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Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Nutrition clinique et métabolisme xxx (2016) xxx–xxx
Revue générale
Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition夽 The dietitian in the care pathway of malnourished or at malnutrition risk patient Florence Rossi-Pacini a,b,c,∗ , Bénédicte Seignez-Dartois a,b,d , Claudette Dieuleveut a,b,e , Véronique Hennequin b,f , Isabelle Parmentier a,g , la Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP1 b
a Association fran¸ caise des diététiciens nutritionnistes (AFDN), 35, allée Vivaldi, 75012 Paris, France Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), Tour CIT, 3, rue de l’Arrivée, BP 05, 75749 Paris cedex 15, France c Coordination générale des soins, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 80, rue Brochier, 13354 Marseille cedex 05, France d Unité de nutrition artificielle à domicile, service de nutrition, CHRU de Lille, avenue Prof-Émile-Laine, 59037 Lille cedex, France e La Fonzille, 79420 Vausseroux, France f Centre de nutrition Ardennais, 17, rue Saint-Louis, 08000 Charleville-Mézières, France g Service de nutrition, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
Rec¸u le 3 octobre 2016 ; rec¸u sous la forme révisée le 21 octobre 2016 ; accepté le 27 octobre 2016
Résumé L’organisation multiprofessionnelle de la nutrition clinique, la structuration du soin diététique et la médicalisation de l’alimentation ont permis d’officialiser les diététiciens dans les parcours de soins où la nutrition est importante, voire capitale. Travaillant en collaboration directe avec les médecins et en complémentarité avec l’ensemble des paramédicaux, le diététicien tient une place essentielle dans la prise en charge du risque nutritionnel et des troubles nutritionnels notamment pour l’initialisation, la planification, le suivi du soin diététique et nutritionnel et l’évaluation de son efficacité. © 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Publi´e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Soin diététique ; Conseil diététique ; Nutrition artificielle ; Éducation nutritionnelle ; Troubles nutritionnels
Abstract The multiprofessional organization of the clinical nutrition, the structuring of the dietary care and the food medicalization allowed to officially incorporate dietitians in health care where nutrition is important if not essential. Working in direct collaboration with the physicians and in
夽 Devant la publication de nombreux parcours de soins concernant différentes maladies chroniques considérées comme à haut risque de dénutrition, le Comité administratif de la SFNEP a souhaité entamer une réflexion sur la place de la nutrition dans les parcours de soins existants et a créé une Commission nutrition et parcours de soins au sein de sa société. Cet article a été rédigé, discuté et validé par les membres de cette commission. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Rossi-Pacini). 1 Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP : Pauline Coti Bertrand, coordinatrice (Centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse). Patrick Bachmann (CRLCC Léon-Bérard, Lyon, France). Didier Barnoud (Centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, Pierre-Bénite, France). Claudette Dieuleveut (La Fonzille, Vausseroux, France). Béatrice Dubern (Hôpital Trousseau, HUEP/APHP, Paris, France). Véronique Hennequin (Centre de nutrition Ardennais, Charleville-Mézières, France). Francisca Joly (Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy, France). Jean-Charles Preiser (Hôpital universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique). Didier Quilliot (CHU de Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France). Agathe Raynaud-Simon (Département de gériatrie Bichat-BeaujonBretonneau, APHP, Paris, France). Florence Rossi-Pacini (Coordination générale des soins, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille, Marseille, France). Bénédicte Seignez-Dartois (CHRU, Lille, France).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128 0985-0562/© 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Publi´e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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complementarity with all paramedical staff, the dietitian has an important place in nutritional risk and nutritional disorders care, particularly for the initialization, the planning, and the follow-up of the dietary and nutritional care and the evaluation of its efficiency. © 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Dietary care; Dietary counselling; Artificial nutrition; Nutritional education; Nutritional disorders
1. Introduction Déterminant majeur de santé, la nutrition confère une place notable aux professionnels qui couvrent ce domaine. Seul professionnel paramédical formé à l’application pratique des sciences de la nutrition, le diététicien affirme son rôle propre pour compléter la stratégie thérapeutique dans de nombreuses pathologies nutritionnelles dont la dénutrition. En établissements de santé, comme en ville, le soin nutritionnel doit être réalisé en inter-professionnalité afin de mobiliser l’ensemble des acteurs de la nutrition clinique, la collaboration du diététicien avec le médecin référent en nutrition étant le socle fondamental. Les parcours de soins permettent l’articulation cohérente de ces différents professionnels et de la succession de leurs actes indépendants au service de la qualité et de la sécurité des soins. De ce fait, le rôle des diététiciens et leur juste positionnement doivent être clarifiés. 2. Être diététicien Sur le plan international, la profession des diététiciens fait partie du groupe des « spécialistes des problèmes de nutrition ». Au niveau européen, l’European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) définit le diététicien comme un professionnel qui « possède une qualification légalement reconnue en nutrition et diététique, applique les sciences de la nutrition, de l’alimentation et l’éducation de groupes ou de personnes individuelles, qu’ils soient bien portants ou malades ». En France, le diététicien est officiellement un professionnel de santé. L’article L. 4371-1 du Code de la santé publique (CSP) précise que le diététicien « dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation, par l’établissement d’un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée ». Il contribue par ailleurs « à la définition, à l’évaluation et au contrôle de la qualité de l’alimentation servie en collectivité, ainsi qu’aux activités de prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition » [1].
de soins nutritionnel [2]. Ce processus s’applique pour résoudre tous les problèmes que la personne soignée rencontre, à chaque étape du soin. C’est un cycle continu qui prend fin à n’importe quelle étape lorsque le problème est résolu (Fig. 1). La prise en soin diététique est une étape clé dans la prise en charge globale pour préserver ou optimiser un état nutritionnel satisfaisant dans de nombreuses pathologies ou situations de soin chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée. Il est nécessaire d’établir, une intervention structurée et suivie pour mettre en place une nutrition adaptée à la situation pathologique. En France, l’Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes (AFDN) s’est appuyée sur ce concept pour construire, dès 2005, en partenariat avec la Haute Autorité en santé (HAS), la démarche de soin diététique détaillée dans la recommandation de pratique clinique « La consultation diététique réalisée par un diététicien » et accompagnée de ces critères d’évaluation et d’amélioration de la pratique professionnelle [3–5]. La démarche de soin diététique est un ensemble d’actes de soin, d’éducation et de rééducation réalisés par un diététicien, formalisés et coordonnés. Cette démarche clinique est un processus évolutif qui vise à améliorer l’état nutritionnel de la personne soignée sur une période de temps déterminée et qui prend en compte les besoins nutritionnels de la personne soignée ainsi que ses attentes, ses capacités et ses potentialités pour une meilleure observance (Fig. 2). Elle s’inscrit dans une logique de continuité des soins. L’intervention comprend une évaluation des besoins nutritionnels, des apports alimentaires et nutritionnels, de l’état nutritionnel et de la situation pathologique. La prescription médicale diététique s’appuie sur cette évaluation pour définir les objectifs nutritionnels et le plan de soin diététique. Dans le cadre de la mise en place d’une démarche qualité du soin diététique, les diététiciens se réfèrent à des recommandations professionnelles et des consensus d’experts de sociétés savantes pour réaliser un soin conforme aux attendus réglementaires et professionnels. Ces recommandations et références scientifiques doivent également servir de base de formation aux étudiants en diététique.
3. La démarche de soin diététique
4. Le soin diététique d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition
La pratique professionnelle du diététicien se base sur des éléments de preuve et des consensus d’experts pour garantir des apports nutritionnels conformes à l’état de la personne tout en respectant une démarche clinique spécifique. Dans le cadre d’un consensus international, l’American Dietetic Association (ADA) a développé, dès 2002, le processus
Depuis plusieurs années, l’amélioration de l’état nutritionnel de la population est un enjeu prioritaire de santé publique. Ainsi de nombreuses recommandations sont établies et diffusées. Dès 2002, pour structurer l’alimentation et la nutrition clinique dans les établissements de santé, des circulaires suggèrent la mise en place de Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN)
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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Fig. 1. Le modèle du processus de soin nutritionnel « d’après la première édition en franc¸ais du [Manuel de référence de la terminologie internationale de diététique et nutrition (TIDN). Terminologie normalisée pour le processus de soins en nutrition]. Copyright 2013 de l’Academy of Nutrition and Dietetics et les Presses de l’université de Laval ».
et d’unités transversales de nutrition clinique (UTNC). Un des axes du 3e Programme national nutrition santé (PNNS) 2011–2015 préconise également d’« organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition » pour « diminuer la prévalence de la dénutrition » et « permettre l’atteinte des objectifs nutritionnels fixés par le haut conseil de santé publique » [6,7]. Ainsi, l’impact déterminant de l’inadéquation des apports nutritionnels est largement souligné dans les plans de santé publique et programmes nationaux (plan cancer, programme national de l’agriculture, prise en charge des sujets âgés, etc.). Par ailleurs, les procédures de certification de la HAS comportent des références opposables en matière de dépistage et de prise en charge nutritionnelle. Que ce soit lors d’une prise en charge pré-hospitalière (identification du risque et prévention), hospitalière (détermination de l’état nutritionnel et des facteurs de risque de dénutrition, prise en charge) ou en post-hospitalisation pour éviter toute rupture dans le suivi, le rôle du diététicien se conforme aux étapes de la démarche de soin diététique avec réalisation d’un bilan et d’un diagnostic diététique pour élaborer un plan de soin personnalisé. Le soin diététique prend en compte les apports alimentaires, les spécificités nutritionnelles et énergétiques des aliments et leurs modes de cuisson, les pratiques alimentaires, les rythmes de vie des personnes. Il associe le tout aux normes de santé ainsi qu’aux aspects culturels et sociaux en constante évolution.
