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L’écho-endoscopie dans le diagnostic del’endométriose digestive
Mise au point
Imagerie de la Femme 2006;16:169-174 © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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L’écho-endoscopie dans le diagnostic de l’endométriose digestive Gilles Roseau 30, rue d’Astorg, 75008 Paris. Correspondance : G. Roseau, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]
Résumé L’échoendoscopie rectale (EER) permet de réaliser un examen endoscopique du rectum et du sigmoïde, et une étude échographique des éléments anatomiques situés au voisinage immédiat de la sonde. À ce titre, elle est indiquée chez les patientes pour lesquelles une endométriose profonde est connue ou suspectée. Elle permet de porter un diagnostic positif « d’endométriose pariétale digestive » lorsqu’une infiltration rectale et ou colique est décelée. Pour les patientes auxquelles une résection est proposée, l’EER contribue au bilan d’extension pré-opératoire, en déterminant la présence et l’étendue des atteintes digestives qui siègent habituellement au contact de l’implantation des ligaments utéro-sacrés, du torus, ou de l’ovaire gauche. L’EER participe au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie) et du geste à réaliser sur le tube digestif.
Mots-clés : Endométriose. Endométriose digestive. Échoendoscopie rectale.
Summary Rectal Endoscopic Ultrasonography (Rectal EUS) allows endoscopic evaluation of the rectum and sigmoid colon, and surrounding structures. Therefore it is a useful examination in cases of known or suspected deep pelvic endometriosis. A diagnosis of intestinal involvement by endometriosis is confirmed when rectal EUS shows bowel wall infiltration by endometriosis, mainly next to the utero-sacral ligaments, torus uteri, or left ovary. When surgical resection is necessary, rectal EUS allows precise “staging” of digestive endometriosis, thereby helping in the choice between laparotomy or laparoscopy. Roseau G. Rectal endoscopic US in patients with endometriosis. Imagerie de la Femme 2006; 16: 169-174
Key words: Endometriosis. Bowel endometriosis. Rectal endoscopic ultrasonography.
A
u-delà de l’étude des parois rectales et sigmoïdiennes, l’écho-endoscopie par voie endo-rectale (EER) permet d’évaluer en partie le péritoine et les anses digestives, la vessie et les culs-de-sac vaginaux, l’utérus, le vagin et les ovaires. Cette imagerie est à présent utilisée en gynécologie dans le diagnostic et le bilan d’extension de l’endométriose. Une fois rappelées les grandes lignes de l’endométriose digestive, nous décrirons pour l’EER : 1) les généralités et la technique de cette imagerie, 2) les bases « écho-anatomiques » pelviennes et digestives, en situation normale et pathologique, 3) la place à laquelle l’EER peut prétendre par rapport aux autres examens complémentaires dans le diagnostic topographique de l’endométriose.
Endométriose pelvienne et digestive, généralités L’endométriose, définie par la présence d’endomètre en dehors de la cavité utérine et du myomètre, concerne presque exclusivement les femmes en âge de procréer. Sa prévalence moyenne de 10 %, est en fait beaucoup plus élevée en cas de symptômes abdomino-pelviens et/ ou d’infertilité [1]. L’endométriose pelvienne peut être superficielle ou profonde selon que les lésions restent localisées au péritoine ou envahissent les structures anatomiques
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L’écho-endoscopie dans le diagnostic de l’endométriose digestive
ou les organes au contact : annexes, ovaires, vessie, uretères, cloison recto-vaginale, tube digestif… Les situations cliniques qui conduisent à en rechercher l’existence sont aujourd’hui établies : douleurs, dysménorrhée, dyspareunies et/ou stérilité… [1-3]. Tous les praticiens susceptibles d’être confrontés au diagnostic d’endométriose profonde, gynécologues, médecins généralistes, chirurgiens viscéraux, et gastroentérologues…, doivent en connaître la séméiologie clinique et savoir suspecter une éventuelle atteinte digestive. Selon les données de la littérature, 5 à 37 % des patientes atteintes d’endométriose auraient une extension digestive, dont les symptômes sont inconstants et parfois erratiques [1]. Des douleurs abdominales cycliques éventuellement accompagnées de troubles du transit peuvent orienter le diagnostic tout comme une dyschésie, une défécation douloureuse, voire des rectorragies cycliques. Les performances de l’examen physique et de l’imagerie classique (échographie pelvienne, tomodensitométrie, lavement baryté et coloscopie) sont insuffisantes dans le diagnostic de l’endométriose profonde et de son extension digestive [1, 4]. Aussi, d’autres examens morphologiques plus récemment évalués sont aujourd’hui utilisés : l’échographie endovaginale (EEV), l’IRM, et l’EER traitée dans cette mise au point [5-8].
