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Leiomioma de vejiga. a propósito de un caso
NOTA CLÍNICA
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2001
LEIOMIOMA DE VEJIGA. A PROPÓSITO DE UN CASO J.I. JIMÉNEZ ARISTU, F. LOZANO URUÑUELA, A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J. JIMÉNEZ CALVO, M. MONTESINO SEMPER, A. SANTIAGO GONZÁLEZ DE GARIBAY, L. CUESTA MARTÍNEZ Servicio de Urología. Hospital “Virgen del Camino”. Pamplona (Navarra). PALABRAS CLAVE: Leiomioma vesical. Tumor mesenquimal benigno. KEY WORDS: Bladder leiomyoma. Benign mesenchymal tumor. Actas Urol Esp. 25 (3): 223-225, 2001
RESUMEN Los tumores vesicales benignos de origen mesenquimal tienen una incidencia de aparición muy baja, de ellos el más frecuente es el leiomioma. Aportamos un nuevo caso, planteando una discusión en cuanto a las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico.
ABSTRACT Benign bladder tumors of mesenchymal origin have a very low appearance incidence, being the most frecuent the leiomyoma. We report new case, making a discussion about the complementary tests needed for the diagnose.
Macroscópicamente son tumores esféricos u ovalados, de un tamaño entre 1-10 cm, de consistencia elástica, superficie irregular y con la mucosa vesical no adherida. Aportamos un nuevo caso a la literatura de esta patología rara y, en gran número de casos, de presentación silente.
L
os tumores mesenquimales son muy poco frecuentes, representando de 1 a 5% de las neoplasias vesicales, siendo una mínima parte de ellos benignos1. Los leiomiomas son los más frecuentes (46,6%), seguidos por los hemangiomas (26,4%) y otros tumores entre los que se incluyen fibromas, fibromixomas, mixomas, neurofibromas, rabdomiomas, xantomas, dermoides, osteomas y mioblastomas de células granulosas2. Fue descrito por primera vez por Jackson (1870), Grussenbauer (1875) y Volkman (1876)3. Son tumores que permanecen silentes sin dar clínica durante mucho tiempo, a menos que afecten a la función el tracto urinario inferior o causen sintomatología abdominal, siendo un hallazgo incidental en el curso de alguna exploración, cirugía o necropsia4.
CASO CLÍNICO Mujer de 48 años que es remitida a un especialista de Urología por su ginecólogo al encontrar, en una exploración rutinaria, una masa vesical de unos 8 cm visible por ultrasonografía. Como antecedentes presenta 3 cesáreas, ectasia pielocalicial y ureteral derecha por un útero miomatoso, que requirió histerectomía y anexectomía izquierda
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J.I. JIMÉNEZ ARISTU, F. LOZANO URUÑUELA, A. DE PABLO CÁRDENAS, Y COLS.
(1983) sin corrección completa de la ectasia y sin evidencia cistográfica de masa vesical. La paciente refiere como únicos síntomas cierta polaquiuria diurna (1,5-2 horas) y nicturia de tres veces. Hemograma y sedimento normales. Urocultivo negativo. La exploración física se encuentra dentro de la normalidad, con un abdomen globuloso difícil de explorar. Se procede a realizar ecografía, encontrándose ectasia pielocalicial y ureteral derecha con una masa heterogénea en pelvis anterior en contacto con vejiga. Tras realizar una uretrocistoscopia se encuentra un desplazamiento de la cara anterior vesical, sugestivo de compresión extrínseca. Se solicita un TAC abdominopélvico en el que se describe ectasia pielocalicial y ureteral derecha, con retardo en la eliminación de material de contraste intravenoso por el riñón derecho; además de dos masas, una en contacto con la pared lateral derecha vesical de 5 x 4 x 2 cm, con una zona periférica de aspecto quístico que sugiere tumoración quística de origen ovárico, y otra en la cara anterior e inferior de la vejiga, de contornos heterogéneos y de densidad similar al músculo con captación intensa de contraste intravenoso (Figs. 1 y 2). Tras ello se solicitó una UIV en la que se constataba una importante dilatación del sistema excretor intrarenal derecho, y del uréter derecho hasta su porción más distal sin apreciarse la posible causa y, además, una cistografía observándose una gran masa comprimiendo la vejiga sin reflujo vésico-ureteral. Ante estos resultados se practicó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa pelviana, dando como resultado anatomopatológico fibromatosis y, posteriormente, un renograma isotópico describiendo ureterohidronefrosis derecha con obstrucción en la unión ureterovesical sin repercusión parenquimatosa. Con todo lo anterior, se toma la decisión de realizar una exploración quirúrgica practicando una laparotomía media infraumbilical ampliada, encontrándose una masa en cara anterior de vejiga dependiendo de la misma con una reacción cicatricial que engloba al uréter derecho, y provocando dilatación del mismo. Con ello se realiza la exéresis de la masa que presenta un buen plano de clivaje, y la posterior reimplantación del uréter derecho en cúpula vesical según la técnica de Le Duc, y dejando un catéter doble J.
