Le syndrome de Claude Bernard-Horner et son contraire, le syndrome de Pourfour du Petit, en anesthésie-réanimation

Ann FrAnesth Rianim 0 Elsevier, Paris

1998 ; 17 : 709-24

Revue ghkrale

Le syndrome de Claude Bernard-Homer et son contraire, le syndrome de Pourfour du Petit, en anesth&ie-kanimation P SCgural, C Speeg-Schatz2, JM Wagner’, 0 Kern’ 1Service d’anesth&ie-rianimation chirurgicale, h6pital de Hautepierre, 67200 Strusbourg, 2service d’ophtalmologie, h6pital Civil, 67000 Strasbourg, France

RBSUMB Objectif: Analyser les cas de syndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH) et de son contraire, le syndrome de Pourfour du Petit (SPDP), rencontres en anesthesie-reanimation, en fonction des don&es recentes de la litterature. Sources des donnhes: Pour cet article, les publications parues en langue francaise, anglaise et allemande dans les journaux d’anesthesie et de reanimation, ainsi que dans les ouvrages de la specialite, ont et6 analysees. Wection des articles: Toutes les etudes observationnelles concernant ces syndromes, qu’il s’agisse de cas cliniques ou de lettres a l’editeur, forment la base de ce travail. Extraction des don&es: Une attention particuliere a et.4 accordee au diagnostic, traitement et pronostic des syndromes relevant d’une cause iatrogene. Syntixke des donnt5es : - Le SCBH resulte d’une paralysie de la chaine sympathique cervicale homolaterale et comporte un ptosis de la paupiere superieure, une leg&e ascension de la paupi&e inferieure, une enophtalmie, un myosis, un retrecissement de la fente palpebrale, une congestion nasale associee a une anhidrose et une rougeur de I’hemiface du c6te atteint. - L’anesthesie locoregionale (anesthesie intra-orale, bloc du plexus brachial, anesthesie epidurale thoracique, lombaire ou caudale, analgesic interpleurale) est la principale cause anesthesique de SCBH. - Le SCBH determine par un anesthesique local est transitoire. II peut etre le signe annonciateur dun bloc etendu et d’un collapsus cardiovasculaire. - La ponction de la veine jugulaire interne est la principale circonstance de survenue d’un SCBH definitif.

Re~u en mars 1998 ; acceptC aprh

rhision

en rna~ 19%

Quand il est transitoire, il regresse dans les 3 mois suivant la ponction. - Les autres causes de SCBH sont la position operatoire, le drain pleural, la chirurgie du cou, le traumatisme cervica. - Un collyre mydriatique tel que la phenylephrine corrige le ptosis pendant moins de 1 heure et determine une vision trouble du fait de la mydriase. Un ptosis prononce necessite un traitement chirurgical. - Le SPDP est I’inverse du SCBH et resulte d’une stimulation de la chaine sympathique cervicale homolaterale. II peut preceder un SCBH. II comporte un risque de conjonctivite, de keratite et d’epiphora en cas d’exophtalmie majeure. - Le SPDP est generalement decrit comme une mydriase unilaterale. - Le SPDP a les memes causes que le SCBH. - Les collyres myotiques sont peu efficaces. Une retraction palpebrale prononcee requiert une tarsorraphie, des pommades et I’occlusion palpebrale nocturne. - Une partie des SCBH et la majorite des SPDP survenant en anesthesie-reanimation restent meconnus ou sont reconnus avec retard, en particulier quand ils sont peu prononces et transitoires ou quand ils surviennent chez des patients inconscients et en position horizontale. 0 1998 Elsevier, Paris syndrome Pourfour

de Claude du Petit

Bernard-Horner

/ syndrome

de

ABSTRACT Horner’s syndrome and its opposite, Pourfour du Petit’s syndrome, in anaesthesia and intensive care. Objective: To analyse cases of Horner’s syndrome (HS) and its opposite, Pourfour du Petit’s syndrome (PPS),

P S&m

710

occurring in anaesthesia and intensive therapy with consideration of the data of current literature. Data sources: For this paper we have reviewed the French, English and German literature published in anaesthesia and intensive care journals using Medlinee search and the current textbooks. Study selection: All observational studies on these syndromes, whether clinical cases or letters to the editor, form the basis for this article. Data extraction: The articles were analysed mainly with regard to diagnosis, therapy and prognosis of syndromes due to iatrogenic causes. Data synthesis: - HS is caused by a paralysis of the ipsilateral sympathetic cervical chain and includes a ptosis of the upper eyelid, a slight elevation of the lower lid, a sinking of the eyeball, a constriction of the pupil, a narrowing of the palpebral fissure, a nasal stuffiness associated with anhidrosis, and flushing of the affected side of the face. - Regional anaesthesia (intra-oral anaesthesia, brachial plexus block, epidural anaesthesia whether by thoracic, lumbar or caudal approach, as well as interpleural analgesia) is the main anaesthetic cause for HS. - HS due to the effect of a local anaesthetic is transient. It can precede a high spinal block and a cardiovascular collapse. - HS from puncture of the internal jugular vein is most often permanent. When transient, HS regresses within 3 months after puncture. - Other causes of HS include intraoperative posture, pleural drain, neck surgery, neck trauma. - A mydriatic collyrium, such as phenylephrine, resolves ptosis for less than 1 hour and results in blurred vision from pupillary dilation. Major ptosis requires surgery. - PPS is the reciprocal HS and is caused by a stimulation of the ipsilateral sympathetic cervical chain. PPS can precede HS. It carries a risk for conjunctivitis, keratitis and epiphora in case of major exophthalmia. - PPS is often reported as an unilateral mydriasis. - PPS has the same causes as HS. - Myotic collyriums are relatively inefficient. Major lid retraction requires a tarsorraphy, pomades and nocturnal lid occlusion. - A part of HS and most PPS occurring in anaesthesia and intensive care remain unrecognized or are recognized with delay, especially if they remain minor and transient or when they occur in unconscious patients, in horizontal posture. 0 1998 Elsevier, Paris Horner’s

syndrome

/ Pout-four

du Petit’s

syndrome

et al

Le syndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH) comporte, darts sa forme complete, un myosis unilateral avec Cnophtalmie, un retrecissement de la fente palpebrale et un ptosis ainsi que, du meme c&C, une congestion nasale, une rougeur de la conjonctive oculaire et de l’hemiface et une absence de sudation (anhidrose) au niveau de celle-ci. 11 resulte, du c&e des symptomes, d’une paralysie du systeme sympathique a destination oculaire et faciale. I1 a CtC denomme ainsi en memoire des travaux de Claude Bernard sur le sympathique cervical chez l’animal [l, 21 et de la description princeps du syndrome chez l’homme par l’ophtalmologiste zurichois Johann Friedrich Horner [3]. Le syndrome de Pourfour du Petit (SPDP) est le syndrome inverse, lie a une stimulation du sympathique cervical. Cette revue generale se propose de faire le point sur ces deux syndromes qui ont en commun l’atteinte du sympathique cervical et la constitution d’une anisocorie, dont la survenue peut poser des problemes diagnostiques tant en anesthesie qu’en reanimation, en particulier chez le traumatise cranioencephalique. ACQUISITION