Localisations digestives de l’endométriose pelvienne Elles sont recto-sigmoïdiennes dans 80 à 95 % des cas. Les autres localisations sont, par ordre de fréquence décroissante, l’iléon (2-16 %), l’appendice (3-18 %) et le cæcum (2 %). Les atteintes gastriques coliques transverses, pancréatiques et jéjunales sont exceptionnelles (< 1 %). Selon la profondeur de l’atteinte pariétale digestive, on distingue des formes « séreuse » ou « musculeuse ». L’endométriose digestive est le plus souvent issue de nodules pelviens pro-
fonds provenant des ligaments utérosacrés ou du torus ; elles peuvent également être en relation avec une atteinte ovarienne. Les formes séreuses exclusives ont volontiers l’aspect de petits nodules qui sont en fait découverts lors de l’exploration cœlioscopique ou chirurgicale. À partir de ce stade initial, l’atteinte digestive peut s’accroître sous l’influence de facteurs hormonaux et inflammatoires pour infiltrer la paroi digestive « de dehors en dedans ». La fibrose associée entraîne des adhérences avec les éléments génito-pelviens au contact. Présentes dans près de 30 % des cas [2-4], ces atteintes digestives, principalement rectales et/ou coliques, ont longtemps été sous-estimées. Lorsqu’elles sont décelées, se pose le difficile choix de la voie d’abord par chirurgie ou cœlioscopie dès que l’indication d’une exérèse est posée [9, 10]. Dans cette décision, l’EER a été démontrée comme un examen clé [7, 8, 11, 12]. Le fait que la seconde atteinte digestive en fréquence soit la région iléo-cæco-appendiculaire témoigne bien d’une répartition élective de l’endométriose digestive dans les portions les plus déclives de l’abdomen. Rarement diagnostiquées en pré-opératoire, ces atteintes iléo-cæcales peuvent poser un diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn, le cancer colique, voire une appendicite aiguë. Quant aux rares localisations anales, elles peuvent elles aussi être documentées en EER [13].
Échoendoscopie par voie anorectale : matériel, technique et aspects normaux L’EE anorectale est un examen non invasif, réalisé au mieux après préparation par lavement. Le recours à l’anesthésie se justifie si l’examen est douloureux (lésion anale hyperalgique, endométriose à priori haut située dans le sigmoïde, ou notion d’adhérences). Des sondes rigides aveugles ou des sondes souples d’EE munies de transducteurs linéaires ou
sectoriels peuvent être utilisées pour l’examen.
Les écho-endoscopes souples équipés de sondes radiales (Olympus UM160/EUM20) Ils sont, à notre avis, le matériel le plus approprié en cas de suspicion d’endométriose digestive (EM). En effet, la possibilité de placer le transducteur très haut dans le sigmoïde et l’obtention d’images circonférentielles permettent une étude fiable des sites principaux de développement de l’EM digestive. Ils sont également bien adaptés à l’évaluation de l’appareil sphinctérien anal. Les fréquences disponibles varient de 5 à 20 MHz ; l’étude en 5 ou 7,5 MHz est recommandée puisqu’elle offre des profondeurs de champ de 3 à 5 cm. L’utilisation de fréquences plus élevées (essentiellement 12 MHz) est utile dans l’évaluation de l’extension intrapariétale (musculeuse et/ou sousmuqueuse) et pour l’étude des nodules pariétaux de petite taille. Le premier temps de l’examen, « endoscopique », permet de rechercher d’éventuelles anomalies de relief ou de coloration pouvant faire évoquer une compression extrinsèque ou suspecter une atteinte intrapariétale. Le positionnement du transducteur d’échographie au-dessus de la charnière rectosigmoïdienne peut se faire sous contrôle endoscopique ou échographique en utilisant les principaux rapports anatomiques (en arrière, les vaisseaux et en avant les organes génitaux). Schématiquement, quatre principales incidences et leurs multiples variables permettent une étude quasi exhaustive des parois anorectales et sigmoïdiennes, et du voisinage (incidences sigmoïdiennes, de la charnière rectosigmoïdienne, rectales, et du canal anal). En pratique, l’étude échographique des parois digestives et de l’anatomie péri-digestive est faite de façon simultanée au cours de multiples passages de sonde. La paroi digestive apparaît habituellement avec une stratification en cinq couches échographiques dans le rectum
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Figure 1. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Canal anal : sphincter interne ( ), sphincter externe (➝), muqueuse-sous-muqueuse (➞).
