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L’automesure de l’International normalized ratio (INR)
dossier Les appareils d’automesure à l’officine, emploi et fiabilité
L’automesure de l’International normalized ratio (INR) L’International normalized ratio (INR) correspond à la mesure de l’effet anticoagulant des antivitamines K (AVK), réalisée tous les mois dans des laboratoires de biologie médicale. Cette prise en charge se heurte à des limites et le patient a parfois besoin de doser son INR plus fréquemment. En effet, la iatrogénie des AVK, en particulier le risque hémorragique, reste très importante. De plus, il a été montré que l’INR des patients n’est retrouvé dans la zone cible que dans 60 % du temps. Des appareils d’automesure de l’INR permettent une plus grande autonomie, améliorent le temps passé dans la fenêtre thérapeutique et réduisent les risques d’incidents. S’il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des appareils d’automesure de l’INR, ils ne sont pourtant remboursés que chez l’enfant.
Sébastien FAURE Mary MELIANI-POHU Angélique MARZELLIER Hélène CAILLEMET Hélène LERIVÉREND
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
International normalized ratio (INR) self-monitoring. The International normalized ratio (INR) is a measure of the anticoagulant effect of vitamin K antagonists (VKA), carried out in medical laboratories every month. This support is fraught with countless limitations and the patient may need to calibrate their INR more frequently. Indeed, iatrogenic VKA, especially the risk of bleeding, is very significant. In addition, it has been shown on average, that patient INR is only found in the target area 60% of the time. INR self-measurement devices allow greater patient autonomy, improve time spent in the therapeutic window and significantly reduce the risk of incidents. If there is no contra-indication to the use of INR self-measurement devices, they are however, only refunded in children. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
L’
International normalized ratio (INR) permet une surveillance biologique régulière des patients recevant un traitement d’anticoagulants oraux par antivitamines K (AVK) au long court et ayant, de ce fait, un risque hémorragique élevé ou, à l’inverse, un risque de complications thrombotiques engageant le pronostic vital. L’INR, sans unité, repose sur la mesure de la coagulation du sang [1] et est calculé par équation (figure 1). L’INR doit être compris entre 2 et 3, mais dans des cas tels que les valvulopathies et certaines prothèses valvulaires, l’INR cible devra être situé entre 3 et 4,5.
Indications de l’automesure de l’INR
© Elsevier Masson SAS
F En France, l’automesure de l’INR est prise en charge par l’Assurance maladie seulement chez les mineurs traités par AVK au long cours, notamment en cas de : • port de prothèses valvulaires mécaniques ; • dérivations cavo-pulmonaires ; • anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki ; • hypertension artérielle (HTA) pulmonaire ;
Figure 1. Équation de l’INR. ISI = indice de sensibilité international du réactif thromboplastine utilisé.
Actualités pharmaceutiques • n° 522 • janvier 2013 •
• prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies ; • thromboses veineuses ou artérielles. F D’autres pathologies nécessitent un contrôle de l’INR : • infarctus du myocarde (IDM) : prévention des complications thromboemboliques des IDM compliqués et prévention des récidives d’IDM en cas d’intolérance à l’aspirine ; • traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, ainsi que prévention de leurs récidives en relais de l’héparine ; • prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en chirurgie de la hanche ; • prévention de la thrombose sur cathéter ; • prévention des complications thromboemboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes en cas de fibrillation auriculaire, de valvulopathies mitrales et de prothèses valvulaires. Il n’existe aucune contre-indication ou précaution d’emploi à l’automesure de l’INR.
Mots clés • Anticoagulant • Antivitamine K • Automesure • Hémorragie • International normalized ratio (INR)
Keywords • Anticoagulant • Haemorrhage • International normalized ratio (INR) • Self-measurement • Vitamin K antagonist
Intérêts et limites de l’automesure de l’INR
Auteur correspondant
Malgré une prise en charge rigoureuse par la mesure d’INR mensuelle, les traitements par AVK sont directement
Sébastien FAURE
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2012.11.003
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dossier Les appareils d’automesure à l’officine, emploi et fiabilité
Notes 1
Association AVK control’. http://www.avkcontrol.com/ index.html
2
Haute Autorité de santé. Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. http://www.has-sante.fr/ portail/jcms/c_412130/ la-commission-nationaledevaluation-des-dispositifsmedicaux-et-destechnologies-de-sante
responsables de 3 000 à 4 000 décès évitables par an, généralement à la suite d’hémorragies, en particulier digestives. De manière identique à l’autosurveillance glycémique, il apparaît donc intéressant de pouvoir suivre plus régulièrement l’efficacité des AVK. L’utilisation des différents dispositifs permet de développer deux stratégies de surveillance de l’INR : l’automesure et l’autocontrôle. Ces dispositifs peuvent également être utilisés par les professionnels de santé mais il ne s’agit alors plus d’autosurveillance.
INR trop faible (inférieur à 2) L’automesure L’analyse des données de 29 études a mis en évidence que, dans leurs conditions de réalisation (éducation du patient au traitement anticoagulant et au dispositif d’automesure dans des structures adaptées à la formation et au suivi des patients avec une fréquence des tests majoritairement hebdomadaire), l’utilisation d’un appareil d’automesure a amélioré l’efficacité de la surveillance de l’anticoagulation orale. Dans le cadre d’une autosurveillance, cette efficacité se traduisait par : • une amélioration significative de la période passée dans la zone thérapeutique ; • une diminution significative du risque d’hémorragie majeure, d’incident thromboembolique majeur et de décès.