DES DONNlkES

1\ cot6 du SCBH et du SPDP dans leur forme complete definie precedemment, cette revue a aussi pris en compte les inegalites pupillaires isolees. La recherche bibliographique a CtC effect&e a l’aide de la base de donnees Medline@, et dans la bibliotheque du service pour les articles non references dans la base de donnees internationales et pour les livres. Les mots cles suivants ont Cte utilises: syndrome de Claude Bernard, syndrome de Claude Bernard-Horner, syndrome oculaire-sympathique, syndrome oculo-sympathique paralytique, Horner’s syndrome, BernardHorner syndrome, syndrome de Pourfour du Petit. L’ensemble des articles en langue francaise, anglaise et allemande, parus dans des journaux internationaux et nationaux et consacres au SCBH depuis le premier cas publie en 1972 [4] et au SPDP, ont Cte pris en consideration dans la mesure oti ils presentaient un inter& pour l’anesthesistereanimateur.

Claude Bernard-Homer et Pourfour du Petit

Fig 1. Voies ortho- et parasympathique de la motricitk oculaire, d’aprks Nieuwenhus et al, modifit [5]. 1 : nerfs ciliaires courts; 2: ganglion ciliaire; 3 : nerf oculomoteur; 4: plexus pbricarotidien interne ; 5 : noyau oculomoteur accessoire ; 6 : aire prtbctale; 7 : faisceau longitudinal postkrieur ; 8 : centre ciliospinal ; 9: noyaux vasomoteurs; 10: rameaux communicants; 11: anse nerveuse sous-clavikre ; 12 : ganglion cervical infkrieur ; 13 : ganglion cervical moyen; 14: plexus carotidien externe ; 15 : ganglion cervical supkrieur.

SYNTHbE

DES DONNfiES

Anatomie des voies nerveuses sympathiques et parasympathiques k destination oculaire Les structures nerveuses sympathiques et parasympathiques de l’ceil sont reprksentkes dans la jigure

1.

711

Les voies sympathiques cornportent trois neurones successifs, central, prkganglionnaire et postganglionnaire [6] : - le neurone central est issu de l’aire hypothalamique postkrieure. Sans croiser la ligne mkdiane, il descend dans le tronc c&bra1 avec le faisceau longitudinal postkieur. 11 atteint la moelle Cpinikre et se termine dans la come intermkdiolatkrale situ&e dans les segments supkrieurs de la moelle thoracique, dans le centre ciliospinal (Budge et Waller) responsable de l’irido-dilatation; - le neurone prkganglionnaire sort de la moelle avec les racines antkrieures des nerfs spinaux correspondants [7] et rejoint le tronc sympathique latkoverdbral par les rameaux communicants blancs. 11 atteint ainsi le ganglion cervical infkrieur (ganglion stellaire) et le premier ganglion thoracique, souvent fusionnks, et plaquks contre la face postkrieure du d6me pleural. Cette fibre remonte vers le ganglion cervical sup& rieur oti elle se termine soit directement, soit en empruntant l’anse nerveuse sous-clavikre (anse de Vieussens) ; - le neurone postganglionnaire, issu du ganglion cervical supkrieur, s’incorpore dans le plexus nerveux satellite de l’artkre carotide interne. Avec ce vaisseau, il atteint la loge latkrosellaire (sinus caverneux) et rejoint alors le nerf ophtalmique, premike branche du nerf trijumeau, avec lequel il pCn&re dans l’orbite. Aprks avoir traverse le ganglion ciliaire, il participe B la constitution des nerfs ciliaires courts et atteint les fibres radiaires du muscle dilatateur de la pupille. Une partie des neurones postganglionnaires assure l’innervation des muscles tarsal supkrieur et tarsal infkrieur (ou muscles de Miiller), muscles lisses participant B la mobilitC de la paupike sup& rieure et infkieure. Le plexus carotidien contient Cgalement des neurones postganglionnaires issus des segments mkdullaires thoraciques supkrieurs, responsables de la vasomotricitk des art&es carotides interne et externe. Le trajet commun de ces deux types de neurones permet d’expliquer les phknomknes vasomoteurs trouvks dans le SCBH. Les voies parasympathiques cornportent Cgalement trois neurones, central, prkganglionnaire et postganglionnaire [6] : - le neurone central transmet les influx lumineux

de l’aire prktcctale du mksenckphale vcrs le!: deux noyaux oculomoteurs accessoires (rdflcxe consensuel) ; - le neurone prkganglionnaire na?t du noyau oculomoteur accessoire (noyau d’Edinger et Westphal) et accompagne les fibres matrices du ncrf oculomoteur. Avec lui, il pknktre dans l’orbite et sc termine dans le ganglion ciliaire ; - le neurone postganglionnaire participc h la constitution des nerfs ciliaires courts, innerve le muscle sphincter pupillaire et provoque un myosis.

CLAUDE

SYNDROME DE BERNARD-HORNER

Physiopathologie L’apparition d’un SCBH peut ctre induite par une l&ion du neurone central, du neurone prkganglionnaire ou du neurone postganglionnaire [6, 81. Le SCBH par atteinte de la voie ccntrale est dCr 5 une l&ion situ&e dans le nkvraxe (hkmisphitrc c&-kbral, hypothalamus, tronc cCr6bra1, moelle). Elle est de ce fait gtkkalement associkc & d’autres manifestations neurologiques (excmple: accident vasculaire cCrCbra1). Le SCBH par atteinte prkganglionnaire reliant le centre medullaire au ganglion cervical supkrieur : c’est ce segment qui est lc plus souvent touch& notamment au niveau du premier nerf spinal thoracique et de l’anse sous-clavikre. Les causes habituelles sont un blocage par un ancsthkique local ou une l&ion par le biseau d’une aiguille ou un hematome dfi B la ponction (cath&Crisme veineux. angiographie carotidienne), un kcarteur, un clamp, un traumatisme, un abcks, un granulome cicatriciel, un effet toxique (nature, osmolaritk) du liquide inject6 ou refluant par l’orifice de ponction vasculaire. un Ctirement dfi B la position. une tumeur, la chirurgie thyro’idienne ou carotidienne. Le SCBH par atteinte postganglionnRire intkresse le troisikme neurone reliant le ganglion cervical supkrieur j l’orbite. L’attcinte concerne cssrntiellcment sa portion extracrgnienne. Elle peut ri-aulter d’un hkmatome de la gaine de la carotide comprimant les petits vaisseaux nourriciers du ganglion cervical supkrieur 191, ou encore au cows de certains accidents vasculaires cCr&raux par thrombose aigue de l’artkre carotide interne. avec atteinte du

Fig 2.

