La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé : données actuelles et expérience du centre hospitalier universitaire de Grenoble

Annales Pharmaceutiques Françaises (2009) 67, 3—15

REVUE GÉNÉRALE

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé : données actuelles et expérience du centre hospitalier universitaire de Grenoble夽 Drug supply chain safety in hospitals: Current data and experience of the Grenoble university hospital P. Bedouch a,∗,b,c, M. Baudrant a,b,c, M. Detavernier a, C. Rey a, É. Brudieu a, L. Foroni a, B. Allenet a,b,c, J. Calop a,b a

Pôle pharmacie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble, France UFR de pharmacie, université Joseph-Fourier, Grenoble, France c Laboratoire ThEMAS TIMC-IMAG (UMR CNRS 5525), université Joseph-Fourier, Grenoble, France b

Disponible sur Internet le 28 novembre 2008

MOTS CLÉS Circuit du médicament ; Hôpital ; Iatrogénèse médicamenteuse ; Dispensation ; Pharmacie clinique

Résumé La sécurisation du circuit du médicament à l’hôpital est une priorité de santé publique qui implique une démarche collective. Cette démarche associe tous les intervenants parmi lesquels le pharmacien occupe une place centrale. L’objectif du présent article est d’opérer un état des lieux des différentes approches possibles dans la réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse à l’hôpital, illustrées par l’expérience du CHU de Grenoble dans le domaine. Le pharmacien intervient en premier lieu au niveau de la politique générale du circuit du médicament de l’établissement, en second lieu par son implication directe dans les activités cliniques. La politique générale du circuit du médicament intègre la gestion des risques, l’animation de la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux (Comedims) stériles, le référencement, puis l’achat des médicaments et enfin l’organisation des modalités de fonctionnement du circuit du médicament. Dans ce cadre, l’informatisation du circuit du médicament représente une avancée majeure en termes d’organisation et de sécurisation. La mise en place d’une délivrance nominative est un objectif à atteindre et ses modalités devront être définies : centralisée à la pharmacie ou décentralisée en unités de soins, manuelle ou automatisée. De

夽 Communication présentée à l’Académie nationale de pharmacie lors de la séance thématique du mercredi 23 avril 2008 « La Chaîne pharmaceutique de sécurité sanitaire ». ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bedouch).

0003-4509/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pharma.2008.10.006

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P. Bedouch et al. même, l’apport des nouvelles technologies permet l’automatisation de la distribution globale au niveau de la pharmacie centrale et le déploiement des automates de distribution des médicaments en unités de soins, aussi appelés armoires à pharmacie sécurisées. Le développement de la pharmacotechnie permet de sécuriser l’utilisation des médicaments à risque, notamment les anticancéreux. Le pharmacien doit ensuite développer ses activités cliniques en lien avec le patient et les autres professionnels de santé, dans un objectif d’aide à la décision thérapeutique (observation pharmaceutique, validation des prescriptions) et de suivi du patient (suivi thérapeutique, offre de suivi éducatif, consultation de sortie). © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Drug supply chain; Hospital; Drug-related problem; Drug dispensation; Clinical pharmacy

Summary Drug supply chain safety has become a priority for public health which implies a collective process. This process associates all health professionals including the pharmacist who plays a major role. The objective of this present paper is to describe the several approaches proven effective in the reduction of drug-related problem in hospital, illustrated by the Grenoble University Hospital experience. The pharmacist gets involved first in the general strategy of hospital drug supply chain, second by his direct implication in clinical activities. The general strategy of drug supply chain combines risk management, coordination of the Pharmacy and Therapeutics Committee, selection and purchase of drugs and organisation of drug supply chain. Computer management of drug supply chain is a major evolution. Nominative drug delivering has to be a prior objective and its implementation modalities have to be defined: centralized or decentralized in wards, manual or automated. Also, new technologies allow the automation of overall drug distribution from central pharmacy and the implementation of automated drug dispensing systems into wards. The development of centralised drug preparation allows a safe compounding of high risk drugs, like cytotoxic drugs. The pharmacist should develop his clinical activities with patients and other health care professionals in order to optimise clinical decisions (medication review, drug order analysis) and patients follow-up (therapeutic monitoring, patient education, discharge consultation). © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction L’évolution de la médecine moderne est étroitement liée aux progrès des thérapeutiques médicamenteuses. Néanmoins, l’usage des médicaments n’est pas sans risque. On parle d’iatrogénèse médicamenteuse lorsque la thérapeutique médicamenteuse induit des effets, réactions, événements ou accidents indésirables, tant en raison des effets propres des médicaments concernés qu’à cause du contexte et des modalités de leur utilisation [1]. L’iatrogénèse médicamenteuse représente un problème majeur de santé publique connu des pharmaciens, mais longtemps ignoré, en France notamment. Les États-Unis se sont les premiers intéressés à cette problématique. Une méta-analyse [2] a estimé qu’aux États-Unis en 1994, 2 216 000 patients hospitalisés auraient présenté un événement indésirable médicamenteux grave et 106 000 patients hospitalisés seraient décédés suite à un événement indésirable médicamenteux ; cela représenterait la quatrième cause de décès après les maladies cardiovasculaires, les cancers et les accidents vasculaires cérébraux. En France, peu de données étaient disponibles avant la publication des résultats de l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (ENEIS) menée entre avril et juin 2004 [3]. Cette enquête, portant sur 292 unités de 71 établissements de santé, était constituée d’un échantillon de 8754 patients, suivis pendant une période maximale de sept jours, soit au total 35 234 journées d’hospitalisation

observées. Les EIG étaient définis comme les événements indésirables présentant un caractère certain de gravité (cause ou prolongation du séjour hospitalier, incapacité, risque vital). Ce travail met en évidence l’importance de l’iatrogénèse en France et plus particulièrement de l’iatrogénèse médicamenteuse, notamment au cours des hospitalisations. Ainsi, la densité d’incidence des EIG identifiés au cours de l’hospitalisation a été évaluée à 6,6 pour 1000 journées d’hospitalisation. Parmi ces EIG survenus en cours d’hospitalisation, plus du quart était associé à des produits de santé (28 %) et majoritairement aux médicaments (20 %). L’extrapolation de ces données au nombre de journées d’hospitalisation montre que 50 000 à 100 000 séjours hospitaliers sont concernés par un événement indésirable médicamenteux grave par an en France. Néanmoins, cette étude présente uniquement l’incidence des événements indésirables médicamenteux graves. L’analyse d’autres études antérieures réalisées en France et à l’étranger laisse supposer qu’un séjour hospitalier sur dix est marqué par un événement indésirable médicamenteux dont le tiers est qualifié de grave. Chaque EIG a été analysé en détail afin d’en évaluer l’évitabilité. L’analyse globale montrait ainsi que la moitié des EIG liés aux médicaments (47 %) étaient évitables et sont ainsi qualifiées d’erreur médicamenteuse. À l’hôpital, le circuit du médicament est régi par un arrêté du 31 mars 1999 [4] et comprend plusieurs étapes : 1/ la prescription médicale, 2/ la dispensation qui comprend l’analyse pharmaceutique et la délivrance des médica-