FIGURA 1. TAC: Masa intravesical de base aparentemente pediculada y densidad similar al músculo dependiente de pared vesical. Quiste ovárico derecho.
FIGURA 2. TAC: Corte inferior en el que se observa masa intravesical amplia con captación de contraste intravenoso, densidad similar al músculo y de base de implantación más amplia dependiente de pared vesical. Ausencia de adenopatías. Quiste ovárico derecho.
El informe anatomopatológico definitivo es el de leiomioma vesical de 220 gramos y con un tamaño de 10 x 10 x 4 cm con bandas de tejido muscular liso entrecruzadas entre sí, además de tejido colágeno y vascular sin observarse ni atipia citológica ni mitosis, con positividad inmunohistoquímica fuerte para actina y desmina, y focal para vimentina (Fig. 3).
DISCUSIÓN El leiomioma se presenta, en general, con más frecuencia en mujeres que en hombres (5/2), aunque hay estudios que presentan una distribución de sexos igual como, por ejemplo, el estudio de Belis y Campbell4. En cuanto a la edad de presentación la mayor incidencia se da en personas mayores de 40 años, aunque hay casos descritos en niños y ancianos. El lugar más frecuente de 224
LEIOMIOMA DE VEJIGA. A PROPÓSITO DE UN CASO
naturaleza quística o sólida de la masa vesical como los límites y la relación con los órganos vecinos, debido a que es una prueba dinámica con posibilidades de ver planos de corte sagitales u oblicuos. Deberemos pensar que nos encontramos ante un leiomioma cuando se observe una masa de apariencia esférica, de estructura hiperecoica, bien delimitada y sin corrección parietal6. La uretrocistoscopia nos permite observar, según su tamaño, una masa redondeada, sesil o pediculada recubierta de mucosa normal2 o ulcerada, lo que nos puede exigir la toma de una biopsia para realizar un buen diagnóstico diferencial con los tumores uroteliales. El tratamiento del leiomioma es siempre quirúrgico debido a la capacidad potencial de crecimiento que tiene este tumor, con la consiguiente acentuación de los síntomas y la posible afectación de la función del tracto urinario superior. El abordaje quirúrgico puede ser tanto endoscópico (RTU) como cirugía abierta (cistectomía parcial o laparotomía exploradora más exéresis del tumor), dependiendo de la localización6. En resumen, el leiomioma vesical es una patología rara, benigna, de origen mesenquimal y buen pronóstico, cuyo tratamiento es quirúrgico y tanto el diagnóstico preoperatorio como el seguimiento, por la rara posibilidad de recidiva5, deberá ser mediante ultrasonografía.
FIGURA 3. Detalle a gran aumento que muestra la fuerte inmunopositividad para acina y desmina apoyando la naturaleza muscular de las células tumorales.
