Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla

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Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla R. Verdonk, F. Almqvist Después de un traumatismo de la rodilla es fundamental tratar de preservar el cuerpo del menisco. La función meniscal forma parte de la rodilla y guarda relación con la integridad ligamentaria y cartilaginosa. En este artículo se estudiarán la anatomía y la fisiología meniscal. A la historia de la lesión y sus manifestaciones clínicas le sigue un comentario actualizado del estudio de imagen meniscal. Los autores conceden mucha atención al tratamiento de las lesiones meniscales y su modalidad conservadora o agresiva. Éste va desde una resección adecuada hasta la sutura del menisco, con detalles acerca de las diferentes técnicas de aplicación actual. Se recuerda el valor especial de conocer las condiciones en que se presentan las lesiones meniscales, es decir, en una rodilla estable, o bien acompañadas de una lesión ligamentaria. El artículo finaliza con un análisis de las complicaciones potenciales que puede deparar el tratamiento quirúrgico de estas lesiones y que llevan a considerar el lugar de los aloinjertos meniscales. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Menisco; Ruptura meniscal; Reparación meniscal; Lesiones traumáticas; Biología meniscal; Estudio de imagen meniscal

Plan ¶ Reseña histórica Razones para conservar el menisco

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¶ Anatomía Menisco medial Menisco lateral

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¶ Fisiopatología del menisco Función del menisco y estructura funcional Comportamiento meniscal Aspecto funcional de los meniscos

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¶ Evaluación meniscal Anamnesis Manifestaciones clínicas Examen ortopédico Estudio por imágenes Estrategia diagnóstica de las lesiones meniscales

5 5 6 6 6 8

¶ Lesiones meniscales Trastorno meniscal

8 8

¶ Tratamiento de las lesiones meniscales Clasificación de las rupturas meniscales según su tratamiento Conclusiones

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■ Reseña histórica A comienzos del siglo XIX se formuló por primera vez el concepto clínico de la lesión descrita por Hey como una molestia interna de la rodilla. Aparato locomotor

Mucho más tarde, en 1886, se encuentra en las publicaciones la descripción de la meniscectomía, seguida de las referencias de Broadhurst en 1867, Kocher en 1881 y Tédénat en 1889. Las series se amplían, y en 1912 surge la de 149 casos de MacAdams Eccles, 449 casos de Martin y el informe de Mouchet y Tavernier de 1927. En 1885, Annandale [1] describió por primera vez la sutura meniscal y dio otro enfoque de la cirugía meniscal. La primera investigación científica en ese terreno la llevó a cabo King [2] en 1936. Afirmó que la cicatrización meniscal deriva del tejido meniscosinovial. Sin ese elemento la curación no sería posible, según se desprende de sus experimentos con perros. El examen clínico se nutrió del desarrollo de estudios complementarios gracias a Trillat [3]. La artrografía toma su lugar en 1937, a partir del trabajo de Palmer, y ese examen se convierte desde entonces en un elemento fundamental para el diagnóstico de lesión meniscal. La artroscopia, realizada desde 1918 por Tagaki, tardó mucho tiempo en imponerse. Los atlas artroscópicos de Watanabe (1957) [4] y de Eikelaar [5] ilustran los grandes pasos adelante de este enfoque quirúrgico, en primer término diagnóstico y más tarde requisito indispensable para el tratamiento de las lesiones meniscales. El concepto de preservar el tejido meniscal en lugar de resecarlo se impuso de manera progresiva. Fue entonces cuando los materiales artroscópicos de sutura y reposición empezaron a formar parte de los dispositivos ortopédicos para este trastorno sumamente invalidante del aparato locomotor.

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■ Anatomía

A

B

Figura 1. Tras meniscectomía total se produce un deslizamiento anteroposterior (AP) más acentuado. A. Menisco intacto: movimiento AP normal. B. Menisco extirpado: movimiento AP acentuado.

Los cuerpos de los meniscos son fibrocartílagos semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. No sólo mejoran la congruencia de las superficies articulares, sino que por su forma anatómica también favorecen el efecto de «cuña» entre las dos estructuras óseas y representan una estructura esencial para la estabilización de la rodilla. Los meniscos se forman muy temprano en la vida fetal [9]. Estos cartílagos fibrosos están bien vascularizados al principio, pero la vascularización disminuye de manera progresiva con la edad. Hacia el final de la pubertad, la parte axial de los meniscos es avascular, y sólo el borde periférico se mantiene vascularizado (Arnoczky [10]).

Menisco medial

Figura 2. En el caso de una meniscectomía interna (rodilla derecha), la pérdida del eje (en varo) y la sobrecarga del compartimento interno aumentan el riesgo degenerativo.

