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La varicelle au cours de la grossesse
Diagnostic des infections virales et paras#aires transmissibles de la m6re ~ /'enfant au cours de la grossesse
LA VARICELLE AU COURS DE LA GROSSESSE Veronique Mirlesse a,,, Pierre Lebon b
R6sumd
La survenue d'une varicelle clinique en cours de grossesse est une eventualit6 rare entratnant des risques de complications maternelle et foetate. Les complications maternelles sont essentiellement pulmonaires (environ 10 % des cas) avec potentiellement une menace vitale. Les complications foetales sont de deux types. -Avant 24 semaines d'amenorrhee (SA), la transmission au foetus est estimee & 6 % environ. Elle peut etre responsable dans environ 2 % des cas d'un syndrome de varicelie congenitale (VC) associant des lesions cutanees et nerveuses peripheriques et des lesions systemiques et nerveuses centrales. Environ 4 o/0 des cas sont asymptomatiques & la naissance mais un zona (environ 3 % des cas) peut survenir dans la premiere annee de vie. - La varicelle perinatale maternelle perinatale entrafne dans 25 % des cas une varicelle neonatale potentiellement grave et parfois 16tale. Ce risque existe essentiellement darts les 6ruptions maternelles survenant entre 5 jours avant et 2 jours apres l'accouchement. - Enfin, un zona en cours de grossesse n'entrafne pas d'augmentation du risque malformatif foetal. Varicelle pergravidique - diagnostic ant6natal - infection n6onatale, Summary
Varicella during pregnancy is a rare occurrence because of a high rate of spontaneous immunisation in the population. When a pregnant woman presents a typical rash, maternal complications, mainly respiratory distress, can occur and be life threatening. Fetal complications include two types of consequences. - Before 24 weeks of gestation, transplacental transmission is estimated around 6 %, with about 1/3 of infected fetuses presenting clinical manifestations. Congenital varicella syndrome includes growth retardation, neurological effects as microce-
a Centre de diagnostic prenatal et de medecine fcetale Institut de puericulture 26, bd Brune 75014 Paris b Service de virologie Hepital Cochin/Saint-Vincent-de-Paul Universite Ren~-Descartes 82, av. Denfert-Rochereau 75014 Paris * Correspondance [email protected] article re~u et accept(~ le 30 avri12003.
© Elsevier,Paris RevueFranoaisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
phaly, limbs malposition, lung or bowel hyperechogenicity. But 2/3 infected fetuses will not show any anomaly. A very few might develop shingles in the first year of fife. -Peripartum contamination brings a much higher risk of transmission (around 25 %). Neonatal varicella infection can be fife threatening for the new born baby, specially ff premature. A specific treatment should be started as soon as the contamination is discovered. Zoster during pregnancy does not lead to a risk of fetal infection. Varicella zoster virus - pregnancy - prenatal diagnosis nenoatal varicella,
1. Introduction L
e virus de la varicelle et du zona (VZV) appartient & la famille des Herpesviridae, virus a ADN bicatenaire inclus dans une nucleocapside & symetrie cubique entouree d'un tegument et d'une enveloppe [3]. C'est un virus fragile, rapidement degrade par la chaleur et perdant son pouvoir infectieux apres un cycle de congelation-decongelation. Fondamentalement dermotrope, le virus possede n6anmoins un neurotropisme comme le virus herpes simplex, il entre aussi en latence dans les ganglions sensoriels. La r6activation du virus conduit & des manifestations cliniques de type zona, et parfois & une maladie disseminee chez le sujet immunodeficient.
2. i~pid6miologie L'immunite pour le VZV est acquise chez 90 % des femmes en &ge de procreer aux I~tats-Unis et 94,8 % en Allemagne. Le risque de varicelle en cours de grossesse est de 0,7 pour 1 000 grossesses. Cela ]aisse supposer pour la France environ 700 cas de varicelle per gravidique par an. Dans les pays en voie de developpement et chez les immigres recents, I'immunite pour la varicelle est moindre et le risque d'infection accru.
3. Aspects cliniques de I'infection maternelle 3 . t . La t r a n s m i s s i o n Elle se fait par I'intermediaire d'un contact direct entre individus. La periode d'incubation dure en moyenne 15 jours, durant lesquels surviennent deux episodes de viremie ; la premiere est de courte duree, quant & la seconde, plus Iongue et plus intense, elle precede I'eruption. Le sujet infecte est contaminant 2 jours avant 1'6ruption et jusqu'& cicatrisation de lesions cutanees. 49
Dossier scientifique Diagnostic des infections virales et parasitaires transmissibles de la mere ~ I'enfant au cours de la grossesse
]
Retard de croissance et 16sions diverses - Fibrose intestinale, pneumopathie
39 %
L~sions cutan~es - Cicatrices plgmentees, lesions vesiculaires
100 %
Anomalies oculaires - Microphtalmie, opacite corneenne atrophie neff optique - Cataracte congenitale, chorioretinite - Microcephalie, paralysie phrenique ou bulba re - Vessie neurologique, Claude Bernard Homer
68%
77% I
Atteinte squelettique - Hypoplasie d'un membre, contracture articulaire
68 %
3.2. U e r u p t i o n c u t a n e e
4.1. L'infection m a t e r n e l l e avant 2 4 - 2 5 S A
De type papulo-vesiculaire et & extension centrifuge, elle est caracteristique et debute par le cuir chevelu. Elle evolue par poussees en 5 & 8 jours durant lesquelles les lesions cutanees se dessechent petit & petit. L'apparition des crot3tes signe la fin de la contagiosit&
Elle peut etre responsable de contamination fcetale avec plusieurs types de consequences.
3.3. La gravite m a t e r n e l l e La gravite de la varicelle pergravidique reside dans la survenue possible de la pneumopathie varicelleuse, complication la plus frequente et severe de la varicelle de I'adulte [5, 7, 10]. Sa frequence chez I'adulte sain est difficile & apprecier. Elle a ete estimee & 13 & 16 % avec seulement 2 % de formes & traduction clinique. Lors d'atteintes pulmonaires, la mortalite est d'environ 10 o/o. Le tabagisme est un facteur aggravant, augmentant d'un facteur 15 le risque de survenue de la pneumopathie. Les complications neurologiques de type arterite cerebrale & distance de la primo-infection ou d'une reactivation virale sont exceptionnelles, cependant un cas a ete rapporte recemment chez une femme enceinte. 3.4. C o n s e q u e n c e s
p o u r la g r o s s e s s e
La frequence de fausses couches spontanees n'est pas particulierement augmentee par rapport & celle de populations temoins. Des cas de mort in utero ont ete rapportes notamment dans les pneumopathies. II a rarement ete possible d'etablir une preuve biologique de la responsabilite virale. Enfin, le taux d'accouchement premature est augmente dans les varicelles avant 20 SA (14,3 % vs 5,6 % darts le groupe contr61e) [16]. Cette augmentation se retrouve dans les formes severes avec atteinte pulmonaire.