L’autocontrôle Dans le cadre de l’autocontrôle, les mêmes études ont montré une diminution significative de la variabilité des mesures de l’INR par rapport à la surveillance habituelle. De plus, une amélioration en termes de confort et de commodité d’emploi pour le patient est ressortie. L’automesure de l’INR apporte d’autres avantages1 : • autonomie du patient (vacances, déplacement professionnel, etc.) ; • gain de temps ; • mesure rapide de l’INR en cas de signe de surdosage (cas des dimanches et jours fériés) ; • préservation du capital veineux ; • réduction du coût de la prise en charge (espacement des visites aux laboratoires, diminution des journées d’hospitalisations, prises en charge d’éventuels handicaps évitées, etc.) [2]. Néanmoins, il existe des inconvénients certains comme : • la nécessité de prendre le temps d’éduquer le patient à cette technique ; • le coût important, souvent à la charge du patient.
Conduite à tenir en cas de valeurs d’INR en dehors de l’intervalle cible Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les contrôles doivent être
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pratiqués toutes les 48 à 72 heures jusqu’à stabilisation de l’INR (objectif situé généralement entre 2 et 3), puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal d’un contrôle par mois. Cette régularité permet de rectifier les doses d’AVK si besoin. En cas d’instauration d’un nouveau traitement médicamenteux, il est recommandé d’effectuer un dosage de l’INR 48 à 72 heures plus tard, compte tenu du risque d’interaction médicamenteuse.
Un INR trop faible [3] expose à un risque thrombotique. La dose d’anticoagulant doit alors être augmentée d’un quart de comprimé à chaque prise jusqu’à l’obtention de la valeur cible de l’INR. Il est nécessaire d’avoir à l’esprit qu’un sous-dosage peut être dû à un oubli de prise. Dans ce cas, la dose oubliée peut être prise dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de manquer cette prise et de continuer le traitement normalement. En cas d’oubli, le patient ne doit donc en aucun cas doubler la dose. Il devra le signaler lors de son prochain contrôle d’INR et le noter dans son carnet de suivi.
INR trop élevé (supérieur à 3) Un INR trop élevé expose à un risque hémorragique pouvant être grave. Il faut alors diminuer les doses d’anticoagulant, voire administrer un antidote tel que la vitamine K. F En cas de surdosage asymptomatique et si le patient n’a pas de facteurs de risque hémorragique (âge, antécédent hémorragique, comorbidité), une prise en charge en ambulatoire est à privilégier. Il doit alors être informé de ce risque à court terme et connaître les signes d’alerte. Afin de corriger le surdosage, des mesures recommandées par la Haute Autorité de santé (HAS) sont à prendre (tableau 1). Dans tous les cas : • la cause du surdosage par AVK doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie ; • un nouveau contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain ; • en cas de persistance d’un INR trop élevé, les recommandations précédentes (tableau 1) restent valables et doivent être reconduites ; • la surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de l’initiation du traitement. F En cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques non graves, une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée, si possible avec un dosage en urgence de l’INR. Il adaptera donc
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Tableau 1. Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en antivitamine K (AVK),
en fonction de l’International normalized ratio (INR) mesuré et de l’INR cible. INR mesuré
INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)
INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR < 4
–
–
4 ≤ INR ≤ 6
Saut d’une prise Pas d’apport de vitamine K
–
6 ≤ INR ≤ 10
Arrêt du traitement par AVK 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
Saut d’une prise Un avis spécialisé est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
INR ≥ 10
Arrêt du traitement par AVK 5 mg de vitamine K par voie orale
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation sont recommandés
Tableau 2. Les différentes étapes des bonnes pratiques d’utilisation du test CoaguCheck® XS. Étapes
Gestes à effectuer
Avant le prélèvement sanguin
Se laver les mains à l’eau chaude Se frictionner le bout des doigts Se sécher les mains Ne pas utiliser d’antiseptique, en particulier l’alcool Insérer la bandelette dans le lecteur Poser l’appareil sur une surface plane
Piqûre du doigt
Réaliser le prélèvement sur les trois derniers doigts de la main Ouvrir l’autopiqueur en tournant la cape Insérer la lancette dans l’autopiqueur (un “clic” signale sa bonne insertion) Dévisser l’embout pour faire apparaître l’aiguille Revisser le capuchon sur l’autopiqueur Régler la profondeur en tournant l’extrémité numérique Armer le stylo en tournant la dernière partie Réaliser un test de déclenchement et réarmer Se piquer en déclenchant l’autopiqueur
Lecture de l’International normalized ratio (INR)
Attendre le calibrage automatique (vérifier la correspondance entre le numéro de l’appareil et celui du flacon contenant les bandelettes) Appuyer sur M pour confirmer S’assurer de l’émission d’un bip lorsque l’appareil est prêt Amener le doigt à l’appareil et non l’inverse Déposer, sans écraser la goutte, 10 μL de sang sur la bandelette dans les 120 secondes (l’idéal étant d’attendre 15 secondes entre la piqûre et le prélèvement) Lire l’affichage du résultat dans l’unité souhaitée (% du temps de Quick, secondes ou INR) Stocker les analyses et suivre les variations de l’INR via le logiciel CoaguCheck® XS Connect
la surveillance du patient et le traitement en fonction de ce résultat. F En cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques graves et quel que soit l’INR, une prise en charge hospitalière est nécessaire. Les spécialistes disposent de certaines thérapeutiques pouvant être utilisées dans ce cas, tels que la vitamine K ou encore la spécialité Kanokad ®, un complexe prothrombique humain composé de quatre facteurs de coagulation.