Syndrome

de Claude Bernard-Homer

sympathique pkricarotidien, opticopyramidal comportant Manifestations

de I’mi droit

rkalisant un syndrome un SCBH.

cliniques

La symptomatologie du SCBH est reprt%entCe sur la$figiirp 2. Le myosis rksulte dc la paralysie du muscle dilatateur de l’iris. 11 peut &e impossible B reconnaitre quand il est bilatkral, dktermink par un opiacC don& dans le cadre de l’anesthksie ou de l’analgoskdation [ 101. Le r&r&%sement de la fente palpkbrale avec ptosis ect la conskqucnce de la paralysie des muscles lisscs de Miiller de la paupikre supkrieure et infkrieare. Du fait de la pesanteur, cette paralysie est surtout nette au niveau de la paupikre supkrieure qui est abaisske, alors que la paupikre infkieure est 16gkrement remontke. L’gnophtalmie est plus apparente que r&elk. La congestion nasale, se traduisant par l’obstruction nasale homolat@rale, la rougeur conjonctivale

Claude

Bernard-Hornrr

et hkmifaciale homolatCrale rksultent de la vasodilatation. Celle-ci augmente la tempkrature cutade et peut donner lieu a une sensation de chaleur. La sudation ne se produit plus (anhidrose). Elle peut &re difticile 5 reconnaitre, quand la thermorkgulation ne nkcessite pas la sudation faciale. Sa survenue peut Ctre favorisCe et sa reconnaissance facilitCe par le port d’un bandeau de t&e ou d’un chapeau, dont seule la partie en contact avec l’hkmiface saine est humide [lo]. Quelquefois le patient a une sensation douloureuse de plenitude de l’ceil [ 111. La vision est trouble. La stimulation sympathique diminue la courbure du cristallin qui revient spontankment a sa position de repos et intervient de ce fait passivement dans la vision de loin, alors que la stimulation parasympathique permet B l’cRi1 d’accommoder pour la vision des objets rapproch&. En pratique, la paralysie du sympathique ne rend pas l’ceil fortement myope et l’atteinte est uniquement dkcelable par rCfraction objective. L’absence congknitale de pigmentation de l’iris se produit quand le bloc sympathique existe dtis la naissance. Cette hCtCrochromic irienne congknitale s’accompagne habituellement d’une iridocyclite d’allure torpide avec atrophie de l’iris et rCalise 1’hCtCrochromie de Fuchs. Celle-ci accompagne parfois certains syndromes de Claude Bernard-Horner congknitaux. Mais une h&&ochromie irienne acquise peut suc&der a un traumatisme du sympathique cervical homolat&al, associC ou non g un SCBH [ 12, 131. Elle est de constitution t&s lente. La raucitC de la voix, parfois associCe au SCBH, traduit une atteinte du nerf r6current quand il passe ti proximit6 du ganglion stellaire, B l’origine d’une paralysie des muscles contrblant les cordes vocales et le larynx [14-171. Souvent l’anse sous-claviere communique en effet avec le nerf Gcurrent. Cette atteinte explique la survenue d’une dyspnCe chez certains patients lors de l’apparition du SCBH. Cette dyspnCe peut &re 6galement like B une paralysie phrCnique, par diffusion de l’anesthksique local: une telle association est connue lors du bloc interscal&ique (bloc du phrCnique + bloc du rkcurrent + SCBH). En anesthksie-&animation, le SCBH est quelquefois dCcouvert avec un retard qui peut atteindre plusieurs jours, en particulier chez les patients trait& en rkanimation. Cette reconnaissance tardive

et Pourfour

du Petit

713

s’explique soit du fait de son apparition retardCe par rapport au moment de la constitution de la l&ion qui en est B l’origine, soit parce que les conditions de sa d6couverte n’&aient pas rCunies. Ainsi, le ptosis qui est souvent B l’origine de sa dCcouverte ne s’observe que chez le sujet qui regarde au loin. En d’autres termes, il faut que le sujet soit conscient et en position semi-assise, assise ou debout. Or souvent en anesthksie-rkanimation, le sujet n’est pas conscient et il n’ouvre done pas spontankment ses paupikres, et/au est en position horizontale ce qui peut emp&cher le ptosis d’apparaitre compl&ement [18, 191. Du c&C du SCBH, la pupille rCagit normalement B la lumi&re et ?I l’accommodation. Les rCflexes photomoteurs, directs et consensuels, sont conser~5s. Un pincement douloureux ne modifie pas le myosis. L’absence de signes de localisation associCs au SCBH permet d’incriminer l’atteinte isolCe de la chaine sympathique cervicale. L’Cpreuve des collyres permet de localiser la l&ion dans un des trois segments de la chaine sympathique B destination oculaire et de diffkrencier le SCBH d’un pseudosyndrome, c’est-h-dire d’un ptosis non 1iC B une atteinte de la chaine sympathique [20-221.

La cocaine permet de confirmer le diagnostic positif de SCBH. Elle ne dilate pas la pupille en myosis de faGon aussi nette qu’une pupille normale ou celle d’un pseudosyndrome. L’adrknaline d&ermine une mydriase, caractkristique de 1’hypersensibilitC vis-&vis de ce mCdiateur du fait de la dknervation postganglionnaire. L’hydroxyamphCtamine (Parkdrine@), sympathomimCtique indirect mydriatique, permet de diff&-entier l’atteinte prC- et postganglionnaire [23]. En effet, quand elle est instillCe dans un ceil dont la pupille est normale ou en myosis par suite d’une atteinte centrale ou prkganglionnaire p&riphCrique, la pupille se dilate. Ceci est possible parce que ce neurone postganglionnaire n’est pas touch6 et dispose done de stocks de noradrknaline normaux au niveau de ses terminaisons nerveuses dans l’iris. En revanche, en cas d’atteinte de la voie postganglionnaire, ces stocks sent absents, empechant la pupille de se dilater sous l’effet du mydriatique [24]. Des cas de faux nkgatifs au test g l’hydroxyamphCtamine ont Cd observCs dans la premikre semaine suivant le traumatisme responsable du SCBH [25].

