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Les kystes du ménisque latéral
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TABLE RONDE — SOFCOT 2005
Les kystes du ménisque latéral C. HULET *, B. LEBEL *, P. ABADIE *, G. BURDIN *, B. LOCKER *, C. VIELPEAU * INTRODUCTION
Les kystes méniscaux sont une pathologie rare. Historiquement, c’est à Nicaise (1) et Ebner (2) que nous devons les premières descriptions comme étant une protrusion herniaire de la membrane synoviale. Les travaux de Phemister (3) et Campbell et al. (4), quelques années plus tard, retrouvaient comme étiologie une inclusion de la synoviale embryonnaire. Le kyste du ménisque latéral du genou est l’association d’une lésion méniscale et d’une tuméfaction de l’interligne articulaire latéral. Le ratio entre ménisque médial et ménisque latéral est en faveur de ce dernier. L’incidence des kystes du ménisque latéral varie de 1,9 à 22 %. L’incidence dans la littérature varie de 1,2 à 1,5 % pour les séries récentes arthroscopiques [Hulet et al. (5)] avec une prédominance très nette du ménisque latéral par rapport au ménisque médial. Plusieurs points sont le sujet de controverse : quelle est l’étiologie de ces kystes du ménisque latéral, est-elle dégénérative ou traumatique ? Quel est le meilleur traitement ? Il a été initialement la méniscectomie totale chirurgicale puis la simple excision du kyste, plus récemment la méniscectomie arthroscopique et nous verrons enfin quelle est la place éventuelle de la suture méniscale. Le développement de l’arthroscopie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont modifié l’approche thérapeutique. ÉTIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
L’étiologie et la physiopathologie des kystes méniscaux sont encore l’objet de beaucoup de controverses, néanmoins l’origine dégénérative est retenue fréquemment [Barrie (6), Ferrer-Rocca et Vivalta (7, 8)]. Initialement apparaît un micro kyste intra-méniscal dont la composition est identique au liquide synovial et qui progresse pour donner une véritable lésion macroscopique méniscale. Cette lésion intraméniscale progresse du centre vers la périphérie pour s’extérioriser. Ces études expliquent l’association entre le kyste et la lésion méniscale. Barrie (6) retrouve un clivage horizontal dans 100 % de ces 112 kystes. Le kyste apparaît le plus souvent de façon insidieuse. À l’inverse, Wroblewski (9) retrouve une composante traumatique dans des proportions significatives (50 %). De même, à Caen [Hulet et al. (5)] sur une série de 124 cas, nous retrouvons 32 % de traumatismes. Il se produit une fissure intra-méniscale dans l’épaisseur des fibres de collagène qui aboutit progressivement à la for* Département d’Orthopédie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex. E-mail : [email protected]
mation d’un kyste et d’une lésion méniscale. Différents éléments peuvent favoriser la formation de ce kyste et de cette lésion méniscale : soit une anomalie du collagène pour la fissure intra-méniscale, soit des éléments biomécaniques pour la progression lésion méniscale kyste extériorisé (forces de cisaillement en compression dans le compartiment de la mobilité) auxquelles des traumatismes surajoutés peuvent venir coexister. Ces traumatismes deviennent l’événement révélateur qui attire alors l’attention du patient. La relation kyste-lésion méniscale est maintenant clairement établie. Dans les premières séries chirurgicales, cette relation était présente dans 50 à 86 % des cas. Dans les études arthroscopiques et les études anatomo-pathologiques, il existait une relation kyste-lésion méniscale dans 100 % des cas. Une classification avec 3 évolutions possibles à partir d’une fissure intra-méniscale a été décrite par Reagan et al. (10). À partir d’une fissure intra-méniscale, située dans l’épaisseur du tissu méniscal, celle-ci peut évoluer de trois façons différentes : soit donner un clivage horizontal simple sans kyste, soit progresser vers la périphérie et vers le bord libre du ménisque simultanément pour donner un kyste et une lésion ouverte dans l’articulation, soit progresser uniquement vers la périphérie pour donner un kyste et une lésion fermée dans l’articulation. Il existe des voies de passage entre ces différents stades (fig. 1). Comme Reagan et al. (10), nous pensons qu’il existe plusieurs stades dans le développement d’un kyste du ménisque latéral. La découverte de la lésion méniscale dépend du stade auquel se trouve le patient. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
Cliniquement, il s’agit de patients jeunes, d’âge moyen de 35 ans, avec des extrêmes de 12 à 69 ans dans notre expérience. Le délai de consultation est souvent long, 2 ans, avec 68 % de sportifs [Hulet et al. (5)]. Ces patients consultent essentiellement pour une douleur isolée de l’interligne articulaire avec une tuméfaction du segment moyen qui peut varier en fonction des mouvements de flexion extension de genou comme l’a montré Pisani (11). La taille du kyste est fréquemment inférieure à 2 cm. Le symptôme clinique dominant est la douleur latérale du segment moyen de l’interligne, avec des signes de la lignée méniscale, associée à la palpation d’une tuméfaction (fig. 2). Cette pathologie est souvent bien tolérée. Le diagnostic positif est essentiellement clinique. Le diagnostic différentiel doit éliminer [Hulet et al. (5)] : les corps étrangers, les exostoses, les érosions du plateau tibial, les irritations du nerf sciatique poplité externe, les kystes épidermoïdes, un fragment de cartilage, des tendinites du poplité, les tumeurs sous-cutanées.
