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Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide
AMCP 156 No. of Pages 5 Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2016;xx:1–5
Dossier / Mise au point
Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide Percutaneous interventions for treatment of tricuspid regurgitation C. Bouleti a,b J.-M. Juliard a,b D. Himbert a,b B. Iung a,b E. Brochet a,b M. Urena a,b M.-P. Dilly c P. Ou b,d P. Nataf b,e A. Vahanian a,b
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Département de cardiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France b DHU Fire, université Paris-Diderot, Paris, France c Département d'anesthésie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France d Département de radiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France e Département de chirurgie cardiaque, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France
C. Bouleti
Disponible en ligne sur ScienceDirect le xxx
L'
insuffisance tricuspide est plus souvent secondaire que liée à une lésion de la valve en elle-même. L'insuffisance tricuspide secondaire est caractérisée par une dilatation annulaire avec un tenting des feuillets, dû à un remodelage du ventricule droit consécutif à une surcharge de pression ou de volume du ventricule droit, la première cause en étant une valvulopathie gauche. La valve tricuspide a longtemps été ignorée, avec l'hypothèse que l'insuffisance tricuspide s'améliorerait d'elle-même lorsque l'on corrigerait la valvulopathie gauche. L'expérience a cependant démontré l'impact péjoratif en termes de mortalité d'une insuffisance tricuspide persistante, y compris après une chirurgie mitrale [1]. En cas de chirurgie valvulaire gauche, la correction d'une insuffisance tricuspide sévère est à présent recommandée et consiste en une plastie tricuspide, ou plus rarement en un remplacement valvulaire [2]. Avec l'augmentation du nombre de chirurgies tricuspides, les dégénérescences de bioprothèse ou les détériorations d'annuloplastie peuvent nécessiter une réintervention chez 20 % des patients à 10 ans [3]. Qu'il s'agisse d'une réintervention tricuspide ou d'une chirurgie pour insuffisance tricuspide isolée chez des patients déjà opérés d'une valvulopathie gauche, elles sont grevées d'une lourde morbi-mortalité [3]. C'est dire tout l'intérêt des techniques percutanées pour la valve tricuspide, qui
apparaissent comme une alternative à moindre risque. Il faut distinguer, d'une part, les traitements percutanés en cas de dégénérescence de bioprothèse et d'annuloplastie tricuspide, à savoir les techniques de « valvein-valve » et de «valve-in-ring », et d'autre part, les possibilités émergentes en cas d'atteintes sur valves tricuspides natives. Enfin, d'autres procédés sont en cours de développement au stade préclinique.
Encadré Dégénérescence de bioprothèse et détérioration d'annuloplastie peuvent nécessiter une réintervention chez 20 % des malades.
TECHNIQUES PERCUTANÉES DE « VALVE-IN-VALVE » ET DE « VALVEIN-RING » La chirurgie tricuspide redux était le seul traitement possible en cas de dégénérescence de bioprothèse ou de détérioration
Auteur correspondant : C. Bouleti, Département de cardiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-deSeine, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 1
Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
AMCP 156 No. of Pages 5 C. Bouleti et al.
Dossier / Mise au point
Figure 1. Intérêt du scanner pour la mesure des bioprothèses.
d'une annuloplastie tricuspide. La mortalité peut toutefois atteindre 35 % à 30 jours, en particulier chez les patients avec des comorbidités [3,4]. Les interventions de valve-in-valve ou de valve-in-ring consistent à implanter une prothèse TAVI en position tricuspide en utilisant la bioprothèse ou l'anneau dégénérés comme zone d'ancrage.
Mesure des bioprothèses et des anneaux L'une des difficultés de ces techniques est le choix de la taille de la prothèse à implanter. Pour cela, on utilise une approche intégrative qui prend en compte les diamètres internes des prothèses ou anneaux fournis par le constructeur et les diamètres évalués par le scanner, l'échographie 3D et la fluoroscopie. Il n'y a à l'heure actuelle pas de recommandation pour ces mesures. En cas de dégénérescence de bioprothèses, qui ont une forme circulaire, un scanner dédié par un opérateur expérimenté donne des diamètres fiables (Fig. 1). Par contre, les anneaux tricuspides étant généralement ovalaires et distordus (Fig. 2), l'utilisation de toutes les mesures possibles par les trois méthodes suscitées est préférable pour
implanter une valve dont le diamètre corresponde au mieux au diamètre interne moyen de l'anneau et ainsi éviter une sur- ou une sous-expansion de la valve.