Dispositifs d’automesure de l’INR Actuellement, plusieurs dispositifs d’automesure de l’INR portant la mention CE sont en vente libre en Europe : • Coaguchek® S, remplacé par Coaguchek® XS (Roche Diagnostics), le dispositif le plus utilisé en Europe ;
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• INRatio® (Biodis) ; • ProTime® (ITC). En France, seuls le Coaguchek® et l’INRatio® peuvent être distribués.
Mode d’emploi et conseils associés Les dispositifs d’automesure de l’INR sont des lecteurs permettant d’afficher en quelques minutes la valeur de l’INR du patient à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt et appliquée sur une bandelette qui est déjà insérée dans le lecteur (tableau 2). Les deux lecteurs disponibles en France ont un mode d’emploi similaire. Le kit CoaguChek® XS contient cependant une mallette de transport avec un stylo autopiqueur CoaguCheck® Softclix, un lecteur, des bandelettes, des lancettes spécifiques et une notice.
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Dans les deux cas, un protocole d’initiation définissant le rythme des contrôles peut être utile (tableau 3)2 [4]. Avant le début du traitement par AVK, un test peut être effectué en laboratoire et répété, en contrôle complémentaire, tous les 6 mois. Un contrôle par le lecteur pourra être réalisé 48 heures après tout événement susceptible de modifier l’INR. Enfin, il faut noter que des contrôles complémentaires à l’automesure, plus fréquents, peuvent être effectués en laboratoire.
Comparaison des appareils d’automesure de l’INR Deux appareils d’automesure de l’INR sont disponibles en France : Coaguchek® et INRatio® (tableau 4). F Plusieurs études se sont intéressées à la fiabilité des appareils d’automesure de l’INR en les comparant à des dosages réalisés en laboratoire d’analyses médicales. L’une d’elles, menée en Norvège sur 36 patients traités par warfarine, a comparé le STA Compact®, matériel utilisé en laboratoire, à trois dispositifs d’automesure : Simple Simon® PT, INRatio® et CoaguChek® XS. Les
résultats obtenus montrent que les appareils d’automesure donnent des valeurs semblables à celles réalisées en laboratoire, avec cependant une légère variation [5]. Cinq études dont l’objectif était de comparer, chez les enfants traités par AVK au long cours, les résultats des INR issus du dispositif d’automesure CoaguChek® XS à ceux obtenus par la méthode habituelle en laboratoire, concluent à une bonne concordance des résultats malgré une diminution de la fiabilité pour les valeurs > 4. La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) souligne la faible qualité méthodologique des études démontrant l’impact clinique de l’automesure de l’INR chez l’enfant. La CNEDiMTS estime que le service rendu de CoaguChek® XS est suffisant pour une inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). F Concernant la prise en charge, si les appareils d’autotest et/ou leurs bandelettes font l’objet de remboursements dans de nombreux pays européens, l’absence de prise en charge pour les adultes en France constitue un vrai problème de santé publique. La décision
Tableau 3. Protocole d’initiation d’un suivi par automesure, comparaison des tests Coaguchek®
et INRatio®.
Références [1] Haute Autorité de santé. Évaluation de l’autosurveillance de l’INR chez les patients adultes traités par AVK. HAS, 2008. http://www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2009-02/ synthese_inr_1437.pdf. [2] Connock M, Stevens C, Fry-Smith A, Jowett S, Fitzmaurice D, Moore D et al. Clinical effectiveness and costeffectiveness of different models of managing long-term oral anticoagulation therapy: a systemic review and economic modelling. Southampton: NIHR Health Technology Assessment; 2007.
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Semaines
Coaguchek®
INRatio®
1
Tous les 2 jours
1/jour
2
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/jour
3
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/jour
4 à 12
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/semaine
12 à 13
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/semaine
13 à 15
1 toutes les 2 semaines
1/semaine
À partir de 15
1 toutes les 2 semaines
1 toutes les 2 semaines
Tableau 4. Comparaison des tests Coaguchek® XS et INRatio®. Dispositif
Coaguchek® XS
INRatio®
Contenance
1 étui 1 lecteur Coaguchek® 4 piles de 1,5 V de type AAA 1 autopiqueur 20 lancettes
1 étui 1 lecteur INRatio® 4 piles de 1,5 V de type AA 1 autopiqueur 12 lancettes
Mémoire
100 résultats associés à la date et l’heure de la mesure
60 résultats associés à la date et l’heure de la mesure
Garantie
2 ans
2 ans
Principe de fonctionnement
Mesure électrochimique
Mesure de l’impédance du sang
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À l’officine Le pharmacien d’officine doit intervenir au niveau du traitement par AVK et au niveau de l’automesure de l’INR.
