La tendinite du grand palmaire

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La tendinite du grand palmaire A propos de vingt-quatre cas A. G A Z A R I A N , G. F O U C H E R

RI~SUMI~ : Vingt-quatre cas de tendinite du grand palmaire ont 6t6 diagnostiqu6s entre 1985 et 1989/t SOS Main Strasbourg. La symptomatologie survient typiquement chez une femme (75 %) de 47 ans, sans activit6 professionnelle particuli6re, prdsentant une douleur spontan6e et provoqu6e le long de la partie distale du tendon. L'examen peut mettre en 6vidence des troubles de la sensibilit6 cutan6e dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian et des signes associ6s : kystes (10/24 cas), arthroses scapho-trap6ziennes (3 cas document6s). Le traitement m6dical nous a donn6 7 bons rdsultats sur 9 malades revus apr6s un d61ai moyen de 15 mois. En cas d'6chec, le traitement chirurgical avec ouverture du compartiment, a permis d'obtenir 4 bons r6sultats sur 6 patients revus avec un d61ai moyen de 2 ans et 4 mois. Ann Chir Main, 1 9 9 2 , 11, n ° 1, 14-18. MOTS-CLI~S

: Tendinite.

-- Poignet. -- Grand

INTRODUCTION La tendinite du grand palmaire n'a pas fait l'objet de publication dans la litt6rature fran9aise et les seules courtes s6ries publi6es sont anglo-saxonnes. N o u s pr6sentons une s6rie de 24 cas qui nous incite h penser que leur raret6 n'est q u ' a p p a r e n t e et que le diagnostic devrait ~tre 6voqu6 devant toute douleur du b o r d externe du poignet pr6sentant quelques particularit6s s6miologiques. Le traitement est efficace, le plus souvent conservateur mais parfois chirurgical. CASUISTIQUE D a n s le service SOS Main de Strasbourg, l'un d'entre nous (GF), a diagnostiqu6 et trait6 24 cas de tendinite du grand palmaire entre 1985 et 1989. La s6rie c o m p o r t e 6 h o m m e s et 18 f e m m e s (75 %). L'gtge m o y e n est de 47 ans, avec des extremes de 25 et 81 ans.

palmaire.

N e u f malades ont 6t6 op6r6s, soit un peu plus d'un tiers des cas (patients 16 h 24 tableau I). Les autres ont 6t6 trait6s m6dicalement (patients 1 /~ 15 tableau I). Quatorze malades (dont 5, op6r6s) ont subi un questionnaire t616phonique et le recul m o y e n des malades revus est de 1 an et demi (extremes 3 mois et 5 ans). Clinique 1) Concernant la profession des patients, il ne semble pas y avoir de corr61ation entre le m6tier et l'apparition de la tendinite, puisque c'est une pathologie de la femme, au-del/l de 45 ans, sans activit6 manuelle particuli6re professionnelle ou sportive.

SOS Main Strasbourg, 4, bd Edwards, 67000 STRASBOURG. Manuscrit regu b la R(~daction le 29 octobre 1990. Accept(~ le 14 juin 1991,

VOLUMEll No1-1992

T E N D I N I T E DU GRAND P A L M A I R E TABLEAU

I.

--

T A B L E I. - TABLA

Clinique NO

Age

Sexe

I. - - Tendinitis del g r a n palmar.

Traitement

Recul

Remarques

Delai & vue

Degres Douleurs

1 mois

1

I+4 I

+

6m

+

2m

Etiologie traumatique

+

7m

Kienb6ck Resection 1 re rangee

+

6m

Rhumatisme a hydroxyapatite

1

26

M

28

M

3

34

F

4

51

F

5

43

F

2+4

6

33

F

1

7

61

M

8

25

M

9

41

10

12

Tendinites du grand palmaire. F l e x o r carpi radialis tendinitis.