Déroulement de la procédure Les premières procédures ont été réalisées principalement par voie transjugulaire ou transatriale mais l'abord transfémoral est également faisable avec de bons résultats [5]. La procédure est réalisée sous anesthésie générale et guidage par échocardiographie trans-esophagienne (Fig. 3). Les résultats sont ensuite contrôlés directement en salle de cathétérisme par les paramètres hémodynamiques, la fluoroscopie (Fig. 4A et B) et l'échocardiographie trans-esophagienne. Les patients ont également un scanner avec reconstruction 3D avant leur sortie d'hospitalisation pour évaluer le bon positionnement de la prothèse et servir d'imagerie de référence pour le suivi (Fig. 4C et D). À ce jour, deux types de prothèses ont été utilisés : la valve de TAVI Edwards Sapiens® ou la valve Melody® de Medtronic®, toutes deux avec des résultats satisfaisants. Le choix de la prothèse dépend principalement des tailles disponibles : la valve Melody® a des diamètres plus faibles et donc moins adaptés aux adultes.
Résultats immédiats et à moyen terme
Figure 2. Anneaux tricuspides ovalaires et distordus.
Pour ce qui est des valve-in-valve, les résultats immédiats et à 1 an de suivi sont bons. Un registre multicentrique récent rapporte 152 procédures, 94 avec une valve Melody® et 58 avec une valve Sapien®. Le taux de succès de la procédure était de 99 % et la survie sans réintervention tricuspide de 85 % à 1 an [5]. Pour les valve-in-ring en revanche, même si la technique d'implantation est la même, il existe un risque de fuite périprothétique non négligeable avec les anneaux rigides Carpentier Edwards® classiques. Ces anneaux asymétriques présentent en effet une portion ouverte qui majore le risque de fuite. De plus, ils sont difficiles à circulariser (à la différence des semi-rigides ou flexibles) lors du déploiement de la prothèse contribuant à la création de fuites périprothétiques. À titre d'exemple, la Fig. 4 montre les résultats pour un
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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Figure 3. Exemple d'une procédure de valve-in-ring. Après être passé au travers de l'anneau tricuspide, un guide est placé à l'apex du ventricule droit (A, B). Puis, une valve (ici, Edwards Sapien XT®) est montée à l'envers sur le cathéter et déployée par inflation contrôlée d'un ballon sous entraînement ventriculaire rapide (C).
À l'hôpital Bichat, nous avions évalué sur notre expérience initiale de 6 patients (3 valve-in-valve et 3 valve-in-ring) les paramètres hémodynamiques immédiats et à 1 an de suivi (Fig. 6). Il existait une amélioration de tous les paramètres, qui persistait à 1 an de suivi. Par ailleurs, les deux fuites significatives (grade 4 et grade 2) étaient observées chez des patients ayant eu un valve-in-ring sur un anneau rigide de Carpentier Edwards®, pour les raisons précédemment mentionnées. Les indications de valve-in-valve et valve-in-ring sont à l'heure actuelle limitées aux patients à très haut risque opératoire, après évaluation par la Heart Team. On distingue deux populations : les patients jeunes porteurs de cardiopathies congénitales déjà opérés à de multiple reprises, ou des patients plus âgés ayant des valvulopathies acquises et des comorbidités.
BICUSPIDISATION PERCUTANÉE POUR INSUFFISANCE TRICUSPIDE SUR VALVE NATIVE Figure 4. Contrôle après valve-in-ring. Fluoroscopie post-procédure en salle de cathétérisme (A, B). Scanner 3D post-procédure (C, D).
anneau semi-rigide avec une prothèse bien circularisée alors que la Fig. 5 illustre le sous-déploiement de la valve dans le sens du petit diamètre de l'anneau à l'origine de fuites périprothétiques.
Cette technique naissante inspirée de la chirurgie a été récemment publiée avec deux systèmes différents : le système MitralignTM (Mitralign Inc., Massachusetts, États-Unis) aboutit à une bicuspidisation de la tricuspide par plicature de l'anneau sur le feuillet postérieur. Une patiente de 89 ans avec décompensations cardiaques itératives sur une insuffisance tricuspide sévère fonctionnelle a bénéficié de cette technique en septembre 2014 [6]. La voie était transjugulaire, sous anesthésie générale et guidage par
Figure 5. Résultats après valve-in-ring dans un anneau de Carpentier-Edwards. Fluoroscopie post-procédure (A, B) et scanner (C).