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé ments, 3/ l’administration des médicaments au patient par le personnel infirmier. Il comprend la gestion des médicaments : commandes aux laboratoires, gestion des stocks, des périmés, des retraits de lots, choix des médicaments disponibles à l’hôpital et constitution du livret des médicaments. L’origine des erreurs médicamenteuses est le plus souvent multifactorielle et concerne les différents acteurs de ce circuit. À l’étranger, plusieurs instances de santé publique ont pris en compte le risque iatrogène médicamenteux et ont diffusé des recommandations depuis plusieurs années visant à le réduire. Ainsi, aux États-Unis l’Institute of Medicine (IOM) diffusa dès 2000 des recommandations sous la forme d’un rapport intitulé To err is human [5]. Des mesures similaires sont en cours en France. Les pouvoirs publics ont fait de la lutte contre l’iatrogénèse médicamenteuse un des objectifs de la loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Les contrats de bon usage des médicaments et dispositifs médicaux (CBUM) [6], mis en place dans le cadre de la réforme hospitalière du plan « Hôpital 2007 », visent à engager les établissements de santé dans une dynamique de sécurisation du circuit des médicaments. Le pharmacien hospitalier représente un acteur incontournable de la sécurisation du circuit du médicament et intervient principalement à deux niveaux. Premièrement, il participera à l’organisation générale du circuit du médicament au sein de l’établissement. Deuxièmement, il développe ses activités cliniques en lien avec le patient et les autres professionnels de santé. Dans cet article, nous présentons les différentes approches ayant fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse à l’hôpital (Fig. 1) en rapportant leur mise en œuvre au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble.

Organisation générale du circuit du médicament Politique générale de l’établissement en termes de gestion du risque L’erreur médicamenteuse se produit généralement à l’un des quatre niveaux suivants : prescription, transcription, délivrance ou administration. La répartition des erreurs médicamenteuses selon l’étape du circuit du médicament est la suivante : • la prescription (37 % [7] ; 56% [8]) ; • la transcription de l’ordonnance (18% [7] ; 6% [8]) ; • la délivrance (22 % [7] ; 4% [8]) ; • l’administration (23 % [7] ; 34% [8]). Ces chiffres montrent que tous les acteurs du circuit du médicament sont concernés par l’erreur médicamenteuse et mettent en évidence l’importance pour ces acteurs (médecin, pharmacien, infirmier et patient) d’agir en étroite collaboration afin de détecter et corriger les erreurs médicamenteuses. Leape et al. [9] ont évalué les causes de 334 erreurs médicamenteuses sur une période de six mois dans plusieurs unités de soins. Seize processus ont été identifiés comme cause d’erreur. Le principal processus en cause

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(29 % des erreurs) concernait la diffusion de l’information sur le médicament, particulièrement aux médecins. Au final, sept processus représentaient 78 % des erreurs qui pouvaient toutes être améliorées par une optimisation du système d’information. Aucune solution unique ne pouvait résoudre toutes les erreurs du circuit des médicaments. Ainsi, la résolution des erreurs médicamenteuses nécessite une réflexion globale de l’établissement sur l’ensemble du processus allant de l’approvisionnement en médicament à l’administration au patient [10]. La gestion du risque à l’hôpital se structure progressivement et doit faire une place de premier choix au risque médicamenteux. La qualité de l’organisation demeure le principal facteur de réussite en matière de gestion des risques. Dans le cadre des contrats du CBUM [6], les établissements de santé doivent s’inscrire dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Ainsi, les hôpitaux s’engagent à développer plusieurs points : • l’informatisation du circuit du médicament et des dispositifs médicaux ; • le développement de la prescription et de la dispensation à délivrance nominative ; • la trac ¸abilité, de la prescription à l’administration, pour les médicaments ou à l’utilisation pour les dispositifs médicaux ; • le développement d’un système d’assurance de la qualité ; • la centralisation de la préparation, sous la responsabilité d’un pharmacien des traitements anticancéreux. De nombreux hôpitaux se sont dotés d’un système de veille sanitaire au travers de la mise en place de comités multidisciplinaires d’analyse des événements indésirables. Au CHU de Grenoble, une unité médico-administrative de gestion du risque sanitaire (Umagris) existe depuis 2001. Elle rassemble chaque semaine les vigilances règlementaires et les personnes qualifiées (dont les représentants de la pharmacie pour ce qui est des médicaments, d’une part, et des dispositifs médicaux, d’autre part), pour faire le point sur les événements indésirables signalés, les analyser et construire une stratégie corrective. Plusieurs autres commissions s’intéressent à un risque spécifique. Ainsi, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) organise la lutte contre les infections nosocomiales. Les commissions du médicament et des dispositifs médicaux (Comedims), définies comme « un lieu de concertation entre les médecins prescripteurs et les pharmaciens hospitaliers » sont des lieux de décision multidisciplinaires autour du médicament [11]. Ces commissions permettant d’assurer l’évaluation de l’utilisation des médicaments ont un rôle en expansion dans la sécurisation d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. La Comedims du CHU de Grenoble a récemment créé des cellules de retour d’expérience (Crex) dans trois unités de soins pilotes du CHU de Grenoble afin d’analyser les erreurs médicamenteuses survenues et mettre en place des actions correctives et préventives. Cette cellule est pluriprofessionnelle : médecins, soignants et pharmaciens participent aux réunions mensuelles. Il s’agit d’une démarche a posteriori. Les déclarants sont à la fois acteurs et témoins : leur rôle est essentiel pour faire remonter les expériences du terrain,

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Figure 1. La sécurisation du circuit du médicament à l’hôpital. Safety pathway for drug circulation in hospitals.