714

P S&gura et al

Causes De nombreuses causes peuvent SCBH en anesthesie-reanimation.

determiner

un

Anesthkie locorbgionale L’anesthesie locoregionale dans le territoire des voies sympathiques a destination du globe oculaire et des paupieres peut donner lieu 2 un SCBH. Les fibres sympathiques, n’etant pas myelinisees, sont t&s sensibles aux anesthesiques locaux. Elles peuvent etre bloquees en l’absence de bloc sensitif et moteur [26]. Lors de certains types de bloc, en particulier celui du ganglion stellaire, la survenue d’un SCBH est consideree comme un signe de reussite du bloc [27]. Le SCBH disparait avec la levee de celui-ci. Sa persistance temoigne d’une lesion du sympathique cervical. Le bloc du ganglion stellaire peut donner lieu ?t un SCBH controlateral [28] ou bilateral [29]. 11 peut aussi determiner un SPDP homolateral mimant un SCBH controlateral [30]. Anesthksie locale intra-orale En chirurgie dentaire, une anesthesie locale du nerf dentaire inferieur dans la fosse pterygomaxillaire peut donner lieu a un SCBH [ 151. Bloc du plexus brachial Un SCBH s’observe selon les series dans 18-75 % des cas de bloc du plexus brachial par voie susclaviculaire et interscalenique [31-331. 11 est transitoire et ne pose pas de probleme particulier, sauf chez les traumatises cranioencephaliques a la phase aigue. En effet, la survenue de modifications pupillaires entraine des problemes de diagnostic differentiel avec le developpement de lesions intracraniennes aussi longtemps que l’inegalite pupillaire persiste, soit 90 minutes en moyenne. Aussi, en cas de recours a un bloc du plexus brachial chez un traumatise cranioencephalique, il est preferable d’utiliser la voie axillaire ou hum&ale. Un SCBH persistant, en rapport avec une lesion preganglionnaire, a CtC rapporte apres un bloc du plexus brachial par voie interscalenique effect& avec un stimulateur de nerf [ 191. Quatre ponctions avaient CtC necessaires avant l’obtention d’une reponse motrice correcte, puis 40 mL d’un melange de mepivacai’ne-tetracai’ne-Cpinephrine ont CtC administres. Un bloc sensitivomoteur fut obtenu et

l’intervention se deroula normalement. En Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), la patiente ne signalait rien de particulier. Mais le lendemain, quand elle se mit debout, elle remarqua un ptosis du cot& opere associe a un myosis. Anesthksie pe’ridurale Un SCBH par diffusion de l’anesthesique local vers l’emergence medullaire du sympathique cervical a la hauteur de Dl-D2 peut s’observer quel que soit le niveau d’abord de l’espace peridural. Le niveau du bloc sensitif est generalement situ6 plus bas, car les fibres sensitives sont moins sensibles que les fibres sympathiques [34]. Le SCBH peut &tre bilateral et de ce fait rester meconnu [ 17, 35, 361. La survenue unilaterale du SCBH peut s’expliquer par la position du patient au moment de l’etablissement du bloc et eventuellement par le trajet du catheter dans l’espace peridural. En fait, il ne se situe pas toujours du meme c&C que celui sur lequel le patient etait couch6 au moment de l’injection. Compte tenu de l’etendue du bloc sympathique, le SCBH peut s’accompagner d’une hypotension arterielle, susceptible d’avoir des effets nefastes chez le fcetus dans le cadre d’une analgesic obstetricale. Le SCBH ne s’associe pas toujours a une hypotension, mais sa survenue requiert une surveillance attentive, car il peut etre le signe inaugural d’un bloc tres etendu [37]. Des cas ont CtC decrits apt-es de t&s faibles doses d’anesthesique local [38]. 11s s’expliquent par une injection sous-durale, ou une b&he dure-merienne avec une pen&ration de l’anesthesique local dans le liquide cephalorachidien. Le SCBH peut s’accompagner de dysesthesies et d’un deficit sensitivomoteur du membre superieur homolateral [36-401. D’autres atteintes du systeme central, isolees ou associees a des SCBH, ont CtC rapportees [34]. Des cas d’atteinte du trijumeau associee a un SCBH ont Cte rapport& [36]. Un SCBH peut s’observer quel que soit le niveau de l’anesthesie peridurale : - Anesthe’sie pe’ridurale thoracique. Le SCBH est particulierement frequent apt-es un bloc peridural thoracique. Chez l’ensemble de sept patients ayant eu une anesthesie peridurale par l’espace C7-Dl, un SCBH bilateral a CtC observe [41]. 11 a aussi ete note chez 11 traumatises thoraciques sur 13 trait& par un tel bloc entre D4 et D8 [42]. Chez l’un des

Claude Bernard-Homer Tableau

I. Syndrome

A&W-(s)

de Claude

Bernard-Homer

Acre Age (am)

Collier [431

Accouchement I8

E\rans et al

Accouchement 25

[371

apr&s

et Pourfour

anesth6sie

p6ridurale

Dhxbirus AL CmL)

Accouchement 24

obstPtricale.

SCBH: C6te’ Moment dkouverie

Gauche 13 Gauche 8 Droit 4 + 4 Assise 5

Lithotomie id

715

du Petit

Gauche I heure

D9

Gauche 40 minutes apres derniere inj

Dl Bg D68d

Droit 5 minutes aprtia

Dl &d

Accwuchement 26 Accouchement

et al

28

Hertz et al

Accouchement

28

[I81 Skaredoft [441

et Daaa

Schachner et Reynolds C’ugh et al et van

Accouchement

19 Cksarienne 30

1451 [401 Rothe

Cesarienne 30

Finck

[a61 Sprung et al [361

Accouchement

21 Accouchement 30

Gauche 8 Droit Gauche 8+ 16

NP

22

Gauche I7

2 heures

D6 3 g

inj

Droit IOmin Bilatkral 15 minutes aprk derni&re ini Gauche

Gauche 20+ IO

Gauche I4 Gauche

15 heures

D12

4 heures

D3

180 minutes

D9

17 minutes

c79g D3hd D28g D3tid D7

30 minutes

65 minutes aprks accouchement

6+5+8

Gauche I2 + 6 +

50 minutes

6

Gauche Gauche 9 + 5 + 8

derniCre Sprigge [391 Abboud [35]

DeYai de rhwsion

10

Gauche

10 minutes 8 minutes Gauche 40 minutes Droit 20 minutes Gauche

10 mmutcs Droit 30 minutes

20 minutes 300 minutes

C6g+d

14 heures

D7d+g

60 minutes

D8d

180 minutes

D12 g

+ IO mL-h-l

id

Zoeller et Bode [471

CCsarienne 25

Cerclage Grossesse 12e sem

Gauche 18

Dorsal 25

Bilatiral Immkdiat + bloc trijumeau + bloc C8 g + dyspnde Droit 30 minutes

cx g D2d

210 minutes

DSg+d

30 minutes

D29g D3Ad

90 minutes

36

Paw [4X1

Accouchement 31

Gauche 11 + 10 mL,h-I

Gauche 1,s h

SCBH: syndrome de Claude Bernard-Horner ; AL: anesthksique local. volume; dkcouverte: au moment du geste dkclenchant ; g : cOd gauche ; cl: c8td droit ; NP: non prCcis6.