Razones para conservar el menisco Desde la década de 1950, la meniscectomía por artrotomía conducía muy a menudo a la resección total. Desde la década de 1970, la artroscopia ofreció los medios para adaptar la resección meniscal a la lesión conforme a las directrices técnicas descritas por Jackson (1974) [6], Sprague (1981) [7] y Rand (1985) [8]. En las décadas de 1970-1980 se demostró que la resección artroscópica meniscal parcial generaba la restitución funcional completa en el 90% de los casos. Los resultados de las resecciones parciales a corto plazo equivalen a los alcanzados tras resección meniscal a cielo abierto. En cambio, los resultados a largo plazo (y en caso de resección del menisco interno en personas jóvenes), la desviación axial y la sobrecarga mecánica se convierten en elementos graves. Éstos pueden exponer a un riesgo de degeneración cartilaginosa en ese compartimento. No sólo se pierde el efecto amortiguador del cuerpo meniscal sino también el efecto estabilizador del muro meniscal (Fig. 1 y 2). Cualquier laxitud ligamentaria eventual asociada aumenta aún más el efecto desfavorable de la meniscectomía. En la persona de más edad, y a largo plazo, uno de cada dos pacientes continúa con molestias en el compartimento interno tras resección apropiada del menisco interno. Esas comprobaciones impulsan a realizar una resección meniscal lo más parcialmente posible y, en caso de lesión traumática, una reparación meniscal por sutura. Esta misma actitud debe adoptarse en la medida de lo posible para el compartimento externo. En tal sentido, ha de señalarse que el menisco lateral se articula con el cóndilo femoral externo convexo por arriba y el platillo tibial convexo por abajo. La preservación de esta congruencia impulsa más aún a respetar el menisco en el compartimento externo de la rodilla.

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Tiene forma semicircular, su parte anterior es mucho más larga que la superior. Éste es el menisco más estable. La porción anterior está sólidamente unida por delante de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior (LCA). Esa porción anterior se encuentra unida a la parte anterior del menisco lateral por medio del ligamento transverso, estructura densa de 2 mm de diámetro. La parte posterior del menisco medial está fuertemente enganchada por detrás del macizo de las espinas tibiales. Su porción periférica se encuentra muy bien unida a la cápsula en toda su longitud. En su parte media, el menisco medial se halla bien unido al fascículo profundo del ligamento lateral interno (LLI), con un refuerzo femoral (ligamento meniscofemoral) y otro tibial (ligamento meniscotibial). La parte tibial del menisco se une al ligamento posterooblicuo por detrás del LLI.

Menisco lateral Tiene forma circular y la misma anchura de delante hacia atrás. En cambio, la frecuencia de las anomalías de forma es mucho más elevada que en el menisco medial (1-15%), y abarca desde el aumento de volumen de una de las porciones del menisco hasta el menisco discoide. Los medios de fijación del menisco lateral son laxos. La parte anterior se fija justo por delante del macizo de las espinas tibiales y por detrás del pie del LCA, con el que comparte uniones fibrosas. No existe ninguna relación anatómica con el ligamento colateral lateral y/o el tendón poplíteo. La porción posterior del menisco lateral tiene una característica: se dispone entre la inserción del ligamento meniscofemoral anterior (de Humphrey) y posterior (de Wrisberg), que participan en su estabilidad. Ambos ligamentos están presentes en el 71% de los casos. El músculo poplíteo y el ligamento arqueado poplíteo se insertan íntimamente en la parte posterior del menisco lateral. El movimiento del menisco interno es mucho más restringido que el del menisco externo, y ello provoca en el compartimento interno un desplazamiento anteroposterior limitado a 1 cm en flexión, cuando dicho movimiento en el compartimento externo puede alcanzar hasta 2,5 cm. Esto favorece la degeneración cartilaginosa tras meniscectomía, sobre todo externa.

■ Fisiopatología del menisco Función del menisco y estructura funcional Tipo celular El menisco es un fibrocartílago constituido por una población celular de fibrocondroblastos y estabilizado Aparato locomotor

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H O + 2 S-

d

d H2O + S-

Proteína central

H2O + S H2O + S

r

Figura 3. Los haces de colágeno se dirigen básicamente en sentido radial (r) en la superficie y circunferencial en la profundidad (d).

Cadena de glicosaminoglucanos

Figura 5. Los glucosaminoglucanos se unen a una proteína larga. Los proteoglucanos están sulfatados, y gracias a este último grupo se vuelven muy hidrofílicos.

Proteoglucanos

en una matriz extracelular. Los fibrocondroblastos pueden definirse también como fibroblastos o como condrocitos conforme a su disposición superficial o profunda en los cuerpos meniscales.

Los proteoglucanos constituyen una estructura esencial de la matriz extracelular del menisco, y forman parte del andamiaje de las fibras colágenas. Con motivo de su estructura, y debido a su unión a la matriz colágena, los proteoglucanos pueden soportar fuerzas de compresión elevadas. Además, se trata de un componente hidrófilo. Los proteoglucanos son un grupo heterogéneo de cadenas de glucosaminoglucanos unidos a una proteína central (Fig. 5). La presencia de un grupo sulfatado en su composición química los dota de la capacidad hidrófila en medio acuoso, y esos datos explican la turgencia meniscal. Solheim [13] fue el primero en observar la presencia de glucosaminoglucanos en el menisco. Él señaló la existencia de condroitinsulfato y de cantidades menores de ácido hialurónico. Lehtonen, Viljanto y Kärkkäinen [14] aislaron el queratán-sulfato. Habuchi et al [15] comprobaron que el condroitinsulfato y el sulfato de dermatán se encontraban presentes en forma de copolímeros.

