- Email: [email protected]
Le point sur la nucléolyse discale
0
2000 gditions
scientifiques
Rev Rhum et medicales
[kd Fr] 2000 ; 67 SuppI : 280-B Elsevier SAS. Tous droits rCservCs
S1169833000000557/SSU
Le point sur la nucbolyse discale Michel Benoist* Consultation de rhumatologie, service de chirurgie otihop6dique, Leclerc, 92 7 18 Clichy, France
hepita/ Beaujon, 100, boulevard du G&&al-
disque / hernie discale / nucMolyse chemonucleolysis
/ disc / disc herniated
Le recours a la nucleolyse en tant que stade ultime du traitement medical des radiculalgies par hernie discale remonte a la fin des an&es soixante. Les premieres publications francaises sont plus tardives, le proctdt ayant fait I’objet aux l%ats-Unis d’une longue exptrimentation, de plusieurs etudes controlees longues et difficiles a rtaliser. L’exptrience acquise depuis plus de 15 ans et la lecture de t&s nombreuses publications permettent de faire un point p&is sur ce procede initialement salue par les uns comme un grand progres et consider6 en revanche par ses detracteurs comme dangereux avec une efficacite comparable a celle d’un placebo. La valeur d’un proctdt therapeutique est basee sur son efficacitt, ses complications potentielles, et aussi sur son coGt economique. L’efficacite de la nucltolyse repose sur une bonne technique et une selection rigoureuse des malades.
TECHNIQUE La technique a et6 d&rite en detail par McCulloch et MacNab [l]. Certains points sont ntanmoins controverses. La neuroleptanalgtsie seule ou associte a une anesthesie locale est sulKsante, evite les complications de I’intubation et de l’anesthtsie g&r&ale, et diminuerait le risque des complications anaphylactiques [2]. En real% une enquete europtenne a montrt que la frequence des accidents allergiques ne dtpendait pas du
* Cormpondance FratKe.
et tire’s b part:
113, avenue
Victor-Hugo,
75116
Paris,
mode d’anesthesie [3]. Cette enquete a Cgalement montrC que la prtmedication avec anti-H1 et anti-H2 ne protege pas compktement contre le risque d’anaphylaxie. 11est par consequent essentiel de realiser la nucltolyse en presence dun anesthtsiste p&t a traiter une eventuelle reaction allergique. Le malade doit &tre soigneusement installt en position laterale, et le point de penetration de l’aiguille correctement reperk. La progression de l’aiguille est suivie sur I’amplificateur de brillance jusqu’a sa ptnetration dans le centre du disque. L’injection de chymopapame est effect&e a I’ttage indiqut par I’examen clinique et I’imagerie. Les hernies a deux niveaux sont rares. Une discographie est traditionnellement r&h&e avant I’injection enzymatique. En 1984, le laboratoire responsable de la production de chymopapaine a recommande de l’eviter, l’injection du produit de contraste risquant a son avis d’augmenter les risques de complications neurologiques. Cette notion ttait baste sur un travail experimental effect& chez le singe indiquant que l’injection intradurale d’un melange de chymopapa’ine et de produit iodt, ttait plus toxique que celle isolte de I’un ou I’autre des deux produits. En rtalite ce travail n’a jamais ttt publit ou reproduit. L’effet inhibiteur du produit de contraste sur l’action enzymatique n’a jamais et6 dtmontre et une etude a meme indique que certains d’entre eux potentialisaient I’activitt de la chymopapame [4]. La bonne position de l’aiguille peut &tre vtrifiee sur une simple radiographie de face et de profil. L’on sait d’autre part que la selection des malades ne peut etre
NuclColyse discale
basee sur le discogramme [5,6]. En outre, de nombreux travaux cliniques et exptrimentaux ont montrt que la fuite de l’enzyme dans l’espace tpidural n’ttait pas dangereuse [7, 81. Enfin, la simple injection d’eau distillte sterile permet de tester l’integritt du disque, la resistance a l’injection, et la reproduction de la douleur [9, lo]. Des mesures de pression plus sophistiquees peuvent obtenir des courbes correspondant aux differents types de pathologie discale [ 111. La plupart des utilisateurs du procede restent malgrt tout fidttles a la discographie seule capable de detecter une fuite epidurale massive ou un passage intravasculaire. Elle permet surtout de visualiser une communication avec l’espace sous-arachnoi’dien. Cette communication peut etre due B la rupture intradurale d’un disque ou a la ponction accidentelle d’une gaine radiculaire lors de la mise en place de l’aiguille [ 12, 131. Dans ces deux eventualitts le passage de l’enzyme dans I’espace intradural ne peut &tre signalt par les simples radiographies ou la discomttrie. La chymopapaine est injectte environ 10 minutes apres la discographie. Dans la plupart des publications 4 000 pKat unites d’enzyme dilute dans 2 mL d’eau sterile sont injecttes. Des travaux rtcents ont montrt qu’une efficacite identique ttait obtenue avec 200 pKat unites [ 141.
INDICATIONS ET CDNTRE-INDICATIONS La nucleolyse est indiqute chez les malades souffrant d’une lomboradiculalgie due a la compression d’une racine par une hernie discale. Le tableau clinique doit correspondre aux don&e de l’imagerie. Une exception concerne les hernies exclues, puisque le fragment situt a distance du disque ne pourra pas &tre atteint par la chymopapame. Le diagnostic d’exclusion est maintenant plus facile grace a l’imagerie moderne et en particulier B l’IRh4 [ 151. La compression radiculaire d’origine osseuse par sttnose lattrale et/au centrale peut &tre identifiee par les symptomes cliniques et l’imagerie. La presence d’une hernie discale dans un canal sttnose est parfois constatee. Dans ce cas la contre-indication B la nucltolyse est relative. La dissolution du fragment hernie peut en effet retablir le canal rachidien dans son etat anttrieur. Le risque d’echec est cependant plus Cleve que dans les indications habituelles [ 161. Le risque d’accident anaphylactique contre-indique en principe une seconde chimionucltolyse [ 171. Recourant A un protocole de prtmtdication tres rigoureux, deux auteurs ont cependant r&M une seconde nucleo-
281s
lyse, a l’occasion d’une rechute au m&me niveau avec un taux de sucds habitue1 et il n’y a pas eu de complication allergique serieuse [ 18, 191.11 parait indispensable dans une telle indication de recourir au prtalable B des tests cutants et in vitro sur lesquels nous reviendrons. La recidive d’une hernie discale a un niveau anttrieurement optre, peut etre maintenant plus facilement distingute de la fibrose postoptratoire grace B 1’IRM avec gadolinium. I1 ne s’agit pas d’une bonne indication de nucleolyse en raison d’un risque d’tchec eleve et de complications neurologiques [20]. Elle est en revanche indiquee si la hernie est sit&e a un autre niveau. Les autres contre-indications sont : une allergie B la chymopapame, la grossesse, un deficit neurologique severe ou un syndrome de la queue de cheval cause par une volumineuse hernie discale mtdiane.
EFFlCAClTi De trtts nombreuses etudes ouvertes ont apprtcit les resultats B deux mois avec des succes allant de 50 a 90 % [21-231. La plupart d’entre elles montrent que 70 a 80 % de bons resultats peuvent &tre obtenus si les indications sont respecttes [5, 24-291. La variabilitt dans les resultats peut etre attribute aux modes de selection des malades, a la technique, et aux crittres d’appreciation des resultats. Elle explique en partie les controverses passiontrees concernant l’efficacitt de la mtthode d’autant que la premiere etude contrblte, ulterieurement sujette a de nombreuses critiques de methodologie, n’avait pas montrt de difference significative entre la chymopapame et le placebo [30]. En revanche trois autres etudes control&es prospectives et en double aveugle effect&es avec une mtthodologie rigoureuse ont dtmontrt la suptrioritt de l’enzyme par rapport au placebo avec un pourcentage de bons resultats se situant B environ 75 %, score obtenu en 1967 par Smith et Brown, promoteurs de la mtthode [31-341. L’utilisation de serum physiologique dans les etudes control&es a ete critiquee [35]. On a suggere que ce placebo pouvait accroitre la pression intradiscale et avoir un effet negatif. Gogan et Fraser ont fait remarquer que l’effet du serum est temporaire et de courte durte [36]. En outre, la survenue d’une lombalgie reactionnelle apres injection de strum serait une preuve supplementaire qu’il s’agit dun bon placebo. Haines, considerant la parfaite similaritt des trois etudes controlees, tant dans la selection des malades que dans la technique et les crittres d’apprtciation des rtsultats, a fait une etude statistique de l’ensemble des 234
282s
M. Benoist
malades : la probabilite de succes obtenu avec la chymopapame est de moitie superieure B celle du placebo [37]. L’ensemble de ces donnees a regle la longue controverse concernant l’efficacid de la chymopapame. Elles dtmontrent la superiorite a court terme de I’enzyme par rapport au placebo, mais elles montrent aussi I’importance de l’effet placebo dans le traitement des hernies discales lombaires generatrices de douleurs.
INFLUENCEDEDlVERSPARAMhRESCLlNlQUES ETD'IMAGERIESURLESRiSULTATS La plupart des hernies discales surviennent vers la quarantaine, mais elles peuvent aussi s’observer chez l’adolescent et les sujets plus ages. Le rtsultat de la nucleolyse n’est pas corrtle avec l’age. Le pourcentage de rtsultats satisfaisants chez les adolescents et les malades ages de plus de 60 ans est identique B celui observe chez l’adulte jeune quand les bonnes indications sont respect&es [38-401. La duree des symptomes avant le traitement a une certaine influence sur le resultat final. Les resultats sont significativement meilleurs quand I’injection est pratiq&e avant six mois d’kolution [4I]. La coexistence de facteurs psychologiques est une variable trts importante. Les malades en accident de travail ou ayant des probkmes d’assurance et de compensation ont une probabilitt plus ClevCe de mauvais resultats [24, 421. Quelques etudes ont correlt le rtsultat clinique et les paramttres d’imagerie. La majoritt des hernies discales se dtveloppe dans le segment posttrolateral du disque. Le scanner et 1’IRM ont montre qu’une proportion non negligeable de hernies est en situation laterale. La nucltolyse est indiqute dans le traitement des hernies foraminales et extraforaminales B condition de s’assurer qu’il n’y a pas de stenose laterale associee et de rtaliser dansles cas douteux un discoscanner pour dttecter les hernies exclues [43]. Les hernies discales mtdianes responsables de sciatiques bilattrales avec signes de tension radiculaire repondent normalement B la nucltolyse [ 11. Dans certains cas les hernies mtdianes se manifestent par des acces de lumbagos aigus a repetition ou de longs episodes de lombalgies subaigues trainantes. Bien que la plus importante contre-indication de la nucltolyse soit l’absence de radiculalgie, la nucleolyse peut &tre justifiee dans cette situation assez particuliere. Les episodes aigus disparaissent habituellement mais environ la moitit des patients gardent B moyen terme une lombalgie mecanique modtrte.
Les hernies volumineuses sont souvent considerees comme ayant une influence negative sur le rtsultat [44]. Un travail recent a montrt que ni la taille de la hernie, ni le rapport taille de la hernie/diametre du canal n’etaient corrtk avec les resultats cliniques [45]. Troisier et Cybel ont attribut une valeur predictive a la discographie, le bon remplissage de la hernie sur le discogramme &ant pour eux correlt avec les meilleurs rtsultats [46]. En revanche, d’autres etudes ont montre que la discographie n’etait pas sptcifique et qu’elle n’offrait pas une fiabilitt suffisante dans les indications [4-6l.L a va Ieur p rt d ictive du discoscanner reste discutee. Une premiere etude indiquait que le passage du produit de contraste dans le fragment hernie ttait significativement correle avec les bons rtsultats [4i’], mais un autre travail n’a pas trouvt la m&me correlation [48]. La hauteur de l’espace intervertebral a aussi ete comparee avec les rtsultats cliniques, avec des conclusions divergentes. Dans deux etudes, les meilleurs resultats ont ttC obtenus avec des hauteurs discales superieures a la moyenne [49,50]. En revanche Van Leeuwen et al. ont constate que l’absence de pincement discal sur les radiographies simples etait corn&e avec un mauvais resultat [451.
