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Les microangiopathies rares
Abstracts Références [1] Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet 2005;366:1736—43. [2] Clark RAF, Ghosh K, Tonnesen MG. Tissue engineering for cutaneous wounds. J Invest Dermatol 2007;127:1018—29. [3] Martin P. Wound Healing-aiming for perfect skin regeneration. Science 1997;276:75—81. [4] Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Traité de Dermatologie EMC 2007. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.079
Insuffisance artérielle et microcirculation cutanée P. Carpentier Clinique universitaire de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex, France Mots clés : Ischémie ; Vasomotricité ; Rhéologie La décompensation trophique de l’artériopathie est liée à la baisse de la pression de perfusion artérioveineuse, qui entraîne une hétérogénéité de la perfusion capillaire avec déficit des échanges gazeux, baisse de l’O2 et élévation du CO2 tissulaire. De là, découlent un certain nombre de désadaptations et de cercles vicieux, notamment : — la vasodilatation métabolique entraîne une vasoplégie avec perte de la vasomotion spontanée et du réflexe postural, d’où œdème déclive ; — la diminution des vitesses circulatoires abolit l’hémodilution physiologique et entraîne une hyperviscosité régionale qui aggrave le déficit perfusionnel. La mise en évidence de ces phénomènes permet de comprendre la valeur pronostique des pressions artérielles distales, de cheville et plus encore d’orteil, mais aussi de la pression de perfusion cutanée, et de la mise en évidence de la perte de la réserve microcirculatoire (diminution de l’hyperhémie réactionnelle et perte du réflexe postural). Elle est également à la base de certaines techniques thérapeutiques comme l’hémodilution normovolémique intentionnelle et la rééducation artérielle posturale de Ratschow.
S21 souffrance tissulaire. L’examen histologique des tissus montre un infiltrat perivasculaire, une dilatation capillaire avec aspect pseudoglomérulaire puis une raréfaction capillaire. Au niveau microcirculatoire, plusieurs mécanismes de formation de cette microangiopathie sont évoqués, qui ne s’excluent pas : — une dilatation capillaire avec œdème, extravasation des érythrocytes, fuite capillaire des protéines dont le fibrinogène et des macromolécules ; — certaines macromolécules extravasées se lieraient à des facteurs de croissance gênant le maintien de l’intégrité tissulaire ; — une théorie de l’inflammation avec piégeage leucocytaire, activation endothéliale et relargage de cytokines pro inflammatoires (dont le TNF alpha et le TGF bêta), de radicaux libres, d’enzymes protéolytiques responsables d’altérations endothéliales et tissulaires ; — des troubles rhéologiques et des troubles de la fibrinolyse ; — la théorie du manchon de fibrine pericapillaire gênant la diffusion de l’oxygène est moins retenue ; — altération du microenvironnement et de la régulation de la matrice extracellulaire : rôle fibrosant du TGF bêta, induction d’apoptose par le TIMP-3 ; — les troubles sont aggravés par une surcharge du système lymphatique (microangioapthie lymphatique). Cette microangiopathie se manifeste cliniquement par des signes fonctionnels, des troubles pigmentaires ocres, de l’œdème, une dermite eczématiforme, une lipodermatosclérose, des zones d’atrophie blanche et au stade le plus sévère, un ulcère. Les principales explorations de la microangiopathie sont : vidéo capillaroscopie (± fluorescence), TcPO2 , laser Doppler, microlymphographie à fluorescence. Prise en charge : lutter contre l’hypertension veineuse (éveinage par différentes méthodes, compression veineuse, rééducation de la pompe du mollet), thérapeutiques à visée microcirculatoire, traitement des signes fonctionnels. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.081
doi:10.1016/j.jmv.2008.01.080