Le bilan diététique s’intègre donc dans une évaluation nutritionnelle plus globale qui fait appel à l’inter-professionnalité, où médecins, diététiciens, infirmiers, entre autres, travaillent en étroite collaboration. Pour réaliser un bilan diététique, le diététicien sélectionne les données pertinentes, indispensables, recueillies auprès du patient et/ou de son entourage, dans le dossier du patient et auprès des professionnels de soins. Le diététicien s’intéresse aux activités de la vie quotidienne, dont l’activité physique, ainsi qu’aux éléments constitutifs de la qualité de vie. Les personnes soignées ont toujours des acquis en matière d’alimentation : leurs connaissances et compétences sont évaluées pour mesurer l’évolution des comportements. Le diététicien apprécie les croyances alimentaires, les motivations, les attentes en lien avec le problème nutritionnel. 4.1. Évaluation de la situation nutritionnelle L’évaluation de la situation nutritionnelle, qui est dépendante de la personne, de sa pathologie et de ses traitements, est une étape clé dans le processus car elle détermine le plan de soins diététiques [8]. Le dépistage des troubles nutritionnels a été inscrit dans les priorités de santé publique et fait partie du PNNS. C’est ainsi que la HAS a défini, par le biais d’indicateurs spécifiques, les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS), une
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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Fig. 2. Logigramme de la démarche de soin diététique d’après [3,4].
obligation pour les établissements de santé de mesurer le poids, la variation de poids et l’indice de masse corporelle (IMC). Le diététicien va donc prendre en compte différents éléments [9] : • les paramètres anthropométriques : le poids et la taille actuels, l’IMC, la dernière variation de poids, l’histoire pondérale, les épisodes et la cinétique de variation de poids et leurs causes, la composition corporelle avec plis cutanés, circonférence des membres, bio-impédancemétrie, mesure de la force musculaire ; • les observations cliniques axées sur la nutrition : existence de troubles de la mastication, de la déglutition, de troubles digestifs ou sensoriels, de troubles du comportement alimentaire,
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de distorsions de l’image corporelle, de troubles de l’appétit (perte, satiété précoce,. . .) ; les marqueurs biologiques nutritionnels comme les protéines de la nutrition et de l’inflammation, la créatininémie, l’azote urinaire ; les scores de risque nutritionnel : Nutritional Risk Index® (NRI, ou indice de Buzby), Geriatric Nutritional Risk Index® (GNRI) et Mini Nutritional Assessment® (MNA) spécifiques des personnes âgées, Nutritional Risk Score® (NRS) ; l’histoire alimentaire avec tous les épisodes de restrictions diverses et tout le domaine des intolérances, évictions, addictions ; les besoins nutritionnels, essentiellement protéinoénergétiques, pour adapter au mieux les apports nutritionnels :
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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entérale ou parentérale – partielle ou totale, pourra être prescrite par le médecin. Le patient doit être informé des objectifs du plan de soin diététique. Le diagnostic diététique évolue au fur et à mesure qu’un patient réagit aux interventions mises en œuvre par le diététicien dans le cadre de la prise en soin diététique. 4.3. Plans de soins diététiques
Fig. 3. Les objectifs de soin diététique négociés.
estimation du métabolisme de base à partir de formules (Harris et Benedict, Black et al.) et calcul de la dépense énergétique à partir du métabolisme de base corrigé avec l’intégration des facteurs d’agression et du niveau d’activité physique ; estimation des besoins azotés à partir de l’urée urinaire et définition des besoins hydriques ; • les consommations alimentaires et nutritionnelles : le patient peut estimer lui-même sa consommation alimentaire à l’aide d’une échelle d’évaluation de la prise alimentaire (EPA® ), mais pour plus de précision, le diététicien doit évaluer les consommations alimentaires quantitativement (excès ou carences d’apports en macronutriments et micronutriments) et qualitativement (apports inadaptés, carences). Cette évaluation repose sur l’utilisation de techniques précises dont les plus courantes sont le rappel de 24 heures avec les fréquences de consommation de certains aliments, le carnet alimentaire, en tenant bien sûr compte des apports totaux, et hydriques, entéraux et parentéraux [10]. • les activités quotidiennes, activités physiques adaptées aux capacités du patient et qualité de vie. 4.2. Diagnostic de dénutrition ou du risque de dénutrition L’analyse fine et pertinente du bilan diététique permet au diététicien d’établir un diagnostic diététique, étape clé pour établir un plan de soin diététique personnalisé [11]. Ce diagnostic s’appuie sur un raisonnement clinique à partir des données sur les désordres nutritionnels, les objectifs médicaux, l’estimation des besoins nutritionnels, le vécu et les habitudes de vie de la personne, l’évaluation des apports nutritionnels quel que soit leur mode d’administration [12,13]. Le diététicien est en mesure d’identifier et de décrire un problème nutritionnel précis qui peut être résolu ou atténué grâce à son intervention nutritionnelle. Tout diagnostic diététique met en lien la nature du problème nutritionnel, dénutrition ou risque de dénutrition, avec l’étiologie (cause la plus probable du problème) pour identifier les actions nutritionnelles les plus efficientes à mettre en œuvre et les signes et symptômes (données probantes justifiant le problème). Le diagnostic diététique contribue à l’élaboration d’objectifs d’intervention nutritionnelle discutés avec le médecin et négociés avec le patient (Fig. 3). S’en suit l’élaboration d’un plan de soin nutritionnel individualisé avec choix d’une alimentation adaptée, enrichie si besoin. Une assistance nutritionnelle – orale,
Le plan de soin diététique personnalisé doit permettre une couverture optimale de tous les besoins nutritionnels quotidiens aussi bien en énergie, en macronutriments qu’en micronutriments pour éviter les carences. En prérequis, il est nécessaire de toujours identifier les patients à risque de syndrome de renutrition inappropriée pour préconiser une réhabilitation alimentaire et nutritionnelle idoine. La renutrition doit s’inscrire dans le projet de soin global et s’établit selon le projet thérapeutique. 4.3.1. Conseils nutritionnels personnalisés Le diététicien est habilité à dispenser des conseils nutritionnels personnalisés, en prenant en compte l’ensemble des données relevées lors de l’évaluation de la situation nutritionnelle [14]. Son rôle dans la réhabilitation alimentaire est essentiel. L’alimentation orale doit être privilégiée et le diététicien se doit d’encourager tous les patients capables d’ingérer et de digérer des aliments, de maintenir ou rétablir l’alimentation orale. Le diététicien mettra tout en œuvre pour optimiser l’alimentation habituelle et l’adapter à la situation nutritionnelle et aux attentes de la personne. Le diététicien précise les apports nutritionnels oraux souhaités et les modalités de consommation en termes de texture et de fractionnement. Dans de nombreuses situations, la couverture optimale des besoins nutritionnels du patient par une consommation alimentaire idoine exige une vigilance thérapeutique quotidienne. Lorsque la sensation de faim s’estompe, le diététicien peut envisager de mettre en place des aides pour stimuler l’appétit, motiver le patient à manger et réguler les apports alimentaires. Souvent, les besoins nutritionnels sont augmentés en raison de la pathologie et/ou des traitements et il devient nécessaire alors d’enrichir l’alimentation en protéines et/ou en énergie, voire de la supplémenter par des compléments nutritionnels oraux. 4.3.2. Complémentation nutritionnelle orale Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont des « aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales » (ADDFMS) [15]. Ils sont indiqués pour prévenir ou corriger un état de dénutrition. Pour supplémenter l’alimentation habituelle afin de pallier un apport alimentaire insuffisant, le diététicien peut faire une proposition thérapeutique de CNO au prescripteur [16]. Les CNO sont des produits plus ou moins enrichis en calories, en protéines et en certains micronutriments. Ils sont disponibles sur prescription médicale et sont utilisés sous contrôle médical. Il existe une large gamme de CNO avec différents arômes (sucré ou salé), différentes textures (solide, liquide, crème), avec ou sans
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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fibres, avec ou sans lactose, permettant d’adapter la prescription aux besoins spécifiques, aux capacités et aux goûts de chaque patient. Pour que cette complémentation orale soit efficace, le diététicien s’assure que les CNO sont consommés conformément aux indications. Cette thérapie orale est poursuivie tant que les apports oraux spontanés ne sont pas quantitativement et qualitativement satisfaisants. Si elle s’avère insuffisante, une nutrition entérale, voire parentérale, peut alors être indiquée jusqu’à restauration d’une alimentation orale efficace. 4.3.3. Nutrition artificielle entérale et parentérale Dans les situations où l’alimentation orale s’avère insuffisante voire impossible, le recours à la nutrition artificielle est envisagé. Le choix d’une assistance nutritionnelle sera fait par le médecin dans le cadre de réunions de concertation pluriprofessionnelles, auxquelles participe le diététicien [17] : • lorsque le tube digestif est fonctionnel, la renutrition par voie entérale exclusive ou non exclusive avec maintien d’une alimentation plaisir est privilégiée et le diététicien participe donc à l’organisation de cette assistance nutritionnelle [18]. Il peut préconiser le mélange nutritif, volume, débit, modalités (horaires), volume d’hydratation et l’initiation de la nutrition entérale (NE) selon protocole. Il participe à la continuité des soins, lorsque le patient est transféré vers d’autres établissements ou à son domicile avec transmission de la stratégie de soins aux prestataires. Dans des cas de dénutrition sévère associée à des prises alimentaires pratiquement inexistantes, la nutrition entérale peut être envisagée en première intention ; • si le tube digestif est non fonctionnel ou en cas d’échec d’une NE bien conduite, la renutrition se fera par nutrition parentérale (NP) : le diététicien formé à la pratique de la NP peut également contribuer au choix du mélange nutritif selon les besoins estimés, veiller à la supplémentation en micronutriments, et participer à la surveillance biologique et à la prévention des complications. 4.3.4. Coordination du plan de soin nutritionnel Les acteurs de la nutrition clinique sont nombreux et, après prescription médicale initiale, le diététicien, en accord avec le médecin prescripteur, peut gérer l’organisation du plan de soin nutritionnel et sensibiliser les professionnels sur les bonnes pratiques de la renutrition [19]. Il participe à l’élaboration de protocoles et il est le garant de leur application pour répondre aux besoins spécifiques des patients : dépistage et prise en charge de la dénutrition, mise en œuvre de la nutrition artificielle pour certaines pathologies, critères de suivi de la tolérance et de l’adaptation des produits. 4.4. Évaluation et réajustement La prise en charge nutritionnelle doit être adaptée en fonction de l’acceptabilité, de la tolérance et de la réponse nutritionnelle et donc nécessite un suivi. La surveillance de l’alimentation orale, NE et NP peut être déléguée et placée sous la responsabilité
