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Le lambeau de fascia superficialis temporalis pédiculé pour la couverture des pertes de substance de la face
Rec¸u le : 13 de´cembre 2012 Accepte´ le : 16 mai 2013 Disponible en ligne 5 juillet 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Cas clinique The pedicled temporal fascia flap for facial defect coverage L. Bourdais*, P. Perrot, C. Kitsiou, G. Martin, F. Bellier-Waast, F. Duteille Service de chirurgie plastique et reconstructrice, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau,
Le lambeau de fascia superficialis temporalis pe´dicule´ pour la couverture des pertes de substance de la face
44093 Nantes cedex 01, France
Summary
Re´sume´
Introduction. The fascia superficialis temporalis (FST) can be used as a pedicled flap. Its span allows covering important head and neck defects. We present our experience with four patients. Observation. The FST flap, grafted with thin skin allowed covering: zygomatic defect after resection of Merkel cell carcinoma; the upper part of the right auricle after exeresis due to an arterial and venous malformation; the left orbital and palpebral region after exeresis of a basal cell carcinoma; the total auricle amputation site after exeresis of a squamous cell carcinoma. The cosmetic results were satisfactory in every case. Discussion. The thinness and the plasticity of the FST make it an excellent flap for facial reconstruction. Rapid surgery and low rate of sampling morbidity are assets for reconstruction in patients often fragile and old. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. Le fascia superficialis temporalis (FST) peut eˆtre utilise´ comme un lambeau pe´dicule´. Son arc de rotation et sa surface permettent de couvrir de larges pertes de substance de la teˆte et du cou. Nous pre´sentons notre expe´rience de quatre cas. Observations. Le lambeau de FST, greffe´ en peau mince, a permis de couvrir : une perte de substance zygomatique apre`s re´section d’une tumeur a` cellule de Merkel ; la partie supe´rieure de l’auricule droit apre`s exe´re`se d’une malformation arte´rio-veineuse ; la re´gion orbito-palpe´bral gauche apre`s exe´re`se d’un carcinome basocellulaire ; le site d’amputation totale de l’auriculaire apre`s exe´re`se d’un carcinome e´pidermoı¨de. Dans tous les cas, les re´sultats cosme´tiques ont e´te´ satisfaisants. Discussion. La finesse et la plasticite´ du FLT en font un lambeau de choix en reconstruction faciale. La rapidite´ d’exe´cution et la faible morbidite´ du pre´le`vement sont des avantages importants lors des reconstructions chez des patients souvent aˆge´s et fragiles. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Surgical flap, Superficial fascia, Scalp
Mots cle´s : Lambeau, Fascia superficialis, Scalp
Introduction Le fascia superficialis temporalis (FST) est une lame de glissement situe´e entre le cuir chevelu et l’apone´vrose musculaire temporale. Il correspond a` une lame porte-vaisseaux pour le pe´dicule temporal superficiel ce qui lui offre une excellente vascularisation. Il peut eˆtre utilise´ sous la forme d’un lambeau libre ou pe´dicule´ pour la couverture de tissus nobles. Les * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
principaux avantages de ce lambeau sont sa finesse et sa plasticite´. Sous sa forme libre, il est un lambeau de re´fe´rence pour la couverture des pertes de substance du dos de la main [1], du dos du pied et de la cheville [2]. Sous sa forme pe´dicule´e, son arc de rotation permet de couvrir les re´gions jugales, orbitopalpe´brales, auriculaires et la partie haute du cou (fig. 1). L’utilisation du lambeau de FST sous cette forme est faiblement rapporte´e dans la litte´rature. Lorsque la taille de la perte de substance le permet, les lambeaux cutane´s locaux sont toujours utilise´s en premie`re intention car ils offrent les meilleurs re´sultats cosme´tiques et fonctionnels. Cependant,
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.05.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;115:56-61
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Le lambeau de FST pe´dicule´ pour la couverture de pertes de substance de la face
lorsque les pertes de substance sont trop larges pour eˆtre re´pare´es par une plastie locale, la reconstruction fait appel a` des lambeaux loco-re´gionaux. Le lambeau pe´dicule´ de FST peut alors prendre une place importante parmi les autres proce´de´s car la finesse de recouvrement est un crite`re de choix primordial pour la reconstruction faciale. Nous pre´sentons quatre cas cliniques illustrant des reconstructions jugales, orbito-palpe´brales et auriculaires.