pour les analyser et mettre en place les actions correctives. Parmi les événements recueillis au cours du mois, un seul est choisi, puis analysé selon la méthodologie Orion [12]. Le résultat de l’analyse est présenté à la réunion du mois suivant. Lors de cette dernière, des actions correctives sont choisies et suivies en fonction de leur portée. Les trois CREX mis en place ont permis le recueil de 120 événements et la mise en œuvre de 50 actions correctives sur l’année 2007. Parmi les autres responsabilités de la Comedims figure le référencement des médicaments utilisés au sein de l’établissement de santé. Dans le cadre de cette mission, la sélection des médicaments se fait en fonction de différents critères allant de l’intérêt clinique à la qualité de la présentation du médicament. Au travers des procédures d’achat des médicaments, les pharmaciens font intervenir la sécurité d’utilisation du médicament et donc la qualité du conditionnement parmi les critères de sélection principaux. Ainsi, la problématique du conditionnement individuel est régulièrement discutée : de trop nombreux médicaments ne disposent pas de conditionnement sécurisé, notamment avec l’augmentation de la part des génériques dont la plupart ne proposent pas de conditionnement adapté à l’usage hospitalier. Les médicaments au sein des unités de soins sont sortis de leur boîte et les infirmières manipulent directement les blisters. Elles sont parfois amenées à découper celui-ci pour préparer des doses unitaires, perdant ainsi une partie de l’information mentionnée sur le blister (nom du médicament, dosage, date de péremption. . .). Afin de permettre l’identification du médicament jusqu’au lit du malade par l’infirmière et limiter l’iatrogénèse médicamenteuse à l’étape d’administration, il est indispensable

de disposer d’un conditionnement unitaire adapté. Depuis de nombreuses années, les pharmaciens hospitaliers interviennent dans ce sens auprès de l’industrie pharmaceutique.

Modes d’organisation du circuit du médicament Plusieurs axes d’organisation permettent de sécuriser le circuit du médicament dont la plupart sont repris par les CBUM.

La prescription informatisée Les logiciels de prescription informatisée intègrent, en général, l’ensemble du circuit du médicament en permettant un interfac ¸age informatique des modules de prescription, analyse pharmaceutique, préparation des médicaments et administration au patient. Il est important de différencier deux types d’outils particulièrement bien définis en anglais : computerized physician order entry (CPOE) et computerized decision support systems (CDSS). Le CPOE peut littéralement être traduit par « prescription informatisée avec saisie médicale ». Cette traduction est rarement utilisée pour se limiter en général à « prescription informatisée ». Toutefois, il convient de bien comprendre que l’intérêt de ce système réside dans le fait que le médecin saisit lui-même la prescription médicamenteuse, évitant ainsi toute retranscription en aval. Associés au CPOE, les fonctions d’aide à la prescription, ou plus largement les systèmes informatiques d’aide à la décision médicale appelés en anglais CDSS, proposent le plus souvent au prescripteur une assistance concernant le choix des médicaments, de la

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé dose, de la voie d’administration, le calcul de la vitesse de perfusion, le suivi thérapeutique, la détection des interactions et des incompatibilités médicamenteuses. Les CPOE intègrent généralement une ou plusieurs de ces fonctions d’aide à la décision. De nombreuses études ont mis en évidence une réduction des erreurs médicamenteuses dans le cas d’une prescription informatisée [13—17]. L’étude avant/après mise en place d’un CPOE réalisée par Bates et al. [13] a montré une réduction de 55 % des erreurs médicamenteuses sérieuses correspondant à une réduction de 10,7 événements pour 1000 patients par jour à 4,86 événements. La même équipe a évalué l’effet d’un CPOE au cours de plusieurs périodes [14]. Le taux d’erreurs médicamenteuses graves diminuait progressivement au cours des quatre périodes pour atteindre une réduction maximale de 86 %. Les auteurs attribuaient ces résultats principalement à la capacité du CPOE de réduire les erreurs de calcul et de structurer la saisie des ordonnances. Toutefois, de récentes études montrent que le CPOE peut générer de nouvelles erreurs médicamenteuses. Deux études américaines [18,19] ont mis en évidence que le CPOE introduisait de nouvelles erreurs, comme des doublons de prescription et des retards d’administration par l’infirmière. La multiplication des alertes générées par le système peut, à terme, réduire l’attention du prescripteur à ces mêmes alertes. Han et al. [20] ont montré une augmentation de la mortalité de 2,80 à 6,57 % après mise en place d’une prescription informatisée dans un hôpital pédiatrique. De plus, Nebecker et al. [21] ont identifié un événement iatrogène médicamenteux chez 26 % des patients admis, malgré l’utilisation d’un CPOE. En France, Bouchand et al. [22] ont comparé deux CPOE successivement utilisés dans un même service. Les taux d’erreurs informatiques étaient respectivement de 24 et 13 % avec les deux logiciels et concernaient essentiellement des erreurs d’unité de dosage et des doublons de prescription. Une autre étude franc ¸aise montre une augmentation du taux d’interventions pharmaceutiques de 11,1 % avant utilisation du CPOE à 32,5 % après, dont une proportion importante d’interventions liées à un usage imprévu ou incorrect de l’outil [23]. Les auteurs précisent toutefois qu’une partie de cette augmentation est liée à une meilleure détection des erreurs médicamenteuses par les pharmaciens. La prescription informatisée apporte incontestablement une sécurisation du circuit du médicament, mais il convient d’être vigilant dans le choix du système et dans sa mise en œuvre. En effet, malgré la certification prévue par le code de la Sécurité sociale depuis 2004 (Articles L. 161-38 et L. 161-75), les logiciels d’aide à la prescription disponibles en France reste à ce jour, très hétérogènes. Le CHU de Grenoble a fait très tôt le choix de déployer la prescription informatisée. Plusieurs logiciels ont été testés avant l’installation du logiciel Sauphix© (SIB, France) en 1994 [24]. Ce logiciel a été utilisé dans quatre services cliniques correspondant à 316 lits de médecine (pneumologie, néphrologie, rhumatologie et gériatrie), soit seulement 15 % du nombre total de lits. Suite à une concertation entre les instances médicales, pharmaceutiques et le centre régional d’informatique hospitalière des Alpes, le CHU de Grenoble a développé un outil nommé CristalNet© (CRIH des Alpes, France). Ce logiciel a été progressivement déployé à l’ensemble des services de soins hors urgence

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et réanimation. Les pharmaciens ont été à l’initiative de ce déploiement et ont dans un premier temps systématiquement accompagné l’informatisation par l’intégration des internes en pharmacie disponibles dans les unités de soins. Compte tenu de la montée en charge du déploiement, les derniers services déployés ont bénéficié de l’accompagnement par des pharmaciens seniors dans la phase de mise en place. À ce jour, 1905 lits fonctionnent en prescription informatisée représentant 85 % des lits, 12 internes en pharmacie et trois pharmaciens seniors sont déployés à temps plein dans les unités de soins. Toutefois, la mise en œuvre de ces systèmes complexes s’accompagne d’importantes modifications culturelles et organisationnelles. Comme le proposent Koppel et al. [25], il est indispensable d’accompagner le déploiement de la prescription informatisée en se concentrant sur les facteurs humains et organisationnels [26,27].