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échocardiographie trans-esophagienne avec une diminution de 53 % de la surface de l'orifice régurgitant et de 54 % de la surface annulaire. Depuis, 16 autres patients ont été traités par ce système en Europe et aux États-Unis avec de bons résultats en termes de sécurité d'emploi ; le système TriCinchTM (4TECH Cardio Ltd, Irlande) mène également à la bicuspidisation de la valve tricuspide. Le dispositif est vissé à proximité de la commissure antéropostérieure et est relié par une bande de Dacron à un stent autoexpandable dans la veine cave inférieure avec une tension sur le système d'ancrage afin d'entrainer une bicuspidisation (Fig. 7). La première implantation chez une femme de 72 ans ayant une insuffisance tricuspide massive avec défaut de coaptation de 9 mm a été récemment rapportée [7]. La procédure était réalisée par abord transfémoral sous anesthésie générale, guidage par échocardiographie trans-esophagienne et fluoroscopique. Les dimensions septolatérales de l'anneau ont été significativement réduites et l'insuffisance tricuspide en fin de procédure était moyenne. L'essai clinique PREVENT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02098200) visant à évaluer ce dispositif est actuellement en cours en Europe.
AUTRES TECHNIQUES PERCUTANÉES EN COURS DE DÉVELOPPEMENT
Figure 6. Résultats avant, à 7 jours et à 1 an après la procédure. Gradient moyen tricuspide (A), ITV tricuspide (B) et grade de l'insuffisance tricuspide (C) en échographie.
Le système FORMA (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) est constitué d'un ballon monté sur un guide fixé à la pointe du ventricule droit et positionné au niveau de la valve tricuspide afin de réduire l'insuffisance tricuspide en comblant le défaut de coaptation. Sept patients porteurs d'une insuffisance tricuspide fonctionnelle ont bénéficié de cette nouvelle technique, avec une diminution de l'insuffisance tricuspide et des doses de diurétiques et une amélioration de la qualité de vie, mais ces résultats sont très préliminaires. Un essai clinique est actuellement en cours pour déterminer la faisabilité et la sécurité de cette technique avec un objectif de 15 patients inclus et comme critère de jugement le succès de la procédure (NCT02471807). Un deuxième essai incluant
Figure 7. Technique de bicuspidisation sur valve native par le système TriCinch.
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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75 patients est prévu pour évaluer la mortalité cardiaque à j30 (SPACER trial, NCT02787408). Le système Millipede (Millipede, LLC, Ann Arbor, Michigan) consiste en un anneau tricuspide attaché par voie percutanée à l'anneau natif afin de restaurer une forme et un diamètre annulaires acceptables et ainsi réduire la fuite tricuspide [8]. Un autre concept, palliatif cette fois, consiste à implanter une bioprothèse aortique (Edwards Sapien®) par voie percutanée dans la veine cave inférieure chez des patients ayant une ascite et des oedèmes des membres inférieurs réfractaires [9]. Le but est de réduire l'hypertension hépatorénale. Les résultats à court terme sur trois patients sont encourageants avec la réduction de l'ascite, de la congestion hépatique et des odedèmes périphériques. Ce procédé est actuellement évalué par l'essai clinique Tricaval (NCT02387697). Enfin, au stade préclinique, l'annuloplastie tricuspide intrapéricardique par voie transatriale (TRAIPTA) rapporte une efficacité en termes de réduction des dimensions de l'anneau tricuspide et de l'insuffisance tricuspide fonctionnelle [10]. La technique, qui se déroule sous anesthésie générale et ventilation mécanique, consiste à déployer, via un abord trans-auriculaire droit, un implant circonférentiel dans l'espace péricardique le long du sillon atrioventriculaire, qui exerce une compression externe autour du cœur. La tension du dispositif est ensuite ajustée pour modifier la géométrie annulaire et réduire l'insuffisance tricuspide. Bien sûr, ces résultats doivent être confirmés avant d'envisager une application chez l'homme, avec notamment la question des épanchements péricardiques (modérés chez l'animal) et le risque de compression du sinus coronaire et des artères coronaires épicardiques se trouvant sur le trajet du sillon atrioventriculaire.
