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Las cabinas de bronceado y el melanoma maligno. La Comisión Europea finalmente se pronuncia
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EDITORIAL
Las cabinas de bronceado y el melanoma maligno. La Comisión Europea finalmente se pronuncia Ramon Grimalt Unitat de Dermatologia. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
En la última reunión plenaria del mes de junio del Comité Científico en Productos de Consumo (Scientific Committee on Consumer Products, SCCP; http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_sccp/04_sccp_en. htm) dentro de la Dirección General de Salud y Protección al Consumidor de la Comisión Europea, comité del que tengo la suerte de pertenecer desde 2004, finalmente se aprobó un documento de opinión sobre los «Efectos biológicos de la radiación ultravioleta en relación con la salud en referencia a las cabinas de bronceado con finalidad cosmética». En este comité, que se dedica casi exclusivamente al risk assessment y que se reúne una vez al mes en Bruselas, se intenta marcar límites y poner normas, siempre basadas en conocimientos científicos, sobre prácticas regulables por las autoridades o que dependan de la industria, en referencia a concentraciones de sustancias potencialmente nocivas para el consumidor. En múltiples ocasiones, éste resulta un trabajo muy arduo que no permite llegar a conclusión alguna, y a menudo los informes que tenemos que presentar al Comisionado de Salud terminan con la frase «no existe evidencia científica que demuestre que el uso de esta sustancia sea segura por encima de una concentración determinada». Durante años se ha intentado marcar pautas sobre riesgo real respecto a edad, dosis y tiempo de exposición en las cabinas de bronceado. Finalmente, nuestra comisión ha generado un documento en el que por primera vez se pone de manifiesto y se advierte sobre la relación entre cabinas de bronceado y melanoma. En la elaboración de dicho borrador se han tenido en cuenta, entre otros, los siguientes hechos científicos: Correspondencia: Dr. R. Grimalt. Unitat de Dermatologia. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Casanova, 143. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
– Hay evidencia firme de que, a mayor exposición a radiación ultravioleta, mayor riesgo de melanoma. También es evidencia científica la relación entre exposición intermitente y melanoma. Hay una visión emergente en la que se relacionaría la exposición crónica y el melanoma. – Las diferencias históricas entre ultravioleta A (UVA) y B (UVB) resultan biológicamente poco útiles. – Creer que el sol emite principalmente radiación UVB y que las cabinas emiten mayoritariamente radiación UVA es un error de concepto. – En una ciudad como Barcelona en un día de agosto a las 2 de la tarde, el sol natural contiene menos de un 5% de radiación UVB. El 95% de la radiación emitida por el sol es UVA. – Los espectros de radiación de una cabina de bronceado y el sol natural no son comparables, si bien la proporción de radiación UVA en la cabina es casi idéntica a la de la calle. – Curiosamente, para conseguir los mismos efectos con radiación UVA, se precisa de 1.000 veces la dosis de radiación UVB. Ése es el motivo por el que la mayor parte de los daños producidos por la radiación del sol se debe a este pequeño 5% de su espectro de radiación. – Recuérdese que las diferencias entre UVA y UVB fueron puestas de forma totalmente arbitraria basándose en la capacidad de dichos rayos en atravesar unos cristales concretos en un experimento físico. – Los estudios de hábitos sociales también resultan extremadamente complicados de realizar. La mayor parte de la población que usa cabinas de bronceado también muestra un marcado hábito a exponerse al sol. – Por otro lado, tampoco hay datos científicos contrastados sobre el eventual efecto protector del bronceado conseguido mediante UVA artificial contra la radiación ultravioleta. Recientemente se ha publicado que el bronceado inducido por radiación UVB equivale a un índice de protección solar del 2 o el 3 contra la capacidad de inducir eritema. El bronceado conseguido con radiación UVA no resulta protector para el eritema. – No se empezó a usar las cabinas de bronceado de forma generalizada antes de los años noventa, por lo que aún no se puede valorar sus efectos totales en la salud dermatológica de los usuarios. Tendrán que pasar varias décadas para poder determinar sus efectos reales, ya que el período de inducción en el melanoma es muy largo. Determinístico y estocástico Se define como razonamiento estocástico la técnica de análisis de datos que predice resultados sobre la base de factores probabilísticos. Los efectos clínicos de la radiación ultravioleta pueden comportarse de modo determinístico, es decir, donde la magnitud del efecto depende de la dosis, y hay una dosis límite por debajo de la cual no hay efecto, o comportarse de modo estocástico, donde la probabilidad del efecto está relacionada con la exposición y no hay una dosis límite sin efecto (fig. 1). Piel. 2006;21(9):419-20
419
Dosis límite
Dosis UV Modelo determinístico
Probabilidad de cáncer
Gravedad de la quemadura
Grimalt R. Las cabinas de bronceado y el melanoma maligno. La Comisión Europea finalmente se pronuncia
Dosis Modelo estocástico
Figura 1. Diferencias entre los efectos estocástico y determinístico de la radiación ultravioleta.
