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Le carcinome mucoépidermoïde du poumon
© Masson, Paris, 2005
REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 2-78-82
MÉMOIRE ORIGINAL
Le carcinome mucoépidermoïde du poumon À propos de 10 cas F. EL MEZNI (1), I. BEN SALHA (1), O. ISMAÏL (1), E. BRAHAM (1), A. ZEDDINI (1), A. AYADI-KADDOUR (1), S. BOUSNINA (2), T. KILANI (3) (1) Service d’Anatomie Pathologique, (2) Service de Pneumologie II, (3) Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital de Pneumo-Phtisiologie Abderrahman-Mami, 2080 L’Ariana/Tunis, Tunisie.
RÉSUMÉ Les carcinomes mucoépidermoïdes (CME) du poumon sont rares. Ils sont classés en carcinomes de bas grade qui relèvent dans la mesure du possible d’un traitement chirurgical conservateur et en carcinomes de haut grade qui doivent bénéficier d’une chirurgie large suivie parfois de radiothérapie. Nous rapportons une série de 10 CME du poumon (5 de bas grade et 5 de haut grade). L’âge moyen était de 43,9 ans avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans et le sex ratio était de 8 hommes pour 2 femmes. Seuls 5 patients étaient tabagiques. Les 10 patients ont été opérés ; 8 ont eu une lobectomie et 2 une pneumonectomie. Une radiothérapie complémentaire a été pratiquée dans 2 cas de CME de haut grade. Trois malades (2 CME de haut grade et 1 CME de bas grade) sont décédés dans un tableau de métastases diffuses alors que les 7 autres, bien suivis, sont en bon état général. Mots-clés : Carcinome mucoépidermoïde. Poumon. Cancer. Tumeur.
SUMMARY Mucoepidermoid carcinoma of the lung. A series of 10 cases Mucoepidermoid carcinoma of the lung is rare. The microscopic findings distinguish low grade and high grade tumors. Conservative surgical resection is appropriate if possible for low grade tumors. For the high grade tumors, combined wide surgical resection and radiotherapy is recommended. We report 10 cases of mucoepidermoid carcinoma of the lung (5 low grade, 5 high grade) in 8 male and 2 female patients with a mean age of 43.9 years. Only 5 of 10 were smokers. All 10 patients underwent surgery. Operative procedures included 8 lobectomies and 2 pneumonectomies. Two patients received radiation therapy postoperatively. Three patients (2 high grade and 1 low grade) died. The 7 other patients were alive without evidence of recurrence. Key-words: Mucoepidermoid carcinoma. Lung. Cancer. Tumor.
Le carcinome mucoépidermoïde (CME) du poumon fait partie du groupe des tumeurs « type glande salivaire » et se développe aux dépens des glandes bronchiques [1]. C’est une tumeur maligne rare constituée par un mélange en proportions variables de cellules tumorales mucosécrétantes, de cellules malpighiennes et de cellules intermédiaires [1]. Sur le plan histologique, les CME sont classés en carcinomes de bas grade et en carcinomes de haut grade de malignité [1]. Tirés à part : F. El Mezni, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
À propos d’une série de 10 carcinomes mucoépidermoïdes (5 de bas grade et 5 de haut grade de malignité), nous nous proposons d’étudier les particularités de cette tumeur rare du poumon. MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 10 CME colligés dans le service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques de l’Hôpital A.-Mami de l’Ariana (Tunisie) entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2003.
10
H : homme ; F : femme ; PA : paquets-année ; AEG : altération de l’état général ; BG : bas grade ; HG : haut grade ; RT : radiothérapie ; T : tumeur ; TI : tronc intermédiaire ; LSD : lobe supérieur droit ; LSG : lobe supérieur gauche ; LIG : lobe inférieur gauche ; LM : lobe moyen.