La distribution automatisée des médicaments Les automates de distribution globale des médicaments permettent la préparation des médicaments à partir de la pharmacie centrale. La technologie s’inspire des machines utilisées dans l’industrie. Peu utilisés en Amérique du Nord où les médicaments ne sont pas conditionnés en boîte, mais préparés en vrac dans des flacons nominatifs, ces systèmes sont en cours de déploiement en Europe et plus particulièrement au Royaume-Uni. Ils ont fait leur apparition en France depuis quelques années déjà, à l’officine. Lors d’une évaluation menée par Slee et al. [28], le taux d’erreur de délivrance a été réduit de 50 %. Fitzpatrick et al. [29] ont montré une réduction de 16 % des erreurs de délivrance. Dans le but de sécuriser la délivrance des médicaments et permettre un redéploiement des préparateurs en pharmacie vers les unités de soins, la pharmacie du CHU de Grenoble est le premier hôpital franc ¸ais à s’être équipée d’un automate de distribution globale en 2005 [30]. Malgré les difficultés inhérentes à la mise en place d’un tel projet pilote, l’automate a permis de redéployer plusieurs postes de préparateurs en pharmacie vers des activités à forte valeur ajoutée, comme la pharmacotechnie et les activités en unités de soins.

La délivrance nominative Parmi ses missions [31], la pharmacie à usage intérieur (PUI) doit assurer la dispensation des médicaments pour les malades hospitalisés, comprenant la délivrance nominative des médicaments, associée à l’analyse pharmaceutique de la prescription. Malgré les évolutions réglementaires, la délivrance des médicaments par la pharmacie aux unités de soins est encore majoritairement organisée selon un mode global : commande globale de l’unité de soins à la pharmacie puis approvisionnement de la réserve en médicaments du service par la pharmacie. Les choses ont changé avec la mise en place de la dispensation individuelle et nominative (DIN), qui peut être hebdomadaire (DHIN) ou journalière (DJIN) [32]. Le principal avantage de la DIN, outre l’analyse pharmaceutique des prescriptions, est de fournir les médicaments identifiés au nom de chaque malade ; on limite ainsi la manipulation des médicaments par le personnel infirmier. Cette activité est assurée par les préparateurs en pharmacie. Le rôle du personnel infirmier est alors la distribution et

8 l’administration du médicament au malade ; ce dernier peut libérer du temps et se recentrer sur des tâches de soins. La mise en place de la DIN peut se faire selon différentes modalités : (1) soit centralisée au sein de la pharmacie, soit délocalisée au sein des unités de soins, (2) assurée dans le cadre d’une préparation manuelle des doses par les préparateurs en pharmacie ou bien être réalisée par un automate de délivrance individuelle.

La délivrance individuelle centralisée manuelle Cette modalité d’organisation de la DIN est la première à avoir été testée. Malgré les nombreuses expériences anglosaxonnes et l’expérience des hôpitaux Fontenoy, ce mode d’organisation reste peu développé, en raison notamment du temps supplémentaire nécessaire en préparateur en pharmacie et en pharmacien. De plus, cette organisation ne permet pas une réactivité importante, en cas de modifications fréquentes de la prescription. Ainsi, elle est peu adaptée aux unités de soins « aiguës » mais, en revanche, particulièrement bien adaptée aux unités d’hospitalisation de moyens et long séjour (gériatrie, soins de suite et réadaptation. . .) et de psychiatrie. Ce mode d’organisation peut être complété par l’utilisation de « stockeurs rotatifs de médicaments » qui facilitent la cueillette des médicaments par les préparateurs en limitant leurs déplacements.

La délivrance individuelle décentralisée : antennes pharmaceutiques Ce mode de délivrance est particulièrement adapté aux unités de soins prenant en charge des patients dont l’état clinique n’est pas stable et pour lesquels la prescription médicamenteuse change régulièrement. Une antenne pharmaceutique est une pharmacie d’étage localisée à proximité de plusieurs unités de soins. Elle intègre un préparateur en pharmacie chargé des approvisionnements, de la gestion, et de la préparation individuelle journalière des doses de médicament par patient pour trois à quatre unités de soins (en moyenne 70 lits). Cette organisation permet d’assurer une délivrance avec une grande réactivité, en fonction des modifications de prescription, du fait de la proximité entre les préparateurs en pharmacie et le personnel infirmier. L’équipe de la pharmacie de l’hôpital Ambroise-Paré de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, s’est engagée dans cette démarche depuis 1995 [33,34]. Ils ont pu mettre en évidence l’impact positif de cette organisation en matière de réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse. Ainsi, la mise en place des antennes a permis de faire chuter le taux de discordance entre la prescription et l’administration par les infirmières, de plus de 4 % avant l’antenne en fonction des services à 0,19 % avec l’antenne. Sur le plan économique, la mise en place des antennes a permis une réduction de 10 à 14 % de la dépense médicamenteuse. Le CHU de Grenoble a fait le choix d’expérimenter prochainement ce système, en déployant une antenne pour quatre unités de soins de médecine aiguë, dans le cadre du redéploiement des préparateurs en pharmacie libérés par

P. Bedouch et al. la mise en place de l’automate de distribution globale des médicaments.

Les automates de délivrance individuelle Les automates de délivrance individuelle assurent le conditionnement unitaire des doses de médicament pour chaque patient, à partir de la pharmacie centrale. Ils permettent ainsi une réduction des erreurs de délivrance par la pharmacie et un gain de temps pour les préparateurs. Ces systèmes se développent aux États-Unis, où 15 % des hôpitaux en étaient équipés en 2005 [35] et également en France, sous l’impulsion du CBUM. L’impact clinique de ces automates est pour l’instant insuffisamment évalué. Toutefois, Bates [36] rapporte les résultats d’une étude non publiée montrant une réduction de 2,9 % à 0,6 % des erreurs de délivrance.

