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Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur
J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 6, 631-634 © Masson, Paris, 2005.
COMMUNICATION DE LA SFO
Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur A. Trigui (1), M. Smaoui (1), J. Masmoudi (1), W. Mhiri (1), S. Maatoug (2), J. Feki (1) (1) Service d’Ophtalmologie, (2) Service de Médecine Légale, Centre Hospitalier Universitaire, Sfax, Tunisie. Correspondance : A. Trigui, Service d’ophtalmologie, CHU Sfax, 3029 Sfax Tunisie. Communication affichée lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003. Reçu le 8 octobre 2003. Accepté le 12 août 2004. Corneal graft rejection: donor and receiver implication A. Trigui, M. Smaoui, J. Masmoudi, W. Mhiri, S. Maatoug, J. Feki J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 6: 631-634 Purpose: The purpose of our study was to evaluate the relationship between corneal graft failure and different factors related to both donors and recipients. Patients and methods: We conducted a retrospective control study on cases treated from January 1998 to December 2000. All records for donors to the eye bank unit of the Sfax forensic medicine department and all records for penetrating keratoplasty operations done in the Sfax Ophthalmology department were reviewed. For every donor we specified age, sex, cause of death, time and corneal deduction technique, as well as storage delay. For every recipient we specified age, sex, keratoplasty indication, state of the cornea, type of anesthetics and intervention. We analyzed the factors for graft rejection taking into consideration all parameters related to donors and recipients using the chi square test, with α = 0.01. We defined graft rejection as the irreversible corneal edema despite local or general treatment combining corticoids and antivirals. Results: Of the 184 cases followed up, 22 cases (12%) of graft rejection were recorded. Concerning the donor, a statistically significant relation was found between young age and short storage time indicating an increase in the rate of graft rejection. The younger the patient was, the greater the risk, and the longer the tissue had been preserved, the lower the risk of rejection. For the recipient, old age, a history of graft rejection and the state of the receiver bed significantly increased the rate of graft rejection. In terms of surgical stage, the suturing technique and a graft diameter 8 mm or greater increased the rate of graft rejection. Conclusion: In addition to neovascularization of the corneal bed and a history of graft rejection, universally recognized as risk factors for transplant rejection, other parameters related to both donors and receivers, such as age, storage time, graft diameter, and suturing technique, must be taken into account in order to ensure the survival of the graft.
Key-words: Graft rejection, cornea, donor, recipient. Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur Introduction : Comparées aux autres transplantations, la greffe de cornée reste une intervention relativement simple, peu coûteuse, bénéficiant du privilège immunitaire de la cornée. Cependant, le rejet de greffe reste encore une complication fréquente, favorisée par la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe de cornée. Le but de ce travail est de mettre en évidence d’autres facteurs de rejet de la cornée relatifs aux donneurs et aux receveurs. Patients et méthodes : Une étude a été menée rétrospectivement de janvier 1998 à décembre 2000. Durant cette période, tous les dossiers des donneurs de l’unité de la banque des yeux du service de médecine légale de Sfax ainsi que tous les dossiers de kératoplastie transfixiante réalisées dans le service d’ophtalmologie de Sfax ont été examinés. Pour chaque donneur, nous avons noté l’âge, le sexe, la cause de la mort, le temps et la technique du prélèvement, ainsi que le délai de conservation. Pour chaque receveur, l’âge, le sexe, l’indication de la kératoplastie, l’état du lit receveur, le type d’anesthésie et d’intervention ont été relevés. À travers cette étude, nous avons essayé d’analyser les facteurs d’échec de la kératoplastie transfixiante, en prenant en considération tous les paramètres relatifs aux donneurs et receveurs, en réalisant une étude statistique se basant sur le test d’indépendance « Chi carré »
