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Laser CO2 Ultrapulse
Formation médicale continue Laser
Ann Dermatol Venereol 2005;132:284-9
Laser CO2 Ultrapulse S. ANGEL
L
e laser CO2 Ultrapulse a été développé à partir du laser CO2 continu. Il a été utilisé en dermatologie à partir de 1995. Il est indiqué dans le relissage cutané. Il s’agit d’une technique d’abrasion contrôlée épidermodermique nécessitant des soins postopératoires et un suivi prolongé des patients. Il a été très largement utilisé à partir de 1997. Depuis l’année 2000, le nombre d’acte de relissage au laser CO2 Ultrapulse, a diminué dans tous les pays du fait de la longueur des suites opératoires et de l’apparition des lasers non ablatifs. Cependant, ce laser garde sa place dans le traitement des signes de photovieillissement cutanés importants, chez des patients bien informés et coopérants.
Caractéristiques techniques CARACTÉRISTIQUES DU LASER CO2 ULTRAPULSE Le laser CO2 est absorbé par l’eau donc par toutes les cellules du corps. Il était essentiellement utilisé comme bistouri optique. Cependant l’effet thermique gé-
9, avenue Secrétan, 75019 Paris. Tirés à part : S. ANGEL, à l’adresse ci-dessus.
néré par ces lasers continus en a limité l’application du fait du risque cicatriciel. L’apparition des lasers CO2 impulsionnels a permis de résoudre une grande partie des problèmes de transfert de chaleur à distance de la cible, mais le coût de ces lasers est très élevé (environ 90 000 € HT fin 2003 pour le laser CO2 Ultrapulse, commercialisé par la Société Lumenis). Un laser impulsionnel émet des impulsions dont la puissance crête est 20 à 100 fois supérieure à la puissance obtenue en continu, sur des temps très courts variant de 100 à 900 µs. — la forme de l’impulsion ; dans le laser CO2 Ultrapulse, elle est carrée. Il existe des impulsions en pic ou carré, cette dernière a une meilleure reproductibilité. Elle a été obtenue grâce à des progrès sur les lasers CO2 pulsés (slablaser) [1] (fig. 1) ; — le mode délivrance du faisceau : il s’agit d’un bras articulé à miroirs. Il ne déforme pas le faisceau laser.
le diamètre est petit. Ces pièces à main sont équipées d’un guide de positionnement pour garder une distance fixe à la surface cutanée ; – des pièces à main défocalisées ou « collimatées ». Il existe une pièce à main collimatée de 3 mm de diamètre et une pièce à main scanerisée appelée CPG (Computer Pattern Generator) (fig. 2). Le diamètre du faisceau sera le même quelle que soit la distance du laser par rapport à la peau. Dans le relissage, afin de traiter rapidement et de façon reproductible une grande surface cutanée, on utilise la pièce à main CPG. Le scanner permet la juxtaposition (± superposition) des spots élémentaires de 3 mm du laser. Le scanner permet d’obtenir des formes géométriques multiples, faciles à juxtaposer (fig. 3).
Indications du laser CO2 Ultrapulse
LES PIÈCES À MAIN Sur le laser CO2 Ultrapulse on peut utiliser : – des pièces à main focalisées (1 mm et 0,1 mm). Plus la focale est courte, plus
LE RELISSAGE D’IRRÉGULARITÉS DE SURFACE CUTANÉE
— rides cutanées à différencier des rides profondes musculaires : les
UltraPulse 750 µs Densité de puissance
Pièce à main à balayage focalisé, 890 µs Seuil d'ablation Pièce à main à balayage focalisé > 2 µs 0 1000 Temps (microsecondes)
Zone dangereuse Vaporisation incomplète et dommage thermique par conduction
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Fig. 1. Effets tissulaires suivant les types d’impulsions.
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Laser CO2 Ultrapulse
meilleures indications sont les rides péribuccales, les rides de la patte d’oie, et des paupières inférieures [2, 3] ; — autres signes d’héliodermie : relâchement cutané modéré (dermochalazis des paupières inférieures) ; lentigos solaires associés aux signes précédents. S’il existe une ptose musculaire faciale, un lifting peut être associé au relissage laser ; — cicatrices en creux : essentiellement les cicatrices d’acné sauf les cicatrices « en pic à glace ». Les cicatrices à bords arrondis sont une bonne indication si nécessaire, une chirurgie à type de relèvement par exemple, peut être associée au relissage laser. DESTRUCTION PAR PHOTOVAPORISATION DE TUMEURS OU LÉSIONS BÉNIGNES CUTANÉES
Ce n’est pas l’indication principale du laser CO2 Ultrapulse. D’autres techniques plus classiques sont habituellement utilisées. On peut cependant traiter les lésions suivantes : kératoses actiniques multiples, kératoses séborrhéiques, nævus épidermiques, syringomes, hidradénomes, adénomes sébacés, xanthélasma… (la liste n’est pas exhaustive).