RiSULTATSiiLONGTERME Le pincement discal aprts nucleolyse est pratiquement constant. Les etudes faites en IBM ont aussi dtmontre la diminution de hauteur de l’espace intervertebral et de l’intensitt du signal [5 1, 581. La reconstitution ulterieure de la hauteur discale a CtC constatee dans une etude en IBM [52], mais elle n’est qu’exceptionnellement observee sur les radiographies simples. La rCgPn& ration partielle du nucleus a ttt suggtrte par une etude histologique de fragments discaux obtenus chez des malades optres aprb Cchec de nucleolyse indiquant une regeneration potentielle du nucleus [53]. Des etudes experimentales anttrieures sur des disques de chiens avaient dtmontre qu’au stade initial de modifications biochimiques, biomecaniques et histologiques succedait un stade rtparateur d’une architecture discale normale [54-561. Les etudes cliniques a long terme indiquent que les bons rtsultats initiaux ne se degradent pas avec le temps [57]. L’addition de resultats provenant de I4 series, avec un recul moyen de dix ans, a montrt 77 % de resultats satisfaisants [58]. L’ttude en double aveugle de Gogan et Fraser poursuivie pendant dix an&es
Nucltolyse
demontre la bonne stabilite des resultats avec 77 % de rtsultats satisfaisants compares aux 38 % du groupe placebo [36]. Wilson et al. ont Cgalement apprtcit la permanence des bons resultats B dix ans et constate que trts peu de malades rechutaient a long terme [ 591. La frequence des recidives a long terme au m&me niveau et du m&me c&t, ntcessitant une intervention, varie suivant les series de 4 a 10 % [59, 601. Quand la rechute clinique se produit la premiere an&e, aprb un intervalle libre de courte duree, il est difficile de dire s’il s’agit d’une vraie rechute ou de la persistance de la hernie devenue pour un temps asymptomatique. Deutmann a observe sur le scanner de certains patients la disparition de la hernie, suivie d’une reexpansion du disque et d’une recidive herniaire [6 11.
COMPLICATIONS Les accidents potentiels de la nuckolyse ont ete au centre de la controverse toujours persistante concernant le procede. L’information la plus complete sur les complications survenues en Amerique du Nord a ete donnee par le comitt de surveillance des laboratoires Smith responsables de la fabrication de la chymopapame. L’information est baste sur l’observation de 29 750 malades [a]. En Europe les complications ont ete analystes dans une enquetes conduite par Bouillet aupres de 316 dtpartements hospitaliers ayant trait& un total de 43 662 malades [7]. La majoritt des complications sont d’ordre allergique. Des accidents anaphylactiques s&&es, dont deux morts, ont et& observes chez 0,67 % des malades americains et chez O,I4 % des patients europeens sans aucun d&s. Ces complications sont survenues malgrt la prtmedication habituelle et, dans certains cas, aprb l’administration d’une dose-test. Le risque de complications anaphylactiques peut etre reduit par des tests cutanes et des tests in vitro. Le recours en routine de tests cutants est hautement recommandable. Le test est rapide, sans danger et s’avere capable de dttecter la majoritt des patients B risque. 11 n’est cependant pas totalement fiable : dans l’etude de McCulloch un faible pourcentage de malades ayant des tests cutanes negatifs a eu des reactions allergiques [62]. Des accidents neurologiques s&&es ont Ctt rapport& aux Stats-Unis [2]. 11scomprennent 28 cas de paraplegie ou de parapartsie, 15 cas d’htmorragie cerebrale, cinq cas de myelite transverse, un cas de quadriplegic et
discale
283s
deux cas d’hemorragie meningte. Dans la plupart des cas, une injection intrathtcale accidentelle de chymopapaine, a pu etre prouvte. 11 a ttt dtmontrt par l’experimentation animale que l’injection intradurale de chymopapame provoque des lesions de la microvascularisation conduisant a des hemorragies mtningees et certbromeningees [2]. Dans certains cas le role adjuvant de malformations vasculaires prtexistantes a CtC suggtrt. Les cas de myelite transverse sont rest& sans explication Claire, a l’exception de l’un d’entre eux survenu apres une injection sous-arachnoi’dienne. 11est inttressant de remarquer qu’un cas de myelite transverse a Ctt observe dans l’etude en double aveugle de Fraser [63], mais chez un malade ayant recu le placebo. L’incidence des complications neurologiques s&&es est nettement plus faible en Europe. I1 s’agit de 15 cas de syndrome de la queue de cheval habituellement reversible aprts ablation chirurgicale d’un gros fragment exclu. Dans un cas l’injection avait ttt intrathetale. Trois autres accidents ont ttt observes : un cas d’hemorragie m&ring&e d’etiologie inconnue et rapidement reversible sans stquelle, et deux cas de paraplegic sans explication Claire. Au total, le taux de complications neurologiques s&&es, susceptibles de laisser des stquelles est de 0,44 %. Dans ce groupe, seulement quatre malades ont garde un deficit neurologique. L’utilisation de la chymopapame en Europe n’a done pas pose les problemes d’ordre neurologique analogues a ceux survenus aux Stats-Unis. L’absence de rigueur dans les indications et un entrainement technique insuffisant qui ont caracterise le debut de l’experience amtricaine sont probablement la cause de cette divergence
DOI. L’incidence des discites aprts nucltolyse est de 0,08 % dans l’enquete americaine et de 0,25 % dans l’enqdte europtenne. Un travail experimental de Fraser a montre que les discites iatrogenes aprts injection intradistale etaient toujours dues B une contamination bacttrienne [63]. De strictes precautions d’asepsie sont done necessaires et pour certains auteurs une antibiotherapie prophylactique. Le diagnostic de discite peut etre difficile dans les suites immediates de la nucleolyse en raison de la frequence de la lombalgie reactionnelle. Une surveillance minutieuse des symptomes cliniques, de l’hemogramme, de la vitesse de sedimentation, et du taux de la prottine-C reactive est ntcessaire. La scintigraphie osseuse au technetium et l’alteration du signal des plateaux vertebraux sur I’IRM sont en general capables de confirmer le diagnostic de discite avant l’apparition des signes radiologiques beaucoup plus tardifs,
284s
M. Benoist
apparaissant souvent aprtts deux a trois mois d’evolution [63]. Environ 20 a 40 % des malades ont une lombalgie rtactionnelle severe, necessitant des antalgiques majeurs, et durant deux a trois jours. Une lombalgie d’intensite moderee pouvant se prolonger quelques jours, voire quelques semaines, est frequente. Elle peut affecter 50 B 70 % des malades [64]. Certaines etudes avaient sugg&e que l’utilisation de doses plus faibles pouvait rtduire la frequence et I’intensite de cette lombalgie. Une etude randomiste en double aveugle portant sur 118 malades a montre que le recours a 2 000 unites au lieu de 4 000 unites pouvait en effet diminuer la frequence et I’intensite de la lombalgie, mais avec une difference statistiquement non significative [I4]. Le pourcentage de bons rtsultats, soit environ 80 %, ttait identique dans les deux groupes de malades dtmontrant ainsi l’efficacite de la dose la plus faible.
CHlRURGlEAPRbNUCLtOLYSE Plusieurs travaux ont rapport& les constatations et les resultats de la chirurgie aprb Cchec de nucleolyse [ 16, 22,65-681. Le constat d’echec est en general porn! aprts six a huit semaines si le malade souffre de la meme douleur radiculaire. Dans certains cas la douleur radiculaire disparait pendant quelques semaines ou quelques mois, puis rtapparait, d’oh les delais varies constates dans la litterature entre la nucltolyse et la decision chirurgicale. Les constatations optratoires varient notablement selon les series et se sont tgalement modifites avec les techniques modernes d’imagerie qui permettent d’analyser plus clairement les anomalies initiales. Un travail recent a analyse les causes de 71 tchecs optrts dans les suites de 900 nucleolyses [67]. Les constatations ont ete les suivantes : 37 sttnoses lattrales isoltes ou assocites B une protrusion discale ou a une hernie sous-lagamentaire non exclue, 25 hernies sousou extraligamentaires sans sdnose, six hernies exclues sans connexion avec le disque, et trois protrusions distales. Le faible pourcentage de hernies exclues dans cette strie contraste avec les observations initiales de McCulloch et MacNab [l]. Ce fait est probablement du a la meilleure capacite actuelle de detection par l’imagerie des hernies exclues. La persistance de certaines hernies sous-ligamentaires, apparemment due B un tchec de l’action biochimique de la chymopapame n’a pas recu d’explication Claire. Dans la serie que nous avons analysee la stenose lattrale apparait comme la
plus frequente des causes d’tchec [67]. Quand une sttnose pure sans facteur discal associe est constatte lors de I’intervention il est difficile de dtmontrer si une compression osseuse etait initialement associte a une hernie discale ou si elle est apparue secondairement A la faveur du pincement de l’espace intervertebral. Dans certaines observations rapportees par Parent et al. la seconde explication semble devoir etre retenue [69]. Dans deux cas la radiculalgie ttait due B la compression de la racine dans le trou de conjugaison par I’apophyse articulaire suptrieure comme dans le syndrome dtcrit par Crock [69]. La majoritt des series d’interventions apres echec de nucltolyse, note I’absence d’anomalies au niveau de la dure-mere, des racines ou de l’espace tpidural. 11 n’est pas fait mention de difficult6 particuliere dans la chirurgie, et les rtsultats sont dans l’ensemble consider& comme analogues B ceux de la chirurgie effect&e en premiere intention. Une etude mentionne cependant l’existence d’adhtrences fibreuses de la racine dans quatre des 11 operations avec des resultats moins bons que ceux observes habituellement dans la chirurgie discale [22]. Mais il convient de souligner le long dtlai observe dans ces cas entre la chirurgie et la nucltolyse, ellememe effect&e aprtts un traitement conservateur prolong&. Une longue duree des symptomes cliniques avant la nucltolyse ou la chirurgie peuvent avoir une influence negative sur les rtsultats, en raison des phtnomtnes de sensibilisation survenant dans la douleur chronique dans les mtcanismes peripheriques et centraux de l’integration de la douleur. 11 importe done de tenir compte de cette importante notion pour fixer raisonnablement la duree du traitement conservateur et le dtlai necessaire a l’appreciation de l’efficacitt de la nucltolyse [ 11.