et le sigmoïde, et en trois couches, au niveau du canal anal ( fig. 1 et 2). Audelà des parois, on visualise habituellement de haut en bas : • Au-dessus de la charnière rectosigmoïdienne, en arrière, l’aorte et la veine cave en coupes transversales ou sagittales, et par mobilisation de la sonde, les pédicules iliaques et hypogastriques et les aires ganglionnaires correspondantes. En avant et latéralement, à ce même niveau, il est parfois possible de repérer des anses grêles ou coliques et un éventuel épanchement péritonéal (fréquent et non spécifique). • La charnière rectosigmoïdienne étant à nouveau franchie de haut en bas, les plis du rectum apparaissent alors nettement. Les éléments de voisinage accessibles aux ultrasons sont l’utérus et les ovaires, le vagin, et plus en avant, la vessie. En arrière, l’image osseuse du sacrum et celle du coccyx induisent un aspect hyperéchogène avec effacement du faisceau ultrasonore. Le corps utérin est bien visible en cas de rétroversion ; l’isthme utérin peut être « approché » à partir des incidences centrées sur le col, et en remontant la sonde de quelques millimètres. • Plus bas, l’étude du canal anal commence avec celle du muscle releveur de l’anus, bien visualisé en étude sectorielle sous la forme d’un « fer à
Figure 2. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Parois rectales : cinq couches échographiques sont visible de la superficie vers la profondeur : 1re couche (hyperéchogène) = interface ; 2e couche (hypoéchogène) = muqueuse et sous-muqueuse (➝) ; 3e couche (hyperéchogène = interface) ; 4e couche (hypoéchogène) = musculeuse ( ) ; et 5e (hyperéchogène) = interface.
cheval » ouvert en avant. Avec la sonde linéaire, il est repéré au niveau de son point le plus proche de la paroi rectale ; ce dernier type de sonde montre parfaitement la jonction anorectale : zone où disparaissent les cinq couches remplacées par trois autres avec diminution progressive de l’épaisseur pariétale. Sous le plan du releveur, l’étude du canal anal porte sur les sphincters externe et interne, et les couches superficielles (muqueuse, sous-muqueuse et interfaces).
La sonde endorectale 1850 Bruel et Kjäer et sa console dédiée Le matériel rigide le plus utilisé est la sonde endorectale 1850 Bruel et Kjäer et sa console dédiée. La technique d’examen est semblable à la précédente bien que la charnière rectosigmoïdienne ne puisse être franchie. Du fait de la préhension directe de la sonde, sans recours possible d’un « béquillage », ce type de matériel est parfaitement adapté et limité à l’étude du rectum et du canal anal.
Les sondes linéaires sectorielles (notamment Hitachi) Elles ont l’intérêt de bien montrer sur une même coupe la paroi rectale, celles de l’anus et du rectum distal.
Les « minisondes » Plus récemment, une équipe a proposé l’usage de « minisondes ». L’intérêt est de pouvoir « coupler » un véritable examen endoscopique de qualité (coloscope) à une échographie endocavitaire. Ce matériel est fragile et ne peut être utilisé qu’avec une seule fréquence [14]. Les échoendoscopes linéaires électroniques (Pentax, Olympus, Hitachi) Ils sont moins adaptés au bilan des atteintes digestives puisqu’ils ne permettent pas d’accéder au sigmoïde. Ils seraient cependant plus à même de montrer les ligaments utérosacrés [15], et ils permettent de réaliser une cytologie voir une histologie « écho guidée » [16].
Séméiologie échographique de l’endométriose rectosigmoïdienne : résultats de l’EER et principes thérapeutiques (fig. 2- 8) L’endométriose pelvienne profonde apparaît habituellement en EER sous la forme d’images tissulaires ou de kystes. Ces derniers répondent le plus souvent à des endomé-
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Figure 3. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriose rectale avec atteinte de la musculeuse (➝) et de la sous muqueuse ( ).
Figure 4. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM 160. Atteinte sigmoïdienne, « nodule suspendu », vues endoscopique (➝ et échographique ( ).
Figure 5. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriome ovarien gauche (➝).
triomes ovariens bien distincts des kystes fonctionnels de part leur contenu (plus épais) et leur stabilité. Classiquement, les nodules ont une présentation « d’image tissulaire » d’échostructure hétérogène associant un fond hypoéchogène à des zones hyperéchogènes irrégulièrement réparties, punctiformes ou linéaires. Les contours sont irréguliers, la forme générale étant ovalaire ou conique. Ces nodules siègent le plus souvent latéralement, lorsqu’ils correspondent à des foyers de fixation sur les ligaments utérosacrés. Ils sont parfois médians, ce qui traduit plutôt une atteinte du torus ou un comblement du cul-de-sac de Douglas. Dans ce cas, la présentation échographique est très imprécise, associant liquide, zones tissulaires, cloisons et adhérences rétractiles. De taille et de localisation variant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, ces atteintes peuvent être isolées ou associées entre elles. L’atteinte digestive est le plus souvent en continuité avec d’autres nodules profonds. En cas d’atteinte du ligament utérosacré, l’infiltration digestive en rapport est située sur la face rectale latérale correspondante. Dans le cas d’une atteinte primitive du torus, c’est plutôt la face antérieure du rectum qui est concernée. Localement, le caractère « rétractile » des lésions peut être noté, responsable d’adhérence avec les éléments de voisinage. L’infiltration intrapariétale est le plus souvent développée dans la musculeuse digestive, l’atteinte sousmuqueuse étant plus rare. Celle-ci s’accompagne volontiers de signes endoscopiques qu’il convient de savoir rechercher (voussure, aspect rigide, coloration violacée de la muqueuse). L’intérêt majeur de l’étude échographique endocavitaire digestive, en présence d’une endométriose profonde, est d’apprécier les rapports avec les structures digestives au contact : apposition avec préservation du liseré hypercorrection de séparation, ou infiltration avec atteinte de la paroi rectale ou colique, typique, de « dehors en dedans », ce qui signe le diagnostic d’endométriose digestive.