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Références [3] Haute Autorité de santé. Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier – Recommandations. Sfar, 2008. http://www.sfar. org/_docs/articles/183recommandationAVK-HAS. pdf.
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de la HAS de ne pas recommander la prise en charge des dispositifs d’automesure de l’INR par l’Assurance maladie chez les adultes traités par AVK est motivée par les conditions actuelles : manque d’éducation thérapeutique du patient, de la possibilité de mesure de l’INR en laboratoire, absence de structure spécifique de prise en charge et coût économique important de la mise en place d’un remboursement global. Cependant, le 8 juillet 2007, la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP) a décidé la prise en charge de deux dispositifs, Coaguchek® XS et INRatio®, chez les mineurs traités par AVK au long cours, sous certaines conditions : • des indications précises ; • une prescription possible seulement par les services de cardiologie ou de pédiatrie possédant une activité cardiopédiatrique congénitale et une formation à l’automesure de l’INR, ces centres devant posséder une astreinte disponible 24 h/24 ; • une éducation sur le traitement par AVK et une formation à l’automesure de l’enfant ou de ses parents ; • un courrier adressé au médecin traitant ainsi qu’au laboratoire d’analyses médicales qui réalise habituellement les contrôles de l’INR, avec les coordonnées d’un référent hospitalier à contacter ; • une formation initiale comprenant une formation théorique au traitement AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK, ainsi qu’une formation pratique à l’autopiqûre et à l’utilisation du dispositif d’automesure ; • un contrôle avant délivrance des connaissances théoriques et pratiques réalisé par le service référent ; • un contrôle continu des connaissances 12 semaines après la première délivrance, puis tous les 6 mois. Cette prise en charge spécifique chez l’enfant se justifie principalement par les éléments suivants : • variabilité interindividuelle des doses plus importante chez l’enfant que chez l’adulte et multiplicité des causes d’interférences (modifications alimentaires, infections, etc.) ; • prélèvements sanguins fréquents, contraignants, douloureux et difficiles à réaliser chez l’enfant (abord veineux souvent de mauvaise qualité) et refus de certains laboratoires d’analyses médicales de ville de les effectuer ; • absentéisme scolaire ou professionnel ; • population restreinte (entre 500 et 1 000 enfants) et déjà encadrée médicalement, en milieu hospitalier. La délivrance de ce matériel est donc actuellement peu développée, le remboursement n’étant possible que chez les mineurs et le prix limite de vente étant relativement élevé (en 2012, 790 € pour le Coaguchek® XS, 690 € pour l’INRatio® et environ 5 € par bandelette).
Automesure de l’International normalized ratio.
Le traitement médicamenteux Lors de l’instauration d’un traitement par AVK, le pharmacien doit éduquer chaque patient sur : • le but du traitement, ses risques, les principes de l’INR et de l’adaptation des doses ; • les règles hygiéno-diététiques (stabilité du régime, notamment vis-à-vis des aliments riches en vitamine K), les adaptations du mode de vie durant les activités professionnelles et sportives ; • les médicaments à éviter, les dangers de l’automédication ; • les principaux signes de sur- et de sous-dosage, ainsi que la conduite à tenir en urgence en cas d’accident. Il est important d’insister sur : • les éléments de surveillance du traitement anticoagulant (notion d’INR cible) ; • le signalement à tout soignant du traitement par AVK ; • le carnet de surveillance du traitement par AVK qui, remis par le pharmacien, sera utilisé pour la tenue à jour et les adaptations ultérieures des doses. À chaque renouvellement du traitement, il est nécessaire de reprendre quelques points avec le patient : • conseils pour l’utilisation des médicaments ; • objectifs de traitement anticoagulant (INR cible) ; • signes d’alerte devant conduire à un avis médical.
L’automesure de l’INR Les dispositifs et leurs consommables peuvent être commandés à l’officine. Le pharmacien doit prendre le temps d’expliquer les règles d’une bonne utilisation de l’appareil en réalisant une démonstration et en expliquant chaque étape. Il doit aussi être capable de rappeler les fréquences de mesure nécessaires au patient. Enfin, en ce qui concerne l’optimisation du suivi, il peut proposer un logiciel permettant de créer une interface avec l’ordinateur et de récolter les relevés d’INR de chaque patient, et ainsi de suivre la fréquence d’automesure et d’obtenir un pourcentage de temps passé dans l’INR cible. w
[4] Haute Autorité de santé. Commission d’évaluation des produits et prestations. HAS, 2007. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/cepp-1295. pdf. [5] Solvik U, Petersen PH, Monsen G, Stavelin AV, Sandberg S. Discrepancies in International normalized ratio results between instruments: a model to split the variation into subcomponents. Clinical Chemistry. 2010;56:1618-26.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les auteurs Sébastien FAURE Maître de conférences des universités, Faculté de pharmacie, Université d’Angers, 16 bd Daviers, 49035 Angers, France [email protected]
Mary MELIANI-POHU, Angélique MARZELLIER, Hélène CAILLEMET, Hélène LERIVÉREND Étudiantes en 6e année filière officine, Faculté de pharmacie, Université d’Angers, 49035 Angers, France
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L’automesure de l’International normalized ratio (INR) L’International normalized ratio (INR) correspond à la mesure de l’effet anticoagulant des antivitamines K (AVK), réalisée tous les mois dans des laboratoires de biologie médicale. Cette prise en charge se heurte à des limites et le patient a parfois besoin de doser son INR plus fréquemment. En effet, la iatrogénie des AVK, en particulier le risque hémorragique, reste très importante. De plus, il a été montré que l’INR des patients n’est retrouvé dans la zone cible que dans 60 % du temps. Des appareils d’automesure de l’INR permettent une plus grande autonomie, améliorent le temps passé dans la fenêtre thérapeutique et réduisent les risques d’incidents. S’il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des appareils d’automesure de l’INR, ils ne sont pourtant remboursés que chez l’enfant.