1 I, le SCBH changeait de c&6 en fonction de la position 1atCrale adoptke: il se situait toujours du c&6 d&live. - AnesthPsie pe’ridurale lombnire. Le SCBH associk 21une anesthkie pdridurale lombaire est essentiellcment observk dans le cadre de l’analg&ie obstCtritale (tableau Z). Ceci s’explique par la turgescence

moment du diagnostic positif par rapport

veineuse qui diminue la contenance de l’espace pkridural chez la femme enceinte B terme et qui peut encore s’accentuer lors de la maneuvre de Valsalva effectuke lors des pousskes expulsives [49]. L’administration simultanke d’ocytociyues B forte dose pourrait aussi jouer un r6le favorisant [SO]. De ce fait, un m&me niveau d’analgksie peut

716

P S+m

&-e atteint chez la femme A terme avec environ les deux tiers de la dose requise chez la femme non enceinte [50]. Comme il apparaft dans le tableau I, il a dkj& &k observe aprks l’injection de 8 mL [39] et de 13 mL d’anesthksique local [43]. Alors que le bloc est g&-kalement effect& en dkubitus latkral gauche, le SCBH est presque aussi frequent & droite qu’g gauche; quelquefois il est bilatkral. Ceci s’explique probablement par le fait que le dkubitus latkral gauche est de courte durke et qu’ensuite la parturiente est placke en position semi-assise. Le SCBH est constatk en moyenne 30 minutes aprks la rkalisation du bloc. Dans un cas, il a &k immkdiat et bilateral [36], dans un autre, il a &k dkcouvert dans le post-partum, aprks la rkgression de l’anesthksie, quand la m&-e a quitte la position allongee [ 181. Le niveau du bloc sensitif lors de la dkcouverte du SCBH est g&k-alement dorsal haut avec des extr&mes a C6 [40] et D12 [39]. La rCgression du SCBH se fait g&&ralement en 2 B 4 heures avec des extrkmes B 30 minutes [44] et 15 heures [37]. La rkgression est rapide quand le SCBH est dkouvert tardivement [ 181. La frkquence ktait de l’ordre de 1 % dans une skrie [51]. I1 etait de 4 % dans une autre s&ie d’anesthksies pkridurales lombaires pour cisarienne programmee et de I ,33 % avec celles rkaliskes pour l’accouchement, avec un volume total d’anesthksique local compris entre 20 et 40 mL 1521. Lors de 4000 anesthksies pkridurales effect&es entre 1985 et 1992, un SCBH a ktk observk dans 9 cas (= 0,2 %), sept fois B gauche et deux fois ?I droite, pendant une duree de 80 & 405 minutes [53]. Chez une patiente, le SCBH &ait survenu du meme c&Z 2 5 ans d’intervalle. En dehors de l’obstktrique, un SCBH transitoire a ktk observk lors d’un bloc du sympathique lombaire, avec 14 mL d’anesthisique local, pour une algodystrophie sympathique d’un membre infkieur [54]. Un cas de SCBH bilateral transitoire avec enrouement et anesthksie de niveau D2 a kte observk chez un homme de 57 ans, aprks une analgksie pkridurale lombaire pour lombalgies chroniques avec 23 mL d’anesthesique local [17]. Un SCBH a ktk constatk chez un polytraumatisk trait6 par un bloc pkidural au long tours par une association anesthksique localmorphine pour une fracture du bassin avec l&ions vasculaires et ligamentaires [55].

et al

- Anesthe’sie caudale. Plusieurs cas de SCBH ti l’occasion d’une analgksie caudale pour accouchement ont kte rapportks. Dans l’un, le niveau d’analgksie cutanee unilatkrale remontait $I D4 et a &Z observe aprks l’injection par voie caudale de 22 mL d’anesthksique local [56]. Certains cas sont survenus alors que le niveau d’analgksie ne dkpassait pas D7 [26]. Dans une skie conskutive de 20 parturientes benkficiant d’une anesthksie caudale [26], sept avaient un myosis et un ptosis g gauche, une un myosis isolC gauche et une un ptosis isole gauche. Deux avaient un myosis et un ptosis & droite, trois un myosis droit et une un ptosis droit. Une avait un ptosis bilateral et un myosis droit et une autre un myosis d’abord droit puis gauche. Le myosis ou le ptosis survinrent 5 g 10 minutes aprks l’injection d’anesthksique local. Leur durke itait comprise entre 10 et 240 minutes. Le volume d’anesthksique local a varik entre 12 et 22 mL. Dans trois cas, des modifications oculaires ont &C observCes aprks l’injection d’une dose test de 2 mL. Analgkssie interpleurale Plusieurs cas de SCBH aprks injection d’anesthksique local dans la cavitk pleurale ont CtC rapport& (tabEeau II). 11 survient g&k-alement en 15 h 25 minutes. La position de Trendelenburg favorise la progression de l’anesthksique local vers le sommet pleural. Ponction de la veine jugulaire interne ou de la veine sous-clavidre La ponction de la veine jugulaire interne en vue de l’insertion d’une canule, d’un cathkter veineux central ou d’un cathkter de Swan-Ganz est une cause bien connue de SCBH (tableau IIZ). Les sujets avec un cou long et fin semblent plus exposks que ceux & cou court. C’est pourquoi il s’observe prefkrentiellement chez la femme. La plupart des cas de SCBH sont situ& B droite, du fait que les ponctions sont effect&es prkfkrentiellement de ce c&k. Un facteur favorisant est la difficult& de ponction et sa rkpktition du meme c&k Le plus souvent il est dkcouvert le jour de la ponction ou le lendemain. Quelquefois il est dkouvert de nombreux jours aprks la ponction, voire aprks le retrait du catheter [71]. Dans la majorit des cas, le SCBH persiste. Quand il est transitoire, la regression se fait dans les 3 mois.

Claude Bernard-Homer et Pourfour du Petit Tableau II. Syndrome de Claude Bernard-Horner Auteur(s)

Sexe Ane Cans)

717

apr& analgCsie interpleurale.