Bonne
Bonne 9
47 BG
Lobectomie
BG
Bourgeon LIG Tumeur de 2 cm, LIG Dyspnée (0 PA)
Toux + expectorations (3 PA) T1N0M0
T1N0M0
9
29/H
T2N0M0 8
43/F
Tumeur de 2 cm, LSD
Bourgeon LSD
Lobectomie
Bonne 7 HG
T4N2M0 7
67/H
Asymptomatique (63 PA)
Tumeur de 5 cm, LSD
Sténose LSD
Lobectomie
Décès 2 HG
T2N0M0 6
64/F
Toux + douleurs thoraciques (0 PA), diabète
Tumeur de 5 cm, LIG
T infiltrante LIG
Lobectomie + RT
Bonne
Décès 9
11 Lobectomie
Lobectomie + RT
HG
HG
Sténose LM
T infiltrante LSD Tumeur de 4 cm, LSD
Tumeur de 4 cm, LM Toux (0 PA)
Hippocratisme digital, fièvre (20 PA)
T2N0M0 5
63/H
T1N0M0 4
38/H
Bonne Lobectomie HG
T2N0M0 3
44/H
Dyspnée, toux, asthme (20 PA)
Tumeur de 3 cm, LSD
Sténose LSD
20
Bonne 36 BG
T2N1M0
62/H
Hémoptysie, toux (120 PA), diabète, HTA
Tumeur de 3 cm, TI
Bourgeon TI
Pneumonectomie
Décès
Bonne 75
10
BG Tumeur de 3 cm, LSG
Lobectomie
Pneumonectomie BG T infiltrante TI
Bourgeon LSG
Toux, hémoptysie (0 PA)
Infections, hémoptysie (0 PA)
T2N1M0
2
19/H
79
1
10/H
Tumeur de 8 cm, TI
Traitement Grade Endoscopie TDM Clinique + tabac Age/sexe (ans) TNM Cas
Tableau I. — Résultats.
Suivi (mois)
Evolution
LE CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE DU POUMON
Tous nos malades ont eu un examen clinique approfondi, une radiographie du thorax, une fibroscopie bronchique, une tomodensitométrie thoracique et une échographie abdominale. Une biopsie bronchique a été réalisée chez 5 patients et évitée chez 5 autres par crainte du risque hémorragique. Les 10 patients ont été opérés. Huit ont eu une lobectomie et deux une pneumonectomie. Ces deux pneumonectomies ont été indiquées du fait du siège de la tumeur : à l’origine de la bronche intermédiaire, dans un cas, et sur le lobe inférieur droit hépatisé, dans l’autre cas. En outre, deux patients ont eu une radiothérapie adjuvante. Le diagnostic a été réalisé dans tous les cas après étude anatomopathologique de la pièce opératoire. Le grading histologique a été réalisé dans tous les cas selon l’index mitotique (IM), la nécrose cellulaire, le polymorphisme nucléaire et le type cellulaire prédominant. Un staging a été réalisé selon la classification TNM pour tous les malades. Tous les malades ont été régulièrement suivis dans le service de chirurgie de l’Hôpital A.-Mami de l’Ariana, un mois après l’intervention, puis tous les 6 mois. RÉSULTATS Tous les résultats sont reportés dans le tableau I. Notre série est constituée de 10 CME. Au cours de la même période, nous avons observé 1 300 tumeurs malignes primitives du poumon, ce qui nous donne une fréquence de 0,7 %. L’âge moyen dans notre série était de 43,9 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans. L’âge moyen était de 32,6 ans pour les carcinomes de bas grade et de 55,2 ans pour les carcinomes de haut grade. Le sexratio était de 8 hommes pour 2 femmes. Un tabagisme a été retrouvé chez 5 patients ; il était minime (3 paquetsannée) chez un patient, et important (allant de 20 à 120 paquets-année) chez les 4 autres. Un asthme évoluant depuis 12 ans a été retrouvé chez un patient et un diabète chez deux autres patients ; l’un d’eux présentait, en outre, une hypertension artérielle. La symptomatologie clinique était révélatrice de la tumeur chez 9 patients. Les symptômes les plus fréquemment observés étaient la toux, l’hémoptysie et la dyspnée. Chez le 10e malade, la découverte a été fortuite, lors d’une radiographie du thorax réalisée dans le cadre du bilan pré-opératoire d’une cataracte. L’examen physique était normal chez 9 patients et a objectivé un hippocratisme digital chez un patient. À la radiographie du thorax, l’image la plus commune était celle d’une opacité à limites irrégulières, de siège variable. La tomodensitométrie montrait, dans tous les
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F. EL MEZNI et COLL.