Sébastien FAURE Mary MELIANI-POHU Angélique MARZELLIER Hélène CAILLEMET Hélène LERIVÉREND
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International normalized ratio (INR) self-monitoring. The International normalized ratio (INR) is a measure of the anticoagulant effect of vitamin K antagonists (VKA), carried out in medical laboratories every month. This support is fraught with countless limitations and the patient may need to calibrate their INR more frequently. Indeed, iatrogenic VKA, especially the risk of bleeding, is very significant. In addition, it has been shown on average, that patient INR is only found in the target area 60% of the time. INR self-measurement devices allow greater patient autonomy, improve time spent in the therapeutic window and significantly reduce the risk of incidents. If there is no contra-indication to the use of INR self-measurement devices, they are however, only refunded in children. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
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International normalized ratio (INR) permet une surveillance biologique régulière des patients recevant un traitement d’anticoagulants oraux par antivitamines K (AVK) au long court et ayant, de ce fait, un risque hémorragique élevé ou, à l’inverse, un risque de complications thrombotiques engageant le pronostic vital. L’INR, sans unité, repose sur la mesure de la coagulation du sang [1] et est calculé par équation (figure 1). L’INR doit être compris entre 2 et 3, mais dans des cas tels que les valvulopathies et certaines prothèses valvulaires, l’INR cible devra être situé entre 3 et 4,5.
Indications de l’automesure de l’INR
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F En France, l’automesure de l’INR est prise en charge par l’Assurance maladie seulement chez les mineurs traités par AVK au long cours, notamment en cas de : • port de prothèses valvulaires mécaniques ; • dérivations cavo-pulmonaires ; • anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki ; • hypertension artérielle (HTA) pulmonaire ;
Figure 1. Équation de l’INR. ISI = indice de sensibilité international du réactif thromboplastine utilisé.
Actualités pharmaceutiques • n° 522 • janvier 2013 •
• prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies ; • thromboses veineuses ou artérielles. F D’autres pathologies nécessitent un contrôle de l’INR : • infarctus du myocarde (IDM) : prévention des complications thromboemboliques des IDM compliqués et prévention des récidives d’IDM en cas d’intolérance à l’aspirine ; • traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, ainsi que prévention de leurs récidives en relais de l’héparine ; • prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en chirurgie de la hanche ; • prévention de la thrombose sur cathéter ; • prévention des complications thromboemboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes en cas de fibrillation auriculaire, de valvulopathies mitrales et de prothèses valvulaires. Il n’existe aucune contre-indication ou précaution d’emploi à l’automesure de l’INR.
Mots clés • Anticoagulant • Antivitamine K • Automesure • Hémorragie • International normalized ratio (INR)
Keywords • Anticoagulant • Haemorrhage • International normalized ratio (INR) • Self-measurement • Vitamin K antagonist
Intérêts et limites de l’automesure de l’INR
Auteur correspondant
Malgré une prise en charge rigoureuse par la mesure d’INR mensuelle, les traitements par AVK sont directement
Sébastien FAURE
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2012.11.003
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Notes 1
Association AVK control’. http://www.avkcontrol.com/ index.html
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Haute Autorité de santé. Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. http://www.has-sante.fr/ portail/jcms/c_412130/ la-commission-nationaledevaluation-des-dispositifsmedicaux-et-destechnologies-de-sante
responsables de 3 000 à 4 000 décès évitables par an, généralement à la suite d’hémorragies, en particulier digestives. De manière identique à l’autosurveillance glycémique, il apparaît donc intéressant de pouvoir suivre plus régulièrement l’efficacité des AVK. L’utilisation des différents dispositifs permet de développer deux stratégies de surveillance de l’INR : l’automesure et l’autocontrôle. Ces dispositifs peuvent également être utilisés par les professionnels de santé mais il ne s’agit alors plus d’autosurveillance.
INR trop faible (inférieur à 2) L’automesure L’analyse des données de 29 études a mis en évidence que, dans leurs conditions de réalisation (éducation du patient au traitement anticoagulant et au dispositif d’automesure dans des structures adaptées à la formation et au suivi des patients avec une fréquence des tests majoritairement hebdomadaire), l’utilisation d’un appareil d’automesure a amélioré l’efficacité de la surveillance de l’anticoagulation orale. Dans le cadre d’une autosurveillance, cette efficacité se traduisait par : • une amélioration significative de la période passée dans la zone thérapeutique ; • une diminution significative du risque d’hémorragie majeure, d’incident thromboembolique majeur et de décès.