INTRODUCTION La greffe de cornée est l’une des plus fréquentes des greffes de tissus. Comparée aux autres transplantations, elle reste une intervention relativement simple et peu coûteuse bénéficiant du privilège immunitaire de la cornée en raison de son caractère avasculaire. Cependant, elle est exposée à un risque majeur, considéré comme première cause d’échec de la kératoplastie, celui du rejet du greffon [1-3]. Deux facteurs sont unanimement reconnus comme prédisposant au rejet de greffe de cornée, à savoir la présence d’une néovascularisation et les antécédents de rejet de greffe de cornée. Selon Borderie et Laroche [4], le risque de rejet va de 3,5 % pour les cornées non vascularisées à 65 % pour les cornées fortement vascularisées. Le taux de survie du greffon est de 80 % pour une première greffe, il s’abaisse à 50 % si le nombre de greffe est supérieure à un [5, 6]. Le but de ce travail est d’analyser à coté des deux facteurs sus-cités, d’autres paramètres relatifs aux donneurs et aux receveurs pouvant être impliqués dans la réaction de rejet.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Cette étude a été menée de façon rétrospective sur une période de trois ans de janvier 1998 jusqu’à décembre 2000. Tous les dossiers des donneurs ont été consultés à l’unité
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(χ 2, avec α = 0,01). Nous avons considéré comme échec la survenue d’un œdème cornéen irréversible malgré un traitement local et/ou général associant des corticoïdes et des antiviraux selon le cas. Résultats : Sur les 184 cas qui ont été suivis, 22 épisodes de rejet irréversible sont survenus soit 12,0 %. En ce qui concerne le donneur, une relation statistiquement significative a été observée entre le rejet d’une part et l’âge et le délai de conservation d’autre part. Plus le patient était jeune, plus le risque de rejet était important. Plus le délai de conservation était long, moindre était le risque de rejet. Concernant le receveur, un résultat significatif a été observé entre le rejet de greffe d’une part, et l’âge, les antécédents de rejet de cornée et l’état du lit receveur. Ce risque était d’autant plus important s’il s’agissait de receveur âgé, aux antécédents de rejet de greffe et porteur de néovascularisation. Pour l’étape chirurgicale, le risque de rejet était statistiquement significatif si le greffon avait un diamètre supérieur ou égal à 8 mm et si la suture était faite par points séparés. Conclusion : Outre la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe unanimement reconnus comme facteurs de risque de rejet, d’autres paramètres doivent être pris en compte afin d’assurer la survie du greffon comme l’âge du donneur et du receveur, le délai de conservation, le diamètre de trépanation et la technique de suture.
Mots-clés : Rejet de greffe, cornée, donneur, receveur.
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de la banque des yeux du service de médecine légale de Sfax et tous les dossiers des receveurs ayant bénéficié de kératoplastie transfixiante dans le service d’ophtalmologie de Sfax, au cours de cette même période. Pour chaque donneur, nous avons relevé l’âge, le sexe, la profession, les antécédents, la cause du décès, le temps, la technique de prélèvement ainsi que le délai de conservation. Pour chaque receveur, l’âge, le sexe, l’indication de la kératoplastie, l’état du lit receveur, le type d’anesthésie et d’intervention chirurgicale ont été précisés. Cette étude a permis d’analyser les facteurs d’échec de la kératoplastie transfixiante, en prenant en considération tous les paramètres relatifs aux donneurs et aux receveurs, en réalisant une étude statistique se basant sur le test d’indépendance χ 2 (χ 2T = Chi carré théorique ; χ 2c = Chi carré calculé) avec α = 0,01. Nous avons considéré comme un échec, un œdème cornéen irréversible malgré un traitement local et/ou général associant des corticoïdes, à raison de 1 mg/kg/j, et des antiviraux selon le cas (acyclovir 5 mg/kg/j) trois jours avant l’administration des corticoïdes.
RÉSULTATS Sur les 464 prélèvements cornéens effectués dans l’unité des banques des yeux de Sfax, seules 201 cornées ont été greffées à Sfax aux cours de ces 3 années. Les prélèvements restants ont été soit détruits (81 cornées), soit adressés au Centre National de Promotion de la Transplantation d’Organes (182 cornées). Le nombre total des donneurs était de 262 dont 200 hommes et 62 femmes. L’âge moyen était 38 ans avec des extrêmes allant de 20 à 63 ans. Leurs professions étaient non précisées dans 30 % des cas (fig. 1). Les accidents de la voie publique et de la voie ferrée représentaient 52,3 % des causes de décès (tableau I). Le prélèvement cornéen était effectué dans un délai moyen de 8 heures et 30 minutes, avec des extrêmes allant de 2 heures à 14 heures. Ils consistaient en une énucléation classique avec conservation dans du sérum physiologique additionné de gentamycine dans 21 cas (4,5 %) et à l’ablation d’une calotte cornéo-sclérale avec conservation dans le likorol dans 443 cas (95,5 %)