4.1.1. Varicelle cong~nitale
Elle peut se presenter sous la forme d'une embryofcetopathie grave decrite initialement en 1947 par Laforet et Lynch [12] chez un enfant ne d'une femme ayant presente une varicelle & 8 SA. L'enfant avait un retard de croissance, une atrophie du membre inferieur droit avec pied bot varus equin et des lesions cutanees cicatricielles du meme membre. Existaient aussi : une hydrocephalie avec atrophie corticale, une aplasie cerebelleuse, une atrophie optique bilaterale et une atonie des sphincters anal et vesical. Depuis cette epoque, d'autres anomalies ont ete recensees et plus de 50 cas mondiaux de varicelle congenitale ont & present ete decrits awes des varicelles maternelles entre 8 et 24 SA. Higa [8] evoque comme mecanisme physiopathologique une infection foetale initiale suivie d'episodes de zona in utero, responsables de lesions secondaires. Les principales caracteristiques du syndrome sont rappelees dans le tableau L Les frequences de chaque type d'atteinte notees ressortent de la serie de Alkalay [1 ] et ont ete calculees a partir de 22 cas d'enfants nes awes infection in utero. Depuis cette publication, plusieurs cas de varicelle congenitale sans atteinte cutanee ont ete rapportes [19].
4.1.2. Zona [19] Parfois, la contamination foetale par le VZV est sans consequence ou encore entrafne un zona dans la premiere annee de vie [11]. Les patientes rapportent alors une varicelle pergravidique entre le 3 e et le 7 e mois de grossesse. L'eruption zosterienne chez I'enfant est souvent discrete sans signe systemique, toujours unilaterale. La Iocalisation ophtalmique du zona semble exceptionnelle.
4.1.3. Risque de passage transplacentaire entre 8 et 24 SA
4. Transmission maternofostale II existe deux types d'atteintes fcetales tres differentes resultant de I'infection varicelleuse pergravidique : la varicelle congenitale de la premiere moitie de la grossesse et I'infection perinatale qui pose des problemes specifiques. 50
Depuis 1973, plusieurs series ont 6value le risque de passage transplacentaire entre 8 et 24 semaines [2, 4, 6, 9]. Nous n'avons retrouv6 qu'un cas plus tardif awes infection & 25 1/2 SA avec naissance & 34 SA d'un enfant presentant un retard de croissance, une microcephalie, des lesions cutanees typiques, une cataracte bilaterale et une hepatomegalie avec perturbations biologiques majeures. La confirmation virologique n'a cependant pas pu etre obtenue dans ce cas, bien que le tableau clinique soit tres evocateur. Revue Fran9aise des Laboratoires, mai 2003, N° 353
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Les diverses etudes ont evalue : le risque de varicelle congenitale & manifestation clinique, - le risque de passage transplacentaire : simple contamination foetale, - le risque de survenue d'un zona post-natal. Leurs resultats sont rapportes tableau IL -
4.2. La varicelle n e o n a t a l e Elle concerne les cas de varicelle maternelle survenant darts les 8 jours precedant I'accouchement (ce qui correspond & la periode d'incubation maximale in utero) [17].
Contamination (%)
12O/o
5~6 0/o
Foetopathie (%)
0;? %
1,4O/o
Le risque de transmission au nouveau-ne se situe aux alentours de 25 o/0.L'enfant presente alors une varicelle neonatale dans ]es 10 premiers jours de vie. La gravite de l'atteinte foetale depend precisement de la date de I'infection maternelle. L'enfant est contamine par voie hematogene transplacentaire ; la transmission des anticorps maternels ne debutant que 5 b. 6 jours apres I'eruption maternelle, si I'accouchement precede le passage des anticorps, il n'y a pas de protection transmise a I'enfant. Le risque est donc maximum si I'eruption maternelle a lieu entre 5 jours avant et 2 jours apres l'accouchement.
Zona post-natal (%)
0,8 O/o
1,1%
La varicelle chez le nouveau-he apres transmission en toute fin de grossesse entraTne une eruption cutaneo-muqueuse generalisee, avec de fa?on plus frequente des lesions ulcero-necrotiques ou hemorragiques, et une atteinte pulmonaire ou viscerale. La mortalite est estimee de 0 a 30 % selon les etudes et les traitements utilises. I 'acces aux therapeutiques antivirales a ameliore le pronostic de ces infections neonatales.
1 IPP : Institutde puericulturede Paris. 2 DPN : diagnosticpre-natal.
tiques foetales peuvent etre retrouvees comme dans d'autres types de pathologie foetale infectieuse ou non. D'autres signes evoquent une embryo-foetopathie tels I'atrophie d'un membre, la malposition des extremites, et les anomalies cerebrales. Lecuru et al. [13] rapportent un cas de calcifications digestives diffuses chez un enfant dont I'evolution a par ailleurs ete satisfaisante. L'etude de Mouly [1 5] rapporte un cas de microphtalmie bilaterale (infection maternelle & 19 SA) passee inaper?ue malgre une surveillance echographique attentive.
