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La surveillance du patient après traitement
J Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 1, 81-92 © Masson, Paris, 2004.
TABLE RONDE DE LA SFO SUR LA PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE
La surveillance du patient après traitement Aspects angiographiques des récidives et indications des retraitements
F M C
G. Coscas, F. Coscas, G. Soubrane Clinique Ophtalmologique Universitaire de Créteil, Université Paris-XII, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil. Correspondance : G.Coscas, à l’adresse ci-dessus. Reçu le 25 mars 2003. Accepté le 18 juin 2003. Monitoring the patient after treatment: angiographic aspects of recurrence and indications for retreatment G. Coscas, F. Coscas, G. Soubrane J. Fr. Ophtalmol., 2004 ; 27, 1 : 81-92 Objectives: Dynamic phototherapy with intravenous injection of Verteporfin (Visudyne) is a relatively recent therapeutic concept based on a photochemical reaction. Its statistically significant efficacy has been demonstrated in treating choroidal newvessels and age-related macular degeneration. This occlusion is often temporary, thus requiring repeated treatments in persistent cases and/or recurrences. Angiographic monitoring of the patient, over the short or medium term and then later over the long term, will identify these cases. Methods: The indications for retreatment are based on very close follow-up with fluorescein angiographic results, and the persistence or reappearance of leakage should be analyzed and clearly distinguished from staining phenomena. Leakage is an essential element and the main diagnostic criterion of recurrence. Associated criteria could be envisaged based on follow-up angiographic examinations at different stages of progression: early, at 4 or 6 weeks (often a good indicator of progression), or at 3 months, currently indispensable. Results: With a relatively stable lesion with no progression or extension, the angiographic examination will make it possible to decide whether a treatment is needed: either retreatment if there is leakage or no treatment if the lesion is fibrous. To assist in therapeutic decisions, a number of arguments must be gathered based on fluorescein angiography but also on indocyanine green angiography (ICG), which will analyze neovascularization, and optical coherence tomography (OCT) examination, which will bring out the presence or absence of fluid at the lesion, as well as functional signs of visual acuity. In difficult cases, the angiographic examination will determine the source of the major decreases in acuity that can be caused by hemorrhages, breaks (which are not necessarily absolute contraindications for retreatment), or acute choroidal ischemia. Conclusions: Fluorescein and IGC angiographic follow-up and OCT examinations will screen and analyze persistence or reperfusion of choroidal neovessels as well as the extension or reappearance of lesions and, on the other hand, the presence or absence of fibrotic staining phenomena and scarring. The changes in central visual acuity and different functional signs are indicators of patient management and therapeutic indications.
Key-words: Dynamic phototherapy, follow-up, fluorescein angiography, ICG angiography, OCT, persistence, recurrence, choroidal neovascularization. La surveillance du patient après traitement. Aspects angiographiques des récidives et indications des retraitements Objectifs : La photothérapie dynamique avec injection intraveineuse de Verteporfine (Visu dyne) est un concept thérapeutique relativement récent, basé sur une réaction photochimique. Son efficacité a été démontrée d’une manière statistiquement significative dans le cadre du traitement des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Cette occlusion est souvent « temporaire » d’où la nécessité de traitements « répétés » en cas de persistance et/ou de reprise évolutive. La surveillance angiographique du patient, à court et à moyen terme puis, ultérieurement, prolongée à long terme, va permettre de dépister ces cas.
La photothérapie dynamique avec injection intraveineuse de Verteporfine (Visudyne®) est un concept thérapeutique relativement récent, basé sur une réaction photochimique, ellemême activée par une irradiation par une lumière laser monochromatique à 689 nm. Son efficacité a été démontrée d’une manière statistiquement significative dans le cadre du traitement des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et en se basant sur les données de l’acuité visuelle et de l’angiographie à la fluorescéine. Ce traitement permet d’obtenir l’occlusion des néovaisseaux choroïdiens actifs et cette occlusion va permettre habituellement une diminution des diffusions, sans diminution de vision ni lésion rétinienne. Cependant, cette occlusion est souvent « temporaire » d’où la nécessité de traitements « répétés » en cas de persistance et/ou de reprise évolutive de la néovascularisation en particulier dans la région fovéale. Au cours des études initiales, ces traitements répétés ont été analysés et il a été démontré qu’ils ne comportaient pas de risque supplémentaire et surtout, qu’ils avaient une efficacité certaine, aussi bien sur le plan fonctionnel que sur le plan angiographique. La surveillance angiographique du patient, à court et à moyen terme puis, ultérieurement, prolongée à long terme, va permettre de dépister