Matriz extracelular

Interacción entre colágeno, proteoglucano y agua

Figura 4. Algunas fibras colágenas de dirección radial (r) se encuentran en la profundidad. s: fibras superficiales; c: fibras circunferenciales de distribución desigual.

La matriz extracelular está constituida por agua (75%) y materia sólida (± 25%) como colágeno, proteoglucanos y proteínas no colágenas. Colágeno En el menisco del adulto se pueden encontrar al menos cuatro tipos de colágeno. Encontramos el tipo I de forma predominante (90%), pero también los tipos II, V y VI en menos del 1-2%. El estudio por electroforesis indica además la presencia de un colágeno tipo III [11]. En los meniscos, el colágeno tipo I se dispone en haces [12]. Éstos se ordenan según su localización (profunda o superficial). Los fascículos colágenos superficiales se disponen básicamente en sentido radial, lo que garantiza una carga simétrica de distribución en toda la superficie meniscal (Fig. 3). Para proteger la presión circunferencial, las fibras colágenas profundas se orientan en dirección longitudinal (Fig. 3). Esos haces discurren en sentido paralelo al borde meniscal, tienen un diámetro de 50-150 µm y se perfilan en sentido anteroposterior, de tal forma que participan en la fijación del menisco en su cuerno anterior y posterior. Esta estructura aumenta la resistencia a la expulsión del menisco en apoyo. En la estructura profunda del menisco se encuentran también algunas fibras en sentido radial. El hecho de que esos fascículos radiales se distribuyan de manera desigual entre los fascículos profundos favorece la degeneración del cuerpo meniscal (Fig. 4). Tanto la calidad de esta estructura como la forma en cuña del menisco contribuyen en la gran función amortiguadora del menisco en la rodilla. Aparato locomotor

Los proteoglucanos se agrupan unidos a la estructura de las fibras colágenas, y esos conglomerados se unen a la cadena de ácido hialurónico. El conjunto cobra estabilidad gracias a una proteína de unión. El estudio en microscopia electrónica muestra con suma claridad dichas interacciones colágeno/proteoglucanos y proteoglucano/proteoglucano. Todo el andamiaje explica la resistencia a las fuerzas de compresión, de distracción y de cizallamiento [16].

Cartílago y elasticidad meniscal El cartílago de sostén del fémur y la tibia presenta también interacciones entre proteoglucanos y colágeno. Al producirse fuerzas axiales, la alternancia de compresión y descompresión durante la marcha genera una corriente que conduce a la autolubrificación y a la nutrición de tales superficies. Esa película de lubricación disminuye la fricción. En la carga axial, la viscoelasticidad del complejo formado por el cartílago y el menisco aumenta la superficie de sostén, por lo que reduce la carga por unidad de superficie (Fig. 6).

Comportamiento meniscal Se debe investigar en compresión, en cizallamiento y en tensión.

Fuerzas en compresión Con motivo de la rigidez en compresión y del índice de permeabilidad extremadamente bajo, Mow et al [17] concluyeron que el menisco presenta una estructura

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En cizallamiento

1- Despegamiento de los fascículos radiales

Figura 6. En la carga axial, la viscoelasticidad del complejo cartílago/menisco aumenta la superficie de sustentación, y así disminuye la carga por unidad de superficie.

En compresión

2 - Ruptura de los fascículos radiales

3 - Diastasis de los fascículos radiales

Figura 8. Las rupturas verticales son sobre todo consecutivas a las fuerzas de cizallamiento en el plano vertical, y por tanto paralelas a los fascículos colágenos circunferenciales. Ese mismo procedimiento se puede presentar en las rupturas horizontales. 1. Despegamiento; 2. ruptura; 3. diastasis.

2

En tensión

1

Figura 7.

El menisco es anisótropo en compresión.

muy eficaz para la distribución de la carga. Esos elementos permiten la deformación ante la compresión. El estudio de ese comportamiento demostró que el menisco reacciona de manera anisótropa a la compresión (Fig. 7) [12, 18].

Fuerzas de cizallamiento El estudio de esas fuerzas indica que el menisco debe soportar fuerzas de cizallamiento considerables en estado de funcionamiento normal [19] . Tales fuerzas rompen de forma progresiva las fibras radiales superficiales, pero también las fibras radiales profundas, y dan origen a la imagen degenerativa del menisco envejecido (Fig. 8).

Fuerzas en tensión Está claro que la resistencia a las fuerzas en tensión depende de la presencia y de la orientación de las fibras de colágeno, y predominan sobre todo las fibras circunferenciales. El estudio de meniscos bovinos muestra una rigidez diez veces superior si la evaluación se lleva a cabo en dirección paralela a los fascículos colágenos, en comparación con los valores establecidos en ángulo recto [17]. La diferencia es mayor todavía cuando se compara la estructura colágena superficial con la estructura colágena profunda. La resistencia a las fuerzas en tensión es mucho menor en la superficie a raíz de la disposición reticular de las fibras de colágeno. Además, el segmento medio del menisco es mucho menos resistente a las fuerzas circunferenciales si se compara con los cuernos anteriores y posteriores. Todo ello obedece a la concentración y alineación de las fibras de colágeno [12, 17], e indica que la resistencia a la tensión en sentido circunferencial depende de la ultraestructura de las fibras de colágeno y, por tanto, de las interacciones moleculares. Esto acarrea consecuencias clínicas (Fig. 9). Las rupturas meniscales horizontales podrían originarse en las fuerzas de cizallamiento, en las que la presencia de las fibras radiales en el cuerpo meniscal no es considerable.