du diététicien qui adaptera la fréquence de cette surveillance en fonction de la situation clinique, de la sévérité de la dénutrition et de l’évolution pondérale. Tout au long du traitement nutritionnel, le diététicien évalue l’efficacité de la renutrition à partir d’un suivi régulier comprenant : contrôle du respect de la prescription, évaluation chiffrée des apports nutritionnels réels oraux, entéraux et/ou parentéraux, évolution des mesures anthropométriques, évolution des marqueurs biologiques, évaluation de l’acceptabilité des produits et du mode de nutrition. Si besoin, le diététicien propose des réajustements et adaptations des apports nutritionnels. En cas d’aggravation, de complication ou d’intolérance, pouvant nécessiter des adaptations des objectifs nutritionnels, il alerte le médecin et les partenaires paramédicaux. Il participe à la modification de la prescription ainsi qu’à la gestion des complications. 4.5. Éducation et rééducation alimentaire L’éducation nutritionnelle est un ensemble d’activités qui a pour objectif de modifier les comportements et les choix alimentaires jugés inadaptés, tout en valorisant les repères nutritionnels du PNNS et le plaisir de manger [20,21]. Le diététicien, professionnel des soins de rééducation, va dans un premier temps identifier les pratiques alimentaires inappropriées de la personne soignée. Puis il va informer la personne soignée pour l’aider à faire des choix alimentaires de fac¸on éclairée et ainsi modifier son comportement alimentaire. Ainsi, le travail d’éducation nutritionnelle, tout au long des divers entretiens éducatifs, va permettre au diététicien d’évaluer, les changements de pratiques et de comportement et leurs influences positivement sur état nutritionnel de la personne soignée. 4.6. Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique, conformément aux définitions de la HAS, est destinée à aider le patient et son entourage à maintenir ou améliorer sa qualité de vie par la gestion de sa pathologie, l’acquisition et/ou le maintien de compétences [22,23]. Partie intégrante de la prise en charge, comme le souligne la loi Hôpital, patients, santé, territoire de 2009, « l’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient » par l’élaboration de programmes pour « rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». L’éducation thérapeutique est donc une action essentielle pour optimiser l’adaptation de la nutrition aux diverses situations de vie. Rééducateur de santé, le diététicien a toute sa place dans ce processus pour conseiller et accompagner le patient et son entourage dans la gestion, l’utilisation, l’acceptation des traitements alimentaires et nutritionnels, mais aussi dans la prévention de risques nutritionnels. Dans le cas d’une assistance nutritionnelle, si, suite aux évaluations, la reprise de l’alimentation orale et/ou l’arrêt de l’assistance nutritionnelle est décidée, le diététicien a un rôle primordial pour le choix des aliments, de leur texture (mixée, moulinée ou normale), leur introduction progressive et ciblée.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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4.7. Transmissions des informations La transmission de l’information assure la continuité entre la prise en charge thérapeutique intra- et extra-hospitalière, en lien avec les acteurs de la ville. Tous les actes de soin du diététicien et notamment les éléments du suivi (évaluation, décisions, actions) sont consignés dans le dossier patient, support de coordination de la prise en charge globale [5]. Ces informations sont datées et identifiées au nom du professionnel. Des supports d’informations écrits et adaptés sont remis au patient. Un résumé de fin de prise en charge consigne les éléments importants de la démarche de soin diététique qui permettent d’assurer la coordination entre les professionnels de santé de ville et hospitaliers et donc la continuité des soins. 5. Renforcer l’intervention des diététiciens Le rôle des diététiciens étant défini, il est désormais primordial de préciser leurs modalités d’intervention tout au long du parcours de soin. 5.1. En établissements de santé En établissements de santé, l’organisation de la prise en charge des troubles nutritionnels est assez disparate et les effectifs de diététicien sont contraints, voire parfois inexistants [24,25]. Depuis 2012, suite aux expérimentations des UTNC, des recommandations ont été rédigées pour inciter les établissements de santé à mettre en place une politique nutritionnelle intégrée au projet médical [26]. Ces recommandations proposent un schéma d’intervention selon trois niveaux : • dépistage et adaptation de l’offre alimentaire pour tous les patients, réalisés par les soignants de l’unité clinique ; • prise en charge spécialisée par les diététiciens pour tous les patients dénutris ou à risque de dénutrition et ne répondant pas à une offre alimentaire adaptée. Le diététicien, sollicité sur demande médicale, dispense aux patients concernés un soin diététique personnalisé, conformément à la démarche clinique avec, si besoin, complémentation alimentaire et nutritionnelle adaptée selon des protocoles médicaux et diététiques établis [27]. Il restitue à l’équipe médicale, soignante et au patient les résultats de son évaluation nutritionnelle et ses propositions de soin diététique ; • prise en charge experte par les médecins nutritionnistes des patients dénutris nécessitant une assistance nutritionnelle. Pour répondre à ces préconisations, il serait sans doute utile de définir un quota minimum de diététiciens dans les établissements, en fonction des spécialités cliniques et donc des risques nutritionnels potentiels. Par ailleurs, notamment avec le développement des interventions nutritionnelles intégrant les diététiciens ainsi que tous les actes médico-délégués dans le cadre de protocoles de coopération, le codage de ces activités de soin à l’aide du code Z713
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(« surveillance et conseils diététiques ») de la classification internationale des maladies (CIM-10), qui vient en complément du codage médical, mériterait d’être valorisé. Et afin de déployer les actes médico-délégués en attendant la réingénierie des études de diététique, il serait opportun de proposer aux diététiciens un cursus de formations complémentaires dans le cadre du processus de développement professionnel continu. 5.2. En ville Dans le cadre de la prise en charge d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition, la nécessité d’un circuit ambulatoire avec consultations diététiques n’est qu’évidence [28]. Aujourd’hui, il n’y a pas d’égalité d’accès aux soins diététiques en ambulatoire du fait de la non-existence de nomenclature d’actes conventionnés avec l’assurance maladie. Il devient donc indispensable, pour l’efficience de notre système de santé face à la prévalence de maladies nutritionnelles et notamment de la dénutrition chez les personnes âgées, les patients atteints de cancer ou de pathologies chroniques, de conventionner des actes de soin diététique ciblés sur les pathologies nutritionnelles les plus prévalentes, dans des périmètres d’action définis, dès lors que les niveaux de recours aux diététiciens sont bien fixés [29]. La mise en place des plateformes territoriales, par la loi de modernisation du système de santé, devrait accompagner cette initiative [30]. Toujours dans le cadre de ce nécessaire circuit diététique ambulatoire, et au regard de ce qui se fait pour d’autres professionnels paramédicaux (infirmiers, masseurskinésithérapeutes,. . .), il pourrait être opportun de donner l’autorisation de prescrire ou de renouveler les prescriptions de CNO (selon une liste établie) dès lors qu’ils sont en relation directe avec les actes de soin diététique qui seraient conventionnés avec l’assurance maladie. Bien évidemment, pour ce faire, les diététiciens de ville devraient, dès à présent, pouvoir bénéficier également de formations complémentaires en nutrition clinique et notamment en nutrition artificielle, par exemple en ayant accès aux programmes de formation hospitalière et en ayant la possibilité de faire des stages en unités cliniques de référence avec un médecin nutritionniste. Ce médecin pourrait alors être le référent médical du diététicien pour les actes médico-délégués dans le parcours de soins du patient dénutri ou à risque de dénutrition. 6. L’incontournable réingénierie des études de diététique Inhérent à ce nécessaire renforcement, de nombreuses formations complémentaires (diplômes universitaires, diplômes inter-universitaires [DU, DIU],. . .) sont proposées et suivies par les diététiciens pour acquérir les nouvelles compétences attendues sur le terrain. Mais pour pérenniser et harmoniser le niveau de compétences requises de tous les diététiciens de France et qu’ils deviennent tous ainsi de réels collaborateurs du médecin dans le soin nutritionnel en milieu hospitalier comme en ville, la réingénierie du diplôme de diététicien, initiée depuis 2009, doit être enfin finalisée [29].