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Méthode : Les indications des retraitements, leur date éventuelle et leur répétition, sont basées sur une surveillance très attentive des documents obtenus par l’angiographie à la fluorescéine et sur la persistance ou la réapparition du phénomènes de diffusion en angiographie à la fluorescéine. Les diffusions du colorant (« leakage ») doivent être analysées et clairement distinguées des phénomènes de coloration (« staining »). Les diffusions constituent l’élément essentiel et le critère principal de diagnostic des récidives. Des critères associés peuvent être envisagés. Les contrôles angiographiques peuvent être envisagés à différents stades au cours de l’évolution : précoces : à 4 ou 6 semaines (souvent un bon indicateur de l’évolution) ; à 3 mois, actuellement indispensable. Résultats : Devant une lésion relativement stable avec absence de progression et d’extension, l’examen angiographique va permettre de décider d’un traitement : soit retraitement s’il existe des diffusions ; soit abstention, si l’ensemble est une lésion fibreuse. Pour aider aux décisions thérapeutiques, il faut savoir réunir un faisceau d’arguments basé à la fois sur l’angiographie à la fluorescéine mais aussi sur l’angiographie en vert d’indocyanine qui va permettre l’analyse de la perfusion des néovaisseaux et sur l’examen en OCT qui va permettre de mettre en évidence la présence ou l’absence de fluide au niveau de la lésion, ainsi que des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle. Dans les cas difficiles, c’est l’examen angiographique qui va permettre de dépister la cause de ces baisses majeures d’acuité qui peuvent être dues soit à des hémorragies, soit à des déchirures (qui ne sont d’ailleurs pas toujours des contre indications absolues à un retraitement), soit à une ischémie choroïdienne aiguë. Conclusions : La surveillance angiographique, en fluorescéine et en ICG, ainsi que les OCT, vont permettre le dépistage et l’analyse des persistances ou reperméabilisations des néovaisseaux choroïdiens ainsi que de l’extension ou de la réapparition de lésions et, d’autre part, l’existence ou l’absence de phénomènes de coloration de la fibrose et de la cicatrisation. L’évolution de l’acuité visuelle centrale et des différents signes fonctionnels sont autant de symptômes indicateurs sur la conduite à tenir et sur les indications thérapeutiques.
Mots-clés : Photothérapie dynamique, surveillance après traitement, angiographie en fluorescéine et en ICG, OCT, persistances, récidives, néovaisseaux choroïdiens.
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les cas de persistance et/ou de reprise évolutive et de porter les indications des traitements répétés et d’en analyser les résultats. À tous les stades du traitement, l’analyse des lésions reste essentielle pour le diagnostic mais aussi pour la classification et pour le choix des thérapeutiques ainsi que pour le suivi ultérieur. Cette analyse des lésions est obtenue grâce à l’angiographie à la fluorescéine qui reste le moyen standard d’examen, mais aussi grâce à l’angiographie en vert d’indocyanine, à la tomographie optique (OCT) et à l’analyse des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle. Cette analyse va permettre de définir les meilleures indications. Au cours de la surveillance, l’analyse angiographique des néovaisseaux choroïdiens reste donc fondamentale, non seulement pour les indications mais pour tout le suivi ultérieur et ceci va se baser sur : – leur type essentiel : néovaisseaux dits visibles ou dits occultes ; – la prédominance de certains types de néovaisseaux qu’ils soient visibles ou occultes ; – et leur localisation, essentiellement rétrofovéolaire mais parfois aussi seulement extra ou juxtafovéolaire.
Des exemples typiques sont toujours utiles pour servir de base de référence de diagnostic. Les néovaisseaux choroïdiens visibles vont se traduire en angiographie à la fluorescéine par l’hyperfluorescence précoce et localisée d’un lacis de néovaisseaux, de localisation rétrofovéolaire, présentant des diffusions qui sont à la fois rapides mais surtout intenses et prolongées (fig. 1a et b). En OCT, les néovaisseaux visibles vont se traduire par un épaississement fusiforme, hyper réflectif, localisé en avant de l’épithélium pigmentaire et à son contact (fig. 1c). Les néovaisseaux occultes vont se traduire en angiographie à la fluorescéine par une hyperfluorescence précoce à limites mal définies et irrégulières, avec diffusion d’origine mal déterminée et quelques pin-points hyperfluorescents tardifs (fig. 2). En OCT, les néovaisseaux occultes vont se traduire par un épaississement fusiforme, hyper-réflectif, en avant de l’épithélium pigmentaire mais sans ligne de séparation. Les néovaisseaux choroïdiens visibles, lorsqu’ils sont prédominants mais associés à des néovaisseaux occultes, vont se traduire par une hyperfluorescence précoce à limites bien définies. Cependant, cette
hyperfluorescence bien localisée est associée à une zone plus ou moins étendue de diffusions progressives et tardives, à limites mal définies, au voisinage ou parfois plus ou moins à distance de la lésion de néovaisseaux visibles (fig. 3a et b).
LES RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT Elles ont été assez clairement définies au cours des grandes études internationales multicentriques et contrôlées concernant la photothérapie dynamique. Les recommandations de traitement portent essentiellement sur : – les néovaisseaux choroïdiens visibles, isolés ou prédominants et de localisation rétrofovéolaire ; – ces recommandations ne s’appliquent pas aux néovaisseaux occultes prédominants (« minimally classic ») ni aux déchirures de l’épithélium pigmentaire, ni aux lésions fibreuses évoluées, ni (encore actuellement) aux néovaisseaux occultes isolés, même s’ils sont récemment évolutifs. Les recommandations de retraitement étaient basées, jusqu’à présent, essentiellement sur la persistance ou la réapparition de
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Figure 1 : Néovaisseaux choroïdiens visibles. a) Angiographie à la fluorescence : stade précoce. b) Angiographie à la fluorescence : stade tardif avec augmentation de surface et diffusions intenses. c) Examen en OCT, avec épaississement fusiforme en avant de l’épithélium pigmentaire et à son contact.
phénomènes de diffusion en angiographie à la fluorescéine.
ces indications de retraitement peuvent aussi tenir compte des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle.