La microangiopathie veineuse C. Lok Service de dermatologie, hôpital Sud, CHU d’Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France Mots clés : Microangiopathie veineuse ; Hypertension veineuse Dans l’insuffisance veineuse chronique, plusieurs mécanismes parfois associés peuvent être responsables d’une hypertension veineuse dite ambulatoire : — des reflux dans les veines superficielles ou perforantes avec un rôle central de l’incompétence valvulaire (maladie veineuse essentielle) ; — des reflux et/ou une obstruction dans les veines profondes (étiologie post-thrombotique) ; — une déficience de pompe du mollet. Cette hypertension veineuse serait responsable d’une microangiopathie veineuse avec atteinte endothéliale et
Les microangiopathies rares M.-A. Pistorius Service de médecine vasculaire, CHU de Nantes, Nantes, France Mots clés : Microangiopathie En marge de la pathologie vasculaire courante, artérielle ou veineuse, certaines affections plus rares intègrent néanmoins dans leur expression une atteinte de la microcirculation de premier ordre. Il en est ainsi en particulier de la sclérodermie dont l’expression clinique classique est certes cutanée, mais dont l’expression vasculaire microcirculatoire est à la fois précoce, voire inaugurale, utile dans la démarche diagnostique par son atteinte morphologique caractéristique, mais aussi délétère dans le cadre des complications invalidantes qu’elle peut entraîner. Plus commune mais encore mal comprise, la microangiopathie de l’angiodermite nécrotique est un modèle original de dysrégulation microcirculatoire, s’exprimant par ce vasospasme
S22 réfractaire diffusant dans l’espace et dans le temps et pour lequel les moyens thérapeutiques restent imparfaitement efficaces. Plus confidentielle, mais à ne pas méconnaître en raison de la sévérité de son pronostic, la microangiopathie calcifiante des insuffisants rénaux dialysés mérite que soient brièvement exposés son expression clinique, son mécanisme et son évolution. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.082
Cicatrisation cutanée du patient vasculaire Traitements généraux I. Lazareth Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Cicatrisation ; Plaies vasculaires ; Traitement Le terme « traitement général » regroupe les différents médicaments ou substances donnés par voie orale ou parentérale, hors facteurs de croissance ou cellules souches traités ailleurs, susceptibles de favoriser la cicatrisation des plaies vasculaires. Les zones d’impact thérapeutique possibles sont nombreuses car les agents impliqués dans la cicatrisation sont nombreux. Ainsi l’atteinte de la microcirculation est le point clef aussi bien des ulcères veineux qu’artériels. Des médicaments ayant un impact microcirculatoire pourraient être utiles. L’iloprost a montré son intérêt dans les ulcères artériels en contexte d’ischémie critique en diminuant significativement le nombre d’amputations. Il a été testé récemment dans les ulcères de jambe d’origine veineuse dans un essai randomisé contrôlé, en insu et a montré une différence significative avec le placebo. La pentoxyphilline a fait l’objet de plusieurs méta-analyses de la Cochrane Library, dont une récente montrant clairement une augmentation du nombre d’ulcères veineux cicatrisés chez les patients traités. Les inhibiteurs calciques pourraient également être intéressants (un essai contrôlé positif). Un second impact serait de lutter contre l’infiltration leucocytaire retrouvée dans les ulcères veineux, possiblement responsable du retard de cicatrisation. C’est le point d’impact des flavonoïdes pour lesquels la littérature est discordante. C’est un des points d’impact possible de la pentoxyphilline. D’autres produits, non commercialisés en France, peuvent avoir des actions pléiomorphes. Ainsi des polysaccharides sulfatés comme le mesoglycan ou le sulodexide inhibent l’adhésion et l’activation des neutrophiles, diminuent la perméabilité capillaire et ont une action fibrinolytique. Au moins deux études randomisées contrôlées ont montré leur efficacité dans les ulcères veineux. L’autre voie thérapeutique est celle de la nutrition. Il a été montré que les patients porteurs d’escarres étaient dénutris et que les patients souffrant d’ulcères de jambe étaient dans 50 % des cas déficitaires en vitamine C. Les essais de supplémentation sont pour l’instant, malheureusement, trop rares pour conclure quant à leur efficacité. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.083