Observation Cas no 1
Figure 1. Zone de couverture possible par le lambeau pe´dicule´ de fascia superficialis temporalis (FST).
Une patiente de 90 ans, sans ante´ce´dent notable, pre´sentait une volumineuse tumeur neuroendocrine de Merkel de la re´gion malaire gauche (fig. 2A). L’exe´re`se de la le´sion emportait la tumeur avec des marges de 2 cm en late´ralite´, le pe´rioste de l’os malaire, les insertions des muscles zygomatiques, les branches distales du nerf facial et de l’arte`re faciale en profondeur, et pre´servait le bord libre de la paupie`re infe´rieure (fig. 2B). La reconstruction a e´te´ effectue´e dans le meˆme temps ope´ratoire par un lambeau pe´dicule´ de FST Fig. 2(fig. 2C). Le lambeau a permis la couverture osseuse et
Figure 2. A. Volumineuse tumeur de Merkel ne´cessitant une exe´re`se avec des marges a` 2 cm pre´servant le bord libre de la paupie`re infe´rieure. B. Perte de substance cre´e´e par la re´section carcinologique de la tumeur emportant une partie du pe´rioste malaire. C. Aspect du fascia superficialis temporalis (FST) apre`s leve´e du lambeau. D. Re´sultat cicatriciel de bonne qualite´ a` trois semaines.
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L. Bourdais et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:56-61
Figure 3. A. Perte de substance exposant le cartilage du pavillon de l’oreille droite apre`s l’exe´re`se carcinologique d’une malformation arte´rio-veineuse. B. Re´sultat cosme´tique satisfaisant a` plus de six mois de distance sans re´cidive locale.
a e´te´ greffe´ en peau mince. La reconstruction palpe´brale infe´rieure a utilise´ un lambeau palpe´bral supe´rieur a` pe´dicule me´dial sevre´ trois semaines plus tard. La qualite´ de cicatrisation et le re´sultat cosme´tique e´taient juge´s tre`s satisfaisants a` trois semaines (fig. 2D). La radiothe´rapie locale postope´ratoire a e´te´ juge´e de´raisonnable chez cette patiente en re´union de concertation pluridisciplinaire de dermatologie. A` un an de recul, le re´sultat cosme´tique e´tait stable, il n’existait aucune re´cidive locale ni ganglionnaire.
Cas no 2 Une patiente de 31 ans pre´sentait une malformation arte´rioveineuse du tiers supe´rieur de la face externe du pavillon de l’oreille droite. La patiente se plaignait de douleurs insomniantes et de chaleur locale. La le´sion e´tait rouge, pulsatile, sans ulce´ration ni saignements. L’arte´riographie montrait le shunt vasculaire avec un nidus caracte´ristique alimente´ par une branche de l’arte`re temporale superficielle. Cette le´sion a e´te´ traite´e par embolisation suivie d’une re´section chirurgicale. Le lendemain de l’embolisation se´lective, l’intervention a consiste´ en une re´section « carcinologique » de la malformation, mettant a` nu toute la moitie´ supe´rieure du cartilage de la face externe du pavillon (fig. 3A). La couverture a e´te´ re´alise´e avec un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince pleine. Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples et la cicatrisation acquise rapidement. L’œde`me s’est re´sorbe´ progressivement permettant d’obtenir un moulage du cartilage auriculaire et un re´sultat cosme´tique a` six mois tre`s satisfaisant (fig. 3B). Le suivi de cette patiente ne montrait pas de re´cidive de la le´sion et une disparition de toute symptomatologie avec quatre ans de recul.
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Cas no 3 Un patient de 40 ans, sans ante´ce´dent notable, pre´sentait un carcinome basocellulaire nodulaire touchant la moitie´ late´rale de la paupie`re infe´rieure gauche et la re´gion malaire gauche (fig. 4A). La le´sion a e´te´ oˆte´e en deux temps. Une ble´pharorraphie a e´te´ effectue´e lors du premier temps ope´ratoire afin de prote´ger le globe oculaire. Lors du second temps ope´ratoire effectue´ sept jours plus tard, la reconstruction a consiste´ en un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince pleine (fig. 4B). Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples et la cicatrisation acquise en moins de deux semaines. Les semaines suivant la seconde intervention ont e´te´ marque´es par l’apparition d’un petit ectropion cicatriciel late´ral qui a e´te´ corrige´ six mois plus tard par une canthopexie late´rale associe´e a` l’interposition d’une greffe de peau totale pre´leve´e sur la paupie`re controlate´rale. Le re´sultat final ne montrait pas de re´cidive de l’ectropion et e´tait juge´ satisfaisant par le patient sur le plan fonctionnel et cosme´tique (fig. 4C).