Contre-indications — phototype V à VI ; — anomalies de la cicatrisation ; — dermatoses infectieuses ; — dermatose présentant un risque d’effet Koëbner ; — prise d’isotretinoine (un délai de 6 mois après la fin du traitement est à respecter).
Technique PRÉPARATION DE LA PEAU 1. La protection solaire est nécessaire au moins 1 mois avant le relissage. Les pré-
parations dépigmentantes ne sont plus indiquées en préopératoire [4, 5]. 2. Prévention des récurrences herpétiques. Elle est systématique, même sans antécédent de récurrence herpétique, par valacyclovir 3 cp/jour à commencer 24 à 48 h avant l’intervention et à poursuivre pendant 8 jours. NB : cette prescription dans les indications esthétiques est faite sans remboursement par la sécurité sociale. MODE OPÉRATOIRE Anesthésie On propose habituellement une diazanalgésie ou une anesthésie générale selon l’étendue de la zone à traiter. L’anesthésie tronculaire peut être proposée pour des zones anatomiques limitées comme la zone péribuccale. L’anesthésie locale modifie les repères anatomiques, si elle est pratiquée, il faut attendre plusieurs minutes la résorption du liquide infiltré en sous-cutané. Technique opératoire Le relissage se pratique sur une peau démaquillée et lavée. Le laser CO2 Ultrapulse réalise une photovaporisation contrôlée de l’épiderme et du derme superficiel à moyen qui se fait en plusieurs passages successifs (1 à 4). Le traitement respecte les zones anatomiques. Si au moins deux zones anatomiques doivent être traitées, alors on préfèrera traiter le visage en entier. On respecte un plan de travail pour traiter le visage entier (front, nez, joues, menton, lèvres puis paupières). Les paupières doivent être traitées de la périphérie vers le bord ciliaire pour contrôler la rétraction cutanée. On reste à 1mm du bord ciliaire. On dépasse le relief mandibulaire vers le cou de 2 cm environ.
Fig. 2. La pièce à main CPG.
On utilise successivement les 2 pièces à main collimatées CPG et 3 mm [6]. • 1er passage à la pièce à main CPG Il se fait sur toute la surface à traiter en superposant les spots de 10 p. 100 en périphérie. Un blanchiment de la peau se produit. On élimine tous les débris épidermiques à l’aide d’une compresse non tissée imbibée de sérum physiologique. On sèche parfaitement avec une compresse, le derme apparaît de couleur rose. • 2e passage à la pièce à main de CPG On repasse sur toute la surface traitée précédemment mais un demi-centimètre en dedans pour éviter une démarcation entre peau traitée et non traitée. On observe un blanchiment plus discret (on est dans la partie supérieure du derme papillaire), ainsi qu’une rétraction cutanée. • 3e passage à la pièce à main CPG Il peut se faire si nécessaire sur des peaux très ridées ou les cicatrices profondes en creux, sauf les paupières et la
Fig. 3. Différentes formes géométriques obtenues avec la CPG.
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Fig. 4. Pansement Silon® mis en place juste après le relissage laser.
Fig. 5. Infection herpétique, chez une patiente n’ayant pas reçu de traitement préventif par valacyclovir.
Fig. 6. Erythème persistant à 4 mois.
zone sous-mandibulaire, mais possible sur les pattes d’oie. Ce dernier passage peut se faire, soit sur toute la surface, soit sur les cicatrices en creux ou sur les berges des rides les plus profondes grâce à une forme géométrique de spot en barrette extrêmement pratique (fig. 3).
– une conversion de la lumière en chaleur ; – un transfert de chaleur ; – une dénaturation thermochimique des constituants cutanés. Ceci aboutit à une brûlure de 2e degré superficielle, dont la cicatrisation va s’effectuer en plusieurs stades : 1. un stade inflammatoire avec œdème, exsudat abondant et ± douleur. 2. un stade de réépithélialisation. La cicatrisation se fait à partir des annexes de la peau épargnées par la brûlure laser et de la bordure des plaies. Tous les moyens seront mis en œuvre pour optimiser la qualité de la cicatrisation post-laser.