LES INDICATIONS DES RETRAITEMENTS
Diffusion et coloration
Les indications des retraitements sont basées sur l’angiographie à la fluorescéine mettant en évidence la persistance ou la reperméabilisation des néovaisseaux choroïdiens et/ou l’extension des lésions ou leur récidive. Ces persistances, reperméabilisations ou récidives sont caractérisées essentiellement par l’existence de phénomènes de diffusion du colorant aux temps tardifs de la séquence d’angiographie à la fluorescéine. Il faut noter que
Les diffusions du colorant (« leakage ») s’observent comme des phénomènes d’hyperfluorescence progressive, apparaissant à partir des néovaisseaux choroïdiens, s’accentuant progressivement avec étalement et augmentation de surface (++) et leurs limites périphériques sont toujours floues et dégradées. Les phénomènes de coloration (« staining ») s’observent sous forme d’une hyperfluorescence progressive à partir de tissu fibro-
vasculaire mais malgré leur accentuation progressive, il n’y a pas d’augmentation de surface et les limites de la zone hyperfluorescente restent nettes (fig. 4).
Critère principal de récidive : les diffusions Dans les études internationales, les phénomènes de diffusion ont constitué l’élément essentiel et le critère principal de diagnostic des récidives. Ces phénomènes de diffusion ont pu être classés en 4 catégories : – absence de diffusion, définissant une bonne réponse au traitement et constituant une indication à l’abstention thérapeutique ; – accentuation des phénomènes de diffusion, définissant l’absence
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Figure 2 : Néovaisseaux occultes. a) et b) Hyperfluorescence à limites mal définies avec diffusions mal déterminées. c) OCT : Épaississement fusiforme hyper réflectif sans ligne de séparation avec l’épithélium pigmentaire. Figure 3 : a) et b) : Néovaisseaux choroïdiens visibles « prédominants » : une partie de la zone d’hypofluorescence comporte des limites bien définies et des diffusions et une autre partie comporte des diffusions progressives, tardives, mal définies dans la région temporale.
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85 Figure 4 : Diffusions et coloration. a) Stade précoce. Flèche 1 : cicatrice atrophique. Flèche 2 : récidive étendue. b) Stade moyen. Flèche 1 : cicatrice encore hypofluorescente. Flèche 2 : récidive avec hyperfluorescence progressive. c) Stade tardif. Flèche 1 : coloration de la zone d’atrophie et (Flèche 2) des tissus fibrovasculaires. Flèche 3 : diffusions à partir de la récidive active, essentiellement en nasal. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français).
de réponse et donc une indication au retraitement ; – persistance modérée des diffusions occupant plus de 50 % de la zone initialement traitée, définissant une réponse partielle et une indication au retraitement ; – persistance minime occupant moins de 50 % de la zone initialement traitée et constituant une réponse partielle et une indication à un retraitement. En fait, il semble souhaitable de suggérer une analyse un peu plus détaillée. Des critères associés peuvent être envisagés sur l’angiographie à la fluorescéine ; il peut s’agir :
– des dimensions, tenant compte à la fois du diamètre et/ou de la surface ; – de la perfusion des néovaisseaux : cette perfusion peut être inchangée mais peut être aussi retardée ou limitée et assez souvent fragmentée avec des néovaisseaux en arbre mort ; – des diffusions : cette diffusion peut être inchangée mais peut être aussi diminuée ou augmentée ; – de coloration : ces phénomènes de coloration peuvent être absents mais ils peuvent aussi apparaître progressivement avec développement d’une fibrose et d’une cicatrice.
Les dates des contrôles Les contrôles angiographiques peuvent être envisagés à différents stades au cours de l’évolution : – les contrôles précoces, dans les jours qui suivent le traitement sont en fait rarement utiles et ne vont pas apporter d’information majeure mais ils peuvent parfois servir de documentation dans les rares cas de baisse sévère inattendue d’acuité visuelle au décours du traitement (fig. 5) ; – contrôles à 4 ou 6 semaines : ces contrôles ne sont pas considérés comme indispensables mais il
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Figure 5 : Contrôle précoce à 8 jours. a) Contrôle d’angiographie à la fluorescéine et b) en ICG huit jours après le traitement mettant en évidence le disque d’hypofluorescence de la zone traitée (petites flèches) et la non perfusion apparente du bouquet de néovaisseaux (flèche longue). c) Contrôle en OCT avant et d) une heure après le traitement mettant en évidence l’altération de la barrière hémato-oculaire et l’accumulation de fluide dans la rétine sensorielle.
apparaît qu’ils sont souvent un bon indicateur de l’évolution et qu’ils pourraient permettre non seulement de prévoir partiellement l’évolution ultérieure, mais aussi
d’envisager peut-être des retraitements plus précoces que ceux qui sont actuellement admis : une étude est en cours à ce sujet (fig. 6) ;
– contrôle à 3 mois : après chaque session, un contrôle angiographique à la fin de chaque 3e mois est actuellement indispensable. Il permet seul de préciser et
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Figure 6 : Contrôle à six semaines montrant l’amélioration partielle à la partie inférieure et la persistance de diffusion à la partie supérieure. a) Fluo précoce. b) Fluo tardive, avant traitement. c) Fluo tardive, 1 mois après traitement.
d’autoriser la décision de retraitement (fig. 7).