Les armoires à pharmacie sécurisées Il est possible de remplacer les armoires à pharmacie classiques des unités de soins par des automates de distribution de médicaments, plus couramment appelés armoires à pharmacie sécurisées (APS). Ces dispositifs commandés par un ordinateur, sont directement réapprovisionnés par des préparateurs en pharmacie et sécurisent le stockage des médicaments dans l’unité de soins. Ils facilitent et guident la sélection des médicaments par les infirmières pour chaque patient, assurant ainsi une délivrance nominative. Cette aide à la cueillette des médicaments limite le risque de confusion entre deux dosages et assure une trac ¸abilité totale de l’accès aux médicaments. Oren et al. [37] ont identifié cinq études montrant une réduction des erreurs médicamenteuses associée à la mise en place d’APS. Parmi celles-ci, Borel et Rascati [38] ont mis en évidence une réduction de 16,9 à 10,4 % des erreurs médicamenteuses dans un service de médecine. Les erreurs restantes concernaient essentiellement des erreurs d’horaire d’administration. Ces erreurs pourraient être réduites par interfac ¸age des APS avec un logiciel de prescription [36]. L’enquête nationale de la société américaine de pharmacie hospitalière [35] révèle que 72 % des hôpitaux américains utilisaient ces dispositifs en 2005. Ces armoires commencent à être déployées dans les hôpitaux européens. Cette solution a été retenue au CHU de Grenoble, où cinq armoires sécurisées sont déployées dans des services de réanimation et d’hématologie considérés à fort risque iatrogène. Outre une réduction de l’iatrogénèse, nous avons montré que la mise en place des APS s’accompagne d’un gain de temps pour les infirmières et d’une réduction des coûts par l’optimisation de la gestion des médicaments [39].

La pharmacotechnie La problématique de la présentation des médicaments ne concerne pas uniquement le conditionnement. Dans un certain nombre de situations, la présentation du médicament n’est pas adaptée à son utilisation et les PUI peuvent apporter des solutions. Ainsi, la pharmacotechnie représente la part du référentiel métier qui s’intéresse à la mise en forme des médicaments. En pédiatrie, par exemple, il est fréquent que les PUI préparent des formes galéniques et des dosages spécifiquement adaptés à chaque enfant.

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Les autres secteurs particulièrement concernés par la pharmacotechnie sont la nutrition parentérale et la cancérologie. En effet, la préparation des mélanges nutritifs destinés à l’alimentation par voie parentérale nécessite un niveau d’asepsie et un système d’assurance qualité difficilement réalisable en unités de soins. Ainsi, la plupart des hôpitaux ont mis en place des unités centralisées de nutrition parentérale sous la responsabilité des pharmaciens. De même, les récents CBUM imposent la centralisation de la préparation des traitements anticancéreux sous la responsabilité d’un pharmacien. La mise en place de ces organisations a fait la preuve de son efficacité en matière de réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse [40,41].

Code-barres L’identification des médicaments au moment de l’administration au patient est primordiale ; une fois que l’erreur d’administration s’est produite, il est impossible de faire machine arrière. L’identification par code-barres permet de sécuriser cette étape, en permettant un lien direct entre le logiciel de prescription, le patient et le médicament. Les code-barres peuvent être présents sur le conditionnement primaire des médicaments fournis par l’industrie pharmaceutique ou sur les sachets produits par les dispositifs de reconditionnement unitaire et les automates de délivrance individuelle. Comme le précisent Oren et al. [37], bien que ces dispositifs soient prometteurs, il existe peu d’études ayant évalué leur impact clinique. Ces systèmes permettent d’éviter la plupart des erreurs d’administration avec un taux d’erreur de l’ordre d’un sur dix millions [42]. Les code-barres seront certainement à l’avenir en concurrence avec une autre approche similaire appelée la radio identification (radio frequency identification [RFID]) [43]. Toutes ces possibilités technologiques participent à la rationalisation et l’efficience de la mise à disposition du médicament. Elles doivent évidemment être accompagnées par le pharmacien hospitalier et lui permettre de libérer du temps pour se rapprocher de l’activité de soins, lieu idéal pour une sécurisation adaptée et proactive du patient.

La pharmacie clinique : de l’analyse pharmaceutique à l’éducation thérapeutique Walton, en 1961, définit la pharmacie clinique comme « l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien, dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients » [44]. Calop [45] la qualifie de pharmacie « au lit du malade ». Cette pratique pharmaceutique centrée sur le patient s’est, depuis, développée en Amérique du Nord (États-Unis, Canada) et au Royaume-Uni. Cette discipline récente tend à se développer dans la plupart des pays européens, principalement en milieu hospitalier. Toutefois son niveau de développement en France est très hétérogène selon les hôpitaux. Les activités des pharmaciens cliniciens sont multiples mais ont pour objectif commun l’optimisation de la qualité

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d’utilisation des médicaments [45,46]. Il est possible de distinguer deux grands types d’activités de pharmacie clinique : les services centralisés et les services décentralisés, en relation directe avec le patient au sein d’une unité de soins. Bond et al. [47] définissent ainsi 14 services pharmaceutiques (Tableau 1). Ces définitions propres au mode d’organisation américain ne sont pas toutes transposables au modèle franc ¸ais, en raison notamment de l’intervention d’autres professionnels dans le domaine de la thérapeutique médicamenteuse. Ainsi, la gestion des effets indésirables médicamenteux repose en France sur une collaboration avec les centres régionaux de pharmacovigilance. De même, les questions relatives à la toxicité aiguë des médicaments relèvent des centres antipoison. De nombreuses études ont mis en évidence l’impact des services de pharmacie clinique sur l’iatrogénèse médicamenteuse. La réduction de la mortalité liée au médicament est le critère le plus pertinent pour évaluer leur impact. Toutefois, il est intéressant d’examiner d’autres critères tels que la réduction des événements iatrogènes, la réduction des durées d’hospitalisation, l’évolution du recours aux soins ou l’adhésion des médecins à l’activité de pharmacie clinique, évaluée par la mesure de l’acceptation des interventions pharmaceutiques. Ainsi, nous présentons une synthèse sur l’impact des activités de pharmacie clinique en abordant les trois critères suivants : (1) la réduction de la morbimortalité, (2) la réduction des coûts, (3) l’acceptation des interventions par les prescripteurs.

Réduction de la morbimortalité liée à l’iatrogénèse médicamenteuse Le pharmacien en unité de soins peut intervenir à différents niveaux de la prise en charge de la thérapeutique médicamenteuse.

Analyse pharmaceutique des prescriptions et interventions pharmaceutiques L’analyse pharmaceutique des ordonnances représente l’activité quotidienne principale du pharmacien clinicien. Lors de cette analyse, il doit vérifier les contre-indications en fonction de la physiopathologie du patient, gérer les interactions médicamenteuses, s’assurer des bonnes posologies et des rythmes ou vitesses d’administration et, le cas échéant, faire des propositions argumentées dans le cadre des « interventions pharmaceutiques » [48]. Ainsi, le pharmacien doit avoir une bonne connaissance des situations les plus à risque d’entraîner des événements indésirables médicamenteux pour cibler ses actions. Dans l’étude réalisée par Chedru et Juste, il a été montré que les interventions pharmaceutiques réalisées au cours de l’analyse d’ordonnance étaient jugées cliniquement significatives par deux médecins indépendants dans 72 % des cas [49]. De plus en plus, l’analyse pharmaceutique des ordonnances se fait dans le cadre d’une stratégie d’intervention plus globale incluant la participation du pharmacien clinicien à la visite de service des médecins, l’établissement d’un historique médicamenteux et l’éducation thérapeutique.