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FIG. 1. – La classification évolutive d’après Reagan à partir d’une microfissure intra-méniscale. Elle peut donner : un clivage horizontal simple, l’association kyste et lésion méniscale ouverte, l’association kyste et lésion méniscale non ouverte.
FIG. 2. – L’examen clinique retrouve une tuméfaction au niveau de l’interligne latéral avec des douleurs de la lignée méniscale.
méniscal concerné. Deuxièmement, l’IRM guide la stratégie thérapeutique vis-à-vis de la lésion méniscale. Elle permet de dire si cette lésion est ouverte, c’est-à-dire si elle atteint une surface méniscale dans la cavité articulaire (fig. 4) ou fermée (fig. 5) avec une lésion uniquement située en périphérie dans l’épaisseur du tissu méniscal. L’IRM guide l’exploration méniscale avec le crochet palpeur et précise l’importance de la résection méniscale. S’il s’agit d’une lésion fermée, elle permet de prévoir le geste et le matériel de suture méniscale nécessaire au traitement de la lésion pour voir à quel endroit il faudra éventuellement faire la résection. Elle précise le type de lésion et le segment concerné. Enfin, elle élimine les diagnostics différentiels (fig. 6) et les autres kystes que ce soient les kystes de la péronéo-tibiale supérieure ou alors un kyste développé au niveau du tendon patellaire qui fait saillie et qui peut faire penser à un kyste du ménisque externe.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
L’ARTHROSCOPIE
Radiographiquement, il faut faire des radiographies en charge de face et de profil ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire. La radio est le plus souvent normale, mais sa lecture doit être attentive en regard du bord périphérique du plateau tibial latéral. Elle peut parfois montrer une éburnation du plateau tibial latéral qui peut aller jusqu’à une véritable encoche (fig. 3). L’examen complémentaire le plus important est maintenant l’IRM [Hulet et al. (12), Pedowitz et al. (13)] qui a 3 rôles. Premièrement, l’IRM confirme le diagnostic de kyste et de lésion méniscale en objectivant le kyste, la lésion et son orifice d’ouverture dans l’articulation sur les coupes sagittales et coronales (fig. 4). Elle permet de visualiser la communication entre le kyste et la lésion méniscale et précise l’importance de la lésion, le type, le segment
Devant tout kyste du ménisque latéral, le diagnostic étant fait, il est logique de proposer une arthroscopie à la recherche d’une lésion méniscale (fig. 7). Pour les 105 kystes que nous avons revus [Hulet et al. (5)], il s’agit le plus souvent d’un clivage horizontal qui intéresse le segment moyen avec souvent une extension antérieure dans 22 % des cas. Le type de lésion méniscale et la topographie sont bien différents des lésions méniscales traumatiques du sujet jeune du ménisque médial ou du ménisque latéral. L’arthroscopie recherche la lésion méniscale qui intéresse tous les segments du ménisque avec le plus souvent une composante horizontale. Lorsqu’on compare les séries de méniscectomies arthroscopiques latérales [Chambat et Neyret (14), Ramadier et al. (15), Tabib et al. (16)], où les lésions verticales sont prédominantes, avec les séries de kystes du
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FIG. 3. – Clichés de face du genou en cas de kyste du ménisque latéral qui montre à gauche une érosion minime du plateau tibial latéral ou bien une véritable encoche.
FIG. 4. – L’IRM montre le kyste latéral de ce genou gauche avec la lésion méniscale qui atteint la surface libre du ménisque et le kyste lui même.
ménisque latéral, il y a une proportion importante de clivages horizontaux. La localisation des lésions méniscales est le segment moyen du ménisque latéral avec une extension au segment antérieur dans 21 % des cas. Chassaing et al. (17), Ferriter et Nisonson (18), Glasgow et al. (19) et Parisien (20) retrouvent la même localisation des lésions entre le ligament collatéral fibulaire et le hiatus poplité en arrière. Cette topographie des lésions est différente des lésions méniscales médiales [Chambat et Neyret (14), Ramadier et al. (15)] qui intéressent le plus souvent le segment postérieur. Ce temps arthroscopique nécessite de parfaitement explorer les deux surfaces méniscales à la recherche d’un pertuis qui démasque une fois agrandi une lésion méniscale importante. Cette recherche est facilitée par l’IRM en examinant
avec le crochet palpeur les 2 faces du ménisque. Le test de l’aiguille [Hulet et al. (12)] (fig. 8) est utile à connaître car il permet en pénétrant le kyste de dehors en dedans de déterminer l’orifice ou le pertuis qui communique avec le reste de l’articulation. Enfin, l’expérience de l’opérateur n’est pas négligeable. Une fois l’arthroscopie faite à la recherche de la lésion méniscale, le plus souvent l’opérateur trouve une lésion méniscale ouverte et dans ce cas, il a été réalisé une méniscectomie. La technique de la méniscectomie arthroscopique est maintenant bien codifiée avec 4 étapes : localisation et identification de la lésion, excision postérieure du tissu méniscal avec des ciseaux angulés à 90° en respectant un pont méniscal en regard du hiatus poplité autant que possible, excision antérieure avec des ciseaux angulés à 90°
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FIG. 5. – Lésion méniscale incomplète avec une kyste méniscal sans communication avec le reste de la cavité articulaire (Collection P. Beaufils, P. Hardy).