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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L’autorisation, par les Agences régionales de santé d’Îlede-France et du Languedoc-Roussillon, du premier protocole de coopération médecin-diététicien « élargissement des missions du diététicien en matière de dénutrition, NE et NP en lieu et place d’un médecin » représente un atout majeur et un véritable tremplin pour cette réingénierie. En effet, cette délégation, dont l’objectif est « d’optimiser la prise en charge et d’améliorer le statut nutritionnel de patients dénutris ou à risque de dénutrition, mais aussi de réduire la survenue d’infections nosocomiales et de réhospitalisations », impose un socle de nouvelles connaissances et de compétences pour le(s) diététicien(s) impliqué(s) dans ce protocole [31]. Mais, étant conditionné à la présence d’un médecin nutritionniste, le déploiement de ces coopérations médecin-diététicien est limité. Et pour autant, tous les diététiciens devraient bénéficier de ces formations spécifiques pour assurer en sécurité les actes de soin en nutrition médico-délégués en dehors du cadre des protocoles de coopération et, par conséquent, faciliter ainsi l’accès de la population à ces actes, tout particulièrement, en ville. Ces socles d’enseignements supplémentaires, développés dans les protocoles de coopération, doivent donc servir de base pour construire la réingénierie du diplôme de diététicien et être intégrés à terme, et de fait, dans la future formation initiale de diététique. En effet, avant d’envisager de former les autres professionnels paramédicaux non experts en nutrition et créer de nouveaux métiers, il est sans aucun doute plus efficient d’optimiser l’existant [32].
Déclaration de liens d’intérêts C. Dieuleveut, I. Parmentier, F. Rossi-Pacini, B. SeignezDartois déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. V. Hennequin : consultant externe pour BBraun, expert pour Nutricia, financement de formation et membre du Club de l’Institut Aguettant. P. Coti Bertrand : Laboratoires Nestlé, Fresenius-Kiabi, BBraun, Abbott. P. Bachmann : Conférences (invitations en qualité d’auditeur par les laboratoiresNutricia, Fresenius-Kabi France). Projets de recherche clinique (co-investigateur ou collaborateur pour les laboratoires Nestlé Clinical Nutrition France, Fresenius-Kiabi France). D. Barnoud : Laboratoires Baxter, Nutricia, Shire. B. Dubern : Laboratoires Nutricia, Fresenius-Kiabi, Nestlé, Gallia. F. Joly : soutien financier pour participation à des réunions scientifiques des laboratoires Shire, Baxter, Fresenius-Kabi France, Aguettant, Nestlé. Participation à projets de recherche clinique financés par les laboratoires Fresenius-Kabi, Shire. J.C. Preiser : consultant ou actions éducatives pour Aguettant, Baxter, BBraun, Fresenius-Kabi, Nestlé, Nutricia. D. Quilliot : consultant ou actions éducatives pour Shire, Nutricia, Baxter, Fresenius-Kabi, BBraun. A. Raynaud : expertise, enseignement, conférences et participation à la recherche clinique pour Nutricia, Danone, Nestlé, Lactalis, Entreprises de la nutrition clinique. Références
7. Conclusion Afin de fluidifier l’organisation d’une prise en charge globale et continue des personnes soignées dans les parcours de soins, la mutualisation et l’articulation des moyens et des compétences des différents acteurs sont une force opérationnelle pour améliorer la qualité des soins nutritionnels des patients et conduire à une gestion plus efficiente [33]. Collaborateur direct du médecin référent en nutrition, la place prépondérante du diététicien en nutrition clinique est incontestable. En effet, il apporte son expertise complémentaire pour l’évaluation nutritionnelle, la prise de décisions, le suivi et l’accompagnement de la stratégie nutritionnelle, la réduction des risques nutritionnels, de la dénutrition hospitalière et de ses conséquences. Il réalise des diagnostics diététiques, la gestion et la mise en place pratique de la nutrition orale et artificielle, l’éducation thérapeutique et l’éducation nutritionnelle des patients. Il a un rôle de coordinateur entre les professionnels de santé. L’aboutissement de la réforme de la formation initiale et le conventionnement de certains actes de soin diététique en ambulatoire pour l’égalité d’accès aux soins et la continuité des soins, permettraient d’affirmer la place pleine et entière du diététicien dans le parcours de soin, en tant qu’acteur actif de la prévention et de la prise en charge de la dénutrition comme du risque de dénutrition.
[1] Loi no 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l’ordonnance no 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l’organisation de certaines professions de santé et à la répression de l’usurpation de titres et de l’exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique. https://www.legifrance. gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000822417. [2] Hakel-Smith N, Lewis NM. A standardized nutrition care process and language are essential components of a conceptual model to guide and document nutrition care and patient outcomes. J Am Diet Assoc 2004;104:1878–84. [3] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes, Haute Autorité de santé. La consultation diététique réalisée par un diététicien; 2006 http:// www.afdn.org/fileadmin/pdf/recommandations/consultation dietetique recos.pdf. [4] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes. Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé; 2011 http://www. afdn.org/fileadmin/pdf/soins-etbs-sante/1105-reco-soin-dietetique-ets-desante.pdf. [5] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes, Haute Autorité de santé. Critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles Consultation diététique réalisée par un diététicien; 2008 http://www.afdn.org/fileadmin/pdf/recommandations/0802-consultationdiet-critere-qualite.pdf. [6] Programme national nutrition santé 2011–2015 ; www.sante.gouv.fr. [7] Haut Conseil de santé publique. Évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004 et propositions; 2010 http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ Rapport Haut conseil de la sante publique - Objectifs de sante publique.pdf. [8] Thibault R, Guex E, Pichard C. Comment évaluer l’état et le risque nutritionnels ? Quelle stratégie d’intervention ? In: Questions de nutrition clinique de l’adulte. Paris: SFNEP ; Éditions K’NOE; 2012. p. 55–79.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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[22] Ivernois (d’) JF, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Maloine; 2004. [23] Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients, nouvelles approches de la maladie chronique. Paris: Vigot; 1998. [24] Rossi Pacini F, Zazzo F, Ricour C. Organisation de la prise en charge des troubles nutritionnels à l’hôpital. In: Traité de nutrition clinique à tous les âges de la vie. Paris: SFNEP ; Éditions K’NOE; 2016. p. 711–20. [25] Guy-Grand B. Alimentation en milieu hospitalier : rapport de mission à monsieur le ministre chargé de la Santé; 1997 http://www. ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/974060600/. [26] Direction générale de l’offre de soins. Synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-sociaux; 2013 http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ synthese pedagogique organisation transversale nutrition etablissements de sante et medico-sociaux.pdf. [27] Depraz-Cissoko MP, Coti P, Roulet M. Place et rôle des diététiciens dans une unité transversale de nutrition clinique. Nutr Clin Metabol 2003;17:258–62. [28] Ferrero A. Parcours de santé : la place des diététiciens. Inf Diet 2014;2:55–9. [29] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes. Un besoin certain, des incohérences identifiées; 2015 http://www.afdn.org/fileadmin/pdf/ 1511-contribution-des-dieteticiens-grande-conference-de-la-sante.pdf. [30] Décret no 2016-9 19 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000 032848079&categorieLien=id. [31] Arrêté du 11 mars 2015, Agences régionales de santé d’Île-de-France et de Languedoc- Roussillon autorisent « l’élargissement des missions du diététicien en matière de dénutrition, nutrition entérale et parentérale en lieu et place d’un médecin » https://coopps.ars.sante.fr/coopps/init/index.jsp. [32] Krempf M. Rapport sur l’évolution du métier de diététicien; 2002 www.afdn.org/fileadmin/pdf/rapport krempf.pdf. [33] Basdevant A, Vignot M, Ciangura C, Aron-Wisnewsky J. Nutrition et « parcours de soins ». Cah Nutr Diet 2014;49:16–21.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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Revue générale
Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition夽 The dietitian in the care pathway of malnourished or at malnutrition risk patient Florence Rossi-Pacini a,b,c,∗ , Bénédicte Seignez-Dartois a,b,d , Claudette Dieuleveut a,b,e , Véronique Hennequin b,f , Isabelle Parmentier a,g , la Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP1 b
a Association fran¸ caise des diététiciens nutritionnistes (AFDN), 35, allée Vivaldi, 75012 Paris, France Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), Tour CIT, 3, rue de l’Arrivée, BP 05, 75749 Paris cedex 15, France c Coordination générale des soins, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 80, rue Brochier, 13354 Marseille cedex 05, France d Unité de nutrition artificielle à domicile, service de nutrition, CHRU de Lille, avenue Prof-Émile-Laine, 59037 Lille cedex, France e La Fonzille, 79420 Vausseroux, France f Centre de nutrition Ardennais, 17, rue Saint-Louis, 08000 Charleville-Mézières, France g Service de nutrition, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
Rec¸u le 3 octobre 2016 ; rec¸u sous la forme révisée le 21 octobre 2016 ; accepté le 27 octobre 2016