5.2.2. La biologie
5. Diagnostic bioiogique 5.1. D i a g n o s t i c de I'infection m a t e m e l l e La survenue d'une varicelle clinique suppose une double viremie. L'infection foetale peut resulter de la premiere ou de la seconde viremie. L'apparition des anticorps specifiques (IgG, IgM et IgA) se produit 2 & 5 jours apres le debut de I'eruption atteignant un maximum de 1 & 2 semaines plus tard. Les IgG maternelles anti-VZV passent la barriere placentaire assurant, apres les phases de viremie, une immunite passive au foetus. Le diagnostic de I'infection matemelle peut se faire sur le contexte clinique, l'eruption est souvent typique, et peut dans les cas douteux etre verifie par les examens virologiques. Parmi ceux-ci, les methodes seroIogiques utilisees en routine et basees sur les techniques immuno-enzymatiques de type ELISA permettent la confirmation du diagnostic par la mise evidence des IgM specifiques sur un serum preleve au moment de I'eruption ou au cours d'une seroconversion. La recherche d'une immunite specifique (IgG) se fera par la meme technique. Les resultats peuvent etre rendus en deux & trois heures. 5.2. Le d i a g n o s t i c prenatal de l'infection fcetale Le diagnostic de varicelle congenitale a Iongtemps ete difficile, le spectre des anomalies rencontrees etant extremement large et le diagnostic le plus souvent retrospectif. Aujourd'hui, nous disposons de plusieurs types d'outils pour le diagnostic en antenatal. I 'echographie depistera les malformations associees aux formes severes d'embryofoetopathies. Le diagnostic de contamination (ou d'absence de contamination) fcetale repose sur I'analyse en biologie moleculaire du liquide amniotique obtenu apr~s amniocentese.
5.2.1. L'~chographie Le retard de croissance intra-uterin et I'exces de liquide amniotique, les signes echographiques les plus frequemment cites dans la litterature, sont toutefois peu specifiques [19]. Les calcifications hepaRevueFran?aisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
L'amniocentese : la biologie moleculaire avec les techniques de PCR a permis un progres important dans le diagnostic des varicelles congenitales [18]. Des 1991, son application au depistage de la varicelle congenitale montre une meilleure sensibilite que I'inoculation de prelevements & des cultures cellulaires. Le premier cas de diagnostic prenatal positif est rapporte en 1992. La raise en culture du liquide amniotique (LA) sur cellules de type fibroblastique dolt 6tre maintenue dans ce contexte pour deux raisons : (i) I'isolement du virus est possible si le LA est inocule le jour du prelevement sans avoir ete congele auparavant et le resultat sera correle & celui de la PCR et (ii) dans trois cas de varicelle maternelle, nous avons isole un cytomegalovirus issu d'une reactivation du virus ou d'une primo-infection asymptomatique. La technique de PCR doit ¢tre pratiquee en une seule etape pour diminuer le risque de contamination. La PCR specifique doit etre doublee d'une PCR fake sur un gene temoin beta-globine, albumine ou mieux encore sur un temoin interne positif qui verifie I'absence d'inhibiteurs de la reaction de PCR, & I'origine de resultats faussement negatifs. [15, 18, 19]. II est prudent de verifier I'absence de portage sanguin (viremie VZV negative) du genome viral chez la mere avant de pratiquer une amniocentese. En effet, I'analyse d'un LA sanglant (contamine par du sang maternel) peut alors entrafner un resultat faussement positif. Cela oblige & respecter le delai de 5 A 6 semaines entre I'eruption et I'amniocentese, habituel dans les pathologies infectieuses. 5.3. D i a g n o s t i c post-natal de I'infection c o n g e n i t a l e II repose principalement sur le contexte clinique, eruption evocatrice, aide si necessaire par des examens serologiques (IgM anti-VZV chez I'enfant, mais il faut savoir qu'elles sont inconstantes) ou bien sur d'autres examens, tels la recherche du genome viral dans les leucocytes et/ou le serum par PCR ou la mise en culture (ou PCR) de prelevement des lesions cutanees de I'enfant. En cas de signes neurologiques, une PCR A la recherche du genome viral doit etre pratiquee sur le LCR. 51
Diagnostic des infections virales et parasitaires transmissibles de la m#re ~ /'enfant au cours de la grossesse
6. Strategie de d~pistage et de diagnostic de I'infection maternofoetale 6.1. Face & un c o n t a g e m a t e r n e l p e r g r a v i d i q u e Un contrele serologique immediat est souhaitable. En cas de positivite (presence d'lgG anti-VZV), la patiente immunisee pout etre rassuree. Dans le cas contraire, le risque de contamination est eleve et un traitement prophylactique post-exposition pout etre discut& 6.2. D e v a n t la s u r v e n u e d ' u n e e r u p t i o n c h e z la f e m m e e n c e i n t e Les consultations en maternite sont deconseillees, pour eviter la contamination des autres femmes et des nouveau-nes. Les complications pulmonaires doivent etre depistees avec, au moindre doute, une radiographie pulmonaire. En fonction du terme de I'infection maternelle et du risque foetal attendu, diverses attitudes sont envisageables. 6.2.1. Infection avant 24 SA Los modalites de diagnostic prenatal seront discutees. Deux types d'attitudes de prise en charge prenatales peuvent etre discutes. • La surveillance ~chographique permet de reconnaftre les embryofoetopathies severes, mais ignore los situations de simple contamination foetale. Elle dolt etre pratiquee par des echographistes experimentes, informes de I'infection maternelle et connaissant los risques foetaux qu'elle entrafne. Choisir de limiter le diagnostic prenatal 9. la surveillance echographique impose de surveiller attentivement et mensuellement toutes les grossesses exposees 9. la varicelle en prevenant los patientes du risque de faux negatifs. • Le recours il I'amniocentbse permet le diagnostic de contamination foetale. II impose une information precise sur les risques du geste (entre 2 % et 3 pour 1 000 fausses-couches selon los equipes). Los resultats obtenus en 48 heures vont rassurer 94 % des femmes pour lesquels le foetus n'est pas contamin& Los 6 % restants doivent bendficier d'une surveillance accrue : surveillance echographique mensuelle, examen du cerveau foetal en resonance magnetique nucleaire, bilan neonatal serologique et ophtalmologique. Le prelevement de sang foetal ne presente pas d'interet diagnostic : la presence d'lgM dans le sang foetal paraft tres inconstante en cas de transmission virale. Elle ne depasse pas 25 % des cas et varie solon le terme d'infection. Leur presence n'est par ailleurs pas correlee & la severite du tableau clinique puisqu'ils sont presents 9. la naissance chez environ 12 % d'enfants totalement asymptomatiques. 6.2.2. Eruption chez une f e m m e enceinte proche du terme de la grossesse Un traitement antMral matemel doit 6tre envisage [14, 20] et une prise en charge neonatale specifique organisee. II n'est pas necessaire d'isoler I'enfant de sa mere, en revanche dans I'ideal, tous deux doivent etre isoles du reste de la maternite, ou du service de neonatalogie.