FIG. 6. – Les diagnostics différentiels : un kyste de la péronéotibiale supérieure, un kyste développé aux dépens du corps adipeux de Vallois.
FIG. 7. – Le clivage horizontal du ménisque latéral.
(fig. 9). Enfin, le dernier temps est le traitement du kyste par une vidange et une décompression intra-articulaire en regard du collet du kyste, quand celui-ci est de taille raisonnable ou une excision par voie chirurgicale s’il est trop gros (fig. 10). Ce tissu méniscal a une couleur jaune chamois caractéristique. Le LCA et le ménisque médial sont intacts et les lésions cartilagineuses associées sont variables, c’est l’élément du pronostic et elles dépendent bien plus de l’âge du patient au moment de l’intervention. Soit on ne retrouve pas de lésion ouverte et nous avons réalisé une suture de dehors en dedans. Pour un patient de 12 ans qui n’avait pas de lésion méniscale ouverte dans l’articulation, nous avons excisé le kyste et fait une suture de dehors en dedans. Depuis les travaux de la SFA 2003 [Beaufils et al. (21)], et dans quelques autres séries [Biedert (22)], cette attitude de conservation méniscale est proposée et encouragée. Elle a été introduite suite aux travaux de
Biedert (22) qui a défini un tableau clinique très particulier. C’est celui des clivages horizontaux de grade II ou III des sujets jeunes et sportifs, rebelles au traitement symptomatique que ce soit pour le ménisque médial ou latéral. Il évoque la possibilité d’une réparation méniscale et les résultats lors du congrès de la SFA sont prometteurs. Cette technique de suture a 3 étapes : l’excision du kyste, une arthrotomie rétro-ligamentaire avec une désinsertion ménisco-synoviale, la suture méniscale proprement dite avec des fils verticaux après avivement du clivage (fig. 11). RÉSULTATS
Subjectivement avec 5 ans de recul, les patients sont souvent contents [Hulet et al. (5)]. Objectivement, les résultats sont seulement bons dans 87 % des cas. Ils
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FIG. 8. – L’aiguille est introduite de dehors en dedans au travers du kyste pour objectiver la communication avec la cavité articulaire.
dépendent essentiellement de la qualité de la méniscectomie. Les résultats passables et moyens sont liés aux douleurs antérieures du genou. Nous n’avons pas trouvé de corrélation avec les différents autres critères, que ce soit l’âge, le type de la lésion méniscale, l’arthroscopie itérative ou le mode d’excision du kyste. Les arthroscopies itératives ne sont pas rares. Ces résultats cliniques au recul moyen de 5 ans sont identiques à ceux de Chassaing et al. (17), Glasgow et al. (19) Lantz et Singer (23) et Maffuli et al. (24) avec 85 % de très bons et bons résultats. Ils sont superposables à ceux des méniscectomies latérales arthroscopiques [Tabib et al. (16), Jaureguito et al. (25)], ce qui montre bien que le résultat fonctionnel est lié à la lésion méniscale et non pas à l’existence du kyste. Les kystes du ménisque latéral ont peu d’influence sur le niveau sportif de nos patients.
Les récidives kystiques ne sont pas rares ; elles atteignent 9,5 % pour Maffuli et al. (24) (4 récidives pour 38 kystes) et 15,6 % pour Reagan et al. (10) (5 récidives pour 32 kystes). Ces deux auteurs ont réalisé une nouvelle arthroscopie associée à une excision chirurgicale du kyste. Ils ont retrouvé dans tous les cas une extension de la lésion initiale quel que soit le délai de ré-intervention. Les constatations arthroscopiques faites lors de nos 11 récidives (10 %) sont identiques à celles précédemment citées. Pour les patients qui ont un cours délai de ré-intervention, la résection méniscale initiale est insuffisante ou il existe une seconde lésion non traitée. Pour les patients avec un long intervalle, soit du tissu méniscal pathologique est laissé lors de la première méniscectomie ; soit le tissu méniscal restant peut être le siège d’une nouvelle lésion. Ceci montre bien que ces kystes sont liés à une maladie du ménisque et que le résultat dépend de la qualité de la méniscectomie. Ce pourcentage est proche du taux de ré-intervention de 14 % dans les méniscectomie latérales du symposium SFA de 1996 [Chambat et Neyret (14)]. Ce qui reste important. Les résultats radiographiques avec seulement 5 ans de recul sont favorables, les remodelés ne sont pas très fréquents, l’arthrose non plus. Ils sont liés à l’âge initial du patient. Il faut rester modeste et se souvenir des travaux de Charrois et al. (26) qui avaient montré les risques potentiels de chondrolyse rapide après méniscectomie latérale. Avec 5 ans de recul, le kyste du ménisque latéral en lui-même n’est pas source de modification dégénérative arthrosique chez le sujet jeune. Le pronostic est aux lésions articulaires associées. Lorsque le patient a plus de 50 ans, on peut considérer que la méniscectomie ne fait que déclencher les dégradations cartilagineuses. Cette population diffère résolument des patients de moins de 35 ans, au cartilage sain, qui ont un kyste méniscal. Avec 10 ans de recul, l’étude de la SFA [Chambat et Neyret (14)] avait montré un taux d’arthrose de 38 % pour le ménisque latéral. Tout se passe comme si cette lésion était une pathologie dégénérative primitive du ménisque sans autre atteinte arti-
FIG. 9. – Conservation du mur méniscal périphérique avec un tissu méniscal jaune chamois.