Rx

2

11

15

Presence Kyste

Medical Infiltration Attelle

Chirurgical

+

Aigu@

3

F

1 an

1+4

47

F

4m

1

51

F

2m

22

F

Douleurs

4 ans

0

Kyste

+

+

+

+

1+4

Delai

+

3 ans

+ +

2 ans

+

+

Canal carpien associ& Tt medical

+

4m

+

1 an

+

,13

50

F

6m

14

28

F

Aigue

1

15

61

M

16

51

F

1 an

1

+

+

4 ans

0

17

50

F

1 an

1

+

+

3 ans

18

81

F

1

+

+

3 ans

0 1+4

19 20

63 42

F F

+

0&2ans

+

2 ans

2

Polyarthrite rhumatdide associee + canal carpien

i21

50

M

!22

75

F

11m

0

Rhizarthrose Trapezectomie

23

63

F

24

55

F

+

2+4

4m Polyarthrite rhumatoide associee

+

+

1 2 ans

2

2

+

+ +

3 ans

3+4

Algodystrophie

+

+

+

+

Syndrome du canal carpien associe

Cotation de la douleur : 0 = nulle. 1 = aux mouvements forces ou travail prolong& 2 = pour une activit6 m@me moderee. 3 = nocturne ou au repos. 4 = presence d'une dysesthesie dans le territoire de la branche cutanee palmaire du nerf median. Radiologie : sont cotds (+) les malades qui prdscntaient une arthrose scapho-trapdzienne.

2) Le d#lai entre la consultation du patient et le d6but de la symptomatologie n'a pu atre 6tabli avec suffisamment de prdcision que chez 12 malades, et il a 6t6 de huit mois et demi (avec des extrames de 10 jours et de 3 ans). 3) La douleur n'a fait l'objet d'une 6valuation que 16 fois pour 24 malades, et selon 4 degr6s (cf. tableau). Onze malades sur 16 souffrent aux mouvements forc6s (hyperextension) ou contrari6s (flexion contrari6e ou inclinaison radiale) ou encore au travail prolong&

Nous avons mis ~ part une forme hyperalgique et inflammatoire en relation avec un rhumatisme & hydroxyapatite. 4) Les dysesthOsies dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian, non mentionndes dans la litt6rature, ont 6t6 assez fr6quemment retrouv6es (6/24 cas). 5) La pr#sence d'un kyste est not6e 10 fois alors que 3 fois le kyste 6tait le motif essentiel de la consultation. Enfin, un malade avait 6t6 op6r6 2 fois auparavant avec le diagnostic de kyste synovial palmaire.

[6

T E N D I N I T E D U GRAND P A L M A I R E

6) Associations et diathkses : f r d q u e m m e n t rencontr6es, elles peuvent 6garer le diagnostic : qu'il s'agisse de la polyarthrite rhumato]'de (2 cas), du syndrome du canal carpien (3 cas), de la maladie de Kienb6ck (1 cas) ou de l'arthrose de la main ou du poignet (6 cas). 7) Les dossiers radiographiques n'ont pu ~tre retrouv6s que pour 7 malades ; parmi eux, il y a 3 arthroses scapho-trap6ziennes. Traitement

Le traitement peut ~tre conservateur ou chirurgical. Le traitement conservateur a 6t6 utilis6 16 fois : il a consist6 en une immobilisation en rectitude du poignet, associ6e ou non/t une infiltration locale de cortico]'des (7 fois). Neuf patients ont pu 6tre 6valu6s avec un recul moyen de 15 mois (extremes 2 mois et 4 ans). Sept malades peuvent ~tre admis comme gu6ris. Parmi eux, un seul avait un kyste et ce dernier a disparu. 2 malades ont 6t6 seulement am61ior6s : l'un a une maladie de Kienb6ck associ6e, e t a 6t6 op6r6 par r6section de la premibre rang6e du carpe ; l'autre pr6sente une r6cidive vraie associ6e/t un syndrome du canal carpien. I1 n'y a eu qu'un seul 6chec du traitement m6dical et il a secondairement 6t6 op6r6. L'indication d'un traitement chirurgical a 6t6 pos6e, soit apr6s 6chec de traitement m6dical (cas n ° 19), soit d'embl6e, n o t a m m e n t quand les sympt6mes 6voluaient depuis plus d'un an et 6taient s6v6res. I1 consiste en une ouverture de la gouttibre du grand palmaire 6tendue aux 8 derniers centim6tres du tendon. Par voie ant6rieure ant6-brachiale, la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian est rep6r6e et la gaine du tendon du grand palmaire, ouverte de bout en bout jusqu'/l son insertion distale dont l'abord s'effectue par vole intracanalaire en ouvrant le mur externe du tunnel carpien. Le tendon est lib6r6 de ses adh6rences constantes. Dans deux cas, il s'y associait une st6nose nette, et deux fois, le tendon lui-m~me 6tait alt6r6 dont un cas de rupture partielle. La paroi externe de la gaine est examin6e dans son segment distal it la recherche d'une brbche/~ hauteur de l'articulation scapho-trap6zienne. La trap6zectomie n'a 6t6 r6alis6e qu'une fois pour panarthrose p6ri-trap6zienne. Deux fois, un lavage soigneux a permis l'6vacuation de corps 6trangers libres avec, dans un cas, une interposition tendineuse du petit palmaire. Les gestes compl6mentaires sont mentionn6s sur le tableau, notamment les excisions de kyste et les synovectomies. La gaine du tendon n'est pas referm6e, et nous n'avons pas pratiqu6 de lambeau de couverture en cas de communication avec l'articulation trap6zom6tacarpienne [8].