Indications

de 1‘analge’sie

Moment dkouverte

Evolution

Sihota et Holmblad [571

F 74

NCvralgie postherpetique; 30 mL bupivacai’ne 2 0,s %

2S2 minute apr&s injection

RCgression rapide ; la m&me injection une semaine plus tard ne reproduit pas le SCBH

Parkinson et al l581

M 31

Ntvralgies pleurCtiques rebelles : 20 mL bupivacai’ne B 0,5 %

1Y minute apr&s injection

DCIai de rkgression non p&is6

id

M 11

Salle de &veil

DClai de regression non pr&isC

F: fkminin;

Tableau

AnalgCsie apr&s cholCcystectomie; 10 mL bupivacai’ne & OS %

M: masculin.

III. Syndrome de Claude Bernard-Horner

Auteur (s)

Sexe

aprbs ponction de la veine jugulaire inteme.

Age (ans)

C&P

Ponction

Moment dkouverte

Insertion 3 69 26 36 I7 I9 24 23 40 27 18

d’un cathkter veineux central D Facile j+l D Difficile j D Difticile j D gchec j D Difficile j+S G l?chec j D &hec j D Difficile j+3 D Facile j+l G Facile j+l D Difficile j+9

NP M M F F F F F F

136 O,f5

D D D D D G D G D

Briscoe et al [69]

M

64

Davis et Watson [ 161 id

M F

58 43

Birrer et Plotz [70] Teich et al [71]

M F

insertion d’un cathirer de Swan-Ganz 73 G Petit hCmatome j 65 G Facile j + 19

Vaswani et al [9]

F

60

Parikh 143 Bomet et al [59] id Cohen et al [60] Moser et Lochs [6 I] Gastaut [62] id Lips et al [63] id Ohlgisser et Heifetz [64] Zeligowsky et al [65]

F M M F F M M M F F M

Guccione et al [66] Silvani et al [67] Talks et al [ 121 Reddy et al [68] id Observations du service de rkanimation chirurgicale du CHU de Strasbourg-Hautepierre

29 33 34 32 81 32 41

fichec Difficile Difficile Facile Facile Facile Facile Facile I?chec

j j j j+2 w j j+l j+l j+ I7 j+9

insertion d’un cathPter court j+ 10 G Facile D D

D

Facile Difficile

Facile

j j

j+4

Type d’atteinte .kvolution Regression ptosis &j + 120 DC&s (maladie causale) Regression B j + 60 Regression B j + 30 Regression ?Ij + 21 Persistance apres 5 mois Persistance d’un Eger ptosis Bj + I5 Persistance Persistance NP Retrait du cathCter B j + 5 Rtgression aprks 10 semaines Persistance RCgression en 8 jours Persistance apres 7 mois RCgression partielle apr&s I mois Persistance apr&s 7 mois Persistance Persistance Persistance Persistance Atteinte unilatCra1e IXe, Xe. XIr, XIIe nerfs criniens et C 1 2 C4, par Cpanchement cervical. D&c&s Regression ptosis Persistance ptosis Persistance B j + 60 Retrait catheter B j + 4 ; atteinte preganglionnaire Persistance apr&s 19 mois Retrait cathCter a j + 2 ; atteinte post-ganglionnaire Persistance apr&s I an

F : feminin; M : masculin ; NP: non pr&isC ; D : c&C droit ; G : c&C gauche; j : jour de la ponction : qqs : apres quelques.

P SCgura et al

718 Tableau IV. Syndrome de Claude Bernard-Horner

et drainage pleural.

Auteur(s)

Sexe

Age Cans)

C6tB

Dure’e drainage

Moment dkouverte

Typo d’atteinte Evolution

Rosegger et Fritsch [79]

M

NNE

D

6 jours

j+51

Fleishman et al [80]

M

22

G

j+ 17

j+ 10

Kahn et Brandt [81]

F

9

G

j+S

j+6

Atteinte preganghonnaire Absence de regression apres 4 ans Atteinte preganglionnaire Absence de regression apres 3 mois Regression dam les 3 semaines suivant le retrait du drain

Dutro et Phillips [82]

NP

NP

NP

F

42

G

Bourque et Paulus [X3]

F : feminin ; H : masculin ; NNE : nouveau&;

NP j+2

j+l

Absence de regression au 3e mois

j+l

Atteinte preganglionnaire Absence de regression au 7r mois

NP: non precise ; D : c&C droit ; G: c&C gauche : j : jour de la mise en place du drain.

Le SCBH resulte d’une lesion du sympathique cervical par le biseau de I’aiguille, un hematome veineux ou ardriel, une accumulation de solute hyperosmolaire ou toxique extravase par l’orifice de ponction, un foyer infectieux, un granulome. La position de Trendelenburg adoptee lors de la ponction favor&e le saignement et le reflux du liquide perfuse [67]. Ces dernieres causes expliquent les SCBH survenant apres un temps de latence suivant la ponction [69]. Le SCBH peut se manifester ou du moins &tre reconnu au moment du retrait du catheter ou par la suite [9, 65, 711. Dans une analyse des complications du catheterisme de la veine jugulaire chez l’enfant, le SCBH a CtC observe dans 5 % des cas dans une serie [72] et dans 0,6 o/o dans une autre [66]. Lors de 100 catheterismes effect& par des medecins en formation, la frequence du SCBH Ctait de 1 % [73]. La frequence reelle des SCBH chez les patients de reanimation est probablement sous-estimee, compte tenu de la discretion de certaines formes, de l’absence d’examen ophtalmologique systematique, de la position couchee et de l’etat d’inconscience (coma ou sedation) [7 I]. La ponction de la veine sous-claviere semble donner lieu moins souvent a un SCBH. Deux cas apres ponction laborieuse de la veine sous-claviere et ne regressant pas ont Cte rapport& [59, 741. Dans un troisieme cas, il s’agissait d’un SCBH secondaire a un epanchement mediastinal par migration extravasculaire d’un catheter sous-clavier. Le SCBH Ctait survenu 4 jours apres la mise en place du catheter et a regresse 48 heures apres son retrait [7.5].