COMPARAlSONDELANUCLiOLYSEAVECLES AUTRESTRAITEMENTSDELAHERNIEDISCALE Les rtsultats des etudes controltes de la nucltolyse dans le traitement des hernies discales lombaires ont done prouve la superioritt a court terme de la chymopapame par rapport au placebo. On a vu d’autre part que les bons resultats immediats Ctaient dans I’ensemble maintenus a long terme. Mais la technique doit &tre comparte aux autres modes de traitement de la hernie discale lombaire en terme d’efficacite, de securite et de cotit tconomique. L’histoire naturelle de la hernie discale et de la sciatique est un parametre important si l’on considere d’une part la possibilitt d’une resorption spontante du fragment hernit et l’existence de hernies
Nucltolyse discale totalement asymptomatiques d’autre part. Weber a compare dans une etude prospective controlee, conduite pendant 10 ans, la chirurgie au traitement conservateur. 11 a pu constater que les resultats de la chirurgie Ctaient superieurs apres un an mais qu’ils ne l’etaient plus aprts dix ans [7O]. Ce m&me auteur analysant les rtsultats de 85 nucleolyses mentionne des resultats favorables aprts un an dans deux tiers des cas. Malheureusement des problemes mtthodologiques ne lui ont pas permis de comparer valablement ce groupe de patients avec ceux ayant suivi un simple traitement medical [7 11. L’evolution de la sciatique, avec presence d’une hernie discale sur l’imagerie, et traitee medicalement a ttt ttudite [72]. Une evolution favorable B un an a ete constatee chez 80 % des malades. Mais les etudes en double aveugle de la chymopapame ont montrt que la nucleolyse etait capable de faire disparaitre douleur et incapacitt fonctionnelle dans un delai de six B huit semaines chez le meme nombre de malade rtduisant ainsi, a l’instar de la chirurgie, le delai de la gutrison. D’autres enzymes tels que la collagtnase ou la chondroi’tinase ont ttt utilises. L’etude de l’efficacite de la chondroi‘tinase ABC et de ses inconvenients en est encore au stade experimental [73-751. La collagenase a ttt utiliste en clinique avec une efficacite analogue B celle de la chymopapame. Elle a CtC abandon&e en raison d’un risque de complications plus Pleve, et d’une lombalgie reactionnelle plus frtquente et plus severe [76]. Des cortico’ides varies ont ttP inject& dans le disque dans la m&me indication que la chymopapame. Les rtsultats se sont aver& identiques a ceux d’un placebo [77, 781. La triamcinolone hexacetonide est particulierement contre-indiquee en raison des calcifications intracanalaires et des destructions discales s&eres qu’elle peut entrainer [79]. Une etude randomisee multicentrique a compare les risques et les benefices de la chymopapame a la discectomie percutante automatisee. A un an, le pourcentage de bons resultats est de 66 % pour la nucleolyse et de 37 % pour la discectomie percutante. Dans les deux groupes de malades, le nombre de rtsultats favorables est etonnamment faible mais la nucltolyse s’avltre, de facon significative, suptrieure B la discectomie percutanee [80]. Aucune etude prospective controlee n’a jusqu’a present compare la nucleolyse B la discectomie transcutante au laser. La chimionucleolyse a ttt comparte B la chirurgie en terme d’efficacitt et de risque de complications. Deux premieres etudes randomistes ont ttt effect&es [21, 221. Toutes deux ont constate de meilleurs resultats
285s
avec la chirurgie, mais le petit nombre de malades dans les deux series ne permet pas de conclusions formelles. D’autres publications, y compris une etude randomiste plus recente ont aussi con& B des resultats suptrieurs obtenus par la chirurgie [81-841. En revanche une efficacitt identique des deux procedes est relevee dans d’autres series [25, 85-901. La chirurgie obtient tres habituellement une disparition beaucoup plus rapide de la douleur radiculaire qui disparait parfois en quatre B six semaines aprb la nucleolyse. La frequence des lombalgies reactionnelles est tgalement plus faible aprts la chirurgie [86]. Analysant les don&es de 42 series chirurgicales, incluant prts de 30 000 malades, Lassale a trouve des taux de bons rtsultats B court terme allant de 64 a 99 % avec une moyenne de 80 % [9 I]. Nachemson et Rydevik indiquent une proportion moyenne de bons rtsultats de l’ordre de 85 % [35]. Ces chiffres doivent &tre compares avec les 70-80 % de resultats favorables obtenus avec la nucltolyse chez des malades correctement selectionnts. 11faut neanmoins souligner la difficult6 de la comparaison, en raison de la selection des malades, de la qualite technique de l’optrateur, des crittres d’appreciation des resultats qui divergent selon que la lombalgie rtsiduelle sans douleur radiculaire est in&se ou non dans les paramtttres d’evaluation. Les quelques etudes ayant compare les complications de la chirurgie B celle de la nucltolyse, ont trouvt une proportion plus elevee d’incidents et d’accidents apres la discectomie chirurgicale [7,9 1,921. L’interprttation de ces don&es doit cependant rester prudente car il s’agit d’ttudes multicentiques retrospectives, et cumulatives. La fibrose epidurale et les adherences radiculaires sont une consequence frtquente de la chirurgie. L’action pathogene directe de la fibrose n’est pas prouvte et reste discutee d’autant qu’un bon nombre de guerisons est obtenu en depit de la presence d’une fibrose plus ou moins importante sur I’imagerie. Elle est cependant capable de compromettre la nutrition normale d’une racine, anterieurement soumise aux effets de la compression par la hernie discale, et B ceux de la liberation chirurgicale. La fibrose Cpidurale postoperatoire est I’un des paramttres des Cchecs de la chirurgie discale. La chirurgie apres nucleolyse est techniquement moins difficile qu’une seconde intervention chirurgicale qui ne donne pas de rtsultats aussi satisfaisants que ceux de la chirurgie de premiere intention ou que ceux de la chirurgie apres Cchec de la nucleolyse. La frequence des rtcidives B long terme apres chirurgie est selon les etudes comparable ou superieure B celle survenant apres une nucleolyse [82, 931.
286s
M.
Plusieurs etudes indiquent que la durabilitt des bons rtsultats aprts nucleolyse est meilleure que celle aprts chirurgie [59, 91, 94, 951. Plusieurs auteurs ont compart les consequences tconomiques de la discectomie chirurgicale B celles de la nuclColyse. Des tconomies substantielles ont Ctt constatCes avec la nucleolyse dans certaines ttudes [96, 971. A I’inverse d’autres publications relhvent des cofits cornparables ou moins tlev& avec la chirurgie [89, 981. Cette variabilitt depend de plusieurs facteurs : duree du sdjour hospitalier, prise en compte des Cchecs, diff&ences en coQts directs selon les centres et les pays. Une etude a compart B court et long terme les aspects economiques de la chirurgie a la nuclColyse, envisageant non seulement les cotits, mais aussi les indices de qualitt de vie [99]. Avec un recul d’un an et en incluant les coQts d’intervention pour Cchec ou rCcidive, les coats des soins medicaux secondaires pour les malades non optrts, les codts de la discectomie chirurgicale sont de 40 % supCrieurs B ceux de la nucltolyse. Les rapports restent identiques B sept ans. Les rtsultats en QALY ont egalement montrt un b&n&ice notable en faveur de la nu&olyse.
CONCLUSION Sous rtserve de bonnes indications et d’une technique la nucltolyse B la chymopapalne est un rigoureuse, traitement efficace des hernies discales avec compression radiculaire, ne rkpondant pas B un traitement mtdical adkquat. Le risque de complication est faible, infkrieur B celui de la chirurgie, avec une bonne durabilitt des rCsultats B long terme. Ses inconvknients majeurs sont la survenue possible d’une lombalgie reactionnelle observte chez 30 g 40 % des patients et la disparition parfois progressive de la douleur radiculaire. Comme la chirurgie en cas d’tchec donne des rtsultats analogues B ceux de la chirurgie primaire, la nucltolyse peut &tre considtrte comme le dernier stade du traitement mtdical. Comment situer la nuckolyse dans la strattgie thCrapeutique des radiculalgies par hernie discale ? Un traitement mCdica1 traditionnel et rigoureux s’impose tout d’abord et conduit B la gutrison un bon nombre de malades. Ce traitement doit &tre poursuivi deux B trois mois au terme duquel trois attitudes sont possibles : en premier lieu, poursuite du traitement medical conservateur, avec le risque d’une persistance prolongCe de la douleur, dont la disparition B long terme est possible mais ne peut &tre assurte. En second lieu, et si l’indication est bonne, recours B la nucltolyse qui gukit envi-
Benoist ron 75 % des malades avec un taux de complications t&s faible et un recours ulttrieur possible g la chirurgie. En troisikme lieu, recours au traitement chirurgical qui gutrit 80 B 85 % des malades avec disparition habituellement immPdiate et spectaculaire de la douleur, mais avec un risque de complications plus Plevd, y compris le developpement d’une fibrose epidurale cicatricielle. Le choix entre ces diffkrentes voies thtrapeutiques dtpendra de la decision du malade correctement inform& et de l’attitude du clinicien. II y a cependant une circonstance oh la chirurgie s’impose d’embke, c’est la sciatique paralysante avec troubles moteurs majeurs ntcessitant une dtcompression rapide.
REFERENCES McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, McNab, Eds. Sciatica and chymopapain. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983. 2 Agre K, Richard D, Wilson RR, er al. Chymodiacrin postmarkering surveillance. Demographic and adverse experience dara in 29 075 patients. Spine 1984 ; 9 : 479-85. 3 Bouillet R. Complications arising from chymopapain discal nucleolysis. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 250-60. 4 Naylor A, Garland C, Robinson J. The effects of diagnostic radiopaque fluids used in discography on chymopapain activity. Spine 1983 ; 8 : 875-8. 1
5 Benoist M, Rocolle J, Deburge A. Results of chemonucleolysis in sciatica due to intervertebral disc herniation. Acta Orrhop Belg 1987 ; 53 : 230-5. 6 Dorsky S, Kahanovitz N. Chemonucleolysis. In : Floman Y, Ed. Disorders of rhe lumbar spine. Rockville : Aspen and Freund ; 1990. p. 389. 7 Bouillet R. Treatment of sciatica. A comparative survey of complications of surgical treatment and nucleolysis wirh thymooaoain. Clin Orthoo 1990 : 251 : 144-52. 8 Ga% PJ, Jennings R& Smith L. Chymopapain : a pharmacologic and roxicologic evaluation in experimental animals. Clin Orthop 1965 ; 42 : 204-23. 9 Brock M, Gorge HH, Curio G. Intradiscal pressure-volume response : a methodological contribution to chemonucleolysis. J Neurosurg 1984 ; 60 : 1029-32. 10 McCulloch JA. Chemonucleolysis, indications and technique. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 178-83. 11 Castagnera L, Lavignolle B, Claverie JP, et al. The r8le of intradiscal pressure recordings in terms of diagnostic and predictive value before nucleolvsis. Acra Orthor, I Belgv 1987 ; 53 : 184-94. 12 Diabezies EJ, Murphy CP. DuraI puncture using the lateral aooroach for chemonucleolvsis. Snine 1985 ; 10 : 93-6. 13 %ogmartens M. Incidentaimyelogram during lateral discography. Report of 2 cases. Acta Orthop 1987 ; 53 : 261-4. 14 Benoist M. Bonneville TF, Lassale B. et al. A randomized, double-blind study to compare low-dose with standard-dose chymopapain in tke treatment of herniated lumbar intervertebral discs. Soine 1993 : 18 : 28-34. 15 Masaryk Ti Ross JS, Medic MT, et al. High resolution MR imaging of sequestrated lumbar intervertebral discs. Am J Neuroradiol 1988 ; 9 : 351-8. 16 Deburge A, Rocolle J, Benoist M. Surgery after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 285-9.