Cas no 4 Un patient de 72 ans pre´sentait une re´cidive d’un carcinome e´pidermoı¨de re´tro-auriculaire gauche. La pre´ce´dente exe´re`se avait ne´cessite´ une amputation comple`te du pavillon de l’oreille. La re´cidive locale envahissait l’os en profondeur (fig. 5A). La nouvelle exe´re`se a emporte´ la re´cidive tumorale en passant a` plus de 1 cm en late´ralite´ et emportant en profondeur l’os envahi. L’exposition osseuse a e´te´ couverte dans le meˆme temps ope´ratoire par un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince. La cicatrisation a e´te´ obtenue en moins d’un mois et le suivi du patient ne mettait pas en e´vidence de re´cidive tumorale locale (fig. 5B).
Le lambeau de FST pe´dicule´ pour la couverture de pertes de substance de la face
Figure 4. A. Carcinome basocellulaire nodulaire de la paupie`re infe´rieure gauche et de la re´gion malaire gauche. B. Reconstruction par lambeau pe´dicule´ de fascia superficialis temporalis (FST) greffe´ en peau mince pleine. C. Aspect local a` un an de recul.
Discussion L’utilisation du FST sous sa forme pe´dicule´e pour la couverture de pertes de substance de la face et du cou a fait l’objet de
diverses publications [3,4] et plus spe´cifiquement pour son inte´reˆt dans la reconstruction auriculaire [5]. Le trajet de l’arte`re temporale superficielle connaıˆt peu de variations anatomiques et rend ce lambeau tre`s fiable sur le
Figure 5. A. Re´cidive de carcinome e´pidermoı¨de re´tro-auriculaire gauche. B. Re´sultat local a` plus de trois mois. C et D. Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST) apre`s sa leve´e et sa mise en place.
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plan vasculaire [6]. La palpation du pouls temporal et un examen clinique s’assurant de l’absence de cicatrices sur la zone pre´le`vement sont suffisants en pre´ope´ratoire. Le drainage veineux, moins constant mais toujours pre´sent [7], est assure´ par une veine temporale superficielle ou une veine auriculaire poste´rieure. Le lambeau de FST est utile chez les personnes aˆge´es et fragiles (exemple du cas no 1) car sa dissection, de´ja` largement de´crite [3,4], reste un geste de´licat mais relativement rapide compare´ aux grands lambeaux de rotation cervico-faciaux qui ne´cessitent un fastidieux temps de de´collement. La zone de pre´le`vement du lambeau e´tant proche de la zone a` reconstruire, un seul champ ope´ratoire et une seule installation suffisent. Le principal atout du lambeau de FST est sa finesse. Comme pre´sente´ dans le deuxie`me cas clinique, il permet d’obtenir des re´sultats cosme´tiques excellents en se moulant sur le cartilage. La qualite´ de sa vascularisation permet d’obtenir une cicatrisation rapide graˆce a` une simple greffe de peau mince et offre une bonne tole´rance a` la radiothe´rapie [8]. Le lambeau de FST laisse peu de se´quelles au niveau du site donneur puisque la zone de pre´le`vement est auto-fermante et place´e en zone chevelue. La fermeture est simple et rapide par quelques points sous-cutane´s et des agrafes cutane´es. Les complications sur le site de pre´le`vement se limitent a` une alope´cie cicatricielle due a` une dissection trop superficielle. De notre point de vue, le principal inconve´nient du FST est la ne´cessite´ de recourir a` une greffe de peau mince pour obtenir une cicatrisation comple`te. Cette greffe peut eˆtre a` l’origine de dyschromies inesthe´tiques et eˆtre source d’une re´traction mode´re´e. Les petites re´tractions rencontre´es dans les cas de reconstruction orbito-palpe´brale (exemple du cas no 3) sont corrigeables par une simple greffe de peau totale re´alise´e a` distance. Dans notre pratique, le lambeau pe´dicule´ de FST rentre en concurrence avec d’autres lambeaux, en particulier les lambeaux cutane´s d’avancement-rotation cervico-faciaux, le lambeau sous-mental et les lambeaux libres. Malgre´ une ranc¸on cicatricielle importante, les lambeaux cutane´s d’avancement-rotation (lambeau de temporo-jugal de Mustarde´, lambeau cutane´ cervico-jugal, lambeau bilobe´) offrent les meilleurs re´sultats cosme´tiques en utilisant la peau environnant la perte de substance. Cependant, dans notre expe´rience, leurs indications sont limite´es par la taille de la perte de substance ne pouvant de´passer les 6 a` 8 cm de diame`tre et ils ne´cessitent un fastidieux temps de de´collement source d’he´matome et d’une souffrance cutane´e veineuse. Le lambeau sous-mental, tre`s utile pour la reconstruction jugale [9], offre des qualite´s plastiques excellentes et une bonne inte´gration. Il est cependant limite´ par son arc de rotation qui atteint difficilement la partie supe´rieure de la