Ponction de la carotide pour angiographie ct%brale Dans une serie de 853 angiographies cerebrales, le taux de SCBH a CtC de 0,6 % [76] et, dans une autre sbie de 432 cas, il etait de 0,2 % [77]. Un SCBH a CtC decrit chez un heroi’nomane apt& une autoinjection de la drogue dans la partie droite du cou [781. Drainage pleural et pneumothorax Plusieurs cas de SCBH survenus a la suite de la mise en place d’un drain pleural ont CtC rapport& (tableau IV). Dans tous les cas, l’extremite du drain se situait dans l’apex, a la hauteur du premier espace intercostal. Compte tenu de l’apparition tardive du SCBH par rapport a la mise en place du drain, il est admis que dans un premier temps I’irritation de la plevre genere une lesion avec formation de tissu fibreux englobant les fibres sympathiques preganglionnaires en rapport direct avec le sommet pleural. 11 est recommande de placer l’extremite interne du drain en dessous du niveau de la deuxieme tote en art-i&e [83]. Les cas de SCBH lors d’un pneumothorax spontank n’ont pas CtC attribues au drain mais au pneumothorax lui-meme qui serait a l’origine d’un Ctirement ou d’une compression des fibres sympathiques [84, 851. En effet, la symptomatologie Ctait immediate et non retardee comme dans le cas des drains. Position opkratoire Un Ctirement ou la compression du sympathique cervical du fait de la position peut determiner la

Claude

Bernard-Homer

survenue d’un SCBH. Un cas est survenu a l’occasion d’une reintervention en chirurgie urologique et Ctait associe a des troubles sensitifs dans le territoire du nerf cubital [86]. Du fait du reflux du sang, transfuse sous pression, par l’orifice de ponction de la veine jugulaire exteme gauche et de la formation d’un hematome, la t&e a CtC mise en hypertension droite du c&C de la table. Un SCBH droit fut constate au 6e jour postoperatoire et persistait au controle effectue 16 semaines plus tard. Un autre cas, probablement dfi a une flexion laterale prolongee de la t&e, a CtC observe apres une intervention pour lithiase r&ale en position laterale d’une duke de 6 heures [87]. Le SCBH regressa spontanement en l’espace de 3 jours. Causes chirurgicales Un SCBH peut s’observer apres une intervention chirurgicale cervicale ou une plaie du cou [88], une fracture de la clavicule ou de la premiere tote, une luxation de l’epaule, un traumatisme de la moelle cervicale [89, 901, une thoracotomie par stemotomie [91], une sympathectomie par thoracoscopie

P21. Traitement Des collyres mydriatiques peuvent &tre administres [27]. Mais ils g&rent considerablement l’accommodation par paralysie du muscle ciliaire (cycloplegie) et rendent floue la vision de p&s comme de loin, avec impossibilite de lecture et de conduite automobile. I1 s’agit de: a) mydriatiques vasoconstricteurs sympathomimetiques (phenylephrine) ; b) mydriatiques parasympathicolytiques cycloplegiques (atropine, homatropine, hyoscyamine, scopolamine, cyclopentolate, tropicamide). Le collyre de phenylephrine n’agit sur le ptosis qu’une heure environ et le myosis est remplace par une mydriase persistant pendant presque une journee, donnant lieu a une vision floue et a un Cblouissement [19]. En cas de SCBH, la pupille devient hypersensible vis-a-vis des sympathomimetiques directs, quel que soit le segment sympathique atteint. Le ptosis peut Ctre trait6 chirurgicalement. L’intervention est complexe et delicate. Son but est a la fois esthetique et fonctionnel. La preservation du muscle de Mtiller lors de cette chirurgie permet de

et Pourfour

du Petit

719

conserver la fonction palpebrale. Des blephlaroplasties superieures et des canthopexies sont parfois effectuees. La cure chirurgicale du ptosis a CvoluC grace aux nouveaux materiaux de sustentation et aux techniques chirurgicales particulierement pointues dans ce domaine. Quatre grands types d’interventions, avec des variantes, sont possibles: a) la chirurgie du releveur de la paupiere ; b) la suspension palpebrale au muscle frontal ; c) l’intervention sur le plan tarso-conjonctival et la zone conjonctivo-mtillerienne [93] ; d) une technique aponevrotique. Lors d’un SCBH, la reactivite a la phenylephrine doit Ctre Cvaluee. Si elle est conservee, une resection monobloc conjonctivo-mtillerienne peut &tre proposee. Dans le cas contraire, il faut se toumer vers les techniques de suspension palpebrale au muscle frontal. En cas de pseudo-SCBH, le ptosis &ant involutif, une technique aponevrotique semblerait plus adaptee. Des complications peuvent s’observer. 11 s’agit de sous- et surcorrection du ptosis, d’asynergie oculopalpebrale, d’anomalies du pli palpebral, d’anomalies du bord libre (ectropion et entropion), d’exposition corneenne, d’irregularites du bord libre de la paupiere superieure, de prolapsus conjonctivaux, de pertes de cils, de secheresse lacrymale, de hernie graisseuse, d’infection [94, 951. Des vasoconstricteurs nasaux peuvent Ctre utilises pour le traitement symptomatique de la congestion nasale : a) vasoconstricteurs alpha-mimetiques (ephedrine, fenoxazoline, naphazoline, oxymetazoline, tymazoline, tuaminoheptane) ; b) anticholinergiques par voie nasale (ipratropium bromure). SYNDROME

DE POURFOUR

DU PETIT

Le SPDP a Cte denomme ainsi en memoire de Pourfour du Petit, chirurgien des armees de Louis XIV, qui a particulierement Ctudie les plaies cervicales causees par des coups d’epee et a notamment d&it les effets oculaires de l’atteinte du sympathique cervical [22, 96, 971. Ce syndrome a CtC d&l-it par Biffi en 1846. Le SPDP comporte dans sa forme complete une mydriase, une exophtalmie, un elargissement de la fente palpebrale avec retraction de la paupiere superieure, une vasoconstriction avec pbleur, froideur et sudation de l’hemiface (&w-e 3).

720

P SCgura et al

Fig 3. Syndrome de Pourfour du Petit de l’ceil droit.

Une mydriase unilaterale peut avoir de nombreuses causes [22] qu’il importe de rappeler (tableau Vi). Le SPDP releve d’un traitement non specifique des differents elements du syndrome. Pour l’exophtalmie, la guanethidine sulfate (Ismeline@) en collyre a et6 proposee. Elle a un effet sympathomimetique bref par deplacement des stocks de noradrenaline, puis bloque la membrane presynaptique, rendant les @charges nerveuses inaptes a liberer le mediateur. A long terme surviennent une toxicite et une degenerescence des terminaisons adrenergiques. Cet effet toxique limite l’utilisation du produit. La radiotherapie est employee dans des cas extremes. Le traitement de la retraction palpebrale peut associer une tarsoraphie et des mesures de protection corneenne (pommade, occlusion palpebrale nocturne). La mydriase peut etre corrigee par des collyres myotiques de type pilocarpine; mais ils sont relativement ineffcaces. La secheresse de la muqueuse nasale releve de la carbacholine, qui stimule la secretion muqueuse (parasympathicomimetique muscarinique). CONCLUSION

11 est dB a une irritation du sympathique cervical. Les causes traumatiques et irritatives du SCBH peuvent determiner une irritation sympathique, plutbt qu’une section complete et determiner un SPDP. Ce dernier precede quelquefois un SCBH. Les reflexes photomoteurs sont normaux et les reflexes consensuels conserves. La mydriase par irritation du sympathique cervical ne reagit pas ou seulement faiblement a la lumibe et ne reagit pas consensuellement. La pupille ne se contracte pas a la vision rapprothee. Le SPDP comporte, en plus des troubles visuels fonctionnels et du prejudice esthetique, un risque de conjonctivite, de keratite et d’epiphora en cas d’exophtalmie marquee. Le nombre de cas rapport&s est faible (tableau V). Ceci s’explique en partie par la meconnaissance du SPDP, en particulier en anesthesie-r&animation. De plus, il n’est pas decrit sous cette denomination dans la litterature de langue anglaise. 11 est en general decrit comme une mydriase unilaterale [98].