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a b
FIG. 10. – Le traitement du kyste par décompression intraarticulaire (a) ou exérèse chirurgicale de dehors en dedans (b).
culaire. En faveur de l’étiologie dégénérative primitive du ménisque, l’apparition est le plus souvent spontanée, la douleur est chronique. Les observations arthroscopiques plaident également en faveur d’une étiologie dégénérative. Les lésions touchent surtout le segment moyen et ce sont principalement des lésions horizontales. Dans 4 % des cas, ce sont des fentes verticales rencontrées classiquement dans les lésions traumatiques. De plus, les autres structures cartilagineuses et ligamentaires sont le plus souvent intactes. Dorfman et al. (27) considèrent le clivage horizontal et la lésion complexe comme étant respectivement le type 3 et 4 dans sa classification des lésions méniscales dégénératives. Les études anatomo-pathologiques vont toutes dans le sens d’une étiologie dégénérative primitive. En aucune façon, les lésions rencontrées ne correspondent à une description traumatique. Le reste du genou est le plus souvent normal et l’évolution est favorable à 5 ans. Comme Beaufils et Frank (28), nous pensons que ces lésions méniscales dégénératives sont primitives, non liées à la dégénérescence cartilagineuse et qu’elles ne représentent pas un stade précoce de l’arthrose. On comprend dans ces conditions, qu’un traumatisme même mineur survenant sur ce tissu méniscal fragilisé extériorise une lésion horizontale sous-jacente.
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À partir de nos observations et d’après la revue de la littérature, la conduite à tenir devant un patient qui présente un kyste du ménisque latéral est la suivante : Le diagnostic positif est le plus souvent clinique. La radiographie en charge est indispensable. L’IRM est devenue incontournable pour les trois types de renseignements qu’elle fournit. Dans les cas atypiques, elle permet de visualiser la lésion méniscale et d’orienter sa recherche arthroscopique. L’arthroscopie est systématique à la recherche de la lésion méniscale et doit être complète. La lésion méniscale, peut parfois ne s’extérioriser que par une très courte fente située à la face inférieure du ménisque latéral. Une fois la lésion ouverte retrouvée, la méniscectomie est le plus fréquemment réalisée, mais elle doit préserver un mur méniscal périphérique de bonne qualité en regard du hiatus poplité. Le traitement du kyste est la décompression intra-articulaire ou la simple excision en fonction de sa taille. En revanche, si la palpation des deux surfaces méniscales ne met pas en évidence de lésion méniscale ouverte, il est recommandé d’aborder le kyste et de l’exciser à ciel ouvert. Ensuite, l’opérateur identifie la lésion méniscale incomplète en regard du collet du kyste. La préservation méniscale avec une suture est l’attitude actuelle moderne pour éviter les effets néfastes de la perte du ménisque latéral sur l’avenir du genou de ces jeunes patients. CONCLUSION
C’est une pathologie peu fréquente, le kyste est secondaire à une lésion méniscale. La lésion méniscale est constante et le plus souvent c’est un clivage horizontal. Il s’agit d’une lésion méniscale dégénérative primitive, mais uniquement méniscale ; c’est un glissement de terrain sur une lésion intra-méniscale. Le diagnostic est clinique, mais l’IRM est devenue incontournable pour choisir le traitement le plus adapté. Une arthroscopie est indispensable. Le traitement de la lésion méniscale repose sur la méniscectomie arthroscopique ou la suture méniscale en fonctions des paramètres
FIG. 11. – La suture par arthrotomie (collection P. Beaufils et P. Hardy).
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cliniques et d’imagerie. Le traitement du kyste est une exérèse simple ou méniscectomie arthroscopique avec une exérèse appropriée de la lésion. Les cas de récidive sont liés à une lésion méniscale nouvelle mais surtout à une insuffisance de résection initiale. Attention, ces lésions sont différentes de la lésion méniscale dégénérative du sujet de la cinquantaine pour lequel une méniscectomie est nécessaire. Sur le plan fonctionnel, le pronostic est bon, chaque fois que la lésion est isolée. En ce qui concerne l’arthrose après kyste du ménisque latéral, prudence car il n’existe pas dans la littérature d’étude d’incidence à 10 ou 15 ans de recul.