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Figure 6. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM 160. Endométriose colique (➝) avec envahissement de la musculeuse sans envahissement de la sous-muqueuse, associée à un endométriome ovarien droit ( ).
Figure 7. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriose étendue avec atteinte vésicale (➝).
Les sensibilités et spécificités dans le diagnostic de l’atteinte musculeuse digestive sont aujourd’hui proches de 100 % dans la plupart des séries. Ces performances inégalées expliquent l’intérêt de l’EER dans le choix du traitement. En effet, pour la plupart des équipes, la constatation en EER d’une infiltration de la musculeuse rectale ou sigmoïdienne signe l’échec d’une résection radicale par cœlioscopie et pose donc l’indication d’une chirurgie par voie abdominale avec résection digestive [11]. L’EER, initialement validée pour le staging des cancers et la caractérisation des tumeurs sous-muqueuses, a ainsi été proposée pour le diagnostic positif et d’extension de l’endométriose digestive dès le début des années 1990. Depuis cette date, les performances et l’intérêt de l’EER dans le bilan pré-
Figure 8. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM160. Nodule d’endométriose profonde juxtadigestive avec atteinte de la séreuse du côlon : épaississement hypoéchogène à minima, visible en bas, à droite de l’image ( ).
thérapeutique de l’endométriose profonde ont été confirmés. Plusieurs « séries comparatives » EER/IRM ont été réalisées [17, 18]. La complémentarité des deux méthodes d’imagerie a ainsi été démontrée dès 2002 dans un travail de notre équipe [17]. Les moindres performances de l’IRM dans la détermination de la profondeur de l’infiltration digestive avaient été montrées, y compris lorsqu’une antenne endocavitaire était utilisée. Concernant les autres atteintes d’endométriose, ligaments utérosacrés, cloison rectovaginale et ovaires, l’IRM était plus sensible que l’EER, mais elle restait peu spécifique tandis que pour les nodules de la cloison rectovaginale sans atteinte digestive, les résultats des deux techniques avaient été peu concluants (sur 9 nodules, 3 ont été méconnus par échoendoscopie et 2
par l’IRM ; celle-ci a, en outre, été à l’origine de 5 faux positifs). Le traitement des atteintes digestives diffère selon leur localisation, le thérapeute impliqué et le contexte du diagnostic de l’EM. Lorsque celui-ci est bien établi, et en dehors du contexte de l’urgence, la résection chirurgicale radicale peut s’imposer du fait d’une stérilité ou de douleurs rebelles. Bailey et al. [9] ont établi l’effet favorable d’une chirurgie d’exérèse sur l’ensemble des symptômes (disparition durable de toute forme de douleurs, et cure de la stérilité une fois sur deux). Les interventions réalisées chez les 130 patients de cette étude (résections colorectales antérieures, excisions rectales « en patch », appendicectomies, colectomies droites) s’étaient accompagnées d’une morbidité de 4 %. Des résul-
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tats voisins ont depuis été publiés par divers auteurs qui soulignent tous la difficulté de la dissection dans ce contexte et le risque de complications potentielles sous forme de perforations ou de fistules [19]. Le geste chirurgical proposé comporte une résection simple, associée ou non, selon l’importance de l’atteinte et des adhérences, à des résections génitales : annexe, ligament, ovaire. Si, dans un passé encore récent, le traitement de l’endométriose rectale symptomatique relevait majoritairement d’une chirurgie d’exérèse par laparotomie, quelques études font état de résections cœlioscopiques de nodules d’endométriose rectale, voire de colectomie segmentaire, par voie endovaginale [20]. Les résultats de ces études encore récentes demandent cependant à être validés par de plus grandes séries. Quel que soit le type d’intervention, l’EER est considérée comme un préalable utile pour prédire la difficulté de la résection [11]. Elle permet en effet, avant toute résection, d’informer les patientes du geste opératoire et de préparer au mieux celui-ci, l’intervention étant alors éventuellement programmée en double équipe.
