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La retirada de incentivos empeora los indicadores clínicos
M EJORA
DE LA CALIDAD
La retirada de incentivos empeora los indicadores clínicos Lester H, Schmittdiel J, Selby J, Fireman B, Campbell S, Lee J, et al. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010;340:c1898.
Objetivo. Evaluar el efecto de los incentivos económicos grupales sobre 4 indicadores de calidad asistencial utilizados habitualmente como objetivos de los incentivos económicos en el Reino Unido y en la californiana Kaiser Permanente. Diseño. Estudio analítico longitudinal. Emplazamiento. Treinta y cinco consultas médicas de Kaiser Permanente en California del Norte entre 1997 y 2007. Participantes. Un total de 2.523.659 adultos afiliados a la mutua. Intervención. Se aplicaron incentivos económicos vinculados a la financiación global del equipo. Durante el estudio se retiraron los incentivos grupales para dos de los indicadores clínicos principales: cribado para la retinopatía diabética y para el cáncer cervical, para pasar a aplicarlos a otras actividades. En el caso de la retinopatía se volvieron a incorporar posteriormente. Resultados. El control de la hipertensión que se mantuvo durante todo el período mejoró de forma continuada. El control de la glucemia no fue objeto de incentivación hasta 2001, durante este período pasó del 44,2% en que se encontraba hasta el 69,8% en 2007. Durante los 5 años de seguimiento, cuando los incentivos económicos estaban vinculados al cribado de la retinopatía diabética, el cumplimiento pasó del 84,9% al 88,1%. Durante los 4 años siguientes, cuando se retiraron, el cumplimiento bajó hasta llegar al 80,5%. Durante los dos primeros años, en los que el cribado mediante citología cervical era objeto de incentivos económicos, el cumplimiento de la actividad pasó del 44,4% al 78,0%. En cambio, en los 5 años siguientes, cuando se retiraron los incentivos económicos, el cumplimiento cayó año tras año hasta llegar a 74,3%. Posteriormente, durante los dos años siguientes, la actividad volvió a ser objeto de incentivación económica y el cumplimiento volvió a subir. El análisis de regresión muestra que en el conjunto de los 35 centros, la eliminación de incentivos económicos se acompañó de un descenso medio del desempeño de la actividad de un 3% (intervalo de confianza [IC] 95% 2,4%-3,8%) anual para la retinopatía diabética y de un 1,6% (IC 95% 1,1%-2,1%) para el cribado del cáncer cervical. Conclusión. Los gestores sanitarios y los clínicos deben conocer que la retirada de incentivos económicos a determinadas actividades clínicas, a pesar de que su cumplimiento sea elevado y sean aspectos de elevada trascendencia clínica, se acompaña de un incumplimiento de la actividad. Es una medida de gestión que puede tener consecuencias negativas sobre la salud de los pacientes. Los autores recomiendan que, si han de retirarse, se eliminen en todo caso de forma escalonada.
Comentario Desde 2003 se han popularizado en Europa los esquemas de pago por resultados vinculado a indicadores de calidad siguiendo iniciativas experimentadas en Estados Unidos. Estas reformas, como muchos otros cambios en la gestión sanitaria, se han introducido sin
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FMC. 2010;17(9):642-4
que existiera una evidencia de su impacto sobre los profesionales y sobre la salud de los ciudadanos. Las primeras evaluaciones realizadas en el Reino Unido mostraron que efectivamente las actividades incentivadas económicamente se realizaban mucho más. Los resultados también mostraron que inducían a una cierta picaresca para intentar maquillar los resultados y maximizar los ingresos. Los indicadores de los médicos de familia británicos parecían propios de regímenes comunistas. El seguimiento mostró que el pago por resultados motivaba especialmente a los que partían de peores resultados, mientras que desanimaba que siguieran en una progresión ascendente a aquellos que partían de un nivel de excelencia1. Lejos de promover actitudes stajanovistas, el modelo tiende a favorecer una regresión a la media y a un crecimiento moderado. Es muy posible que la medida no sea mucho más efectiva que la simple evaluación con feedback, y sin embargo es mucho más cara y no esta exenta de efectos adversos. Una evaluación realizada en nuestro país puso de relieve la tensión que el pago por resultados produce sobre los profesionales. Afecta su calidad de vida profesional y de forma indirecta la satisfacción de los pacientes. La carrera profesional, en cambio, es una medida de incentivación que también promueve la calidad asistencial sin generar esta tensión ni el efecto adverso sobre la satisfacción de los pacientes. Datos indirectos muestran que posiblemente promueva la satisfacción2. Por otro lado, es difícil evaluar de forma justa el resultado de los equipos, ya que las características de la población y del propio equipo explican muchos de los indicadores de resultados3. El estudio que se presenta muestra que cuando se retiran, empeoran los indicadores. Todo ello lleva a adoptar una actitud prudente ante los incentivos económicos. Dado que no se han generalizado en nuestro país, recomendaría a los que todavía no los aplican a que esperen a conocer mejor sus efectos antes de introducirlos.
Joan Gené Badia Institut Català de la Salut-CAPSE-Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Bibliografía 1. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med. 2009;361:368-78. 2. Gené Badia J, Escaramis-Babiano G, Sans-Corrales M, Sampietro-Colom L, Aguado-Menguy F, Cabezas-Peña C, et al. Impact of economic incentives on quality of professional life and on end-user satisfaction in primary care. Health Policy. 2007;80:2-10. 3. Gené Badia J, Ascaso C, Babiano C, Catalán A, Pujol E, Sampietro L. Population and primary health-care team characteristics explain the quality of the service. Health Policy. 2008;86:335-44.