cas, une masse tumorale obstructive qui s’associait à des troubles ventilatoires chez 2 patients, à un épanchement pleural chez 2 patients, à des adénopathies médiastinales chez 2 patients et à un emphysème chez un patient. La fibroscopie réalisée chez les 10 malades a montré un bourgeon tumoral obstructif dans 4 cas, un aspect d’infiltration tumorale dans 3 cas et un aspect de sténose tumorale dans 3 cas. La biopsie bronchique effectuée uniquement chez 5 patients a montré un aspect inflammatoire dans 4 cas et un aspect de carcinome épidermoïde dans un cas. Macroscopiquement, la taille moyenne des tumeurs était de 39 mm, avec des extrêmes allant de 20 à 80 mm ; ces tumeurs intéressaient le poumon droit dans 7 cas et le poumon gauche dans 3 cas. Sur le plan histologique, dans tous les cas, le processus tumoral naissait à partir des glandes bronchiques et associait en proportions variables des cellules malpighiennes, des cellules mucosécrétantes et des cellules intermédiaires, agencées en lobules, travées, structures tubulaires ou tubulo-papillaires. Ces 10 CME se subdivisaient en 5 de bas grade (fig. 1) et 5 de haut grade de malignité (fig. 2). La classification TNM postopératoire des malades a trouvé 3 tumeurs T1N0M0, 4 tumeurs T2N0M0, 2 tumeurs T2N1M0 et 1 tumeur T4N2M0. L’exérèse était carcinologiquement incomplète chez 2 patients (atteinte pleurale chez le patient n° 6 et recoupe bronchique tumorale chez le patient n° 7 qui présentait, par ailleurs, des nodules tumoraux satellites et qui était classé T4N2M0).
Trois malades (les malades no 6 et 7 de haut grade, et le malade no 1 de bas grade) sont décédés dans un tableau de métastases diffuses et d’altération de l’état général. Les 7 autres, bien suivis, sont en bon état général, 7, 9, 11, 20, 36, 47 et 75 mois après l’intervention. DISCUSSION La fréquence des CME est estimée entre 0,1 à 0,2 % de tous les cancers primitifs du poumon [2]. Elle est de 0,7 % dans notre expérience. Le CME survient à tous les âges, avec une prédominance avant 30 ans [3, 4]. Des cas pédiatriques sont décrits, intéressant même un enfant de 3 ans [5]. L’âge moyen de nos patients était de 43,9 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans. Une relation semble exister entre l’âge et le grade histologique. Ainsi, les CME de haut grade semblent apparaître chez les patients les plus âgés avec un âge moyen de 45 ans dans la série de Yousem et Hochholzer [3] et de 55,2 ans dans notre série. Pour les CME de bas grade, l’âge moyen était de 34,8 ans dans la série de Yousem et Hochholzer [3] et de 32,6 ans dans notre série. Cette tumeur touche aussi bien l’homme que la femme, avec un sex-ratio variable selon les séries : 10 hommes/8 femmes dans la série de Heitmiller et al. [6] et 12 femmes/17 hommes dans la série de Yousem et Hochholzer [3]. Une prédominance masculine nette est observée dans notre série avec un sex-ratio de 8 hommes pour 2 femmes.
Fig. 1. — Carcinome mucoépidermoïde de bas grade : prolifération tumorale faite de cellules mucosécrétantes, de cellules intermédiaires et de cellules malpighiennes régulières (HE ; × 250).
LE CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE DU POUMON
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Fig. 2. — Carcinome mucoépidermoïde de haut grade : prolifération tumorale faite surtout de cellules malpighiennes entremêlées de cellules mucosécrétantes et de cellules intermédiaires, avec nécrose, atypies cytonucléaires et nombreuses figures de mitose (HE ; × 250).
Il ne semble pas exister de rapport entre le tabac et le CME. En effet, la notion da tabagisme n’a été retrouvé que chez 13 des 58 patients de Yousem et Hochholzer [3] et 4 des 18 patients de Heitmiller et al. [6]. Dans notre série, seuls 5 malades étaient tabagiques. Des cas de CME développés sur poumon hypoplasique ou agénésique ont été décrits [7, 8]. Les circonstances de découverte sont variées, allant des formes asymptomatiques de découverte fortuite aux formes symptomatiques souvent en rapport avec une irritation ou une obstruction bronchique, comme c’était le cas pour 9 de nos malades. En imagerie standard, les CME présentent souvent un aspect de nodule ou d’atélectasie [4]. Sur le plan endoscopique, la tumeur se présente sous forme d’un nodule endobronchique, de siège habituellement proximal [2, 4]. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique et est souvent porté sur pièce opératoire. Cette tumeur est constituée, en proportions variables, de cellules mucosécrétantes, de cellules intermédiaires et de cellules malpighiennes disposées en cordons, massifs ou structures kystiques [1, 2]. Les CME sont classés en tumeurs de bas grade de malignité (IM < 5 mitoses/10 grands champs, nécrose cellulaire minime ou absente, atypies cytonucléaires discrètes et prédominance des cellules mucosécrétantes) et en tumeurs de haut grade de malignité (IM > 5 mitoses/10 grands champs, nécrose cellulaire, atypies cytonucléaires marquées et prédominance des cellules malpighiennes et intermédiaires) [1, 2].