CONCLUSION La valve tricuspide représente donc un nouveau défi pour les techniques percutanées qui sont en plein essor. Les valve-invalve tricuspides sont faisables et améliorent généralement l'hémodynamique et le statut fonctionnel. Des essais plus larges avec un suivi à long terme sont nécessaires mais les résultats actuels sont encourageants. Les valve-in-ring sont plus difficiles avec un risque de fuite périprothétique sur les anneaux rigides et ouverts. Concernant les insuffisances tricuspides sur valves natives, le premier message reste de penser à adresser les patients au chirurgien avant que les conséquences ne rendent la chirurgie futile ou à trop haut risque. Chez les patients pour lesquels la chirurgie n'est pas envisageable, la technique naissante de bicuspidisation est faisable par voie percutanée, même si l'évaluation des résultats demeure très préliminaire. Enfin, d'autres procédés sont à l'étude et doivent être évalués mais illustrent bien le dynamisme des recherches concernant cette valve si longtemps oubliée.
En pratique Résultats encourageants des techniques de valve-invalve. Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
RÉFÉRENCES [1] Goldstone AB, Howard JL, Cohen JE, et al. Natural history of coexistent tricuspid regurgitation in patients with degenerative mitral valve disease: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:2802–9. [2] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:S1–44. [3] Guenther T, Noebauer C, Mazzitelli D, Busch R, Tassani-Prell P, Lange R. Tricuspid valve surgery: a thirty-year assessment of early and late outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:402–9 [discussion 409]. [4] Bernal JM, Morales D, Revuelta C, Llorca J, Gutierrez-Morlote J, Revuelta JM. Reoperations after tricuspid valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:498–503. [5] McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, et al. Transcatheter tricuspid valve-in-valve implantation for the treatment of dysfunctional surgical bioprosthetic valves: an international, multicenter registry study. Circulation 2016;133:1582–93. [6] Schofer J, Bijuklic K, Tiburtius C, Hansen L, Groothuis A, Hahn RT. First-in-human transcatheter tricuspid valve repair in a patient with severely regurgitant tricuspid valve. J Am Coll Cardiol 2015;65:1190–5. [7] Latib A, Agricola E, Pozzoli A, et al. First-in-man implantation of a tricuspid annular remodeling device for functional tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:e211–4. [8] Ruiz CE, Kliger C, Perk G, et al. Transcatheter therapies for the treatment of valvular and paravalvular regurgitation in acquired and congenital valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2015;66:169– 83. [9] Laule M, Stangl V, Sanad W, Lembcke A, Baumann G, Stangl K. Percutaneous transfemoral management of severe secondary tricuspid regurgitation with Edwards Sapien XT bioprosthesis: first-in-man experience. J Am Coll Cardiol 2013;61:1929–31. [10] Rogers T, Ratnayaka K, Sonmez M, et al. Transatrial intrapericardial tricuspid annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:483–91.
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide Percutaneous interventions for treatment of tricuspid regurgitation C. Bouleti a,b J.-M. Juliard a,b D. Himbert a,b B. Iung a,b E. Brochet a,b M. Urena a,b M.-P. Dilly c P. Ou b,d P. Nataf b,e A. Vahanian a,b
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Département de cardiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France b DHU Fire, université Paris-Diderot, Paris, France c Département d'anesthésie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France d Département de radiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue HenriHuchard, 75018 Paris, France e Département de chirurgie cardiaque, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France
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insuffisance tricuspide est plus souvent secondaire que liée à une lésion de la valve en elle-même. L'insuffisance tricuspide secondaire est caractérisée par une dilatation annulaire avec un tenting des feuillets, dû à un remodelage du ventricule droit consécutif à une surcharge de pression ou de volume du ventricule droit, la première cause en étant une valvulopathie gauche. La valve tricuspide a longtemps été ignorée, avec l'hypothèse que l'insuffisance tricuspide s'améliorerait d'elle-même lorsque l'on corrigerait la valvulopathie gauche. L'expérience a cependant démontré l'impact péjoratif en termes de mortalité d'une insuffisance tricuspide persistante, y compris après une chirurgie mitrale [1]. En cas de chirurgie valvulaire gauche, la correction d'une insuffisance tricuspide sévère est à présent recommandée et consiste en une plastie tricuspide, ou plus rarement en un remplacement valvulaire [2]. Avec l'augmentation du nombre de chirurgies tricuspides, les dégénérescences de bioprothèse ou les détériorations d'annuloplastie peuvent nécessiter une réintervention chez 20 % des patients à 10 ans [3]. Qu'il s'agisse d'une réintervention tricuspide ou d'une chirurgie pour insuffisance tricuspide isolée chez des patients déjà opérés d'une valvulopathie gauche, elles sont grevées d'une lourde morbi-mortalité [3]. C'est dire tout l'intérêt des techniques percutanées pour la valve tricuspide, qui
apparaissent comme une alternative à moindre risque. Il faut distinguer, d'une part, les traitements percutanés en cas de dégénérescence de bioprothèse et d'annuloplastie tricuspide, à savoir les techniques de « valvein-valve » et de «valve-in-ring », et d'autre part, les possibilités émergentes en cas d'atteintes sur valves tricuspides natives. Enfin, d'autres procédés sont en cours de développement au stade préclinique.