• 2e passage à la pièce à main de 3 mm Facultatif, il sera effectué sur les mêmes zones.
arrêter le traitement afin d’éviter les cicatrices. On préfère pratiquer d’abord un relissage uniforme de la zone à traiter avec la CPG, puis un ou plusieurs passages supplémentaires sur les rides profondes, que de traiter d’abord les rides profondes puis relisser avec la CPG. Les paupières inférieures sont des zones à risque d’ectropion si les passages sont trop nombreux et les réglages trop élevés. Nous conseillons de toujours travailler de la périphérie vers le bord ciliaire, de contrôler la rétraction et de ne pas dépasser deux passages avec la CPG sur cette zone. Chez les patients ayant déjà eu une blépharoplastie chirurgicale, un seul passage est parfois suffisant. Pour les paupières supérieures un passage est possible soit sur toute la paupière, soit en cas de blépharoplastie antérieure entre la cicatrice et la partie inférieure du sourcil. Les navus naevo-cellulaires ne sont pas traités.
Les conseils pratiques
Suites opératoires [5]
Lorsque le derme apparaît de couleur jaune chamois (partie profonde du derme papillaire) : il faut alors
Le relissage cutané au laser est basé sur une action thermique du laser en 3 étapes :
• 1er passage à la pièce à main de 3 mm Il est effectué sur : – les berges des rides résiduelles ou des cicatrices en creux ; – les zones nécessitant une rétraction complémentaire ; – les lésions cutanées surélevées bénignes ; – les cicatrices d’interventions antérieures ; – le pourtour des zones traitées par la pièce CPG, en réalisant un estompage par pointillé large et circulaire.
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• Suites opératoires immédiates Elles nécessitent un arrêt des activités socioprofessionnelles. De J0 à J3 Elles sont caractérisées par un stade inflammatoire avec un œdème, un exsudat et une douleur plus ou moins importante (habituellement modérée sauf en cas de contact prolongé à l’air).
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De J4 à J7 « Stade de réépithélialisation ». Différents type de soins postopératoires ont été testés. Ils sont primordiaux car ils vont déterminer la qualité de la cicatrisation. Les deux grands types de soins post-laser immédiats sont les pansements ouverts et les pansements fermés. Les pansements fermés sont le plus largement utilisés car ils assurent un meilleur confort et une qualité de cicatrisation optimale. Par contre, ils ne modifient pas les complications à long terme. Les pansements fermés Nous disposons de différents pansements : – gels de polyuréthane (ex : Lumiderm®) ; – membrane de silicone perforée (ex : Silon®) (fig. 4) ; – hydrocolloïdes minces (ex : Duoderm extra mince®) ; – membranes de poly-éthylène (N-Terface®). En pratique nous utilisons le Lumiderm® (surtout pour les zones anatomiques) ou le Silon® pour le visage entier. Le pansement est appliqué sur la peau en fin d’intervention. Il est maintenu 3 jours, puis remplacé par un nouveau pansement ou par l’application de pommades cicatrisantes (ex. : Cicalfate®, ou antibiotique, ex. : Fucidine pommade®). Les pansements ouverts Il s’agit d’une cicatrisation dirigée par application de pommades à visée cicatrisante ou antibiotique, plusieurs fois par jour après le nettoyage de la peau à l’eau thermale. Un mélange de pommade Fucidine® et de Vaseline est souvent utilisée jusqu’au 4e jour, puis remplacé par une crème de type Cicalfate® maintenu pendant 7 jours. Soins postopératoires à distance Après la réépithélialisation, les soins sont destinés à assouplir et hydrater la
Fig. 7, 8. Patiente avant et après relissage du visage complet.
peau, à diminuer l’érythème et à éviter les hyperpigmentations. Soins émollients Jusqu’à la deuxième semaine post-laser, les applications de crèmes émollientes doivent être fréquentes. Il est souhaitable d’utiliser des crèmes peu irritantes et non allergisantes, sans conservateur et sans parfum afin d’éviter les dermatites de contact qui prolongent l’érythème. En cas d’eczéma de contact, un traitement par dermocorticoïde doit être conseillé. Il faut éviter les crèmes trop grasses occlusives qui favoriseraient l’acné ou les grains de millium. Soins dépigmentants. Prévention des hyperpigmentations Un écran solaire d’indice élevé, couvrant les UVA et les UVB, de préférence sans filtre chimique, sans conservateur et sans parfum, doit être appliqué toutes les 2 heures en cas d’exposition. Les produits à visée dépigmentante sont introduits au 14e jour, si nécessaire.