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Résumé L’échoendoscopie rectale (EER) permet de réaliser un examen endoscopique du rectum et du sigmoïde, et une étude échographique des éléments anatomiques situés au voisinage immédiat de la sonde. À ce titre, elle est indiquée chez les patientes pour lesquelles une endométriose profonde est connue ou suspectée. Elle permet de porter un diagnostic positif « d’endométriose pariétale digestive » lorsqu’une infiltration rectale et ou colique est décelée. Pour les patientes auxquelles une résection est proposée, l’EER contribue au bilan d’extension pré-opératoire, en déterminant la présence et l’étendue des atteintes digestives qui siègent habituellement au contact de l’implantation des ligaments utéro-sacrés, du torus, ou de l’ovaire gauche. L’EER participe au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie) et du geste à réaliser sur le tube digestif.
Mots-clés : Endométriose. Endométriose digestive. Échoendoscopie rectale.
Summary Rectal Endoscopic Ultrasonography (Rectal EUS) allows endoscopic evaluation of the rectum and sigmoid colon, and surrounding structures. Therefore it is a useful examination in cases of known or suspected deep pelvic endometriosis. A diagnosis of intestinal involvement by endometriosis is confirmed when rectal EUS shows bowel wall infiltration by endometriosis, mainly next to the utero-sacral ligaments, torus uteri, or left ovary. When surgical resection is necessary, rectal EUS allows precise “staging” of digestive endometriosis, thereby helping in the choice between laparotomy or laparoscopy. Roseau G. Rectal endoscopic US in patients with endometriosis. Imagerie de la Femme 2006; 16: 169-174
Key words: Endometriosis. Bowel endometriosis. Rectal endoscopic ultrasonography.
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u-delà de l’étude des parois rectales et sigmoïdiennes, l’écho-endoscopie par voie endo-rectale (EER) permet d’évaluer en partie le péritoine et les anses digestives, la vessie et les culs-de-sac vaginaux, l’utérus, le vagin et les ovaires. Cette imagerie est à présent utilisée en gynécologie dans le diagnostic et le bilan d’extension de l’endométriose. Une fois rappelées les grandes lignes de l’endométriose digestive, nous décrirons pour l’EER : 1) les généralités et la technique de cette imagerie, 2) les bases « écho-anatomiques » pelviennes et digestives, en situation normale et pathologique, 3) la place à laquelle l’EER peut prétendre par rapport aux autres examens complémentaires dans le diagnostic topographique de l’endométriose.
Endométriose pelvienne et digestive, généralités L’endométriose, définie par la présence d’endomètre en dehors de la cavité utérine et du myomètre, concerne presque exclusivement les femmes en âge de procréer. Sa prévalence moyenne de 10 %, est en fait beaucoup plus élevée en cas de symptômes abdomino-pelviens et/ ou d’infertilité [1]. L’endométriose pelvienne peut être superficielle ou profonde selon que les lésions restent localisées au péritoine ou envahissent les structures anatomiques
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ou les organes au contact : annexes, ovaires, vessie, uretères, cloison recto-vaginale, tube digestif… Les situations cliniques qui conduisent à en rechercher l’existence sont aujourd’hui établies : douleurs, dysménorrhée, dyspareunies et/ou stérilité… [1-3]. Tous les praticiens susceptibles d’être confrontés au diagnostic d’endométriose profonde, gynécologues, médecins généralistes, chirurgiens viscéraux, et gastroentérologues…, doivent en connaître la séméiologie clinique et savoir suspecter une éventuelle atteinte digestive. Selon les données de la littérature, 5 à 37 % des patientes atteintes d’endométriose auraient une extension digestive, dont les symptômes sont inconstants et parfois erratiques [1]. Des douleurs abdominales cycliques éventuellement accompagnées de troubles du transit peuvent orienter le diagnostic tout comme une dyschésie, une défécation douloureuse, voire des rectorragies cycliques. Les performances de l’examen physique et de l’imagerie classique (échographie pelvienne, tomodensitométrie, lavement baryté et coloscopie) sont insuffisantes dans le diagnostic de l’endométriose profonde et de son extension digestive [1, 4]. Aussi, d’autres examens morphologiques plus récemment évalués sont aujourd’hui utilisés : l’échographie endovaginale (EEV), l’IRM, et l’EER traitée dans cette mise au point [5-8].
