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La santé et la ville : santé physique et santé mentale
C.R. Acad. Sci. Paris, Sciences de la vie / Life Sciences 324 (2001) 757–767 © 2001 Académie des Sciences/Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0764446901013439/FLA
Santé dans la ville / Health in city
La santé et la ville : santé physique et santé mentale Maurice Tubiana* Centre Antoine–Béclère, faculté de médecine, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France Reçu le 22 janvier 2001 ; accepté le 5 février 2001
Abstract – Health and the city: physical health and mental health. In France, city size has very little bearing on the mortality rate as a function of age and life expectancy and it is in large cities that these indicators are the most favorable. No increase in maternal or infant mortality rates or deaths due to cancers has been observed in large cities. The lower mortality rate linked to respiratory and cardiovascular diseases in large urban areas contradicts the fears concerning the impact of air pollution. Deaths linked to lifestyle are less frequent in big cities, which could be due to social structures (socio-professional level: the proportion of white-collar workers and professionals is higher in bigger cities than in the suburbs or small cities). However, although the overall mortality rate is lower, it should be emphasized that there is in large cities a greater incidence of sexually transmitted diseases, AIDS and certain infectious diseases (because of social diversity and the fact that certain individuals seeking anonymity and marginality are drawn to large cities). In terms of mental health, the breakdown of family structures, instability, unemployment, the lack of parental authority and failing schools render adolescents vulnerable and hinder their social integration. When the proportion of adolescents at risk is high in a neighborhood, individual problems are amplified and social problems result. In order to restore mental and social health to these neighborhoods, ambitious strategies are necessary which take into account family and social factors as well as environmental ones. At the present time, when physical health is constantly improving, the most pressing problems are those related to lifestyle and mental health which depend for a large part on social factors. © 2001 Académie des Sciences/Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS city / physical health / mental health / lifestyle / violence / life expectancy / mortality rate / AIDS / suicide
Résumé – En France, le taux de mortalité en fonction de l’âge et l’espérance de vie varient peu en fonction de la taille de l’agglomération et c’est dans les grandes villes que ces indicateurs sont les plus favorables. On n’y observe aucune augmentation de la mortalité maternelle ou périnatale ni de celle due aux cancers. La plus faible mortalité liée aux affections respiratoires et cardiovasculaires dans les grandes agglomérations va à l’encontre des craintes sur l’impact de la pollution atmosphérique sur ces affections. Les décès liés au mode de vie sont moins fréquents dans les grandes villes, ce qui pourrait être lié à la structure sociale (le niveau socioprofessionnel, la proportion de cadres et de professions libérales sont plus élevés dans les villes que dans les banlieues ou les petites villes). Cependant, à coté de cette sous-mortalité globale, il faut signaler une plus forte incidence de maladies sexuellement transmissibles, de sida et de certaines maladies infectieuses ou parasitaires (rôle du brassage social, de l’attirance vers les villes de sujets recherchant l’anonymat et la marginalité). Sur le plan de la santé mentale, la dislocation des structures familiales, la précarité, le chômage, une mauvaise éducation parentale et
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tubiana).
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scolaire entraînent une fragilisation des adolescents et gène leur intégration sociale. Quand, dans un quartier, la proportion d’adolescents à risques est élevée, ceci amplifie les malaises individuels et donne naissance à des problèmes sociaux. Pour restaurer dans ces quartiers la santé mentale et sociale, des stratégies ambitieuses sont nécessaires, agissant sur les facteurs familiaux et sociaux ainsi que sur le cadre de vie. À notre époque, tandis que la santé physique s’améliore constamment, les véritables problèmes sont ceux des comportements, de la santé mentale, qui dépendent eux-mêmes dans une large mesure de facteurs sociaux. © 2001 Académie des Sciences/Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS ville / santé physique / santé mentale / comportements / violence / espérance de vie / taux de mortalité / sida / suicides
. Abrigded version Health and the city
The relationship between health and the city depends first on technical factors. Up until the end of the 19th century in industrialized countries, and the 21st century in developing countries, the lack of sufficient basic infrastructure (drinking water, sewers, etc.) undermined health in cities. However, social factors must also be considered. In Anglo-Saxon and Nordic countries, the middle-classes deserted city centers for the suburbs where living conditions were more comfortable and raising children easier. However in France, as in other Mediterranean countries, the high cost of housing in the city centres drove out low income families to the suburbs. It is therefore difficult to make international comparisons without taking these factors into account. 1. Physical health
Studies in France have not shown a higher rate of mortality in cities, whatever their size. The mortality rates as a function of age are greatly similar in all urban areas from 2 000 to several million inhabitants. Life expectancy is not influenced by the size of the urban area but does vary from region to region: it is longer in the regions of the South of France than those of the North. However, there is a trend toward lower mortality rates in big cities because mortality linked to lifestyle (tobacco, alcohol and accidents) is lower, most likely due to the greater proportion of white-collar workers and professionals. No increase in the incidence of cancers, cardiovascular diseases, maternal and infant mortality has been observed in large French cities. Mortality due to respiratory and cardiovascular diseases is slightly lower in big cities than in smaller ones, which contradicts fears concerning the impact of air pollution on these diseases. However, the incidence of lung cancer in women is growing more rapidly in large cities, probably because it is where women started smoking earlier, at the end of the 1960s and the beginning of the 1970s; in small or medium size cities women started later.
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Similarly, the incidence of obesity in children (which is the result of a diet containing too much sugar and lipids combined with insufficient physical exercise) has risen in large cities, notably Paris, whereas it has increased much less in smaller cities, as in the case of female smoking. It is too soon to know whether this is a temporary phenomenon or the numbers will increase all over. Long commutes in urban areas make eating lunch outside the home more and more a necessity (canteens, fast-food restaurants and sandwiches). The result is an increase in the consumption of lipid-rich foods and a decrease in the consumption of fruits and vegetables, the consequences of which will be felt in the coming decades. The incidence of sexually transmitted diseases is higher in big cities and that of AIDS is also higher than in small cities. This could be explained by a greater diversity in the population and undoubtedly because its incidence is more prevalent in the higher socioprofessional classes. Moreover, the fact that large cities attract the homeless and drug addicts as well as those who, for different reasons, seek the anonymity and freedom of a large city could help explain the greater incidence of these pathologies. 2. Mental health
Quantitative data are lacking for comparisons in this field and three types of factors must be considered: 1. There is less social and familial cohesion in large cities: long commutes reduce the time that families are able to spend together and solidarity among neighbours is less developed. However studies suggest that the impact of this phenomenon is less than what could have been feared. 2. The concentration in some neighbourhoods of socially disadvantaged groups: low incomes, immigrants, and lower level of education as well as a higher proportion of unemployed. These communities face enormous problems due to the high proportion of adolescents in difficulty because of the accumulation of several risk factors: fragile family structures (family breakdown or single-parent families), instability, schools where discipline and the
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level of education is weak, with problems of absenteeism, bullying, extortion, and drugs. School sometimes contributes to the loss of self-esteem, which can engender anti-social behaviour. This is then reflected in a lack of civism and problems of integration. Gangs are formed where social conventions are defied and drugs are used. Thus a high concentration of adolescents at risk amplifies individual problems, which become social problems. The spread of violence, insecurity or feelings of insecurity has a direct incidence on mental health. 3. The mental health of a population, a neighbourhood, is therefore a result of overall living conditions and actions must be taken simultaneously in several directions: educate parents to help them in their responsibilities with regard to their children, restore a sense of discipline and effort in schools, mobilize local associations, fight against vandalism and disrepair, renovate the environment, and analyse the process which leads people to want to escape from reality and
use drugs. Some forms of help can be debilitating and undermine self-confidence when, on the contrary, children must learn to be responsible and to develop resilience to cope with the unavoidable problems of life. They must come to realize that they hold their future in their hands.
1. Introduction
potable, tout à l’égout, évacuation des déchets) et l’hygiène est souvent déplorable dans les quartiers pauvres et les bidonvilles. Aucune comparaison n’est donc possible entre ce qu’on observe dans ces pays et la situation française. De même, dans les pays nord-américains et d’Europe du Nord, les villes ont été désertées par les classes moyennes et supérieures qui ont préféré s’installer dans les banlieues ou les zones périurbaines. La population des centres-villes y est donc composée majoritairement de personnes appartenant aux milieux défavorisés. La situation est différente en France et dans les pays d’Europe du Sud où une grande mixité sociale subsiste dans les villes (même s’il existe des quartiers plus ou moins privilégiés) ; la majorité des classes moyennes et les cadres y vivent, alors qu’inversement les personnes à revenu plus faible sont, en raison du coût du logement, plus présentes dans certaines banlieues. Une comparaison entre la France et les pays étrangers est donc difficile.
En 2000, 51 % des 6,3 milliards d’êtres humains vivaient dans des villes ; 35 de celles-ci dans le monde ont plus de 5 millions d’habitants, dont 11 plus de 20 millions. L’OMS définit la santé comme un état de bien-être physique, mental et social. C’est à cette définition qu’il faut se référer quand on évoque les relations entre vie urbaine et santé. Depuis l’Antiquité, celles-ci sont complexes. Les grands rassemblements, la promiscuité, favorisent les épidémies, les parasitoses et compliquent le ravitaillement en eau potable ainsi que l’évacuation des excréta et autres déchets. Mais inversement, la civilisation, comme son nom l’indique, est née dans les villes ; les niveaux d’éducation, d’instruction y sont plus élevés, les villes sont mieux pourvues en services de soins et on y consulte plus aisément. Les problèmes sanitaires qui y surviennent attirent plus rapidement l’attention et sont donc étudiés plus précocement. En Europe occidentale, au cours des trois derniers siècles, la santé a été, tour à tour, meilleure dans les villes que dans les campagnes, puis plus mauvaise au début de la révolution industrielle quand des populations très pauvres s’accumulaient dans des taudis, puis à nouveau, à la fin du XIXe siècle, meilleure dans les villes. Aujourd’hui les conditions sont trop diverses dans le monde, même en Europe, pour que l’on puisse généraliser. L’histoire est donc dans ce cas d’un faible secours. Il en est de même pour la géographie. Les travaux effectués dans le monde fournissent des résultats très discordants, ce qui n’est pas surprenant. Dans les pays du tiers monde, la rapide croissance de la population des villes ne s’accompagne généralement pas d’un développement correspondant des infrastructures de base (eau
Health education at school, where children could be taught to be active instead of passive and develop their capacity to confront difficulties, would have a useful role. The city is therefore of capital importance to health, although its role is different from when its main concern was to provide drinking water and build sewage systems. At the present time, when medicine and technology have solved, or are in the process of solving, most problems related to physical health, it is to be expected that the city, and society at large, must confront those related to mental health.