Tableau I Répartition des donneurs selon la cause de la mort. Causes du décès
Accidents de la voie publique + accidents de la voie ferrée (AVP et AVF)
Nombre de patients décédés 137
Causes cardiaques
32
Intoxication
17
Pendaison
16
Noyade
13
Diverses
47
Total
262
des cas. Le délai de conservation moyen était de 2 jours avec des extrêmes de 2 heures à 15 jours. Le nombre total des receveurs était de 201 patients, repartis en 130 hommes et 71 femmes. Leurs âges allaient de 9 ans à 78 ans. Dans 58,4 % des cas (119 patients), l’âge était supérieur à 60 ans. Les antécédents ophtalmologiques retrouvés étaient une réaction de rejet antérieure pour 25 patients, une chirurgie de la cataracte pour 35 patients et des antécédents de kératite pour 25 patients dont 10 de type herpétique. L’examen préopératoire notait la présence de néovascularisation cornéenne dans 21 cas. La kératoplastie transfixiante était indiquée pour le kératocône évolué dans 27,4 % des cas (55 patients), pour le rejet de greffe antérieure dans 17,2 % (34 patients) et pour des séquelles de pathologies infectieuses dans 12,9 % des cas (26 patients). Elle a été pratiquée sous anesthésie générale dans 70,8 % des cas, soit pour 142 patients. Le diamètre du greffon variait de 7 à 9 mm (fig. 2). Il dépassait le diamètre de la trépanation de 0,25 mm. La suture a été faite par des points séparés dans 173 cas (86,1 %) ; sous forme de surjet simple dans 22 cas (10,9 %) et de surjet associé à des points séparés dans 6 cas (3,0 %). Cent quatre-vingt quatre patients ont été suivis durant un période moyenne de 1 an. Cinquante-neuf patients ont présenté une réaction de rejet. Ces derniers ont reçu une corticothérapie par voie locale et générale associé
Vol. 28, n° 6, 2005
Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur
30 %
6,4 %
5%
60 50 Profession inconnue
0%
Journaliers
5%
étudiants et élèves
10 %
18,3 % Retraités
19,6 %
Sans profession
20,7 % 20 %
Cadres supérieures
70
25 %
15 %
80
30 %
Profession
40 30 20 10
1 2
0
7
7,25
7,5
7,75
8
8,25
8,5
8,75
9
Figure 1 : Répartition des donneurs selon leur profession. Figure 2 : Nombre de greffon selon leur diamètre.
pour 13 patients à un traitement anti-viral (acyclovir 5 mg/kg/j, 3 x jour). Sur ces 59 patients, 22 ont gardé une réaction de rejet irréversible : 2 ont présenté 3 réactions de rejet successives (9,1 %) ; 7 ont présenté 2 réactions de rejet successives (31,8 %) ; 15 ont présenté une seule réaction de rejet (59,1 %). Le délai moyen de rejet était de 3 mois 8 jours. Le rejet le plus précoce était constaté à 25 jours de la greffe dans deux cas et le rejet le plus tardif à 13 mois dans un seul cas. L’analyse statistique de l’implication de ces différentes données dans le phénomène de rejet a conclu que pour le donneur, il existait une relation de cause à effet statistiquement significative entre le jeune âge du patient et le rejet (χ 2c = 13,8 > χ 2T = 13,3) ainsi qu’entre le sexe masculin et le rejet (χ 2c = 21,0 > χ 2T = 6,6). Aucune relation significative n’a été notée pour la profession ni pour la cause du décès. Pour le prélèvement, une relation statistiquement significative a été trouvée entre le délai de conservation et le rejet, puisque plus de 90 % des rejets étaient survenus alors que le délai de conservation était inférieur à 4 jours. Aucune relation significative n’a été notée pour le temps du prélèvement ni pour la technique du prélèvement. Concernant le receveur, il existait une relation de cause à effet statistiquement significative entre l’âge élevé du receveur et le rejet (χ 2c = 20,1 > χ 2T = 13,3). Les antécédents de rejet (χ 2c = 25,3 > χ 2T = 6,6) et de pathologies cornéennes inflammatoires (χ 2c = 28,2 > χ 2T = 6,6) étaient aussi prédictives du rejet. De même, nous avons trouvé une corrélation entre le taux de rejet et la présence de néovascularisation cornéenne. En effet, 71,3 % (143 patients) des receveurs présentant une néovascularisation cornéenne ont développé une réaction de rejet (χ 2c = 26,4 > χ 2T = 6,6). Pour l’étape chirurgicale, le risque de rejet augmentait de façon statistiquement significative dans les cas opérés sous anesthésie locale (72,7 % des rejets, χ 2c = 32,7 > χ 2T = 6,6), pour des diamètres de trépanation supérieurs ou égales à 8 mm (χ 2c = 21,4 > χ 2T = 6,6) et en cas de suture par points séparés (χ 2c = 33,3 > χ 2T = 6,6).