L’autocontrôle Dans le cadre de l’autocontrôle, les mêmes études ont montré une diminution significative de la variabilité des mesures de l’INR par rapport à la surveillance habituelle. De plus, une amélioration en termes de confort et de commodité d’emploi pour le patient est ressortie. L’automesure de l’INR apporte d’autres avantages1 : • autonomie du patient (vacances, déplacement professionnel, etc.) ; • gain de temps ; • mesure rapide de l’INR en cas de signe de surdosage (cas des dimanches et jours fériés) ; • préservation du capital veineux ; • réduction du coût de la prise en charge (espacement des visites aux laboratoires, diminution des journées d’hospitalisations, prises en charge d’éventuels handicaps évitées, etc.) [2]. Néanmoins, il existe des inconvénients certains comme : • la nécessité de prendre le temps d’éduquer le patient à cette technique ; • le coût important, souvent à la charge du patient.
Conduite à tenir en cas de valeurs d’INR en dehors de l’intervalle cible Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les contrôles doivent être
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pratiqués toutes les 48 à 72 heures jusqu’à stabilisation de l’INR (objectif situé généralement entre 2 et 3), puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal d’un contrôle par mois. Cette régularité permet de rectifier les doses d’AVK si besoin. En cas d’instauration d’un nouveau traitement médicamenteux, il est recommandé d’effectuer un dosage de l’INR 48 à 72 heures plus tard, compte tenu du risque d’interaction médicamenteuse.
Un INR trop faible [3] expose à un risque thrombotique. La dose d’anticoagulant doit alors être augmentée d’un quart de comprimé à chaque prise jusqu’à l’obtention de la valeur cible de l’INR. Il est nécessaire d’avoir à l’esprit qu’un sous-dosage peut être dû à un oubli de prise. Dans ce cas, la dose oubliée peut être prise dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de manquer cette prise et de continuer le traitement normalement. En cas d’oubli, le patient ne doit donc en aucun cas doubler la dose. Il devra le signaler lors de son prochain contrôle d’INR et le noter dans son carnet de suivi.
INR trop élevé (supérieur à 3) Un INR trop élevé expose à un risque hémorragique pouvant être grave. Il faut alors diminuer les doses d’anticoagulant, voire administrer un antidote tel que la vitamine K. F En cas de surdosage asymptomatique et si le patient n’a pas de facteurs de risque hémorragique (âge, antécédent hémorragique, comorbidité), une prise en charge en ambulatoire est à privilégier. Il doit alors être informé de ce risque à court terme et connaître les signes d’alerte. Afin de corriger le surdosage, des mesures recommandées par la Haute Autorité de santé (HAS) sont à prendre (tableau 1). Dans tous les cas : • la cause du surdosage par AVK doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie ; • un nouveau contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain ; • en cas de persistance d’un INR trop élevé, les recommandations précédentes (tableau 1) restent valables et doivent être reconduites ; • la surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de l’initiation du traitement. F En cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques non graves, une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée, si possible avec un dosage en urgence de l’INR. Il adaptera donc
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Tableau 1. Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en antivitamine K (AVK),
en fonction de l’International normalized ratio (INR) mesuré et de l’INR cible. INR mesuré
INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)
INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR < 4
–
–
4 ≤ INR ≤ 6
Saut d’une prise Pas d’apport de vitamine K
–
6 ≤ INR ≤ 10
Arrêt du traitement par AVK 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
Saut d’une prise Un avis spécialisé est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
INR ≥ 10
Arrêt du traitement par AVK 5 mg de vitamine K par voie orale
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation sont recommandés
Tableau 2. Les différentes étapes des bonnes pratiques d’utilisation du test CoaguCheck® XS. Étapes
Gestes à effectuer
Avant le prélèvement sanguin
Se laver les mains à l’eau chaude Se frictionner le bout des doigts Se sécher les mains Ne pas utiliser d’antiseptique, en particulier l’alcool Insérer la bandelette dans le lecteur Poser l’appareil sur une surface plane
Piqûre du doigt
Réaliser le prélèvement sur les trois derniers doigts de la main Ouvrir l’autopiqueur en tournant la cape Insérer la lancette dans l’autopiqueur (un “clic” signale sa bonne insertion) Dévisser l’embout pour faire apparaître l’aiguille Revisser le capuchon sur l’autopiqueur Régler la profondeur en tournant l’extrémité numérique Armer le stylo en tournant la dernière partie Réaliser un test de déclenchement et réarmer Se piquer en déclenchant l’autopiqueur
Lecture de l’International normalized ratio (INR)
Attendre le calibrage automatique (vérifier la correspondance entre le numéro de l’appareil et celui du flacon contenant les bandelettes) Appuyer sur M pour confirmer S’assurer de l’émission d’un bip lorsque l’appareil est prêt Amener le doigt à l’appareil et non l’inverse Déposer, sans écraser la goutte, 10 μL de sang sur la bandelette dans les 120 secondes (l’idéal étant d’attendre 15 secondes entre la piqûre et le prélèvement) Lire l’affichage du résultat dans l’unité souhaitée (% du temps de Quick, secondes ou INR) Stocker les analyses et suivre les variations de l’INR via le logiciel CoaguCheck® XS Connect
la surveillance du patient et le traitement en fonction de ce résultat. F En cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques graves et quel que soit l’INR, une prise en charge hospitalière est nécessaire. Les spécialistes disposent de certaines thérapeutiques pouvant être utilisées dans ce cas, tels que la vitamine K ou encore la spécialité Kanokad ®, un complexe prothrombique humain composé de quatre facteurs de coagulation.