2. Santé physique Nous disposons en France, depuis la parution de l’Atlas de la santé [1], de données épidémiologiques qui fournissent des bases solides à l’analyse de l’influence du taux d’urbanisation sur la santé. Le premier fait qui ressort de ces études est la faible ampleur des variations du taux de mortalité et de la longévité en fonction du nombre d’habitants des communes (tableau I), il n’y a que très peu de différences entre les agglomérations urbaines de 2 000 à plusieurs millions d’habitants. En 1990, les petites défaillances du système de soins français qui existaient dans les petites villes, ont été atténuées et les données épidémiologiques ne révèlent pas de pathologies responsables d’une surmortalité dans
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Tableau I. Espérances de vie masculine et féminine à la naissance selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Espérance de vie à la naissance 1973–1977 Nombres d’habitants Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
1988–1992
homme
femme
homme
femme
70,14 69,76 69,66 70,09 70,11 70,35 70,16 70,10
77,40 77,52 77,51 77,74 77,75 77,94 77,88 77,64
73,74 73,30 73,17 73,13 73,13 73,08 73,11 73,34
81,44 81,36 81,32 81,38 81,45 81,45 81,66 81,45
D’après Atlas de la santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
une forte surmortalité au nord de la Loire et une sousmortalité au sud de la Loire. Ces différences, comme celles observées entre les différentes classes sociales, s’expliquent pour l’essentiel par des différences dans la consommation alcoolique et tabagique [1–3]. Il resterait à savoir pourquoi on fume davantage au nord qu’au sud ; certains ont évoqué la désorganisation des structures familiales, conséquence de l’industrialisation qui a été plus précoce au nord qu’au sud (1). Il faut remarquer à cet égard qu’au début de ce siècle c’était au nord de la France que la santé était meilleure, sans doute en raison d’un meilleur niveau économique et d’une meilleure éducation. L’alcoolisme, qui est plus important dans l’ouest de la France, semble lié à des facteurs culturels, et le poids des habitudes de vie apparaît plus grand que celui de l’urbanisation. Dans les régions à forte mortalité liée aux comportements individuels, ceux-ci induisent une surmortalité urbaine chez les hommes, alors que celle-ci ne s’observe pas pour les régions à faible mortalité ou chez les femmes [1]. La taille de la ville a donc un impact différent sur les comportements selon la région, le sexe, la structure socioéconomique. Le bruit et la pollution atmosphérique qui sont spécifiques des villes sont discutés par ailleurs et nous n’en parlerons pas. Il est classique de dire que la fréquence des cancers [4, 5], des maladies cardiovasculaires, ainsi que de la mortalité maternelle et périnatale est plus élevée dans les gran-
les villes, quelle que soit leur taille. De gros progrès ont été fait entre 1975 et 1990 dans la diminution des taux de mortalité évitable liée aux soins, à la fois par une baisse très importante de ce taux et par la réduction des inégalités puisque la faible élévation de ce taux dans les villes de 2 000 à 20 000 habitants qui s’observait en 1975 a disparu aujourd’hui (tableau II). Cette diminution de la mortalité évitable liée au système de soins en quinze ans est d’autant plus remarquable que pendant cette même période, la mortalité évitable liée aux prises de risques individuels (tabac, alcool, accidents, etc..) a légèrement augmenté (tableau III). Remarquons que cette dernière est nettement plus basse dans les grandes agglomérations que dans les petites villes ou les zones rurales. Comme la mortalité liée aux comportements est environ trois fois plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres supérieurs (tableau IV), on conçoit que les petites villes soient pénalisées par la présence d’une plus faible proportion de cadres et de professions libérales. La seule exception concerne le sida dont la fréquence croit légèrement avec la classe socioprofessionnelle et qui cause chez les ouvriers 4,1 % des décès évitables dus aux comportements et 3,1 % de l’ensemble des décès évitables et chez les cadres supérieurs 12 % et 7,7 % de ceux-ci (tableau IV). Il existe, par ailleurs, des écarts importants d’une région à l’autre. Entre deux villes de même taille et de même type, les différences sont notables en fonction de la région de France où la ville est située. De façon générale, on observe
Tableau II. Taux comparatifs de mortalité « évitable » liée au système de soins selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
1973–1977
1988–1992
96,6 100,5 104,6 100,4 97,4 93,3 94,6 98,2
53,0 55,0 55,3 57,0 56,6 55,7 55,4 55,4
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
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Tableau III. Taux comparatifs de mortalité « évitable » liée aux risques individuels selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
1973–1977
1988–1992
93,5 94,2 90,6 85,3 81,6 81,7 73,6 85,8
87,4 88,7 89,0 88,4 88,4 88,9 87,7 88,3
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
des villes. On ne le constate pas en France [1]. Néanmoins, on peut noter quelques différences selon la taille de l’agglomération. La mortalité par maladies respiratoires ou cérébrovasculaires est un peu plus faible dans les grandes villes que dans les petites (tableaux V et VI), ce qui va à l’encontre des craintes concernant l’impact de la pollution atmosphérique sur ces maladies, puisque celle-ci (notamment celle due aux transports) est plus importante dans les grandes villes. La fréquence des cancers des bronches est beaucoup plus élevée chez les hommes que chez les femmes, ce qui prouve le rôle prépondérant du tabac (tableau VII). Chez les femmes, la fréquence de ce cancer a depuis peu augmenté dans les grandes villes sans doute parce que le tabagisme féminin y a commencé avant de s’étendre à l’ensemble de la population féminine. Dans l’agglomération parisienne, il tend à devenir chez elles aussi meurtrier que les cancers du sein. On peut donc craindre une augmentation considérable des cancers respiratoires chez les femmes dans toutes les communes dans les années à venir. Chez les adolescents et les hommes jeunes, les accidents représentent la cause majeure des décès [7, 8] et on observe dans toutes les régions une mortalité un peu plus élevée dans les zones rurales et petites agglomérations que dans les grandes [1] (tableau VIII). Ce fait est sans doute dû à ce que dans les petites agglomérations la proportion d’ouvriers et d’employés est plus élevée et celle des cadres
plus petite [1], et à l’influence de cette composition socioprofessionnelle sur la fréquence des accidents de la circulation, comme d’ailleurs sur le tabagisme et surtout l’alcoolisme (tableau IV). Chez les sujets âgés la ville peut accroître l’isolement, surtout si l’organisation des transports ne permet pas leur déplacement ; il en résulte un problème de santé mentale. Au total, les grandes villes sont caractérisées par une sous-mortalité quasi générale, à l’exception de la mortalité due à certains comportements individuels et à quelques maladies infectieuses et parasitaires, notamment le sida qui est plus fréquent dans les grandes agglomérations, en particulier en région parisienne et dans les villes méditerranéennes. Les brassages de populations qui s’observent dans les grandes métropoles favorisent les maladies sexuellement transmissibles, les infections, le sida. La durée des transports dans les villes entraîne une fatigue physique et des mauvaises habitudes diététiques car le repas du midi est souvent réduit à des sandwichs, sans légumes ni fruits, ou à des restaurations rapides comportant un pourcentage excessif de graisses. Ceci pourrait entraîner, au cours des décennies à venir, l’apparition de certaines pathologies. Une alimentation équili brée était un des facteurs expliquant la bonne santé des Français. Il faut veiller à la conserver. Développer de bonnes habitudes alimentaires dans les cantines scolaires
Tableau IV.
Cardiopathies ischémiques Maladies cérébro-vasculaires Alcoolisme (cirrhoses) Cancers des voies aéro-digestives supérieures Cancers du poumon Accidents de la circulation Autres accidents Suicides Sida Toutes causes de décès confondues
Ouvrier/ employés
Cadres moyens/ commerçants
Cadres supérieurs/ professions libérales
23,8 10,5 25,0 32,3 30,8 31,0 25,7 39,3 14,9
15,0 5,4 7,4 8,7 15,3 20,1 12,5 24,1 15,8
9,7 3,0 2,5 3,0 8,9 11,5 9,7 13,7 16,6
365,9
196,8
127,3
Taux pour 100 000 habitants D’après Atlas de la Santé en France (1)
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Tableau V. Taux comparatifs de mortalité par maladies de l’appareil circulatoire selon les catégories de commune (1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Maladies de l’appareil circulatoire
Cardiopathies ischémiques
Maladies vasculaires cérébrales
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000
332,3 329,6 320,0 304,5 295,5 292,6
91,2 90,7 89,1 87,6 84,6 84,2
94,4 93,5 89,9 84,6 80,9 74,3
France entière
310,0
87,2
86,7
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
françaises ou simplement le début, plus précoce dans les villes, d’une évolution qui va se généraliser comme ce fut le cas pour le tabagisme féminin ? Un autre exemple de problèmes causés indirectement par l’habitation en ville est le saturnisme des enfants vivant dans des immeubles vétustes et insalubres dont les murs ont été peints avec des peintures au plomb. L’arrachage de ces peintures causerait des problèmes sanitaires aux ouvriers en mettant en suspension dans l’air des particules de plomb. C’est pourquoi on envisage plutôt le flocage de ces peintures pour éviter le passage des poussières au plomb dans l’atmosphère. La forte mortalité par alcoolisme et causes associées constatée en Bretagne, ou la forte mortalité par maladies de l’appareil respiratoire dans les régions de l’Est est moins
permettrait d’y contribuer, malheureusement ce n’est pas actuellement le cas. Un autre fait préoccupant sur ce plan est l’accroissement, dans les villes, de l’obésité, en particulier chez les enfants parisiens. À 11–12 ans, 25 % de ceux-ci présentent un excès de poids et la prévalence d’une véritable obésité atteint 15 % à Paris (contre 10 % en province) [9]. Ce chiffre a été multiplié par cinq au cours des dernières décennies, il est parmi les plus élevés rapportés dans la littérature (aux États-Unis, il est de 11 %) : il n’est atteint ou dépassé qu’en Italie (20 %). Pour comparaison, signalons qu’il est de 4 % en Finlande où de gros efforts de santé publique ont été faits [9]. L’obésité est due à un manque d’exercice et aux longues stations devant la télévision en grignotant des confiseries ou en buvant des boissons sucrées. Est-ce un problème spécifique des villes
Tableau VI. Taux comparatifs de mortalité par maladies de l’appareil respiratoire, selon le sexe et les catégories de commune (1988–1992).
Catégorie de commune (nombre d’habitants)
Hommes
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
89,3 94,8 100,5 95,1 87,1 86,1 80,4 89,8
Femmes 50,0 52,1 48,2 46,8 45,8 44,4 41,9 47,4
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
Tableau VII. Taux comparatifs de mortalité par tumeurs de la trachée, des bronches ou du poumon selon les catégories de commune et le sexe (1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Hommes
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
762
65,3 76,1 83,5 87,5 87,4 91,5 78,4
Femmes 7,0 7,8 8,3 8,8 10,0 11,2 8,8
M. Tubiana / C.R. Acad. Sci. Paris, Sciences de la vie / Life Sciences 324 (2001) 757–767
Tableau VIII. Taux comparatifs de mortalité par accidents de la circulation et chutes accidentelles selon le sexe et les catégories de commune (1988–1992)
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
Accidents de la circulation
Chutes Accidentelles
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
32,9 31,1 27,3 24,0 21,2 18,8 17,0 25,6
11,2 10,0 8,7 8,1 7,4 6,7 6,2 8,6
17,8 18,0 18,6 17,8 17,3 16,0 14,4 17,2
20,4 20,8 21,0 19,8 19,7 18,5 17,5 19,7
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
prononcée dans les villes de ces régions [1], comme si l’influence des traditions locales était moins nette dans les villes, peut-être en raison de leur composition socioprofessionnelle. L’ensemble de ces faits montre le rôle prépondérant des modes de vie, des comportements et de l’éducation, ce qui confirme les conclusions du haut comité de santé publique [2]. Globalement le poids de l’alcoolisme a nettement diminué sauf dans l’ouest de la France, notamment en zones rurales et dans les petites agglomérations. Inversement, celui du tabagisme croit. Ce sont dans les régions où le tabagisme et surtout l’alcoolisme ont un poids particulièrement élevé que l’on observe une plus grande fréquence des suicides [1]. Ainsi quand la ville a un impact sanitaire c’est principalement parce qu’elle modifie les comportements. Les différences observées entre ville et campagne dans les autres pays industrialisés, en particulier pour l’incidence des cancers, peuvent également s’interpréter par le mode de vie et les comportements [4–6]. Le poids de l’urbanisation en tant que telle est limité et difficile à mettre en évidence. Cependant, cette absence de surmortalité dans les villes, qui s’oppose à une croyance très répandue, ne doit pas exclure la possibilité d’un tel phénomène dans de petits groupes de la population. Mais les données suggèrent que ces variations, si elles existent, ne doivent pas être très importantes, ni concerner des secteurs notables de la population. D’autres problèmes sont la conséquence de l’attirance que les villes exercent sur certaines catégories sociales ; par exemple, les sans domicile fixe (SDF) et les toxicomanes. Comme dans ces populations les fréquences du sida, de la tuberculose (manque d’hygiène), des maladies cardiovasculaires (rôle du tabac, de l’alcool et des déséquilibres alimentaires) sont plus élevées, ceci pose des problèmes particuliers aux grandes villes, d’autant que le respect des prescriptions thérapeutiques est mauvais dans ces populations. Des études effectuées sur les SDF à Paris [10] montrent que plus de 50 % d’entre eux ont éprouvé des difficultés pour s’insérer dans la société, en particulier parce que 40 % d’entre eux sont nés hors de France. Leur jeunesse a généralement été difficile : 25 % d’entre eux vivaient à 16 ans séparés de leur père et de leur mère, et
une proportion considérable avaient été placés pendant leur enfance. En revanche, contrairement à une idée répandue, l’alcoolisme ne touche qu’un tiers d’entre eux, proportion plus faible qu’en Grande-Bretagne ou aux ÉtatsUnis [10]. Le fait le plus marquant est l’existence chez eux de troubles mentaux : 16 % ont des pathologies graves de type psychose et 41 % des troubles de l’humeur. La co-morbidité des troubles psychiques et de l’alcool et/ou les drogues est fréquente. Quand on compare les SDF aux RMistes, il n’y a pas chez ces derniers d’augmentation des psychoses mais plutôt des dépressions et de l’anxiété. Le principal point commun est une enfance très difficile avec des familles défaillantes et des placements fréquents [10], ce qui souligne le poids des antécédents familiaux sur le psychisme d’un individu [11].