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Maquillage Il peut être appliqué dès le 10e jour post-laser. Une crème hydratante est appliquée en premier. Une base verte, appliquée en couche très fine et estompée à l’éponge ou au doigt, permet d’absorber optiquement le rouge et de diminuer l’érythème. Un fond de teint compact est ensuite appliqué et estompé. Il faut utiliser avec modération ces produits couvrants chez les patients acnéiques. Progressivement, lorsque l’érythème diminue, un fond de teint fluide ou une crème teintée peuvent être utilisés pour le maquillage.
Complications [7] Les complications infectieuses, notamment virales, sont rares du fait de la prévention herpétique. Les infections bactériennes seront évitées par la qualité d’hygiène des soins post-laser. En France, l’antibiothérapie per et postopératoire n’est pas systématique. Les complications les plus fréquemment rencontrées sont les hyperpig-
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Tableau I. – Complications et traitement. Complications Hyperpigmentations Hypopigmentations Cicatrices hypertrophiques Infections : Bactériennes Virale, herpès (fig. 5) Candidose Rosacée Grains de milium Peau réactive
Traitement Dépigmentant doux et photoprotection 0 Dermocorticoïdes ou injection corticoïdes ± 5 FU
Antibiotiques per os adaptés Valacyclovir per os Antifongique local ± per os Cyclines per os Exérèse Crèmes émollientes et photoprotection sans conservateur, sans parfum Erythème persistant (> 4 mois) (fig. 6) Laser vasculaire Ectropion paupière inférieure Chirurgie
mentations estimées à 30 p. 100 surtout pour les phototypes IV et plus, elles prédominent dans les régions périorbitaires. Elles sont régressives en plusieurs mois. Les hypopigmentations, sont rares. Elles se voient surtout chez les patients de phototype très clair. Elles sont parfois dues à une ablation trop profonde du derme. Elles sont plus fréquentes dans la région péribuccale. Les poussées inflammatoires ne sont pas rares chez les patients ayant des antécédents de rosacée, habituellement 3 à 6 semaines après le relissage. On traite la poussée avec les moyens habituels dont on dispose.
La réactivité cutanée après le relissage au laser CO2 Ultrapulse est plutôt une suite habituelle qu’une complication, elle doit être prise en compte et traitée. Les autres complications et leur traitement sont énumérés dans le tableau I.
Intérêt de la technique Le laser CO2 Ultrapulse a été une avancée considérable en dermatologie esthétique. Il nous a apporté la possibilité d’abraser le peau sur des zones étendues, de manière contrôlée, modulable d’une région
Fig. 9, 10. Patiente avant et après relissage de la région périorbitaire.
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anatomique à l’autre, avec un risque cicatriciel minimisé (fig. 7, 8, 9, 10). Au visage, toutes les zones peuvent être traitées y compris les paupières. Cette technique est exsangue contrairement à la dermabrasion mécanique, ce qui procure un confort de travail pour le médecin au moment de l’intervention et limite les contacts avec le sang. Cette technique est reproductible, la profondeur de traitement est contrôlée grâce aux paramètres de réglage (fluence, nombre d’impulsions par seconde, et densité de spots). Elle est moins manipulateur-dépendant que l’abrasion cutanée d’une meule de dermabrasion ou un peeling chimique.
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Cependant, cette méthode très technique nécessitant la maîtrise de nombreux paramètres de réglages, avec plusieurs pièces à main différentes, doit faire l’objet d’une formation rigoureuse du praticien qui va la mettre en œuvre. Les suites opératoires sont longues. Elles nécessitent de nombreuses consultations postopératoires et une disponibilité du praticien à l’égard de son patient. Cette technique doit être proposée à des patients bien informés et coopérants.