Nucleolyse 17 Boots Pharmaceuticals. Nottingham, England : Chymopapain” (chymopapain for injection. Product information sheet). 18 Bolscher JD, Deutman R. Repeat chemonucleolysis. Read at the Fourth Annual Meeting of the International Untradiscal Therapy Society. Houston, Texas, March 199 1. 19 Sutton JC. Repeat chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 45-9. 20 Guigui I’, Deburge A, Benoist M, et al. Chemonucleolysis of previously operated discs. Presented to the European Spine Society, 2nd Annual Meeting, Rome, October 1991. 2 1 Crawchaw C, Frazer AM, Meriman WF, et al. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine I984 ; 9 : 195-8. 22 Ejeskar A, Nachemson A, Herberts I’, et al. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs. A prospective study with random assignment. Clin Orthop 1983 ; 174 : 236-42. 23 Javid MJ. Signs and symptoms after chemonucleolysis. A detailed evaluation of 214 workers’ compensation and non compensation patients. Spine 1988 ; 13 : 1428-37. 24 Dutoit SN, Udsin JC. Chemonucleolysis for herniated intervertebral discs. J Bone Joint Surg 1985 ; 67B : 504-5. 25 Javid MJ. Efficacy of chymopapain chemonucleolysis : a longterm review of 105 patients. J Neurosurg 1985 ; 62 : 662-6. 26 Maciunas RJ, Onofrio BM. The long term results of chymopapain : ten years follow-up of 268 patients after chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 37-4 1. 27 McCulloch JA. Chemonucleolysis : experience with 2 000 cases. Clin Orthop 1980 ; 146 : 128-35. 28 McDermott HD, Agre K, Brim M, et al. Chymodiectin in patients with herniated lumbar intervertebral disc. An open label multicenter study. Spine 1985 ; 10 : 242-9. 29 Wiltse LL, Wide11 EH, Hansen AY. Chymopapain in lumbar disc disease. JAMA 1975 ; 231 : 474-9. 30 Schwetschenau PR, Ramirez A, Johnston J, et al. Double-blind evaluation of intradiscal chymopapain for herniated lumbar discs. J Neurosurg 1976 ; 45 : 622-7. 31 Fraser RD. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of double blind study. Spine 1984 ; 9 : 815-8. 32 Diabezies EF, Langford K, Morris J, et al. Safety and efficacy of chymopapain in the treatment of sciatica due to herniated nucleus pulposus. Results of a randomised double-blind study. Spine 1988 ; 13 : 561-5. 33 Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT, et al. Safety and efficacy of chymopapain in herniated nucleus pulposus. Results of a randomised double blind study. JAMA 1983 ; 249 : 2489-94. 34 Smith L, Brown JE. Treatment of lumbar intervertebral disc lesions by direct injection of chymopapain. J Bone Joint Surg 1967 ; 49B : 502-19. 35 Nachemson AL, Rydevik B. Chemonucleolysis for sciatica. A critical review. Acta Orthop Stand 1988 ; 59 : 56-62. 36 Gogan WJ, Fraser RD. Chymopapain. A lo-year double-blind study. Spine 1992 ; 17 : 388-94. 37 Haines S. The chymopapain clinical trials. Neurosurg 1985 ; 17 : 107-10. 38 Benoist M, Parent H, Lassale B, Deburge A. La hernie discale lombaire du sujet age. Resultats de la chimionucleolyse. Rev Rhum[Ed Fr] 1993 ; 60 : 435-9. 39 Lorenz M, McCulloch J. Chemonucleolysis for herniated nucleus pulposus in adolescents. J Bone Joint Surg 1985 ; 67A : 1402-4. 40 Wilson LF, Chell J, Mulholland RC. Adolescent disc protrusions. A long-term follow-up of chymopapain therapy. Eur Spine J 1992 ; 1 : 156-62.
287s
discale
41 Benoist M, Bouillet R, Mulholland R. Chemonucleolysis. Results of a European survey. Acta Orthop Belg 1983 ; 49 : 34-48. 42 Wiltse L, Rocchio PD. Preoperative psychological tests as predictors of success of chemonucleolysis. J Bone Joint Surg 1975 ; 57A : 478-83. 43 Garreau de Loubresse C, Debur e A, Benoist M. Chemonucleolysis in lateral lumbar disc ferniation. Presented to the European Spine Society, 3’d Annual Meeting, Cambridge, September 1992. 44 Postacchini F, Lami R, Massobrio M. Chemonucleolysis versus surgery in lumbar disc herniations. Correlation of the results to preoperative clinical pattern and size of the herniation. Spine 1987 ; 12 : 87-96. 45 Van Leeuwen RB, Hoogland PH, De Weerdt AW. Chemonucleolysis. Predictive factors. Spine 1992 ; 17 : 838-41. 46 Troisier 0, Cypel D. Discography : an element of decision : surgery versus chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 70-8. 47 Edwards WC, Orme TH, Orr-Edwards G. CT discography. Pronostic value in the selection of patients for chemonucleolysis. Spine 1987 ; 12 : 792-5. 48 Benoist M, Guilbeau JC, Morvan G,et al. Predictive value of CT discography in the selection of patients for chemonucleolysis. Presented to the international Society for the Study of the Lumbar Spine Boston, 1990. 49 Gentry LR, Strother C, Turski P, et al. Chymopapain chemonucleolysis : correlation of diagnostic radiographic factors and clinical outcome. AJR 1985 ; 145 : 351-60. 50 Menkes CJ, Feldmann JL. Traitement des hernies discales lombaires par chimionucleolyse. Rev Rhum Ma1 Osteoartic 1982 ; 53 : 621-8. 5 1 Kato F, Mimatsu K, Kawakami N, et al. Serial changes observed by MRI in the intervertebral disc after chemonucleolysis. Spine 1992 ; 17 : 934-9. 52 Szypryt EP, Gibson MJ, Mulholland RC, et al. The long-term effect of chemonucleolysis on the intervertebral disc as assessed by MRI. Spine 1987 ; 12 : 707-l 1. 53 Patts S, et al. Nucleus pulposus regeneration after chemonucleolysis with chymopapain. Spine 1993 ; 18 : 227-31. 54 Bradford DS, Cooper KM, Oegema TR. Chymopapain, chemonucleolysis and nucleus pulposus regeneration. J Bone Joint Surg 1983 ; 65A : 1220-31. 55 Bradford DS, Oegema TR, Cooper KM, et al. Chymopapain and chemonucleolysis and nucleus regeneration. A biochemical and biomechanical study. Spine 1984 ; 9 : 135.47. 56 Kahanovitz N, Arnoczky S, Kummer F. The comparative biomechanical, histological and radiographic analysis of canine lumbar discs treated by surgical excision or chymonucleolysis. Spine 1985 ; 10 : 178-83. 57 Nordby EJ. Eight to thirteen year follow-up evaluation of chemonucleolvsis, oatients. Clin Orthou 1986 : 206 : 18-23. 58 Editorial comment. Long-term results of chemonucleolysis. Clin Orthon 1986 ; 206 : 2-3. 59 Wilson LF, Chell J, Mulholland RC. The long-term results of chemonucleolysis. Presented to the European Spine Society 3’d Annual Meeting, Cambridge, September 1992. 60 Sutton JC. Chemonucleolysis in the management of lumbar disc disease. A minimum 6 year follow-up evolution. Clin Orthop 1986 ; 206 : 56-60. 61 Deutman R. The case of chemonucleolysis in discogenic sciatica. A review. Acta Orthop Stand 1992 ; 63 : 571-5. 62 McCulloch JA. Skin testing for chymopapain sensitivity. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 221-4. I
I
I
288s
M. Benoist
63 Fraser RD. Iatrogenic discitis. In : Weinstein JW, Wiesel S, Eds. The lumbar spine. Philadelphia : W.B. Saunders ; 1990. p. 723-74. 64 Carter H, Cormier C, Laoussadi S, et al. La lombalgie postnucleolyse, influence du lever prtcoce. La hernie discale lombaire. Paris : Masson ; 1990. p. 216. 65 Burkus JK, Alexander AH, Mitchell JB, et al. Evaluation and treatment of chemonucleolysis failures. Orthopedics 1988 ; 11 : 1677-82. 66 Carruthers CC, Konsai KN. Surgical treatment after chemonucleolysis failure. Clin Orthop 1982 ; 165 : 172-5. 67 Parent H, Deburge A, Lassale B, et al. Surgery in chemonuclelysis failures. Presented to the International Intradiscal Therapy Society, 5’h annual meeting, Nice, April 1992. 68 Roggendorf W, Brock M, Gorge HH, et al. Morphological alterations of the degenerated lumbar disc following chemonucleolysis with chymopapain. J Neurosurg 1984 ; 60 : 5 18-22. 69 Crock HV. Isolated lumbar disc resorption as a cause of nerve root canal stenosis. Clin Orthop 1976 ; 115 : 109-15. 70 Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with 10 years of observation. Spine 1983 ; 8 : 131-40. 71 Weber H. Natural history of the herniated disc. In : Weinstein JN, Wiesel S, Eds. The lumbar spine. Philadelphia : WE3 Saunders ; 1990. p. 381-92. 72 Alaranta H, Hurme M, Einola S, et al. A prospective study of patients with sciatica. A comparison between conservatively treated patients and patients who have undergone operation. Part II. Results after one year follow-up. Spine 1990 ; 15 : 1345-9. 73 Eurell JAC, Brown MD, Ramos M. The effects of chondroitinase ABC on the rabbit intervertebral disc. A roentgenographic and histologic study. Clin Orthop 1990 ; 256 : 238-43. 74 Henderson N, Stanescu V, Cauchoix J. Nucleolysis of the rabbit intervertebral disc using chondroitinase ABC. Spine 1991 ; 16 : 203-8. 75 Olmarker K, Danielsen N, Nordborg C, et al. Effects of chondroitinase ABC on intrathecal and peripheral nerve tissue. An in vivo experimental study on rabbits. Spine 1991 ; I6 : 43-5. 76 Heldtmann A, Steffen R, Fett H, et al. A prospective randomised study of lumbar intradiscal collagenase versus chymopapain. Presented to the European Spine Society 2”d Annual Meeting, Rome, October 1991. 77 Graham CE. Chemonucleolysis : a double-blind study comparing chemonucleolysis with intradiscal hydrocortisone. Clin Orthop 1976 ; 177 : 179-92. 78 Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, et al. Intradiscal steroids. A prospective double-blind clinical trial. Spine 1992 ; 17 : 177-85. 79 Debiais F, Lambert de Cursay G, Alcalay M, et al. Side effects of intradiscal injections of corticosteroid. In : Simon L, Revel M, Herisson C, Eds. Pathologie iatrogene du rachis. Paris : Masson ; 1993. 80 Revel M, Payan C, Vallee C, et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine 1993 ; 18 : 1-7.
8 1 Maroon JC, Abla A. Microdiscectomy versus chemonucleolysis. J Neurosurg 1985 ; 16 : 644-9. 82 Tregonning GD, Transfeldt EE, McCullogh JA, et al. Chymopapain versus conventional surgery for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 1991 ; 73B : 481-6. 83 Van Alphen HAM, Braakman R, Bezemer PD, et al. Chemonucleolysis versus discectomy : a randomised multicenter trial. J Neurosurg 1989 ; 70 : 869-75. 84 Zeigler HE. Comparison of chemonucleolysis and microsurgical discetomy for the treatment of herniated lumbar disc. Spine 1987 ; 12 : 796-9. 85 Alexander AH, Burkus JK, Mitchell JB, et al. Chymopapain chemonucleolysis versus surgical discectomy in a military population. Clin Orthop 1989 ; 244 : 158-65. 86 Kahnovitz N, O’Leary P, Verderame R. Comparative analysis or surgical discecof 50 patients under oing chemonucleolysis tomy. Presented at t i e Meeting of the North Amecian Lumbar Spine Society, 1985. 87 Leavitt F, Garron DC, Whisler WE, et al. A comparison of patients treated by chymopapain and laminectomy for low back pain using a multidimensional pain scale. Clin Orthop 1980 ; 146 : 136-43. 88 Nordby EJ, Lucas GL. A comparative analysis of lumbar disc disease treated by laminectomy or chemonuclelysis. Clin Orthop 1973 ; 90 : 119-29. 89 Watts C, Dickaus E. Chemonucleolysis : a note of caution. Surg Neurol 1986 ; 26 : 236-40. 90 Weinstein JN, Lehmann TR, Hejna W, et al. Chemonucleolysis versus open discetomy. A ten-year follow-up study. Clin Orthop 1986 ; 206 : 55. 91 Lassale B. La discectomie lombaire. Resultats et complications. Prtsente aux 6’” Journees du rachis de l’hbpital Beaujon, 1988. 92 Ramirez LF, Thisted R. Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals. Neurosurg 1989 ; 25 : 226-30. 93 Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. Spine 1988 ; 13 : 1418-22. 94 Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc herniation. Acta Orthop Stand 1977 ; 48 : 630-3. 95 Rish BL. A critic of the surgical management of lumbar disc disease in privated neurosurgical practice. Spine 1984 ; 9 : 500-4. 96 Bouillet R. Comparative study of the cost of sciatica treatment by chemonucleolysis and by surgery. Acta Orthop 1987 ; 53 : 309-12. 97 Ramirez LF, Javid MJ. Cost effectiveness of chemonucleolysis versus laminectomy in the treatment of herniated nucleus pulpoosus. Spine 1985 ; 10 : 363-7. 98 Norton WL. Chemonucleolysis versus surgical discectomy. Comparison of costs and results in workers’ compensation claimants. Spine 1986 ; 11 : 440-3. 99 Launois R, Reboulmarty J, Henry B, et al. Analyse cout-utilite a 7 ans du traitement de la hernie discale lombaire. J Econom Med 1992 ; 10 : 307-25.