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2

1

Figura 9. Buena resistencia a la tensión gracias a los fascículos radiales (1). Pese a ser irregulares, su presencia es fundamental. En los sitios menos provistos, el menisco resiste menos a las fuerzas de tensión (2).

Aspecto funcional de los meniscos Función en carga El desarrollo de lesiones degenerativas del cartílago tras meniscectomía indica con claridad que los meniscos cumplen una función clave en la transmisión de las cargas en la rodilla [21-23]. En ausencia de carga, el contacto entre el fémur y la tibia se produce básicamente por la superficie meniscal. En esa situación, sólo el 10% del cartílago de sustentación se pone en contacto, y lo hace sobre todo en la parte posteromedial del platillo tibial (Fig. 10). En compensación, en situación de carga el contacto se distribuye entre el menisco y el cartílago. Los estudios de Ahmed y Burke [24] demuestran que al menos el 50% de la fuerza de compresión pasa por los meniscos con la rodilla en extensión (Fig. 11), y hasta el 85% con la rodilla en flexión a 90° (Fig. 12). Esas cifras revelan con claridad el valor de la función meniscal con la rodilla en situación de carga.

Función amortiguadora Como consecuencia de su constitución viscoelástica, los meniscos atenúan el golpe en las cargas de la marcha: hasta un 20% más según el estudio de Voloshin y Wosk [25] entre rodillas normales y meniscectomizadas.

Función de estabilización articular Aun cuando DeHaven [11, 26] sostuvo que tras meniscectomía se producía laxitud de la rodilla, en otros Aparato locomotor

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Sin compresión

90° de flexión

Con el menisco en su sitio

Figura 12. En el laboratorio, y con la rodilla en flexión, el 80% de la carga incide en los cuerpos meniscales.

En carga

Las superficies de contacto se encuentran básicamente en el menisco

Figura 10. En el laboratorio (y con la rodilla sin apoyo), el contacto entre el fémur y la tibia se produce básicamente en la superficie meniscal. Sólo el 10% de la superficie cartilaginosa se encuentra en contacto, y lo hace sobre todo en la cuña posterointerna.

En carga En extensión

Figura 11. En el laboratorio, y con la rodilla en extensión, el 50% de la carga incide en los cuerpos meniscales.

mento anterior causa una lesión del menisco externo que motiva la indicación de tratamiento quirúrgico con escisión del menisco lateral. Esta historia destaca la importancia interactiva de la función estabilizadora del menisco.

Función de lubrificación

estudios no se confirmó ese dato [27]. La meniscectomía acompañada de ruptura ligamentaria, y en especial del ligamento cruzado anterior, aumenta la laxitud de la rodilla [28]. Una observación personal puede ilustrar esa evolución, posible de describir como «rodilla normal; rodilla 1; rodilla 2; rodilla 3» (Fig. 13). «Rodilla 1» representa una ruptura aislada del ligamento cruzado anterior, «rodilla 2» una meniscectomía medial consecutiva y «rodilla 3» una resección del menisco externo, lo que conduce a una incapacidad funcional considerable de la rodilla. Un joven jugador de fútbol sufre un accidente por rotación de la rodilla que le provoca ruptura del ligamento cruzado anterior. Se indica tratamiento conservador. Al reanudar la misma actividad deportiva, un incidente menor causa ruptura en «asa de cubo» del menisco interno. Se indica resección meniscal. Al reanudarse las actividades profesional y deportiva se producen algunos episodios de debilidad de la rodilla. Un nuevo incidente en torsión con ruptura del liga-

La lubrificación articular de la rodilla es de índole elastohidrodinámica [11, 26]. Puesto que en condiciones hidrodinámicas las superficies de sustentación se pueden deformar, el término elastohidrodinámica describe bien la función biológica del cuerpo meniscal. Como el cartílago articular contiene un 85% de agua y que el 70% de ésta es intercambiable, la lubrificación que induce se ajusta al principio de la «película líquida». En cambio, los meniscos sólo contienen un 74% de agua, y son hasta seis veces menos permeables que el cartílago. Por ello, la parte que en general se atribuye al menisco en la lubrificación no parece clara.

■ Evaluación meniscal Los meniscos cumplen una función de protección del cartílago articular de la rodilla en apoyo. El diagnóstico de las lesiones meniscales es esencial porque éstas pueden causar lesiones degenerativas de la rodilla. El diagnóstico se debe basar en la anamnesis y la evaluación clínica. Para confirmar el diagnóstico se dispone de varias técnicas.