LES CAS DIFFICILES D’INDICATION DE TRAITEMENTS RÉPÉTÉS Le problème est plus délicat lorsque persistent des diffusions mais qu’il existe soit une baisse majeure d’acuité, soit au contraire une lésion relativement stable. C’est l’examen angiographique qui va permettre de dépister la cause de ces baisses majeures
d’acuité qui peuvent être dues soit à des hémorragies (fig. 8), soit à des déchirures (fig. 9) qui ne sont d’ailleurs pas toujours des contre indications à un retraitement, dans la mesure où la fovéa elle-même n’est pas concernée par une déchirure relativement périphérique. Dans d’autres cas, devant une lésion relativement stable avec absence de progression et d’extension, une acuité visuelle stable, une absence de métamorphopsie, l’examen angiographique va permettre de décider d’un traitement : soit retraitement s’il existe
quand même des diffusions ; soit, au contraire, abstention si l’ensemble est une lésion fibreuse (coloration intense progressivement croissante mais sans phénomène de diffusion). Celle-ci ne justifiera pas d’indication de retraitement et justifiera seulement une surveillance (fig. 10).
AIDE À LA DÉCISION Pour aider aux décisions thérapeutiques, il faut savoir réunir un faisceau d’arguments basé à la
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Figure 7 : a) Avant traitement, lésion comportant une association de néovaisseaux visibles et de néovaisseaux occultes. b) À trois mois : disparition des néovaisseaux visibles. c) À 6 mois : régression complète des néovaisseaux visibles. d) À 9 mois : persistance seulement de fibrose et de quelques néovaisseaux occultes peu actifs.
fois sur l’angiographie à la fluorescéine (en recherchant les phénomènes de diffusion versus les phénomènes de coloration tardive) mais aussi sur l’angiographie en vert d’indocyanine (fig. 11) qui va permettre l’analyse du réseau de néovaisseaux et sa perfusion et sur l’examen en OCT qui va per-
mettre de mettre en évidence la présence ou l’absence de fluide au niveau de la lésion (fig. 12 et 13). Bien entendu, les signes fonctionnels doivent être pris en compte et l’acuité visuelle doit être toujours mesurée et évaluée chez les patients.
DÉPISTAGE ET ANALYSE DES COMPLICATIONS La surveillance angiographique, en fluorescéine mais aussi en ICG, ainsi que les OCT répétés, vont permettre le dépistage et l’analyse des complications éventuelles. Certes, les complications
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Figure 8 : a) Avant traitement. b) Aggravation progressive 1 mois après traitement. (c Six mois après traitement. d) Extension majeure avec des hémorragies très étendues au huitième mois. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français). Figure 9 : Déchirure. a) Vaste membrane néovasculaire avec des diffusions aux temps tardifs et une baisse brutale d’acuité visuelle au contrôle à six mois. b) Au contrôle à neuf mois, la déchirure temporale du décollement de l’épithélium pigmentaire est maintenant très clairement visible expliquant la baisse d’acuité visuelle mais la fovéa reste à distance de l’aire de la déchirure. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français).
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Figure 10 : Contrôle à neuf mois. Fibrose sans diffusion d’où décision d’abstention et de surveillance. Figure 11 : Aide à la décision avec ICG. a) Angiographie à la fluorescéine montrant une diffusion majeure à partir du lacis néovasculaire. b) Angiographie en ICG montrant le wash-out (évacuation) progressif des néovaisseaux visibles et la perfusion retardée des néovaisseaux occultes.
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sont relativement rares au cours du traitement par photothérapie dynamique mais elles doivent être connues, qu’il s’agisse des hémorragies (fig. 8) ou qu’il s’agisse des déchirures de l’épithélium pigmentaire (fig. 9). Dans d’autres cas, on peut observer des ischémies choroïdiennes
aiguës, habituellement transitoires mais qui peuvent être plus étendues et devenir visibles à la phase cicatricielle. En général, elles n’ont pas entraîné de changement notable dans l’évolution et l’acuité visuelle du fait de la reperméabilisation relativement rapide de la choroïde et de la choriocapillaire.