3. Santé mentale Ainsi, même sur le plan des maladies somatiques, l’analyse épidémiologique met en évidence la prééminence du rôle des comportements, donc l’importance des facteurs psychiques [1, 2, 7, 8]. Le rôle de ceux-ci apparaît notamment dans la genèse des accidents, puisque environ la moitié d’entre eux sont associés avec des tendances dépressives et un quart avec la recherche de sensations fortes [12]. Quand on aborde les maladies mentales, l’influence des facteurs psychologiques et sociaux, devient plus importante encore. Cependant, il faut distinguer trois ordres de faits : 1. De nombreuses personnes ayant des problèmes psychiques (sur le plan de la sexualité, des addictions) viennent dans les villes chercher la protection de l’anonymat. Ceci entraîne une consommation plus forte des drogues dans les villes (d’autant qu’il y est plus facile de s’en procurer) et contribue ainsi à expliquer la fréquence élevée du sida. 2. Dans les grandes villes chacun préserve son indépendance et la longueur des distances réduit les contacts familiaux ; la cohésion sociale y est donc plus lâche, la solidarité moins développée. Or les facteurs familiaux
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(dislocation des familles, absence du père, familles monoparentales) ont un impact direct sur l’équilibre mental des enfants puis des adolescents [11, 13, 14]. On pourrait donc s’attendre à une plus grande fréquence des accidents et des suicides dans les agglomérations importantes. Or, comme nous l’avons vu, ce n’est pas le cas [1], mais peut-être faudrait-il analyser le rôle des facteurs socioéconomiques. 3. Un rapport du haut comité de santé publique a, en 1997, attiré l’attention sur les graves problèmes que pose la santé mentale des enfants et des adolescents, et le pourcentage record en France dans l’Union européenne des accidents et des suicides [7]. De nombreux ouvrages et rapports ont été consacrés à cette question [1, 8, 11–17]. Certes, la drogue, l’incivisme, le suicide des jeunes, s’observent dans tous les milieux et toutes les agglomérations, quel que soit le nombre d’habitants [8, 18] ; néanmoins, l’existence, dans les grandes villes, de quartiers où les populations en difficulté représentent une forte proportion de la population globale, la concentration dans ces zones de familles et d’adolescents à risque, posent des problèmes socio–psychosanitaires redoutables. Ceci est notamment le cas dans certaines agglomérations suburbaines et banlieues où le taux de chômage peut avoisiner 50 %. Ces quartiers sensibles sont donc exposés au cumul de plusieurs facteurs de risques qui ne s’additionnent pas, mais se multiplient. D’abord des facteurs familiaux, puisque la précarisation contribue à la fragilisation et au dysfonctionnement des structures familiales ce qui entraîne, dès la prime enfance, un désarroi, une anomie (absences de règles) avec mauvais contrôle des pulsions instinctives et une médiocre maîtrise de soi, une nonintériorisation des normes et du respect des autres. Il s’ajoute à cet égoïsme et à ce repli sur soi, des facteurs sociaux : frustration, désocialisation, absence d’espoir de promotion individuelle ou collective. Le sentiment d’injustice, l’absence d’intégration dans les structures sociales, favorisent la marginalisation avec tendances dépressives voire même l’exclusion et le rejet. Ces troubles peuvent devenir contagieux quand ils atteignent un seuil critique avec constitution de bandes d’enfants de plus en plus jeunes, où l’on affectionne le défi aux normes sociales et la prise de risque, facteurs qui favorisent l’usage des drogues et la délinquance. La violence augmente depuis les années 1970 [8, 24] et est plus élevée dans les villes de plus de 20 000 habitants [12] sans doute pour ces raisons. Elle exprime la frustration de ceux qui ne peuvent pas participer au monde consumériste et hédoniste [7] actuel, mais elle exprime aussi la crainte de ne pas être à la hauteur, la difficulté d’avoir à être soi, d’où le besoin d’une confrontation pour avoir confirmation de son existence [24]. La concentration de jeunes à risques dans un quartier favorise la violence, que celle-ci soit dirigée vers les autres ou vers soi. Dans les deux cas, elle est l’expression d’une souffrance psychique et chacun est, tour à tour, victime ou bourreau [8]. La violence peut exprimer une aspiration à une reconnaissance par les autres, un besoin de dignité [17, 20, 21].
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Comme le disait Hegel, « la violence est la réponse au mépris » ; c’est la réaction au regard des autres. Le développement de la violence chez les jeunes est devenu un thème récurrent dans la pensée contemporaine, aussi il doit être replacé dans son contexte historique (voir H. Arendt [30]). Dès le début du siècle Georges Sorel [31] fait l’apologie de la violence comme instrument de progrès social et lui attribue une « force vitale créatrice ». Mais c’est surtout après la seconde guerre et pendant les guerres de décolonisation que la violence a été prônée comme légitime, voire salvatrice. Frantz Fanon [32] proclame « Seule la violence paie » et dans la préface de cet ouvrage, Sartre écrit : « Abattre un Européen, c’est faire d’une pierre deux coups, supprimer en même temps un oppresseur et un opprimé : restent un homme mort et un homme libre » et il écrit encore « Comme la lance d’Achille, la violence peut cicatriser les blessures qu’elle a faites ». La frange extrémiste de la nouvelle gauche, après 1968, passe de la rhétorique à l’action et ces idées sont très largement diffusées [30]. Dans le rapport officiel sur la violence en Amérique, il est écrit « la force et la violence peuvent être des instruments efficaces de pression et de revendication sociale dans tous les cas où elles bénéficient d’un large soutien populaire « (cité dans [30]). On le constate tous les jours en France ; on y observe aussi que la désintégration du pouvoir, le non-respect de la loi font le lit de la violence. Bertrand de Jouvenel [33] avait écrit en 1947 « L’homme se sent plus homme quand il s’impose, fait d’autres les instruments de sa volonté…. ce qui lui procure une joie incomparable ». Stuart Mill avait, dès le milieu du XIXe siècle, dit « il y a deux inclinations chez l’homme….. l’une est le désir de commander, l’autre est la répugnance à subir le commandement ». La tendance à la désobéissance s’accompagne d’un goût de la domination qui conduit à la violence. De la difficulté à s’exprimer à l’absence d’ambition légitime et à l’impuissance, de la frustration à la violence, il existe une logique. On ne peut lutter contre la permanente tentation de la violence [30] qu’avec une stratégie psychologique et sociale dans laquelle l’éducation, la construction d’un « surmoi » dès le plus jeune âge [23] jouent un rôle fondamental. De même, la présence d’un nombre considérable d’adolescents en crise dans certains collèges et lycées y entretient des tensions. Celles-ci interfèrent avec le fonctionnement normal de ces établissements ; difficulté d’être, échec scolaire, absentéisme, violences, réprimandes, brimades, humiliation, rébellion s’enchaînent dans un cercle vicieux et l’école peut ainsi donner de mauvais exemples et devenir, dès l’école primaire, une machine à fabriquer la perte de l’estime de soi et un refus de contraintes ressenties comme injustifiées [19]. La violence peut donc être favorisée par l’établissement scolaire et déboucher sur des délinquances et des intentions rebelles ne serait-ce que quand l’instruction ne donne pas à l’enfant la capacité de s’exprimer [16, 21]. Ainsi la violence apparaît liée à la complexité des rapports sociaux et de la nature humaine,
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aussi doit-elle être contrôlée, dès le plus jeune âge, par l’éducation [8, 20, 22, 23]. L’école n’est pas le seul service public touché par la violence et dans les quartiers sensibles tous sont plus ou moins désorganisés et attaqués : les services sociaux, les transports et même la police car ils sont perçus comme étant générateurs de contraintes. La violence à la télévision ou dans les vidéos peut accentuer ces troubles puisque l’impact des images diffère selon l’atmosphère familiale et le milieu social. On voit ainsi que la ville peut aboutir tantôt à une dilution des sujets à risque dans la population ce qui facilite leur intégration et favorise la récupération des sujets ayant été perturbés [14], tantôt au contraire le rassemblement, dans des quartiers sensibles, d’adolescents à risque amplifie les malaises individuels et transforme ceux-ci en un problème social [19, 21, 24]. L’intensité de ces problèmes sociaux varie beaucoup selon les quartiers, les villes ou le type de commune, ce qui pourrait expliquer le résultat apparemment paradoxal de certaines études. L’analyse comme le traitement social et la stratégie doivent être différenciés. On peut lutter contre de tels processus. D’abord sur le plan individuel car il suffit parfois de peu de choses, d’un conseil, d’un tuteur de développement, c’est-à-dire d’une personne capable de guider le jeune, et de lui donner confiance en lui, pour développer la résilience c’est-à-dire la volonté de surmonter les difficultés, de réagir, de faire face à l’adversité [14] ; mais il faut aussi agir sur le plan collectif. L’école peut jouer un rôle essentiel dans cette stratégie. Au-delà de l’établissement scolaire, certaines villes explorent actuellement des approches territorialisées dans de nouvelles formules de prévention collective tenant compte du vécu des populations vulnérables et comportant une reconstitution d’un tissu social, une responsabilisation des parents, une éducation parentale, la reprise en main de l’enseignement, un encadrement des enfants entre la fin des classes et le retour des parents, problème qui se pose particulièrement dans les banlieues, en raison de la durée des transports, ainsi que les jours sans écoles, soit un jour sur deux. Nous savons aujourd’hui que la santé mentale est fonction de la globalité des conditions de vie, tout y contribue : l’isolement et les difficultés des mères célibataires, la dislocation des familles, la démission des pères, l’incivisme et le sentiment d’insécurité publique, la dégradation de l’environnement, l’abandon des enfants à eux-mêmes, certaines formes d’assistance qui démotivent et ôtent l’envie de faire des efforts et une éducation sans responsabilisation, récompense ou sanction [8]. La ville a donc un rôle essentiel à jouer puisque c’est à son niveau que l’on peut prendre en compte les situations locales donc le poids des logiques et des résistances collectives [25]. Il ne s’agit pas d’imposer du dehors, dans une approche technocratique éloignée du vécu des populations les plus vulnérables, mais plutôt d’aider les populations urbaines défavorisées, et plus particulièrement les jeunes et les personnes isolées, à faire face. L’objectif est de mobiliser
et encourager les dynamiques locales [26], et pour y parvenir de promouvoir une politique pragmatique et territorialisée. Il faut lutter contre les addictions aux drogues licites et illicites, mais plus encore analyser les processus qui ont conduit à cette fuite devant la réalité quotidienne et mieux comprendre la correspondance entre d’une part la dégradation de l’espace urbain et celle de l’environnement, et d’autre part le désintérêt pour la santé [25]. Le niveau municipal apparaît comme très approprié pour améliorer le cadre de vie et mobiliser les ressources sociales et les personnes concernées [27]. La qualité de la vie urbaine, la façon dont elle est ressentie et l’environnement local jouent un rôle primordial. Comme l’a écrit Hanna Arendt [28] : « ce qui rend la société de masse si difficile à supporter, ce n’est pas, principalement du moins, le nombre de gens ; c’est que le monde qui est entre eux n’a plus le pouvoir de les rassembler, de les relier, ni de les séparer » (voir [27]). Il faut lutter au niveau de chaque ville, grâce à des systèmes participatifs, contre le déficit des relations interpersonnelles (isolement, mise en œuvre de mécanismes d’assistance purement administratifs) qui entraîne un sentiment d’abandon, de perte de solidarité. De la naissance à l’âge adulte, le développement psychique est un continuum. L’enfant est une éponge affective, il est imbibé par le milieu dans lequel il se trouve. Le mal-être de l’adolescent est d’abord la conséquence du vécu de la prime enfance et ne peut pas en être dissocié [7, 8]. L’éducation donnée par les parents, l’école maternelle, l’école primaire, additionnent leurs effets et se combinent avec l’image que le petit enfant se fait de la société, dans laquelle il vit à travers le comportement de sa famille, de son entourage, des copains, et peut-être surtout, de son environnement dans le quartier et de ce qu’il perçoit de la société à travers la télévision. Que peut-on faire ? Ce n’est pas ici le lieu de discuter de la pédagogie ou de la politique de la ville mais tous estiment que les deux doivent être adaptées aux caractéristiques locales. L’éducation parentale, la réforme des établissements scolaires dans les quartiers sensibles sont reconnues nécessaires même si leurs modalités restent discutées [19, 20, 21]. Il faut rappeler le rôle que pourrait avoir l’éducation à la santé dans les classes primaires car celle-ci est susceptible de responsabiliser les enfants visà-vis de leur propre organisme et donc indirectement vis-à-vis de celui des autres [7, 8]. On a souligné l’intérêt d’une pédagogie adaptée (l’expérience de « La main à la pâte » est de ce point de vue très intéressante) capable de développer la curiosité, de prouver à l’enfant qu’il est capable de comprendre. Bref, il faut le rendre actif, au lieu de passif et développer son estime de soi, son ambition, ses capacités à faire face [20, 21, 24]. Comme le dit B. Cyrulnik « si nous voulons soutenir les enfants blessés, il faut les rendre actifs et non pas les gaver. Ce n’est pas en donnant plus qu’on pourra les aider mais, bien au contraire, en leur demandant plus qu’on les renforcera » [14]. Il faut passer de l’assistance à la dynamisation.