7. Traitement et conduite & tenir 7 1. V a c c i n a t i o n Aux I~tats-Unis, depuis 1995, la vaccination anti-VZV par un virus vivant attenue est recommandee chez les enfants non immuns de plus 52
d'un an. La protection obtenue serait de 98 %. En France, ce vaccin est actuellement disponible uniquement dans les pharmacies hospitalieres et reserve aux sujets immunodeprimes en periode de remission. Son utilisation est deconseillee chez la femme enceinte. Un acces plus aise au vaccin permettrait d'organiser une veritable prevention en vaccinant avant toute grossesse les femmes en &ge de procreer se sachant seronegatives, et les professionnelles exposees 9. risque. 7.2. En c a s d e c o n t a g e v a r i c e l l e u x Si la femme enceinte ignore son immunite vis-9.-vis de la varicelle, une serologie anti-VZV dolt etre rapidement realisee. Jusqu'9. I'obtention des resultats, la patiente se tiendra 9. I'ecart de la maternit& Chez los patientes non immunisees se discute I'utilisation d'un traitement post-exposition. •Les gammaglobulines sp(~cifiques sont 9. nouveau disponibles en France sous autorisation temporaire d'utilisation 9. I'AFSSAPS (Varitec®). Tout pharmacien est en mesure de s'en procurer rapidement. Elles doivent etre injectees dans los 48 heures suivant le contage. Elles proviennent de pool de serums de personnes immunisees. • Los antiherp(~tique$ tel que I'acicIovir, sont discutes. Uautorisation de mise sur le marche (AMM) leur a ete accordee dans un but therapeutique Iors des varicelles perinatales ou compliquees. On salt que ces antMraux passent la barriere placentaire. Le recueil des donnees sur les traitements in utero n'a pas revele de risque teratogene particuller, mais ni la FDA, ni I'Agence du medicament n'ont 9. ce jour donne un accord d'utilisation chez la femme enceinte hormis ces deux indications particulieres. Memo siles evaluations cliniques restent 9. effectuer, leur interet theorique paraft certain. Le dosage per os necessaire 9. I'obtention d'une concentration efficace sur le VZV est de 800 mg x 5/j. pour I'acicIovir. Des concentrations plus elevees sont plus facilement obtenues avec le valaciclovir (1000 mg x 3/j) qui n'a pas encore ete agree pour son utilisation per gravidique. La duree de traitement actuellement proposee en dehors de la grossesse est de 7 & 15 jours. Si ce contage a lieu dans les trois semaines precedant I'accouchement, le traitement post-exposition est fortement recommand& 7.3. En c a s d ' e r u p t i o n c h e z la f e m m e e n c e i n t e • Un traitement par antiviraux par vole veineuse est indique, quel que soit le terme de la grossesse en cas de complication maternelle (pneumopathie). II n'existe pas encore d'etude prospective randomisee chez la femme enceinte mettant en evidence I'interet clinique d'un traitement antiviral (type aciclovir voire valaciclovir) dans la limitation de la mortalit6 maternelle. Cependant, de multiples series soulignent son interet majeur in vitro et chez los patients immunodeprimes. Sa prescription en cours de grossesse est desormais possible au 3 e trimestre et Iors des complications. La moindre sensibilite du VZV & I'aciclovir comparee & I'herpes simplex impose I'utilisation d'une dose importante. En cas de pneumopathie maternelle, la vole veineuse s'impose (10 & 15 mg/kg toutes los 8 heures) pour atteindre des concentrations efficaces. Un traitement par aciclovir n'empeche pas forcement la defaillance ventilatoire. Cependant, un debut precoce pourrait apporter un benefice maternel voire foetal, dont I'evaluation precise reste 9. realiser. En I'absence de complications, le traitement antiviral sera discute en fonction du terme (9. eviter certainement au 1ertrimestre) et de la severite de la symptomatologie maternelle. II n'existe 9. l'heure actuelle aucun argument epidemiologique pour penser que ces traitements diminuent le risque de transmission maternofoetale ou leur gravite meme si los arguments theoriques sont importants. • En cas d'eruption de fin de grossesse, il est souhaitable de traitor Ia femme et de retarder l'accouchement si possible. Une fois I'eruption terminee, I'enfant est protege. De multiples publications suggeRevueFrangaisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
transmissibles de la m#re ~ /'enfant au cours de la grossesse
rent I'utilisation de traitement antiviral type aciclovir par vole veineuse chez les enfants nes avec un risque de varicelle neonatale sans attendre I'apparition de signes cliniques. Les doses conseillees sont de 20 mg/kg/8 heures. L'injection conjointe d'immunoglobulines specifiques est & evaluer au cas par cas.
viral dans les lymphocytes. Ou devant tout signe echographique. • Pratiquer une ponction amniotique (par amniocentese) et rechercher par P C R une infection foetale : - en cas de resultat n6gatif : reprise de la surveillance de grossesse r6guli6re, en cas de resultat positif : 6valuer la gravit6 du retentissement foetal,
-
8. Proposition de prise en charge en cas d'eruptio# materne e avant 24 SA
- 6chographie attentive ciblee,
• Confirmer le diagnostic de varicelle par I'examen clinique ou si besoin par une s6rologie anti-VZV. On y associera une stricte surveillance pneumologique avec une radiographie de thorax au moindre signe d'appel. La raise en route d'un traitement antiviral sera discut6 en fonction de la s6v6rit6 clinique et du terme de la grossesse.
• En cas d'infection foetale avec signes echographiques patents, discussion avec le couple sur la suite & donner & la grossesse en fonction des signes 6chographiques.
• Contre-indiquer aux patientes contagieuses la frequentation des maternites, services de pediatrie et autre contact avec les femmes enceintes.
9. Conclusion
• Informer la femme enceinte infectee du risque foetal lie a la transmission virale. • R6aliser une echographie b. la recherche de signes evocateurs de varicelle cong~nitale. Apres cicatrisation des lesions cutanees, contr6ler par PCR sur sang maternel I'absence de persistance de genome
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Revue Francaise des Laboratoires,mai 2003, N° 353
- examen en r6sonance magnetique nucleaire avec une attention particuli6re pret6e au cerveau et & I'aspect oculaire, bilan post-natal notamment ophtalmologique et suivi pediatrique attentif. -
L
a survenue d'une varicelle clinique reste une eventualite possible dans les pays ou la vaccination n'est pas encore accessible & tous. Les risques de complications maternelles et foetales qu'elle occasionne justifient une prise en charge specifique, medicale, obstetricale et viroIogique Iors de suspicion de contage varicelleux et d'6ruption cutanee evocatrice en cours de grossesse.