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Les kystes méniscaux sont une pathologie rare. Historiquement, c’est à Nicaise (1) et Ebner (2) que nous devons les premières descriptions comme étant une protrusion herniaire de la membrane synoviale. Les travaux de Phemister (3) et Campbell et al. (4), quelques années plus tard, retrouvaient comme étiologie une inclusion de la synoviale embryonnaire. Le kyste du ménisque latéral du genou est l’association d’une lésion méniscale et d’une tuméfaction de l’interligne articulaire latéral. Le ratio entre ménisque médial et ménisque latéral est en faveur de ce dernier. L’incidence des kystes du ménisque latéral varie de 1,9 à 22 %. L’incidence dans la littérature varie de 1,2 à 1,5 % pour les séries récentes arthroscopiques [Hulet et al. (5)] avec une prédominance très nette du ménisque latéral par rapport au ménisque médial. Plusieurs points sont le sujet de controverse : quelle est l’étiologie de ces kystes du ménisque latéral, est-elle dégénérative ou traumatique ? Quel est le meilleur traitement ? Il a été initialement la méniscectomie totale chirurgicale puis la simple excision du kyste, plus récemment la méniscectomie arthroscopique et nous verrons enfin quelle est la place éventuelle de la suture méniscale. Le développement de l’arthroscopie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont modifié l’approche thérapeutique. ÉTIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
L’étiologie et la physiopathologie des kystes méniscaux sont encore l’objet de beaucoup de controverses, néanmoins l’origine dégénérative est retenue fréquemment [Barrie (6), Ferrer-Rocca et Vivalta (7, 8)]. Initialement apparaît un micro kyste intra-méniscal dont la composition est identique au liquide synovial et qui progresse pour donner une véritable lésion macroscopique méniscale. Cette lésion intraméniscale progresse du centre vers la périphérie pour s’extérioriser. Ces études expliquent l’association entre le kyste et la lésion méniscale. Barrie (6) retrouve un clivage horizontal dans 100 % de ces 112 kystes. Le kyste apparaît le plus souvent de façon insidieuse. À l’inverse, Wroblewski (9) retrouve une composante traumatique dans des proportions significatives (50 %). De même, à Caen [Hulet et al. (5)] sur une série de 124 cas, nous retrouvons 32 % de traumatismes. Il se produit une fissure intra-méniscale dans l’épaisseur des fibres de collagène qui aboutit progressivement à la for* Département d’Orthopédie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex. E-mail : [email protected]
mation d’un kyste et d’une lésion méniscale. Différents éléments peuvent favoriser la formation de ce kyste et de cette lésion méniscale : soit une anomalie du collagène pour la fissure intra-méniscale, soit des éléments biomécaniques pour la progression lésion méniscale kyste extériorisé (forces de cisaillement en compression dans le compartiment de la mobilité) auxquelles des traumatismes surajoutés peuvent venir coexister. Ces traumatismes deviennent l’événement révélateur qui attire alors l’attention du patient. La relation kyste-lésion méniscale est maintenant clairement établie. Dans les premières séries chirurgicales, cette relation était présente dans 50 à 86 % des cas. Dans les études arthroscopiques et les études anatomo-pathologiques, il existait une relation kyste-lésion méniscale dans 100 % des cas. Une classification avec 3 évolutions possibles à partir d’une fissure intra-méniscale a été décrite par Reagan et al. (10). À partir d’une fissure intra-méniscale, située dans l’épaisseur du tissu méniscal, celle-ci peut évoluer de trois façons différentes : soit donner un clivage horizontal simple sans kyste, soit progresser vers la périphérie et vers le bord libre du ménisque simultanément pour donner un kyste et une lésion ouverte dans l’articulation, soit progresser uniquement vers la périphérie pour donner un kyste et une lésion fermée dans l’articulation. Il existe des voies de passage entre ces différents stades (fig. 1). Comme Reagan et al. (10), nous pensons qu’il existe plusieurs stades dans le développement d’un kyste du ménisque latéral. La découverte de la lésion méniscale dépend du stade auquel se trouve le patient. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
Cliniquement, il s’agit de patients jeunes, d’âge moyen de 35 ans, avec des extrêmes de 12 à 69 ans dans notre expérience. Le délai de consultation est souvent long, 2 ans, avec 68 % de sportifs [Hulet et al. (5)]. Ces patients consultent essentiellement pour une douleur isolée de l’interligne articulaire avec une tuméfaction du segment moyen qui peut varier en fonction des mouvements de flexion extension de genou comme l’a montré Pisani (11). La taille du kyste est fréquemment inférieure à 2 cm. Le symptôme clinique dominant est la douleur latérale du segment moyen de l’interligne, avec des signes de la lignée méniscale, associée à la palpation d’une tuméfaction (fig. 2). Cette pathologie est souvent bien tolérée. Le diagnostic positif est essentiellement clinique. Le diagnostic différentiel doit éliminer [Hulet et al. (5)] : les corps étrangers, les exostoses, les érosions du plateau tibial, les irritations du nerf sciatique poplité externe, les kystes épidermoïdes, un fragment de cartilage, des tendinites du poplité, les tumeurs sous-cutanées.