Localisations digestives de l’endométriose pelvienne Elles sont recto-sigmoïdiennes dans 80 à 95 % des cas. Les autres localisations sont, par ordre de fréquence décroissante, l’iléon (2-16 %), l’appendice (3-18 %) et le cæcum (2 %). Les atteintes gastriques coliques transverses, pancréatiques et jéjunales sont exceptionnelles (< 1 %). Selon la profondeur de l’atteinte pariétale digestive, on distingue des formes « séreuse » ou « musculeuse ». L’endométriose digestive est le plus souvent issue de nodules pelviens pro-
fonds provenant des ligaments utérosacrés ou du torus ; elles peuvent également être en relation avec une atteinte ovarienne. Les formes séreuses exclusives ont volontiers l’aspect de petits nodules qui sont en fait découverts lors de l’exploration cœlioscopique ou chirurgicale. À partir de ce stade initial, l’atteinte digestive peut s’accroître sous l’influence de facteurs hormonaux et inflammatoires pour infiltrer la paroi digestive « de dehors en dedans ». La fibrose associée entraîne des adhérences avec les éléments génito-pelviens au contact. Présentes dans près de 30 % des cas [2-4], ces atteintes digestives, principalement rectales et/ou coliques, ont longtemps été sous-estimées. Lorsqu’elles sont décelées, se pose le difficile choix de la voie d’abord par chirurgie ou cœlioscopie dès que l’indication d’une exérèse est posée [9, 10]. Dans cette décision, l’EER a été démontrée comme un examen clé [7, 8, 11, 12]. Le fait que la seconde atteinte digestive en fréquence soit la région iléo-cæco-appendiculaire témoigne bien d’une répartition élective de l’endométriose digestive dans les portions les plus déclives de l’abdomen. Rarement diagnostiquées en pré-opératoire, ces atteintes iléo-cæcales peuvent poser un diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn, le cancer colique, voire une appendicite aiguë. Quant aux rares localisations anales, elles peuvent elles aussi être documentées en EER [13].
Échoendoscopie par voie anorectale : matériel, technique et aspects normaux L’EE anorectale est un examen non invasif, réalisé au mieux après préparation par lavement. Le recours à l’anesthésie se justifie si l’examen est douloureux (lésion anale hyperalgique, endométriose à priori haut située dans le sigmoïde, ou notion d’adhérences). Des sondes rigides aveugles ou des sondes souples d’EE munies de transducteurs linéaires ou
sectoriels peuvent être utilisées pour l’examen.
Les écho-endoscopes souples équipés de sondes radiales (Olympus UM160/EUM20) Ils sont, à notre avis, le matériel le plus approprié en cas de suspicion d’endométriose digestive (EM). En effet, la possibilité de placer le transducteur très haut dans le sigmoïde et l’obtention d’images circonférentielles permettent une étude fiable des sites principaux de développement de l’EM digestive. Ils sont également bien adaptés à l’évaluation de l’appareil sphinctérien anal. Les fréquences disponibles varient de 5 à 20 MHz ; l’étude en 5 ou 7,5 MHz est recommandée puisqu’elle offre des profondeurs de champ de 3 à 5 cm. L’utilisation de fréquences plus élevées (essentiellement 12 MHz) est utile dans l’évaluation de l’extension intrapariétale (musculeuse et/ou sousmuqueuse) et pour l’étude des nodules pariétaux de petite taille. Le premier temps de l’examen, « endoscopique », permet de rechercher d’éventuelles anomalies de relief ou de coloration pouvant faire évoquer une compression extrinsèque ou suspecter une atteinte intrapariétale. Le positionnement du transducteur d’échographie au-dessus de la charnière rectosigmoïdienne peut se faire sous contrôle endoscopique ou échographique en utilisant les principaux rapports anatomiques (en arrière, les vaisseaux et en avant les organes génitaux). Schématiquement, quatre principales incidences et leurs multiples variables permettent une étude quasi exhaustive des parois anorectales et sigmoïdiennes, et du voisinage (incidences sigmoïdiennes, de la charnière rectosigmoïdienne, rectales, et du canal anal). En pratique, l’étude échographique des parois digestives et de l’anatomie péri-digestive est faite de façon simultanée au cours de multiples passages de sonde. La paroi digestive apparaît habituellement avec une stratification en cinq couches échographiques dans le rectum
Mise au point
G. Roseau
Figure 1. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Canal anal : sphincter interne ( ), sphincter externe (➝), muqueuse-sous-muqueuse (➞).