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joue sans artifices techniques. De plus, chez l’homme, ce lambeau pileux ne peut eˆtre utilise´ que pour les reconstructions de la moitie´ basse de la joue. Le lambeau ante´-brachial radial est le lambeau libre cutane´ le plus utilise´ [10] car il permet la couverture de grandes pertes de substance. Le re´sultat cosme´tique est souvent peu satisfaisant car ce lambeau reste e´pais, œde´matie´ et s’inte`gre mal a` la peau environnante. L’allongement du temps ope´ratoire lie´ au geste microchirurgical limite ses indications aux pertes de substance de´passant toute possibilite´ de reconstruction loco-re´gionale et le contre-indique chez les patients aˆge´s et fragiles. De plus, les se´quelles sur le site donneur sont notables.
Conclusion Le lambeau pe´dicule´ de FST fait partie de l’arsenal the´rapeutique pour la reconstruction de la face. Sa fiabilite´ vasculaire, sa relative rapidite´ d’exe´cution, sa plasticite´, sa finesse, les faibles se´quelles sur le site donneur et son grand arc de rotation en font un lambeau unique pour la couverture des pertes de substance de la face. Devant une large perte de substance des tissus mous de la face, le lambeau de FST est donc une bonne alternative aux autres lambeaux loco-re´gionaux et peut donc eˆtre parfois propose´ en solution de premie`re intention.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
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Le lambeau de fascia superficialis temporalis pe´dicule´ pour la couverture des pertes de substance de la face
44093 Nantes cedex 01, France
Summary
Re´sume´
Introduction. The fascia superficialis temporalis (FST) can be used as a pedicled flap. Its span allows covering important head and neck defects. We present our experience with four patients. Observation. The FST flap, grafted with thin skin allowed covering: zygomatic defect after resection of Merkel cell carcinoma; the upper part of the right auricle after exeresis due to an arterial and venous malformation; the left orbital and palpebral region after exeresis of a basal cell carcinoma; the total auricle amputation site after exeresis of a squamous cell carcinoma. The cosmetic results were satisfactory in every case. Discussion. The thinness and the plasticity of the FST make it an excellent flap for facial reconstruction. Rapid surgery and low rate of sampling morbidity are assets for reconstruction in patients often fragile and old. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. Le fascia superficialis temporalis (FST) peut eˆtre utilise´ comme un lambeau pe´dicule´. Son arc de rotation et sa surface permettent de couvrir de larges pertes de substance de la teˆte et du cou. Nous pre´sentons notre expe´rience de quatre cas. Observations. Le lambeau de FST, greffe´ en peau mince, a permis de couvrir : une perte de substance zygomatique apre`s re´section d’une tumeur a` cellule de Merkel ; la partie supe´rieure de l’auricule droit apre`s exe´re`se d’une malformation arte´rio-veineuse ; la re´gion orbito-palpe´bral gauche apre`s exe´re`se d’un carcinome basocellulaire ; le site d’amputation totale de l’auriculaire apre`s exe´re`se d’un carcinome e´pidermoı¨de. Dans tous les cas, les re´sultats cosme´tiques ont e´te´ satisfaisants. Discussion. La finesse et la plasticite´ du FLT en font un lambeau de choix en reconstruction faciale. La rapidite´ d’exe´cution et la faible morbidite´ du pre´le`vement sont des avantages importants lors des reconstructions chez des patients souvent aˆge´s et fragiles. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Surgical flap, Superficial fascia, Scalp