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La probabilidad de que se desarrolle cáncer de piel se basa en un modelo estocástico, por lo que resulta imposible determinar una dosis mínima segura. Por el contrario, la quemadura solar está en relación directa con la dosis y se comporta de un modo determinístico. Este modelo viene a demostrar la falta de relación entre quemadura y riesgo de cáncer, e intenta modificar el error, que aún persiste en muchas mentes europeas, de creer que evitando la quemadura se evita los daños producidos por la radiación ultravioleta. Por último, el borrador señala que el riesgo de melanoma parece ser especialmente alto cuando se utiliza las cabinas de bronceado a edades tempranas. No se debería usar el sol artificial bajo ningún concepto antes de los 18 años de edad. En cuanto a los efectos beneficiosos de las cabinas de bronceado, cabe destacar dos aspectos: el efecto en el «sentirse bien» o en el estado de ánimo del paciente; ha-
Piel. 2006;21(9):419-20
bría que estudiar bien los efectos de la serotonina, la melatonina y también de una betaendorfina sintetizada por los queratinocitos inducidos por radiación UVB, antes de poder pronunciarnos sobre sus eventuales efectos terapéuticos. Por otro lado, algunos reumatólogos, y muchas abuelas, recomiendan tanto sol artificial como natural con la finalidad de potenciar la síntesis de vitamina D. En la actualidad no existe ningún estudio científico bien realizado en este sentido. ¡Ni siquiera quedan claros los estándares para definir la deficiencia de vitamina D! En la conclusión del borrador se puede leer: «Es opinión de la SCCP que el uso de radiación ultravioleta artificial para conseguir o mantener un bronceado es probable que aumente el riesgo de melanoma cutáneo y posiblemente de melanoma ocular». Las personas con riesgo de melanoma conocido deberían ser advertidas de no utilizar dichas cabinas. Específicamente, la Comisión Europea señala como sujetos de mayor riesgo a los de fototipos I y II, con efélides, que tengan múltiples nevos melanocíticos atípicos o una historia familiar de melanoma. En las cabinas de bronceado siempre se debería utilizar protección ocular para UVA y UVB. En referencia a dosis de seguridad, en este momento y con los conocimientos actuales, no resulta posible determinar una dosis segura de radiación ultravioleta. En resumen, este borrador será presentado al Comisionado de Salud, que cumple las funciones de un ministro europeo de Sanidad; luego, dicha comisión, compuesta por políticos, no por científicos, decidirá qué hacer con la información científica que se les entrega. Esperemos que en esta ocasión los políticos osen aplicar las evidencias científicas para regular un campo que si no lo regulamos ahora, nos arrepentiremos dentro de algunos años.
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Las cabinas de bronceado y el melanoma maligno. La Comisión Europea finalmente se pronuncia Ramon Grimalt Unitat de Dermatologia. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
En la última reunión plenaria del mes de junio del Comité Científico en Productos de Consumo (Scientific Committee on Consumer Products, SCCP; http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_sccp/04_sccp_en. htm) dentro de la Dirección General de Salud y Protección al Consumidor de la Comisión Europea, comité del que tengo la suerte de pertenecer desde 2004, finalmente se aprobó un documento de opinión sobre los «Efectos biológicos de la radiación ultravioleta en relación con la salud en referencia a las cabinas de bronceado con finalidad cosmética». En este comité, que se dedica casi exclusivamente al risk assessment y que se reúne una vez al mes en Bruselas, se intenta marcar límites y poner normas, siempre basadas en conocimientos científicos, sobre prácticas regulables por las autoridades o que dependan de la industria, en referencia a concentraciones de sustancias potencialmente nocivas para el consumidor. En múltiples ocasiones, éste resulta un trabajo muy arduo que no permite llegar a conclusión alguna, y a menudo los informes que tenemos que presentar al Comisionado de Salud terminan con la frase «no existe evidencia científica que demuestre que el uso de esta sustancia sea segura por encima de una concentración determinada». Durante años se ha intentado marcar pautas sobre riesgo real respecto a edad, dosis y tiempo de exposición en las cabinas de bronceado. Finalmente, nuestra comisión ha generado un documento en el que por primera vez se pone de manifiesto y se advierte sobre la relación entre cabinas de bronceado y melanoma. En la elaboración de dicho borrador se han tenido en cuenta, entre otros, los siguientes hechos científicos: Correspondencia: Dr. R. Grimalt. Unitat de Dermatologia. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Casanova, 143. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