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FIG. 1. – La classification évolutive d’après Reagan à partir d’une microfissure intra-méniscale. Elle peut donner : un clivage horizontal simple, l’association kyste et lésion méniscale ouverte, l’association kyste et lésion méniscale non ouverte.
FIG. 2. – L’examen clinique retrouve une tuméfaction au niveau de l’interligne latéral avec des douleurs de la lignée méniscale.
méniscal concerné. Deuxièmement, l’IRM guide la stratégie thérapeutique vis-à-vis de la lésion méniscale. Elle permet de dire si cette lésion est ouverte, c’est-à-dire si elle atteint une surface méniscale dans la cavité articulaire (fig. 4) ou fermée (fig. 5) avec une lésion uniquement située en périphérie dans l’épaisseur du tissu méniscal. L’IRM guide l’exploration méniscale avec le crochet palpeur et précise l’importance de la résection méniscale. S’il s’agit d’une lésion fermée, elle permet de prévoir le geste et le matériel de suture méniscale nécessaire au traitement de la lésion pour voir à quel endroit il faudra éventuellement faire la résection. Elle précise le type de lésion et le segment concerné. Enfin, elle élimine les diagnostics différentiels (fig. 6) et les autres kystes que ce soient les kystes de la péronéo-tibiale supérieure ou alors un kyste développé au niveau du tendon patellaire qui fait saillie et qui peut faire penser à un kyste du ménisque externe.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
L’ARTHROSCOPIE
Radiographiquement, il faut faire des radiographies en charge de face et de profil ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire. La radio est le plus souvent normale, mais sa lecture doit être attentive en regard du bord périphérique du plateau tibial latéral. Elle peut parfois montrer une éburnation du plateau tibial latéral qui peut aller jusqu’à une véritable encoche (fig. 3). L’examen complémentaire le plus important est maintenant l’IRM [Hulet et al. (12), Pedowitz et al. (13)] qui a 3 rôles. Premièrement, l’IRM confirme le diagnostic de kyste et de lésion méniscale en objectivant le kyste, la lésion et son orifice d’ouverture dans l’articulation sur les coupes sagittales et coronales (fig. 4). Elle permet de visualiser la communication entre le kyste et la lésion méniscale et précise l’importance de la lésion, le type, le segment
Devant tout kyste du ménisque latéral, le diagnostic étant fait, il est logique de proposer une arthroscopie à la recherche d’une lésion méniscale (fig. 7). Pour les 105 kystes que nous avons revus [Hulet et al. (5)], il s’agit le plus souvent d’un clivage horizontal qui intéresse le segment moyen avec souvent une extension antérieure dans 22 % des cas. Le type de lésion méniscale et la topographie sont bien différents des lésions méniscales traumatiques du sujet jeune du ménisque médial ou du ménisque latéral. L’arthroscopie recherche la lésion méniscale qui intéresse tous les segments du ménisque avec le plus souvent une composante horizontale. Lorsqu’on compare les séries de méniscectomies arthroscopiques latérales [Chambat et Neyret (14), Ramadier et al. (15), Tabib et al. (16)], où les lésions verticales sont prédominantes, avec les séries de kystes du
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FIG. 3. – Clichés de face du genou en cas de kyste du ménisque latéral qui montre à gauche une érosion minime du plateau tibial latéral ou bien une véritable encoche.
FIG. 4. – L’IRM montre le kyste latéral de ce genou gauche avec la lésion méniscale qui atteint la surface libre du ménisque et le kyste lui même.
ménisque latéral, il y a une proportion importante de clivages horizontaux. La localisation des lésions méniscales est le segment moyen du ménisque latéral avec une extension au segment antérieur dans 21 % des cas. Chassaing et al. (17), Ferriter et Nisonson (18), Glasgow et al. (19) et Parisien (20) retrouvent la même localisation des lésions entre le ligament collatéral fibulaire et le hiatus poplité en arrière. Cette topographie des lésions est différente des lésions méniscales médiales [Chambat et Neyret (14), Ramadier et al. (15)] qui intéressent le plus souvent le segment postérieur. Ce temps arthroscopique nécessite de parfaitement explorer les deux surfaces méniscales à la recherche d’un pertuis qui démasque une fois agrandi une lésion méniscale importante. Cette recherche est facilitée par l’IRM en examinant
avec le crochet palpeur les 2 faces du ménisque. Le test de l’aiguille [Hulet et al. (12)] (fig. 8) est utile à connaître car il permet en pénétrant le kyste de dehors en dedans de déterminer l’orifice ou le pertuis qui communique avec le reste de l’articulation. Enfin, l’expérience de l’opérateur n’est pas négligeable. Une fois l’arthroscopie faite à la recherche de la lésion méniscale, le plus souvent l’opérateur trouve une lésion méniscale ouverte et dans ce cas, il a été réalisé une méniscectomie. La technique de la méniscectomie arthroscopique est maintenant bien codifiée avec 4 étapes : localisation et identification de la lésion, excision postérieure du tissu méniscal avec des ciseaux angulés à 90° en respectant un pont méniscal en regard du hiatus poplité autant que possible, excision antérieure avec des ciseaux angulés à 90°
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FIG. 5. – Lésion méniscale incomplète avec une kyste méniscal sans communication avec le reste de la cavité articulaire (Collection P. Beaufils, P. Hardy).