CONCLUSION Les indications des retraitements, leur date éventuelle et leur répétition, sont basées sur une surveillance très attentive des documents obtenus par l’angiographie à la fluorescéine. Ces documents répétés doivent être obtenus de
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Figure 12 : Aide à la décision avec OCT avant traitement : lésion de néovaisseaux visibles avec des diffusions importantes et en OCT une augmentation d’épaisseur de la rétine et une accumulation de fluide.
toutes les manières tous les trois mois et dans certains cas, il peut être utile d’obtenir des contrôles angiographiques soit précoces, soit au bout d’un délai de six semaines,
afin de juger de l’évolutivité et des indications éventuelles à des traitements associés. Ces documents angiographiques vont permettre d’observer d’une
part la persistance ou la reperméabilisation des néovaisseaux choroïdiens et, d’autre part, l’existence ou l’absence de diffusion tardive ou, au contraire, de phénomènes de colo-
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Figure 13 : Aide à la décision avec OCT après traitement : régression des néovaisseaux dont la perfusion est incomplète mais avec quelques minimes diffusions. Cependant, sur l’OCT, réapplication de la rétine et disparition des fluides montrant que la lésion est en cours de cicatrisation.
ration de la fibrose et de la cicatrisation. Ils permettent aussi d’analyser l’extension des lésions ou la réapparition de lésions récidivantes
au contact ou à distance de la lésion initiale. Bien entendu, il faut savoir tenir compte aussi de l’évolution de l’acuité visuelle centrale et des diffé-
rents signes fonctionnels qui sont autant de symptômes indicateurs sur la conduite à tenir et sur les indications thérapeutiques.
TABLE RONDE DE LA SFO SUR LA PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE
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Key-words: Dynamic phototherapy, follow-up, fluorescein angiography, ICG angiography, OCT, persistence, recurrence, choroidal neovascularization. La surveillance du patient après traitement. Aspects angiographiques des récidives et indications des retraitements Objectifs : La photothérapie dynamique avec injection intraveineuse de Verteporfine (Visu dyne) est un concept thérapeutique relativement récent, basé sur une réaction photochimique. Son efficacité a été démontrée d’une manière statistiquement significative dans le cadre du traitement des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Cette occlusion est souvent « temporaire » d’où la nécessité de traitements « répétés » en cas de persistance et/ou de reprise évolutive. La surveillance angiographique du patient, à court et à moyen terme puis, ultérieurement, prolongée à long terme, va permettre de dépister ces cas.
La photothérapie dynamique avec injection intraveineuse de Verteporfine (Visudyne®) est un concept thérapeutique relativement récent, basé sur une réaction photochimique, ellemême activée par une irradiation par une lumière laser monochromatique à 689 nm. Son efficacité a été démontrée d’une manière statistiquement significative dans le cadre du traitement des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et en se basant sur les données de l’acuité visuelle et de l’angiographie à la fluorescéine. Ce traitement permet d’obtenir l’occlusion des néovaisseaux choroïdiens actifs et cette occlusion va permettre habituellement une diminution des diffusions, sans diminution de vision ni lésion rétinienne. Cependant, cette occlusion est souvent « temporaire » d’où la nécessité de traitements « répétés » en cas de persistance et/ou de reprise évolutive de la néovascularisation en particulier dans la région fovéale. Au cours des études initiales, ces traitements répétés ont été analysés et il a été démontré qu’ils ne comportaient pas de risque supplémentaire et surtout, qu’ils avaient une efficacité certaine, aussi bien sur le plan fonctionnel que sur le plan angiographique. La surveillance angiographique du patient, à court et à moyen terme puis, ultérieurement, prolongée à long terme, va permettre de dépister
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Méthode : Les indications des retraitements, leur date éventuelle et leur répétition, sont basées sur une surveillance très attentive des documents obtenus par l’angiographie à la fluorescéine et sur la persistance ou la réapparition du phénomènes de diffusion en angiographie à la fluorescéine. Les diffusions du colorant (« leakage ») doivent être analysées et clairement distinguées des phénomènes de coloration (« staining »). Les diffusions constituent l’élément essentiel et le critère principal de diagnostic des récidives. Des critères associés peuvent être envisagés. Les contrôles angiographiques peuvent être envisagés à différents stades au cours de l’évolution : précoces : à 4 ou 6 semaines (souvent un bon indicateur de l’évolution) ; à 3 mois, actuellement indispensable. Résultats : Devant une lésion relativement stable avec absence de progression et d’extension, l’examen angiographique va permettre de décider d’un traitement : soit retraitement s’il existe des diffusions ; soit abstention, si l’ensemble est une lésion fibreuse. Pour aider aux décisions thérapeutiques, il faut savoir réunir un faisceau d’arguments basé à la fois sur l’angiographie à la fluorescéine mais aussi sur l’angiographie en vert d’indocyanine qui va permettre l’analyse de la perfusion des néovaisseaux et sur l’examen en OCT qui va permettre de mettre en évidence la présence ou l’absence de fluide au niveau de la lésion, ainsi que des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle. Dans les cas difficiles, c’est l’examen angiographique qui va permettre de dépister la cause de ces baisses majeures d’acuité qui peuvent être dues soit à des hémorragies, soit à des déchirures (qui ne sont d’ailleurs pas toujours des contre indications absolues à un retraitement), soit à une ischémie choroïdienne aiguë. Conclusions : La surveillance angiographique, en fluorescéine et en ICG, ainsi que les OCT, vont permettre le dépistage et l’analyse des persistances ou reperméabilisations des néovaisseaux choroïdiens ainsi que de l’extension ou de la réapparition de lésions et, d’autre part, l’existence ou l’absence de phénomènes de coloration de la fibrose et de la cicatrisation. L’évolution de l’acuité visuelle centrale et des différents signes fonctionnels sont autant de symptômes indicateurs sur la conduite à tenir et sur les indications thérapeutiques.