et le sigmoïde, et en trois couches, au niveau du canal anal ( fig. 1 et 2). Audelà des parois, on visualise habituellement de haut en bas : • Au-dessus de la charnière rectosigmoïdienne, en arrière, l’aorte et la veine cave en coupes transversales ou sagittales, et par mobilisation de la sonde, les pédicules iliaques et hypogastriques et les aires ganglionnaires correspondantes. En avant et latéralement, à ce même niveau, il est parfois possible de repérer des anses grêles ou coliques et un éventuel épanchement péritonéal (fréquent et non spécifique). • La charnière rectosigmoïdienne étant à nouveau franchie de haut en bas, les plis du rectum apparaissent alors nettement. Les éléments de voisinage accessibles aux ultrasons sont l’utérus et les ovaires, le vagin, et plus en avant, la vessie. En arrière, l’image osseuse du sacrum et celle du coccyx induisent un aspect hyperéchogène avec effacement du faisceau ultrasonore. Le corps utérin est bien visible en cas de rétroversion ; l’isthme utérin peut être « approché » à partir des incidences centrées sur le col, et en remontant la sonde de quelques millimètres. • Plus bas, l’étude du canal anal commence avec celle du muscle releveur de l’anus, bien visualisé en étude sectorielle sous la forme d’un « fer à
Figure 2. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Parois rectales : cinq couches échographiques sont visible de la superficie vers la profondeur : 1re couche (hyperéchogène) = interface ; 2e couche (hypoéchogène) = muqueuse et sous-muqueuse (➝) ; 3e couche (hyperéchogène = interface) ; 4e couche (hypoéchogène) = musculeuse ( ) ; et 5e (hyperéchogène) = interface.
cheval » ouvert en avant. Avec la sonde linéaire, il est repéré au niveau de son point le plus proche de la paroi rectale ; ce dernier type de sonde montre parfaitement la jonction anorectale : zone où disparaissent les cinq couches remplacées par trois autres avec diminution progressive de l’épaisseur pariétale. Sous le plan du releveur, l’étude du canal anal porte sur les sphincters externe et interne, et les couches superficielles (muqueuse, sous-muqueuse et interfaces).
La sonde endorectale 1850 Bruel et Kjäer et sa console dédiée Le matériel rigide le plus utilisé est la sonde endorectale 1850 Bruel et Kjäer et sa console dédiée. La technique d’examen est semblable à la précédente bien que la charnière rectosigmoïdienne ne puisse être franchie. Du fait de la préhension directe de la sonde, sans recours possible d’un « béquillage », ce type de matériel est parfaitement adapté et limité à l’étude du rectum et du canal anal.
Les sondes linéaires sectorielles (notamment Hitachi) Elles ont l’intérêt de bien montrer sur une même coupe la paroi rectale, celles de l’anus et du rectum distal.
Les « minisondes » Plus récemment, une équipe a proposé l’usage de « minisondes ». L’intérêt est de pouvoir « coupler » un véritable examen endoscopique de qualité (coloscope) à une échographie endocavitaire. Ce matériel est fragile et ne peut être utilisé qu’avec une seule fréquence [14]. Les échoendoscopes linéaires électroniques (Pentax, Olympus, Hitachi) Ils sont moins adaptés au bilan des atteintes digestives puisqu’ils ne permettent pas d’accéder au sigmoïde. Ils seraient cependant plus à même de montrer les ligaments utérosacrés [15], et ils permettent de réaliser une cytologie voir une histologie « écho guidée » [16].
Séméiologie échographique de l’endométriose rectosigmoïdienne : résultats de l’EER et principes thérapeutiques (fig. 2- 8) L’endométriose pelvienne profonde apparaît habituellement en EER sous la forme d’images tissulaires ou de kystes. Ces derniers répondent le plus souvent à des endomé-
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L’écho-endoscopie dans le diagnostic de l’endométriose digestive
Figure 3. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriose rectale avec atteinte de la musculeuse (➝) et de la sous muqueuse ( ).
Figure 4. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM 160. Atteinte sigmoïdienne, « nodule suspendu », vues endoscopique (➝ et échographique ( ).
Figure 5. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriome ovarien gauche (➝).
triomes ovariens bien distincts des kystes fonctionnels de part leur contenu (plus épais) et leur stabilité. Classiquement, les nodules ont une présentation « d’image tissulaire » d’échostructure hétérogène associant un fond hypoéchogène à des zones hyperéchogènes irrégulièrement réparties, punctiformes ou linéaires. Les contours sont irréguliers, la forme générale étant ovalaire ou conique. Ces nodules siègent le plus souvent latéralement, lorsqu’ils correspondent à des foyers de fixation sur les ligaments utérosacrés. Ils sont parfois médians, ce qui traduit plutôt une atteinte du torus ou un comblement du cul-de-sac de Douglas. Dans ce cas, la présentation échographique est très imprécise, associant liquide, zones tissulaires, cloisons et adhérences rétractiles. De taille et de localisation variant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, ces atteintes peuvent être isolées ou associées entre elles. L’atteinte digestive est le plus souvent en continuité avec d’autres nodules profonds. En cas d’atteinte du ligament utérosacré, l’infiltration digestive en rapport est située sur la face rectale latérale correspondante. Dans le cas d’une atteinte primitive du torus, c’est plutôt la face antérieure du rectum qui est concernée. Localement, le caractère « rétractile » des lésions peut être noté, responsable d’adhérence avec les éléments de voisinage. L’infiltration intrapariétale est le plus souvent développée dans la musculeuse digestive, l’atteinte sousmuqueuse étant plus rare. Celle-ci s’accompagne volontiers de signes endoscopiques qu’il convient de savoir rechercher (voussure, aspect rigide, coloration violacée de la muqueuse). L’intérêt majeur de l’étude échographique endocavitaire digestive, en présence d’une endométriose profonde, est d’apprécier les rapports avec les structures digestives au contact : apposition avec préservation du liseré hypercorrection de séparation, ou infiltration avec atteinte de la paroi rectale ou colique, typique, de « dehors en dedans », ce qui signe le diagnostic d’endométriose digestive.