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53
LA VARICELLE AU COURS DE LA GROSSESSE Veronique Mirlesse a,,, Pierre Lebon b
R6sumd
La survenue d'une varicelle clinique en cours de grossesse est une eventualit6 rare entratnant des risques de complications maternelle et foetate. Les complications maternelles sont essentiellement pulmonaires (environ 10 % des cas) avec potentiellement une menace vitale. Les complications foetales sont de deux types. -Avant 24 semaines d'amenorrhee (SA), la transmission au foetus est estimee & 6 % environ. Elle peut etre responsable dans environ 2 % des cas d'un syndrome de varicelie congenitale (VC) associant des lesions cutanees et nerveuses peripheriques et des lesions systemiques et nerveuses centrales. Environ 4 o/0 des cas sont asymptomatiques & la naissance mais un zona (environ 3 % des cas) peut survenir dans la premiere annee de vie. - La varicelle perinatale maternelle perinatale entrafne dans 25 % des cas une varicelle neonatale potentiellement grave et parfois 16tale. Ce risque existe essentiellement darts les 6ruptions maternelles survenant entre 5 jours avant et 2 jours apres l'accouchement. - Enfin, un zona en cours de grossesse n'entrafne pas d'augmentation du risque malformatif foetal. Varicelle pergravidique - diagnostic ant6natal - infection n6onatale, Summary
Varicella during pregnancy is a rare occurrence because of a high rate of spontaneous immunisation in the population. When a pregnant woman presents a typical rash, maternal complications, mainly respiratory distress, can occur and be life threatening. Fetal complications include two types of consequences. - Before 24 weeks of gestation, transplacental transmission is estimated around 6 %, with about 1/3 of infected fetuses presenting clinical manifestations. Congenital varicella syndrome includes growth retardation, neurological effects as microce-
a Centre de diagnostic prenatal et de medecine fcetale Institut de puericulture 26, bd Brune 75014 Paris b Service de virologie Hepital Cochin/Saint-Vincent-de-Paul Universite Ren~-Descartes 82, av. Denfert-Rochereau 75014 Paris * Correspondance [email protected] article re~u et accept(~ le 30 avri12003.
© Elsevier,Paris RevueFranoaisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
phaly, limbs malposition, lung or bowel hyperechogenicity. But 2/3 infected fetuses will not show any anomaly. A very few might develop shingles in the first year of fife. -Peripartum contamination brings a much higher risk of transmission (around 25 %). Neonatal varicella infection can be fife threatening for the new born baby, specially ff premature. A specific treatment should be started as soon as the contamination is discovered. Zoster during pregnancy does not lead to a risk of fetal infection. Varicella zoster virus - pregnancy - prenatal diagnosis nenoatal varicella,
1. Introduction L
e virus de la varicelle et du zona (VZV) appartient & la famille des Herpesviridae, virus a ADN bicatenaire inclus dans une nucleocapside & symetrie cubique entouree d'un tegument et d'une enveloppe [3]. C'est un virus fragile, rapidement degrade par la chaleur et perdant son pouvoir infectieux apres un cycle de congelation-decongelation. Fondamentalement dermotrope, le virus possede n6anmoins un neurotropisme comme le virus herpes simplex, il entre aussi en latence dans les ganglions sensoriels. La r6activation du virus conduit & des manifestations cliniques de type zona, et parfois & une maladie disseminee chez le sujet immunodeficient.
2. i~pid6miologie L'immunite pour le VZV est acquise chez 90 % des femmes en &ge de procreer aux I~tats-Unis et 94,8 % en Allemagne. Le risque de varicelle en cours de grossesse est de 0,7 pour 1 000 grossesses. Cela ]aisse supposer pour la France environ 700 cas de varicelle per gravidique par an. Dans les pays en voie de developpement et chez les immigres recents, I'immunite pour la varicelle est moindre et le risque d'infection accru.
3. Aspects cliniques de I'infection maternelle 3 . t . La t r a n s m i s s i o n Elle se fait par I'intermediaire d'un contact direct entre individus. La periode d'incubation dure en moyenne 15 jours, durant lesquels surviennent deux episodes de viremie ; la premiere est de courte duree, quant & la seconde, plus Iongue et plus intense, elle precede I'eruption. Le sujet infecte est contaminant 2 jours avant 1'6ruption et jusqu'& cicatrisation de lesions cutanees. 49
Dossier scientifique Diagnostic des infections virales et parasitaires transmissibles de la mere ~ I'enfant au cours de la grossesse
]
Retard de croissance et 16sions diverses - Fibrose intestinale, pneumopathie
39 %
L~sions cutan~es - Cicatrices plgmentees, lesions vesiculaires
100 %
Anomalies oculaires - Microphtalmie, opacite corneenne atrophie neff optique - Cataracte congenitale, chorioretinite - Microcephalie, paralysie phrenique ou bulba re - Vessie neurologique, Claude Bernard Homer
68%
77% I
Atteinte squelettique - Hypoplasie d'un membre, contracture articulaire
68 %
3.2. U e r u p t i o n c u t a n e e
4.1. L'infection m a t e r n e l l e avant 2 4 - 2 5 S A
De type papulo-vesiculaire et & extension centrifuge, elle est caracteristique et debute par le cuir chevelu. Elle evolue par poussees en 5 & 8 jours durant lesquelles les lesions cutanees se dessechent petit & petit. L'apparition des crot3tes signe la fin de la contagiosit&
Elle peut etre responsable de contamination fcetale avec plusieurs types de consequences.
3.3. La gravite m a t e r n e l l e La gravite de la varicelle pergravidique reside dans la survenue possible de la pneumopathie varicelleuse, complication la plus frequente et severe de la varicelle de I'adulte [5, 7, 10]. Sa frequence chez I'adulte sain est difficile & apprecier. Elle a ete estimee & 13 & 16 % avec seulement 2 % de formes & traduction clinique. Lors d'atteintes pulmonaires, la mortalite est d'environ 10 o/o. Le tabagisme est un facteur aggravant, augmentant d'un facteur 15 le risque de survenue de la pneumopathie. Les complications neurologiques de type arterite cerebrale & distance de la primo-infection ou d'une reactivation virale sont exceptionnelles, cependant un cas a ete rapporte recemment chez une femme enceinte. 3.4. C o n s e q u e n c e s
p o u r la g r o s s e s s e
La frequence de fausses couches spontanees n'est pas particulierement augmentee par rapport & celle de populations temoins. Des cas de mort in utero ont ete rapportes notamment dans les pneumopathies. II a rarement ete possible d'etablir une preuve biologique de la responsabilite virale. Enfin, le taux d'accouchement premature est augmente dans les varicelles avant 20 SA (14,3 % vs 5,6 % darts le groupe contr61e) [16]. Cette augmentation se retrouve dans les formes severes avec atteinte pulmonaire.