Mots-clés : Photothérapie dynamique, surveillance après traitement, angiographie en fluorescéine et en ICG, OCT, persistances, récidives, néovaisseaux choroïdiens.
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les cas de persistance et/ou de reprise évolutive et de porter les indications des traitements répétés et d’en analyser les résultats. À tous les stades du traitement, l’analyse des lésions reste essentielle pour le diagnostic mais aussi pour la classification et pour le choix des thérapeutiques ainsi que pour le suivi ultérieur. Cette analyse des lésions est obtenue grâce à l’angiographie à la fluorescéine qui reste le moyen standard d’examen, mais aussi grâce à l’angiographie en vert d’indocyanine, à la tomographie optique (OCT) et à l’analyse des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle. Cette analyse va permettre de définir les meilleures indications. Au cours de la surveillance, l’analyse angiographique des néovaisseaux choroïdiens reste donc fondamentale, non seulement pour les indications mais pour tout le suivi ultérieur et ceci va se baser sur : – leur type essentiel : néovaisseaux dits visibles ou dits occultes ; – la prédominance de certains types de néovaisseaux qu’ils soient visibles ou occultes ; – et leur localisation, essentiellement rétrofovéolaire mais parfois aussi seulement extra ou juxtafovéolaire.
Des exemples typiques sont toujours utiles pour servir de base de référence de diagnostic. Les néovaisseaux choroïdiens visibles vont se traduire en angiographie à la fluorescéine par l’hyperfluorescence précoce et localisée d’un lacis de néovaisseaux, de localisation rétrofovéolaire, présentant des diffusions qui sont à la fois rapides mais surtout intenses et prolongées (fig. 1a et b). En OCT, les néovaisseaux visibles vont se traduire par un épaississement fusiforme, hyper réflectif, localisé en avant de l’épithélium pigmentaire et à son contact (fig. 1c). Les néovaisseaux occultes vont se traduire en angiographie à la fluorescéine par une hyperfluorescence précoce à limites mal définies et irrégulières, avec diffusion d’origine mal déterminée et quelques pin-points hyperfluorescents tardifs (fig. 2). En OCT, les néovaisseaux occultes vont se traduire par un épaississement fusiforme, hyper-réflectif, en avant de l’épithélium pigmentaire mais sans ligne de séparation. Les néovaisseaux choroïdiens visibles, lorsqu’ils sont prédominants mais associés à des néovaisseaux occultes, vont se traduire par une hyperfluorescence précoce à limites bien définies. Cependant, cette
hyperfluorescence bien localisée est associée à une zone plus ou moins étendue de diffusions progressives et tardives, à limites mal définies, au voisinage ou parfois plus ou moins à distance de la lésion de néovaisseaux visibles (fig. 3a et b).
LES RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT Elles ont été assez clairement définies au cours des grandes études internationales multicentriques et contrôlées concernant la photothérapie dynamique. Les recommandations de traitement portent essentiellement sur : – les néovaisseaux choroïdiens visibles, isolés ou prédominants et de localisation rétrofovéolaire ; – ces recommandations ne s’appliquent pas aux néovaisseaux occultes prédominants (« minimally classic ») ni aux déchirures de l’épithélium pigmentaire, ni aux lésions fibreuses évoluées, ni (encore actuellement) aux néovaisseaux occultes isolés, même s’ils sont récemment évolutifs. Les recommandations de retraitement étaient basées, jusqu’à présent, essentiellement sur la persistance ou la réapparition de
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Figure 1 : Néovaisseaux choroïdiens visibles. a) Angiographie à la fluorescence : stade précoce. b) Angiographie à la fluorescence : stade tardif avec augmentation de surface et diffusions intenses. c) Examen en OCT, avec épaississement fusiforme en avant de l’épithélium pigmentaire et à son contact.
phénomènes de diffusion en angiographie à la fluorescéine.
ces indications de retraitement peuvent aussi tenir compte des signes fonctionnels et de l’acuité visuelle.
LES INDICATIONS DES RETRAITEMENTS
Diffusion et coloration
Les indications des retraitements sont basées sur l’angiographie à la fluorescéine mettant en évidence la persistance ou la reperméabilisation des néovaisseaux choroïdiens et/ou l’extension des lésions ou leur récidive. Ces persistances, reperméabilisations ou récidives sont caractérisées essentiellement par l’existence de phénomènes de diffusion du colorant aux temps tardifs de la séquence d’angiographie à la fluorescéine. Il faut noter que
Les diffusions du colorant (« leakage ») s’observent comme des phénomènes d’hyperfluorescence progressive, apparaissant à partir des néovaisseaux choroïdiens, s’accentuant progressivement avec étalement et augmentation de surface (++) et leurs limites périphériques sont toujours floues et dégradées. Les phénomènes de coloration (« staining ») s’observent sous forme d’une hyperfluorescence progressive à partir de tissu fibro-
vasculaire mais malgré leur accentuation progressive, il n’y a pas d’augmentation de surface et les limites de la zone hyperfluorescente restent nettes (fig. 4).