En immunohistochimie, l’expression des cytokératines 7 et 14 et de l’anticorps antimitochondrial apparaît comme un aspect particulier des CME [9]. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec l’adénocarcinome et l’exceptionnel adénome des glandes muqueuses, pour le CME de bas grade [2], et avec le carcinome adénosquameux pour les CME de haut grade de malignité [2]. Le carcinome adénosquameux est habituellement de siège périphérique, présente une kératinisation franche et ne comporte pas de foyers tumoraux de bas grade, classiquement notés dans les CME de haut grade [10]. Pour le CME de bas grade, dont le pronostic est généralement favorable, une résection tumorale peut être appropriée si une marge de tissu sain est obtenue et en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; sinon une lobectomie ou même une pneumonectomie peuvent être indiquées [2, 3, 5, 10, 11]. Parmi les 5 patients de notre série atteints de CME de bas grade, 2 ont subi une pneumonectomie et 3 une lobectomie sans traitement adjuvant. L’évolution a été favorable chez 4 de ces patients après un suivi respectif de 9, 36, 47 et 75 mois. Le 5e patient âgé de 19 ans, ayant subi une pneumonectomie et dont la tumeur était classée T2N1M0, est décédé 10 mois plus tard dans un tableau de métastases pulmonaires, hépatiques et rénales : s’agissait-il d’un véritable CME de bas grade ou d’un CME de haut grade passé inaperçu, pour problème d’échantillonnage (les foyers tumoraux de haut grade n’ayant pas été prélevés) ?
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Les CME de haut grade, dont le pronostic est sombre, doivent bénéficier d’une chirurgie large, suivie de radiothérapie [2, 3, 5, 10]. Les 5 patients de notre série ont eu une lobectomie, avec radiothérapie adjuvante dans 2 cas. Ces deux derniers sont décédés respectivement 2 et 9 mois après l’intervention dans un tableau de métastases multiples et d’altération de l’état général. Les 3 autres patients, régulièrement suivis, sont en bon état général respectivement 7, 11 et 20 mois après l’intervention.
2.
3. 4.
5.
CONCLUSION Le CME du poumon est une tumeur maligne rare qui fait partie du groupe des tumeurs « type glande salivaire » et se développe aux dépens des glandes bronchiques. Ces CME sont classés histologiquement en carcinomes de bas grade qui relèvent, dans la mesure du possible, d’un traitement chirurgical conservateur, et en carcinomes de haut grade qui doivent bénéficier d’une chirurgie large.
6. 7. 8. 9.
10. RÉFÉRENCES
11. 1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y, Brambilla E. Histological typing of lung and pleural tumours. In : International
histological classification of tumours. 3rd ed. Berlin: World Health Organization, 1999:46-7. Colby TV, Koss MN, Travis WD. Tumors of the lower respiratory tract. In : Atlas of tumors pathology. 3rd series, fascicle 13. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1995: 65-88. Yousem SA, Hochholzer L. Mucoepidermoid tumors of the lung. Cancer 1987;60:1346-52. Terrier JP, Chetaille B, Reynaud-Gaubert M, Dumon JF, Guidicelli R, Garbe L. Carcinome mucoépidermoïde bronchique : à propos de 3 observations. Ann Pathol 2000;20: 623-5. Anton-Pacheco J, Jimenez MA, Rodriguez-Peralto JL, Cuadros J, Berchi FJ. Bronchial mucoepidermoid tumor in an 3-year-old child. Pediatr Surg Int 1998;13:524-5. Heitmiller RF, Mathisen DJ, Ferry J A, Mark E J, Grillo HC. Mucoepidermoid lung tumors. Ann Thorac Surg 1989;47:394-9. Martin-Ucar E, Rocco G. Mucoepidermoid carcinoma in unilateral hypoplastic lung: a rare tumor in a rare condition. Ann Thorac Surg 2003;75:1020-1. Pandya H, Matthews S. Mucoepidermoid carcinoma in a patient with congenital agenesis of the left upper lobe. Case report. Br J Radiol 2003;76:339-42. Foschini MP, Marucci G, Eusebi B. Low-grade mucoepidermoid carcinoma of salivary gland: caracteristic immunohistochemical profile and evidence of striated duct differentiation. Virchows Arch 2002;440:536-42. Moran CA. Primary salivary gland type tumors of the lung. Semin Diag Pathol 1995;12:1406-22. Riquet M, Brière J, Paris E, Barthes-Le Pimpec F, Puyo P, Manac’h D. Tumeurs mucoépidermoïdes trachéobronchiques. À propos d’une série de 11 cas. Rev Mal Respir 1997;14:387-92.
REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 2-78-82
MÉMOIRE ORIGINAL
Le carcinome mucoépidermoïde du poumon À propos de 10 cas F. EL MEZNI (1), I. BEN SALHA (1), O. ISMAÏL (1), E. BRAHAM (1), A. ZEDDINI (1), A. AYADI-KADDOUR (1), S. BOUSNINA (2), T. KILANI (3) (1) Service d’Anatomie Pathologique, (2) Service de Pneumologie II, (3) Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital de Pneumo-Phtisiologie Abderrahman-Mami, 2080 L’Ariana/Tunis, Tunisie.
RÉSUMÉ Les carcinomes mucoépidermoïdes (CME) du poumon sont rares. Ils sont classés en carcinomes de bas grade qui relèvent dans la mesure du possible d’un traitement chirurgical conservateur et en carcinomes de haut grade qui doivent bénéficier d’une chirurgie large suivie parfois de radiothérapie. Nous rapportons une série de 10 CME du poumon (5 de bas grade et 5 de haut grade). L’âge moyen était de 43,9 ans avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans et le sex ratio était de 8 hommes pour 2 femmes. Seuls 5 patients étaient tabagiques. Les 10 patients ont été opérés ; 8 ont eu une lobectomie et 2 une pneumonectomie. Une radiothérapie complémentaire a été pratiquée dans 2 cas de CME de haut grade. Trois malades (2 CME de haut grade et 1 CME de bas grade) sont décédés dans un tableau de métastases diffuses alors que les 7 autres, bien suivis, sont en bon état général. Mots-clés : Carcinome mucoépidermoïde. Poumon. Cancer. Tumeur.
SUMMARY Mucoepidermoid carcinoma of the lung. A series of 10 cases Mucoepidermoid carcinoma of the lung is rare. The microscopic findings distinguish low grade and high grade tumors. Conservative surgical resection is appropriate if possible for low grade tumors. For the high grade tumors, combined wide surgical resection and radiotherapy is recommended. We report 10 cases of mucoepidermoid carcinoma of the lung (5 low grade, 5 high grade) in 8 male and 2 female patients with a mean age of 43.9 years. Only 5 of 10 were smokers. All 10 patients underwent surgery. Operative procedures included 8 lobectomies and 2 pneumonectomies. Two patients received radiation therapy postoperatively. Three patients (2 high grade and 1 low grade) died. The 7 other patients were alive without evidence of recurrence. Key-words: Mucoepidermoid carcinoma. Lung. Cancer. Tumor.
Le carcinome mucoépidermoïde (CME) du poumon fait partie du groupe des tumeurs « type glande salivaire » et se développe aux dépens des glandes bronchiques [1]. C’est une tumeur maligne rare constituée par un mélange en proportions variables de cellules tumorales mucosécrétantes, de cellules malpighiennes et de cellules intermédiaires [1]. Sur le plan histologique, les CME sont classés en carcinomes de bas grade et en carcinomes de haut grade de malignité [1]. Tirés à part : F. El Mezni, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
À propos d’une série de 10 carcinomes mucoépidermoïdes (5 de bas grade et 5 de haut grade de malignité), nous nous proposons d’étudier les particularités de cette tumeur rare du poumon. MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 10 CME colligés dans le service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques de l’Hôpital A.-Mami de l’Ariana (Tunisie) entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2003.
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H : homme ; F : femme ; PA : paquets-année ; AEG : altération de l’état général ; BG : bas grade ; HG : haut grade ; RT : radiothérapie ; T : tumeur ; TI : tronc intermédiaire ; LSD : lobe supérieur droit ; LSG : lobe supérieur gauche ; LIG : lobe inférieur gauche ; LM : lobe moyen.