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À partir de la santé mentale des enfants et des adolescents, on est donc contraint de s’interroger sur la famille, l’école, la société, le fonctionnement de la ville. Il faut aborder ces problèmes sans parti pris, ni idées préconçues, mobiliser les citoyens, développer des recherches et favoriser l’expérimentation sociale puis en confronter les résultats et les évaluer avec objectivité. Cette tache est encore plus difficile quand elle est entreprise dans une atmosphère de crise.
4. Conclusion Au XIXe siècle et au début du XXe siècle les villes ont été dominées par le risque de propagation des maladies contagieuses. En réaction, une bonne réponse a été développée : l’hygiénisme c’est-à-dire, la prévention des facteurs de risques identifiés (qualité de l’eau, égout, lutte contre les taudis) et une moins bonne : la construction de beaux quartiers où les familles économiquement favorisées tentaient de se protéger par une ségrégation sociale. Dans la deuxième moitié du XXe siècle, en raison des progrès de l’hygiène, l’importance des comportements individuels (tabac, alcool, obésité, sédentarité) est devenue prépondérante dans tous les quartiers et toutes les villes. Pour améliorer les comportements, une politique de prévention a été explorée selon trois axes : l’information, la prévention sociale, l’éducation. Par ailleurs, la nécessité est apparue d’aider les individus à changer de conduite, d’où la création de consultations d’aide à l’arrêt des drogues licites ou illicites, de réseaux médicaux, d’une politique de réduction des risques (par exemple : échange de seringues chez les toxicomanes). A la fin du XXe siècle et au début du XXIe siècle, la dégradation de la santé mentale dans les quartiers sensibles a mis en exergue le rôle des facteurs sociaux. D’abord celui de l’éducation pendant la prime enfance et des dysfonctionnements du milieu familial qui favorisent l’anomie, les dépressions, le suicide. Ensuite l’incidence sur la collectivité des itinéraires individuels. Autrefois, la ségrégation, l’exclusion augmentaient la fréquence de la tuberculose, la syphilis, l’alcoolisme. Aujourd’hui elles accroissent la dépression, la fuite dans les drogues ou le suicide, la violence. Le problème n’est pas d’éradiquer la violence, mais de la contrôler, la canaliser, la sublimer [20]. L’absence de perspectives peut conduire les jeunes à la débrouillardise, voire la délinquance, alors qu’il faudrait encourager les ambitions légitimes, les canaliser vers la
Références [1] Salem G., Rican S., Jougla E., Atlas de la santé en France. I - Les causes de décès, Ministère de la Solidarité et de l’emploi, John Libbey Eurotext, Paris, 1999. [2] Haut Comité de la santé publique, La santé en France, 1994–1998, La documentation française, 1998. [3] Bouvier-Colle M.H., Vallin J., Hatton F., Mortalité et causes des décès en France, Inserm, Paris, 1990.
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réussite scolaire et l’insertion sociale [21], recréer des solidarités. L’approche doit donc être médicosociale. Il faut organiser un partenariat entre les parents et l’école, et plus encore, mobiliser l’ensemble de la population afin de développer, en fonction des caractéristiques locales, une politique de la jeunesse impliquant l’ensemble des structures concernées médicales, sociales et éducatives. La propagation de la violence, de l’insécurité ou du sentiment d’insécurité (la diminution de la criminalité peut s’accompagner d’un accroissement du sentiment d’insécurité [20] car, comme le dit Tocqueville, « plus un phénomène désagréable diminue, plus ce qu’il en reste devient insupportable »), de l’angoisse ont une incidence directe sur la santé mentale et donc, à travers les drogues, sur la santé physique, ce qui justifie la définition de l’OMS. Dans les villes, c’est-à-dire pour l’immense majorité des êtres humains, on ne peut plus dissocier santé physique, santé mentale et santé sociale. La médecine, comme le proclame depuis plusieurs décennies l’OMS, doit considérer l’homme sous tous ses aspects. Au-delà des soins, le médecin doit mettre en œuvre une prévention des désordres mentaux et il ne peut pas considérer l’homme indépendamment de son appartenance à son milieu, à la société, à une culture, un quartier. On ne peut pas lutter contre les dysfonctionnements familiaux qui ont tant d’importance pour l’enfant, sans prendre en compte les problèmes de société, la précarité [29]. De même, on ne peut pas améliorer la formation des jeunes, leur aptitude à s’intégrer dans la société, sans envisager aussi l’urbanisme, l’environnement, l’atmosphère de la ville, l’égalisation des chances [25, 26, 27]. La ville a donc, pour la santé, une importance capitale, certes fort différente de celle qu’elle avait quand la solution était l’adduction d’eau potable et la construction des égouts, mais qui est tout aussi importante. À l’époque où la médecine et la technologie ont réglé, ou sont en train de régler, la plupart des problèmes de santé physique, il est logique que la ville, la société, se trouvent confrontées avec ceux de la santé mentale.
Remerciements. L’auteur voudrait remercier très vivement Madame de Sainte-Marie, directrice de la bibliothèque de l’Académie de médecine, le Docteur R. Moreau, directeur de l’action sociale de l’enfance et de la santé de la ville de Paris, le Professeur G. Brucker, vice-président du Haut comit de santé publique et le Professeur D. Fassin, sociologue, pour leur aide et leurs conseils dans la préparation de ce rapport.
[4] Doll R., Urban and rural factors in the aetiology of cancer, Int. J. Cancer. 47 (1991) 803–810. [5] Nasca P.C., Mahoney M.C., Wolfgang P.E., Population density and cancer: incidence differentials in New-York State.1978-1982, Cancer Causes Control 3 (1992) (1978) 7–15. [6] Dekker J., Penn J., Gardien R., De Jonghe F., Wijdenes W., Urbanisation and psychiatric admission rates in the Netherlands, Int. J. Social Psychiatry 43 (1997) 235–246. [7] Haut Comité de santé publique, Santé des enfants, santé des jeunes, La documentation française, Paris, 1997.
M. Tubiana / C.R. Acad. Sci. Paris, Sciences de la vie / Life Sciences 324 (2001) 757–767 [8] Tubiana M., L’éducation et la vie, Éditions Odile Jacob, Paris, 1999. [9] Barthel B., Cario C., Gillot-Joubert C., Lebas-Saison E., Nomas I., Prévalence de la surcharge pondérale et de l’obésité chez les élèves du cours moyen. 2e année, in : Direction action sociale de l’enfance et de la santé (Ed.), Santé publique en milieu scolaire, Cahiers de Chaligny, mairie de Paris, 1998, pp. 37–55. [10] Marfsat M., Firdion J.M., Kovess V., Mangin-Lazarus C., L’enquête de l’Ined auprès des personnes sans domicile, Direction de l’action sociale de l’enfance et de la santé, Cahiers de Chaligny, mairie de Paris, 1998, pp. 5–143. [11] Choquet M., Point de vue épidémiologique, « Souffrances et violences à l’adolescence », ESF éditions, Issy-les-Moulineaux, 2000, pp. 75–104. [12] Haut Comité de santé publique, La souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes, ENSP éditions, Rennes, 2000. [13] Choquet M., Ledoux S., Adolescents, enquête nationale, Inserm, Paris, 1994. [14] Cyrulnik B., Un merveilleux malheur, Éditions Odile Jacob, Paris, 1999. [15] Boukris S., Souffrances d’adolescents, Jacques Garchin ed., Paris, 1999. [16] Peruisset, Fache N., L’éducation : droits, devoirs et pouvoir des parents, Du rapport au langage, L’Harmattan, Paris, 2000. [17] Baudry P., Conflit, Image du corps et rapport à la mort, Souffrances et violences à l’adolescence, ESF Edit., Paris, 2000, pp. 13–38. [18] Nygard A., Du Divonne G., Le suicide en France. Eléments statistiques. Actes séminaire : Journée nationale pour la prévention du suicide, 1998. [19] Blaya C., Debarbieux E., La fabrication sociale de la « Violence en milieu scolaire, Souffrances et violences à l’adolescence », ESF Edit, Paris, 2000, pp. 39–74.
[20] Pommereau X., Avoir mal, mettre à mal, Souffrances et violences à l’adolescence, ESF Edit, Paris, 2000, pp. 104–136. [21] Lagrange H., Reconnaissance, délinquance et violences collectives, Esprit 268 (2000) 131–152. [22] Freud S., Au-delà du principe de plaisir (1920), Traduction : Payot, Paris, 1981. [23] Freud S., Malaise dans la Culture (1929), PUF Collection Quadrige, Paris, 1995. [24] Padis M.E., De l’art du conflit à l’art de l’esquive, Esprit 268 (2000) 153–172. [25] Joubert M., Remonter le fil des dégradations. La production urbaine de santé dans la banlieue parisienne, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 33–42. [26] Fassin D., L’essentiel c’est de participer. Démocratie locale et santé communautaire dans la ville du tiers-monde, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 5–13. [27] Bertolotto F., La municipalisation de la santé publique, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 67–73. [28] Arendt H., Condition de l’homme moderne, Calmman-Levy, Paris, 1961. [29] Haut Comité Santé Publique, La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé, ENSP, Rennes, 1998. [30] Arendt H., Du mensonge à la violence, Calmann-Levy Agora, Paris, 1972. [31] Sorel G., Réflexions sur la violence, Librairie Marcel Rivière, 1946. [32] Fanon F., Les damnés de la terre, Préface de J.P. Sartre, F. Maspero, Paris, 1961. [33] Jouvenel B. de, Du pouvoir, 1947, réédition, Hachette, 1972.