Abstracts Perspectives thérapeutiques : traitements physiques (VAC® , Versajet® , larvothérapie) P. Toussaint Service de dermatologie, HIA Robert-Picqué, BordeauxArmées, France Mots clés : Plaie ; Cicatrisation ; Traitement La phase de détersion d’une plaie chronique est essentielle. Elle permet de préparer le lit de la plaie à la cicatrisation en favorisant l’apparition d’un tissu de granulation de bonne qualité. La détersion consiste à éliminer la fibrine et la nécrose de la surface des plaies, mais également les exsudats délétères et les cellules sénescentes incapables de proliférer. Deux impératifs s’imposent dans le choix des techniques de détersion : — la rapidité afin de limiter la durée de cicatrisation et d’améliorer la qualité de vie des patients ; — la prise en charge de la douleur au cours d’un acte agressif et pour lesquels les patients ont gardé une mémoire douloureuse de leurs expériences passées. En marge des techniques habituelles de détersion : mécanique, chirurgicale et autolytique ; de nouveaux traitements physiques sont à notre disposition à présent : — la pression négative (VAC threrapy) : elle permet une détersion mais favorise également l’angiogenèse et la prolifération du tissu de granulation ; — l’hydrochirurgie : il s’agit d’une pulvérisation de sérum physiologique sous une pression pouvant varier de 0 à 800 bars. L’action détersive est complétée par une aspiration des débris avec le système Versajet® ; — la larvothérapie : l’utilisation de larves de mouches, technique ancienne, est redécouverte pour son action détersive mais également anti-infectieuse et procicatrisante. Ces techniques pour lesquelles il existe peu d’études bénéfice/coût méritent d’être connues, puisqu’elles permettent, dans des indications particulières, d’assurer une détersion rapide, sélective et avec une gestion satisfaisante de la douleur. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.084
Cicatrisation cutanée du patient vasculaire : traitements locaux innovants S. Meaume Hôpital Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France Mots clés : Cicatrisation cutanée ; Traitements locaux Aucun facteur de croissance n’a l’AMM pour la cicatrisation des ulcères veineux. Les substituts cutanés comme l’ApligrafTM ont fait la preuve de leur efficacité dans des études contrôlées randomisées. Le LyphoDermTM , le lysat de kératinocytes allogéniques cultivés dans un hydrogel que l’on applique sous un hydrocolloïde a été étudié sur des ulcères de jambe évoluant depuis plus de six mois, avec des résultats intéressants, parfois significatifs dans certains types d’ulcères [1]. Le XelmaTM (protéine amelogenine) est appliqué sur des ulcères difficiles à cicatriser avec des résultats significatifs [6,7]. Pour l’instant ces produits ne sont pas disponibles en France. L’OasisTM (biomatériel issu de la sous-muqueuse d’intestin de porc) est disponible,
Insuffisance artérielle et microcirculation cutanée P. Carpentier Clinique universitaire de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex, France Mots clés : Ischémie ; Vasomotricité ; Rhéologie La décompensation trophique de l’artériopathie est liée à la baisse de la pression de perfusion artérioveineuse, qui entraîne une hétérogénéité de la perfusion capillaire avec déficit des échanges gazeux, baisse de l’O2 et élévation du CO2 tissulaire. De là, découlent un certain nombre de désadaptations et de cercles vicieux, notamment : — la vasodilatation métabolique entraîne une vasoplégie avec perte de la vasomotion spontanée et du réflexe postural, d’où œdème déclive ; — la diminution des vitesses circulatoires abolit l’hémodilution physiologique et entraîne une hyperviscosité régionale qui aggrave le déficit perfusionnel. La mise en évidence de ces phénomènes permet de comprendre la valeur pronostique des pressions artérielles distales, de cheville et plus encore d’orteil, mais aussi de la pression de perfusion cutanée, et de la mise en évidence de la perte de la réserve microcirculatoire (diminution de l’hyperhémie réactionnelle et perte du réflexe postural). Elle est également à la base de certaines techniques thérapeutiques comme l’hémodilution normovolémique intentionnelle et la rééducation artérielle posturale de Ratschow.