Le SCBH fait partie des Cvenements iatrogenes de la pratique de l’anesthesie et de la reanimation. En anesthesie, la cause principale est l’anesthesie locoregionale, dont il ne constitue pas une complication a proprement parler puisqu’il est transitoire et benin quand il est lie au seul effet de l’anesthesique local. I1 peut cependant etre le prelude a d’autres effets qui sont indesirables, tels qu’un collapsus cardiovasculaire. En reanimation, la cause principale est la ponction de la veine jugulaire interne. I1 persiste alors souvent, donnant lieu a des troubles fonctionnels et a un prejudice esthetique pouvant donner lieu a une demande de reparation. Le SPDP persistant determine, lui aussi, des troubles visuels fonctionnels, ainsi qu’un prejudice esthetique. I1 comporte un risque de conjonctivite, de keratite et d’epiphora en cas d’exophtalmie marquee. En anesthesie-reanimation, beaucoup de cas de SCBH et plus encore de SPDP sont probablement meconnus. Les raisons sont multiples. La premiere est que ces syndromes sont insuffisamment connus.

Claude Bernard-Horner et Pourfour du Petit Tableau

V.

721

Syndrome de Pourfour du Petit.

Auteur(s)

Sexe

Age (am)

Forestner [98]

F

59

Teeple et al [99]

F

38

Large et al [ 1001

M

33

Vrints et al [IO11

M

26

Cause

Moment

Ponction accidentelle de la carotide lors d’une tentative de cathCtCrisme de la VJI Traumatisme cervical Bloc plexus brachial par voie sus-claviculaire compliquC de pneumothorax nkcessitant un drainage pleural position& a distance de l’apex Canulation de la VJI, extravasation des solutks de remplissage

dkouverte

.i j+2 j + 30

j

F: fkminin; M: masculin; j: jour de la ponction; SCBH : syndrome de Claude Bernard-Homer;

Tableau

VI.

Evolution

Regression B j + 10 Traitement par blocs du plexus brachial, transformation en SCBH, rkgression Ztj + 7 RBgression partielle apres j + 9 mois

Rdgression & j + 3

VJI: veine jugulaire

interne.

Causes accidentelles de mydriase unilatkrale rencontrkes en anesthksie-reanimation. Causes

organiques

Lesion expansive ou hkmatome intracdnien (hCmatome extradural), avec compression des fibres iridoconstrictrices parasympathiques du IIIe nerf crPnien Traumatisme oculaire Obstacle unilatkral au retour veineux en provenance de la t&e et du cou, par la position t&e basse ou par un collier cervical de Schanz incorrectement place ; en pareil cas la mydriase s’accompagne souvent d’une exophtalmie [ 1021 Irritation du sympathique cervical Syndrome d’ Adie [ 1031 l&ion idiopathique du ganglion ciliaire (Eil de verre mtconnu [ 1041. Causes

pharmacologiques

Effet d’un anesthkique g&&al; une mydriase unilatkrale, qui a surtout CtC observke avec 1’Cther et le cyclopropane, se produit t&s rarement avec les anesthksiques halog&& actuels. Elle a CtC d&rite avec l’halothane [105], I’enflurane [102], I’isoflurane [106] Introduction accidentelle d’anesthksique local, lors de la chirurgie dentaire, a travers la fosse ptkygopalatine et la fissure orbitaire inferieure jusque dans I’orbite, avec bloc des fibres parasympathiques iridoconstrictrices au niveau du ganglion ciliaire ou injection intra-artCrielle accidentelle avec reflux de I’anesthksique local dans les vaisseaux de l’orbite [107, 1081 Introduction volontaire ou accidentelle d’un agent B effet mydriatique (alphastimulant ou anticholinergique) dans l’ceil ou une fosse nasale : a)spray de lidocdine-phknylkphrine utilisk lors d’une intubation trachkale par fibroscopie [ 1091 b)phCnylt!phrine [ 1 10-l 131 ou cocdine [ 1141 introduite dans une fosse nasale en vue d’une intubation nasotrachtale ou d’une intervention endonasale et remontant les voies nasolacrymales ti contre-courant jusque dans le cul-de-sac conjonctival; la position d&live permet ce reflux ; la mydriase rkgresse au bout de 3 B 5 heures ; la mydriase due & la phknylkphrine peut &tre reconnue en instillant dans I’& une goutte de solution de pilocarpine & 0,125 %, acCtylcholinomimCtique direct utilisk comme myotique en cas de glaucome B angle ouvert [ 1 151 ; la mydriase persiste quand elle est due g la phknylkphrine et rkgresse dans les 15-30 minutes quand elle a une cause neurologique; la thymoxamine, un alpha-sympatholytique, a CtC utiliske pour reverser ou diagnostiquer une mydriase induite par de la phknylkphrine c)contamination de I’ceil par un akrosol bronchodilatateur anticholinergique utilisk par les asthmatiques [ 1161 d)contamination de l’ceil par les doigts ayant manipulk un timbre de scopolamine utilisk pour la prkvention du ma1 des transports [I171

Les formes extremement prononc6es mises B part, les autres ne sont dkcel&es que par ceux qui les recherchent systkmatiquement. La deuxi&me raison est que, l’anisocorie mise B part, les conditions de leur dkouverte sont rarement rkunies en Salle d’opkation, en SSPI ou en rkanimation. Pour le patient, ces conditions consistent B <
yeux >>‘), c’est-A-dire Ctre conscient, en position vertitale et regarder. C’est pourquoi beaucoup de SCBH et de SPDP sont dkcouverts par le patient lui-m&me, souvent aprks avoir quittd la structure de soins oti ils sont survenus. La troisikme raison de leur mkonnaissance est que la plupart de ces syndromes sont transitoires.

722

P Segura et al

Une anisocorie de dkcouverte fortuite lors d’une anesthksie ou en rkanimation doit faire l’objet d’un examen neurologique approfondi, voire d’une consultation ophtalmologique avec des tests aux collyres appropriks et kventuellement une tomodensitomktrie cQCbrale.

RhFtiRENCES

5 6

7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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