Dispositifs d’automesure de l’INR Actuellement, plusieurs dispositifs d’automesure de l’INR portant la mention CE sont en vente libre en Europe : • Coaguchek® S, remplacé par Coaguchek® XS (Roche Diagnostics), le dispositif le plus utilisé en Europe ;
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• INRatio® (Biodis) ; • ProTime® (ITC). En France, seuls le Coaguchek® et l’INRatio® peuvent être distribués.
Mode d’emploi et conseils associés Les dispositifs d’automesure de l’INR sont des lecteurs permettant d’afficher en quelques minutes la valeur de l’INR du patient à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt et appliquée sur une bandelette qui est déjà insérée dans le lecteur (tableau 2). Les deux lecteurs disponibles en France ont un mode d’emploi similaire. Le kit CoaguChek® XS contient cependant une mallette de transport avec un stylo autopiqueur CoaguCheck® Softclix, un lecteur, des bandelettes, des lancettes spécifiques et une notice.
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Dans les deux cas, un protocole d’initiation définissant le rythme des contrôles peut être utile (tableau 3)2 [4]. Avant le début du traitement par AVK, un test peut être effectué en laboratoire et répété, en contrôle complémentaire, tous les 6 mois. Un contrôle par le lecteur pourra être réalisé 48 heures après tout événement susceptible de modifier l’INR. Enfin, il faut noter que des contrôles complémentaires à l’automesure, plus fréquents, peuvent être effectués en laboratoire.
Comparaison des appareils d’automesure de l’INR Deux appareils d’automesure de l’INR sont disponibles en France : Coaguchek® et INRatio® (tableau 4). F Plusieurs études se sont intéressées à la fiabilité des appareils d’automesure de l’INR en les comparant à des dosages réalisés en laboratoire d’analyses médicales. L’une d’elles, menée en Norvège sur 36 patients traités par warfarine, a comparé le STA Compact®, matériel utilisé en laboratoire, à trois dispositifs d’automesure : Simple Simon® PT, INRatio® et CoaguChek® XS. Les
résultats obtenus montrent que les appareils d’automesure donnent des valeurs semblables à celles réalisées en laboratoire, avec cependant une légère variation [5]. Cinq études dont l’objectif était de comparer, chez les enfants traités par AVK au long cours, les résultats des INR issus du dispositif d’automesure CoaguChek® XS à ceux obtenus par la méthode habituelle en laboratoire, concluent à une bonne concordance des résultats malgré une diminution de la fiabilité pour les valeurs > 4. La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) souligne la faible qualité méthodologique des études démontrant l’impact clinique de l’automesure de l’INR chez l’enfant. La CNEDiMTS estime que le service rendu de CoaguChek® XS est suffisant pour une inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). F Concernant la prise en charge, si les appareils d’autotest et/ou leurs bandelettes font l’objet de remboursements dans de nombreux pays européens, l’absence de prise en charge pour les adultes en France constitue un vrai problème de santé publique. La décision
Tableau 3. Protocole d’initiation d’un suivi par automesure, comparaison des tests Coaguchek®
et INRatio®.
Références [1] Haute Autorité de santé. Évaluation de l’autosurveillance de l’INR chez les patients adultes traités par AVK. HAS, 2008. http://www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2009-02/ synthese_inr_1437.pdf. [2] Connock M, Stevens C, Fry-Smith A, Jowett S, Fitzmaurice D, Moore D et al. Clinical effectiveness and costeffectiveness of different models of managing long-term oral anticoagulation therapy: a systemic review and economic modelling. Southampton: NIHR Health Technology Assessment; 2007.
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Semaines
Coaguchek®
INRatio®
1
Tous les 2 jours
1/jour
2
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/jour
3
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/jour
4 à 12
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/semaine
12 à 13
1/semaine, puis 1 toutes les 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante
1/semaine
13 à 15
1 toutes les 2 semaines
1/semaine
À partir de 15
1 toutes les 2 semaines
1 toutes les 2 semaines
Tableau 4. Comparaison des tests Coaguchek® XS et INRatio®. Dispositif
Coaguchek® XS
INRatio®
Contenance
1 étui 1 lecteur Coaguchek® 4 piles de 1,5 V de type AAA 1 autopiqueur 20 lancettes
1 étui 1 lecteur INRatio® 4 piles de 1,5 V de type AA 1 autopiqueur 12 lancettes
Mémoire
100 résultats associés à la date et l’heure de la mesure
60 résultats associés à la date et l’heure de la mesure
Garantie
2 ans
2 ans
Principe de fonctionnement
Mesure électrochimique
Mesure de l’impédance du sang
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À l’officine Le pharmacien d’officine doit intervenir au niveau du traitement par AVK et au niveau de l’automesure de l’INR.