DISCUSSION Le rejet d’allogreffe est la première cause d’échec des kératoplasties transfixiantes [1]. La détermination rétrospective des phénomènes de rejet est difficile surtout dans les cas de kératites inflammatoires, puisque ces yeux présentent un état inflammatoire en préopératoire et que l’intervention est souvent réalisée à chaud. De plus, la distinction entre un œdème de greffon en rapport avec une décompensation endothéliale et d’un œdème lié au rejet est difficile, surtout si le patient consulte à un stade tardif. Le diagnostic du rejet est facilité par la présence de la ligne de rejet [7]. Le taux de rejet dans cette série est de 12,0 %. Il est inférieur à celui publié par Miroux [8] (33,3 %) et par Wiggins et al. [9] (20,2 %), mais il se rapproche de celui publié par Chan et al. [10] (8,2 %). Cette discordance peut être expliquée par l’association de plusieurs facteurs. D’abord, dans cette étude, le diamètre du greffon est inférieur à 8 mm dans la majorité des cas, contrairement à l’étude de Miroux [8] où le diamètre de trépanation est supérieur à 8 mm dans plus de la moitié de ses cas. Le délai moyen de rejet dans cette série est de 3 mois ; il est de 16 mois pour Chaker et Chaabouni [11]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que la date du rejet est liée au délai de consultation et au rythme de surveillance. Rares sont les patients qui consultent devant l’apparition des signes fonctionnels évocateurs de rejet. Le délai maximum du rejet dans cette série est de 13 mois. Faure et al. [12] parlent de possibilité de rejet tardif jusqu’à 20 ans après l’intervention. Cependant, le maximum de rejet reste constaté durant la première année. Weekers [13] explique ce fait par le remplacement postopératoire progressif de l’épithélium du donneur par celui du receveur qui s’achève une année après l’intervention. Dans cette étude, nous avons trouvé une relation statistiquement significative entre l’âge du donneur et le risque de rejet du greffon. En effet, le risque de rejet diminue avec l’âge. Selon Armitage et Easty [14], ce
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constat est dû à la perte progressive des cellules endothéliales d’une part, et à la diminution des cellules immunocompétentes responsables du rejet d’autre part. Le sexe masculin du donneur, selon les résultats de cette étude, serait un facteur de risque de rejet. Il faut cependant signaler que le nombre de donneurs de sexe masculin était trois fois et demi supérieur à celui du sexe féminin. Il s’agit dans ce cas d’un résultat biaisé. Le délai de conservation du greffon est aussi impliqué dans les phénomènes de rejet. Krik et al. [15] ont rapporté la même constatation. En effet, plus le délai de conservation est court, plus le nombre de cellules épithéliales greffées est élevé et donc le risque de rejet grand. Quant aux facteurs relatifs au receveur, nous avons noté que le risque de rejet augmentait proportionnellement avec l’âge du receveur, contrairement à Boisjoly et al. [16] et Hill [17] qui ont rapporté que ce risque diminuait avec l’âge. Si avec l’âge les réactions immunologiques de l’hôte sont réduites, il existe d’autres facteurs qui favorisent le rejet, notamment les antécédents de rejet de greffe [18, 19]. Boisjoly et al. [16] ont expliqué cette relation par la pré-sensibilisation de l’hôte par l’antigène de la première greffe. Un autre élément semble aussi être déterminant dans le pronostic de la kératoplastie ; c’est la présence de néovascularisation sur le lit receveur. Alldregue et Krachmer [20] supposent que le risque de rejet est 4 fois plus élevé lorsque la néovascularisation touche quatre quadrants et deux fois plus élevées si elle intéresse deux quadrants uniquement. Boisjoly et al. [16] insistent sur le rôle péjoratif de la néovascularisation, qu’elle soit périphérique ou profonde, atteignant le centre cornéen. Cette néovascularisation annule le privilège de l’isolement immunitaire de la cornée en mettant les antigènes du greffon au contact des cellules lymphoïdes de l’hôte. En dehors des facteurs relatifs aux donneurs et aux receveurs, la technique opératoire semble être un facteur prédictif du rejet. Dans cette série, 72,7 % des rejets ont été notés pour les patients opérés sous anesthésie locorégionale. Ce résultat pourrait être expliqué par le fait que l’anesthésie générale offre au chirurgien un environnement plus calme et plus serein, sans contraintes de temps, ce qui lui permet de réaliser des sutures adéquates avec affrontement correct des berges, surtout que celles ci constituent le dernier temps opératoire. Le choix de la technique de suture est important, mais les données de la littérature restent discordantes. Dans cette série, la suture par des points séparés est liée à un risque élevé de rejet. Pour Chaker et Chaabouni [11], le risque de rejet est 11 fois plus important en cas de surjet.
CONCLUSION Rendre la vue à des personnes jusque-là malvoyantes est le souhait de tous. La greffe de cornée permet en
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partie d’exhausser ce souhait. Elle reste confrontée au problème majeur du rejet de greffe, dont la solution paraît difficile à apporter en raison de la multitude et de l’intrication des facteurs relatifs aussi bien au donneur qu’au receveur. Outre la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe unanimement reconnus comme facteurs de risque de rejet, d’autres paramètres paraissent statistiquement impliquer dans la réaction de rejet à savoir : l’âge jeune du donneur, le court délai de conservation du greffon, l’âge avancé du receveur, le grand diamètre du greffon, et la suture par points séparés.