Bonne
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Lobectomie
BG
Bourgeon LIG Tumeur de 2 cm, LIG Dyspnée (0 PA)
Toux + expectorations (3 PA) T1N0M0
T1N0M0
9
29/H
T2N0M0 8
43/F
Tumeur de 2 cm, LSD
Bourgeon LSD
Lobectomie
Bonne 7 HG
T4N2M0 7
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Asymptomatique (63 PA)
Tumeur de 5 cm, LSD
Sténose LSD
Lobectomie
Décès 2 HG
T2N0M0 6
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Toux + douleurs thoraciques (0 PA), diabète
Tumeur de 5 cm, LIG
T infiltrante LIG
Lobectomie + RT
Bonne
Décès 9
11 Lobectomie
Lobectomie + RT
HG
HG
Sténose LM
T infiltrante LSD Tumeur de 4 cm, LSD
Tumeur de 4 cm, LM Toux (0 PA)
Hippocratisme digital, fièvre (20 PA)
T2N0M0 5
63/H
T1N0M0 4
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Bonne Lobectomie HG
T2N0M0 3
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Dyspnée, toux, asthme (20 PA)
Tumeur de 3 cm, LSD
Sténose LSD
20
Bonne 36 BG
T2N1M0
62/H
Hémoptysie, toux (120 PA), diabète, HTA
Tumeur de 3 cm, TI
Bourgeon TI
Pneumonectomie
Décès
Bonne 75
10
BG Tumeur de 3 cm, LSG
Lobectomie
Pneumonectomie BG T infiltrante TI
Bourgeon LSG
Toux, hémoptysie (0 PA)
Infections, hémoptysie (0 PA)
T2N1M0
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10/H
Tumeur de 8 cm, TI
Traitement Grade Endoscopie TDM Clinique + tabac Age/sexe (ans) TNM Cas
Tableau I. — Résultats.
Suivi (mois)
Evolution
LE CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE DU POUMON
Tous nos malades ont eu un examen clinique approfondi, une radiographie du thorax, une fibroscopie bronchique, une tomodensitométrie thoracique et une échographie abdominale. Une biopsie bronchique a été réalisée chez 5 patients et évitée chez 5 autres par crainte du risque hémorragique. Les 10 patients ont été opérés. Huit ont eu une lobectomie et deux une pneumonectomie. Ces deux pneumonectomies ont été indiquées du fait du siège de la tumeur : à l’origine de la bronche intermédiaire, dans un cas, et sur le lobe inférieur droit hépatisé, dans l’autre cas. En outre, deux patients ont eu une radiothérapie adjuvante. Le diagnostic a été réalisé dans tous les cas après étude anatomopathologique de la pièce opératoire. Le grading histologique a été réalisé dans tous les cas selon l’index mitotique (IM), la nécrose cellulaire, le polymorphisme nucléaire et le type cellulaire prédominant. Un staging a été réalisé selon la classification TNM pour tous les malades. Tous les malades ont été régulièrement suivis dans le service de chirurgie de l’Hôpital A.-Mami de l’Ariana, un mois après l’intervention, puis tous les 6 mois. RÉSULTATS Tous les résultats sont reportés dans le tableau I. Notre série est constituée de 10 CME. Au cours de la même période, nous avons observé 1 300 tumeurs malignes primitives du poumon, ce qui nous donne une fréquence de 0,7 %. L’âge moyen dans notre série était de 43,9 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans. L’âge moyen était de 32,6 ans pour les carcinomes de bas grade et de 55,2 ans pour les carcinomes de haut grade. Le sexratio était de 8 hommes pour 2 femmes. Un tabagisme a été retrouvé chez 5 patients ; il était minime (3 paquetsannée) chez un patient, et important (allant de 20 à 120 paquets-année) chez les 4 autres. Un asthme évoluant depuis 12 ans a été retrouvé chez un patient et un diabète chez deux autres patients ; l’un d’eux présentait, en outre, une hypertension artérielle. La symptomatologie clinique était révélatrice de la tumeur chez 9 patients. Les symptômes les plus fréquemment observés étaient la toux, l’hémoptysie et la dyspnée. Chez le 10e malade, la découverte a été fortuite, lors d’une radiographie du thorax réalisée dans le cadre du bilan pré-opératoire d’une cataracte. L’examen physique était normal chez 9 patients et a objectivé un hippocratisme digital chez un patient. À la radiographie du thorax, l’image la plus commune était celle d’une opacité à limites irrégulières, de siège variable. La tomodensitométrie montrait, dans tous les
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cas, une masse tumorale obstructive qui s’associait à des troubles ventilatoires chez 2 patients, à un épanchement pleural chez 2 patients, à des adénopathies médiastinales chez 2 patients et à un emphysème chez un patient. La fibroscopie réalisée chez les 10 malades a montré un bourgeon tumoral obstructif dans 4 cas, un aspect d’infiltration tumorale dans 3 cas et un aspect de sténose tumorale dans 3 cas. La biopsie bronchique effectuée uniquement chez 5 patients a montré un aspect inflammatoire dans 4 cas et un aspect de carcinome épidermoïde dans un cas. Macroscopiquement, la taille moyenne des tumeurs était de 39 mm, avec des extrêmes allant de 20 à 80 mm ; ces tumeurs intéressaient le poumon droit dans 7 cas et le poumon gauche dans 3 cas. Sur le plan histologique, dans tous les cas, le processus tumoral naissait à partir des glandes bronchiques et associait en proportions variables des cellules malpighiennes, des cellules mucosécrétantes et des cellules intermédiaires, agencées en lobules, travées, structures tubulaires ou tubulo-papillaires. Ces 10 CME se subdivisaient en 5 de bas grade (fig. 1) et 5 de haut grade de malignité (fig. 2). La classification TNM postopératoire des malades a trouvé 3 tumeurs T1N0M0, 4 tumeurs T2N0M0, 2 tumeurs T2N1M0 et 1 tumeur T4N2M0. L’exérèse était carcinologiquement incomplète chez 2 patients (atteinte pleurale chez le patient n° 6 et recoupe bronchique tumorale chez le patient n° 7 qui présentait, par ailleurs, des nodules tumoraux satellites et qui était classé T4N2M0).