localización de estos tumores es la cápsula renal, y cuando se encuentran en la vejiga su distribución es: endovesicales (63%), extravesicales (30%) o intramurales (7%), como en este caso2. La sintomatología varía según la localización del tumor en la vejiga; generalmente suelen ser asintomáticos y su hallazgo es accidental. Cuando su localización es intramural o extravesical suelen ser generalmente asintomáticos, aunque pueden dar síntomas de compresión de estructuras vecinas1,5. El leiomioma endovesical es el que más clínica puede dar, manifestándose como infecciones urinarias, hematuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, retención urinaria, etc., pudiendo dar un cuadro que asemeja a una neoplasia vesical o un síndrome prostático2. El diagnóstico preoperatorio de este tumor es difícil y generalmente casual en el transcurso de una ecografía de rutina. La UIV nos puede informar de la existencia de un defecto de replección de bordes lisos, incluso asemejando a un lóbulo medio prostático, en el caso de leiomiomas endovesicales. Si su localización es intramural o extravesical la UIV será normal, salvo en leiomiomas de gran tamaño. Con el TAC se distingue una masa vesical de consistencia sólida6 y la ausencia de adenopatías al ser una patología de naturaleza benigna, aunque hay ocasiones en las que el TAC no es concluyente, no precisando ni los límites ni la íntima relación con la vejiga al presentar niveles de atenuación parecidos a los de los órganos adyacentes. La resonancia magnética nuclear no aporta más información que la que nos puede suministrar el TAC. La mejor prueba diagnóstica es la ecografía vesical, que nos permite diferenciar tanto la
REFERENCIAS 1. PÉREZ-CASTRO E, MAR TÍNEZ PIÑEIRO JA: Leiomyoma of the female urethra and bladder neck. Eur Urol 1981; 7: 46. 2. ARIAS F, JIMÉNEZ CID M: Leiomioma vesical de crecimiento extramural. Una causa poco frecuente de dolor pélvico. Arc Esp Urol 1999; 52: 800-801. 3. TORRUBIA FJ, MONTAÑÉS P, SÁNCHEZ M, SÁNCHEZ E: Leiomioma vesical. Arch Esp Urol 1988; 41: 17-21. 4. KNOLL LD, SEGURA JM, SCHEITHAVER BW: Leiomyoma of the bladder. J Urol 1986; 136: 906. 5. POLO G, LEIVA O, PEÑA J: Leiomioma vesical causante de pseudoprostatismo femenino. Arch Esp Urol 1976; 29: 605. 6. ABENGOZAR A, MURILLO J, CUERVO C: Leiomioma vesical: revisión de la literatura y presentación de tres casos clínicos. Act Urol Esp 1998; 13: 702-706.
Dr. J.I. Jiménez Aristu C/ Amaya, 40 - 41 dcha 31004 Pamplona (Navarra) (Trabajo recibido el 5 Abril de 2000) 225
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LEIOMIOMA DE VEJIGA. A PROPÓSITO DE UN CASO J.I. JIMÉNEZ ARISTU, F. LOZANO URUÑUELA, A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J. JIMÉNEZ CALVO, M. MONTESINO SEMPER, A. SANTIAGO GONZÁLEZ DE GARIBAY, L. CUESTA MARTÍNEZ Servicio de Urología. Hospital “Virgen del Camino”. Pamplona (Navarra). PALABRAS CLAVE: Leiomioma vesical. Tumor mesenquimal benigno. KEY WORDS: Bladder leiomyoma. Benign mesenchymal tumor. Actas Urol Esp. 25 (3): 223-225, 2001
RESUMEN Los tumores vesicales benignos de origen mesenquimal tienen una incidencia de aparición muy baja, de ellos el más frecuente es el leiomioma. Aportamos un nuevo caso, planteando una discusión en cuanto a las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico.
ABSTRACT Benign bladder tumors of mesenchymal origin have a very low appearance incidence, being the most frecuent the leiomyoma. We report new case, making a discussion about the complementary tests needed for the diagnose.
Macroscópicamente son tumores esféricos u ovalados, de un tamaño entre 1-10 cm, de consistencia elástica, superficie irregular y con la mucosa vesical no adherida. Aportamos un nuevo caso a la literatura de esta patología rara y, en gran número de casos, de presentación silente.
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os tumores mesenquimales son muy poco frecuentes, representando de 1 a 5% de las neoplasias vesicales, siendo una mínima parte de ellos benignos1. Los leiomiomas son los más frecuentes (46,6%), seguidos por los hemangiomas (26,4%) y otros tumores entre los que se incluyen fibromas, fibromixomas, mixomas, neurofibromas, rabdomiomas, xantomas, dermoides, osteomas y mioblastomas de células granulosas2. Fue descrito por primera vez por Jackson (1870), Grussenbauer (1875) y Volkman (1876)3. Son tumores que permanecen silentes sin dar clínica durante mucho tiempo, a menos que afecten a la función el tracto urinario inferior o causen sintomatología abdominal, siendo un hallazgo incidental en el curso de alguna exploración, cirugía o necropsia4.