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Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur A. Trigui (1), M. Smaoui (1), J. Masmoudi (1), W. Mhiri (1), S. Maatoug (2), J. Feki (1) (1) Service d’Ophtalmologie, (2) Service de Médecine Légale, Centre Hospitalier Universitaire, Sfax, Tunisie. Correspondance : A. Trigui, Service d’ophtalmologie, CHU Sfax, 3029 Sfax Tunisie. Communication affichée lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003. Reçu le 8 octobre 2003. Accepté le 12 août 2004. Corneal graft rejection: donor and receiver implication A. Trigui, M. Smaoui, J. Masmoudi, W. Mhiri, S. Maatoug, J. Feki J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 6: 631-634 Purpose: The purpose of our study was to evaluate the relationship between corneal graft failure and different factors related to both donors and recipients. Patients and methods: We conducted a retrospective control study on cases treated from January 1998 to December 2000. All records for donors to the eye bank unit of the Sfax forensic medicine department and all records for penetrating keratoplasty operations done in the Sfax Ophthalmology department were reviewed. For every donor we specified age, sex, cause of death, time and corneal deduction technique, as well as storage delay. For every recipient we specified age, sex, keratoplasty indication, state of the cornea, type of anesthetics and intervention. We analyzed the factors for graft rejection taking into consideration all parameters related to donors and recipients using the chi square test, with α = 0.01. We defined graft rejection as the irreversible corneal edema despite local or general treatment combining corticoids and antivirals. Results: Of the 184 cases followed up, 22 cases (12%) of graft rejection were recorded. Concerning the donor, a statistically significant relation was found between young age and short storage time indicating an increase in the rate of graft rejection. The younger the patient was, the greater the risk, and the longer the tissue had been preserved, the lower the risk of rejection. For the recipient, old age, a history of graft rejection and the state of the receiver bed significantly increased the rate of graft rejection. In terms of surgical stage, the suturing technique and a graft diameter 8 mm or greater increased the rate of graft rejection. Conclusion: In addition to neovascularization of the corneal bed and a history of graft rejection, universally recognized as risk factors for transplant rejection, other parameters related to both donors and receivers, such as age, storage time, graft diameter, and suturing technique, must be taken into account in order to ensure the survival of the graft.
Key-words: Graft rejection, cornea, donor, recipient. Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur Introduction : Comparées aux autres transplantations, la greffe de cornée reste une intervention relativement simple, peu coûteuse, bénéficiant du privilège immunitaire de la cornée. Cependant, le rejet de greffe reste encore une complication fréquente, favorisée par la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe de cornée. Le but de ce travail est de mettre en évidence d’autres facteurs de rejet de la cornée relatifs aux donneurs et aux receveurs. Patients et méthodes : Une étude a été menée rétrospectivement de janvier 1998 à décembre 2000. Durant cette période, tous les dossiers des donneurs de l’unité de la banque des yeux du service de médecine légale de Sfax ainsi que tous les dossiers de kératoplastie transfixiante réalisées dans le service d’ophtalmologie de Sfax ont été examinés. Pour chaque donneur, nous avons noté l’âge, le sexe, la cause de la mort, le temps et la technique du prélèvement, ainsi que le délai de conservation. Pour chaque receveur, l’âge, le sexe, l’indication de la kératoplastie, l’état du lit receveur, le type d’anesthésie et d’intervention ont été relevés. À travers cette étude, nous avons essayé d’analyser les facteurs d’échec de la kératoplastie transfixiante, en prenant en considération tous les paramètres relatifs aux donneurs et receveurs, en réalisant une étude statistique se basant sur le test d’indépendance « Chi carré »
INTRODUCTION La greffe de cornée est l’une des plus fréquentes des greffes de tissus. Comparée aux autres transplantations, elle reste une intervention relativement simple et peu coûteuse bénéficiant du privilège immunitaire de la cornée en raison de son caractère avasculaire. Cependant, elle est exposée à un risque majeur, considéré comme première cause d’échec de la kératoplastie, celui du rejet du greffon [1-3]. Deux facteurs sont unanimement reconnus comme prédisposant au rejet de greffe de cornée, à savoir la présence d’une néovascularisation et les antécédents de rejet de greffe de cornée. Selon Borderie et Laroche [4], le risque de rejet va de 3,5 % pour les cornées non vascularisées à 65 % pour les cornées fortement vascularisées. Le taux de survie du greffon est de 80 % pour une première greffe, il s’abaisse à 50 % si le nombre de greffe est supérieure à un [5, 6]. Le but de ce travail est d’analyser à coté des deux facteurs sus-cités, d’autres paramètres relatifs aux donneurs et aux receveurs pouvant être impliqués dans la réaction de rejet.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Cette étude a été menée de façon rétrospective sur une période de trois ans de janvier 1998 jusqu’à décembre 2000. Tous les dossiers des donneurs ont été consultés à l’unité
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A. Trigui et coll.