Références 1. Mordon S. Physique des lasers. In : Dahan S, Michaud T. Les lasers en Dermatologie. Doin ed, Paris, 2004:3-25. 2. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol 1996;132:395-402. 3. Beylot C. Relissage cutané par laser CO2. Indication, sélection des patients, information. Encyclopédie Med. Chir. Cosmétologie et dermatologie esthétique. Editions techniques 2000;50:370-D-12:2000, 9 p. 4. West TB, Alster TS. Effect of pretreatment on the incidence of hyperpigmentation following
cutaneous CO2 laser resurfacing. Dematol Surg 1999;25:15-7. 5. Angel S. Relissage cutané par laser CO2 suivi pré et postopératoire. Comment réduire les risques de complications. Encyclop. Med. Chir. Cosmétologie et Dermatologie. Editions techniques 2000;50-370-D-14:2000; 6p. 6. Grover S, Apfelberg DB, Smoller B. Effect of varying density pattern and passes on depth of penetration in facial skin utilizing the carbon dioxide laser with the automated scanner. Plast Reconstr Surg 1999;104:2247-52. 7. Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients. Dermatol Surg 1998;24:315-20.
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e laser CO2 Ultrapulse a été développé à partir du laser CO2 continu. Il a été utilisé en dermatologie à partir de 1995. Il est indiqué dans le relissage cutané. Il s’agit d’une technique d’abrasion contrôlée épidermodermique nécessitant des soins postopératoires et un suivi prolongé des patients. Il a été très largement utilisé à partir de 1997. Depuis l’année 2000, le nombre d’acte de relissage au laser CO2 Ultrapulse, a diminué dans tous les pays du fait de la longueur des suites opératoires et de l’apparition des lasers non ablatifs. Cependant, ce laser garde sa place dans le traitement des signes de photovieillissement cutanés importants, chez des patients bien informés et coopérants.
Caractéristiques techniques CARACTÉRISTIQUES DU LASER CO2 ULTRAPULSE Le laser CO2 est absorbé par l’eau donc par toutes les cellules du corps. Il était essentiellement utilisé comme bistouri optique. Cependant l’effet thermique gé-
9, avenue Secrétan, 75019 Paris. Tirés à part : S. ANGEL, à l’adresse ci-dessus.
néré par ces lasers continus en a limité l’application du fait du risque cicatriciel. L’apparition des lasers CO2 impulsionnels a permis de résoudre une grande partie des problèmes de transfert de chaleur à distance de la cible, mais le coût de ces lasers est très élevé (environ 90 000 € HT fin 2003 pour le laser CO2 Ultrapulse, commercialisé par la Société Lumenis). Un laser impulsionnel émet des impulsions dont la puissance crête est 20 à 100 fois supérieure à la puissance obtenue en continu, sur des temps très courts variant de 100 à 900 µs. — la forme de l’impulsion ; dans le laser CO2 Ultrapulse, elle est carrée. Il existe des impulsions en pic ou carré, cette dernière a une meilleure reproductibilité. Elle a été obtenue grâce à des progrès sur les lasers CO2 pulsés (slablaser) [1] (fig. 1) ; — le mode délivrance du faisceau : il s’agit d’un bras articulé à miroirs. Il ne déforme pas le faisceau laser.
le diamètre est petit. Ces pièces à main sont équipées d’un guide de positionnement pour garder une distance fixe à la surface cutanée ; – des pièces à main défocalisées ou « collimatées ». Il existe une pièce à main collimatée de 3 mm de diamètre et une pièce à main scanerisée appelée CPG (Computer Pattern Generator) (fig. 2). Le diamètre du faisceau sera le même quelle que soit la distance du laser par rapport à la peau. Dans le relissage, afin de traiter rapidement et de façon reproductible une grande surface cutanée, on utilise la pièce à main CPG. Le scanner permet la juxtaposition (± superposition) des spots élémentaires de 3 mm du laser. Le scanner permet d’obtenir des formes géométriques multiples, faciles à juxtaposer (fig. 3).