DE LA CALIDAD
La retirada de incentivos empeora los indicadores clínicos Lester H, Schmittdiel J, Selby J, Fireman B, Campbell S, Lee J, et al. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010;340:c1898.
Objetivo. Evaluar el efecto de los incentivos económicos grupales sobre 4 indicadores de calidad asistencial utilizados habitualmente como objetivos de los incentivos económicos en el Reino Unido y en la californiana Kaiser Permanente. Diseño. Estudio analítico longitudinal. Emplazamiento. Treinta y cinco consultas médicas de Kaiser Permanente en California del Norte entre 1997 y 2007. Participantes. Un total de 2.523.659 adultos afiliados a la mutua. Intervención. Se aplicaron incentivos económicos vinculados a la financiación global del equipo. Durante el estudio se retiraron los incentivos grupales para dos de los indicadores clínicos principales: cribado para la retinopatía diabética y para el cáncer cervical, para pasar a aplicarlos a otras actividades. En el caso de la retinopatía se volvieron a incorporar posteriormente. Resultados. El control de la hipertensión que se mantuvo durante todo el período mejoró de forma continuada. El control de la glucemia no fue objeto de incentivación hasta 2001, durante este período pasó del 44,2% en que se encontraba hasta el 69,8% en 2007. Durante los 5 años de seguimiento, cuando los incentivos económicos estaban vinculados al cribado de la retinopatía diabética, el cumplimiento pasó del 84,9% al 88,1%. Durante los 4 años siguientes, cuando se retiraron, el cumplimiento bajó hasta llegar al 80,5%. Durante los dos primeros años, en los que el cribado mediante citología cervical era objeto de incentivos económicos, el cumplimiento de la actividad pasó del 44,4% al 78,0%. En cambio, en los 5 años siguientes, cuando se retiraron los incentivos económicos, el cumplimiento cayó año tras año hasta llegar a 74,3%. Posteriormente, durante los dos años siguientes, la actividad volvió a ser objeto de incentivación económica y el cumplimiento volvió a subir. El análisis de regresión muestra que en el conjunto de los 35 centros, la eliminación de incentivos económicos se acompañó de un descenso medio del desempeño de la actividad de un 3% (intervalo de confianza [IC] 95% 2,4%-3,8%) anual para la retinopatía diabética y de un 1,6% (IC 95% 1,1%-2,1%) para el cribado del cáncer cervical. Conclusión. Los gestores sanitarios y los clínicos deben conocer que la retirada de incentivos económicos a determinadas actividades clínicas, a pesar de que su cumplimiento sea elevado y sean aspectos de elevada trascendencia clínica, se acompaña de un incumplimiento de la actividad. Es una medida de gestión que puede tener consecuencias negativas sobre la salud de los pacientes. Los autores recomiendan que, si han de retirarse, se eliminen en todo caso de forma escalonada.
Comentario Desde 2003 se han popularizado en Europa los esquemas de pago por resultados vinculado a indicadores de calidad siguiendo iniciativas experimentadas en Estados Unidos. Estas reformas, como muchos otros cambios en la gestión sanitaria, se han introducido sin
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FMC. 2010;17(9):642-4
que existiera una evidencia de su impacto sobre los profesionales y sobre la salud de los ciudadanos. Las primeras evaluaciones realizadas en el Reino Unido mostraron que efectivamente las actividades incentivadas económicamente se realizaban mucho más. Los resultados también mostraron que inducían a una cierta picaresca para intentar maquillar los resultados y maximizar los ingresos. Los indicadores de los médicos de familia británicos parecían propios de regímenes comunistas. El seguimiento mostró que el pago por resultados motivaba especialmente a los que partían de peores resultados, mientras que desanimaba que siguieran en una progresión ascendente a aquellos que partían de un nivel de excelencia1. Lejos de promover actitudes stajanovistas, el modelo tiende a favorecer una regresión a la media y a un crecimiento moderado. Es muy posible que la medida no sea mucho más efectiva que la simple evaluación con feedback, y sin embargo es mucho más cara y no esta exenta de efectos adversos. Una evaluación realizada en nuestro país puso de relieve la tensión que el pago por resultados produce sobre los profesionales. Afecta su calidad de vida profesional y de forma indirecta la satisfacción de los pacientes. La carrera profesional, en cambio, es una medida de incentivación que también promueve la calidad asistencial sin generar esta tensión ni el efecto adverso sobre la satisfacción de los pacientes. Datos indirectos muestran que posiblemente promueva la satisfacción2. Por otro lado, es difícil evaluar de forma justa el resultado de los equipos, ya que las características de la población y del propio equipo explican muchos de los indicadores de resultados3. El estudio que se presenta muestra que cuando se retiran, empeoran los indicadores. Todo ello lleva a adoptar una actitud prudente ante los incentivos económicos. Dado que no se han generalizado en nuestro país, recomendaría a los que todavía no los aplican a que esperen a conocer mejor sus efectos antes de introducirlos.
Joan Gené Badia Institut Català de la Salut-CAPSE-Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Bibliografía 1. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med. 2009;361:368-78. 2. Gené Badia J, Escaramis-Babiano G, Sans-Corrales M, Sampietro-Colom L, Aguado-Menguy F, Cabezas-Peña C, et al. Impact of economic incentives on quality of professional life and on end-user satisfaction in primary care. Health Policy. 2007;80:2-10. 3. Gené Badia J, Ascaso C, Babiano C, Catalán A, Pujol E, Sampietro L. Population and primary health-care team characteristics explain the quality of the service. Health Policy. 2008;86:335-44.