2000 gditions
scientifiques
Rev Rhum et medicales
[kd Fr] 2000 ; 67 SuppI : 280-B Elsevier SAS. Tous droits rCservCs
S1169833000000557/SSU
Le point sur la nucbolyse discale Michel Benoist* Consultation de rhumatologie, service de chirurgie otihop6dique, Leclerc, 92 7 18 Clichy, France
hepita/ Beaujon, 100, boulevard du G&&al-
disque / hernie discale / nucMolyse chemonucleolysis
/ disc / disc herniated
Le recours a la nucleolyse en tant que stade ultime du traitement medical des radiculalgies par hernie discale remonte a la fin des an&es soixante. Les premieres publications francaises sont plus tardives, le proctdt ayant fait I’objet aux l%ats-Unis d’une longue exptrimentation, de plusieurs etudes controlees longues et difficiles a rtaliser. L’exptrience acquise depuis plus de 15 ans et la lecture de t&s nombreuses publications permettent de faire un point p&is sur ce procede initialement salue par les uns comme un grand progres et consider6 en revanche par ses detracteurs comme dangereux avec une efficacite comparable a celle d’un placebo. La valeur d’un proctdt therapeutique est basee sur son efficacitt, ses complications potentielles, et aussi sur son coGt economique. L’efficacite de la nucltolyse repose sur une bonne technique et une selection rigoureuse des malades.
TECHNIQUE La technique a et6 d&rite en detail par McCulloch et MacNab [l]. Certains points sont ntanmoins controverses. La neuroleptanalgtsie seule ou associte a une anesthesie locale est sulKsante, evite les complications de I’intubation et de l’anesthtsie g&r&ale, et diminuerait le risque des complications anaphylactiques [2]. En real% une enquete europtenne a montrt que la frequence des accidents allergiques ne dtpendait pas du
* Cormpondance FratKe.
et tire’s b part:
113, avenue
Victor-Hugo,
75116
Paris,
mode d’anesthesie [3]. Cette enquete a Cgalement montrC que la prtmedication avec anti-H1 et anti-H2 ne protege pas compktement contre le risque d’anaphylaxie. 11est par consequent essentiel de realiser la nucltolyse en presence dun anesthtsiste p&t a traiter une eventuelle reaction allergique. Le malade doit &tre soigneusement installt en position laterale, et le point de penetration de l’aiguille correctement reperk. La progression de l’aiguille est suivie sur I’amplificateur de brillance jusqu’a sa ptnetration dans le centre du disque. L’injection de chymopapame est effect&e a I’ttage indiqut par I’examen clinique et I’imagerie. Les hernies a deux niveaux sont rares. Une discographie est traditionnellement r&h&e avant I’injection enzymatique. En 1984, le laboratoire responsable de la production de chymopapaine a recommande de l’eviter, l’injection du produit de contraste risquant a son avis d’augmenter les risques de complications neurologiques. Cette notion ttait baste sur un travail experimental effect& chez le singe indiquant que l’injection intradurale d’un melange de chymopapa’ine et de produit iodt, ttait plus toxique que celle isolte de I’un ou I’autre des deux produits. En rtalite ce travail n’a jamais ttt publit ou reproduit. L’effet inhibiteur du produit de contraste sur l’action enzymatique n’a jamais et6 dtmontre et une etude a meme indique que certains d’entre eux potentialisaient I’activitt de la chymopapame [4]. La bonne position de l’aiguille peut &tre vtrifiee sur une simple radiographie de face et de profil. L’on sait d’autre part que la selection des malades ne peut etre
NuclColyse discale
basee sur le discogramme [5,6]. En outre, de nombreux travaux cliniques et exptrimentaux ont montrt que la fuite de l’enzyme dans l’espace tpidural n’ttait pas dangereuse [7, 81. Enfin, la simple injection d’eau distillte sterile permet de tester l’integritt du disque, la resistance a l’injection, et la reproduction de la douleur [9, lo]. Des mesures de pression plus sophistiquees peuvent obtenir des courbes correspondant aux differents types de pathologie discale [ 111. La plupart des utilisateurs du procede restent malgrt tout fidttles a la discographie seule capable de detecter une fuite epidurale massive ou un passage intravasculaire. Elle permet surtout de visualiser une communication avec l’espace sous-arachnoi’dien. Cette communication peut etre due B la rupture intradurale d’un disque ou a la ponction accidentelle d’une gaine radiculaire lors de la mise en place de l’aiguille [ 12, 131. Dans ces deux eventualitts le passage de l’enzyme dans I’espace intradural ne peut &tre signalt par les simples radiographies ou la discomttrie. La chymopapaine est injectte environ 10 minutes apres la discographie. Dans la plupart des publications 4 000 pKat unites d’enzyme dilute dans 2 mL d’eau sterile sont injecttes. Des travaux rtcents ont montrt qu’une efficacite identique ttait obtenue avec 200 pKat unites [ 141.
INDICATIONS ET CDNTRE-INDICATIONS La nucleolyse est indiqute chez les malades souffrant d’une lomboradiculalgie due a la compression d’une racine par une hernie discale. Le tableau clinique doit correspondre aux don&e de l’imagerie. Une exception concerne les hernies exclues, puisque le fragment situt a distance du disque ne pourra pas &tre atteint par la chymopapame. Le diagnostic d’exclusion est maintenant plus facile grace a l’imagerie moderne et en particulier B l’IRh4 [ 151. La compression radiculaire d’origine osseuse par sttnose lattrale et/au centrale peut &tre identifiee par les symptomes cliniques et l’imagerie. La presence d’une hernie discale dans un canal sttnose est parfois constatee. Dans ce cas la contre-indication B la nucltolyse est relative. La dissolution du fragment hernie peut en effet retablir le canal rachidien dans son etat anttrieur. Le risque d’echec est cependant plus Cleve que dans les indications habituelles [ 161. Le risque d’accident anaphylactique contre-indique en principe une seconde chimionucltolyse [ 171. Recourant A un protocole de prtmtdication tres rigoureux, deux auteurs ont cependant r&M une seconde nucleo-
281s
lyse, a l’occasion d’une rechute au m&me niveau avec un taux de sucds habitue1 et il n’y a pas eu de complication allergique serieuse [ 18, 191.11 parait indispensable dans une telle indication de recourir au prtalable B des tests cutants et in vitro sur lesquels nous reviendrons. La recidive d’une hernie discale a un niveau anttrieurement optre, peut etre maintenant plus facilement distingute de la fibrose postoptratoire grace B 1’IRM avec gadolinium. I1 ne s’agit pas d’une bonne indication de nucleolyse en raison d’un risque d’tchec eleve et de complications neurologiques [20]. Elle est en revanche indiquee si la hernie est sit&e a un autre niveau. Les autres contre-indications sont : une allergie B la chymopapame, la grossesse, un deficit neurologique severe ou un syndrome de la queue de cheval cause par une volumineuse hernie discale mtdiane.
EFFlCAClTi De trtts nombreuses etudes ouvertes ont apprtcit les resultats B deux mois avec des succes allant de 50 a 90 % [21-231. La plupart d’entre elles montrent que 70 a 80 % de bons resultats peuvent &tre obtenus si les indications sont respecttes [5, 24-291. La variabilitt dans les resultats peut etre attribute aux modes de selection des malades, a la technique, et aux crittres d’appreciation des resultats. Elle explique en partie les controverses passiontrees concernant l’efficacitt de la mtthode d’autant que la premiere etude contrblte, ulterieurement sujette a de nombreuses critiques de methodologie, n’avait pas montrt de difference significative entre la chymopapame et le placebo [30]. En revanche trois autres etudes control&es prospectives et en double aveugle effect&es avec une mtthodologie rigoureuse ont dtmontrt la suptrioritt de l’enzyme par rapport au placebo avec un pourcentage de bons resultats se situant B environ 75 %, score obtenu en 1967 par Smith et Brown, promoteurs de la mtthode [31-341. L’utilisation de serum physiologique dans les etudes control&es a ete critiquee [35]. On a suggere que ce placebo pouvait accroitre la pression intradiscale et avoir un effet negatif. Gogan et Fraser ont fait remarquer que l’effet du serum est temporaire et de courte durte [36]. En outre, la survenue d’une lombalgie reactionnelle apres injection de strum serait une preuve supplementaire qu’il s’agit dun bon placebo. Haines, considerant la parfaite similaritt des trois etudes controlees, tant dans la selection des malades que dans la technique et les crittres d’apprtciation des rtsultats, a fait une etude statistique de l’ensemble des 234
282s
M. Benoist
malades : la probabilite de succes obtenu avec la chymopapame est de moitie superieure B celle du placebo [37]. L’ensemble de ces donnees a regle la longue controverse concernant l’efficacid de la chymopapame. Elles dtmontrent la superiorite a court terme de I’enzyme par rapport au placebo, mais elles montrent aussi I’importance de l’effet placebo dans le traitement des hernies discales lombaires generatrices de douleurs.
INFLUENCEDEDlVERSPARAMhRESCLlNlQUES ETD'IMAGERIESURLESRiSULTATS La plupart des hernies discales surviennent vers la quarantaine, mais elles peuvent aussi s’observer chez l’adolescent et les sujets plus ages. Le rtsultat de la nucleolyse n’est pas corrtle avec l’age. Le pourcentage de rtsultats satisfaisants chez les adolescents et les malades ages de plus de 60 ans est identique B celui observe chez l’adulte jeune quand les bonnes indications sont respect&es [38-401. La duree des symptomes avant le traitement a une certaine influence sur le resultat final. Les resultats sont significativement meilleurs quand I’injection est pratiq&e avant six mois d’kolution [4I]. La coexistence de facteurs psychologiques est une variable trts importante. Les malades en accident de travail ou ayant des probkmes d’assurance et de compensation ont une probabilitt plus ClevCe de mauvais resultats [24, 421. Quelques etudes ont correlt le rtsultat clinique et les paramttres d’imagerie. La majoritt des hernies discales se dtveloppe dans le segment posttrolateral du disque. Le scanner et 1’IRM ont montre qu’une proportion non negligeable de hernies est en situation laterale. La nucltolyse est indiqute dans le traitement des hernies foraminales et extraforaminales B condition de s’assurer qu’il n’y a pas de stenose laterale associee et de rtaliser dansles cas douteux un discoscanner pour dttecter les hernies exclues [43]. Les hernies discales mtdianes responsables de sciatiques bilattrales avec signes de tension radiculaire repondent normalement B la nucltolyse [ 11. Dans certains cas les hernies mtdianes se manifestent par des acces de lumbagos aigus a repetition ou de longs episodes de lombalgies subaigues trainantes. Bien que la plus importante contre-indication de la nucltolyse soit l’absence de radiculalgie, la nucleolyse peut &tre justifiee dans cette situation assez particuliere. Les episodes aigus disparaissent habituellement mais environ la moitit des patients gardent B moyen terme une lombalgie mecanique modtrte.
Les hernies volumineuses sont souvent considerees comme ayant une influence negative sur le rtsultat [44]. Un travail recent a montrt que ni la taille de la hernie, ni le rapport taille de la hernie/diametre du canal n’etaient corrtk avec les resultats cliniques [45]. Troisier et Cybel ont attribut une valeur predictive a la discographie, le bon remplissage de la hernie sur le discogramme &ant pour eux correlt avec les meilleurs rtsultats [46]. En revanche, d’autres etudes ont montre que la discographie n’etait pas sptcifique et qu’elle n’offrait pas une fiabilitt suffisante dans les indications [4-6l.L a va Ieur p rt d ictive du discoscanner reste discutee. Une premiere etude indiquait que le passage du produit de contraste dans le fragment hernie ttait significativement correle avec les bons rtsultats [4i’], mais un autre travail n’a pas trouvt la m&me correlation [48]. La hauteur de l’espace intervertebral a aussi ete comparee avec les rtsultats cliniques, avec des conclusions divergentes. Dans deux etudes, les meilleurs resultats ont ttC obtenus avec des hauteurs discales superieures a la moyenne [49,50]. En revanche Van Leeuwen et al. ont constate que l’absence de pincement discal sur les radiographies simples etait corn&e avec un mauvais resultat [451.