4.1.1. Varicelle cong~nitale
Elle peut se presenter sous la forme d'une embryofcetopathie grave decrite initialement en 1947 par Laforet et Lynch [12] chez un enfant ne d'une femme ayant presente une varicelle & 8 SA. L'enfant avait un retard de croissance, une atrophie du membre inferieur droit avec pied bot varus equin et des lesions cutanees cicatricielles du meme membre. Existaient aussi : une hydrocephalie avec atrophie corticale, une aplasie cerebelleuse, une atrophie optique bilaterale et une atonie des sphincters anal et vesical. Depuis cette epoque, d'autres anomalies ont ete recensees et plus de 50 cas mondiaux de varicelle congenitale ont & present ete decrits awes des varicelles maternelles entre 8 et 24 SA. Higa [8] evoque comme mecanisme physiopathologique une infection foetale initiale suivie d'episodes de zona in utero, responsables de lesions secondaires. Les principales caracteristiques du syndrome sont rappelees dans le tableau L Les frequences de chaque type d'atteinte notees ressortent de la serie de Alkalay [1 ] et ont ete calculees a partir de 22 cas d'enfants nes awes infection in utero. Depuis cette publication, plusieurs cas de varicelle congenitale sans atteinte cutanee ont ete rapportes [19].
4.1.2. Zona [19] Parfois, la contamination foetale par le VZV est sans consequence ou encore entrafne un zona dans la premiere annee de vie [11]. Les patientes rapportent alors une varicelle pergravidique entre le 3 e et le 7 e mois de grossesse. L'eruption zosterienne chez I'enfant est souvent discrete sans signe systemique, toujours unilaterale. La Iocalisation ophtalmique du zona semble exceptionnelle.
4.1.3. Risque de passage transplacentaire entre 8 et 24 SA
4. Transmission maternofostale II existe deux types d'atteintes fcetales tres differentes resultant de I'infection varicelleuse pergravidique : la varicelle congenitale de la premiere moitie de la grossesse et I'infection perinatale qui pose des problemes specifiques. 50
Depuis 1973, plusieurs series ont 6value le risque de passage transplacentaire entre 8 et 24 semaines [2, 4, 6, 9]. Nous n'avons retrouv6 qu'un cas plus tardif awes infection & 25 1/2 SA avec naissance & 34 SA d'un enfant presentant un retard de croissance, une microcephalie, des lesions cutanees typiques, une cataracte bilaterale et une hepatomegalie avec perturbations biologiques majeures. La confirmation virologique n'a cependant pas pu etre obtenue dans ce cas, bien que le tableau clinique soit tres evocateur. Revue Fran9aise des Laboratoires, mai 2003, N° 353
Diagnostic des infections virales et paras#aires transmissibles de la m#re ~ /'enfant au cours de la grossesse
Les diverses etudes ont evalue : le risque de varicelle congenitale & manifestation clinique, - le risque de passage transplacentaire : simple contamination foetale, - le risque de survenue d'un zona post-natal. Leurs resultats sont rapportes tableau IL -
4.2. La varicelle n e o n a t a l e Elle concerne les cas de varicelle maternelle survenant darts les 8 jours precedant I'accouchement (ce qui correspond & la periode d'incubation maximale in utero) [17].
Contamination (%)
12O/o
5~6 0/o
Foetopathie (%)
0;? %
1,4O/o
Le risque de transmission au nouveau-ne se situe aux alentours de 25 o/0.L'enfant presente alors une varicelle neonatale dans ]es 10 premiers jours de vie. La gravite de l'atteinte foetale depend precisement de la date de I'infection maternelle. L'enfant est contamine par voie hematogene transplacentaire ; la transmission des anticorps maternels ne debutant que 5 b. 6 jours apres I'eruption maternelle, si I'accouchement precede le passage des anticorps, il n'y a pas de protection transmise a I'enfant. Le risque est donc maximum si I'eruption maternelle a lieu entre 5 jours avant et 2 jours apres l'accouchement.
Zona post-natal (%)
0,8 O/o
1,1%
La varicelle chez le nouveau-he apres transmission en toute fin de grossesse entraTne une eruption cutaneo-muqueuse generalisee, avec de fa?on plus frequente des lesions ulcero-necrotiques ou hemorragiques, et une atteinte pulmonaire ou viscerale. La mortalite est estimee de 0 a 30 % selon les etudes et les traitements utilises. I 'acces aux therapeutiques antivirales a ameliore le pronostic de ces infections neonatales.
1 IPP : Institutde puericulturede Paris. 2 DPN : diagnosticpre-natal.
tiques foetales peuvent etre retrouvees comme dans d'autres types de pathologie foetale infectieuse ou non. D'autres signes evoquent une embryo-foetopathie tels I'atrophie d'un membre, la malposition des extremites, et les anomalies cerebrales. Lecuru et al. [13] rapportent un cas de calcifications digestives diffuses chez un enfant dont I'evolution a par ailleurs ete satisfaisante. L'etude de Mouly [1 5] rapporte un cas de microphtalmie bilaterale (infection maternelle & 19 SA) passee inaper?ue malgre une surveillance echographique attentive.
5.2.2. La biologie
5. Diagnostic bioiogique 5.1. D i a g n o s t i c de I'infection m a t e m e l l e La survenue d'une varicelle clinique suppose une double viremie. L'infection foetale peut resulter de la premiere ou de la seconde viremie. L'apparition des anticorps specifiques (IgG, IgM et IgA) se produit 2 & 5 jours apres le debut de I'eruption atteignant un maximum de 1 & 2 semaines plus tard. Les IgG maternelles anti-VZV passent la barriere placentaire assurant, apres les phases de viremie, une immunite passive au foetus. Le diagnostic de I'infection matemelle peut se faire sur le contexte clinique, l'eruption est souvent typique, et peut dans les cas douteux etre verifie par les examens virologiques. Parmi ceux-ci, les methodes seroIogiques utilisees en routine et basees sur les techniques immuno-enzymatiques de type ELISA permettent la confirmation du diagnostic par la mise evidence des IgM specifiques sur un serum preleve au moment de I'eruption ou au cours d'une seroconversion. La recherche d'une immunite specifique (IgG) se fera par la meme technique. Les resultats peuvent etre rendus en deux & trois heures. 5.2. Le d i a g n o s t i c prenatal de l'infection fcetale Le diagnostic de varicelle congenitale a Iongtemps ete difficile, le spectre des anomalies rencontrees etant extremement large et le diagnostic le plus souvent retrospectif. Aujourd'hui, nous disposons de plusieurs types d'outils pour le diagnostic en antenatal. I 'echographie depistera les malformations associees aux formes severes d'embryofoetopathies. Le diagnostic de contamination (ou d'absence de contamination) fcetale repose sur I'analyse en biologie moleculaire du liquide amniotique obtenu apr~s amniocentese.