Critère principal de récidive : les diffusions Dans les études internationales, les phénomènes de diffusion ont constitué l’élément essentiel et le critère principal de diagnostic des récidives. Ces phénomènes de diffusion ont pu être classés en 4 catégories : – absence de diffusion, définissant une bonne réponse au traitement et constituant une indication à l’abstention thérapeutique ; – accentuation des phénomènes de diffusion, définissant l’absence
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Figure 2 : Néovaisseaux occultes. a) et b) Hyperfluorescence à limites mal définies avec diffusions mal déterminées. c) OCT : Épaississement fusiforme hyper réflectif sans ligne de séparation avec l’épithélium pigmentaire. Figure 3 : a) et b) : Néovaisseaux choroïdiens visibles « prédominants » : une partie de la zone d’hypofluorescence comporte des limites bien définies et des diffusions et une autre partie comporte des diffusions progressives, tardives, mal définies dans la région temporale.
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85 Figure 4 : Diffusions et coloration. a) Stade précoce. Flèche 1 : cicatrice atrophique. Flèche 2 : récidive étendue. b) Stade moyen. Flèche 1 : cicatrice encore hypofluorescente. Flèche 2 : récidive avec hyperfluorescence progressive. c) Stade tardif. Flèche 1 : coloration de la zone d’atrophie et (Flèche 2) des tissus fibrovasculaires. Flèche 3 : diffusions à partir de la récidive active, essentiellement en nasal. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français).
de réponse et donc une indication au retraitement ; – persistance modérée des diffusions occupant plus de 50 % de la zone initialement traitée, définissant une réponse partielle et une indication au retraitement ; – persistance minime occupant moins de 50 % de la zone initialement traitée et constituant une réponse partielle et une indication à un retraitement. En fait, il semble souhaitable de suggérer une analyse un peu plus détaillée. Des critères associés peuvent être envisagés sur l’angiographie à la fluorescéine ; il peut s’agir :
– des dimensions, tenant compte à la fois du diamètre et/ou de la surface ; – de la perfusion des néovaisseaux : cette perfusion peut être inchangée mais peut être aussi retardée ou limitée et assez souvent fragmentée avec des néovaisseaux en arbre mort ; – des diffusions : cette diffusion peut être inchangée mais peut être aussi diminuée ou augmentée ; – de coloration : ces phénomènes de coloration peuvent être absents mais ils peuvent aussi apparaître progressivement avec développement d’une fibrose et d’une cicatrice.
Les dates des contrôles Les contrôles angiographiques peuvent être envisagés à différents stades au cours de l’évolution : – les contrôles précoces, dans les jours qui suivent le traitement sont en fait rarement utiles et ne vont pas apporter d’information majeure mais ils peuvent parfois servir de documentation dans les rares cas de baisse sévère inattendue d’acuité visuelle au décours du traitement (fig. 5) ; – contrôles à 4 ou 6 semaines : ces contrôles ne sont pas considérés comme indispensables mais il
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Figure 5 : Contrôle précoce à 8 jours. a) Contrôle d’angiographie à la fluorescéine et b) en ICG huit jours après le traitement mettant en évidence le disque d’hypofluorescence de la zone traitée (petites flèches) et la non perfusion apparente du bouquet de néovaisseaux (flèche longue). c) Contrôle en OCT avant et d) une heure après le traitement mettant en évidence l’altération de la barrière hémato-oculaire et l’accumulation de fluide dans la rétine sensorielle.
apparaît qu’ils sont souvent un bon indicateur de l’évolution et qu’ils pourraient permettre non seulement de prévoir partiellement l’évolution ultérieure, mais aussi
d’envisager peut-être des retraitements plus précoces que ceux qui sont actuellement admis : une étude est en cours à ce sujet (fig. 6) ;
– contrôle à 3 mois : après chaque session, un contrôle angiographique à la fin de chaque 3e mois est actuellement indispensable. Il permet seul de préciser et
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Figure 6 : Contrôle à six semaines montrant l’amélioration partielle à la partie inférieure et la persistance de diffusion à la partie supérieure. a) Fluo précoce. b) Fluo tardive, avant traitement. c) Fluo tardive, 1 mois après traitement.
d’autoriser la décision de retraitement (fig. 7).
LES CAS DIFFICILES D’INDICATION DE TRAITEMENTS RÉPÉTÉS Le problème est plus délicat lorsque persistent des diffusions mais qu’il existe soit une baisse majeure d’acuité, soit au contraire une lésion relativement stable. C’est l’examen angiographique qui va permettre de dépister la cause de ces baisses majeures
d’acuité qui peuvent être dues soit à des hémorragies (fig. 8), soit à des déchirures (fig. 9) qui ne sont d’ailleurs pas toujours des contre indications à un retraitement, dans la mesure où la fovéa elle-même n’est pas concernée par une déchirure relativement périphérique. Dans d’autres cas, devant une lésion relativement stable avec absence de progression et d’extension, une acuité visuelle stable, une absence de métamorphopsie, l’examen angiographique va permettre de décider d’un traitement : soit retraitement s’il existe
quand même des diffusions ; soit, au contraire, abstention si l’ensemble est une lésion fibreuse (coloration intense progressivement croissante mais sans phénomène de diffusion). Celle-ci ne justifiera pas d’indication de retraitement et justifiera seulement une surveillance (fig. 10).