Mots cle´s : Lambeau, Fascia superficialis, Scalp
Introduction Le fascia superficialis temporalis (FST) est une lame de glissement situe´e entre le cuir chevelu et l’apone´vrose musculaire temporale. Il correspond a` une lame porte-vaisseaux pour le pe´dicule temporal superficiel ce qui lui offre une excellente vascularisation. Il peut eˆtre utilise´ sous la forme d’un lambeau libre ou pe´dicule´ pour la couverture de tissus nobles. Les * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
principaux avantages de ce lambeau sont sa finesse et sa plasticite´. Sous sa forme libre, il est un lambeau de re´fe´rence pour la couverture des pertes de substance du dos de la main [1], du dos du pied et de la cheville [2]. Sous sa forme pe´dicule´e, son arc de rotation permet de couvrir les re´gions jugales, orbitopalpe´brales, auriculaires et la partie haute du cou (fig. 1). L’utilisation du lambeau de FST sous cette forme est faiblement rapporte´e dans la litte´rature. Lorsque la taille de la perte de substance le permet, les lambeaux cutane´s locaux sont toujours utilise´s en premie`re intention car ils offrent les meilleurs re´sultats cosme´tiques et fonctionnels. Cependant,
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.05.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;115:56-61
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lorsque les pertes de substance sont trop larges pour eˆtre re´pare´es par une plastie locale, la reconstruction fait appel a` des lambeaux loco-re´gionaux. Le lambeau pe´dicule´ de FST peut alors prendre une place importante parmi les autres proce´de´s car la finesse de recouvrement est un crite`re de choix primordial pour la reconstruction faciale. Nous pre´sentons quatre cas cliniques illustrant des reconstructions jugales, orbito-palpe´brales et auriculaires.
Observation Cas no 1
Figure 1. Zone de couverture possible par le lambeau pe´dicule´ de fascia superficialis temporalis (FST).
Une patiente de 90 ans, sans ante´ce´dent notable, pre´sentait une volumineuse tumeur neuroendocrine de Merkel de la re´gion malaire gauche (fig. 2A). L’exe´re`se de la le´sion emportait la tumeur avec des marges de 2 cm en late´ralite´, le pe´rioste de l’os malaire, les insertions des muscles zygomatiques, les branches distales du nerf facial et de l’arte`re faciale en profondeur, et pre´servait le bord libre de la paupie`re infe´rieure (fig. 2B). La reconstruction a e´te´ effectue´e dans le meˆme temps ope´ratoire par un lambeau pe´dicule´ de FST Fig. 2(fig. 2C). Le lambeau a permis la couverture osseuse et
Figure 2. A. Volumineuse tumeur de Merkel ne´cessitant une exe´re`se avec des marges a` 2 cm pre´servant le bord libre de la paupie`re infe´rieure. B. Perte de substance cre´e´e par la re´section carcinologique de la tumeur emportant une partie du pe´rioste malaire. C. Aspect du fascia superficialis temporalis (FST) apre`s leve´e du lambeau. D. Re´sultat cicatriciel de bonne qualite´ a` trois semaines.
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Figure 3. A. Perte de substance exposant le cartilage du pavillon de l’oreille droite apre`s l’exe´re`se carcinologique d’une malformation arte´rio-veineuse. B. Re´sultat cosme´tique satisfaisant a` plus de six mois de distance sans re´cidive locale.
a e´te´ greffe´ en peau mince. La reconstruction palpe´brale infe´rieure a utilise´ un lambeau palpe´bral supe´rieur a` pe´dicule me´dial sevre´ trois semaines plus tard. La qualite´ de cicatrisation et le re´sultat cosme´tique e´taient juge´s tre`s satisfaisants a` trois semaines (fig. 2D). La radiothe´rapie locale postope´ratoire a e´te´ juge´e de´raisonnable chez cette patiente en re´union de concertation pluridisciplinaire de dermatologie. A` un an de recul, le re´sultat cosme´tique e´tait stable, il n’existait aucune re´cidive locale ni ganglionnaire.