Trois malades (les malades no 6 et 7 de haut grade, et le malade no 1 de bas grade) sont décédés dans un tableau de métastases diffuses et d’altération de l’état général. Les 7 autres, bien suivis, sont en bon état général, 7, 9, 11, 20, 36, 47 et 75 mois après l’intervention. DISCUSSION La fréquence des CME est estimée entre 0,1 à 0,2 % de tous les cancers primitifs du poumon [2]. Elle est de 0,7 % dans notre expérience. Le CME survient à tous les âges, avec une prédominance avant 30 ans [3, 4]. Des cas pédiatriques sont décrits, intéressant même un enfant de 3 ans [5]. L’âge moyen de nos patients était de 43,9 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 67 ans. Une relation semble exister entre l’âge et le grade histologique. Ainsi, les CME de haut grade semblent apparaître chez les patients les plus âgés avec un âge moyen de 45 ans dans la série de Yousem et Hochholzer [3] et de 55,2 ans dans notre série. Pour les CME de bas grade, l’âge moyen était de 34,8 ans dans la série de Yousem et Hochholzer [3] et de 32,6 ans dans notre série. Cette tumeur touche aussi bien l’homme que la femme, avec un sex-ratio variable selon les séries : 10 hommes/8 femmes dans la série de Heitmiller et al. [6] et 12 femmes/17 hommes dans la série de Yousem et Hochholzer [3]. Une prédominance masculine nette est observée dans notre série avec un sex-ratio de 8 hommes pour 2 femmes.
Fig. 1. — Carcinome mucoépidermoïde de bas grade : prolifération tumorale faite de cellules mucosécrétantes, de cellules intermédiaires et de cellules malpighiennes régulières (HE ; × 250).
LE CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE DU POUMON
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Fig. 2. — Carcinome mucoépidermoïde de haut grade : prolifération tumorale faite surtout de cellules malpighiennes entremêlées de cellules mucosécrétantes et de cellules intermédiaires, avec nécrose, atypies cytonucléaires et nombreuses figures de mitose (HE ; × 250).
Il ne semble pas exister de rapport entre le tabac et le CME. En effet, la notion da tabagisme n’a été retrouvé que chez 13 des 58 patients de Yousem et Hochholzer [3] et 4 des 18 patients de Heitmiller et al. [6]. Dans notre série, seuls 5 malades étaient tabagiques. Des cas de CME développés sur poumon hypoplasique ou agénésique ont été décrits [7, 8]. Les circonstances de découverte sont variées, allant des formes asymptomatiques de découverte fortuite aux formes symptomatiques souvent en rapport avec une irritation ou une obstruction bronchique, comme c’était le cas pour 9 de nos malades. En imagerie standard, les CME présentent souvent un aspect de nodule ou d’atélectasie [4]. Sur le plan endoscopique, la tumeur se présente sous forme d’un nodule endobronchique, de siège habituellement proximal [2, 4]. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique et est souvent porté sur pièce opératoire. Cette tumeur est constituée, en proportions variables, de cellules mucosécrétantes, de cellules intermédiaires et de cellules malpighiennes disposées en cordons, massifs ou structures kystiques [1, 2]. Les CME sont classés en tumeurs de bas grade de malignité (IM < 5 mitoses/10 grands champs, nécrose cellulaire minime ou absente, atypies cytonucléaires discrètes et prédominance des cellules mucosécrétantes) et en tumeurs de haut grade de malignité (IM > 5 mitoses/10 grands champs, nécrose cellulaire, atypies cytonucléaires marquées et prédominance des cellules malpighiennes et intermédiaires) [1, 2].