Résumé L’organisation multiprofessionnelle de la nutrition clinique, la structuration du soin diététique et la médicalisation de l’alimentation ont permis d’officialiser les diététiciens dans les parcours de soins où la nutrition est importante, voire capitale. Travaillant en collaboration directe avec les médecins et en complémentarité avec l’ensemble des paramédicaux, le diététicien tient une place essentielle dans la prise en charge du risque nutritionnel et des troubles nutritionnels notamment pour l’initialisation, la planification, le suivi du soin diététique et nutritionnel et l’évaluation de son efficacité. © 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Publi´e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Soin diététique ; Conseil diététique ; Nutrition artificielle ; Éducation nutritionnelle ; Troubles nutritionnels
Abstract The multiprofessional organization of the clinical nutrition, the structuring of the dietary care and the food medicalization allowed to officially incorporate dietitians in health care where nutrition is important if not essential. Working in direct collaboration with the physicians and in
夽 Devant la publication de nombreux parcours de soins concernant différentes maladies chroniques considérées comme à haut risque de dénutrition, le Comité administratif de la SFNEP a souhaité entamer une réflexion sur la place de la nutrition dans les parcours de soins existants et a créé une Commission nutrition et parcours de soins au sein de sa société. Cet article a été rédigé, discuté et validé par les membres de cette commission. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Rossi-Pacini). 1 Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP : Pauline Coti Bertrand, coordinatrice (Centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse). Patrick Bachmann (CRLCC Léon-Bérard, Lyon, France). Didier Barnoud (Centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, Pierre-Bénite, France). Claudette Dieuleveut (La Fonzille, Vausseroux, France). Béatrice Dubern (Hôpital Trousseau, HUEP/APHP, Paris, France). Véronique Hennequin (Centre de nutrition Ardennais, Charleville-Mézières, France). Francisca Joly (Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy, France). Jean-Charles Preiser (Hôpital universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique). Didier Quilliot (CHU de Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France). Agathe Raynaud-Simon (Département de gériatrie Bichat-BeaujonBretonneau, APHP, Paris, France). Florence Rossi-Pacini (Coordination générale des soins, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille, Marseille, France). Bénédicte Seignez-Dartois (CHRU, Lille, France).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128 0985-0562/© 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Publi´e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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complementarity with all paramedical staff, the dietitian has an important place in nutritional risk and nutritional disorders care, particularly for the initialization, the planning, and the follow-up of the dietary and nutritional care and the evaluation of its efficiency. © 2016 Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Dietary care; Dietary counselling; Artificial nutrition; Nutritional education; Nutritional disorders
1. Introduction Déterminant majeur de santé, la nutrition confère une place notable aux professionnels qui couvrent ce domaine. Seul professionnel paramédical formé à l’application pratique des sciences de la nutrition, le diététicien affirme son rôle propre pour compléter la stratégie thérapeutique dans de nombreuses pathologies nutritionnelles dont la dénutrition. En établissements de santé, comme en ville, le soin nutritionnel doit être réalisé en inter-professionnalité afin de mobiliser l’ensemble des acteurs de la nutrition clinique, la collaboration du diététicien avec le médecin référent en nutrition étant le socle fondamental. Les parcours de soins permettent l’articulation cohérente de ces différents professionnels et de la succession de leurs actes indépendants au service de la qualité et de la sécurité des soins. De ce fait, le rôle des diététiciens et leur juste positionnement doivent être clarifiés. 2. Être diététicien Sur le plan international, la profession des diététiciens fait partie du groupe des « spécialistes des problèmes de nutrition ». Au niveau européen, l’European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) définit le diététicien comme un professionnel qui « possède une qualification légalement reconnue en nutrition et diététique, applique les sciences de la nutrition, de l’alimentation et l’éducation de groupes ou de personnes individuelles, qu’ils soient bien portants ou malades ». En France, le diététicien est officiellement un professionnel de santé. L’article L. 4371-1 du Code de la santé publique (CSP) précise que le diététicien « dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation, par l’établissement d’un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée ». Il contribue par ailleurs « à la définition, à l’évaluation et au contrôle de la qualité de l’alimentation servie en collectivité, ainsi qu’aux activités de prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition » [1].
de soins nutritionnel [2]. Ce processus s’applique pour résoudre tous les problèmes que la personne soignée rencontre, à chaque étape du soin. C’est un cycle continu qui prend fin à n’importe quelle étape lorsque le problème est résolu (Fig. 1). La prise en soin diététique est une étape clé dans la prise en charge globale pour préserver ou optimiser un état nutritionnel satisfaisant dans de nombreuses pathologies ou situations de soin chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée. Il est nécessaire d’établir, une intervention structurée et suivie pour mettre en place une nutrition adaptée à la situation pathologique. En France, l’Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes (AFDN) s’est appuyée sur ce concept pour construire, dès 2005, en partenariat avec la Haute Autorité en santé (HAS), la démarche de soin diététique détaillée dans la recommandation de pratique clinique « La consultation diététique réalisée par un diététicien » et accompagnée de ces critères d’évaluation et d’amélioration de la pratique professionnelle [3–5]. La démarche de soin diététique est un ensemble d’actes de soin, d’éducation et de rééducation réalisés par un diététicien, formalisés et coordonnés. Cette démarche clinique est un processus évolutif qui vise à améliorer l’état nutritionnel de la personne soignée sur une période de temps déterminée et qui prend en compte les besoins nutritionnels de la personne soignée ainsi que ses attentes, ses capacités et ses potentialités pour une meilleure observance (Fig. 2). Elle s’inscrit dans une logique de continuité des soins. L’intervention comprend une évaluation des besoins nutritionnels, des apports alimentaires et nutritionnels, de l’état nutritionnel et de la situation pathologique. La prescription médicale diététique s’appuie sur cette évaluation pour définir les objectifs nutritionnels et le plan de soin diététique. Dans le cadre de la mise en place d’une démarche qualité du soin diététique, les diététiciens se réfèrent à des recommandations professionnelles et des consensus d’experts de sociétés savantes pour réaliser un soin conforme aux attendus réglementaires et professionnels. Ces recommandations et références scientifiques doivent également servir de base de formation aux étudiants en diététique.
3. La démarche de soin diététique
4. Le soin diététique d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition
La pratique professionnelle du diététicien se base sur des éléments de preuve et des consensus d’experts pour garantir des apports nutritionnels conformes à l’état de la personne tout en respectant une démarche clinique spécifique. Dans le cadre d’un consensus international, l’American Dietetic Association (ADA) a développé, dès 2002, le processus
Depuis plusieurs années, l’amélioration de l’état nutritionnel de la population est un enjeu prioritaire de santé publique. Ainsi de nombreuses recommandations sont établies et diffusées. Dès 2002, pour structurer l’alimentation et la nutrition clinique dans les établissements de santé, des circulaires suggèrent la mise en place de Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN)
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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Fig. 1. Le modèle du processus de soin nutritionnel « d’après la première édition en franc¸ais du [Manuel de référence de la terminologie internationale de diététique et nutrition (TIDN). Terminologie normalisée pour le processus de soins en nutrition]. Copyright 2013 de l’Academy of Nutrition and Dietetics et les Presses de l’université de Laval ».
et d’unités transversales de nutrition clinique (UTNC). Un des axes du 3e Programme national nutrition santé (PNNS) 2011–2015 préconise également d’« organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition » pour « diminuer la prévalence de la dénutrition » et « permettre l’atteinte des objectifs nutritionnels fixés par le haut conseil de santé publique » [6,7]. Ainsi, l’impact déterminant de l’inadéquation des apports nutritionnels est largement souligné dans les plans de santé publique et programmes nationaux (plan cancer, programme national de l’agriculture, prise en charge des sujets âgés, etc.). Par ailleurs, les procédures de certification de la HAS comportent des références opposables en matière de dépistage et de prise en charge nutritionnelle. Que ce soit lors d’une prise en charge pré-hospitalière (identification du risque et prévention), hospitalière (détermination de l’état nutritionnel et des facteurs de risque de dénutrition, prise en charge) ou en post-hospitalisation pour éviter toute rupture dans le suivi, le rôle du diététicien se conforme aux étapes de la démarche de soin diététique avec réalisation d’un bilan et d’un diagnostic diététique pour élaborer un plan de soin personnalisé. Le soin diététique prend en compte les apports alimentaires, les spécificités nutritionnelles et énergétiques des aliments et leurs modes de cuisson, les pratiques alimentaires, les rythmes de vie des personnes. Il associe le tout aux normes de santé ainsi qu’aux aspects culturels et sociaux en constante évolution.