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Figure 6. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM 160. Endométriose colique (➝) avec envahissement de la musculeuse sans envahissement de la sous-muqueuse, associée à un endométriome ovarien droit ( ).
Figure 7. Image échoendoscopique axiale, Olympus EUM 20. Endométriose étendue avec atteinte vésicale (➝).
Les sensibilités et spécificités dans le diagnostic de l’atteinte musculeuse digestive sont aujourd’hui proches de 100 % dans la plupart des séries. Ces performances inégalées expliquent l’intérêt de l’EER dans le choix du traitement. En effet, pour la plupart des équipes, la constatation en EER d’une infiltration de la musculeuse rectale ou sigmoïdienne signe l’échec d’une résection radicale par cœlioscopie et pose donc l’indication d’une chirurgie par voie abdominale avec résection digestive [11]. L’EER, initialement validée pour le staging des cancers et la caractérisation des tumeurs sous-muqueuses, a ainsi été proposée pour le diagnostic positif et d’extension de l’endométriose digestive dès le début des années 1990. Depuis cette date, les performances et l’intérêt de l’EER dans le bilan pré-
Figure 8. Image échoendoscopique axiale, Olympus UM160. Nodule d’endométriose profonde juxtadigestive avec atteinte de la séreuse du côlon : épaississement hypoéchogène à minima, visible en bas, à droite de l’image ( ).
thérapeutique de l’endométriose profonde ont été confirmés. Plusieurs « séries comparatives » EER/IRM ont été réalisées [17, 18]. La complémentarité des deux méthodes d’imagerie a ainsi été démontrée dès 2002 dans un travail de notre équipe [17]. Les moindres performances de l’IRM dans la détermination de la profondeur de l’infiltration digestive avaient été montrées, y compris lorsqu’une antenne endocavitaire était utilisée. Concernant les autres atteintes d’endométriose, ligaments utérosacrés, cloison rectovaginale et ovaires, l’IRM était plus sensible que l’EER, mais elle restait peu spécifique tandis que pour les nodules de la cloison rectovaginale sans atteinte digestive, les résultats des deux techniques avaient été peu concluants (sur 9 nodules, 3 ont été méconnus par échoendoscopie et 2
par l’IRM ; celle-ci a, en outre, été à l’origine de 5 faux positifs). Le traitement des atteintes digestives diffère selon leur localisation, le thérapeute impliqué et le contexte du diagnostic de l’EM. Lorsque celui-ci est bien établi, et en dehors du contexte de l’urgence, la résection chirurgicale radicale peut s’imposer du fait d’une stérilité ou de douleurs rebelles. Bailey et al. [9] ont établi l’effet favorable d’une chirurgie d’exérèse sur l’ensemble des symptômes (disparition durable de toute forme de douleurs, et cure de la stérilité une fois sur deux). Les interventions réalisées chez les 130 patients de cette étude (résections colorectales antérieures, excisions rectales « en patch », appendicectomies, colectomies droites) s’étaient accompagnées d’une morbidité de 4 %. Des résul-
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tats voisins ont depuis été publiés par divers auteurs qui soulignent tous la difficulté de la dissection dans ce contexte et le risque de complications potentielles sous forme de perforations ou de fistules [19]. Le geste chirurgical proposé comporte une résection simple, associée ou non, selon l’importance de l’atteinte et des adhérences, à des résections génitales : annexe, ligament, ovaire. Si, dans un passé encore récent, le traitement de l’endométriose rectale symptomatique relevait majoritairement d’une chirurgie d’exérèse par laparotomie, quelques études font état de résections cœlioscopiques de nodules d’endométriose rectale, voire de colectomie segmentaire, par voie endovaginale [20]. Les résultats de ces études encore récentes demandent cependant à être validés par de plus grandes séries. Quel que soit le type d’intervention, l’EER est considérée comme un préalable utile pour prédire la difficulté de la résection [11]. Elle permet en effet, avant toute résection, d’informer les patientes du geste opératoire et de préparer au mieux celui-ci, l’intervention étant alors éventuellement programmée en double équipe.
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