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Santé dans la ville / Health in city
La santé et la ville : santé physique et santé mentale Maurice Tubiana* Centre Antoine–Béclère, faculté de médecine, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France Reçu le 22 janvier 2001 ; accepté le 5 février 2001
Abstract – Health and the city: physical health and mental health. In France, city size has very little bearing on the mortality rate as a function of age and life expectancy and it is in large cities that these indicators are the most favorable. No increase in maternal or infant mortality rates or deaths due to cancers has been observed in large cities. The lower mortality rate linked to respiratory and cardiovascular diseases in large urban areas contradicts the fears concerning the impact of air pollution. Deaths linked to lifestyle are less frequent in big cities, which could be due to social structures (socio-professional level: the proportion of white-collar workers and professionals is higher in bigger cities than in the suburbs or small cities). However, although the overall mortality rate is lower, it should be emphasized that there is in large cities a greater incidence of sexually transmitted diseases, AIDS and certain infectious diseases (because of social diversity and the fact that certain individuals seeking anonymity and marginality are drawn to large cities). In terms of mental health, the breakdown of family structures, instability, unemployment, the lack of parental authority and failing schools render adolescents vulnerable and hinder their social integration. When the proportion of adolescents at risk is high in a neighborhood, individual problems are amplified and social problems result. In order to restore mental and social health to these neighborhoods, ambitious strategies are necessary which take into account family and social factors as well as environmental ones. At the present time, when physical health is constantly improving, the most pressing problems are those related to lifestyle and mental health which depend for a large part on social factors. © 2001 Académie des Sciences/Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS city / physical health / mental health / lifestyle / violence / life expectancy / mortality rate / AIDS / suicide
Résumé – En France, le taux de mortalité en fonction de l’âge et l’espérance de vie varient peu en fonction de la taille de l’agglomération et c’est dans les grandes villes que ces indicateurs sont les plus favorables. On n’y observe aucune augmentation de la mortalité maternelle ou périnatale ni de celle due aux cancers. La plus faible mortalité liée aux affections respiratoires et cardiovasculaires dans les grandes agglomérations va à l’encontre des craintes sur l’impact de la pollution atmosphérique sur ces affections. Les décès liés au mode de vie sont moins fréquents dans les grandes villes, ce qui pourrait être lié à la structure sociale (le niveau socioprofessionnel, la proportion de cadres et de professions libérales sont plus élevés dans les villes que dans les banlieues ou les petites villes). Cependant, à coté de cette sous-mortalité globale, il faut signaler une plus forte incidence de maladies sexuellement transmissibles, de sida et de certaines maladies infectieuses ou parasitaires (rôle du brassage social, de l’attirance vers les villes de sujets recherchant l’anonymat et la marginalité). Sur le plan de la santé mentale, la dislocation des structures familiales, la précarité, le chômage, une mauvaise éducation parentale et
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tubiana).
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scolaire entraînent une fragilisation des adolescents et gène leur intégration sociale. Quand, dans un quartier, la proportion d’adolescents à risques est élevée, ceci amplifie les malaises individuels et donne naissance à des problèmes sociaux. Pour restaurer dans ces quartiers la santé mentale et sociale, des stratégies ambitieuses sont nécessaires, agissant sur les facteurs familiaux et sociaux ainsi que sur le cadre de vie. À notre époque, tandis que la santé physique s’améliore constamment, les véritables problèmes sont ceux des comportements, de la santé mentale, qui dépendent eux-mêmes dans une large mesure de facteurs sociaux. © 2001 Académie des Sciences/Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS ville / santé physique / santé mentale / comportements / violence / espérance de vie / taux de mortalité / sida / suicides
. Abrigded version Health and the city
The relationship between health and the city depends first on technical factors. Up until the end of the 19th century in industrialized countries, and the 21st century in developing countries, the lack of sufficient basic infrastructure (drinking water, sewers, etc.) undermined health in cities. However, social factors must also be considered. In Anglo-Saxon and Nordic countries, the middle-classes deserted city centers for the suburbs where living conditions were more comfortable and raising children easier. However in France, as in other Mediterranean countries, the high cost of housing in the city centres drove out low income families to the suburbs. It is therefore difficult to make international comparisons without taking these factors into account. 1. Physical health
Studies in France have not shown a higher rate of mortality in cities, whatever their size. The mortality rates as a function of age are greatly similar in all urban areas from 2 000 to several million inhabitants. Life expectancy is not influenced by the size of the urban area but does vary from region to region: it is longer in the regions of the South of France than those of the North. However, there is a trend toward lower mortality rates in big cities because mortality linked to lifestyle (tobacco, alcohol and accidents) is lower, most likely due to the greater proportion of white-collar workers and professionals. No increase in the incidence of cancers, cardiovascular diseases, maternal and infant mortality has been observed in large French cities. Mortality due to respiratory and cardiovascular diseases is slightly lower in big cities than in smaller ones, which contradicts fears concerning the impact of air pollution on these diseases. However, the incidence of lung cancer in women is growing more rapidly in large cities, probably because it is where women started smoking earlier, at the end of the 1960s and the beginning of the 1970s; in small or medium size cities women started later.
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Similarly, the incidence of obesity in children (which is the result of a diet containing too much sugar and lipids combined with insufficient physical exercise) has risen in large cities, notably Paris, whereas it has increased much less in smaller cities, as in the case of female smoking. It is too soon to know whether this is a temporary phenomenon or the numbers will increase all over. Long commutes in urban areas make eating lunch outside the home more and more a necessity (canteens, fast-food restaurants and sandwiches). The result is an increase in the consumption of lipid-rich foods and a decrease in the consumption of fruits and vegetables, the consequences of which will be felt in the coming decades. The incidence of sexually transmitted diseases is higher in big cities and that of AIDS is also higher than in small cities. This could be explained by a greater diversity in the population and undoubtedly because its incidence is more prevalent in the higher socioprofessional classes. Moreover, the fact that large cities attract the homeless and drug addicts as well as those who, for different reasons, seek the anonymity and freedom of a large city could help explain the greater incidence of these pathologies. 2. Mental health
Quantitative data are lacking for comparisons in this field and three types of factors must be considered: 1. There is less social and familial cohesion in large cities: long commutes reduce the time that families are able to spend together and solidarity among neighbours is less developed. However studies suggest that the impact of this phenomenon is less than what could have been feared. 2. The concentration in some neighbourhoods of socially disadvantaged groups: low incomes, immigrants, and lower level of education as well as a higher proportion of unemployed. These communities face enormous problems due to the high proportion of adolescents in difficulty because of the accumulation of several risk factors: fragile family structures (family breakdown or single-parent families), instability, schools where discipline and the
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level of education is weak, with problems of absenteeism, bullying, extortion, and drugs. School sometimes contributes to the loss of self-esteem, which can engender anti-social behaviour. This is then reflected in a lack of civism and problems of integration. Gangs are formed where social conventions are defied and drugs are used. Thus a high concentration of adolescents at risk amplifies individual problems, which become social problems. The spread of violence, insecurity or feelings of insecurity has a direct incidence on mental health. 3. The mental health of a population, a neighbourhood, is therefore a result of overall living conditions and actions must be taken simultaneously in several directions: educate parents to help them in their responsibilities with regard to their children, restore a sense of discipline and effort in schools, mobilize local associations, fight against vandalism and disrepair, renovate the environment, and analyse the process which leads people to want to escape from reality and
use drugs. Some forms of help can be debilitating and undermine self-confidence when, on the contrary, children must learn to be responsible and to develop resilience to cope with the unavoidable problems of life. They must come to realize that they hold their future in their hands.
1. Introduction
potable, tout à l’égout, évacuation des déchets) et l’hygiène est souvent déplorable dans les quartiers pauvres et les bidonvilles. Aucune comparaison n’est donc possible entre ce qu’on observe dans ces pays et la situation française. De même, dans les pays nord-américains et d’Europe du Nord, les villes ont été désertées par les classes moyennes et supérieures qui ont préféré s’installer dans les banlieues ou les zones périurbaines. La population des centres-villes y est donc composée majoritairement de personnes appartenant aux milieux défavorisés. La situation est différente en France et dans les pays d’Europe du Sud où une grande mixité sociale subsiste dans les villes (même s’il existe des quartiers plus ou moins privilégiés) ; la majorité des classes moyennes et les cadres y vivent, alors qu’inversement les personnes à revenu plus faible sont, en raison du coût du logement, plus présentes dans certaines banlieues. Une comparaison entre la France et les pays étrangers est donc difficile.
En 2000, 51 % des 6,3 milliards d’êtres humains vivaient dans des villes ; 35 de celles-ci dans le monde ont plus de 5 millions d’habitants, dont 11 plus de 20 millions. L’OMS définit la santé comme un état de bien-être physique, mental et social. C’est à cette définition qu’il faut se référer quand on évoque les relations entre vie urbaine et santé. Depuis l’Antiquité, celles-ci sont complexes. Les grands rassemblements, la promiscuité, favorisent les épidémies, les parasitoses et compliquent le ravitaillement en eau potable ainsi que l’évacuation des excréta et autres déchets. Mais inversement, la civilisation, comme son nom l’indique, est née dans les villes ; les niveaux d’éducation, d’instruction y sont plus élevés, les villes sont mieux pourvues en services de soins et on y consulte plus aisément. Les problèmes sanitaires qui y surviennent attirent plus rapidement l’attention et sont donc étudiés plus précocement. En Europe occidentale, au cours des trois derniers siècles, la santé a été, tour à tour, meilleure dans les villes que dans les campagnes, puis plus mauvaise au début de la révolution industrielle quand des populations très pauvres s’accumulaient dans des taudis, puis à nouveau, à la fin du XIXe siècle, meilleure dans les villes. Aujourd’hui les conditions sont trop diverses dans le monde, même en Europe, pour que l’on puisse généraliser. L’histoire est donc dans ce cas d’un faible secours. Il en est de même pour la géographie. Les travaux effectués dans le monde fournissent des résultats très discordants, ce qui n’est pas surprenant. Dans les pays du tiers monde, la rapide croissance de la population des villes ne s’accompagne généralement pas d’un développement correspondant des infrastructures de base (eau
Health education at school, where children could be taught to be active instead of passive and develop their capacity to confront difficulties, would have a useful role. The city is therefore of capital importance to health, although its role is different from when its main concern was to provide drinking water and build sewage systems. At the present time, when medicine and technology have solved, or are in the process of solving, most problems related to physical health, it is to be expected that the city, and society at large, must confront those related to mental health.