Encadré Dégénérescence de bioprothèse et détérioration d'annuloplastie peuvent nécessiter une réintervention chez 20 % des malades.
TECHNIQUES PERCUTANÉES DE « VALVE-IN-VALVE » ET DE « VALVEIN-RING » La chirurgie tricuspide redux était le seul traitement possible en cas de dégénérescence de bioprothèse ou de détérioration
Auteur correspondant : C. Bouleti, Département de cardiologie, hôpital Bichat, hôpitaux universitaires Paris Nord Val-deSeine, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected]
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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Figure 1. Intérêt du scanner pour la mesure des bioprothèses.
d'une annuloplastie tricuspide. La mortalité peut toutefois atteindre 35 % à 30 jours, en particulier chez les patients avec des comorbidités [3,4]. Les interventions de valve-in-valve ou de valve-in-ring consistent à implanter une prothèse TAVI en position tricuspide en utilisant la bioprothèse ou l'anneau dégénérés comme zone d'ancrage.
Mesure des bioprothèses et des anneaux L'une des difficultés de ces techniques est le choix de la taille de la prothèse à implanter. Pour cela, on utilise une approche intégrative qui prend en compte les diamètres internes des prothèses ou anneaux fournis par le constructeur et les diamètres évalués par le scanner, l'échographie 3D et la fluoroscopie. Il n'y a à l'heure actuelle pas de recommandation pour ces mesures. En cas de dégénérescence de bioprothèses, qui ont une forme circulaire, un scanner dédié par un opérateur expérimenté donne des diamètres fiables (Fig. 1). Par contre, les anneaux tricuspides étant généralement ovalaires et distordus (Fig. 2), l'utilisation de toutes les mesures possibles par les trois méthodes suscitées est préférable pour
implanter une valve dont le diamètre corresponde au mieux au diamètre interne moyen de l'anneau et ainsi éviter une sur- ou une sous-expansion de la valve.
Déroulement de la procédure Les premières procédures ont été réalisées principalement par voie transjugulaire ou transatriale mais l'abord transfémoral est également faisable avec de bons résultats [5]. La procédure est réalisée sous anesthésie générale et guidage par échocardiographie trans-esophagienne (Fig. 3). Les résultats sont ensuite contrôlés directement en salle de cathétérisme par les paramètres hémodynamiques, la fluoroscopie (Fig. 4A et B) et l'échocardiographie trans-esophagienne. Les patients ont également un scanner avec reconstruction 3D avant leur sortie d'hospitalisation pour évaluer le bon positionnement de la prothèse et servir d'imagerie de référence pour le suivi (Fig. 4C et D). À ce jour, deux types de prothèses ont été utilisés : la valve de TAVI Edwards Sapiens® ou la valve Melody® de Medtronic®, toutes deux avec des résultats satisfaisants. Le choix de la prothèse dépend principalement des tailles disponibles : la valve Melody® a des diamètres plus faibles et donc moins adaptés aux adultes.
Résultats immédiats et à moyen terme
Figure 2. Anneaux tricuspides ovalaires et distordus.