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P. Bedouch et al.

Tableau 1

Les services de pharmacie clinique (d’après Bond et al. [47]).

Departments of Clinical Pharmacology (from Bond et al. [47]).

Type de service de pharmacie clinique Services centralisés (au niveau de l’hôpital) Évaluation de l’utilisation des médicaments

Information sur le médicament Formation des personnels de santé Recherche clinique

Pharmacovigilance/centre antipoison

Description

Évaluation par le pharmacien des pratiques de prescription de certains médicaments avec un rendu des résultats au niveau de l’hôpital (Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, Commission médicale d’établissement) Le pharmacien assure de fac ¸on formalisée un service d’information sur le médicament pour les autres professionnels de santé Le pharmacien assure des séances de formation continue régulières auprès des autres professionnels de santé (médecins, infirmières. . .) Le pharmacien participe à la recherche clinique en tant qu’investigateur principal ou co-investigateur et participe à la rédaction d’articles scientifiques Le pharmacien est capable de répondre à des questions relatives à la toxicité et au surdosage des médicaments en routine

Services décentralisés (en relation directe avec le patient — au sein d’une unité de soins) Historique médicamenteux à Le pharmacien réalise un historique des traitements médicamenteux l’admission courant du patient à l’admission Participation aux visites des médecins Le pharmacien participe aux visites de service des médecins Management des protocoles Le pharmacien, sur demande du médecin, fait les demandes de biologie si thérapeutiques nécessaire et initie les traitements médicamenteux ou ajuste les dosages afin d’obtenir l’effet clinique recherché Consultation pharmacocinétique Le pharmacien assure le suivi pharmacocinétique des médicaments à marge thérapeutique étroite Suivi thérapeutique Le pharmacien assure le suivi thérapeutique des médicaments à surveillance particulière (exclut le suivi pharmacocinétique) Le pharmacien évalue les EI potentiels au cours de l’hospitalisation du Gestion des effets indésirables médicamenteux patient et en assure le suivi avec le médecin Conseil au patient (éducation) Le pharmacien assure un conseil aux patients pendant l’hospitalisation ou au moment de la sortie Participation à l’équipe de nutrition Le pharmacien participe au suivi des patients sous nutrition parentérale parentérale Participation à l’équipe de réanimation Le pharmacien est un membre actif de l’équipe de réanimation

Participation du pharmacien clinicien à la visite de service des médecins Dans ce mode d’organisation, le pharmacien clinicien joue un véritable rôle de « copilote » dans la mise en place et le suivi de la stratégie thérapeutique médicamenteuse, car il peut aider le médecin (« le pilote ») au moment de la prise de décision. Leape et al. [50] ont mis en évidence que la participation d’un pharmacien clinicien à la visite médicale dans une unité de soins intensifs permettait de réduire le taux d’erreurs médicamenteuses de 66 % en le faisant passer de 10,4 erreurs médicamenteuses pour 1000 journées d’hospitalisation à 3,5 erreurs médicamenteuses pour 1000 journées d’hospitalisation. Dans cette étude, le pharmacien était présent à mi-temps dans l’unité de soins. Selon une méthodologie semblable, Kucukarslan et al. [51] ont montré des résultats similaires dans une unité de médecine. La participation du pharmacien clinicien à la visite médicale a permis de réduire le taux d’erreurs médicamenteuses de 78 %. De même, Scarsi et al. [52] ont montré l’impact de la

participation du pharmacien clinicien à la visite médicale en médecine par rapport à une intervention du pharmacien uniquement le premier jour d’hospitalisation ou sur demande. Cette participation permettait de réduire de 51 % la fréquence des erreurs médicamenteuses. Plusieurs études ont également montré que l’intégration d’un pharmacien clinicien au sein de l’équipe médicale permet de réduire la durée d’hospitalisation des malades (réduction de 1,3 jours en moyenne) [53,54]. Dans une étude épidémiologique analysant l’association entre les services de pharmacie clinique et la mortalité dans 1029 hôpitaux américains sur des données de 1992, Bond et al. [47] ont montré que l’intégration du pharmacien à l’équipe de réanimation était associée à une réduction de la mortalité. L’analyse plus récente des données de 1998 confirme ce résultat et met en évidence l’association entre réduction de la mortalité et participation du pharmacien clinicien à la visite des médecins au moins trois fois par semaine [55]. En France, plusieurs travaux ont également mis en évidence l’impact de la participation du pharmacien clinicien à la visite de service des médecins. Guignon et al. [56]

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé ont montré que l’impact clinique des opinions pharmaceutiques au CHU de Grenoble était significatif (augmentation de l’efficacité du traitement, de la sécurité du patient, de la qualité de vie) dans 65 % des cas et très significatif (évitement d’un dysfonctionnement organique, d’une surveillance médicale intensive, d’une séquelle irréversible) dans 22 % des cas. Le travail réalisé par Chedru et Juste [49], a également mis en évidence l’impact clinique des interventions pharmaceutiques. Toutefois, elles étaient formulées par le pharmacien soit au cours de l’analyse d’ordonnance journalière à la pharmacie, soit dans le service de soins au cours de la visite.

Établissement de l’historique médicamenteux L’établissement de l’historique médicamenteux à l’admission du patient dans le service par un pharmacien est particulièrement important pour deux raisons. Premièrement, l’iatrogénèse médicamenteuse est responsable de l’hospitalisation dans près d’un cas sur dix. L’analyse de l’historique médicamenteux intégrée dans la démarche diagnostique permet alors de rechercher activement une cause iatrogène d’hospitalisation. Deuxièmement, le pharmacien est le professionnel de santé qui possède la meilleure connaissance des médicaments et peut suppléer le médecin et les infirmières dans cette activité. Nester et Hale [57] ont montré que l’historique médicamenteux assuré par un pharmacien clinicien était plus complet et plus précis que lorsqu’il était réalisé par une infirmière. Bond et al. [47,55] ont ainsi pu mettre en évidence que la réalisation d’un historique médicamenteux par un pharmacien à l’admission était associée à une réduction de la mortalité, probablement en raison de la mise en évidence précoce des erreurs médicamenteuses et donc leur prise en charge plus rapide. La revue de la littérature par Tam et al. [58] montre l’importance des erreurs de prescription à l’admission des patients, appréciées par les différences entre le traitement prescrit à l’hôpital et le traitement rec ¸u par le patient avant hospitalisation. En fonction des études, ils ont estimé le nombre de patients présentant une erreur de prescription à l’admission entre 10 et 67 %.