2. Santé physique Nous disposons en France, depuis la parution de l’Atlas de la santé [1], de données épidémiologiques qui fournissent des bases solides à l’analyse de l’influence du taux d’urbanisation sur la santé. Le premier fait qui ressort de ces études est la faible ampleur des variations du taux de mortalité et de la longévité en fonction du nombre d’habitants des communes (tableau I), il n’y a que très peu de différences entre les agglomérations urbaines de 2 000 à plusieurs millions d’habitants. En 1990, les petites défaillances du système de soins français qui existaient dans les petites villes, ont été atténuées et les données épidémiologiques ne révèlent pas de pathologies responsables d’une surmortalité dans
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Tableau I. Espérances de vie masculine et féminine à la naissance selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Espérance de vie à la naissance 1973–1977 Nombres d’habitants Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
1988–1992
homme
femme
homme
femme
70,14 69,76 69,66 70,09 70,11 70,35 70,16 70,10
77,40 77,52 77,51 77,74 77,75 77,94 77,88 77,64
73,74 73,30 73,17 73,13 73,13 73,08 73,11 73,34
81,44 81,36 81,32 81,38 81,45 81,45 81,66 81,45
D’après Atlas de la santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
une forte surmortalité au nord de la Loire et une sousmortalité au sud de la Loire. Ces différences, comme celles observées entre les différentes classes sociales, s’expliquent pour l’essentiel par des différences dans la consommation alcoolique et tabagique [1–3]. Il resterait à savoir pourquoi on fume davantage au nord qu’au sud ; certains ont évoqué la désorganisation des structures familiales, conséquence de l’industrialisation qui a été plus précoce au nord qu’au sud (1). Il faut remarquer à cet égard qu’au début de ce siècle c’était au nord de la France que la santé était meilleure, sans doute en raison d’un meilleur niveau économique et d’une meilleure éducation. L’alcoolisme, qui est plus important dans l’ouest de la France, semble lié à des facteurs culturels, et le poids des habitudes de vie apparaît plus grand que celui de l’urbanisation. Dans les régions à forte mortalité liée aux comportements individuels, ceux-ci induisent une surmortalité urbaine chez les hommes, alors que celle-ci ne s’observe pas pour les régions à faible mortalité ou chez les femmes [1]. La taille de la ville a donc un impact différent sur les comportements selon la région, le sexe, la structure socioéconomique. Le bruit et la pollution atmosphérique qui sont spécifiques des villes sont discutés par ailleurs et nous n’en parlerons pas. Il est classique de dire que la fréquence des cancers [4, 5], des maladies cardiovasculaires, ainsi que de la mortalité maternelle et périnatale est plus élevée dans les gran-
les villes, quelle que soit leur taille. De gros progrès ont été fait entre 1975 et 1990 dans la diminution des taux de mortalité évitable liée aux soins, à la fois par une baisse très importante de ce taux et par la réduction des inégalités puisque la faible élévation de ce taux dans les villes de 2 000 à 20 000 habitants qui s’observait en 1975 a disparu aujourd’hui (tableau II). Cette diminution de la mortalité évitable liée au système de soins en quinze ans est d’autant plus remarquable que pendant cette même période, la mortalité évitable liée aux prises de risques individuels (tabac, alcool, accidents, etc..) a légèrement augmenté (tableau III). Remarquons que cette dernière est nettement plus basse dans les grandes agglomérations que dans les petites villes ou les zones rurales. Comme la mortalité liée aux comportements est environ trois fois plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres supérieurs (tableau IV), on conçoit que les petites villes soient pénalisées par la présence d’une plus faible proportion de cadres et de professions libérales. La seule exception concerne le sida dont la fréquence croit légèrement avec la classe socioprofessionnelle et qui cause chez les ouvriers 4,1 % des décès évitables dus aux comportements et 3,1 % de l’ensemble des décès évitables et chez les cadres supérieurs 12 % et 7,7 % de ceux-ci (tableau IV). Il existe, par ailleurs, des écarts importants d’une région à l’autre. Entre deux villes de même taille et de même type, les différences sont notables en fonction de la région de France où la ville est située. De façon générale, on observe
Tableau II. Taux comparatifs de mortalité « évitable » liée au système de soins selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
1973–1977
1988–1992
96,6 100,5 104,6 100,4 97,4 93,3 94,6 98,2
53,0 55,0 55,3 57,0 56,6 55,7 55,4 55,4
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
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Tableau III. Taux comparatifs de mortalité « évitable » liée aux risques individuels selon les catégories de commune (1973–1977 et 1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
1973–1977
1988–1992
93,5 94,2 90,6 85,3 81,6 81,7 73,6 85,8
87,4 88,7 89,0 88,4 88,4 88,9 87,7 88,3
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
des villes. On ne le constate pas en France [1]. Néanmoins, on peut noter quelques différences selon la taille de l’agglomération. La mortalité par maladies respiratoires ou cérébrovasculaires est un peu plus faible dans les grandes villes que dans les petites (tableaux V et VI), ce qui va à l’encontre des craintes concernant l’impact de la pollution atmosphérique sur ces maladies, puisque celle-ci (notamment celle due aux transports) est plus importante dans les grandes villes. La fréquence des cancers des bronches est beaucoup plus élevée chez les hommes que chez les femmes, ce qui prouve le rôle prépondérant du tabac (tableau VII). Chez les femmes, la fréquence de ce cancer a depuis peu augmenté dans les grandes villes sans doute parce que le tabagisme féminin y a commencé avant de s’étendre à l’ensemble de la population féminine. Dans l’agglomération parisienne, il tend à devenir chez elles aussi meurtrier que les cancers du sein. On peut donc craindre une augmentation considérable des cancers respiratoires chez les femmes dans toutes les communes dans les années à venir. Chez les adolescents et les hommes jeunes, les accidents représentent la cause majeure des décès [7, 8] et on observe dans toutes les régions une mortalité un peu plus élevée dans les zones rurales et petites agglomérations que dans les grandes [1] (tableau VIII). Ce fait est sans doute dû à ce que dans les petites agglomérations la proportion d’ouvriers et d’employés est plus élevée et celle des cadres
plus petite [1], et à l’influence de cette composition socioprofessionnelle sur la fréquence des accidents de la circulation, comme d’ailleurs sur le tabagisme et surtout l’alcoolisme (tableau IV). Chez les sujets âgés la ville peut accroître l’isolement, surtout si l’organisation des transports ne permet pas leur déplacement ; il en résulte un problème de santé mentale. Au total, les grandes villes sont caractérisées par une sous-mortalité quasi générale, à l’exception de la mortalité due à certains comportements individuels et à quelques maladies infectieuses et parasitaires, notamment le sida qui est plus fréquent dans les grandes agglomérations, en particulier en région parisienne et dans les villes méditerranéennes. Les brassages de populations qui s’observent dans les grandes métropoles favorisent les maladies sexuellement transmissibles, les infections, le sida. La durée des transports dans les villes entraîne une fatigue physique et des mauvaises habitudes diététiques car le repas du midi est souvent réduit à des sandwichs, sans légumes ni fruits, ou à des restaurations rapides comportant un pourcentage excessif de graisses. Ceci pourrait entraîner, au cours des décennies à venir, l’apparition de certaines pathologies. Une alimentation équili brée était un des facteurs expliquant la bonne santé des Français. Il faut veiller à la conserver. Développer de bonnes habitudes alimentaires dans les cantines scolaires
Tableau IV.
Cardiopathies ischémiques Maladies cérébro-vasculaires Alcoolisme (cirrhoses) Cancers des voies aéro-digestives supérieures Cancers du poumon Accidents de la circulation Autres accidents Suicides Sida Toutes causes de décès confondues
Ouvrier/ employés
Cadres moyens/ commerçants
Cadres supérieurs/ professions libérales
23,8 10,5 25,0 32,3 30,8 31,0 25,7 39,3 14,9
15,0 5,4 7,4 8,7 15,3 20,1 12,5 24,1 15,8
9,7 3,0 2,5 3,0 8,9 11,5 9,7 13,7 16,6
365,9
196,8
127,3
Taux pour 100 000 habitants D’après Atlas de la Santé en France (1)
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Tableau V. Taux comparatifs de mortalité par maladies de l’appareil circulatoire selon les catégories de commune (1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Maladies de l’appareil circulatoire
Cardiopathies ischémiques
Maladies vasculaires cérébrales
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000
332,3 329,6 320,0 304,5 295,5 292,6
91,2 90,7 89,1 87,6 84,6 84,2
94,4 93,5 89,9 84,6 80,9 74,3
France entière
310,0
87,2
86,7
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
françaises ou simplement le début, plus précoce dans les villes, d’une évolution qui va se généraliser comme ce fut le cas pour le tabagisme féminin ? Un autre exemple de problèmes causés indirectement par l’habitation en ville est le saturnisme des enfants vivant dans des immeubles vétustes et insalubres dont les murs ont été peints avec des peintures au plomb. L’arrachage de ces peintures causerait des problèmes sanitaires aux ouvriers en mettant en suspension dans l’air des particules de plomb. C’est pourquoi on envisage plutôt le flocage de ces peintures pour éviter le passage des poussières au plomb dans l’atmosphère. La forte mortalité par alcoolisme et causes associées constatée en Bretagne, ou la forte mortalité par maladies de l’appareil respiratoire dans les régions de l’Est est moins
permettrait d’y contribuer, malheureusement ce n’est pas actuellement le cas. Un autre fait préoccupant sur ce plan est l’accroissement, dans les villes, de l’obésité, en particulier chez les enfants parisiens. À 11–12 ans, 25 % de ceux-ci présentent un excès de poids et la prévalence d’une véritable obésité atteint 15 % à Paris (contre 10 % en province) [9]. Ce chiffre a été multiplié par cinq au cours des dernières décennies, il est parmi les plus élevés rapportés dans la littérature (aux États-Unis, il est de 11 %) : il n’est atteint ou dépassé qu’en Italie (20 %). Pour comparaison, signalons qu’il est de 4 % en Finlande où de gros efforts de santé publique ont été faits [9]. L’obésité est due à un manque d’exercice et aux longues stations devant la télévision en grignotant des confiseries ou en buvant des boissons sucrées. Est-ce un problème spécifique des villes
Tableau VI. Taux comparatifs de mortalité par maladies de l’appareil respiratoire, selon le sexe et les catégories de commune (1988–1992).
Catégorie de commune (nombre d’habitants)
Hommes
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
89,3 94,8 100,5 95,1 87,1 86,1 80,4 89,8
Femmes 50,0 52,1 48,2 46,8 45,8 44,4 41,9 47,4
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
Tableau VII. Taux comparatifs de mortalité par tumeurs de la trachée, des bronches ou du poumon selon les catégories de commune et le sexe (1988–1992).
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Hommes
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 France entière Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
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65,3 76,1 83,5 87,5 87,4 91,5 78,4
Femmes 7,0 7,8 8,3 8,8 10,0 11,2 8,8
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Tableau VIII. Taux comparatifs de mortalité par accidents de la circulation et chutes accidentelles selon le sexe et les catégories de commune (1988–1992)
Catégories de commune (nombre d’habitants)
Moins 2 000 2 000–5 000 5 000–10 000 10 000–20 000 20 000–50 000 50 000–100 000 100 000 et plus France entière
Accidents de la circulation
Chutes Accidentelles
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
32,9 31,1 27,3 24,0 21,2 18,8 17,0 25,6
11,2 10,0 8,7 8,1 7,4 6,7 6,2 8,6
17,8 18,0 18,6 17,8 17,3 16,0 14,4 17,2
20,4 20,8 21,0 19,8 19,7 18,5 17,5 19,7
Taux pour 100 000 D’après Atlas de la Santé en France (1999) Salem, Rican, Jougla (1)
prononcée dans les villes de ces régions [1], comme si l’influence des traditions locales était moins nette dans les villes, peut-être en raison de leur composition socioprofessionnelle. L’ensemble de ces faits montre le rôle prépondérant des modes de vie, des comportements et de l’éducation, ce qui confirme les conclusions du haut comité de santé publique [2]. Globalement le poids de l’alcoolisme a nettement diminué sauf dans l’ouest de la France, notamment en zones rurales et dans les petites agglomérations. Inversement, celui du tabagisme croit. Ce sont dans les régions où le tabagisme et surtout l’alcoolisme ont un poids particulièrement élevé que l’on observe une plus grande fréquence des suicides [1]. Ainsi quand la ville a un impact sanitaire c’est principalement parce qu’elle modifie les comportements. Les différences observées entre ville et campagne dans les autres pays industrialisés, en particulier pour l’incidence des cancers, peuvent également s’interpréter par le mode de vie et les comportements [4–6]. Le poids de l’urbanisation en tant que telle est limité et difficile à mettre en évidence. Cependant, cette absence de surmortalité dans les villes, qui s’oppose à une croyance très répandue, ne doit pas exclure la possibilité d’un tel phénomène dans de petits groupes de la population. Mais les données suggèrent que ces variations, si elles existent, ne doivent pas être très importantes, ni concerner des secteurs notables de la population. D’autres problèmes sont la conséquence de l’attirance que les villes exercent sur certaines catégories sociales ; par exemple, les sans domicile fixe (SDF) et les toxicomanes. Comme dans ces populations les fréquences du sida, de la tuberculose (manque d’hygiène), des maladies cardiovasculaires (rôle du tabac, de l’alcool et des déséquilibres alimentaires) sont plus élevées, ceci pose des problèmes particuliers aux grandes villes, d’autant que le respect des prescriptions thérapeutiques est mauvais dans ces populations. Des études effectuées sur les SDF à Paris [10] montrent que plus de 50 % d’entre eux ont éprouvé des difficultés pour s’insérer dans la société, en particulier parce que 40 % d’entre eux sont nés hors de France. Leur jeunesse a généralement été difficile : 25 % d’entre eux vivaient à 16 ans séparés de leur père et de leur mère, et
une proportion considérable avaient été placés pendant leur enfance. En revanche, contrairement à une idée répandue, l’alcoolisme ne touche qu’un tiers d’entre eux, proportion plus faible qu’en Grande-Bretagne ou aux ÉtatsUnis [10]. Le fait le plus marquant est l’existence chez eux de troubles mentaux : 16 % ont des pathologies graves de type psychose et 41 % des troubles de l’humeur. La co-morbidité des troubles psychiques et de l’alcool et/ou les drogues est fréquente. Quand on compare les SDF aux RMistes, il n’y a pas chez ces derniers d’augmentation des psychoses mais plutôt des dépressions et de l’anxiété. Le principal point commun est une enfance très difficile avec des familles défaillantes et des placements fréquents [10], ce qui souligne le poids des antécédents familiaux sur le psychisme d’un individu [11].