Le bilan diététique s’intègre donc dans une évaluation nutritionnelle plus globale qui fait appel à l’inter-professionnalité, où médecins, diététiciens, infirmiers, entre autres, travaillent en étroite collaboration. Pour réaliser un bilan diététique, le diététicien sélectionne les données pertinentes, indispensables, recueillies auprès du patient et/ou de son entourage, dans le dossier du patient et auprès des professionnels de soins. Le diététicien s’intéresse aux activités de la vie quotidienne, dont l’activité physique, ainsi qu’aux éléments constitutifs de la qualité de vie. Les personnes soignées ont toujours des acquis en matière d’alimentation : leurs connaissances et compétences sont évaluées pour mesurer l’évolution des comportements. Le diététicien apprécie les croyances alimentaires, les motivations, les attentes en lien avec le problème nutritionnel. 4.1. Évaluation de la situation nutritionnelle L’évaluation de la situation nutritionnelle, qui est dépendante de la personne, de sa pathologie et de ses traitements, est une étape clé dans le processus car elle détermine le plan de soins diététiques [8]. Le dépistage des troubles nutritionnels a été inscrit dans les priorités de santé publique et fait partie du PNNS. C’est ainsi que la HAS a défini, par le biais d’indicateurs spécifiques, les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS), une
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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Fig. 2. Logigramme de la démarche de soin diététique d’après [3,4].
obligation pour les établissements de santé de mesurer le poids, la variation de poids et l’indice de masse corporelle (IMC). Le diététicien va donc prendre en compte différents éléments [9] : • les paramètres anthropométriques : le poids et la taille actuels, l’IMC, la dernière variation de poids, l’histoire pondérale, les épisodes et la cinétique de variation de poids et leurs causes, la composition corporelle avec plis cutanés, circonférence des membres, bio-impédancemétrie, mesure de la force musculaire ; • les observations cliniques axées sur la nutrition : existence de troubles de la mastication, de la déglutition, de troubles digestifs ou sensoriels, de troubles du comportement alimentaire,
• •
• •
de distorsions de l’image corporelle, de troubles de l’appétit (perte, satiété précoce,. . .) ; les marqueurs biologiques nutritionnels comme les protéines de la nutrition et de l’inflammation, la créatininémie, l’azote urinaire ; les scores de risque nutritionnel : Nutritional Risk Index® (NRI, ou indice de Buzby), Geriatric Nutritional Risk Index® (GNRI) et Mini Nutritional Assessment® (MNA) spécifiques des personnes âgées, Nutritional Risk Score® (NRS) ; l’histoire alimentaire avec tous les épisodes de restrictions diverses et tout le domaine des intolérances, évictions, addictions ; les besoins nutritionnels, essentiellement protéinoénergétiques, pour adapter au mieux les apports nutritionnels :
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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entérale ou parentérale – partielle ou totale, pourra être prescrite par le médecin. Le patient doit être informé des objectifs du plan de soin diététique. Le diagnostic diététique évolue au fur et à mesure qu’un patient réagit aux interventions mises en œuvre par le diététicien dans le cadre de la prise en soin diététique. 4.3. Plans de soins diététiques
Fig. 3. Les objectifs de soin diététique négociés.
estimation du métabolisme de base à partir de formules (Harris et Benedict, Black et al.) et calcul de la dépense énergétique à partir du métabolisme de base corrigé avec l’intégration des facteurs d’agression et du niveau d’activité physique ; estimation des besoins azotés à partir de l’urée urinaire et définition des besoins hydriques ; • les consommations alimentaires et nutritionnelles : le patient peut estimer lui-même sa consommation alimentaire à l’aide d’une échelle d’évaluation de la prise alimentaire (EPA® ), mais pour plus de précision, le diététicien doit évaluer les consommations alimentaires quantitativement (excès ou carences d’apports en macronutriments et micronutriments) et qualitativement (apports inadaptés, carences). Cette évaluation repose sur l’utilisation de techniques précises dont les plus courantes sont le rappel de 24 heures avec les fréquences de consommation de certains aliments, le carnet alimentaire, en tenant bien sûr compte des apports totaux, et hydriques, entéraux et parentéraux [10]. • les activités quotidiennes, activités physiques adaptées aux capacités du patient et qualité de vie. 4.2. Diagnostic de dénutrition ou du risque de dénutrition L’analyse fine et pertinente du bilan diététique permet au diététicien d’établir un diagnostic diététique, étape clé pour établir un plan de soin diététique personnalisé [11]. Ce diagnostic s’appuie sur un raisonnement clinique à partir des données sur les désordres nutritionnels, les objectifs médicaux, l’estimation des besoins nutritionnels, le vécu et les habitudes de vie de la personne, l’évaluation des apports nutritionnels quel que soit leur mode d’administration [12,13]. Le diététicien est en mesure d’identifier et de décrire un problème nutritionnel précis qui peut être résolu ou atténué grâce à son intervention nutritionnelle. Tout diagnostic diététique met en lien la nature du problème nutritionnel, dénutrition ou risque de dénutrition, avec l’étiologie (cause la plus probable du problème) pour identifier les actions nutritionnelles les plus efficientes à mettre en œuvre et les signes et symptômes (données probantes justifiant le problème). Le diagnostic diététique contribue à l’élaboration d’objectifs d’intervention nutritionnelle discutés avec le médecin et négociés avec le patient (Fig. 3). S’en suit l’élaboration d’un plan de soin nutritionnel individualisé avec choix d’une alimentation adaptée, enrichie si besoin. Une assistance nutritionnelle – orale,
Le plan de soin diététique personnalisé doit permettre une couverture optimale de tous les besoins nutritionnels quotidiens aussi bien en énergie, en macronutriments qu’en micronutriments pour éviter les carences. En prérequis, il est nécessaire de toujours identifier les patients à risque de syndrome de renutrition inappropriée pour préconiser une réhabilitation alimentaire et nutritionnelle idoine. La renutrition doit s’inscrire dans le projet de soin global et s’établit selon le projet thérapeutique. 4.3.1. Conseils nutritionnels personnalisés Le diététicien est habilité à dispenser des conseils nutritionnels personnalisés, en prenant en compte l’ensemble des données relevées lors de l’évaluation de la situation nutritionnelle [14]. Son rôle dans la réhabilitation alimentaire est essentiel. L’alimentation orale doit être privilégiée et le diététicien se doit d’encourager tous les patients capables d’ingérer et de digérer des aliments, de maintenir ou rétablir l’alimentation orale. Le diététicien mettra tout en œuvre pour optimiser l’alimentation habituelle et l’adapter à la situation nutritionnelle et aux attentes de la personne. Le diététicien précise les apports nutritionnels oraux souhaités et les modalités de consommation en termes de texture et de fractionnement. Dans de nombreuses situations, la couverture optimale des besoins nutritionnels du patient par une consommation alimentaire idoine exige une vigilance thérapeutique quotidienne. Lorsque la sensation de faim s’estompe, le diététicien peut envisager de mettre en place des aides pour stimuler l’appétit, motiver le patient à manger et réguler les apports alimentaires. Souvent, les besoins nutritionnels sont augmentés en raison de la pathologie et/ou des traitements et il devient nécessaire alors d’enrichir l’alimentation en protéines et/ou en énergie, voire de la supplémenter par des compléments nutritionnels oraux. 4.3.2. Complémentation nutritionnelle orale Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont des « aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales » (ADDFMS) [15]. Ils sont indiqués pour prévenir ou corriger un état de dénutrition. Pour supplémenter l’alimentation habituelle afin de pallier un apport alimentaire insuffisant, le diététicien peut faire une proposition thérapeutique de CNO au prescripteur [16]. Les CNO sont des produits plus ou moins enrichis en calories, en protéines et en certains micronutriments. Ils sont disponibles sur prescription médicale et sont utilisés sous contrôle médical. Il existe une large gamme de CNO avec différents arômes (sucré ou salé), différentes textures (solide, liquide, crème), avec ou sans
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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fibres, avec ou sans lactose, permettant d’adapter la prescription aux besoins spécifiques, aux capacités et aux goûts de chaque patient. Pour que cette complémentation orale soit efficace, le diététicien s’assure que les CNO sont consommés conformément aux indications. Cette thérapie orale est poursuivie tant que les apports oraux spontanés ne sont pas quantitativement et qualitativement satisfaisants. Si elle s’avère insuffisante, une nutrition entérale, voire parentérale, peut alors être indiquée jusqu’à restauration d’une alimentation orale efficace. 4.3.3. Nutrition artificielle entérale et parentérale Dans les situations où l’alimentation orale s’avère insuffisante voire impossible, le recours à la nutrition artificielle est envisagé. Le choix d’une assistance nutritionnelle sera fait par le médecin dans le cadre de réunions de concertation pluriprofessionnelles, auxquelles participe le diététicien [17] : • lorsque le tube digestif est fonctionnel, la renutrition par voie entérale exclusive ou non exclusive avec maintien d’une alimentation plaisir est privilégiée et le diététicien participe donc à l’organisation de cette assistance nutritionnelle [18]. Il peut préconiser le mélange nutritif, volume, débit, modalités (horaires), volume d’hydratation et l’initiation de la nutrition entérale (NE) selon protocole. Il participe à la continuité des soins, lorsque le patient est transféré vers d’autres établissements ou à son domicile avec transmission de la stratégie de soins aux prestataires. Dans des cas de dénutrition sévère associée à des prises alimentaires pratiquement inexistantes, la nutrition entérale peut être envisagée en première intention ; • si le tube digestif est non fonctionnel ou en cas d’échec d’une NE bien conduite, la renutrition se fera par nutrition parentérale (NP) : le diététicien formé à la pratique de la NP peut également contribuer au choix du mélange nutritif selon les besoins estimés, veiller à la supplémentation en micronutriments, et participer à la surveillance biologique et à la prévention des complications. 4.3.4. Coordination du plan de soin nutritionnel Les acteurs de la nutrition clinique sont nombreux et, après prescription médicale initiale, le diététicien, en accord avec le médecin prescripteur, peut gérer l’organisation du plan de soin nutritionnel et sensibiliser les professionnels sur les bonnes pratiques de la renutrition [19]. Il participe à l’élaboration de protocoles et il est le garant de leur application pour répondre aux besoins spécifiques des patients : dépistage et prise en charge de la dénutrition, mise en œuvre de la nutrition artificielle pour certaines pathologies, critères de suivi de la tolérance et de l’adaptation des produits. 4.4. Évaluation et réajustement La prise en charge nutritionnelle doit être adaptée en fonction de l’acceptabilité, de la tolérance et de la réponse nutritionnelle et donc nécessite un suivi. La surveillance de l’alimentation orale, NE et NP peut être déléguée et placée sous la responsabilité