Conseil au patient et éducation thérapeutique L’activité du pharmacien clinicien ne se limite pas aux interactions avec le personnel médical et soignant. Ainsi, les activités en lien direct avec le malade sont primordiales, dans le but de limiter l’iatrogénèse en assurant une bonne observance et une bonne compréhension du traitement. Plusieurs travaux ont mis en évidence l’impact des conseils pharmaceutiques au patient et plus particulièrement de l’éducation thérapeutique [59]. Une étude réalisée en Irlande du Nord [60] a montré l’efficacité d’un conseil pharmaceutique au patient en sortie d’hospitalisation, associé à un courrier de sortie du pharmacien signé par l’interne en médecine adressé au médecin traitant et au pharmacien d’officine. En comparaison à un groupe témoin, les patients ayant bénéficié de ce service avaient, dix à 14 jours après la sortie, une meilleure connaissance de leur traitement. Schnipper et al. [61] ont analysé l’impact du conseil pharmaceutique à la sortie d’hospitalisation. Ils ont montré que, à 30 jours de

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la sortie, cette intervention permettait une réduction des erreurs médicamenteuse de 11 à 1 % et une réduction des visites aux urgences et des réadmissions de huit à 1 %. Un travail franc ¸ais réalisé par Léger et al. [62] a mis en évidence qu’une séance d’éducation pharmaceutique à l’utilisation des anticoagulants de type antivitamine K (AVK) avant la sortie de l’hôpital permettait de réduire le risque de faire une hémorragie sous AVK d’un facteur 4 par rapport aux patients n’ayant pas été éduqués (17 % contre 33 %).

Réduction des coûts Dans le contexte actuel de maîtrise des coûts de santé, il est primordial d’évaluer l’impact économique de l’amélioration de la qualité des soins. La pharmacie clinique permet une réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse, mais à quel prix ? Le surcoût induit par la création de postes de pharmaciens cliniciens peut-il être « amorti » par des bénéfices en matière de recours aux soins, de réduction de durée d’hospitalisation ou de coût social ? Encore une fois, les Nord-Américains ont été les premiers à apporter des réponses à cette question. Il est probable que les modalités de financement et la forte judiciarisation du système nord-américain ont facilité la réalisation de ces études. En effet, les établissements de soins et les cliniciens, assumant les conséquences judiciaires et donc économiques colossales liées à la recrudescence des procès pour événement iatrogène, ont largement favorisé le développement de la pharmacie clinique sur des critères d’abord économiques. En France, le contexte financier et le nombre limité de procès liés à l’iatrogénèse médicamenteuse ne contribuent pas au développement de la pharmacie clinique. Néanmoins, la prise de conscience générale actuelle de l’importance de l’iatrogénèse médicamenteuse ainsi que les nouvelles modalités de financement des établissements de santé (tarification à l’activité et mise en place des pôles d’activité) devraient favoriser un développement important de l’activité de pharmacie clinique. Dans ce cadre, la contractualisation de postes de pharmaciens cliniciens au sein des pôles médicaux est déjà une réalité dans certains établissements hospitaliers. Bond et al. ont réalisé trois études majeures [47,63,64] concernant les services pharmaceutiques dans les hôpitaux américains et leur impact économique. Dans la première étude, ils ont démontré l’association statistiquement significative entre quatre activités de pharmacie clinique et une réduction de la mortalité : recherche clinique, information sur le médicament, historique médicamenteux à l’admission et participation à l’équipe de réanimation. Le coût de chacun de ces services variait de 28,92 $ (recherche clinique) à 196,58 $ (information sur le médicament) par décès évité. La seconde étude a montré une association entre les activités de pharmacie clinique (formation des personnels de santé, information sur le médicament, management des protocoles thérapeutiques et historiques médicamenteux à l’admission) et la réduction des coûts de médicaments par séjour hospitalier. Chaque dollar investi dans le salaire d’un pharmacien était ainsi associé à une réduction des coûts de médicament de 23,80 $ (historique médicamenteux à l’admission) à 83,23 $ (management des protocoles thérapeutiques). Enfin, la troisième étude a mis en évidence l’association entre six activités de

12 pharmacie clinique (évaluation de l’utilisation des médicaments, information sur le médicament, gestion des effets indésirables médicamenteux, management des protocoles thérapeutiques, participation aux visites médicales et historiques médicamenteux à l’admission) et la réduction des coûts d’hospitalisation. Chaque dollar investi dans le salaire d’un pharmacien était associé à une réduction des coûts d’hospitalisation de 31,92 $ (évaluation de l’utilisation des médicaments) à 2988,57 $ (gestion des effets indésirables médicamenteux). D’autres études ont plus particulièrement mis en évidence l’impact économique des interventions pharmaceutiques. Ainsi, McMullin et al. [65] ont estimé que les interventions pharmaceutiques permettaient une réduction de 41 % des coûts médicamenteux correspondant à une réduction de 30,35 $ par intervention pharmaceutique. Une étude réalisée en Australie [66] a estimé l’économie réalisée par intervention pharmaceutique à 188 $ australiens (112 D ). Dans un travail récemment réalisé en France [67], il a été mis en évidence que les interventions d’un pharmacien clinicien intégré dans un service de chirurgie viscérale permettaient d’économiser 1,19 à 2,31 D par euro investi.

Acceptabilité des propositions faites par les pharmaciens cliniciens L’acceptabilité des activités de pharmacie clinique par les médecins est un critère particulièrement important car il met en évidence, d’une part, la pertinence clinique des interventions pharmaceutiques et, d’autre part, l’évolution de la relation médecin—pharmacien. Une revue de la littérature [68] montraient un taux moyen d’acceptation des interventions pharmaceutiques par les médecins de 85,5 %. En Angleterre, Barber et al. [69] ont mis en évidence un taux global d’acceptation des interventions pharmaceutiques de 96 %, lorsque les pharmaciens participaient aux visites de service des médecins. Ils ont également identifié plusieurs facteurs associés à un taux d’acceptation élevé. Ainsi, le type de service, l’ancienneté du pharmacien et le temps passé par le pharmacien dans le service étaient associés à des taux d’acceptation élevés. En France, une récente étude multicentrique a montré un taux d’acceptation de 73 % des interventions pharmaceutiques [70]. Toujours dans le contexte franc ¸ais, il a été montré que l’acceptation des interventions pharmaceutiques par les prescripteurs est meilleure dans le cas d’une présence pharmaceutique en unité de soins suivie et quotidienne que dans le cas d’une présence pharmaceutique hebdomadaire [71]. De même, nous avons mis en évidence un taux d’acceptation de 81 % des interventions pharmaceutiques dans le cadre d’une présence pharmaceutique à temps plein au CHU de Grenoble [72]. Cette étude mettait également en évidence l’importance des modalités de communication avec le médecin, puisque le taux d’acceptation était plus élevé en cas de transmission verbale des interventions pharmaceutiques par rapport à la simple transmission informatique. Dans une étude plus récente, nous avons montré la forte acceptabilité des interventions pharmaceutiques en cas de transmission au cours de la visite de service des médecins [73]. Dans des unités de soins où les pharmaciens participaient à la visite des médecins, l’acceptation des interventions pharmaceutiques par