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Références [3] Haute Autorité de santé. Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier – Recommandations. Sfar, 2008. http://www.sfar. org/_docs/articles/183recommandationAVK-HAS. pdf.
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de la HAS de ne pas recommander la prise en charge des dispositifs d’automesure de l’INR par l’Assurance maladie chez les adultes traités par AVK est motivée par les conditions actuelles : manque d’éducation thérapeutique du patient, de la possibilité de mesure de l’INR en laboratoire, absence de structure spécifique de prise en charge et coût économique important de la mise en place d’un remboursement global. Cependant, le 8 juillet 2007, la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP) a décidé la prise en charge de deux dispositifs, Coaguchek® XS et INRatio®, chez les mineurs traités par AVK au long cours, sous certaines conditions : • des indications précises ; • une prescription possible seulement par les services de cardiologie ou de pédiatrie possédant une activité cardiopédiatrique congénitale et une formation à l’automesure de l’INR, ces centres devant posséder une astreinte disponible 24 h/24 ; • une éducation sur le traitement par AVK et une formation à l’automesure de l’enfant ou de ses parents ; • un courrier adressé au médecin traitant ainsi qu’au laboratoire d’analyses médicales qui réalise habituellement les contrôles de l’INR, avec les coordonnées d’un référent hospitalier à contacter ; • une formation initiale comprenant une formation théorique au traitement AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK, ainsi qu’une formation pratique à l’autopiqûre et à l’utilisation du dispositif d’automesure ; • un contrôle avant délivrance des connaissances théoriques et pratiques réalisé par le service référent ; • un contrôle continu des connaissances 12 semaines après la première délivrance, puis tous les 6 mois. Cette prise en charge spécifique chez l’enfant se justifie principalement par les éléments suivants : • variabilité interindividuelle des doses plus importante chez l’enfant que chez l’adulte et multiplicité des causes d’interférences (modifications alimentaires, infections, etc.) ; • prélèvements sanguins fréquents, contraignants, douloureux et difficiles à réaliser chez l’enfant (abord veineux souvent de mauvaise qualité) et refus de certains laboratoires d’analyses médicales de ville de les effectuer ; • absentéisme scolaire ou professionnel ; • population restreinte (entre 500 et 1 000 enfants) et déjà encadrée médicalement, en milieu hospitalier. La délivrance de ce matériel est donc actuellement peu développée, le remboursement n’étant possible que chez les mineurs et le prix limite de vente étant relativement élevé (en 2012, 790 € pour le Coaguchek® XS, 690 € pour l’INRatio® et environ 5 € par bandelette).
Automesure de l’International normalized ratio.
Le traitement médicamenteux Lors de l’instauration d’un traitement par AVK, le pharmacien doit éduquer chaque patient sur : • le but du traitement, ses risques, les principes de l’INR et de l’adaptation des doses ; • les règles hygiéno-diététiques (stabilité du régime, notamment vis-à-vis des aliments riches en vitamine K), les adaptations du mode de vie durant les activités professionnelles et sportives ; • les médicaments à éviter, les dangers de l’automédication ; • les principaux signes de sur- et de sous-dosage, ainsi que la conduite à tenir en urgence en cas d’accident. Il est important d’insister sur : • les éléments de surveillance du traitement anticoagulant (notion d’INR cible) ; • le signalement à tout soignant du traitement par AVK ; • le carnet de surveillance du traitement par AVK qui, remis par le pharmacien, sera utilisé pour la tenue à jour et les adaptations ultérieures des doses. À chaque renouvellement du traitement, il est nécessaire de reprendre quelques points avec le patient : • conseils pour l’utilisation des médicaments ; • objectifs de traitement anticoagulant (INR cible) ; • signes d’alerte devant conduire à un avis médical.
L’automesure de l’INR Les dispositifs et leurs consommables peuvent être commandés à l’officine. Le pharmacien doit prendre le temps d’expliquer les règles d’une bonne utilisation de l’appareil en réalisant une démonstration et en expliquant chaque étape. Il doit aussi être capable de rappeler les fréquences de mesure nécessaires au patient. Enfin, en ce qui concerne l’optimisation du suivi, il peut proposer un logiciel permettant de créer une interface avec l’ordinateur et de récolter les relevés d’INR de chaque patient, et ainsi de suivre la fréquence d’automesure et d’obtenir un pourcentage de temps passé dans l’INR cible. w
[4] Haute Autorité de santé. Commission d’évaluation des produits et prestations. HAS, 2007. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/cepp-1295. pdf. [5] Solvik U, Petersen PH, Monsen G, Stavelin AV, Sandberg S. Discrepancies in International normalized ratio results between instruments: a model to split the variation into subcomponents. Clinical Chemistry. 2010;56:1618-26.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les auteurs Sébastien FAURE Maître de conférences des universités, Faculté de pharmacie, Université d’Angers, 16 bd Daviers, 49035 Angers, France [email protected]
Mary MELIANI-POHU, Angélique MARZELLIER, Hélène CAILLEMET, Hélène LERIVÉREND Étudiantes en 6e année filière officine, Faculté de pharmacie, Université d’Angers, 49035 Angers, France
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