S21 souffrance tissulaire. L’examen histologique des tissus montre un infiltrat perivasculaire, une dilatation capillaire avec aspect pseudoglomérulaire puis une raréfaction capillaire. Au niveau microcirculatoire, plusieurs mécanismes de formation de cette microangiopathie sont évoqués, qui ne s’excluent pas : — une dilatation capillaire avec œdème, extravasation des érythrocytes, fuite capillaire des protéines dont le fibrinogène et des macromolécules ; — certaines macromolécules extravasées se lieraient à des facteurs de croissance gênant le maintien de l’intégrité tissulaire ; — une théorie de l’inflammation avec piégeage leucocytaire, activation endothéliale et relargage de cytokines pro inflammatoires (dont le TNF alpha et le TGF bêta), de radicaux libres, d’enzymes protéolytiques responsables d’altérations endothéliales et tissulaires ; — des troubles rhéologiques et des troubles de la fibrinolyse ; — la théorie du manchon de fibrine pericapillaire gênant la diffusion de l’oxygène est moins retenue ; — altération du microenvironnement et de la régulation de la matrice extracellulaire : rôle fibrosant du TGF bêta, induction d’apoptose par le TIMP-3 ; — les troubles sont aggravés par une surcharge du système lymphatique (microangioapthie lymphatique). Cette microangiopathie se manifeste cliniquement par des signes fonctionnels, des troubles pigmentaires ocres, de l’œdème, une dermite eczématiforme, une lipodermatosclérose, des zones d’atrophie blanche et au stade le plus sévère, un ulcère. Les principales explorations de la microangiopathie sont : vidéo capillaroscopie (± fluorescence), TcPO2 , laser Doppler, microlymphographie à fluorescence. Prise en charge : lutter contre l’hypertension veineuse (éveinage par différentes méthodes, compression veineuse, rééducation de la pompe du mollet), thérapeutiques à visée microcirculatoire, traitement des signes fonctionnels. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.081
doi:10.1016/j.jmv.2008.01.080
La microangiopathie veineuse C. Lok Service de dermatologie, hôpital Sud, CHU d’Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France Mots clés : Microangiopathie veineuse ; Hypertension veineuse Dans l’insuffisance veineuse chronique, plusieurs mécanismes parfois associés peuvent être responsables d’une hypertension veineuse dite ambulatoire : — des reflux dans les veines superficielles ou perforantes avec un rôle central de l’incompétence valvulaire (maladie veineuse essentielle) ; — des reflux et/ou une obstruction dans les veines profondes (étiologie post-thrombotique) ; — une déficience de pompe du mollet. Cette hypertension veineuse serait responsable d’une microangiopathie veineuse avec atteinte endothéliale et
Les microangiopathies rares M.-A. Pistorius Service de médecine vasculaire, CHU de Nantes, Nantes, France Mots clés : Microangiopathie En marge de la pathologie vasculaire courante, artérielle ou veineuse, certaines affections plus rares intègrent néanmoins dans leur expression une atteinte de la microcirculation de premier ordre. Il en est ainsi en particulier de la sclérodermie dont l’expression clinique classique est certes cutanée, mais dont l’expression vasculaire microcirculatoire est à la fois précoce, voire inaugurale, utile dans la démarche diagnostique par son atteinte morphologique caractéristique, mais aussi délétère dans le cadre des complications invalidantes qu’elle peut entraîner. Plus commune mais encore mal comprise, la microangiopathie de l’angiodermite nécrotique est un modèle original de dysrégulation microcirculatoire, s’exprimant par ce vasospasme
S22 réfractaire diffusant dans l’espace et dans le temps et pour lequel les moyens thérapeutiques restent imparfaitement efficaces. Plus confidentielle, mais à ne pas méconnaître en raison de la sévérité de son pronostic, la microangiopathie calcifiante des insuffisants rénaux dialysés mérite que soient brièvement exposés son expression clinique, son mécanisme et son évolution. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.082