– Hay evidencia firme de que, a mayor exposición a radiación ultravioleta, mayor riesgo de melanoma. También es evidencia científica la relación entre exposición intermitente y melanoma. Hay una visión emergente en la que se relacionaría la exposición crónica y el melanoma. – Las diferencias históricas entre ultravioleta A (UVA) y B (UVB) resultan biológicamente poco útiles. – Creer que el sol emite principalmente radiación UVB y que las cabinas emiten mayoritariamente radiación UVA es un error de concepto. – En una ciudad como Barcelona en un día de agosto a las 2 de la tarde, el sol natural contiene menos de un 5% de radiación UVB. El 95% de la radiación emitida por el sol es UVA. – Los espectros de radiación de una cabina de bronceado y el sol natural no son comparables, si bien la proporción de radiación UVA en la cabina es casi idéntica a la de la calle. – Curiosamente, para conseguir los mismos efectos con radiación UVA, se precisa de 1.000 veces la dosis de radiación UVB. Ése es el motivo por el que la mayor parte de los daños producidos por la radiación del sol se debe a este pequeño 5% de su espectro de radiación. – Recuérdese que las diferencias entre UVA y UVB fueron puestas de forma totalmente arbitraria basándose en la capacidad de dichos rayos en atravesar unos cristales concretos en un experimento físico. – Los estudios de hábitos sociales también resultan extremadamente complicados de realizar. La mayor parte de la población que usa cabinas de bronceado también muestra un marcado hábito a exponerse al sol. – Por otro lado, tampoco hay datos científicos contrastados sobre el eventual efecto protector del bronceado conseguido mediante UVA artificial contra la radiación ultravioleta. Recientemente se ha publicado que el bronceado inducido por radiación UVB equivale a un índice de protección solar del 2 o el 3 contra la capacidad de inducir eritema. El bronceado conseguido con radiación UVA no resulta protector para el eritema. – No se empezó a usar las cabinas de bronceado de forma generalizada antes de los años noventa, por lo que aún no se puede valorar sus efectos totales en la salud dermatológica de los usuarios. Tendrán que pasar varias décadas para poder determinar sus efectos reales, ya que el período de inducción en el melanoma es muy largo. Determinístico y estocástico Se define como razonamiento estocástico la técnica de análisis de datos que predice resultados sobre la base de factores probabilísticos. Los efectos clínicos de la radiación ultravioleta pueden comportarse de modo determinístico, es decir, donde la magnitud del efecto depende de la dosis, y hay una dosis límite por debajo de la cual no hay efecto, o comportarse de modo estocástico, donde la probabilidad del efecto está relacionada con la exposición y no hay una dosis límite sin efecto (fig. 1). Piel. 2006;21(9):419-20
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Dosis límite
Dosis UV Modelo determinístico
Probabilidad de cáncer
Gravedad de la quemadura
Grimalt R. Las cabinas de bronceado y el melanoma maligno. La Comisión Europea finalmente se pronuncia
Dosis Modelo estocástico
Figura 1. Diferencias entre los efectos estocástico y determinístico de la radiación ultravioleta.
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La probabilidad de que se desarrolle cáncer de piel se basa en un modelo estocástico, por lo que resulta imposible determinar una dosis mínima segura. Por el contrario, la quemadura solar está en relación directa con la dosis y se comporta de un modo determinístico. Este modelo viene a demostrar la falta de relación entre quemadura y riesgo de cáncer, e intenta modificar el error, que aún persiste en muchas mentes europeas, de creer que evitando la quemadura se evita los daños producidos por la radiación ultravioleta. Por último, el borrador señala que el riesgo de melanoma parece ser especialmente alto cuando se utiliza las cabinas de bronceado a edades tempranas. No se debería usar el sol artificial bajo ningún concepto antes de los 18 años de edad. En cuanto a los efectos beneficiosos de las cabinas de bronceado, cabe destacar dos aspectos: el efecto en el «sentirse bien» o en el estado de ánimo del paciente; ha-
Piel. 2006;21(9):419-20
bría que estudiar bien los efectos de la serotonina, la melatonina y también de una betaendorfina sintetizada por los queratinocitos inducidos por radiación UVB, antes de poder pronunciarnos sobre sus eventuales efectos terapéuticos. Por otro lado, algunos reumatólogos, y muchas abuelas, recomiendan tanto sol artificial como natural con la finalidad de potenciar la síntesis de vitamina D. En la actualidad no existe ningún estudio científico bien realizado en este sentido. ¡Ni siquiera quedan claros los estándares para definir la deficiencia de vitamina D! En la conclusión del borrador se puede leer: «Es opinión de la SCCP que el uso de radiación ultravioleta artificial para conseguir o mantener un bronceado es probable que aumente el riesgo de melanoma cutáneo y posiblemente de melanoma ocular». Las personas con riesgo de melanoma conocido deberían ser advertidas de no utilizar dichas cabinas. Específicamente, la Comisión Europea señala como sujetos de mayor riesgo a los de fototipos I y II, con efélides, que tengan múltiples nevos melanocíticos atípicos o una historia familiar de melanoma. En las cabinas de bronceado siempre se debería utilizar protección ocular para UVA y UVB. En referencia a dosis de seguridad, en este momento y con los conocimientos actuales, no resulta posible determinar una dosis segura de radiación ultravioleta. En resumen, este borrador será presentado al Comisionado de Salud, que cumple las funciones de un ministro europeo de Sanidad; luego, dicha comisión, compuesta por políticos, no por científicos, decidirá qué hacer con la información científica que se les entrega. Esperemos que en esta ocasión los políticos osen aplicar las evidencias científicas para regular un campo que si no lo regulamos ahora, nos arrepentiremos dentro de algunos años.