J. Fr. Ophtalmol.
(χ 2, avec α = 0,01). Nous avons considéré comme échec la survenue d’un œdème cornéen irréversible malgré un traitement local et/ou général associant des corticoïdes et des antiviraux selon le cas. Résultats : Sur les 184 cas qui ont été suivis, 22 épisodes de rejet irréversible sont survenus soit 12,0 %. En ce qui concerne le donneur, une relation statistiquement significative a été observée entre le rejet d’une part et l’âge et le délai de conservation d’autre part. Plus le patient était jeune, plus le risque de rejet était important. Plus le délai de conservation était long, moindre était le risque de rejet. Concernant le receveur, un résultat significatif a été observé entre le rejet de greffe d’une part, et l’âge, les antécédents de rejet de cornée et l’état du lit receveur. Ce risque était d’autant plus important s’il s’agissait de receveur âgé, aux antécédents de rejet de greffe et porteur de néovascularisation. Pour l’étape chirurgicale, le risque de rejet était statistiquement significatif si le greffon avait un diamètre supérieur ou égal à 8 mm et si la suture était faite par points séparés. Conclusion : Outre la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe unanimement reconnus comme facteurs de risque de rejet, d’autres paramètres doivent être pris en compte afin d’assurer la survie du greffon comme l’âge du donneur et du receveur, le délai de conservation, le diamètre de trépanation et la technique de suture.
Mots-clés : Rejet de greffe, cornée, donneur, receveur.
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de la banque des yeux du service de médecine légale de Sfax et tous les dossiers des receveurs ayant bénéficié de kératoplastie transfixiante dans le service d’ophtalmologie de Sfax, au cours de cette même période. Pour chaque donneur, nous avons relevé l’âge, le sexe, la profession, les antécédents, la cause du décès, le temps, la technique de prélèvement ainsi que le délai de conservation. Pour chaque receveur, l’âge, le sexe, l’indication de la kératoplastie, l’état du lit receveur, le type d’anesthésie et d’intervention chirurgicale ont été précisés. Cette étude a permis d’analyser les facteurs d’échec de la kératoplastie transfixiante, en prenant en considération tous les paramètres relatifs aux donneurs et aux receveurs, en réalisant une étude statistique se basant sur le test d’indépendance χ 2 (χ 2T = Chi carré théorique ; χ 2c = Chi carré calculé) avec α = 0,01. Nous avons considéré comme un échec, un œdème cornéen irréversible malgré un traitement local et/ou général associant des corticoïdes, à raison de 1 mg/kg/j, et des antiviraux selon le cas (acyclovir 5 mg/kg/j) trois jours avant l’administration des corticoïdes.
RÉSULTATS Sur les 464 prélèvements cornéens effectués dans l’unité des banques des yeux de Sfax, seules 201 cornées ont été greffées à Sfax aux cours de ces 3 années. Les prélèvements restants ont été soit détruits (81 cornées), soit adressés au Centre National de Promotion de la Transplantation d’Organes (182 cornées). Le nombre total des donneurs était de 262 dont 200 hommes et 62 femmes. L’âge moyen était 38 ans avec des extrêmes allant de 20 à 63 ans. Leurs professions étaient non précisées dans 30 % des cas (fig. 1). Les accidents de la voie publique et de la voie ferrée représentaient 52,3 % des causes de décès (tableau I). Le prélèvement cornéen était effectué dans un délai moyen de 8 heures et 30 minutes, avec des extrêmes allant de 2 heures à 14 heures. Ils consistaient en une énucléation classique avec conservation dans du sérum physiologique additionné de gentamycine dans 21 cas (4,5 %) et à l’ablation d’une calotte cornéo-sclérale avec conservation dans le likorol dans 443 cas (95,5 %)
Tableau I Répartition des donneurs selon la cause de la mort. Causes du décès
Accidents de la voie publique + accidents de la voie ferrée (AVP et AVF)
Nombre de patients décédés 137
Causes cardiaques
32
Intoxication
17
Pendaison
16
Noyade
13
Diverses
47
Total
262