Cas no 2 Une patiente de 31 ans pre´sentait une malformation arte´rioveineuse du tiers supe´rieur de la face externe du pavillon de l’oreille droite. La patiente se plaignait de douleurs insomniantes et de chaleur locale. La le´sion e´tait rouge, pulsatile, sans ulce´ration ni saignements. L’arte´riographie montrait le shunt vasculaire avec un nidus caracte´ristique alimente´ par une branche de l’arte`re temporale superficielle. Cette le´sion a e´te´ traite´e par embolisation suivie d’une re´section chirurgicale. Le lendemain de l’embolisation se´lective, l’intervention a consiste´ en une re´section « carcinologique » de la malformation, mettant a` nu toute la moitie´ supe´rieure du cartilage de la face externe du pavillon (fig. 3A). La couverture a e´te´ re´alise´e avec un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince pleine. Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples et la cicatrisation acquise rapidement. L’œde`me s’est re´sorbe´ progressivement permettant d’obtenir un moulage du cartilage auriculaire et un re´sultat cosme´tique a` six mois tre`s satisfaisant (fig. 3B). Le suivi de cette patiente ne montrait pas de re´cidive de la le´sion et une disparition de toute symptomatologie avec quatre ans de recul.
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Cas no 3 Un patient de 40 ans, sans ante´ce´dent notable, pre´sentait un carcinome basocellulaire nodulaire touchant la moitie´ late´rale de la paupie`re infe´rieure gauche et la re´gion malaire gauche (fig. 4A). La le´sion a e´te´ oˆte´e en deux temps. Une ble´pharorraphie a e´te´ effectue´e lors du premier temps ope´ratoire afin de prote´ger le globe oculaire. Lors du second temps ope´ratoire effectue´ sept jours plus tard, la reconstruction a consiste´ en un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince pleine (fig. 4B). Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples et la cicatrisation acquise en moins de deux semaines. Les semaines suivant la seconde intervention ont e´te´ marque´es par l’apparition d’un petit ectropion cicatriciel late´ral qui a e´te´ corrige´ six mois plus tard par une canthopexie late´rale associe´e a` l’interposition d’une greffe de peau totale pre´leve´e sur la paupie`re controlate´rale. Le re´sultat final ne montrait pas de re´cidive de l’ectropion et e´tait juge´ satisfaisant par le patient sur le plan fonctionnel et cosme´tique (fig. 4C).
Cas no 4 Un patient de 72 ans pre´sentait une re´cidive d’un carcinome e´pidermoı¨de re´tro-auriculaire gauche. La pre´ce´dente exe´re`se avait ne´cessite´ une amputation comple`te du pavillon de l’oreille. La re´cidive locale envahissait l’os en profondeur (fig. 5A). La nouvelle exe´re`se a emporte´ la re´cidive tumorale en passant a` plus de 1 cm en late´ralite´ et emportant en profondeur l’os envahi. L’exposition osseuse a e´te´ couverte dans le meˆme temps ope´ratoire par un lambeau pe´dicule´ de FST greffe´ en peau mince. La cicatrisation a e´te´ obtenue en moins d’un mois et le suivi du patient ne mettait pas en e´vidence de re´cidive tumorale locale (fig. 5B).
Le lambeau de FST pe´dicule´ pour la couverture de pertes de substance de la face
Figure 4. A. Carcinome basocellulaire nodulaire de la paupie`re infe´rieure gauche et de la re´gion malaire gauche. B. Reconstruction par lambeau pe´dicule´ de fascia superficialis temporalis (FST) greffe´ en peau mince pleine. C. Aspect local a` un an de recul.
Discussion L’utilisation du FST sous sa forme pe´dicule´e pour la couverture de pertes de substance de la face et du cou a fait l’objet de
diverses publications [3,4] et plus spe´cifiquement pour son inte´reˆt dans la reconstruction auriculaire [5]. Le trajet de l’arte`re temporale superficielle connaıˆt peu de variations anatomiques et rend ce lambeau tre`s fiable sur le
Figure 5. A. Re´cidive de carcinome e´pidermoı¨de re´tro-auriculaire gauche. B. Re´sultat local a` plus de trois mois. C et D. Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST) apre`s sa leve´e et sa mise en place.