En immunohistochimie, l’expression des cytokératines 7 et 14 et de l’anticorps antimitochondrial apparaît comme un aspect particulier des CME [9]. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec l’adénocarcinome et l’exceptionnel adénome des glandes muqueuses, pour le CME de bas grade [2], et avec le carcinome adénosquameux pour les CME de haut grade de malignité [2]. Le carcinome adénosquameux est habituellement de siège périphérique, présente une kératinisation franche et ne comporte pas de foyers tumoraux de bas grade, classiquement notés dans les CME de haut grade [10]. Pour le CME de bas grade, dont le pronostic est généralement favorable, une résection tumorale peut être appropriée si une marge de tissu sain est obtenue et en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; sinon une lobectomie ou même une pneumonectomie peuvent être indiquées [2, 3, 5, 10, 11]. Parmi les 5 patients de notre série atteints de CME de bas grade, 2 ont subi une pneumonectomie et 3 une lobectomie sans traitement adjuvant. L’évolution a été favorable chez 4 de ces patients après un suivi respectif de 9, 36, 47 et 75 mois. Le 5e patient âgé de 19 ans, ayant subi une pneumonectomie et dont la tumeur était classée T2N1M0, est décédé 10 mois plus tard dans un tableau de métastases pulmonaires, hépatiques et rénales : s’agissait-il d’un véritable CME de bas grade ou d’un CME de haut grade passé inaperçu, pour problème d’échantillonnage (les foyers tumoraux de haut grade n’ayant pas été prélevés) ?
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Les CME de haut grade, dont le pronostic est sombre, doivent bénéficier d’une chirurgie large, suivie de radiothérapie [2, 3, 5, 10]. Les 5 patients de notre série ont eu une lobectomie, avec radiothérapie adjuvante dans 2 cas. Ces deux derniers sont décédés respectivement 2 et 9 mois après l’intervention dans un tableau de métastases multiples et d’altération de l’état général. Les 3 autres patients, régulièrement suivis, sont en bon état général respectivement 7, 11 et 20 mois après l’intervention.
2.
3. 4.
5.
CONCLUSION Le CME du poumon est une tumeur maligne rare qui fait partie du groupe des tumeurs « type glande salivaire » et se développe aux dépens des glandes bronchiques. Ces CME sont classés histologiquement en carcinomes de bas grade qui relèvent, dans la mesure du possible, d’un traitement chirurgical conservateur, et en carcinomes de haut grade qui doivent bénéficier d’une chirurgie large.
6. 7. 8. 9.
10. RÉFÉRENCES
11. 1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y, Brambilla E. Histological typing of lung and pleural tumours. In : International
histological classification of tumours. 3rd ed. Berlin: World Health Organization, 1999:46-7. Colby TV, Koss MN, Travis WD. Tumors of the lower respiratory tract. In : Atlas of tumors pathology. 3rd series, fascicle 13. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1995: 65-88. Yousem SA, Hochholzer L. Mucoepidermoid tumors of the lung. Cancer 1987;60:1346-52. Terrier JP, Chetaille B, Reynaud-Gaubert M, Dumon JF, Guidicelli R, Garbe L. Carcinome mucoépidermoïde bronchique : à propos de 3 observations. Ann Pathol 2000;20: 623-5. Anton-Pacheco J, Jimenez MA, Rodriguez-Peralto JL, Cuadros J, Berchi FJ. Bronchial mucoepidermoid tumor in an 3-year-old child. Pediatr Surg Int 1998;13:524-5. Heitmiller RF, Mathisen DJ, Ferry J A, Mark E J, Grillo HC. Mucoepidermoid lung tumors. Ann Thorac Surg 1989;47:394-9. Martin-Ucar E, Rocco G. Mucoepidermoid carcinoma in unilateral hypoplastic lung: a rare tumor in a rare condition. Ann Thorac Surg 2003;75:1020-1. Pandya H, Matthews S. Mucoepidermoid carcinoma in a patient with congenital agenesis of the left upper lobe. Case report. Br J Radiol 2003;76:339-42. Foschini MP, Marucci G, Eusebi B. Low-grade mucoepidermoid carcinoma of salivary gland: caracteristic immunohistochemical profile and evidence of striated duct differentiation. Virchows Arch 2002;440:536-42. Moran CA. Primary salivary gland type tumors of the lung. Semin Diag Pathol 1995;12:1406-22. Riquet M, Brière J, Paris E, Barthes-Le Pimpec F, Puyo P, Manac’h D. Tumeurs mucoépidermoïdes trachéobronchiques. À propos d’une série de 11 cas. Rev Mal Respir 1997;14:387-92.