des cas. Le délai de conservation moyen était de 2 jours avec des extrêmes de 2 heures à 15 jours. Le nombre total des receveurs était de 201 patients, repartis en 130 hommes et 71 femmes. Leurs âges allaient de 9 ans à 78 ans. Dans 58,4 % des cas (119 patients), l’âge était supérieur à 60 ans. Les antécédents ophtalmologiques retrouvés étaient une réaction de rejet antérieure pour 25 patients, une chirurgie de la cataracte pour 35 patients et des antécédents de kératite pour 25 patients dont 10 de type herpétique. L’examen préopératoire notait la présence de néovascularisation cornéenne dans 21 cas. La kératoplastie transfixiante était indiquée pour le kératocône évolué dans 27,4 % des cas (55 patients), pour le rejet de greffe antérieure dans 17,2 % (34 patients) et pour des séquelles de pathologies infectieuses dans 12,9 % des cas (26 patients). Elle a été pratiquée sous anesthésie générale dans 70,8 % des cas, soit pour 142 patients. Le diamètre du greffon variait de 7 à 9 mm (fig. 2). Il dépassait le diamètre de la trépanation de 0,25 mm. La suture a été faite par des points séparés dans 173 cas (86,1 %) ; sous forme de surjet simple dans 22 cas (10,9 %) et de surjet associé à des points séparés dans 6 cas (3,0 %). Cent quatre-vingt quatre patients ont été suivis durant un période moyenne de 1 an. Cinquante-neuf patients ont présenté une réaction de rejet. Ces derniers ont reçu une corticothérapie par voie locale et générale associé
Vol. 28, n° 6, 2005
Le rejet de greffe de cornée : implication du donneur et du receveur
30 %
6,4 %
5%
60 50 Profession inconnue
0%
Journaliers
5%
étudiants et élèves
10 %
18,3 % Retraités
19,6 %
Sans profession
20,7 % 20 %
Cadres supérieures
70
25 %
15 %
80
30 %
Profession
40 30 20 10
1 2
0
7
7,25
7,5
7,75
8
8,25
8,5
8,75
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Figure 1 : Répartition des donneurs selon leur profession. Figure 2 : Nombre de greffon selon leur diamètre.
pour 13 patients à un traitement anti-viral (acyclovir 5 mg/kg/j, 3 x jour). Sur ces 59 patients, 22 ont gardé une réaction de rejet irréversible : 2 ont présenté 3 réactions de rejet successives (9,1 %) ; 7 ont présenté 2 réactions de rejet successives (31,8 %) ; 15 ont présenté une seule réaction de rejet (59,1 %). Le délai moyen de rejet était de 3 mois 8 jours. Le rejet le plus précoce était constaté à 25 jours de la greffe dans deux cas et le rejet le plus tardif à 13 mois dans un seul cas. L’analyse statistique de l’implication de ces différentes données dans le phénomène de rejet a conclu que pour le donneur, il existait une relation de cause à effet statistiquement significative entre le jeune âge du patient et le rejet (χ 2c = 13,8 > χ 2T = 13,3) ainsi qu’entre le sexe masculin et le rejet (χ 2c = 21,0 > χ 2T = 6,6). Aucune relation significative n’a été notée pour la profession ni pour la cause du décès. Pour le prélèvement, une relation statistiquement significative a été trouvée entre le délai de conservation et le rejet, puisque plus de 90 % des rejets étaient survenus alors que le délai de conservation était inférieur à 4 jours. Aucune relation significative n’a été notée pour le temps du prélèvement ni pour la technique du prélèvement. Concernant le receveur, il existait une relation de cause à effet statistiquement significative entre l’âge élevé du receveur et le rejet (χ 2c = 20,1 > χ 2T = 13,3). Les antécédents de rejet (χ 2c = 25,3 > χ 2T = 6,6) et de pathologies cornéennes inflammatoires (χ 2c = 28,2 > χ 2T = 6,6) étaient aussi prédictives du rejet. De même, nous avons trouvé une corrélation entre le taux de rejet et la présence de néovascularisation cornéenne. En effet, 71,3 % (143 patients) des receveurs présentant une néovascularisation cornéenne ont développé une réaction de rejet (χ 2c = 26,4 > χ 2T = 6,6). Pour l’étape chirurgicale, le risque de rejet augmentait de façon statistiquement significative dans les cas opérés sous anesthésie locale (72,7 % des rejets, χ 2c = 32,7 > χ 2T = 6,6), pour des diamètres de trépanation supérieurs ou égales à 8 mm (χ 2c = 21,4 > χ 2T = 6,6) et en cas de suture par points séparés (χ 2c = 33,3 > χ 2T = 6,6).