RiSULTATSiiLONGTERME Le pincement discal aprts nucleolyse est pratiquement constant. Les etudes faites en IBM ont aussi dtmontre la diminution de hauteur de l’espace intervertebral et de l’intensitt du signal [5 1, 581. La reconstitution ulterieure de la hauteur discale a CtC constatee dans une etude en IBM [52], mais elle n’est qu’exceptionnellement observee sur les radiographies simples. La rCgPn& ration partielle du nucleus a ttt suggtrte par une etude histologique de fragments discaux obtenus chez des malades optres aprb Cchec de nucleolyse indiquant une regeneration potentielle du nucleus [53]. Des etudes experimentales anttrieures sur des disques de chiens avaient dtmontre qu’au stade initial de modifications biochimiques, biomecaniques et histologiques succedait un stade rtparateur d’une architecture discale normale [54-561. Les etudes cliniques a long terme indiquent que les bons rtsultats initiaux ne se degradent pas avec le temps [57]. L’addition de resultats provenant de I4 series, avec un recul moyen de dix ans, a montrt 77 % de resultats satisfaisants [58]. L’ttude en double aveugle de Gogan et Fraser poursuivie pendant dix an&es
Nucltolyse
demontre la bonne stabilite des resultats avec 77 % de rtsultats satisfaisants compares aux 38 % du groupe placebo [36]. Wilson et al. ont Cgalement apprtcit la permanence des bons resultats B dix ans et constate que trts peu de malades rechutaient a long terme [ 591. La frequence des recidives a long terme au m&me niveau et du m&me c&t, ntcessitant une intervention, varie suivant les series de 4 a 10 % [59, 601. Quand la rechute clinique se produit la premiere an&e, aprb un intervalle libre de courte duree, il est difficile de dire s’il s’agit d’une vraie rechute ou de la persistance de la hernie devenue pour un temps asymptomatique. Deutmann a observe sur le scanner de certains patients la disparition de la hernie, suivie d’une reexpansion du disque et d’une recidive herniaire [6 11.
COMPLICATIONS Les accidents potentiels de la nuckolyse ont ete au centre de la controverse toujours persistante concernant le procede. L’information la plus complete sur les complications survenues en Amerique du Nord a ete donnee par le comitt de surveillance des laboratoires Smith responsables de la fabrication de la chymopapame. L’information est baste sur l’observation de 29 750 malades [a]. En Europe les complications ont ete analystes dans une enquetes conduite par Bouillet aupres de 316 dtpartements hospitaliers ayant trait& un total de 43 662 malades [7]. La majoritt des complications sont d’ordre allergique. Des accidents anaphylactiques s&&es, dont deux morts, ont et& observes chez 0,67 % des malades americains et chez O,I4 % des patients europeens sans aucun d&s. Ces complications sont survenues malgrt la prtmedication habituelle et, dans certains cas, aprb l’administration d’une dose-test. Le risque de complications anaphylactiques peut etre reduit par des tests cutanes et des tests in vitro. Le recours en routine de tests cutants est hautement recommandable. Le test est rapide, sans danger et s’avere capable de dttecter la majoritt des patients B risque. 11 n’est cependant pas totalement fiable : dans l’etude de McCulloch un faible pourcentage de malades ayant des tests cutanes negatifs a eu des reactions allergiques [62]. Des accidents neurologiques s&&es ont Ctt rapport& aux Stats-Unis [2]. 11scomprennent 28 cas de paraplegie ou de parapartsie, 15 cas d’htmorragie cerebrale, cinq cas de myelite transverse, un cas de quadriplegic et
discale
283s
deux cas d’hemorragie meningte. Dans la plupart des cas, une injection intrathtcale accidentelle de chymopapaine, a pu etre prouvte. 11 a ttt dtmontrt par l’experimentation animale que l’injection intradurale de chymopapame provoque des lesions de la microvascularisation conduisant a des hemorragies mtningees et certbromeningees [2]. Dans certains cas le role adjuvant de malformations vasculaires prtexistantes a CtC suggtrt. Les cas de myelite transverse sont rest& sans explication Claire, a l’exception de l’un d’entre eux survenu apres une injection sous-arachnoi’dienne. 11est inttressant de remarquer qu’un cas de myelite transverse a Ctt observe dans l’etude en double aveugle de Fraser [63], mais chez un malade ayant recu le placebo. L’incidence des complications neurologiques s&&es est nettement plus faible en Europe. I1 s’agit de 15 cas de syndrome de la queue de cheval habituellement reversible aprts ablation chirurgicale d’un gros fragment exclu. Dans un cas l’injection avait ttt intrathetale. Trois autres accidents ont ttt observes : un cas d’hemorragie m&ring&e d’etiologie inconnue et rapidement reversible sans stquelle, et deux cas de paraplegic sans explication Claire. Au total, le taux de complications neurologiques s&&es, susceptibles de laisser des stquelles est de 0,44 %. Dans ce groupe, seulement quatre malades ont garde un deficit neurologique. L’utilisation de la chymopapame en Europe n’a done pas pose les problemes d’ordre neurologique analogues a ceux survenus aux Stats-Unis. L’absence de rigueur dans les indications et un entrainement technique insuffisant qui ont caracterise le debut de l’experience amtricaine sont probablement la cause de cette divergence
DOI. L’incidence des discites aprts nucltolyse est de 0,08 % dans l’enquete americaine et de 0,25 % dans l’enqdte europtenne. Un travail experimental de Fraser a montre que les discites iatrogenes aprts injection intradistale etaient toujours dues B une contamination bacttrienne [63]. De strictes precautions d’asepsie sont done necessaires et pour certains auteurs une antibiotherapie prophylactique. Le diagnostic de discite peut etre difficile dans les suites immediates de la nucleolyse en raison de la frequence de la lombalgie reactionnelle. Une surveillance minutieuse des symptomes cliniques, de l’hemogramme, de la vitesse de sedimentation, et du taux de la prottine-C reactive est ntcessaire. La scintigraphie osseuse au technetium et l’alteration du signal des plateaux vertebraux sur I’IRM sont en general capables de confirmer le diagnostic de discite avant l’apparition des signes radiologiques beaucoup plus tardifs,
284s
M. Benoist
apparaissant souvent aprtts deux a trois mois d’evolution [63]. Environ 20 a 40 % des malades ont une lombalgie rtactionnelle severe, necessitant des antalgiques majeurs, et durant deux a trois jours. Une lombalgie d’intensite moderee pouvant se prolonger quelques jours, voire quelques semaines, est frequente. Elle peut affecter 50 B 70 % des malades [64]. Certaines etudes avaient sugg&e que l’utilisation de doses plus faibles pouvait rtduire la frequence et I’intensite de cette lombalgie. Une etude randomiste en double aveugle portant sur 118 malades a montre que le recours a 2 000 unites au lieu de 4 000 unites pouvait en effet diminuer la frequence et I’intensite de la lombalgie, mais avec une difference statistiquement non significative [I4]. Le pourcentage de bons rtsultats, soit environ 80 %, ttait identique dans les deux groupes de malades dtmontrant ainsi l’efficacite de la dose la plus faible.
CHlRURGlEAPRbNUCLtOLYSE Plusieurs travaux ont rapport& les constatations et les resultats de la chirurgie aprb Cchec de nucleolyse [ 16, 22,65-681. Le constat d’echec est en general porn! aprts six a huit semaines si le malade souffre de la meme douleur radiculaire. Dans certains cas la douleur radiculaire disparait pendant quelques semaines ou quelques mois, puis rtapparait, d’oh les delais varies constates dans la litterature entre la nucltolyse et la decision chirurgicale. Les constatations optratoires varient notablement selon les series et se sont tgalement modifites avec les techniques modernes d’imagerie qui permettent d’analyser plus clairement les anomalies initiales. Un travail recent a analyse les causes de 71 tchecs optrts dans les suites de 900 nucleolyses [67]. Les constatations ont ete les suivantes : 37 sttnoses lattrales isoltes ou assocites B une protrusion discale ou a une hernie sous-lagamentaire non exclue, 25 hernies sousou extraligamentaires sans sdnose, six hernies exclues sans connexion avec le disque, et trois protrusions distales. Le faible pourcentage de hernies exclues dans cette strie contraste avec les observations initiales de McCulloch et MacNab [l]. Ce fait est probablement du a la meilleure capacite actuelle de detection par l’imagerie des hernies exclues. La persistance de certaines hernies sous-ligamentaires, apparemment due B un tchec de l’action biochimique de la chymopapame n’a pas recu d’explication Claire. Dans la serie que nous avons analysee la stenose lattrale apparait comme la
plus frequente des causes d’tchec [67]. Quand une sttnose pure sans facteur discal associe est constatte lors de I’intervention il est difficile de dtmontrer si une compression osseuse etait initialement associte a une hernie discale ou si elle est apparue secondairement A la faveur du pincement de l’espace intervertebral. Dans certaines observations rapportees par Parent et al. la seconde explication semble devoir etre retenue [69]. Dans deux cas la radiculalgie ttait due B la compression de la racine dans le trou de conjugaison par I’apophyse articulaire suptrieure comme dans le syndrome dtcrit par Crock [69]. La majoritt des series d’interventions apres echec de nucltolyse, note I’absence d’anomalies au niveau de la dure-mere, des racines ou de l’espace tpidural. 11 n’est pas fait mention de difficult6 particuliere dans la chirurgie, et les rtsultats sont dans l’ensemble consider& comme analogues B ceux de la chirurgie effect&e en premiere intention. Une etude mentionne cependant l’existence d’adhtrences fibreuses de la racine dans quatre des 11 operations avec des resultats moins bons que ceux observes habituellement dans la chirurgie discale [22]. Mais il convient de souligner le long dtlai observe dans ces cas entre la chirurgie et la nucltolyse, ellememe effect&e aprtts un traitement conservateur prolong&. Une longue duree des symptomes cliniques avant la nucltolyse ou la chirurgie peuvent avoir une influence negative sur les rtsultats, en raison des phtnomtnes de sensibilisation survenant dans la douleur chronique dans les mtcanismes peripheriques et centraux de l’integration de la douleur. 11 importe done de tenir compte de cette importante notion pour fixer raisonnablement la duree du traitement conservateur et le dtlai necessaire a l’appreciation de l’efficacitt de la nucltolyse [ 11.