5.2.1. L'~chographie Le retard de croissance intra-uterin et I'exces de liquide amniotique, les signes echographiques les plus frequemment cites dans la litterature, sont toutefois peu specifiques [19]. Les calcifications hepaRevueFran?aisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
L'amniocentese : la biologie moleculaire avec les techniques de PCR a permis un progres important dans le diagnostic des varicelles congenitales [18]. Des 1991, son application au depistage de la varicelle congenitale montre une meilleure sensibilite que I'inoculation de prelevements & des cultures cellulaires. Le premier cas de diagnostic prenatal positif est rapporte en 1992. La raise en culture du liquide amniotique (LA) sur cellules de type fibroblastique dolt 6tre maintenue dans ce contexte pour deux raisons : (i) I'isolement du virus est possible si le LA est inocule le jour du prelevement sans avoir ete congele auparavant et le resultat sera correle & celui de la PCR et (ii) dans trois cas de varicelle maternelle, nous avons isole un cytomegalovirus issu d'une reactivation du virus ou d'une primo-infection asymptomatique. La technique de PCR doit ¢tre pratiquee en une seule etape pour diminuer le risque de contamination. La PCR specifique doit etre doublee d'une PCR fake sur un gene temoin beta-globine, albumine ou mieux encore sur un temoin interne positif qui verifie I'absence d'inhibiteurs de la reaction de PCR, & I'origine de resultats faussement negatifs. [15, 18, 19]. II est prudent de verifier I'absence de portage sanguin (viremie VZV negative) du genome viral chez la mere avant de pratiquer une amniocentese. En effet, I'analyse d'un LA sanglant (contamine par du sang maternel) peut alors entrafner un resultat faussement positif. Cela oblige & respecter le delai de 5 A 6 semaines entre I'eruption et I'amniocentese, habituel dans les pathologies infectieuses. 5.3. D i a g n o s t i c post-natal de I'infection c o n g e n i t a l e II repose principalement sur le contexte clinique, eruption evocatrice, aide si necessaire par des examens serologiques (IgM anti-VZV chez I'enfant, mais il faut savoir qu'elles sont inconstantes) ou bien sur d'autres examens, tels la recherche du genome viral dans les leucocytes et/ou le serum par PCR ou la mise en culture (ou PCR) de prelevement des lesions cutanees de I'enfant. En cas de signes neurologiques, une PCR A la recherche du genome viral doit etre pratiquee sur le LCR. 51
Diagnostic des infections virales et parasitaires transmissibles de la m#re ~ /'enfant au cours de la grossesse
6. Strategie de d~pistage et de diagnostic de I'infection maternofoetale 6.1. Face & un c o n t a g e m a t e r n e l p e r g r a v i d i q u e Un contrele serologique immediat est souhaitable. En cas de positivite (presence d'lgG anti-VZV), la patiente immunisee pout etre rassuree. Dans le cas contraire, le risque de contamination est eleve et un traitement prophylactique post-exposition pout etre discut& 6.2. D e v a n t la s u r v e n u e d ' u n e e r u p t i o n c h e z la f e m m e e n c e i n t e Les consultations en maternite sont deconseillees, pour eviter la contamination des autres femmes et des nouveau-nes. Les complications pulmonaires doivent etre depistees avec, au moindre doute, une radiographie pulmonaire. En fonction du terme de I'infection maternelle et du risque foetal attendu, diverses attitudes sont envisageables. 6.2.1. Infection avant 24 SA Los modalites de diagnostic prenatal seront discutees. Deux types d'attitudes de prise en charge prenatales peuvent etre discutes. • La surveillance ~chographique permet de reconnaftre les embryofoetopathies severes, mais ignore los situations de simple contamination foetale. Elle dolt etre pratiquee par des echographistes experimentes, informes de I'infection maternelle et connaissant los risques foetaux qu'elle entrafne. Choisir de limiter le diagnostic prenatal 9. la surveillance echographique impose de surveiller attentivement et mensuellement toutes les grossesses exposees 9. la varicelle en prevenant los patientes du risque de faux negatifs. • Le recours il I'amniocentbse permet le diagnostic de contamination foetale. II impose une information precise sur les risques du geste (entre 2 % et 3 pour 1 000 fausses-couches selon los equipes). Los resultats obtenus en 48 heures vont rassurer 94 % des femmes pour lesquels le foetus n'est pas contamin& Los 6 % restants doivent bendficier d'une surveillance accrue : surveillance echographique mensuelle, examen du cerveau foetal en resonance magnetique nucleaire, bilan neonatal serologique et ophtalmologique. Le prelevement de sang foetal ne presente pas d'interet diagnostic : la presence d'lgM dans le sang foetal paraft tres inconstante en cas de transmission virale. Elle ne depasse pas 25 % des cas et varie solon le terme d'infection. Leur presence n'est par ailleurs pas correlee & la severite du tableau clinique puisqu'ils sont presents 9. la naissance chez environ 12 % d'enfants totalement asymptomatiques. 6.2.2. Eruption chez une f e m m e enceinte proche du terme de la grossesse Un traitement antMral matemel doit 6tre envisage [14, 20] et une prise en charge neonatale specifique organisee. II n'est pas necessaire d'isoler I'enfant de sa mere, en revanche dans I'ideal, tous deux doivent etre isoles du reste de la maternite, ou du service de neonatalogie.