Anamnesis Los antecedentes del traumatismo ayudan a aclarar los signos clínicos de la ruptura meniscal. El traumatismo en flexión-rotación externa (Fig. 14) es bien conocido, y muy a menudo provoca la ruptura del

Figura 13. Rodilla normal. La rodilla 1 ilustra una ruptura del ligamento cruzado anterior. La rodilla 2 ilustra una ruptura del menisco interno seguida de meniscectomía. La rodilla 3 ilustra la meniscectomía en el compartimento lateral y una gran minusvalía.

1 Aparato locomotor

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Figura 14. El traumatismo en flexiónrotación externa es bien conocido, y muy a menudo provoca una ruptura del menisco interno.

menisco interno. La ruptura en asa de cubo se produce cuando se pasa de la posición en cuclillas o de rodillas a la bipedestación. Por cierto, puede haber otras lesiones intermedias, asociadas o no, en los cuernos anterior o posterior del menisco. Con las pruebas de rotación y apoyo meniscal se produce dolor, y el paciente refiere la sensación de una dificultad mecánica.

Manifestaciones clínicas El cuadro clínico es diferente al de una lesión inflamatoria, y sólo se encuentran los tres signos cardinales de la lesión meniscal: derrame, debilidad y, muy a menudo, bloqueo más o menos acentuado de la rodilla. La punción revela en general un líquido claro y viscoso cuyo análisis confirma el origen mecánico: pocos leucocitos y en su mayoría linfocitos. Más raramente, después de una lesión aguda reciente puede tratarse de un cuadro más confuso de hemartrosis o hidrohemartrosis. El paciente puede presentar también síntomas de debilidad articular, más acentuados si se acompañan de una lesión ligamentaria. Esa debilidad meniscal se observa en concreto con los movimientos de rotación. El elemento de bloqueo se incorpora muy a menudo a los episodios de debilidad, sobre todo en presencia de una lesión en asa de cubo con luxación central del menisco. La limitación de la extensión se presenta en su máxima expresión justo después del traumatismo, y por lo general disminuye de manera progresiva con el tiempo. Está claro que la limitación de la extensión depende del tipo de alteración del menisco. A veces la lesión en asa de cubo provoca una limitación neta de la extensión, en ocasiones de reducción espontánea. Esa limitación puede variar cuando se trata de una lesión en «lengüeta».

Examen ortopédico No todos los casos tienen los mismos signos clínicos. Pueden observarse varios signos muy específicos, pero no siempre en asociación. Por supuesto, los signos clínicos son indicativos de una lesión del menisco interno o del menisco externo.

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En las publicaciones se registran diez lesiones del menisco interno por cada lesión del menisco externo. Los signos clínicos más específicos son el dolor a la presión del espacio articular, ya sea externo o interno, en el lado de la lesión meniscal. Varios autores sumaron su nombre a las pruebas meniscales descritas por ellos. Konjetzny [29] destaca la importancia del dolor que despierta la presión asociada a la rotación externa de la pierna. Este signo también fue descrito por Steinmann [30], y se encuentra en las publicaciones con el nombre de signo de Konjetzny-Steinmann. Al aumentar la flexión, el dolor de la rodilla se va hacia atrás [30]. El signo de Bragard [31] es el dolor que despierta la presión del espacio articular interno durante la flexión de la rodilla. El signo de Turner [32] es una hiperestesia del espacio articular interno de la rodilla. El signo de Chaklin [33] corresponde a una atrofia muscular del vasto interno del cuádriceps. Böhler [34] describió el aumento del dolor en el compartimento interno con la pierna en aducción. Este signo clínico ayuda igualmente a fijar una diferencia con el movimiento de estrés en valgo en caso de lesión ligamentaria. Finochietto [35] describió en 1935 el signo del chasquido meniscal. Merke [36] volvió a describir el signo de Steinmann con la rodilla en rotación y apoyo. McMurray [37] señaló la presencia de dolor en el compartimento interno de la rodilla durante la rotación externa de la pierna. Los segmentos medio y posterior del menisco interno se atascan entre el fémur y la tibia. Lenggenhager [38] describió el signo del «cascanueces», que confirma el de Finochietto. El signo de Apley [39] guarda relación con el signo de McMurray. Childress [40] describió en 1957 la marcha anadeante, que se revela imposible tras lesión del menisco interno a causa de la flexión máxima de la rodilla, y que despierta dolor en el compartimento interno de ésta. La auscultación descrita por Bircher [41] en 1913 (si bien es cierto que el ruido meniscal aumenta) se considera una prueba inespecífica [42, 43].

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Puntos importantes

A pesar de una anamnesis por lo general precisa y de varias pruebas clínicas, incluso el cirujano ortopédico experimentado no puede a menudo diagnosticar con certeza sino el 50% de las lesiones meniscales. Otras situaciones clínicas pueden simular la lesión meniscal. Por tanto, es fundamental añadir investigaciones complementarias para confirmar el diagnóstico clínico.

Estudio por imágenes En las últimas décadas, los adelantos de los estudios por imágenes han ayudado a mejorar la precisión diagnóstica de forma considerable.