P. Bedouch et al. les médecins était de 99 % lorsqu’elles étaient formulées par le pharmacien clinicien au cours de la visite contre 85 % en cas de transmission en dehors de la visite.

Un exemple franc ¸ais d’organisation des activités de pharmacie clinique : le CHU de Grenoble La démarche engagée depuis 1994 au CHU de Grenoble s’appuie : (1) sur une informatisation du circuit du médicament ; (2) sur le développement de l’automatisation de la distribution du médicament ; (3) sur l’insertion en unité de soins de pharmaciens pour développer des services de pharmacie clinique. L’informatisation du circuit du médicament, au travers de l’utilisation de l’environnement CristalNet© , permet le respect du cadre réglementaire et limite l’iatrogénèse en optimisant notamment la circulation de l’information entre les différents acteurs de soins et en permettant une « réappropriation de tâche » pour les trois acteurs majeurs de ce circuit que sont le médecin, le soignant et le pharmacien. L’automatisation de la distribution du médicament aux unités de soins, stratégie amorcée au cours de l’année 2005, s’appuie sur l’utilisation d’automates au sein de la pharmacie centrale (permettant le redéploiement du préparateur vers le service clinique afin d’optimiser les flux de médicaments) et intègre également le déploiement en unité de soins des armoires à pharmacie sécurisées. Ces dispositifs permettent une optimisation de la gestion des médicaments (diminution des périmés et de l’utilisation pour le personnel) et une diminution de l’iatrogénèse médicamenteuse par une aide à la cueillette des médicaments limitant le risque de confusion entre deux dosages et une trac ¸abilité totale de l’accès aux médicaments. Grâce à ces deux types d’investissement, l’intégration du pharmacien en unité de soins devient plus pertinente (gestion des flux ; développement de services de pharmacie clinique grâce à l’accès direct aux informations pertinentes). Nous tendons alors vers un modèle d’antenne pharmaceutique en unité de soins, véritable offre pharmaceutique globale rapprochée des utilisateurs, pour ce qui est de la mise à disposition du médicament et du dispositif médical, pour ce qui est de l’aide à la décision thérapeutique (validation des prescriptions) et pour ce qui est du suivi des patients (suivi thérapeutique, offre de suivi éducatif, consultation de sortie). La délocalisation de l’exercice pharmaceutique vers les unités de soins s’est progressivement développée par l’intégration d’internes en pharmacie à temps plein au sein des unités de soins accompagnant la mise en œuvre de l’informatisation du circuit du médicament [74]. L’interne en pharmacie est assisté d’un ou plusieurs étudiants en pharmacie (cinquième année hospitalo-universitaire). Plusieurs activités ont été développées en parallèle : validation des ordonnances et suivi thérapeutique en unité de soins, participation aux visites médicales et staffs médicaux et infirmiers, information aux professionnels de santé sur le médicament et gestion des effets indésirables en lien avec la pharmacovigilance. Depuis 2003, de nouvelles activités

La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé ont été développées en s’inspirant des différents services de pharmacie clinique précédemment cités [47] comme l’éducation thérapeutique, au travers de programmes spécifiques développés dans la polyarthrite rhumatoïde [75], pour l’utilisation des antivitamines K [62], pour l’autoadministration des agents stimulants l’érythropoïèse [76], dans le diabète [77]. L’observation pharmaceutique est systématisée à l’entrée des patients dans le but de disposer d’un historique médicamenteux complet et des informations nécessaires sur le patient, sa maladie et l’organisation de sa prise en charge [78]. La validation pharmaceutique des ordonnances devient plus pertinente, en disposant au préalable d’une base de données fiable et complète sur le patient, sa pathologie, ses médicaments, son contexte socioéconomique, psychologique et organisationnel. Parallèlement, les activités centralisées comme l’information sur le médicament ont été renforcées par la structuration d’un centre d’information des services pharmaceutiques localisé au niveau de la pharmacie centrale. En novembre 2007, 12 internes en pharmacie étaient intégrés dans les services suivants : gériatrie, cardiologie, néphrologie, infectiologie, rhumatologie, pneumologie, diabétologie, hématologie, pédiatrie et neurologie. Jusqu’à neuf des services de pharmacie clinique précédemment décrits sont réalisées avec des variations liées aux spécificités des unités de soins. Nous évoluons maintenant vers un modèle de pratique intégrée ou véritable « consultation pharmaceutique » récemment testé en néphrologie [79] s’inspirant du modèle intégré québécois de « soins pharmaceutiques » [80,81].

Conclusion La sécurisation du circuit du médicament à l’hôpital nécessite une démarche multidisciplinaire dans laquelle le pharmacien occupe un rôle central en matière d’organisation de la politique générale du circuit du médicament de l’établissement et par son implication clinique. Dans le contexte des CBUM, l’expérience du CHU de Grenoble montre l’intérêt d’une démarche associant l’informatisation du circuit du médicament, le développement de l’automatisation de la distribution du médicament et l’insertion en unité de soins de pharmaciens pour développer des services de pharmacie clinique.

Conflits d’intérêts Aucun.

Remerciements Nous tenons à remercier l’ensemble de l’équipe du pôle pharmacie du CHU de Grenoble impliquée dans la sécurisation du circuit du médicament et plus particulièrement Sandrine Gonzalez, Marie-Hélène Bartoli, Dominique Charlety, Christine Chevallier, Lilia Chorfa, Franc ¸oise Colin, Marie-Dominique Desruet, Claire Hustache-Foster, Audrey Lehmann, Aude Lemoigne, Hakima Louet, Fabienne Reymond, Isabelle Rieu, Marie-José Robein-Dobremez, Thierry Romanet, Brigitte Sang, Delphine Schmitt, Patrice Trouiller.

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