CASO CLÍNICO Mujer de 48 años que es remitida a un especialista de Urología por su ginecólogo al encontrar, en una exploración rutinaria, una masa vesical de unos 8 cm visible por ultrasonografía. Como antecedentes presenta 3 cesáreas, ectasia pielocalicial y ureteral derecha por un útero miomatoso, que requirió histerectomía y anexectomía izquierda
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(1983) sin corrección completa de la ectasia y sin evidencia cistográfica de masa vesical. La paciente refiere como únicos síntomas cierta polaquiuria diurna (1,5-2 horas) y nicturia de tres veces. Hemograma y sedimento normales. Urocultivo negativo. La exploración física se encuentra dentro de la normalidad, con un abdomen globuloso difícil de explorar. Se procede a realizar ecografía, encontrándose ectasia pielocalicial y ureteral derecha con una masa heterogénea en pelvis anterior en contacto con vejiga. Tras realizar una uretrocistoscopia se encuentra un desplazamiento de la cara anterior vesical, sugestivo de compresión extrínseca. Se solicita un TAC abdominopélvico en el que se describe ectasia pielocalicial y ureteral derecha, con retardo en la eliminación de material de contraste intravenoso por el riñón derecho; además de dos masas, una en contacto con la pared lateral derecha vesical de 5 x 4 x 2 cm, con una zona periférica de aspecto quístico que sugiere tumoración quística de origen ovárico, y otra en la cara anterior e inferior de la vejiga, de contornos heterogéneos y de densidad similar al músculo con captación intensa de contraste intravenoso (Figs. 1 y 2). Tras ello se solicitó una UIV en la que se constataba una importante dilatación del sistema excretor intrarenal derecho, y del uréter derecho hasta su porción más distal sin apreciarse la posible causa y, además, una cistografía observándose una gran masa comprimiendo la vejiga sin reflujo vésico-ureteral. Ante estos resultados se practicó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa pelviana, dando como resultado anatomopatológico fibromatosis y, posteriormente, un renograma isotópico describiendo ureterohidronefrosis derecha con obstrucción en la unión ureterovesical sin repercusión parenquimatosa. Con todo lo anterior, se toma la decisión de realizar una exploración quirúrgica practicando una laparotomía media infraumbilical ampliada, encontrándose una masa en cara anterior de vejiga dependiendo de la misma con una reacción cicatricial que engloba al uréter derecho, y provocando dilatación del mismo. Con ello se realiza la exéresis de la masa que presenta un buen plano de clivaje, y la posterior reimplantación del uréter derecho en cúpula vesical según la técnica de Le Duc, y dejando un catéter doble J.
FIGURA 1. TAC: Masa intravesical de base aparentemente pediculada y densidad similar al músculo dependiente de pared vesical. Quiste ovárico derecho.
FIGURA 2. TAC: Corte inferior en el que se observa masa intravesical amplia con captación de contraste intravenoso, densidad similar al músculo y de base de implantación más amplia dependiente de pared vesical. Ausencia de adenopatías. Quiste ovárico derecho.
El informe anatomopatológico definitivo es el de leiomioma vesical de 220 gramos y con un tamaño de 10 x 10 x 4 cm con bandas de tejido muscular liso entrecruzadas entre sí, además de tejido colágeno y vascular sin observarse ni atipia citológica ni mitosis, con positividad inmunohistoquímica fuerte para actina y desmina, y focal para vimentina (Fig. 3).