FIG. 6. – Les diagnostics différentiels : un kyste de la péronéotibiale supérieure, un kyste développé aux dépens du corps adipeux de Vallois.
FIG. 7. – Le clivage horizontal du ménisque latéral.
(fig. 9). Enfin, le dernier temps est le traitement du kyste par une vidange et une décompression intra-articulaire en regard du collet du kyste, quand celui-ci est de taille raisonnable ou une excision par voie chirurgicale s’il est trop gros (fig. 10). Ce tissu méniscal a une couleur jaune chamois caractéristique. Le LCA et le ménisque médial sont intacts et les lésions cartilagineuses associées sont variables, c’est l’élément du pronostic et elles dépendent bien plus de l’âge du patient au moment de l’intervention. Soit on ne retrouve pas de lésion ouverte et nous avons réalisé une suture de dehors en dedans. Pour un patient de 12 ans qui n’avait pas de lésion méniscale ouverte dans l’articulation, nous avons excisé le kyste et fait une suture de dehors en dedans. Depuis les travaux de la SFA 2003 [Beaufils et al. (21)], et dans quelques autres séries [Biedert (22)], cette attitude de conservation méniscale est proposée et encouragée. Elle a été introduite suite aux travaux de
Biedert (22) qui a défini un tableau clinique très particulier. C’est celui des clivages horizontaux de grade II ou III des sujets jeunes et sportifs, rebelles au traitement symptomatique que ce soit pour le ménisque médial ou latéral. Il évoque la possibilité d’une réparation méniscale et les résultats lors du congrès de la SFA sont prometteurs. Cette technique de suture a 3 étapes : l’excision du kyste, une arthrotomie rétro-ligamentaire avec une désinsertion ménisco-synoviale, la suture méniscale proprement dite avec des fils verticaux après avivement du clivage (fig. 11). RÉSULTATS
Subjectivement avec 5 ans de recul, les patients sont souvent contents [Hulet et al. (5)]. Objectivement, les résultats sont seulement bons dans 87 % des cas. Ils
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FIG. 8. – L’aiguille est introduite de dehors en dedans au travers du kyste pour objectiver la communication avec la cavité articulaire.
dépendent essentiellement de la qualité de la méniscectomie. Les résultats passables et moyens sont liés aux douleurs antérieures du genou. Nous n’avons pas trouvé de corrélation avec les différents autres critères, que ce soit l’âge, le type de la lésion méniscale, l’arthroscopie itérative ou le mode d’excision du kyste. Les arthroscopies itératives ne sont pas rares. Ces résultats cliniques au recul moyen de 5 ans sont identiques à ceux de Chassaing et al. (17), Glasgow et al. (19) Lantz et Singer (23) et Maffuli et al. (24) avec 85 % de très bons et bons résultats. Ils sont superposables à ceux des méniscectomies latérales arthroscopiques [Tabib et al. (16), Jaureguito et al. (25)], ce qui montre bien que le résultat fonctionnel est lié à la lésion méniscale et non pas à l’existence du kyste. Les kystes du ménisque latéral ont peu d’influence sur le niveau sportif de nos patients.
Les récidives kystiques ne sont pas rares ; elles atteignent 9,5 % pour Maffuli et al. (24) (4 récidives pour 38 kystes) et 15,6 % pour Reagan et al. (10) (5 récidives pour 32 kystes). Ces deux auteurs ont réalisé une nouvelle arthroscopie associée à une excision chirurgicale du kyste. Ils ont retrouvé dans tous les cas une extension de la lésion initiale quel que soit le délai de ré-intervention. Les constatations arthroscopiques faites lors de nos 11 récidives (10 %) sont identiques à celles précédemment citées. Pour les patients qui ont un cours délai de ré-intervention, la résection méniscale initiale est insuffisante ou il existe une seconde lésion non traitée. Pour les patients avec un long intervalle, soit du tissu méniscal pathologique est laissé lors de la première méniscectomie ; soit le tissu méniscal restant peut être le siège d’une nouvelle lésion. Ceci montre bien que ces kystes sont liés à une maladie du ménisque et que le résultat dépend de la qualité de la méniscectomie. Ce pourcentage est proche du taux de ré-intervention de 14 % dans les méniscectomie latérales du symposium SFA de 1996 [Chambat et Neyret (14)]. Ce qui reste important. Les résultats radiographiques avec seulement 5 ans de recul sont favorables, les remodelés ne sont pas très fréquents, l’arthrose non plus. Ils sont liés à l’âge initial du patient. Il faut rester modeste et se souvenir des travaux de Charrois et al. (26) qui avaient montré les risques potentiels de chondrolyse rapide après méniscectomie latérale. Avec 5 ans de recul, le kyste du ménisque latéral en lui-même n’est pas source de modification dégénérative arthrosique chez le sujet jeune. Le pronostic est aux lésions articulaires associées. Lorsque le patient a plus de 50 ans, on peut considérer que la méniscectomie ne fait que déclencher les dégradations cartilagineuses. Cette population diffère résolument des patients de moins de 35 ans, au cartilage sain, qui ont un kyste méniscal. Avec 10 ans de recul, l’étude de la SFA [Chambat et Neyret (14)] avait montré un taux d’arthrose de 38 % pour le ménisque latéral. Tout se passe comme si cette lésion était une pathologie dégénérative primitive du ménisque sans autre atteinte arti-
FIG. 9. – Conservation du mur méniscal périphérique avec un tissu méniscal jaune chamois.