3. Santé mentale Ainsi, même sur le plan des maladies somatiques, l’analyse épidémiologique met en évidence la prééminence du rôle des comportements, donc l’importance des facteurs psychiques [1, 2, 7, 8]. Le rôle de ceux-ci apparaît notamment dans la genèse des accidents, puisque environ la moitié d’entre eux sont associés avec des tendances dépressives et un quart avec la recherche de sensations fortes [12]. Quand on aborde les maladies mentales, l’influence des facteurs psychologiques et sociaux, devient plus importante encore. Cependant, il faut distinguer trois ordres de faits : 1. De nombreuses personnes ayant des problèmes psychiques (sur le plan de la sexualité, des addictions) viennent dans les villes chercher la protection de l’anonymat. Ceci entraîne une consommation plus forte des drogues dans les villes (d’autant qu’il y est plus facile de s’en procurer) et contribue ainsi à expliquer la fréquence élevée du sida. 2. Dans les grandes villes chacun préserve son indépendance et la longueur des distances réduit les contacts familiaux ; la cohésion sociale y est donc plus lâche, la solidarité moins développée. Or les facteurs familiaux
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(dislocation des familles, absence du père, familles monoparentales) ont un impact direct sur l’équilibre mental des enfants puis des adolescents [11, 13, 14]. On pourrait donc s’attendre à une plus grande fréquence des accidents et des suicides dans les agglomérations importantes. Or, comme nous l’avons vu, ce n’est pas le cas [1], mais peut-être faudrait-il analyser le rôle des facteurs socioéconomiques. 3. Un rapport du haut comité de santé publique a, en 1997, attiré l’attention sur les graves problèmes que pose la santé mentale des enfants et des adolescents, et le pourcentage record en France dans l’Union européenne des accidents et des suicides [7]. De nombreux ouvrages et rapports ont été consacrés à cette question [1, 8, 11–17]. Certes, la drogue, l’incivisme, le suicide des jeunes, s’observent dans tous les milieux et toutes les agglomérations, quel que soit le nombre d’habitants [8, 18] ; néanmoins, l’existence, dans les grandes villes, de quartiers où les populations en difficulté représentent une forte proportion de la population globale, la concentration dans ces zones de familles et d’adolescents à risque, posent des problèmes socio–psychosanitaires redoutables. Ceci est notamment le cas dans certaines agglomérations suburbaines et banlieues où le taux de chômage peut avoisiner 50 %. Ces quartiers sensibles sont donc exposés au cumul de plusieurs facteurs de risques qui ne s’additionnent pas, mais se multiplient. D’abord des facteurs familiaux, puisque la précarisation contribue à la fragilisation et au dysfonctionnement des structures familiales ce qui entraîne, dès la prime enfance, un désarroi, une anomie (absences de règles) avec mauvais contrôle des pulsions instinctives et une médiocre maîtrise de soi, une nonintériorisation des normes et du respect des autres. Il s’ajoute à cet égoïsme et à ce repli sur soi, des facteurs sociaux : frustration, désocialisation, absence d’espoir de promotion individuelle ou collective. Le sentiment d’injustice, l’absence d’intégration dans les structures sociales, favorisent la marginalisation avec tendances dépressives voire même l’exclusion et le rejet. Ces troubles peuvent devenir contagieux quand ils atteignent un seuil critique avec constitution de bandes d’enfants de plus en plus jeunes, où l’on affectionne le défi aux normes sociales et la prise de risque, facteurs qui favorisent l’usage des drogues et la délinquance. La violence augmente depuis les années 1970 [8, 24] et est plus élevée dans les villes de plus de 20 000 habitants [12] sans doute pour ces raisons. Elle exprime la frustration de ceux qui ne peuvent pas participer au monde consumériste et hédoniste [7] actuel, mais elle exprime aussi la crainte de ne pas être à la hauteur, la difficulté d’avoir à être soi, d’où le besoin d’une confrontation pour avoir confirmation de son existence [24]. La concentration de jeunes à risques dans un quartier favorise la violence, que celle-ci soit dirigée vers les autres ou vers soi. Dans les deux cas, elle est l’expression d’une souffrance psychique et chacun est, tour à tour, victime ou bourreau [8]. La violence peut exprimer une aspiration à une reconnaissance par les autres, un besoin de dignité [17, 20, 21].
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Comme le disait Hegel, « la violence est la réponse au mépris » ; c’est la réaction au regard des autres. Le développement de la violence chez les jeunes est devenu un thème récurrent dans la pensée contemporaine, aussi il doit être replacé dans son contexte historique (voir H. Arendt [30]). Dès le début du siècle Georges Sorel [31] fait l’apologie de la violence comme instrument de progrès social et lui attribue une « force vitale créatrice ». Mais c’est surtout après la seconde guerre et pendant les guerres de décolonisation que la violence a été prônée comme légitime, voire salvatrice. Frantz Fanon [32] proclame « Seule la violence paie » et dans la préface de cet ouvrage, Sartre écrit : « Abattre un Européen, c’est faire d’une pierre deux coups, supprimer en même temps un oppresseur et un opprimé : restent un homme mort et un homme libre » et il écrit encore « Comme la lance d’Achille, la violence peut cicatriser les blessures qu’elle a faites ». La frange extrémiste de la nouvelle gauche, après 1968, passe de la rhétorique à l’action et ces idées sont très largement diffusées [30]. Dans le rapport officiel sur la violence en Amérique, il est écrit « la force et la violence peuvent être des instruments efficaces de pression et de revendication sociale dans tous les cas où elles bénéficient d’un large soutien populaire « (cité dans [30]). On le constate tous les jours en France ; on y observe aussi que la désintégration du pouvoir, le non-respect de la loi font le lit de la violence. Bertrand de Jouvenel [33] avait écrit en 1947 « L’homme se sent plus homme quand il s’impose, fait d’autres les instruments de sa volonté…. ce qui lui procure une joie incomparable ». Stuart Mill avait, dès le milieu du XIXe siècle, dit « il y a deux inclinations chez l’homme….. l’une est le désir de commander, l’autre est la répugnance à subir le commandement ». La tendance à la désobéissance s’accompagne d’un goût de la domination qui conduit à la violence. De la difficulté à s’exprimer à l’absence d’ambition légitime et à l’impuissance, de la frustration à la violence, il existe une logique. On ne peut lutter contre la permanente tentation de la violence [30] qu’avec une stratégie psychologique et sociale dans laquelle l’éducation, la construction d’un « surmoi » dès le plus jeune âge [23] jouent un rôle fondamental. De même, la présence d’un nombre considérable d’adolescents en crise dans certains collèges et lycées y entretient des tensions. Celles-ci interfèrent avec le fonctionnement normal de ces établissements ; difficulté d’être, échec scolaire, absentéisme, violences, réprimandes, brimades, humiliation, rébellion s’enchaînent dans un cercle vicieux et l’école peut ainsi donner de mauvais exemples et devenir, dès l’école primaire, une machine à fabriquer la perte de l’estime de soi et un refus de contraintes ressenties comme injustifiées [19]. La violence peut donc être favorisée par l’établissement scolaire et déboucher sur des délinquances et des intentions rebelles ne serait-ce que quand l’instruction ne donne pas à l’enfant la capacité de s’exprimer [16, 21]. Ainsi la violence apparaît liée à la complexité des rapports sociaux et de la nature humaine,
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aussi doit-elle être contrôlée, dès le plus jeune âge, par l’éducation [8, 20, 22, 23]. L’école n’est pas le seul service public touché par la violence et dans les quartiers sensibles tous sont plus ou moins désorganisés et attaqués : les services sociaux, les transports et même la police car ils sont perçus comme étant générateurs de contraintes. La violence à la télévision ou dans les vidéos peut accentuer ces troubles puisque l’impact des images diffère selon l’atmosphère familiale et le milieu social. On voit ainsi que la ville peut aboutir tantôt à une dilution des sujets à risque dans la population ce qui facilite leur intégration et favorise la récupération des sujets ayant été perturbés [14], tantôt au contraire le rassemblement, dans des quartiers sensibles, d’adolescents à risque amplifie les malaises individuels et transforme ceux-ci en un problème social [19, 21, 24]. L’intensité de ces problèmes sociaux varie beaucoup selon les quartiers, les villes ou le type de commune, ce qui pourrait expliquer le résultat apparemment paradoxal de certaines études. L’analyse comme le traitement social et la stratégie doivent être différenciés. On peut lutter contre de tels processus. D’abord sur le plan individuel car il suffit parfois de peu de choses, d’un conseil, d’un tuteur de développement, c’est-à-dire d’une personne capable de guider le jeune, et de lui donner confiance en lui, pour développer la résilience c’est-à-dire la volonté de surmonter les difficultés, de réagir, de faire face à l’adversité [14] ; mais il faut aussi agir sur le plan collectif. L’école peut jouer un rôle essentiel dans cette stratégie. Au-delà de l’établissement scolaire, certaines villes explorent actuellement des approches territorialisées dans de nouvelles formules de prévention collective tenant compte du vécu des populations vulnérables et comportant une reconstitution d’un tissu social, une responsabilisation des parents, une éducation parentale, la reprise en main de l’enseignement, un encadrement des enfants entre la fin des classes et le retour des parents, problème qui se pose particulièrement dans les banlieues, en raison de la durée des transports, ainsi que les jours sans écoles, soit un jour sur deux. Nous savons aujourd’hui que la santé mentale est fonction de la globalité des conditions de vie, tout y contribue : l’isolement et les difficultés des mères célibataires, la dislocation des familles, la démission des pères, l’incivisme et le sentiment d’insécurité publique, la dégradation de l’environnement, l’abandon des enfants à eux-mêmes, certaines formes d’assistance qui démotivent et ôtent l’envie de faire des efforts et une éducation sans responsabilisation, récompense ou sanction [8]. La ville a donc un rôle essentiel à jouer puisque c’est à son niveau que l’on peut prendre en compte les situations locales donc le poids des logiques et des résistances collectives [25]. Il ne s’agit pas d’imposer du dehors, dans une approche technocratique éloignée du vécu des populations les plus vulnérables, mais plutôt d’aider les populations urbaines défavorisées, et plus particulièrement les jeunes et les personnes isolées, à faire face. L’objectif est de mobiliser
et encourager les dynamiques locales [26], et pour y parvenir de promouvoir une politique pragmatique et territorialisée. Il faut lutter contre les addictions aux drogues licites et illicites, mais plus encore analyser les processus qui ont conduit à cette fuite devant la réalité quotidienne et mieux comprendre la correspondance entre d’une part la dégradation de l’espace urbain et celle de l’environnement, et d’autre part le désintérêt pour la santé [25]. Le niveau municipal apparaît comme très approprié pour améliorer le cadre de vie et mobiliser les ressources sociales et les personnes concernées [27]. La qualité de la vie urbaine, la façon dont elle est ressentie et l’environnement local jouent un rôle primordial. Comme l’a écrit Hanna Arendt [28] : « ce qui rend la société de masse si difficile à supporter, ce n’est pas, principalement du moins, le nombre de gens ; c’est que le monde qui est entre eux n’a plus le pouvoir de les rassembler, de les relier, ni de les séparer » (voir [27]). Il faut lutter au niveau de chaque ville, grâce à des systèmes participatifs, contre le déficit des relations interpersonnelles (isolement, mise en œuvre de mécanismes d’assistance purement administratifs) qui entraîne un sentiment d’abandon, de perte de solidarité. De la naissance à l’âge adulte, le développement psychique est un continuum. L’enfant est une éponge affective, il est imbibé par le milieu dans lequel il se trouve. Le mal-être de l’adolescent est d’abord la conséquence du vécu de la prime enfance et ne peut pas en être dissocié [7, 8]. L’éducation donnée par les parents, l’école maternelle, l’école primaire, additionnent leurs effets et se combinent avec l’image que le petit enfant se fait de la société, dans laquelle il vit à travers le comportement de sa famille, de son entourage, des copains, et peut-être surtout, de son environnement dans le quartier et de ce qu’il perçoit de la société à travers la télévision. Que peut-on faire ? Ce n’est pas ici le lieu de discuter de la pédagogie ou de la politique de la ville mais tous estiment que les deux doivent être adaptées aux caractéristiques locales. L’éducation parentale, la réforme des établissements scolaires dans les quartiers sensibles sont reconnues nécessaires même si leurs modalités restent discutées [19, 20, 21]. Il faut rappeler le rôle que pourrait avoir l’éducation à la santé dans les classes primaires car celle-ci est susceptible de responsabiliser les enfants visà-vis de leur propre organisme et donc indirectement vis-à-vis de celui des autres [7, 8]. On a souligné l’intérêt d’une pédagogie adaptée (l’expérience de « La main à la pâte » est de ce point de vue très intéressante) capable de développer la curiosité, de prouver à l’enfant qu’il est capable de comprendre. Bref, il faut le rendre actif, au lieu de passif et développer son estime de soi, son ambition, ses capacités à faire face [20, 21, 24]. Comme le dit B. Cyrulnik « si nous voulons soutenir les enfants blessés, il faut les rendre actifs et non pas les gaver. Ce n’est pas en donnant plus qu’on pourra les aider mais, bien au contraire, en leur demandant plus qu’on les renforcera » [14]. Il faut passer de l’assistance à la dynamisation.
