Le syndrome métabolique

Presse Med 2004; 33: 661

© 2004, Masson, Paris

Endocrinologie

D LeOsyndrome S S I E R métabolique Philippe Letonturier

Quand l’insuline fait de la résistance

I

l s’appelait couramment le PVR. C’était, jusqu’au moins le début des années 60, la référence en 3 volumes en matière de pathologie médicale, dirigée par Pasteur Vallery-Radot, Jean Hamburger,François Lhermitte (éditions médicales Flammarion). Le “diabète sucré” figurait en bonne place avec 64 pages dans le tome 1,décrit par Jean Hamburger comme « un état pathologique caractérisé par la présence de glucose dans l’urine et l’élévation du taux de ce même sucre dans le sang ». En fait,il fallait distinguer un diabète simple,réduit au syndrome hyperglycémique, et un diabète grave ou diabète avec dénutrition, réunissant hyperglycémie et acidocétose.Il y est rappelé que dès 1939, H. Phimsworth, dans 3 articles du Lancet, avait vérifié chez certains patients une hypothèse selon laquelle « l’hyperglycémie pourrait être la conséquence d’une diminution non pas de la sécrétion d’insuline mais bien de la Sommaire sensibilité à l’insuline ». Il était finalement indiqué « que la sensiQuand l’insuline fait de la résistance bilité des diabétiques à l’insuline était P. Letonturier p.661 variable mais que les cas d’insulino-résistance vraie, c’est-à-dire d’absence presque Données épidémiologiques et critères de dépistage totale d’action de l’insuline, étaient tout du syndrome métabolique p.662 à fait exceptionnels ». Et c’est ainsi que, dans les années 70-80, Physiopathologie l’opposition se faisait, tant du point de de l’insulinorésistance p.666 vue évolutif que thérapeutique, d’une Principes thérapeutiques manière simpliste entre : du syndrome métabolique p.673 • d’une part, un diabète bénin, dit A. Boulogne, M.-C. Vantyghem “gras”, ou encore de la maturité, caractérisé par son apparition chez des sujets Les points essentiels d’un certain âge, souvent obèses, l’abP. Letonturier p.681 sence d’acido-cétose et donc de coma, une équilibration considérée comme facile soit par un régime seul, soit par un régime associé à des antidiabétiques per os ; • d’autre part, un diabète grave, dit “maigre” ou encore juvénile, caractérisé par son apparition chez un sujet jeune, voire un enfant, un amaigrissement important,d’où le qualificatif de “consomptif”, la fréquence de l’acidocétose avec risque de coma,la prescription obligatoire d’insuline. 5 juin 2004 • tome 33 • n°10

En fait, il est apparu que les diabètes sucrés formaient un groupe très hétérogène de maladies avec une seule caractéristique commune : l’hyperglycémie, à l’origine, après quelques années d’évolution, de complications dégénératives. En 1980, l’Organisation mondiale de la santé a mis au point une classification (complétée en 1985) à la fois physiopathologique et thérapeutique, distinguant essentiellement des diabètes insulinodépendants de l’enfant ou du sujet jeune (type 1) représentant 15 à 20 % des cas en France, et des diabètes non insulino-dépendants (type 2) concernant des sujets obèses ou non obèses,représentant 70 à 80 % des cas.Une place était faite à des diabètes secondaires à une affection pancréatique ou endocrinienne, ou encore à des diabètes nutritionnels. Il y avait aussi le diabète Mody (maturity onset diabetes of the young), caractérisé par sa survenue chez des sujets jeunes avant l’âge de 30 ans, une prédisposition familiale, des formes avec carence en insuline pouvant être apparentées au diabète insulino-dépendant, et d’autres formes avec plutôt une insulinorésistance. L’insulinorésistance est ainsi de plus en plus souvent mentionnée. Certes, il existe une insulinopénie chez nombre de diabétiques, absolue (diabète insulinodépendant) ou relative chez les diabétiques non insulinodépendants dont l’insulinémie basale à jeun, normale ou élevée, est en fait trop basse par rapport à la glycémie correspondante. Durant un certain temps, il s’installe un hyperinsulinisme qui réduit la sensibilité périphérique à l’insuline par diminution du nombre de récepteurs. Cette insulinorésistance impose une sécrétion accrue d’insuline, d’où augmentation du déficit insulinosécrétoire. Quand l’insuline fait de la résistance ou plutôt quand il y a résistance à l’insuline, le propos vaut bien un dossier. En effet, la résistance à l’insuline joue un rôle central dans la physiopathologie du syndrome métabolique. Mais elle n’explique pas l’ensemble de ce syndrome et elle est impliquée dans d’autres entités pathologiques. ■ La Presse Médicale - 661