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a b
FIG. 10. – Le traitement du kyste par décompression intraarticulaire (a) ou exérèse chirurgicale de dehors en dedans (b).
culaire. En faveur de l’étiologie dégénérative primitive du ménisque, l’apparition est le plus souvent spontanée, la douleur est chronique. Les observations arthroscopiques plaident également en faveur d’une étiologie dégénérative. Les lésions touchent surtout le segment moyen et ce sont principalement des lésions horizontales. Dans 4 % des cas, ce sont des fentes verticales rencontrées classiquement dans les lésions traumatiques. De plus, les autres structures cartilagineuses et ligamentaires sont le plus souvent intactes. Dorfman et al. (27) considèrent le clivage horizontal et la lésion complexe comme étant respectivement le type 3 et 4 dans sa classification des lésions méniscales dégénératives. Les études anatomo-pathologiques vont toutes dans le sens d’une étiologie dégénérative primitive. En aucune façon, les lésions rencontrées ne correspondent à une description traumatique. Le reste du genou est le plus souvent normal et l’évolution est favorable à 5 ans. Comme Beaufils et Frank (28), nous pensons que ces lésions méniscales dégénératives sont primitives, non liées à la dégénérescence cartilagineuse et qu’elles ne représentent pas un stade précoce de l’arthrose. On comprend dans ces conditions, qu’un traumatisme même mineur survenant sur ce tissu méniscal fragilisé extériorise une lésion horizontale sous-jacente.
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À partir de nos observations et d’après la revue de la littérature, la conduite à tenir devant un patient qui présente un kyste du ménisque latéral est la suivante : Le diagnostic positif est le plus souvent clinique. La radiographie en charge est indispensable. L’IRM est devenue incontournable pour les trois types de renseignements qu’elle fournit. Dans les cas atypiques, elle permet de visualiser la lésion méniscale et d’orienter sa recherche arthroscopique. L’arthroscopie est systématique à la recherche de la lésion méniscale et doit être complète. La lésion méniscale, peut parfois ne s’extérioriser que par une très courte fente située à la face inférieure du ménisque latéral. Une fois la lésion ouverte retrouvée, la méniscectomie est le plus fréquemment réalisée, mais elle doit préserver un mur méniscal périphérique de bonne qualité en regard du hiatus poplité. Le traitement du kyste est la décompression intra-articulaire ou la simple excision en fonction de sa taille. En revanche, si la palpation des deux surfaces méniscales ne met pas en évidence de lésion méniscale ouverte, il est recommandé d’aborder le kyste et de l’exciser à ciel ouvert. Ensuite, l’opérateur identifie la lésion méniscale incomplète en regard du collet du kyste. La préservation méniscale avec une suture est l’attitude actuelle moderne pour éviter les effets néfastes de la perte du ménisque latéral sur l’avenir du genou de ces jeunes patients. CONCLUSION
C’est une pathologie peu fréquente, le kyste est secondaire à une lésion méniscale. La lésion méniscale est constante et le plus souvent c’est un clivage horizontal. Il s’agit d’une lésion méniscale dégénérative primitive, mais uniquement méniscale ; c’est un glissement de terrain sur une lésion intra-méniscale. Le diagnostic est clinique, mais l’IRM est devenue incontournable pour choisir le traitement le plus adapté. Une arthroscopie est indispensable. Le traitement de la lésion méniscale repose sur la méniscectomie arthroscopique ou la suture méniscale en fonctions des paramètres
FIG. 11. – La suture par arthrotomie (collection P. Beaufils et P. Hardy).
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cliniques et d’imagerie. Le traitement du kyste est une exérèse simple ou méniscectomie arthroscopique avec une exérèse appropriée de la lésion. Les cas de récidive sont liés à une lésion méniscale nouvelle mais surtout à une insuffisance de résection initiale. Attention, ces lésions sont différentes de la lésion méniscale dégénérative du sujet de la cinquantaine pour lequel une méniscectomie est nécessaire. Sur le plan fonctionnel, le pronostic est bon, chaque fois que la lésion est isolée. En ce qui concerne l’arthrose après kyste du ménisque latéral, prudence car il n’existe pas dans la littérature d’étude d’incidence à 10 ou 15 ans de recul.
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