7. Traitement et conduite & tenir 7 1. V a c c i n a t i o n Aux I~tats-Unis, depuis 1995, la vaccination anti-VZV par un virus vivant attenue est recommandee chez les enfants non immuns de plus 52
d'un an. La protection obtenue serait de 98 %. En France, ce vaccin est actuellement disponible uniquement dans les pharmacies hospitalieres et reserve aux sujets immunodeprimes en periode de remission. Son utilisation est deconseillee chez la femme enceinte. Un acces plus aise au vaccin permettrait d'organiser une veritable prevention en vaccinant avant toute grossesse les femmes en &ge de procreer se sachant seronegatives, et les professionnelles exposees 9. risque. 7.2. En c a s d e c o n t a g e v a r i c e l l e u x Si la femme enceinte ignore son immunite vis-9.-vis de la varicelle, une serologie anti-VZV dolt etre rapidement realisee. Jusqu'9. I'obtention des resultats, la patiente se tiendra 9. I'ecart de la maternit& Chez los patientes non immunisees se discute I'utilisation d'un traitement post-exposition. •Les gammaglobulines sp(~cifiques sont 9. nouveau disponibles en France sous autorisation temporaire d'utilisation 9. I'AFSSAPS (Varitec®). Tout pharmacien est en mesure de s'en procurer rapidement. Elles doivent etre injectees dans los 48 heures suivant le contage. Elles proviennent de pool de serums de personnes immunisees. • Los antiherp(~tique$ tel que I'acicIovir, sont discutes. Uautorisation de mise sur le marche (AMM) leur a ete accordee dans un but therapeutique Iors des varicelles perinatales ou compliquees. On salt que ces antMraux passent la barriere placentaire. Le recueil des donnees sur les traitements in utero n'a pas revele de risque teratogene particuller, mais ni la FDA, ni I'Agence du medicament n'ont 9. ce jour donne un accord d'utilisation chez la femme enceinte hormis ces deux indications particulieres. Memo siles evaluations cliniques restent 9. effectuer, leur interet theorique paraft certain. Le dosage per os necessaire 9. I'obtention d'une concentration efficace sur le VZV est de 800 mg x 5/j. pour I'acicIovir. Des concentrations plus elevees sont plus facilement obtenues avec le valaciclovir (1000 mg x 3/j) qui n'a pas encore ete agree pour son utilisation per gravidique. La duree de traitement actuellement proposee en dehors de la grossesse est de 7 & 15 jours. Si ce contage a lieu dans les trois semaines precedant I'accouchement, le traitement post-exposition est fortement recommand& 7.3. En c a s d ' e r u p t i o n c h e z la f e m m e e n c e i n t e • Un traitement par antiviraux par vole veineuse est indique, quel que soit le terme de la grossesse en cas de complication maternelle (pneumopathie). II n'existe pas encore d'etude prospective randomisee chez la femme enceinte mettant en evidence I'interet clinique d'un traitement antiviral (type aciclovir voire valaciclovir) dans la limitation de la mortalit6 maternelle. Cependant, de multiples series soulignent son interet majeur in vitro et chez los patients immunodeprimes. Sa prescription en cours de grossesse est desormais possible au 3 e trimestre et Iors des complications. La moindre sensibilite du VZV & I'aciclovir comparee & I'herpes simplex impose I'utilisation d'une dose importante. En cas de pneumopathie maternelle, la vole veineuse s'impose (10 & 15 mg/kg toutes los 8 heures) pour atteindre des concentrations efficaces. Un traitement par aciclovir n'empeche pas forcement la defaillance ventilatoire. Cependant, un debut precoce pourrait apporter un benefice maternel voire foetal, dont I'evaluation precise reste 9. realiser. En I'absence de complications, le traitement antiviral sera discute en fonction du terme (9. eviter certainement au 1ertrimestre) et de la severite de la symptomatologie maternelle. II n'existe 9. l'heure actuelle aucun argument epidemiologique pour penser que ces traitements diminuent le risque de transmission maternofoetale ou leur gravite meme si los arguments theoriques sont importants. • En cas d'eruption de fin de grossesse, il est souhaitable de traitor Ia femme et de retarder l'accouchement si possible. Une fois I'eruption terminee, I'enfant est protege. De multiples publications suggeRevueFrangaisedes Laboratoires,mai 2003, N° 353
transmissibles de la m#re ~ /'enfant au cours de la grossesse
rent I'utilisation de traitement antiviral type aciclovir par vole veineuse chez les enfants nes avec un risque de varicelle neonatale sans attendre I'apparition de signes cliniques. Les doses conseillees sont de 20 mg/kg/8 heures. L'injection conjointe d'immunoglobulines specifiques est & evaluer au cas par cas.
viral dans les lymphocytes. Ou devant tout signe echographique. • Pratiquer une ponction amniotique (par amniocentese) et rechercher par P C R une infection foetale : - en cas de resultat n6gatif : reprise de la surveillance de grossesse r6guli6re, en cas de resultat positif : 6valuer la gravit6 du retentissement foetal,
-
8. Proposition de prise en charge en cas d'eruptio# materne e avant 24 SA
- 6chographie attentive ciblee,
• Confirmer le diagnostic de varicelle par I'examen clinique ou si besoin par une s6rologie anti-VZV. On y associera une stricte surveillance pneumologique avec une radiographie de thorax au moindre signe d'appel. La raise en route d'un traitement antiviral sera discut6 en fonction de la s6v6rit6 clinique et du terme de la grossesse.
• En cas d'infection foetale avec signes echographiques patents, discussion avec le couple sur la suite & donner & la grossesse en fonction des signes 6chographiques.
• Contre-indiquer aux patientes contagieuses la frequentation des maternites, services de pediatrie et autre contact avec les femmes enceintes.
9. Conclusion
• Informer la femme enceinte infectee du risque foetal lie a la transmission virale. • R6aliser une echographie b. la recherche de signes evocateurs de varicelle cong~nitale. Apres cicatrisation des lesions cutanees, contr6ler par PCR sur sang maternel I'absence de persistance de genome
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Revue Francaise des Laboratoires,mai 2003, N° 353
- examen en r6sonance magnetique nucleaire avec une attention particuli6re pret6e au cerveau et & I'aspect oculaire, bilan post-natal notamment ophtalmologique et suivi pediatrique attentif. -
L
a survenue d'une varicelle clinique reste une eventualite possible dans les pays ou la vaccination n'est pas encore accessible & tous. Les risques de complications maternelles et foetales qu'elle occasionne justifient une prise en charge specifique, medicale, obstetricale et viroIogique Iors de suspicion de contage varicelleux et d'6ruption cutanee evocatrice en cours de grossesse.
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