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Par ailleurs, nous n'avons pas effectu6 de geste de stabilisation du tendon en l'absence de tout signe clinique de luxation en inclinaison cubitale chez nos op6r6s. Des 9 patients trait6s chirurgicalement, 6 ont pu ~tre revus avec un recul moyen de 2 ans et 4 mois (des extremes 5 mois et 4 ans): 4 sont gu6ris, c'est-/t-dire ne pr6sentant aucun trouble. Un malade a r6cidiv6 7 mois aprbs son intervention avec r6apparition de douleurs au travail prolong6, r6cidive d'un kyste et troubles sensitifs dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian. Pour lui, une am61ioration tr6s partielle a 6t6 obtenue orthop6diquement. Enfin, une algodystrophie diagnostiqu6e /l la scintigraphie en trois phases a 6volu6 avec scapulalgies aux amplitudes fonctionnelles satisfaisantes de sorte qu'un bon r6sultat final a pu ~tre obtenu. DISCUSSION L'usage veut que l'on envisage sous le terme de tendinite, l'ensemble des processus <~inflammatoires )) ou d6g6n6ratifs, extra- ou juxta-articulaires, touchant non seulement les tendons mais aussi les gaines tendineuses et les bourses s6reuses. La tendinite du grand palmaire s'inscrit le plus souvent dans le cadre des tendinites micro-traumatiques et nous n'avons rencontr6 qu'un cas de tendinite m6tabolique (hydroxyapatite). I1 est classique de dire que les tendinites touchent les tendons les plus longs, les plus gr~les et pr6sentant un trajet angul6. I1 faut rappelet le trajet anatomique particulier du fl6chisseur carpien radial qui pr6sente une angulation de plus de 30 ° dans son trajet intracarpien au niveau du trapbze avant son insertion sur la base du 2 e m6tacarpien. Au cours de ce trajet, il est compris dans un compartiment individuel ce qui rapproche sa pathologie de celle du premier compartiment des extenseurs. D'ailleurs, sur le plan histolog!que, il n'y a pas d'inflammation notable mms une simple hyperplasie comme dans la maladie de De Quervain. I1 existe dans la litt6rature anglo-saxonne quelques s6ries publi6es dont la comparaison am6ne h souligner un certain nombre de points.

Du point de vue clinique, le diagnostic doit ~tre 6voqu6 devant deux ordres de sympt6mes : la pr6sence d'une tum6faction d'allure kystique, d'une part et d'autre part une douleur dont Fitton [3] a soulign6 les caract6ristiques. La douleur spontan6e sibge le long du tendon/t la base de l'6minence th6nar mais il faut y avoir une composante de douleur projet6e post6rieure. On peut provoquer cette douleur soit par des mouvements de force et/ou des mouvements