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plan vasculaire [6]. La palpation du pouls temporal et un examen clinique s’assurant de l’absence de cicatrices sur la zone pre´le`vement sont suffisants en pre´ope´ratoire. Le drainage veineux, moins constant mais toujours pre´sent [7], est assure´ par une veine temporale superficielle ou une veine auriculaire poste´rieure. Le lambeau de FST est utile chez les personnes aˆge´es et fragiles (exemple du cas no 1) car sa dissection, de´ja` largement de´crite [3,4], reste un geste de´licat mais relativement rapide compare´ aux grands lambeaux de rotation cervico-faciaux qui ne´cessitent un fastidieux temps de de´collement. La zone de pre´le`vement du lambeau e´tant proche de la zone a` reconstruire, un seul champ ope´ratoire et une seule installation suffisent. Le principal atout du lambeau de FST est sa finesse. Comme pre´sente´ dans le deuxie`me cas clinique, il permet d’obtenir des re´sultats cosme´tiques excellents en se moulant sur le cartilage. La qualite´ de sa vascularisation permet d’obtenir une cicatrisation rapide graˆce a` une simple greffe de peau mince et offre une bonne tole´rance a` la radiothe´rapie [8]. Le lambeau de FST laisse peu de se´quelles au niveau du site donneur puisque la zone de pre´le`vement est auto-fermante et place´e en zone chevelue. La fermeture est simple et rapide par quelques points sous-cutane´s et des agrafes cutane´es. Les complications sur le site de pre´le`vement se limitent a` une alope´cie cicatricielle due a` une dissection trop superficielle. De notre point de vue, le principal inconve´nient du FST est la ne´cessite´ de recourir a` une greffe de peau mince pour obtenir une cicatrisation comple`te. Cette greffe peut eˆtre a` l’origine de dyschromies inesthe´tiques et eˆtre source d’une re´traction mode´re´e. Les petites re´tractions rencontre´es dans les cas de reconstruction orbito-palpe´brale (exemple du cas no 3) sont corrigeables par une simple greffe de peau totale re´alise´e a` distance. Dans notre pratique, le lambeau pe´dicule´ de FST rentre en concurrence avec d’autres lambeaux, en particulier les lambeaux cutane´s d’avancement-rotation cervico-faciaux, le lambeau sous-mental et les lambeaux libres. Malgre´ une ranc¸on cicatricielle importante, les lambeaux cutane´s d’avancement-rotation (lambeau de temporo-jugal de Mustarde´, lambeau cutane´ cervico-jugal, lambeau bilobe´) offrent les meilleurs re´sultats cosme´tiques en utilisant la peau environnant la perte de substance. Cependant, dans notre expe´rience, leurs indications sont limite´es par la taille de la perte de substance ne pouvant de´passer les 6 a` 8 cm de diame`tre et ils ne´cessitent un fastidieux temps de de´collement source d’he´matome et d’une souffrance cutane´e veineuse. Le lambeau sous-mental, tre`s utile pour la reconstruction jugale [9], offre des qualite´s plastiques excellentes et une bonne inte´gration. Il est cependant limite´ par son arc de rotation qui atteint difficilement la partie supe´rieure de la
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joue sans artifices techniques. De plus, chez l’homme, ce lambeau pileux ne peut eˆtre utilise´ que pour les reconstructions de la moitie´ basse de la joue. Le lambeau ante´-brachial radial est le lambeau libre cutane´ le plus utilise´ [10] car il permet la couverture de grandes pertes de substance. Le re´sultat cosme´tique est souvent peu satisfaisant car ce lambeau reste e´pais, œde´matie´ et s’inte`gre mal a` la peau environnante. L’allongement du temps ope´ratoire lie´ au geste microchirurgical limite ses indications aux pertes de substance de´passant toute possibilite´ de reconstruction loco-re´gionale et le contre-indique chez les patients aˆge´s et fragiles. De plus, les se´quelles sur le site donneur sont notables.
Conclusion Le lambeau pe´dicule´ de FST fait partie de l’arsenal the´rapeutique pour la reconstruction de la face. Sa fiabilite´ vasculaire, sa relative rapidite´ d’exe´cution, sa plasticite´, sa finesse, les faibles se´quelles sur le site donneur et son grand arc de rotation en font un lambeau unique pour la couverture des pertes de substance de la face. Devant une large perte de substance des tissus mous de la face, le lambeau de FST est donc une bonne alternative aux autres lambeaux loco-re´gionaux et peut donc eˆtre parfois propose´ en solution de premie`re intention.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Le lambeau de FST pe´dicule´ pour la couverture de pertes de substance de la face [7]
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