COMPARAlSONDELANUCLiOLYSEAVECLES AUTRESTRAITEMENTSDELAHERNIEDISCALE Les rtsultats des etudes controltes de la nucltolyse dans le traitement des hernies discales lombaires ont done prouve la superioritt a court terme de la chymopapame par rapport au placebo. On a vu d’autre part que les bons resultats immediats Ctaient dans I’ensemble maintenus a long terme. Mais la technique doit &tre comparte aux autres modes de traitement de la hernie discale lombaire en terme d’efficacite, de securite et de cotit tconomique. L’histoire naturelle de la hernie discale et de la sciatique est un parametre important si l’on considere d’une part la possibilitt d’une resorption spontante du fragment hernit et l’existence de hernies
Nucltolyse discale totalement asymptomatiques d’autre part. Weber a compare dans une etude prospective controlee, conduite pendant 10 ans, la chirurgie au traitement conservateur. 11 a pu constater que les resultats de la chirurgie Ctaient superieurs apres un an mais qu’ils ne l’etaient plus aprts dix ans [7O]. Ce m&me auteur analysant les rtsultats de 85 nucleolyses mentionne des resultats favorables aprts un an dans deux tiers des cas. Malheureusement des problemes mtthodologiques ne lui ont pas permis de comparer valablement ce groupe de patients avec ceux ayant suivi un simple traitement medical [7 11. L’evolution de la sciatique, avec presence d’une hernie discale sur l’imagerie, et traitee medicalement a ttt ttudite [72]. Une evolution favorable B un an a ete constatee chez 80 % des malades. Mais les etudes en double aveugle de la chymopapame ont montrt que la nucleolyse etait capable de faire disparaitre douleur et incapacitt fonctionnelle dans un delai de six B huit semaines chez le meme nombre de malade rtduisant ainsi, a l’instar de la chirurgie, le delai de la gutrison. D’autres enzymes tels que la collagtnase ou la chondroi’tinase ont ttt utilises. L’etude de l’efficacite de la chondroi‘tinase ABC et de ses inconvenients en est encore au stade experimental [73-751. La collagenase a ttt utiliste en clinique avec une efficacite analogue B celle de la chymopapame. Elle a CtC abandon&e en raison d’un risque de complications plus Pleve, et d’une lombalgie reactionnelle plus frtquente et plus severe [76]. Des cortico’ides varies ont ttP inject& dans le disque dans la m&me indication que la chymopapame. Les rtsultats se sont aver& identiques a ceux d’un placebo [77, 781. La triamcinolone hexacetonide est particulierement contre-indiquee en raison des calcifications intracanalaires et des destructions discales s&eres qu’elle peut entrainer [79]. Une etude randomisee multicentrique a compare les risques et les benefices de la chymopapame a la discectomie percutante automatisee. A un an, le pourcentage de bons resultats est de 66 % pour la nucleolyse et de 37 % pour la discectomie percutante. Dans les deux groupes de malades, le nombre de rtsultats favorables est etonnamment faible mais la nucltolyse s’avltre, de facon significative, suptrieure B la discectomie percutanee [80]. Aucune etude prospective controlee n’a jusqu’a present compare la nucleolyse B la discectomie transcutante au laser. La chimionucleolyse a ttt comparte B la chirurgie en terme d’efficacitt et de risque de complications. Deux premieres etudes randomistes ont ttt effect&es [21, 221. Toutes deux ont constate de meilleurs resultats
285s
avec la chirurgie, mais le petit nombre de malades dans les deux series ne permet pas de conclusions formelles. D’autres publications, y compris une etude randomiste plus recente ont aussi con& B des resultats suptrieurs obtenus par la chirurgie [81-841. En revanche une efficacitt identique des deux procedes est relevee dans d’autres series [25, 85-901. La chirurgie obtient tres habituellement une disparition beaucoup plus rapide de la douleur radiculaire qui disparait parfois en quatre B six semaines aprb la nucleolyse. La frequence des lombalgies reactionnelles est tgalement plus faible aprts la chirurgie [86]. Analysant les don&es de 42 series chirurgicales, incluant prts de 30 000 malades, Lassale a trouve des taux de bons rtsultats B court terme allant de 64 a 99 % avec une moyenne de 80 % [9 I]. Nachemson et Rydevik indiquent une proportion moyenne de bons rtsultats de l’ordre de 85 % [35]. Ces chiffres doivent &tre compares avec les 70-80 % de resultats favorables obtenus avec la nucltolyse chez des malades correctement selectionnts. 11faut neanmoins souligner la difficult6 de la comparaison, en raison de la selection des malades, de la qualite technique de l’optrateur, des crittres d’appreciation des resultats qui divergent selon que la lombalgie rtsiduelle sans douleur radiculaire est in&se ou non dans les paramtttres d’evaluation. Les quelques etudes ayant compare les complications de la chirurgie B celle de la nucltolyse, ont trouvt une proportion plus elevee d’incidents et d’accidents apres la discectomie chirurgicale [7,9 1,921. L’interprttation de ces don&es doit cependant rester prudente car il s’agit d’ttudes multicentiques retrospectives, et cumulatives. La fibrose epidurale et les adherences radiculaires sont une consequence frtquente de la chirurgie. L’action pathogene directe de la fibrose n’est pas prouvte et reste discutee d’autant qu’un bon nombre de guerisons est obtenu en depit de la presence d’une fibrose plus ou moins importante sur I’imagerie. Elle est cependant capable de compromettre la nutrition normale d’une racine, anterieurement soumise aux effets de la compression par la hernie discale, et B ceux de la liberation chirurgicale. La fibrose Cpidurale postoperatoire est I’un des paramttres des Cchecs de la chirurgie discale. La chirurgie apres nucleolyse est techniquement moins difficile qu’une seconde intervention chirurgicale qui ne donne pas de rtsultats aussi satisfaisants que ceux de la chirurgie de premiere intention ou que ceux de la chirurgie apres Cchec de la nucleolyse. La frequence des rtcidives B long terme apres chirurgie est selon les etudes comparable ou superieure B celle survenant apres une nucleolyse [82, 931.
286s
M.
Plusieurs etudes indiquent que la durabilitt des bons rtsultats aprts nucleolyse est meilleure que celle aprts chirurgie [59, 91, 94, 951. Plusieurs auteurs ont compart les consequences tconomiques de la discectomie chirurgicale B celles de la nuclColyse. Des tconomies substantielles ont Ctt constatCes avec la nucleolyse dans certaines ttudes [96, 971. A I’inverse d’autres publications relhvent des cofits cornparables ou moins tlev& avec la chirurgie [89, 981. Cette variabilitt depend de plusieurs facteurs : duree du sdjour hospitalier, prise en compte des Cchecs, diff&ences en coQts directs selon les centres et les pays. Une etude a compart B court et long terme les aspects economiques de la chirurgie a la nuclColyse, envisageant non seulement les cotits, mais aussi les indices de qualitt de vie [99]. Avec un recul d’un an et en incluant les coQts d’intervention pour Cchec ou rCcidive, les coats des soins medicaux secondaires pour les malades non optrts, les codts de la discectomie chirurgicale sont de 40 % supCrieurs B ceux de la nucltolyse. Les rapports restent identiques B sept ans. Les rtsultats en QALY ont egalement montrt un b&n&ice notable en faveur de la nu&olyse.
CONCLUSION Sous rtserve de bonnes indications et d’une technique la nucltolyse B la chymopapalne est un rigoureuse, traitement efficace des hernies discales avec compression radiculaire, ne rkpondant pas B un traitement mtdical adkquat. Le risque de complication est faible, infkrieur B celui de la chirurgie, avec une bonne durabilitt des rCsultats B long terme. Ses inconvknients majeurs sont la survenue possible d’une lombalgie reactionnelle observte chez 30 g 40 % des patients et la disparition parfois progressive de la douleur radiculaire. Comme la chirurgie en cas d’tchec donne des rtsultats analogues B ceux de la chirurgie primaire, la nucltolyse peut &tre considtrte comme le dernier stade du traitement mtdical. Comment situer la nuckolyse dans la strattgie thCrapeutique des radiculalgies par hernie discale ? Un traitement mCdica1 traditionnel et rigoureux s’impose tout d’abord et conduit B la gutrison un bon nombre de malades. Ce traitement doit &tre poursuivi deux B trois mois au terme duquel trois attitudes sont possibles : en premier lieu, poursuite du traitement medical conservateur, avec le risque d’une persistance prolongCe de la douleur, dont la disparition B long terme est possible mais ne peut &tre assurte. En second lieu, et si l’indication est bonne, recours B la nucltolyse qui gukit envi-
Benoist ron 75 % des malades avec un taux de complications t&s faible et un recours ulttrieur possible g la chirurgie. En troisikme lieu, recours au traitement chirurgical qui gutrit 80 B 85 % des malades avec disparition habituellement immPdiate et spectaculaire de la douleur, mais avec un risque de complications plus Plevd, y compris le developpement d’une fibrose epidurale cicatricielle. Le choix entre ces diffkrentes voies thtrapeutiques dtpendra de la decision du malade correctement inform& et de l’attitude du clinicien. II y a cependant une circonstance oh la chirurgie s’impose d’embke, c’est la sciatique paralysante avec troubles moteurs majeurs ntcessitant une dtcompression rapide.
REFERENCES McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, McNab, Eds. Sciatica and chymopapain. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983. 2 Agre K, Richard D, Wilson RR, er al. Chymodiacrin postmarkering surveillance. Demographic and adverse experience dara in 29 075 patients. Spine 1984 ; 9 : 479-85. 3 Bouillet R. Complications arising from chymopapain discal nucleolysis. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 250-60. 4 Naylor A, Garland C, Robinson J. The effects of diagnostic radiopaque fluids used in discography on chymopapain activity. Spine 1983 ; 8 : 875-8. 1
5 Benoist M, Rocolle J, Deburge A. Results of chemonucleolysis in sciatica due to intervertebral disc herniation. Acta Orrhop Belg 1987 ; 53 : 230-5. 6 Dorsky S, Kahanovitz N. Chemonucleolysis. In : Floman Y, Ed. Disorders of rhe lumbar spine. Rockville : Aspen and Freund ; 1990. p. 389. 7 Bouillet R. Treatment of sciatica. A comparative survey of complications of surgical treatment and nucleolysis wirh thymooaoain. Clin Orthoo 1990 : 251 : 144-52. 8 Ga% PJ, Jennings R& Smith L. Chymopapain : a pharmacologic and roxicologic evaluation in experimental animals. Clin Orthop 1965 ; 42 : 204-23. 9 Brock M, Gorge HH, Curio G. Intradiscal pressure-volume response : a methodological contribution to chemonucleolysis. J Neurosurg 1984 ; 60 : 1029-32. 10 McCulloch JA. Chemonucleolysis, indications and technique. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 178-83. 11 Castagnera L, Lavignolle B, Claverie JP, et al. The r8le of intradiscal pressure recordings in terms of diagnostic and predictive value before nucleolvsis. Acra Orthor, I Belgv 1987 ; 53 : 184-94. 12 Diabezies EJ, Murphy CP. DuraI puncture using the lateral aooroach for chemonucleolvsis. Snine 1985 ; 10 : 93-6. 13 %ogmartens M. Incidentaimyelogram during lateral discography. Report of 2 cases. Acta Orthop 1987 ; 53 : 261-4. 14 Benoist M. Bonneville TF, Lassale B. et al. A randomized, double-blind study to compare low-dose with standard-dose chymopapain in tke treatment of herniated lumbar intervertebral discs. Soine 1993 : 18 : 28-34. 15 Masaryk Ti Ross JS, Medic MT, et al. High resolution MR imaging of sequestrated lumbar intervertebral discs. Am J Neuroradiol 1988 ; 9 : 351-8. 16 Deburge A, Rocolle J, Benoist M. Surgery after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 285-9.