Radiología convencional El examen radiográfico no es útil para revelar lesiones meniscales, y sólo puede mostrar la degeneración del hueso subcartilaginoso. La radiografía convencional no puede sino servir para evaluar las lesiones crónicas o para el seguimiento de la enfermedad meniscal. Resulta esencial tomar las radiografías con apoyo, de manera comparativa, en extensión completa y posición de Schuss. Aparato locomotor

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

Figura 15. El menisco interno está bien unido a la cápsula articular de la rodilla y se extiende en sentido anteroposterior, en tanto que el menisco externo se encuentra separado en sentido posterolateral por un tejido conjuntivo con menor contraste en TC.

Artrografía Además de la radiografía convencional, para obtener imágenes más claras y favorables al diagnóstico de ruptura meniscal, solía practicarse artrografía [44]. Con contraste simple o doble, esta técnica permite ilustrar de modo más exacto el borde del menisco. Su práctica conjunta con tomografía permitía delinear la lesión meniscal. Por supuesto, la técnica es bidimensional y, en consecuencia, restringida en cuanto a ilustración de una lesión tridimensional. Sin embargo, la experiencia con el método podía aumentar la sensibilidad del examen hasta un 90%. La técnica se emplea cada vez menos con motivo de la mayor precisión de la artrotomografía computarizada (artro-TC) y de la resonancia magnética (RM).

Artrotomografía computarizada y resonancia magnética Estas técnicas más avanzadas permiten ver la lesión meniscal con mayor claridad y también resultan claves para el seguimiento terapéutico de las suturas meniscales. No obstante, el estudio de imagen con artro-TC no parece eficaz para evaluar una lesión reciente. En este tipo de lesión, el derrame y la hemartrosis pueden dificultar la interpretación de las imágenes. Estudio personal En una investigación personal a partir de 150 casos de lesiones meniscales diagnosticadas por examen clínico, se efectuó además un estudio con TC [45]. El radiólogo no recibió información respecto a la historia clínica o al diagnóstico de presunción. El resultado de la artrotomografía coincidió con el de la artroscopia, considerando ésta como «correcta». La sensibilidad del examen tomográfico fue del 80% y la especificidad del 93%. El valor predictivo positivo fue del 0,88 en los casos clínicos estudiados. Discusión. En estudio de imagen por tomografía computarizada, el menisco interno se presenta en forma de C y el menisco externo en forma anular. Son estructuras homogéneas con una densidad aproximada de 90 UH. El menisco interno se encuentra bien amarrado a la cápsula periférica, pero el menisco externo parece separarse de esta cápsula articular por un tejido de conjunción; su atenuación en TC es menor (Fig. 15). En el compartimento externo, el tendón del músculo poplíteo se encuentra bien delimitado. Las inserciones de los ligamentos cruzados anterior y posterior, así como de los ligamentos colaterales, se muestran con facilidad. Trastorno meniscal. Se advierte sobre todo por la modificación de una o más características: Aparato locomotor

Figura 16. El estado degenerativo del menisco interno es la situación patológica más observada en TC, y se destaca por una hipodensidad relativa.

• delineación bien precisa; • densidad homogénea; • alta densidad. Lesiones meniscales degenerativas. Son las observadas más a menudo (Fig. 16), y afectan a una parte del menisco o a su totalidad. La delineación clara se mantiene intacta. Lo esencial para el diagnóstico sería la diferencia de contraste. Rupturas meniscales. No se destacan exactamente las rupturas sino la irregularidad de los contornos meniscales. Un contorno desparejo es siempre un indicio de ruptura meniscal. Esas imágenes, asociadas a derrame e hinchazón de tejidos blandos, son a menudo indicio de lesión en lengüeta. Una lesión en asa de cubo se sospecha con claridad a partir de la luxación interna del cuerpo del menisco y de la presencia de derrame. El estudio con TC está indicado con mucha frecuencia en pacientes con síndrome posmeniscectomía, ya que permite evaluar de modo preciso las secuelas meniscales. Esta técnica tiene además la ventaja de ser simple y no invasiva. La artrotomografía computarizada combina la ventaja de mostrar las lesiones antes descritas con los elementos positivos de la artrografía. Posibilita la visión de modo mucho más preciso (a veces sorprendentemente) de la lesión meniscal. La ventaja principal consiste en el estudio postoperatorio o postartroscópico de la rodilla. Facilita la visualización de la continuidad meniscal, sobre todo para el análisis de los resultados tras sutura meniscal. En efecto, la TC simple no siempre proporciona una correlación exacta entre la imagen y el examen clínico. La RM muestra muy a menudo una degeneración del cuerpo meniscal, sin poder precisar con exactitud la continuidad de la superficie meniscosinovial por encima y por debajo del menisco (Fig. 17).

Ecografía del menisco La primera descripción ecográfica del menisco es obra de Dragonat y Clausen [46]. Esa técnica es una fuente de información de los tejidos blandos de la rodilla por vía no invasiva. No obstante, la interposición de los contornos óseos femorales, tibiales y rotulianos no permite evaluar los meniscos de manera pertinente [47] . Al tratarse de un estudio sin irradiación, la técnica facilita el control dinámico postoperatorio como, por ejemplo, para estudio de la expulsión meniscal postrasplante [48] (Fig. 18).