du diététicien qui adaptera la fréquence de cette surveillance en fonction de la situation clinique, de la sévérité de la dénutrition et de l’évolution pondérale. Tout au long du traitement nutritionnel, le diététicien évalue l’efficacité de la renutrition à partir d’un suivi régulier comprenant : contrôle du respect de la prescription, évaluation chiffrée des apports nutritionnels réels oraux, entéraux et/ou parentéraux, évolution des mesures anthropométriques, évolution des marqueurs biologiques, évaluation de l’acceptabilité des produits et du mode de nutrition. Si besoin, le diététicien propose des réajustements et adaptations des apports nutritionnels. En cas d’aggravation, de complication ou d’intolérance, pouvant nécessiter des adaptations des objectifs nutritionnels, il alerte le médecin et les partenaires paramédicaux. Il participe à la modification de la prescription ainsi qu’à la gestion des complications. 4.5. Éducation et rééducation alimentaire L’éducation nutritionnelle est un ensemble d’activités qui a pour objectif de modifier les comportements et les choix alimentaires jugés inadaptés, tout en valorisant les repères nutritionnels du PNNS et le plaisir de manger [20,21]. Le diététicien, professionnel des soins de rééducation, va dans un premier temps identifier les pratiques alimentaires inappropriées de la personne soignée. Puis il va informer la personne soignée pour l’aider à faire des choix alimentaires de fac¸on éclairée et ainsi modifier son comportement alimentaire. Ainsi, le travail d’éducation nutritionnelle, tout au long des divers entretiens éducatifs, va permettre au diététicien d’évaluer, les changements de pratiques et de comportement et leurs influences positivement sur état nutritionnel de la personne soignée. 4.6. Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique, conformément aux définitions de la HAS, est destinée à aider le patient et son entourage à maintenir ou améliorer sa qualité de vie par la gestion de sa pathologie, l’acquisition et/ou le maintien de compétences [22,23]. Partie intégrante de la prise en charge, comme le souligne la loi Hôpital, patients, santé, territoire de 2009, « l’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient » par l’élaboration de programmes pour « rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». L’éducation thérapeutique est donc une action essentielle pour optimiser l’adaptation de la nutrition aux diverses situations de vie. Rééducateur de santé, le diététicien a toute sa place dans ce processus pour conseiller et accompagner le patient et son entourage dans la gestion, l’utilisation, l’acceptation des traitements alimentaires et nutritionnels, mais aussi dans la prévention de risques nutritionnels. Dans le cas d’une assistance nutritionnelle, si, suite aux évaluations, la reprise de l’alimentation orale et/ou l’arrêt de l’assistance nutritionnelle est décidée, le diététicien a un rôle primordial pour le choix des aliments, de leur texture (mixée, moulinée ou normale), leur introduction progressive et ciblée.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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4.7. Transmissions des informations La transmission de l’information assure la continuité entre la prise en charge thérapeutique intra- et extra-hospitalière, en lien avec les acteurs de la ville. Tous les actes de soin du diététicien et notamment les éléments du suivi (évaluation, décisions, actions) sont consignés dans le dossier patient, support de coordination de la prise en charge globale [5]. Ces informations sont datées et identifiées au nom du professionnel. Des supports d’informations écrits et adaptés sont remis au patient. Un résumé de fin de prise en charge consigne les éléments importants de la démarche de soin diététique qui permettent d’assurer la coordination entre les professionnels de santé de ville et hospitaliers et donc la continuité des soins. 5. Renforcer l’intervention des diététiciens Le rôle des diététiciens étant défini, il est désormais primordial de préciser leurs modalités d’intervention tout au long du parcours de soin. 5.1. En établissements de santé En établissements de santé, l’organisation de la prise en charge des troubles nutritionnels est assez disparate et les effectifs de diététicien sont contraints, voire parfois inexistants [24,25]. Depuis 2012, suite aux expérimentations des UTNC, des recommandations ont été rédigées pour inciter les établissements de santé à mettre en place une politique nutritionnelle intégrée au projet médical [26]. Ces recommandations proposent un schéma d’intervention selon trois niveaux : • dépistage et adaptation de l’offre alimentaire pour tous les patients, réalisés par les soignants de l’unité clinique ; • prise en charge spécialisée par les diététiciens pour tous les patients dénutris ou à risque de dénutrition et ne répondant pas à une offre alimentaire adaptée. Le diététicien, sollicité sur demande médicale, dispense aux patients concernés un soin diététique personnalisé, conformément à la démarche clinique avec, si besoin, complémentation alimentaire et nutritionnelle adaptée selon des protocoles médicaux et diététiques établis [27]. Il restitue à l’équipe médicale, soignante et au patient les résultats de son évaluation nutritionnelle et ses propositions de soin diététique ; • prise en charge experte par les médecins nutritionnistes des patients dénutris nécessitant une assistance nutritionnelle. Pour répondre à ces préconisations, il serait sans doute utile de définir un quota minimum de diététiciens dans les établissements, en fonction des spécialités cliniques et donc des risques nutritionnels potentiels. Par ailleurs, notamment avec le développement des interventions nutritionnelles intégrant les diététiciens ainsi que tous les actes médico-délégués dans le cadre de protocoles de coopération, le codage de ces activités de soin à l’aide du code Z713
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(« surveillance et conseils diététiques ») de la classification internationale des maladies (CIM-10), qui vient en complément du codage médical, mériterait d’être valorisé. Et afin de déployer les actes médico-délégués en attendant la réingénierie des études de diététique, il serait opportun de proposer aux diététiciens un cursus de formations complémentaires dans le cadre du processus de développement professionnel continu. 5.2. En ville Dans le cadre de la prise en charge d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition, la nécessité d’un circuit ambulatoire avec consultations diététiques n’est qu’évidence [28]. Aujourd’hui, il n’y a pas d’égalité d’accès aux soins diététiques en ambulatoire du fait de la non-existence de nomenclature d’actes conventionnés avec l’assurance maladie. Il devient donc indispensable, pour l’efficience de notre système de santé face à la prévalence de maladies nutritionnelles et notamment de la dénutrition chez les personnes âgées, les patients atteints de cancer ou de pathologies chroniques, de conventionner des actes de soin diététique ciblés sur les pathologies nutritionnelles les plus prévalentes, dans des périmètres d’action définis, dès lors que les niveaux de recours aux diététiciens sont bien fixés [29]. La mise en place des plateformes territoriales, par la loi de modernisation du système de santé, devrait accompagner cette initiative [30]. Toujours dans le cadre de ce nécessaire circuit diététique ambulatoire, et au regard de ce qui se fait pour d’autres professionnels paramédicaux (infirmiers, masseurskinésithérapeutes,. . .), il pourrait être opportun de donner l’autorisation de prescrire ou de renouveler les prescriptions de CNO (selon une liste établie) dès lors qu’ils sont en relation directe avec les actes de soin diététique qui seraient conventionnés avec l’assurance maladie. Bien évidemment, pour ce faire, les diététiciens de ville devraient, dès à présent, pouvoir bénéficier également de formations complémentaires en nutrition clinique et notamment en nutrition artificielle, par exemple en ayant accès aux programmes de formation hospitalière et en ayant la possibilité de faire des stages en unités cliniques de référence avec un médecin nutritionniste. Ce médecin pourrait alors être le référent médical du diététicien pour les actes médico-délégués dans le parcours de soins du patient dénutri ou à risque de dénutrition. 6. L’incontournable réingénierie des études de diététique Inhérent à ce nécessaire renforcement, de nombreuses formations complémentaires (diplômes universitaires, diplômes inter-universitaires [DU, DIU],. . .) sont proposées et suivies par les diététiciens pour acquérir les nouvelles compétences attendues sur le terrain. Mais pour pérenniser et harmoniser le niveau de compétences requises de tous les diététiciens de France et qu’ils deviennent tous ainsi de réels collaborateurs du médecin dans le soin nutritionnel en milieu hospitalier comme en ville, la réingénierie du diplôme de diététicien, initiée depuis 2009, doit être enfin finalisée [29].