AIDE À LA DÉCISION Pour aider aux décisions thérapeutiques, il faut savoir réunir un faisceau d’arguments basé à la
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Figure 7 : a) Avant traitement, lésion comportant une association de néovaisseaux visibles et de néovaisseaux occultes. b) À trois mois : disparition des néovaisseaux visibles. c) À 6 mois : régression complète des néovaisseaux visibles. d) À 9 mois : persistance seulement de fibrose et de quelques néovaisseaux occultes peu actifs.
fois sur l’angiographie à la fluorescéine (en recherchant les phénomènes de diffusion versus les phénomènes de coloration tardive) mais aussi sur l’angiographie en vert d’indocyanine (fig. 11) qui va permettre l’analyse du réseau de néovaisseaux et sa perfusion et sur l’examen en OCT qui va per-
mettre de mettre en évidence la présence ou l’absence de fluide au niveau de la lésion (fig. 12 et 13). Bien entendu, les signes fonctionnels doivent être pris en compte et l’acuité visuelle doit être toujours mesurée et évaluée chez les patients.
DÉPISTAGE ET ANALYSE DES COMPLICATIONS La surveillance angiographique, en fluorescéine mais aussi en ICG, ainsi que les OCT répétés, vont permettre le dépistage et l’analyse des complications éventuelles. Certes, les complications
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Figure 8 : a) Avant traitement. b) Aggravation progressive 1 mois après traitement. (c Six mois après traitement. d) Extension majeure avec des hémorragies très étendues au huitième mois. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français). Figure 9 : Déchirure. a) Vaste membrane néovasculaire avec des diffusions aux temps tardifs et une baisse brutale d’acuité visuelle au contrôle à six mois. b) Au contrôle à neuf mois, la déchirure temporale du décollement de l’épithélium pigmentaire est maintenant très clairement visible expliquant la baisse d’acuité visuelle mais la fovéa reste à distance de l’aire de la déchirure. (Clichés dus à la courtoisie du Dr Catherine Français).
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Figure 10 : Contrôle à neuf mois. Fibrose sans diffusion d’où décision d’abstention et de surveillance. Figure 11 : Aide à la décision avec ICG. a) Angiographie à la fluorescéine montrant une diffusion majeure à partir du lacis néovasculaire. b) Angiographie en ICG montrant le wash-out (évacuation) progressif des néovaisseaux visibles et la perfusion retardée des néovaisseaux occultes.
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sont relativement rares au cours du traitement par photothérapie dynamique mais elles doivent être connues, qu’il s’agisse des hémorragies (fig. 8) ou qu’il s’agisse des déchirures de l’épithélium pigmentaire (fig. 9). Dans d’autres cas, on peut observer des ischémies choroïdiennes
aiguës, habituellement transitoires mais qui peuvent être plus étendues et devenir visibles à la phase cicatricielle. En général, elles n’ont pas entraîné de changement notable dans l’évolution et l’acuité visuelle du fait de la reperméabilisation relativement rapide de la choroïde et de la choriocapillaire.
CONCLUSION Les indications des retraitements, leur date éventuelle et leur répétition, sont basées sur une surveillance très attentive des documents obtenus par l’angiographie à la fluorescéine. Ces documents répétés doivent être obtenus de
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Figure 12 : Aide à la décision avec OCT avant traitement : lésion de néovaisseaux visibles avec des diffusions importantes et en OCT une augmentation d’épaisseur de la rétine et une accumulation de fluide.
toutes les manières tous les trois mois et dans certains cas, il peut être utile d’obtenir des contrôles angiographiques soit précoces, soit au bout d’un délai de six semaines,
afin de juger de l’évolutivité et des indications éventuelles à des traitements associés. Ces documents angiographiques vont permettre d’observer d’une
part la persistance ou la reperméabilisation des néovaisseaux choroïdiens et, d’autre part, l’existence ou l’absence de diffusion tardive ou, au contraire, de phénomènes de colo-
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Figure 13 : Aide à la décision avec OCT après traitement : régression des néovaisseaux dont la perfusion est incomplète mais avec quelques minimes diffusions. Cependant, sur l’OCT, réapplication de la rétine et disparition des fluides montrant que la lésion est en cours de cicatrisation.
ration de la fibrose et de la cicatrisation. Ils permettent aussi d’analyser l’extension des lésions ou la réapparition de lésions récidivantes
au contact ou à distance de la lésion initiale. Bien entendu, il faut savoir tenir compte aussi de l’évolution de l’acuité visuelle centrale et des diffé-
rents signes fonctionnels qui sont autant de symptômes indicateurs sur la conduite à tenir et sur les indications thérapeutiques.