VOLUME 1 1 N° 1 - 1992

TENDINITE DU GRAND P A L M A I R E

contraries (flexion, mais aussi pronation), soit par une elongation du tendon (hyperextension passive du poignet). Cette douleur s'accompagne d'une diminution de la force de prehension. Par ailleurs, Wood [8] a signale l'eventualit6 d'une crepitation le long du tendon. Notre serie nous a revel6 des dysesthesies dans le territoire cutane palmaire du neff median dans un quart des cas, et c'est l~t, ~. notre sens, une note semeiologique nouvelle darts le diagnostic. Cependant, ainsi campee, la clinique conduit ~ discuter de nombreux diagnostics differentiels: rhizarthrose, pseudarthrose du scaphoide, tendinite de De Quervain, kyste arthrosynovial palmaire, bursite scapho]'dienne anterieure, canal carpien ~ forme aigue... U n e association avec differentes pathologies reste d'ailleurs possible. Fitton [3] insiste sur la grande frequence d'une arthrose scapho-trapezienne chez les femmes de plus de 50 ans et donne une explication physiopathologique de la tendinite : ce serait les produits de degradation de l'articulation qui, atteignant la gaine du tendon du grand palmaire, seraient fi l'origine de la tenosynovite. Nous n'avons rencontre cette cause que 3 fois. Inversement, dens un article recent, Roger et Watson [5] revoyant 21 arthroses degeneratives ~ triscaphoYdes ~, ne m e n t i o n n e n t marne pas la tendinite du grand palmaire c o m m e une complication possible; par contre, 5 patients avaient presente dens leurs antecedents un kyste qui, 3 lois etait de localisation palmaire. En cas de doute ou d'intrication, l'infiltration dans la gaine d'anesthesique local associe h u n cortico'/de permet ft. la lois d'affirmer le diagnostic et de pratiquer le premier geste therapeutique. En effet, sur le plan therapeutique, deux attitudes sont possibles, l'une, conservatrice (attelle de repos, infiltration), l'autre, chirurgicale avec ouverture du compartiment. Dans sa serie de 28 cas, Fitton a opera 17 patients avec 15 bons resultats et 2 echecs. I1 semble ne pas envisager de traitement medical. Wood, sur 4 patients, en opbre 3 et dans deux cas decouvre une rupture qu'il traite par suture de l'extremite proximale du tendon fi l'aponevrose palmaire superficielle, therapeutique suivie de bons resultats.

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A notre avis, il nous semble logique de tenter un traitement medical avec immobilisation du poignet durant trois semaines, associee h une infiltration, n o t a m m e n t darts les formes diagnostiquees t6t. Ce traitement n o u s a donne 7 excellents resultats sur 9 cas revus. L'ouverture du compartiment, la liberation du tendon, et si necessaire un geste articulaire assurent la gudrison dans une majorite des cas (4/6 patients revus dans notre serie). CONCLUSION La tendinite du grand palmaire doit atre soup~;onnee devant une douleur du bord externe du poignet ou devant un ~ kyste )) de la gouttiere du pouls. La sensibilite dans le territoire de la branche cutanee palmaire doit etre testee. Radiologiquement une 6tiologie arthrosique doit etre recherchee, bien qu'elle ne soit pas, et de loin, constante. Une infiltration anesthesique (associee b. des cortico?'des) permet d'affirmer le diagnostic et d'eliminer une pathologie associee. Cette 6tape combinee avec une immobilisation du poignet pendant 3 semaines permet souvent d'obtenir la guerison. La chirurgie n'intervient qu'en cas d'echec ou de recidive et c o m p r e n d liberation du tendon darts son trajet distal, synovectomie, combinee au besoin un geste sur un kyste ou une arthrose trapezoscapho?'dienne associes. REFERENCES I. C A R S T A M N., E I K E N O., A N D R E N L. - - O s t e o a r t h r i t i s of the trapezio s c a p h o i d joint. Acta Orthop Stand, 1968, 39, 354-358. 2. C R O S B Y E.B., L I N S C H E I D R.L., D O B Y N S J.H. - - Scaphotrapezial arthrosis. J Hand Surg, 1978, 3, 223-234. 3. F I T T O N J.M., SHEA F.W., G O L D I E W. - - Lesions of the flexor carpi radialis t e n d o n and sheath causing pain at the wrist. J Bone Joint Surg, 1968, 50 B, 359-363. 4. F O U C H E R G. - - Les t e n d i n i t e s de la m a i n et du poignet. In . Pathologie tendineuse de la main. Paris, Masson, 147-155, 1989. 5. R O G E R W.D., W A T S O N H.K. - - D e g e n e r a t i v e a r t h r i t i s at the triscaphe joint. J Itand Surg, 1990, 15 A, 232-235. 6. V E R D A N C.L. - - Monographie du GEM. Le poignet. Sous la direction de J.P. R A Z E M O N et Gr. FISCK. Paris, E x p a n s i o n Scientifique Fran~;aise, 1983, p. 15. 7. W E E K S P. - - A cause of wrist pain : non specific t e n o s y n o v i t i s i n v o l v i n g the flexor carpi radialis. Plast Reconstr Surg, 1978, 62, 263-266. 8. W O O D M.B. - - Sports related e x t r a a r t i c u l a r wrist syndromes. ~Tin Orthop, 1986, 202, 93-101.