Indications du laser CO2 Ultrapulse
LES PIÈCES À MAIN Sur le laser CO2 Ultrapulse on peut utiliser : – des pièces à main focalisées (1 mm et 0,1 mm). Plus la focale est courte, plus
LE RELISSAGE D’IRRÉGULARITÉS DE SURFACE CUTANÉE
— rides cutanées à différencier des rides profondes musculaires : les
UltraPulse 750 µs Densité de puissance
Pièce à main à balayage focalisé, 890 µs Seuil d'ablation Pièce à main à balayage focalisé > 2 µs 0 1000 Temps (microsecondes)
Zone dangereuse Vaporisation incomplète et dommage thermique par conduction
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meilleures indications sont les rides péribuccales, les rides de la patte d’oie, et des paupières inférieures [2, 3] ; — autres signes d’héliodermie : relâchement cutané modéré (dermochalazis des paupières inférieures) ; lentigos solaires associés aux signes précédents. S’il existe une ptose musculaire faciale, un lifting peut être associé au relissage laser ; — cicatrices en creux : essentiellement les cicatrices d’acné sauf les cicatrices « en pic à glace ». Les cicatrices à bords arrondis sont une bonne indication si nécessaire, une chirurgie à type de relèvement par exemple, peut être associée au relissage laser. DESTRUCTION PAR PHOTOVAPORISATION DE TUMEURS OU LÉSIONS BÉNIGNES CUTANÉES
Ce n’est pas l’indication principale du laser CO2 Ultrapulse. D’autres techniques plus classiques sont habituellement utilisées. On peut cependant traiter les lésions suivantes : kératoses actiniques multiples, kératoses séborrhéiques, nævus épidermiques, syringomes, hidradénomes, adénomes sébacés, xanthélasma… (la liste n’est pas exhaustive).
Contre-indications — phototype V à VI ; — anomalies de la cicatrisation ; — dermatoses infectieuses ; — dermatose présentant un risque d’effet Koëbner ; — prise d’isotretinoine (un délai de 6 mois après la fin du traitement est à respecter).
Technique PRÉPARATION DE LA PEAU 1. La protection solaire est nécessaire au moins 1 mois avant le relissage. Les pré-
parations dépigmentantes ne sont plus indiquées en préopératoire [4, 5]. 2. Prévention des récurrences herpétiques. Elle est systématique, même sans antécédent de récurrence herpétique, par valacyclovir 3 cp/jour à commencer 24 à 48 h avant l’intervention et à poursuivre pendant 8 jours. NB : cette prescription dans les indications esthétiques est faite sans remboursement par la sécurité sociale. MODE OPÉRATOIRE Anesthésie On propose habituellement une diazanalgésie ou une anesthésie générale selon l’étendue de la zone à traiter. L’anesthésie tronculaire peut être proposée pour des zones anatomiques limitées comme la zone péribuccale. L’anesthésie locale modifie les repères anatomiques, si elle est pratiquée, il faut attendre plusieurs minutes la résorption du liquide infiltré en sous-cutané. Technique opératoire Le relissage se pratique sur une peau démaquillée et lavée. Le laser CO2 Ultrapulse réalise une photovaporisation contrôlée de l’épiderme et du derme superficiel à moyen qui se fait en plusieurs passages successifs (1 à 4). Le traitement respecte les zones anatomiques. Si au moins deux zones anatomiques doivent être traitées, alors on préfèrera traiter le visage en entier. On respecte un plan de travail pour traiter le visage entier (front, nez, joues, menton, lèvres puis paupières). Les paupières doivent être traitées de la périphérie vers le bord ciliaire pour contrôler la rétraction cutanée. On reste à 1mm du bord ciliaire. On dépasse le relief mandibulaire vers le cou de 2 cm environ.
Fig. 2. La pièce à main CPG.
On utilise successivement les 2 pièces à main collimatées CPG et 3 mm [6]. • 1er passage à la pièce à main CPG Il se fait sur toute la surface à traiter en superposant les spots de 10 p. 100 en périphérie. Un blanchiment de la peau se produit. On élimine tous les débris épidermiques à l’aide d’une compresse non tissée imbibée de sérum physiologique. On sèche parfaitement avec une compresse, le derme apparaît de couleur rose. • 2e passage à la pièce à main de CPG On repasse sur toute la surface traitée précédemment mais un demi-centimètre en dedans pour éviter une démarcation entre peau traitée et non traitée. On observe un blanchiment plus discret (on est dans la partie supérieure du derme papillaire), ainsi qu’une rétraction cutanée. • 3e passage à la pièce à main CPG Il peut se faire si nécessaire sur des peaux très ridées ou les cicatrices profondes en creux, sauf les paupières et la
Fig. 3. Différentes formes géométriques obtenues avec la CPG.
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Fig. 4. Pansement Silon® mis en place juste après le relissage laser.
Fig. 5. Infection herpétique, chez une patiente n’ayant pas reçu de traitement préventif par valacyclovir.
Fig. 6. Erythème persistant à 4 mois.
zone sous-mandibulaire, mais possible sur les pattes d’oie. Ce dernier passage peut se faire, soit sur toute la surface, soit sur les cicatrices en creux ou sur les berges des rides les plus profondes grâce à une forme géométrique de spot en barrette extrêmement pratique (fig. 3).