Cicatrisation cutanée du patient vasculaire Traitements généraux I. Lazareth Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Cicatrisation ; Plaies vasculaires ; Traitement Le terme « traitement général » regroupe les différents médicaments ou substances donnés par voie orale ou parentérale, hors facteurs de croissance ou cellules souches traités ailleurs, susceptibles de favoriser la cicatrisation des plaies vasculaires. Les zones d’impact thérapeutique possibles sont nombreuses car les agents impliqués dans la cicatrisation sont nombreux. Ainsi l’atteinte de la microcirculation est le point clef aussi bien des ulcères veineux qu’artériels. Des médicaments ayant un impact microcirculatoire pourraient être utiles. L’iloprost a montré son intérêt dans les ulcères artériels en contexte d’ischémie critique en diminuant significativement le nombre d’amputations. Il a été testé récemment dans les ulcères de jambe d’origine veineuse dans un essai randomisé contrôlé, en insu et a montré une différence significative avec le placebo. La pentoxyphilline a fait l’objet de plusieurs méta-analyses de la Cochrane Library, dont une récente montrant clairement une augmentation du nombre d’ulcères veineux cicatrisés chez les patients traités. Les inhibiteurs calciques pourraient également être intéressants (un essai contrôlé positif). Un second impact serait de lutter contre l’infiltration leucocytaire retrouvée dans les ulcères veineux, possiblement responsable du retard de cicatrisation. C’est le point d’impact des flavonoïdes pour lesquels la littérature est discordante. C’est un des points d’impact possible de la pentoxyphilline. D’autres produits, non commercialisés en France, peuvent avoir des actions pléiomorphes. Ainsi des polysaccharides sulfatés comme le mesoglycan ou le sulodexide inhibent l’adhésion et l’activation des neutrophiles, diminuent la perméabilité capillaire et ont une action fibrinolytique. Au moins deux études randomisées contrôlées ont montré leur efficacité dans les ulcères veineux. L’autre voie thérapeutique est celle de la nutrition. Il a été montré que les patients porteurs d’escarres étaient dénutris et que les patients souffrant d’ulcères de jambe étaient dans 50 % des cas déficitaires en vitamine C. Les essais de supplémentation sont pour l’instant, malheureusement, trop rares pour conclure quant à leur efficacité. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.083
Abstracts Perspectives thérapeutiques : traitements physiques (VAC® , Versajet® , larvothérapie) P. Toussaint Service de dermatologie, HIA Robert-Picqué, BordeauxArmées, France Mots clés : Plaie ; Cicatrisation ; Traitement La phase de détersion d’une plaie chronique est essentielle. Elle permet de préparer le lit de la plaie à la cicatrisation en favorisant l’apparition d’un tissu de granulation de bonne qualité. La détersion consiste à éliminer la fibrine et la nécrose de la surface des plaies, mais également les exsudats délétères et les cellules sénescentes incapables de proliférer. Deux impératifs s’imposent dans le choix des techniques de détersion : — la rapidité afin de limiter la durée de cicatrisation et d’améliorer la qualité de vie des patients ; — la prise en charge de la douleur au cours d’un acte agressif et pour lesquels les patients ont gardé une mémoire douloureuse de leurs expériences passées. En marge des techniques habituelles de détersion : mécanique, chirurgicale et autolytique ; de nouveaux traitements physiques sont à notre disposition à présent : — la pression négative (VAC threrapy) : elle permet une détersion mais favorise également l’angiogenèse et la prolifération du tissu de granulation ; — l’hydrochirurgie : il s’agit d’une pulvérisation de sérum physiologique sous une pression pouvant varier de 0 à 800 bars. L’action détersive est complétée par une aspiration des débris avec le système Versajet® ; — la larvothérapie : l’utilisation de larves de mouches, technique ancienne, est redécouverte pour son action détersive mais également anti-infectieuse et procicatrisante. Ces techniques pour lesquelles il existe peu d’études bénéfice/coût méritent d’être connues, puisqu’elles permettent, dans des indications particulières, d’assurer une détersion rapide, sélective et avec une gestion satisfaisante de la douleur. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.084
Cicatrisation cutanée du patient vasculaire : traitements locaux innovants S. Meaume Hôpital Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France Mots clés : Cicatrisation cutanée ; Traitements locaux Aucun facteur de croissance n’a l’AMM pour la cicatrisation des ulcères veineux. Les substituts cutanés comme l’ApligrafTM ont fait la preuve de leur efficacité dans des études contrôlées randomisées. Le LyphoDermTM , le lysat de kératinocytes allogéniques cultivés dans un hydrogel que l’on applique sous un hydrocolloïde a été étudié sur des ulcères de jambe évoluant depuis plus de six mois, avec des résultats intéressants, parfois significatifs dans certains types d’ulcères [1]. Le XelmaTM (protéine amelogenine) est appliqué sur des ulcères difficiles à cicatriser avec des résultats significatifs [6,7]. Pour l’instant ces produits ne sont pas disponibles en France. L’OasisTM (biomatériel issu de la sous-muqueuse d’intestin de porc) est disponible,