Resonancia magnética La RM es un examen muy eficaz para el diagnóstico de las lesiones de la rodilla. Se trata de una técnica no

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empleo. Los adelantos técnicos y la difusión de ese material de investigación deberían no obstante permitir en el futuro su uso óptimo.

Artroscopia

Figura 17. El estudio de imagen por artro-TC permite muy a menudo evaluar la integridad de la superficie femoral y tibial del cuerpo meniscal (flecha).

Figura 18. La ecografía permite evaluar la expulsión del menisco trasplantado en carga.

I

II

III 1

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4

Figura 19. Clasificación de las lesiones meniscales en RM. Grado I: hiperseñal intrameniscal nodular o puntiforme. Grado II: hiperseñal intrameniscal lineal. Grado III: hiperseñal lineal o irregular extendida hasta al menos una superficie meniscal (1: horizontal; 2: oblicua; 3: vertical; 4: complejas).

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Puntos importantes

La artroscopia no debería figurar entre los métodos diagnósticos de las lesiones meniscales. No obstante, cuando éstas se tratan por artroscopia, la técnica permite confirmar o descartar un diagnóstico clínico.

La observación directa de las lesiones meniscales sospechosas permite al cirujano identificar también otras lesiones. Todo ello facilita la mejor adaptación del tratamiento. El método tiene la ventaja de poder llevarse a cabo en hospital de día. Todas esas ventajas compensan mucho los riesgos de infección y de anestesia, que se reducen al máximo cuando la técnica es ejecutada por manos expertas. Además, formular indicaciones precisas puede evitar la cirugía a cielo abierto.

Estrategia diagnóstica de las lesiones meniscales En caso de sospecha de lesión meniscal, es fundamental combinar radiología convencional y examen clínico. En urgencias resulta a menudo imposible obtener radiografías con apoyo. La evaluación radiológica convencional sigue siendo indispensable en las lesiones crónicas del menisco, de ahí que sea necesario obtener además una placa en posición de Schuss. La preferencia respecto a los estudios no es unánime. Nosotros recomendamos: • RM en caso de lesión aguda o TC en caso de lesión crónica. La artrotomografía computarizada se prefiere para la evaluación postoperatoria del menisco; • la artrografía, o mejor la artrotomografía computarizada, en la que la experiencia del médico facilita una elección favorable para el paciente; • la artroscopia, en la que la evaluación diagnóstica se suma al tratamiento de la lesión.

■ Lesiones meniscales Se pueden considerar varias causas de lesiones meniscales: enfermedad meniscal, lesión meniscal aguda o degenerativa, malformaciones congénitas y lesiones por iatrogenia (Fig. 20).

Trastorno meniscal invasiva y sin irradiación que ofrece imágenes de lesiones meniscales en todos los planos. La RM permite asimismo evaluar la calidad del tejido meniscal. Stoller y Crues [49] crearon una clasificación RM de las lesiones meniscales según parámetros histológicos (Fig. 19). La degeneración mixoide se observa en el 30% de la población general a partir de los 35 años de edad. Esto debe compararse con las manifestaciones clínicas, aunque no siempre es posible confirmar o descartar el diagnóstico de presunción. Tanto en Europa como en Asia, el acceso limitado y el elevado coste de la investigación restringen su

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Lesiones congénitas En las publicaciones no se registran casos de ausencia de los meniscos. Menisco discoide El menisco de forma discoide se observa de manera casi exclusiva en el compartimento externo. Esta anomalía suele ser bilateral y puede provocar una molestia de índole mecánica. Watanabe [50] describió con mayor precisión ese tipo de anomalía morfológica, y señala tres tipos de meniscos discoides. Aparato locomotor

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

Posterior

Anterior

Figura 21. La lesión meniscal en «pico de loro» puede permanecer muy a menudo asintomática. Los síntomas del bloqueo se producen de forma progresiva a toda la extensión del desgarro.

Figura 20. La lesión en «lengüeta» degenerativa del menisco interno es traumática en este ejemplo.