– une conversion de la lumière en chaleur ; – un transfert de chaleur ; – une dénaturation thermochimique des constituants cutanés. Ceci aboutit à une brûlure de 2e degré superficielle, dont la cicatrisation va s’effectuer en plusieurs stades : 1. un stade inflammatoire avec œdème, exsudat abondant et ± douleur. 2. un stade de réépithélialisation. La cicatrisation se fait à partir des annexes de la peau épargnées par la brûlure laser et de la bordure des plaies. Tous les moyens seront mis en œuvre pour optimiser la qualité de la cicatrisation post-laser.
• 2e passage à la pièce à main de 3 mm Facultatif, il sera effectué sur les mêmes zones.
arrêter le traitement afin d’éviter les cicatrices. On préfère pratiquer d’abord un relissage uniforme de la zone à traiter avec la CPG, puis un ou plusieurs passages supplémentaires sur les rides profondes, que de traiter d’abord les rides profondes puis relisser avec la CPG. Les paupières inférieures sont des zones à risque d’ectropion si les passages sont trop nombreux et les réglages trop élevés. Nous conseillons de toujours travailler de la périphérie vers le bord ciliaire, de contrôler la rétraction et de ne pas dépasser deux passages avec la CPG sur cette zone. Chez les patients ayant déjà eu une blépharoplastie chirurgicale, un seul passage est parfois suffisant. Pour les paupières supérieures un passage est possible soit sur toute la paupière, soit en cas de blépharoplastie antérieure entre la cicatrice et la partie inférieure du sourcil. Les navus naevo-cellulaires ne sont pas traités.
Les conseils pratiques
Suites opératoires [5]
Lorsque le derme apparaît de couleur jaune chamois (partie profonde du derme papillaire) : il faut alors
Le relissage cutané au laser est basé sur une action thermique du laser en 3 étapes :
• 1er passage à la pièce à main de 3 mm Il est effectué sur : – les berges des rides résiduelles ou des cicatrices en creux ; – les zones nécessitant une rétraction complémentaire ; – les lésions cutanées surélevées bénignes ; – les cicatrices d’interventions antérieures ; – le pourtour des zones traitées par la pièce CPG, en réalisant un estompage par pointillé large et circulaire.
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• Suites opératoires immédiates Elles nécessitent un arrêt des activités socioprofessionnelles. De J0 à J3 Elles sont caractérisées par un stade inflammatoire avec un œdème, un exsudat et une douleur plus ou moins importante (habituellement modérée sauf en cas de contact prolongé à l’air).
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De J4 à J7 « Stade de réépithélialisation ». Différents type de soins postopératoires ont été testés. Ils sont primordiaux car ils vont déterminer la qualité de la cicatrisation. Les deux grands types de soins post-laser immédiats sont les pansements ouverts et les pansements fermés. Les pansements fermés sont le plus largement utilisés car ils assurent un meilleur confort et une qualité de cicatrisation optimale. Par contre, ils ne modifient pas les complications à long terme. Les pansements fermés Nous disposons de différents pansements : – gels de polyuréthane (ex : Lumiderm®) ; – membrane de silicone perforée (ex : Silon®) (fig. 4) ; – hydrocolloïdes minces (ex : Duoderm extra mince®) ; – membranes de poly-éthylène (N-Terface®). En pratique nous utilisons le Lumiderm® (surtout pour les zones anatomiques) ou le Silon® pour le visage entier. Le pansement est appliqué sur la peau en fin d’intervention. Il est maintenu 3 jours, puis remplacé par un nouveau pansement ou par l’application de pommades cicatrisantes (ex. : Cicalfate®, ou antibiotique, ex. : Fucidine pommade®). Les pansements ouverts Il s’agit d’une cicatrisation dirigée par application de pommades à visée cicatrisante ou antibiotique, plusieurs fois par jour après le nettoyage de la peau à l’eau thermale. Un mélange de pommade Fucidine® et de Vaseline est souvent utilisée jusqu’au 4e jour, puis remplacé par une crème de type Cicalfate® maintenu pendant 7 jours. Soins postopératoires à distance Après la réépithélialisation, les soins sont destinés à assouplir et hydrater la
Fig. 7, 8. Patiente avant et après relissage du visage complet.