DISCUSSION Le rejet d’allogreffe est la première cause d’échec des kératoplasties transfixiantes [1]. La détermination rétrospective des phénomènes de rejet est difficile surtout dans les cas de kératites inflammatoires, puisque ces yeux présentent un état inflammatoire en préopératoire et que l’intervention est souvent réalisée à chaud. De plus, la distinction entre un œdème de greffon en rapport avec une décompensation endothéliale et d’un œdème lié au rejet est difficile, surtout si le patient consulte à un stade tardif. Le diagnostic du rejet est facilité par la présence de la ligne de rejet [7]. Le taux de rejet dans cette série est de 12,0 %. Il est inférieur à celui publié par Miroux [8] (33,3 %) et par Wiggins et al. [9] (20,2 %), mais il se rapproche de celui publié par Chan et al. [10] (8,2 %). Cette discordance peut être expliquée par l’association de plusieurs facteurs. D’abord, dans cette étude, le diamètre du greffon est inférieur à 8 mm dans la majorité des cas, contrairement à l’étude de Miroux [8] où le diamètre de trépanation est supérieur à 8 mm dans plus de la moitié de ses cas. Le délai moyen de rejet dans cette série est de 3 mois ; il est de 16 mois pour Chaker et Chaabouni [11]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que la date du rejet est liée au délai de consultation et au rythme de surveillance. Rares sont les patients qui consultent devant l’apparition des signes fonctionnels évocateurs de rejet. Le délai maximum du rejet dans cette série est de 13 mois. Faure et al. [12] parlent de possibilité de rejet tardif jusqu’à 20 ans après l’intervention. Cependant, le maximum de rejet reste constaté durant la première année. Weekers [13] explique ce fait par le remplacement postopératoire progressif de l’épithélium du donneur par celui du receveur qui s’achève une année après l’intervention. Dans cette étude, nous avons trouvé une relation statistiquement significative entre l’âge du donneur et le risque de rejet du greffon. En effet, le risque de rejet diminue avec l’âge. Selon Armitage et Easty [14], ce
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A. Trigui et coll.
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constat est dû à la perte progressive des cellules endothéliales d’une part, et à la diminution des cellules immunocompétentes responsables du rejet d’autre part. Le sexe masculin du donneur, selon les résultats de cette étude, serait un facteur de risque de rejet. Il faut cependant signaler que le nombre de donneurs de sexe masculin était trois fois et demi supérieur à celui du sexe féminin. Il s’agit dans ce cas d’un résultat biaisé. Le délai de conservation du greffon est aussi impliqué dans les phénomènes de rejet. Krik et al. [15] ont rapporté la même constatation. En effet, plus le délai de conservation est court, plus le nombre de cellules épithéliales greffées est élevé et donc le risque de rejet grand. Quant aux facteurs relatifs au receveur, nous avons noté que le risque de rejet augmentait proportionnellement avec l’âge du receveur, contrairement à Boisjoly et al. [16] et Hill [17] qui ont rapporté que ce risque diminuait avec l’âge. Si avec l’âge les réactions immunologiques de l’hôte sont réduites, il existe d’autres facteurs qui favorisent le rejet, notamment les antécédents de rejet de greffe [18, 19]. Boisjoly et al. [16] ont expliqué cette relation par la pré-sensibilisation de l’hôte par l’antigène de la première greffe. Un autre élément semble aussi être déterminant dans le pronostic de la kératoplastie ; c’est la présence de néovascularisation sur le lit receveur. Alldregue et Krachmer [20] supposent que le risque de rejet est 4 fois plus élevé lorsque la néovascularisation touche quatre quadrants et deux fois plus élevées si elle intéresse deux quadrants uniquement. Boisjoly et al. [16] insistent sur le rôle péjoratif de la néovascularisation, qu’elle soit périphérique ou profonde, atteignant le centre cornéen. Cette néovascularisation annule le privilège de l’isolement immunitaire de la cornée en mettant les antigènes du greffon au contact des cellules lymphoïdes de l’hôte. En dehors des facteurs relatifs aux donneurs et aux receveurs, la technique opératoire semble être un facteur prédictif du rejet. Dans cette série, 72,7 % des rejets ont été notés pour les patients opérés sous anesthésie locorégionale. Ce résultat pourrait être expliqué par le fait que l’anesthésie générale offre au chirurgien un environnement plus calme et plus serein, sans contraintes de temps, ce qui lui permet de réaliser des sutures adéquates avec affrontement correct des berges, surtout que celles ci constituent le dernier temps opératoire. Le choix de la technique de suture est important, mais les données de la littérature restent discordantes. Dans cette série, la suture par des points séparés est liée à un risque élevé de rejet. Pour Chaker et Chaabouni [11], le risque de rejet est 11 fois plus important en cas de surjet.
CONCLUSION Rendre la vue à des personnes jusque-là malvoyantes est le souhait de tous. La greffe de cornée permet en
J. Fr. Ophtalmol.
partie d’exhausser ce souhait. Elle reste confrontée au problème majeur du rejet de greffe, dont la solution paraît difficile à apporter en raison de la multitude et de l’intrication des facteurs relatifs aussi bien au donneur qu’au receveur. Outre la néovascularisation du lit receveur et les antécédents de rejet de greffe unanimement reconnus comme facteurs de risque de rejet, d’autres paramètres paraissent statistiquement impliquer dans la réaction de rejet à savoir : l’âge jeune du donneur, le court délai de conservation du greffon, l’âge avancé du receveur, le grand diamètre du greffon, et la suture par points séparés.
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