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À partir de la santé mentale des enfants et des adolescents, on est donc contraint de s’interroger sur la famille, l’école, la société, le fonctionnement de la ville. Il faut aborder ces problèmes sans parti pris, ni idées préconçues, mobiliser les citoyens, développer des recherches et favoriser l’expérimentation sociale puis en confronter les résultats et les évaluer avec objectivité. Cette tache est encore plus difficile quand elle est entreprise dans une atmosphère de crise.
4. Conclusion Au XIXe siècle et au début du XXe siècle les villes ont été dominées par le risque de propagation des maladies contagieuses. En réaction, une bonne réponse a été développée : l’hygiénisme c’est-à-dire, la prévention des facteurs de risques identifiés (qualité de l’eau, égout, lutte contre les taudis) et une moins bonne : la construction de beaux quartiers où les familles économiquement favorisées tentaient de se protéger par une ségrégation sociale. Dans la deuxième moitié du XXe siècle, en raison des progrès de l’hygiène, l’importance des comportements individuels (tabac, alcool, obésité, sédentarité) est devenue prépondérante dans tous les quartiers et toutes les villes. Pour améliorer les comportements, une politique de prévention a été explorée selon trois axes : l’information, la prévention sociale, l’éducation. Par ailleurs, la nécessité est apparue d’aider les individus à changer de conduite, d’où la création de consultations d’aide à l’arrêt des drogues licites ou illicites, de réseaux médicaux, d’une politique de réduction des risques (par exemple : échange de seringues chez les toxicomanes). A la fin du XXe siècle et au début du XXIe siècle, la dégradation de la santé mentale dans les quartiers sensibles a mis en exergue le rôle des facteurs sociaux. D’abord celui de l’éducation pendant la prime enfance et des dysfonctionnements du milieu familial qui favorisent l’anomie, les dépressions, le suicide. Ensuite l’incidence sur la collectivité des itinéraires individuels. Autrefois, la ségrégation, l’exclusion augmentaient la fréquence de la tuberculose, la syphilis, l’alcoolisme. Aujourd’hui elles accroissent la dépression, la fuite dans les drogues ou le suicide, la violence. Le problème n’est pas d’éradiquer la violence, mais de la contrôler, la canaliser, la sublimer [20]. L’absence de perspectives peut conduire les jeunes à la débrouillardise, voire la délinquance, alors qu’il faudrait encourager les ambitions légitimes, les canaliser vers la
Références [1] Salem G., Rican S., Jougla E., Atlas de la santé en France. I - Les causes de décès, Ministère de la Solidarité et de l’emploi, John Libbey Eurotext, Paris, 1999. [2] Haut Comité de la santé publique, La santé en France, 1994–1998, La documentation française, 1998. [3] Bouvier-Colle M.H., Vallin J., Hatton F., Mortalité et causes des décès en France, Inserm, Paris, 1990.
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réussite scolaire et l’insertion sociale [21], recréer des solidarités. L’approche doit donc être médicosociale. Il faut organiser un partenariat entre les parents et l’école, et plus encore, mobiliser l’ensemble de la population afin de développer, en fonction des caractéristiques locales, une politique de la jeunesse impliquant l’ensemble des structures concernées médicales, sociales et éducatives. La propagation de la violence, de l’insécurité ou du sentiment d’insécurité (la diminution de la criminalité peut s’accompagner d’un accroissement du sentiment d’insécurité [20] car, comme le dit Tocqueville, « plus un phénomène désagréable diminue, plus ce qu’il en reste devient insupportable »), de l’angoisse ont une incidence directe sur la santé mentale et donc, à travers les drogues, sur la santé physique, ce qui justifie la définition de l’OMS. Dans les villes, c’est-à-dire pour l’immense majorité des êtres humains, on ne peut plus dissocier santé physique, santé mentale et santé sociale. La médecine, comme le proclame depuis plusieurs décennies l’OMS, doit considérer l’homme sous tous ses aspects. Au-delà des soins, le médecin doit mettre en œuvre une prévention des désordres mentaux et il ne peut pas considérer l’homme indépendamment de son appartenance à son milieu, à la société, à une culture, un quartier. On ne peut pas lutter contre les dysfonctionnements familiaux qui ont tant d’importance pour l’enfant, sans prendre en compte les problèmes de société, la précarité [29]. De même, on ne peut pas améliorer la formation des jeunes, leur aptitude à s’intégrer dans la société, sans envisager aussi l’urbanisme, l’environnement, l’atmosphère de la ville, l’égalisation des chances [25, 26, 27]. La ville a donc, pour la santé, une importance capitale, certes fort différente de celle qu’elle avait quand la solution était l’adduction d’eau potable et la construction des égouts, mais qui est tout aussi importante. À l’époque où la médecine et la technologie ont réglé, ou sont en train de régler, la plupart des problèmes de santé physique, il est logique que la ville, la société, se trouvent confrontées avec ceux de la santé mentale.
Remerciements. L’auteur voudrait remercier très vivement Madame de Sainte-Marie, directrice de la bibliothèque de l’Académie de médecine, le Docteur R. Moreau, directeur de l’action sociale de l’enfance et de la santé de la ville de Paris, le Professeur G. Brucker, vice-président du Haut comit de santé publique et le Professeur D. Fassin, sociologue, pour leur aide et leurs conseils dans la préparation de ce rapport.
[4] Doll R., Urban and rural factors in the aetiology of cancer, Int. J. Cancer. 47 (1991) 803–810. [5] Nasca P.C., Mahoney M.C., Wolfgang P.E., Population density and cancer: incidence differentials in New-York State.1978-1982, Cancer Causes Control 3 (1992) (1978) 7–15. [6] Dekker J., Penn J., Gardien R., De Jonghe F., Wijdenes W., Urbanisation and psychiatric admission rates in the Netherlands, Int. J. Social Psychiatry 43 (1997) 235–246. [7] Haut Comité de santé publique, Santé des enfants, santé des jeunes, La documentation française, Paris, 1997.
M. Tubiana / C.R. Acad. Sci. Paris, Sciences de la vie / Life Sciences 324 (2001) 757–767 [8] Tubiana M., L’éducation et la vie, Éditions Odile Jacob, Paris, 1999. [9] Barthel B., Cario C., Gillot-Joubert C., Lebas-Saison E., Nomas I., Prévalence de la surcharge pondérale et de l’obésité chez les élèves du cours moyen. 2e année, in : Direction action sociale de l’enfance et de la santé (Ed.), Santé publique en milieu scolaire, Cahiers de Chaligny, mairie de Paris, 1998, pp. 37–55. [10] Marfsat M., Firdion J.M., Kovess V., Mangin-Lazarus C., L’enquête de l’Ined auprès des personnes sans domicile, Direction de l’action sociale de l’enfance et de la santé, Cahiers de Chaligny, mairie de Paris, 1998, pp. 5–143. [11] Choquet M., Point de vue épidémiologique, « Souffrances et violences à l’adolescence », ESF éditions, Issy-les-Moulineaux, 2000, pp. 75–104. [12] Haut Comité de santé publique, La souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes, ENSP éditions, Rennes, 2000. [13] Choquet M., Ledoux S., Adolescents, enquête nationale, Inserm, Paris, 1994. [14] Cyrulnik B., Un merveilleux malheur, Éditions Odile Jacob, Paris, 1999. [15] Boukris S., Souffrances d’adolescents, Jacques Garchin ed., Paris, 1999. [16] Peruisset, Fache N., L’éducation : droits, devoirs et pouvoir des parents, Du rapport au langage, L’Harmattan, Paris, 2000. [17] Baudry P., Conflit, Image du corps et rapport à la mort, Souffrances et violences à l’adolescence, ESF Edit., Paris, 2000, pp. 13–38. [18] Nygard A., Du Divonne G., Le suicide en France. Eléments statistiques. Actes séminaire : Journée nationale pour la prévention du suicide, 1998. [19] Blaya C., Debarbieux E., La fabrication sociale de la « Violence en milieu scolaire, Souffrances et violences à l’adolescence », ESF Edit, Paris, 2000, pp. 39–74.
[20] Pommereau X., Avoir mal, mettre à mal, Souffrances et violences à l’adolescence, ESF Edit, Paris, 2000, pp. 104–136. [21] Lagrange H., Reconnaissance, délinquance et violences collectives, Esprit 268 (2000) 131–152. [22] Freud S., Au-delà du principe de plaisir (1920), Traduction : Payot, Paris, 1981. [23] Freud S., Malaise dans la Culture (1929), PUF Collection Quadrige, Paris, 1995. [24] Padis M.E., De l’art du conflit à l’art de l’esquive, Esprit 268 (2000) 153–172. [25] Joubert M., Remonter le fil des dégradations. La production urbaine de santé dans la banlieue parisienne, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 33–42. [26] Fassin D., L’essentiel c’est de participer. Démocratie locale et santé communautaire dans la ville du tiers-monde, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 5–13. [27] Bertolotto F., La municipalisation de la santé publique, Ann. Rech. Urb. 73 (1996) 67–73. [28] Arendt H., Condition de l’homme moderne, Calmman-Levy, Paris, 1961. [29] Haut Comité Santé Publique, La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé, ENSP, Rennes, 1998. [30] Arendt H., Du mensonge à la violence, Calmann-Levy Agora, Paris, 1972. [31] Sorel G., Réflexions sur la violence, Librairie Marcel Rivière, 1946. [32] Fanon F., Les damnés de la terre, Préface de J.P. Sartre, F. Maspero, Paris, 1961. [33] Jouvenel B. de, Du pouvoir, 1947, réédition, Hachette, 1972.
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