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128
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L’autorisation, par les Agences régionales de santé d’Îlede-France et du Languedoc-Roussillon, du premier protocole de coopération médecin-diététicien « élargissement des missions du diététicien en matière de dénutrition, NE et NP en lieu et place d’un médecin » représente un atout majeur et un véritable tremplin pour cette réingénierie. En effet, cette délégation, dont l’objectif est « d’optimiser la prise en charge et d’améliorer le statut nutritionnel de patients dénutris ou à risque de dénutrition, mais aussi de réduire la survenue d’infections nosocomiales et de réhospitalisations », impose un socle de nouvelles connaissances et de compétences pour le(s) diététicien(s) impliqué(s) dans ce protocole [31]. Mais, étant conditionné à la présence d’un médecin nutritionniste, le déploiement de ces coopérations médecin-diététicien est limité. Et pour autant, tous les diététiciens devraient bénéficier de ces formations spécifiques pour assurer en sécurité les actes de soin en nutrition médico-délégués en dehors du cadre des protocoles de coopération et, par conséquent, faciliter ainsi l’accès de la population à ces actes, tout particulièrement, en ville. Ces socles d’enseignements supplémentaires, développés dans les protocoles de coopération, doivent donc servir de base pour construire la réingénierie du diplôme de diététicien et être intégrés à terme, et de fait, dans la future formation initiale de diététique. En effet, avant d’envisager de former les autres professionnels paramédicaux non experts en nutrition et créer de nouveaux métiers, il est sans aucun doute plus efficient d’optimiser l’existant [32].
Déclaration de liens d’intérêts C. Dieuleveut, I. Parmentier, F. Rossi-Pacini, B. SeignezDartois déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. V. Hennequin : consultant externe pour BBraun, expert pour Nutricia, financement de formation et membre du Club de l’Institut Aguettant. P. Coti Bertrand : Laboratoires Nestlé, Fresenius-Kiabi, BBraun, Abbott. P. Bachmann : Conférences (invitations en qualité d’auditeur par les laboratoiresNutricia, Fresenius-Kabi France). Projets de recherche clinique (co-investigateur ou collaborateur pour les laboratoires Nestlé Clinical Nutrition France, Fresenius-Kiabi France). D. Barnoud : Laboratoires Baxter, Nutricia, Shire. B. Dubern : Laboratoires Nutricia, Fresenius-Kiabi, Nestlé, Gallia. F. Joly : soutien financier pour participation à des réunions scientifiques des laboratoires Shire, Baxter, Fresenius-Kabi France, Aguettant, Nestlé. Participation à projets de recherche clinique financés par les laboratoires Fresenius-Kabi, Shire. J.C. Preiser : consultant ou actions éducatives pour Aguettant, Baxter, BBraun, Fresenius-Kabi, Nestlé, Nutricia. D. Quilliot : consultant ou actions éducatives pour Shire, Nutricia, Baxter, Fresenius-Kabi, BBraun. A. Raynaud : expertise, enseignement, conférences et participation à la recherche clinique pour Nutricia, Danone, Nestlé, Lactalis, Entreprises de la nutrition clinique. Références
7. Conclusion Afin de fluidifier l’organisation d’une prise en charge globale et continue des personnes soignées dans les parcours de soins, la mutualisation et l’articulation des moyens et des compétences des différents acteurs sont une force opérationnelle pour améliorer la qualité des soins nutritionnels des patients et conduire à une gestion plus efficiente [33]. Collaborateur direct du médecin référent en nutrition, la place prépondérante du diététicien en nutrition clinique est incontestable. En effet, il apporte son expertise complémentaire pour l’évaluation nutritionnelle, la prise de décisions, le suivi et l’accompagnement de la stratégie nutritionnelle, la réduction des risques nutritionnels, de la dénutrition hospitalière et de ses conséquences. Il réalise des diagnostics diététiques, la gestion et la mise en place pratique de la nutrition orale et artificielle, l’éducation thérapeutique et l’éducation nutritionnelle des patients. Il a un rôle de coordinateur entre les professionnels de santé. L’aboutissement de la réforme de la formation initiale et le conventionnement de certains actes de soin diététique en ambulatoire pour l’égalité d’accès aux soins et la continuité des soins, permettraient d’affirmer la place pleine et entière du diététicien dans le parcours de soin, en tant qu’acteur actif de la prévention et de la prise en charge de la dénutrition comme du risque de dénutrition.
[1] Loi no 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l’ordonnance no 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l’organisation de certaines professions de santé et à la répression de l’usurpation de titres et de l’exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique. https://www.legifrance. gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000822417. [2] Hakel-Smith N, Lewis NM. A standardized nutrition care process and language are essential components of a conceptual model to guide and document nutrition care and patient outcomes. J Am Diet Assoc 2004;104:1878–84. [3] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes, Haute Autorité de santé. La consultation diététique réalisée par un diététicien; 2006 http:// www.afdn.org/fileadmin/pdf/recommandations/consultation dietetique recos.pdf. [4] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes. Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé; 2011 http://www. afdn.org/fileadmin/pdf/soins-etbs-sante/1105-reco-soin-dietetique-ets-desante.pdf. [5] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes, Haute Autorité de santé. Critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles Consultation diététique réalisée par un diététicien; 2008 http://www.afdn.org/fileadmin/pdf/recommandations/0802-consultationdiet-critere-qualite.pdf. [6] Programme national nutrition santé 2011–2015 ; www.sante.gouv.fr. [7] Haut Conseil de santé publique. Évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004 et propositions; 2010 http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ Rapport Haut conseil de la sante publique - Objectifs de sante publique.pdf. [8] Thibault R, Guex E, Pichard C. Comment évaluer l’état et le risque nutritionnels ? Quelle stratégie d’intervention ? In: Questions de nutrition clinique de l’adulte. Paris: SFNEP ; Éditions K’NOE; 2012. p. 55–79.
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[22] Ivernois (d’) JF, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Maloine; 2004. [23] Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients, nouvelles approches de la maladie chronique. Paris: Vigot; 1998. [24] Rossi Pacini F, Zazzo F, Ricour C. Organisation de la prise en charge des troubles nutritionnels à l’hôpital. In: Traité de nutrition clinique à tous les âges de la vie. Paris: SFNEP ; Éditions K’NOE; 2016. p. 711–20. [25] Guy-Grand B. Alimentation en milieu hospitalier : rapport de mission à monsieur le ministre chargé de la Santé; 1997 http://www. ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/974060600/. [26] Direction générale de l’offre de soins. Synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-sociaux; 2013 http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ synthese pedagogique organisation transversale nutrition etablissements de sante et medico-sociaux.pdf. [27] Depraz-Cissoko MP, Coti P, Roulet M. Place et rôle des diététiciens dans une unité transversale de nutrition clinique. Nutr Clin Metabol 2003;17:258–62. [28] Ferrero A. Parcours de santé : la place des diététiciens. Inf Diet 2014;2:55–9. [29] Association franc¸aise des diététiciens nutritionnistes. Un besoin certain, des incohérences identifiées; 2015 http://www.afdn.org/fileadmin/pdf/ 1511-contribution-des-dieteticiens-grande-conference-de-la-sante.pdf. [30] Décret no 2016-9 19 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000 032848079&categorieLien=id. [31] Arrêté du 11 mars 2015, Agences régionales de santé d’Île-de-France et de Languedoc- Roussillon autorisent « l’élargissement des missions du diététicien en matière de dénutrition, nutrition entérale et parentérale en lieu et place d’un médecin » https://coopps.ars.sante.fr/coopps/init/index.jsp. [32] Krempf M. Rapport sur l’évolution du métier de diététicien; 2002 www.afdn.org/fileadmin/pdf/rapport krempf.pdf. [33] Basdevant A, Vignot M, Ciangura C, Aron-Wisnewsky J. Nutrition et « parcours de soins ». Cah Nutr Diet 2014;49:16–21.
Pour citer cet article : Rossi-Pacini F, et al. Le diététicien dans le parcours de soins d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition. Nutr clin métab (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.128