Nucleolyse 17 Boots Pharmaceuticals. Nottingham, England : Chymopapain” (chymopapain for injection. Product information sheet). 18 Bolscher JD, Deutman R. Repeat chemonucleolysis. Read at the Fourth Annual Meeting of the International Untradiscal Therapy Society. Houston, Texas, March 199 1. 19 Sutton JC. Repeat chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 45-9. 20 Guigui I’, Deburge A, Benoist M, et al. Chemonucleolysis of previously operated discs. Presented to the European Spine Society, 2nd Annual Meeting, Rome, October 1991. 2 1 Crawchaw C, Frazer AM, Meriman WF, et al. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine I984 ; 9 : 195-8. 22 Ejeskar A, Nachemson A, Herberts I’, et al. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs. A prospective study with random assignment. Clin Orthop 1983 ; 174 : 236-42. 23 Javid MJ. Signs and symptoms after chemonucleolysis. A detailed evaluation of 214 workers’ compensation and non compensation patients. Spine 1988 ; 13 : 1428-37. 24 Dutoit SN, Udsin JC. Chemonucleolysis for herniated intervertebral discs. J Bone Joint Surg 1985 ; 67B : 504-5. 25 Javid MJ. Efficacy of chymopapain chemonucleolysis : a longterm review of 105 patients. J Neurosurg 1985 ; 62 : 662-6. 26 Maciunas RJ, Onofrio BM. The long term results of chymopapain : ten years follow-up of 268 patients after chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 37-4 1. 27 McCulloch JA. Chemonucleolysis : experience with 2 000 cases. Clin Orthop 1980 ; 146 : 128-35. 28 McDermott HD, Agre K, Brim M, et al. Chymodiectin in patients with herniated lumbar intervertebral disc. An open label multicenter study. Spine 1985 ; 10 : 242-9. 29 Wiltse LL, Wide11 EH, Hansen AY. Chymopapain in lumbar disc disease. JAMA 1975 ; 231 : 474-9. 30 Schwetschenau PR, Ramirez A, Johnston J, et al. Double-blind evaluation of intradiscal chymopapain for herniated lumbar discs. J Neurosurg 1976 ; 45 : 622-7. 31 Fraser RD. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of double blind study. Spine 1984 ; 9 : 815-8. 32 Diabezies EF, Langford K, Morris J, et al. Safety and efficacy of chymopapain in the treatment of sciatica due to herniated nucleus pulposus. Results of a randomised double-blind study. Spine 1988 ; 13 : 561-5. 33 Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT, et al. Safety and efficacy of chymopapain in herniated nucleus pulposus. Results of a randomised double blind study. JAMA 1983 ; 249 : 2489-94. 34 Smith L, Brown JE. Treatment of lumbar intervertebral disc lesions by direct injection of chymopapain. J Bone Joint Surg 1967 ; 49B : 502-19. 35 Nachemson AL, Rydevik B. Chemonucleolysis for sciatica. A critical review. Acta Orthop Stand 1988 ; 59 : 56-62. 36 Gogan WJ, Fraser RD. Chymopapain. A lo-year double-blind study. Spine 1992 ; 17 : 388-94. 37 Haines S. The chymopapain clinical trials. Neurosurg 1985 ; 17 : 107-10. 38 Benoist M, Parent H, Lassale B, Deburge A. La hernie discale lombaire du sujet age. Resultats de la chimionucleolyse. Rev Rhum[Ed Fr] 1993 ; 60 : 435-9. 39 Lorenz M, McCulloch J. Chemonucleolysis for herniated nucleus pulposus in adolescents. J Bone Joint Surg 1985 ; 67A : 1402-4. 40 Wilson LF, Chell J, Mulholland RC. Adolescent disc protrusions. A long-term follow-up of chymopapain therapy. Eur Spine J 1992 ; 1 : 156-62.
287s
discale
41 Benoist M, Bouillet R, Mulholland R. Chemonucleolysis. Results of a European survey. Acta Orthop Belg 1983 ; 49 : 34-48. 42 Wiltse L, Rocchio PD. Preoperative psychological tests as predictors of success of chemonucleolysis. J Bone Joint Surg 1975 ; 57A : 478-83. 43 Garreau de Loubresse C, Debur e A, Benoist M. Chemonucleolysis in lateral lumbar disc ferniation. Presented to the European Spine Society, 3’d Annual Meeting, Cambridge, September 1992. 44 Postacchini F, Lami R, Massobrio M. Chemonucleolysis versus surgery in lumbar disc herniations. Correlation of the results to preoperative clinical pattern and size of the herniation. Spine 1987 ; 12 : 87-96. 45 Van Leeuwen RB, Hoogland PH, De Weerdt AW. Chemonucleolysis. Predictive factors. Spine 1992 ; 17 : 838-41. 46 Troisier 0, Cypel D. Discography : an element of decision : surgery versus chemonucleolysis. Clin Orthop 1986 ; 206 : 70-8. 47 Edwards WC, Orme TH, Orr-Edwards G. CT discography. Pronostic value in the selection of patients for chemonucleolysis. Spine 1987 ; 12 : 792-5. 48 Benoist M, Guilbeau JC, Morvan G,et al. Predictive value of CT discography in the selection of patients for chemonucleolysis. Presented to the international Society for the Study of the Lumbar Spine Boston, 1990. 49 Gentry LR, Strother C, Turski P, et al. Chymopapain chemonucleolysis : correlation of diagnostic radiographic factors and clinical outcome. AJR 1985 ; 145 : 351-60. 50 Menkes CJ, Feldmann JL. Traitement des hernies discales lombaires par chimionucleolyse. Rev Rhum Ma1 Osteoartic 1982 ; 53 : 621-8. 5 1 Kato F, Mimatsu K, Kawakami N, et al. Serial changes observed by MRI in the intervertebral disc after chemonucleolysis. Spine 1992 ; 17 : 934-9. 52 Szypryt EP, Gibson MJ, Mulholland RC, et al. The long-term effect of chemonucleolysis on the intervertebral disc as assessed by MRI. Spine 1987 ; 12 : 707-l 1. 53 Patts S, et al. Nucleus pulposus regeneration after chemonucleolysis with chymopapain. Spine 1993 ; 18 : 227-31. 54 Bradford DS, Cooper KM, Oegema TR. Chymopapain, chemonucleolysis and nucleus pulposus regeneration. J Bone Joint Surg 1983 ; 65A : 1220-31. 55 Bradford DS, Oegema TR, Cooper KM, et al. Chymopapain and chemonucleolysis and nucleus regeneration. A biochemical and biomechanical study. Spine 1984 ; 9 : 135.47. 56 Kahanovitz N, Arnoczky S, Kummer F. The comparative biomechanical, histological and radiographic analysis of canine lumbar discs treated by surgical excision or chymonucleolysis. Spine 1985 ; 10 : 178-83. 57 Nordby EJ. Eight to thirteen year follow-up evaluation of chemonucleolvsis, oatients. Clin Orthou 1986 : 206 : 18-23. 58 Editorial comment. Long-term results of chemonucleolysis. Clin Orthon 1986 ; 206 : 2-3. 59 Wilson LF, Chell J, Mulholland RC. The long-term results of chemonucleolysis. Presented to the European Spine Society 3’d Annual Meeting, Cambridge, September 1992. 60 Sutton JC. Chemonucleolysis in the management of lumbar disc disease. A minimum 6 year follow-up evolution. Clin Orthop 1986 ; 206 : 56-60. 61 Deutman R. The case of chemonucleolysis in discogenic sciatica. A review. Acta Orthop Stand 1992 ; 63 : 571-5. 62 McCulloch JA. Skin testing for chymopapain sensitivity. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 221-4. I
I
I
288s
M. Benoist
63 Fraser RD. Iatrogenic discitis. In : Weinstein JW, Wiesel S, Eds. The lumbar spine. Philadelphia : W.B. Saunders ; 1990. p. 723-74. 64 Carter H, Cormier C, Laoussadi S, et al. La lombalgie postnucleolyse, influence du lever prtcoce. La hernie discale lombaire. Paris : Masson ; 1990. p. 216. 65 Burkus JK, Alexander AH, Mitchell JB, et al. Evaluation and treatment of chemonucleolysis failures. Orthopedics 1988 ; 11 : 1677-82. 66 Carruthers CC, Konsai KN. Surgical treatment after chemonucleolysis failure. Clin Orthop 1982 ; 165 : 172-5. 67 Parent H, Deburge A, Lassale B, et al. Surgery in chemonuclelysis failures. Presented to the International Intradiscal Therapy Society, 5’h annual meeting, Nice, April 1992. 68 Roggendorf W, Brock M, Gorge HH, et al. Morphological alterations of the degenerated lumbar disc following chemonucleolysis with chymopapain. J Neurosurg 1984 ; 60 : 5 18-22. 69 Crock HV. Isolated lumbar disc resorption as a cause of nerve root canal stenosis. Clin Orthop 1976 ; 115 : 109-15. 70 Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with 10 years of observation. Spine 1983 ; 8 : 131-40. 71 Weber H. Natural history of the herniated disc. In : Weinstein JN, Wiesel S, Eds. The lumbar spine. Philadelphia : WE3 Saunders ; 1990. p. 381-92. 72 Alaranta H, Hurme M, Einola S, et al. A prospective study of patients with sciatica. A comparison between conservatively treated patients and patients who have undergone operation. Part II. Results after one year follow-up. Spine 1990 ; 15 : 1345-9. 73 Eurell JAC, Brown MD, Ramos M. The effects of chondroitinase ABC on the rabbit intervertebral disc. A roentgenographic and histologic study. Clin Orthop 1990 ; 256 : 238-43. 74 Henderson N, Stanescu V, Cauchoix J. Nucleolysis of the rabbit intervertebral disc using chondroitinase ABC. Spine 1991 ; 16 : 203-8. 75 Olmarker K, Danielsen N, Nordborg C, et al. Effects of chondroitinase ABC on intrathecal and peripheral nerve tissue. An in vivo experimental study on rabbits. Spine 1991 ; I6 : 43-5. 76 Heldtmann A, Steffen R, Fett H, et al. A prospective randomised study of lumbar intradiscal collagenase versus chymopapain. Presented to the European Spine Society 2”d Annual Meeting, Rome, October 1991. 77 Graham CE. Chemonucleolysis : a double-blind study comparing chemonucleolysis with intradiscal hydrocortisone. Clin Orthop 1976 ; 177 : 179-92. 78 Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, et al. Intradiscal steroids. A prospective double-blind clinical trial. Spine 1992 ; 17 : 177-85. 79 Debiais F, Lambert de Cursay G, Alcalay M, et al. Side effects of intradiscal injections of corticosteroid. In : Simon L, Revel M, Herisson C, Eds. Pathologie iatrogene du rachis. Paris : Masson ; 1993. 80 Revel M, Payan C, Vallee C, et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine 1993 ; 18 : 1-7.
8 1 Maroon JC, Abla A. Microdiscectomy versus chemonucleolysis. J Neurosurg 1985 ; 16 : 644-9. 82 Tregonning GD, Transfeldt EE, McCullogh JA, et al. Chymopapain versus conventional surgery for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 1991 ; 73B : 481-6. 83 Van Alphen HAM, Braakman R, Bezemer PD, et al. Chemonucleolysis versus discectomy : a randomised multicenter trial. J Neurosurg 1989 ; 70 : 869-75. 84 Zeigler HE. Comparison of chemonucleolysis and microsurgical discetomy for the treatment of herniated lumbar disc. Spine 1987 ; 12 : 796-9. 85 Alexander AH, Burkus JK, Mitchell JB, et al. Chymopapain chemonucleolysis versus surgical discectomy in a military population. Clin Orthop 1989 ; 244 : 158-65. 86 Kahnovitz N, O’Leary P, Verderame R. Comparative analysis or surgical discecof 50 patients under oing chemonucleolysis tomy. Presented at t i e Meeting of the North Amecian Lumbar Spine Society, 1985. 87 Leavitt F, Garron DC, Whisler WE, et al. A comparison of patients treated by chymopapain and laminectomy for low back pain using a multidimensional pain scale. Clin Orthop 1980 ; 146 : 136-43. 88 Nordby EJ, Lucas GL. A comparative analysis of lumbar disc disease treated by laminectomy or chemonuclelysis. Clin Orthop 1973 ; 90 : 119-29. 89 Watts C, Dickaus E. Chemonucleolysis : a note of caution. Surg Neurol 1986 ; 26 : 236-40. 90 Weinstein JN, Lehmann TR, Hejna W, et al. Chemonucleolysis versus open discetomy. A ten-year follow-up study. Clin Orthop 1986 ; 206 : 55. 91 Lassale B. La discectomie lombaire. Resultats et complications. Prtsente aux 6’” Journees du rachis de l’hbpital Beaujon, 1988. 92 Ramirez LF, Thisted R. Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals. Neurosurg 1989 ; 25 : 226-30. 93 Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. Spine 1988 ; 13 : 1418-22. 94 Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc herniation. Acta Orthop Stand 1977 ; 48 : 630-3. 95 Rish BL. A critic of the surgical management of lumbar disc disease in privated neurosurgical practice. Spine 1984 ; 9 : 500-4. 96 Bouillet R. Comparative study of the cost of sciatica treatment by chemonucleolysis and by surgery. Acta Orthop 1987 ; 53 : 309-12. 97 Ramirez LF, Javid MJ. Cost effectiveness of chemonucleolysis versus laminectomy in the treatment of herniated nucleus pulpoosus. Spine 1985 ; 10 : 363-7. 98 Norton WL. Chemonucleolysis versus surgical discectomy. Comparison of costs and results in workers’ compensation claimants. Spine 1986 ; 11 : 440-3. 99 Launois R, Reboulmarty J, Henry B, et al. Analyse cout-utilite a 7 ans du traitement de la hernie discale lombaire. J Econom Med 1992 ; 10 : 307-25.