Pour ce qui est des valve-in-valve, les résultats immédiats et à 1 an de suivi sont bons. Un registre multicentrique récent rapporte 152 procédures, 94 avec une valve Melody® et 58 avec une valve Sapien®. Le taux de succès de la procédure était de 99 % et la survie sans réintervention tricuspide de 85 % à 1 an [5]. Pour les valve-in-ring en revanche, même si la technique d'implantation est la même, il existe un risque de fuite périprothétique non négligeable avec les anneaux rigides Carpentier Edwards® classiques. Ces anneaux asymétriques présentent en effet une portion ouverte qui majore le risque de fuite. De plus, ils sont difficiles à circulariser (à la différence des semi-rigides ou flexibles) lors du déploiement de la prothèse contribuant à la création de fuites périprothétiques. À titre d'exemple, la Fig. 4 montre les résultats pour un
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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Figure 3. Exemple d'une procédure de valve-in-ring. Après être passé au travers de l'anneau tricuspide, un guide est placé à l'apex du ventricule droit (A, B). Puis, une valve (ici, Edwards Sapien XT®) est montée à l'envers sur le cathéter et déployée par inflation contrôlée d'un ballon sous entraînement ventriculaire rapide (C).
À l'hôpital Bichat, nous avions évalué sur notre expérience initiale de 6 patients (3 valve-in-valve et 3 valve-in-ring) les paramètres hémodynamiques immédiats et à 1 an de suivi (Fig. 6). Il existait une amélioration de tous les paramètres, qui persistait à 1 an de suivi. Par ailleurs, les deux fuites significatives (grade 4 et grade 2) étaient observées chez des patients ayant eu un valve-in-ring sur un anneau rigide de Carpentier Edwards®, pour les raisons précédemment mentionnées. Les indications de valve-in-valve et valve-in-ring sont à l'heure actuelle limitées aux patients à très haut risque opératoire, après évaluation par la Heart Team. On distingue deux populations : les patients jeunes porteurs de cardiopathies congénitales déjà opérés à de multiple reprises, ou des patients plus âgés ayant des valvulopathies acquises et des comorbidités.
BICUSPIDISATION PERCUTANÉE POUR INSUFFISANCE TRICUSPIDE SUR VALVE NATIVE Figure 4. Contrôle après valve-in-ring. Fluoroscopie post-procédure en salle de cathétérisme (A, B). Scanner 3D post-procédure (C, D).
anneau semi-rigide avec une prothèse bien circularisée alors que la Fig. 5 illustre le sous-déploiement de la valve dans le sens du petit diamètre de l'anneau à l'origine de fuites périprothétiques.
Cette technique naissante inspirée de la chirurgie a été récemment publiée avec deux systèmes différents : le système MitralignTM (Mitralign Inc., Massachusetts, États-Unis) aboutit à une bicuspidisation de la tricuspide par plicature de l'anneau sur le feuillet postérieur. Une patiente de 89 ans avec décompensations cardiaques itératives sur une insuffisance tricuspide sévère fonctionnelle a bénéficié de cette technique en septembre 2014 [6]. La voie était transjugulaire, sous anesthésie générale et guidage par
Figure 5. Résultats après valve-in-ring dans un anneau de Carpentier-Edwards. Fluoroscopie post-procédure (A, B) et scanner (C).
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
AMCP 156 No. of Pages 5 C. Bouleti et al.
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échocardiographie trans-esophagienne avec une diminution de 53 % de la surface de l'orifice régurgitant et de 54 % de la surface annulaire. Depuis, 16 autres patients ont été traités par ce système en Europe et aux États-Unis avec de bons résultats en termes de sécurité d'emploi ; le système TriCinchTM (4TECH Cardio Ltd, Irlande) mène également à la bicuspidisation de la valve tricuspide. Le dispositif est vissé à proximité de la commissure antéropostérieure et est relié par une bande de Dacron à un stent autoexpandable dans la veine cave inférieure avec une tension sur le système d'ancrage afin d'entrainer une bicuspidisation (Fig. 7). La première implantation chez une femme de 72 ans ayant une insuffisance tricuspide massive avec défaut de coaptation de 9 mm a été récemment rapportée [7]. La procédure était réalisée par abord transfémoral sous anesthésie générale, guidage par échocardiographie trans-esophagienne et fluoroscopique. Les dimensions septolatérales de l'anneau ont été significativement réduites et l'insuffisance tricuspide en fin de procédure était moyenne. L'essai clinique PREVENT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02098200) visant à évaluer ce dispositif est actuellement en cours en Europe.