[8

T E N D I N I T E D U GRAND P A L M A I R E

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

G A Z A R I A N A., F O U C H E R G. - - Flexor carpi radialis tendinitis. Report o f 24 cases. (In French). Ann Chir M a i n , 1992, 11, n ° 1, 14-18.

G A Z A R I A N A., F O U C H E R G. - - La tendinitis del gran palmar. A proposito de 24 casos. Ann Chir Main, 1992, 11, n ° l, 14-18.

S U M M A R Y : Twenty-four cases of flexor carpi radialis tendinitis were diagnosed between 1985 and 1989 by SOS Main Strasbourg. This condition typically occurs in w o m e n (75 %) with a mean age of 47 years with no particular occupational activity who present with spontaneous and induced pain along the distal part of the tendon. Examination may reveal disturbances of cutaneous sensation in the territory of the palmar cutaneous branch of the m e d i a n nerve and associated signs :cysts (10/24 cases), scapho-trapezium osteoarthrosis (3 d o c u m e n t e d cases). Medical treatment provided good results in 7 out of 9 patients reviewed after a mean follow-up of 15 months. In the event of failure, surgical treatment with opening of the compartment, provided 4 good results in 6 patients reviewed after a mean follow-up of 2 years 4 months.

R E S U M E N : Veinticuatro casos de tendinitis del gran palmar fueron diagnosticadas entre 1985 y 1989 por el SOS Manos Estrasburgo. La sintomatologla ocurre tipicamente en una mujer (75 %) de 47 afios, sin actividad profesional particular, quien presenta un dolor esponffmeo y a la vez provocado a lo largo de la parte distal del tend6n. El exfimen puede poner en evidencia alteraciones de la sensibilidad cutfinea en el territorio de la rama cut~inea palmar del nervio mediano y signos asociados: quistes (10/24), artrosis escafotrapezoidiana (3 casos documentados). El tratamiento m6dico nos permiti6 obtener 7 buenos resultados sobre 9 pacientes valorados despu6s de un intervalo promedio de 15 meses. En caso de fracaso terap6utico el tratamiento quirfirgico, con abertura del compartimiento, permiti6 obtener cuatro buenos resultados sobre seis pacientes con una evoluci6n p r o m e d i o de dos afios y cuatro meses.

K E Y - W O R D S : Tendinitis. - - Flexor carpi radialis. - Wrist.

P A L A B R A S C L A V E : Tendinitis. - Mufieca.

G r a n palmar. - -

Analyse de livre 3 e CAHIER D'ENSEIGNEMENT DE LA SOCIETE FRAN(~AISE DE CHIRURGIE DE LA MAIN Monographie des Annales de Chirurgie de la Main et du Membre Sup6rieur Paris, Expansion Scientifique Fran(~aise, 1991 1 volume relie 21 × 27, 112 pages, nombreuses illustrations Cet ouvrage annuel, le troisi~me de la s~rie, regroupe huit conferences d'enseignement, sous t'~gide de la Societ~ Fran(;aise de Chirurgie de la Main. La presentation est excellente (112 pages, nombreuses illustrations). La diversit~ des sujets de chacune des huit conferences permet de mesurer r6tendue du domaine de la chirurgie de la main. Une conference (~ Anatomie et physiologie des cha~nes digitales ))) est consacr6e & ranatomie fonctionnelle, substratum capital en chirurgie de la main. C. De Cheveigne y synth~tise et clarifie remarquablement ces notions fondamentales. J.C. Rouzaud fait le point sur ~ I'Appareillage et la r6education dans les I~sions traumatiques des tendons fl~chisseurs et extenseurs a la main )). II traite ce sujet de fa(;on exhaustive et montre & I'evidence rimportance des soins post-operatoires intriques & l'acte chirurgical dont ils sont indissociables. ~ Les principes des transferts tendineux a la main )) sont exposes de fa(;on didactique et tr~s claire par M. Merle. ~ Les kystes dits synoviaux du poignet et de la main )) font I'objet de la quatri~me conference. Les lecteurs y trouveront trait~ un probl~me courant en chirurgie de la main et en retireront des solutions pratiques a la lumiere de I'experience de D. Leviet.

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