peau, à diminuer l’érythème et à éviter les hyperpigmentations. Soins émollients Jusqu’à la deuxième semaine post-laser, les applications de crèmes émollientes doivent être fréquentes. Il est souhaitable d’utiliser des crèmes peu irritantes et non allergisantes, sans conservateur et sans parfum afin d’éviter les dermatites de contact qui prolongent l’érythème. En cas d’eczéma de contact, un traitement par dermocorticoïde doit être conseillé. Il faut éviter les crèmes trop grasses occlusives qui favoriseraient l’acné ou les grains de millium. Soins dépigmentants. Prévention des hyperpigmentations Un écran solaire d’indice élevé, couvrant les UVA et les UVB, de préférence sans filtre chimique, sans conservateur et sans parfum, doit être appliqué toutes les 2 heures en cas d’exposition. Les produits à visée dépigmentante sont introduits au 14e jour, si nécessaire.
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Maquillage Il peut être appliqué dès le 10e jour post-laser. Une crème hydratante est appliquée en premier. Une base verte, appliquée en couche très fine et estompée à l’éponge ou au doigt, permet d’absorber optiquement le rouge et de diminuer l’érythème. Un fond de teint compact est ensuite appliqué et estompé. Il faut utiliser avec modération ces produits couvrants chez les patients acnéiques. Progressivement, lorsque l’érythème diminue, un fond de teint fluide ou une crème teintée peuvent être utilisés pour le maquillage.
Complications [7] Les complications infectieuses, notamment virales, sont rares du fait de la prévention herpétique. Les infections bactériennes seront évitées par la qualité d’hygiène des soins post-laser. En France, l’antibiothérapie per et postopératoire n’est pas systématique. Les complications les plus fréquemment rencontrées sont les hyperpig-
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Tableau I. – Complications et traitement. Complications Hyperpigmentations Hypopigmentations Cicatrices hypertrophiques Infections : Bactériennes Virale, herpès (fig. 5) Candidose Rosacée Grains de milium Peau réactive
Traitement Dépigmentant doux et photoprotection 0 Dermocorticoïdes ou injection corticoïdes ± 5 FU
Antibiotiques per os adaptés Valacyclovir per os Antifongique local ± per os Cyclines per os Exérèse Crèmes émollientes et photoprotection sans conservateur, sans parfum Erythème persistant (> 4 mois) (fig. 6) Laser vasculaire Ectropion paupière inférieure Chirurgie
mentations estimées à 30 p. 100 surtout pour les phototypes IV et plus, elles prédominent dans les régions périorbitaires. Elles sont régressives en plusieurs mois. Les hypopigmentations, sont rares. Elles se voient surtout chez les patients de phototype très clair. Elles sont parfois dues à une ablation trop profonde du derme. Elles sont plus fréquentes dans la région péribuccale. Les poussées inflammatoires ne sont pas rares chez les patients ayant des antécédents de rosacée, habituellement 3 à 6 semaines après le relissage. On traite la poussée avec les moyens habituels dont on dispose.
La réactivité cutanée après le relissage au laser CO2 Ultrapulse est plutôt une suite habituelle qu’une complication, elle doit être prise en compte et traitée. Les autres complications et leur traitement sont énumérés dans le tableau I.
Intérêt de la technique Le laser CO2 Ultrapulse a été une avancée considérable en dermatologie esthétique. Il nous a apporté la possibilité d’abraser le peau sur des zones étendues, de manière contrôlée, modulable d’une région
Fig. 9, 10. Patiente avant et après relissage de la région périorbitaire.
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anatomique à l’autre, avec un risque cicatriciel minimisé (fig. 7, 8, 9, 10). Au visage, toutes les zones peuvent être traitées y compris les paupières. Cette technique est exsangue contrairement à la dermabrasion mécanique, ce qui procure un confort de travail pour le médecin au moment de l’intervention et limite les contacts avec le sang. Cette technique est reproductible, la profondeur de traitement est contrôlée grâce aux paramètres de réglage (fluence, nombre d’impulsions par seconde, et densité de spots). Elle est moins manipulateur-dépendant que l’abrasion cutanée d’une meule de dermabrasion ou un peeling chimique.
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Cependant, cette méthode très technique nécessitant la maîtrise de nombreux paramètres de réglages, avec plusieurs pièces à main différentes, doit faire l’objet d’une formation rigoureuse du praticien qui va la mettre en œuvre. Les suites opératoires sont longues. Elles nécessitent de nombreuses consultations postopératoires et une disponibilité du praticien à l’égard de son patient. Cette technique doit être proposée à des patients bien informés et coopérants.
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