AUTRES TECHNIQUES PERCUTANÉES EN COURS DE DÉVELOPPEMENT
Figure 6. Résultats avant, à 7 jours et à 1 an après la procédure. Gradient moyen tricuspide (A), ITV tricuspide (B) et grade de l'insuffisance tricuspide (C) en échographie.
Le système FORMA (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) est constitué d'un ballon monté sur un guide fixé à la pointe du ventricule droit et positionné au niveau de la valve tricuspide afin de réduire l'insuffisance tricuspide en comblant le défaut de coaptation. Sept patients porteurs d'une insuffisance tricuspide fonctionnelle ont bénéficié de cette nouvelle technique, avec une diminution de l'insuffisance tricuspide et des doses de diurétiques et une amélioration de la qualité de vie, mais ces résultats sont très préliminaires. Un essai clinique est actuellement en cours pour déterminer la faisabilité et la sécurité de cette technique avec un objectif de 15 patients inclus et comme critère de jugement le succès de la procédure (NCT02471807). Un deuxième essai incluant
Figure 7. Technique de bicuspidisation sur valve native par le système TriCinch.
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004
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Dossier / Mise au point
Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide
75 patients est prévu pour évaluer la mortalité cardiaque à j30 (SPACER trial, NCT02787408). Le système Millipede (Millipede, LLC, Ann Arbor, Michigan) consiste en un anneau tricuspide attaché par voie percutanée à l'anneau natif afin de restaurer une forme et un diamètre annulaires acceptables et ainsi réduire la fuite tricuspide [8]. Un autre concept, palliatif cette fois, consiste à implanter une bioprothèse aortique (Edwards Sapien®) par voie percutanée dans la veine cave inférieure chez des patients ayant une ascite et des oedèmes des membres inférieurs réfractaires [9]. Le but est de réduire l'hypertension hépatorénale. Les résultats à court terme sur trois patients sont encourageants avec la réduction de l'ascite, de la congestion hépatique et des odedèmes périphériques. Ce procédé est actuellement évalué par l'essai clinique Tricaval (NCT02387697). Enfin, au stade préclinique, l'annuloplastie tricuspide intrapéricardique par voie transatriale (TRAIPTA) rapporte une efficacité en termes de réduction des dimensions de l'anneau tricuspide et de l'insuffisance tricuspide fonctionnelle [10]. La technique, qui se déroule sous anesthésie générale et ventilation mécanique, consiste à déployer, via un abord trans-auriculaire droit, un implant circonférentiel dans l'espace péricardique le long du sillon atrioventriculaire, qui exerce une compression externe autour du cœur. La tension du dispositif est ensuite ajustée pour modifier la géométrie annulaire et réduire l'insuffisance tricuspide. Bien sûr, ces résultats doivent être confirmés avant d'envisager une application chez l'homme, avec notamment la question des épanchements péricardiques (modérés chez l'animal) et le risque de compression du sinus coronaire et des artères coronaires épicardiques se trouvant sur le trajet du sillon atrioventriculaire.
CONCLUSION La valve tricuspide représente donc un nouveau défi pour les techniques percutanées qui sont en plein essor. Les valve-invalve tricuspides sont faisables et améliorent généralement l'hémodynamique et le statut fonctionnel. Des essais plus larges avec un suivi à long terme sont nécessaires mais les résultats actuels sont encourageants. Les valve-in-ring sont plus difficiles avec un risque de fuite périprothétique sur les anneaux rigides et ouverts. Concernant les insuffisances tricuspides sur valves natives, le premier message reste de penser à adresser les patients au chirurgien avant que les conséquences ne rendent la chirurgie futile ou à trop haut risque. Chez les patients pour lesquels la chirurgie n'est pas envisageable, la technique naissante de bicuspidisation est faisable par voie percutanée, même si l'évaluation des résultats demeure très préliminaire. Enfin, d'autres procédés sont à l'étude et doivent être évalués mais illustrent bien le dynamisme des recherches concernant cette valve si longtemps oubliée.
En pratique Résultats encourageants des techniques de valve-invalve. Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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Pour citer cet article : Bouleti C, et al. Les procédures interventionnelles de prise en charge de la fuite tricuspide. Arch Mal Coeur Vaiss Prat (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2016.11.004