DISCUSIÓN El leiomioma se presenta, en general, con más frecuencia en mujeres que en hombres (5/2), aunque hay estudios que presentan una distribución de sexos igual como, por ejemplo, el estudio de Belis y Campbell4. En cuanto a la edad de presentación la mayor incidencia se da en personas mayores de 40 años, aunque hay casos descritos en niños y ancianos. El lugar más frecuente de 224
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naturaleza quística o sólida de la masa vesical como los límites y la relación con los órganos vecinos, debido a que es una prueba dinámica con posibilidades de ver planos de corte sagitales u oblicuos. Deberemos pensar que nos encontramos ante un leiomioma cuando se observe una masa de apariencia esférica, de estructura hiperecoica, bien delimitada y sin corrección parietal6. La uretrocistoscopia nos permite observar, según su tamaño, una masa redondeada, sesil o pediculada recubierta de mucosa normal2 o ulcerada, lo que nos puede exigir la toma de una biopsia para realizar un buen diagnóstico diferencial con los tumores uroteliales. El tratamiento del leiomioma es siempre quirúrgico debido a la capacidad potencial de crecimiento que tiene este tumor, con la consiguiente acentuación de los síntomas y la posible afectación de la función del tracto urinario superior. El abordaje quirúrgico puede ser tanto endoscópico (RTU) como cirugía abierta (cistectomía parcial o laparotomía exploradora más exéresis del tumor), dependiendo de la localización6. En resumen, el leiomioma vesical es una patología rara, benigna, de origen mesenquimal y buen pronóstico, cuyo tratamiento es quirúrgico y tanto el diagnóstico preoperatorio como el seguimiento, por la rara posibilidad de recidiva5, deberá ser mediante ultrasonografía.
FIGURA 3. Detalle a gran aumento que muestra la fuerte inmunopositividad para acina y desmina apoyando la naturaleza muscular de las células tumorales.
localización de estos tumores es la cápsula renal, y cuando se encuentran en la vejiga su distribución es: endovesicales (63%), extravesicales (30%) o intramurales (7%), como en este caso2. La sintomatología varía según la localización del tumor en la vejiga; generalmente suelen ser asintomáticos y su hallazgo es accidental. Cuando su localización es intramural o extravesical suelen ser generalmente asintomáticos, aunque pueden dar síntomas de compresión de estructuras vecinas1,5. El leiomioma endovesical es el que más clínica puede dar, manifestándose como infecciones urinarias, hematuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, retención urinaria, etc., pudiendo dar un cuadro que asemeja a una neoplasia vesical o un síndrome prostático2. El diagnóstico preoperatorio de este tumor es difícil y generalmente casual en el transcurso de una ecografía de rutina. La UIV nos puede informar de la existencia de un defecto de replección de bordes lisos, incluso asemejando a un lóbulo medio prostático, en el caso de leiomiomas endovesicales. Si su localización es intramural o extravesical la UIV será normal, salvo en leiomiomas de gran tamaño. Con el TAC se distingue una masa vesical de consistencia sólida6 y la ausencia de adenopatías al ser una patología de naturaleza benigna, aunque hay ocasiones en las que el TAC no es concluyente, no precisando ni los límites ni la íntima relación con la vejiga al presentar niveles de atenuación parecidos a los de los órganos adyacentes. La resonancia magnética nuclear no aporta más información que la que nos puede suministrar el TAC. La mejor prueba diagnóstica es la ecografía vesical, que nos permite diferenciar tanto la
REFERENCIAS 1. PÉREZ-CASTRO E, MAR TÍNEZ PIÑEIRO JA: Leiomyoma of the female urethra and bladder neck. Eur Urol 1981; 7: 46. 2. ARIAS F, JIMÉNEZ CID M: Leiomioma vesical de crecimiento extramural. Una causa poco frecuente de dolor pélvico. Arc Esp Urol 1999; 52: 800-801. 3. TORRUBIA FJ, MONTAÑÉS P, SÁNCHEZ M, SÁNCHEZ E: Leiomioma vesical. Arch Esp Urol 1988; 41: 17-21. 4. KNOLL LD, SEGURA JM, SCHEITHAVER BW: Leiomyoma of the bladder. J Urol 1986; 136: 906. 5. POLO G, LEIVA O, PEÑA J: Leiomioma vesical causante de pseudoprostatismo femenino. Arch Esp Urol 1976; 29: 605. 6. ABENGOZAR A, MURILLO J, CUERVO C: Leiomioma vesical: revisión de la literatura y presentación de tres casos clínicos. Act Urol Esp 1998; 13: 702-706.
Dr. J.I. Jiménez Aristu C/ Amaya, 40 - 41 dcha 31004 Pamplona (Navarra) (Trabajo recibido el 5 Abril de 2000) 225