• El tipo I es un menisco discoide completo que recubre todo el platillo tibial externo. Es la forma más frecuente (80%). • El tipo II es un menisco discoide incompleto en el que la anomalía morfológica deja asomar el platillo tibial por una pequeña escotadura (10% de las malformaciones). • El tipo III, llamado tipo ligamento de Wrisberg, presenta una parte posterior del menisco desprendida de la tibia. El segmento posterior sólo está unido por el ligamento meniscofemoral de Wrisberg, que se extiende entre la cara axial del cóndilo medial y la cara periférica del menisco lateral. Incidencia y clasificación. La frecuencia de los meniscos discoides es muy variable: Casscells [51] obtiene un 5 % en un estudio sobre cadáveres. Johnson [52] revela una frecuencia del 0,4% en una serie de 4.000 artroscopias de rodilla. Neuchwander [53] estableció una prevalencia del 0,8% para los tipos I y II, y del 0,2% para el tipo III. Albertsson y Gillquist [54] comunicaron una incidencia del 0,4% a partir de 7.056 artroscopias. El menisco interno discoide es mucho más infrecuente, y sólo se observa en el 0,12% de la población. La etiopatogénesis de esta formación discoide no es clara. Wrisberg [55] describió también el menisco discoide hipermóvil con una anomalía del ligamento meniscotibial en relación al hiato del poplíteo. Manifestaciones clínicas. Se distingue por un chasquido meniscal (en ocasiones audible) en el compartimento externo. Examen clínico y diagnóstico. El dolor se acentúa sobre todo por palpación del sector externo del espacio articular, en ocasiones con extensión limitada y eventual hipotrofia cuadricipital. El diagnóstico previo a la decisión terapéutica es clínico, pero exige confirmación con estudio de imagen. Tratamiento. La finalidad del tratamiento consiste en reducir la deficiencia mecánica. De ahora en adelante la conducta es artroscópica, y se limita a la resección de la parte central del menisco discoide con el propósito de salvaguardar el muro meniscal y su integridad de estabilización. Osículo meniscal En la literatura médica figura como una rareza anatómica [56]. En la mayoría de los casos se localiza en el cuerno posterior del menisco medial de un paciente joven de sexo masculino. Se trata de una osificación (no de una calcificación de localización intrameniscal) y no está libre dentro de la articulación. El origen y la Aparato locomotor

interpretación de esos osículos son motivo de controversias: • se adelantó una teoría filogenética; • también se le atribuye un origen postraumático. En caso de hallazgo fortuito, la conducta consiste en la abstención terapéutica. Si la rodilla es sintomática, se recomienda exéresis artroscópica del osículo.

Lesiones postraumáticas Se pueden dividir en lesiones producidas por fuerzas excesivas (traumatismo) contra un menisco normal, o en lesiones provocadas por una fuerza normal contra un cuerpo meniscal «debilitado» [57]. Lesiones traumáticas puras Las lesiones verticales se producen con motivo de un movimiento rotatorio de la rodilla, muy a menudo asociado a una lesión ligamentaria. Los movimientos de rotación generan una fuerza circunferencial en las capas profundas del menisco y cizallan las fibras de colágeno. En primer término, se rompen las fibras radiales dispuestas de modo desigual en la profundidad, y así determinan el aspecto bien conocido de la lesión en asa de cubo. Las lesiones en «pico de loro» (Fig. 21) pueden permanecer asintomáticas durante mucho tiempo. Esas lesiones también se deben a mecanismos de compresión-torsión, y se encuentran muy a menudo en la parte media y/o posterior del borde interno del menisco, allí donde es además más ancho. Probablemente, en el momento en que se produce la lesión, el menisco y el cartílago tengan una deficiencia de lubrificación.

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Puntos importantes

La lesión meniscal puede restablecerse por sí sola. Imbert [58], Weiss y DeHaven [59] publicaron series de lesiones no tratadas en las que se observaron resultados excelentes más de cuatro años después. Una lesión postraumática en una región vascularizada del menisco cura por cicatrización [60, 61]. En cambio, las lesiones en el tejido avascular del cuerpo meniscal no se reparan, e inducen una desintegración progresiva de ese tejido, por supuesto con sobrecarga desigual del cartílago femoral y tibial.

Lesiones microtraumáticas Se producen a causa de una sobrecarga intermitente y microtraumática del menisco. En general se observan

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E – 14-765 ¶ Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla

Figura 22. Las fuerzas de cizallamiento son la causa de las lesiones horizontales del cuerpo meniscal.

en las lesiones por sobrecarga fisiológica de la rodilla, es decir, en el segmento posterointerno. Se consideran dos tipos de lesiones: • lesiones verticales, producidas de forma progresiva por las fuerzas de rotación aplicadas contra los fascículos colágenos circunferenciales. Inducen una hipermovilidad meniscal seguida de lesiones degenerativas; • las lesiones secundarias a las fuerzas de cizallamiento reiteradas provocan lesiones horizontales (Fig. 22). En esas situaciones nunca se observa cicatrización espontánea. La degeneración meniscal se produce de inmediato. Dicha degeneración, sobre todo en el segmento posteromedial de la rodilla, es causa de incongruencia articular. Se pueden considerar además otros dos elementos que favorecen la degeneración meniscal: • las desviaciones axiales en varo o en valgo, que en la rodilla provocan una sobrecarga progresiva en los compartimentos interno y externo, respectivamente; • en las publicaciones se señala igualmente que, con el paso del tiempo, en el tejido meniscal merman las capacidades de cicatrización [26, 46].

Lesiones inflamatorias y metabólicas Las lesiones inflamatorias y metabólicas no se tratan aquí. La infección articular, por ejemplo, induce una degeneración cartilaginosa en la superficie de sostén. Muy a menudo el menisco se mantiene intacto. En la lesión reumatoide, el menisco se cubre de modo progresivo con un pannus sinovial. El cuerpo meniscal sólo desaparece de inmediato en una rodilla totalmente destruida. No está demostrado que la sinovitis villonodular destruya el cuerpo meniscal. En las lesiones metabólicas es sobre todo la condrocalcinosis la que, tras un depósito de pirofosfato de calcio dihidratado, transforma el comportamiento mecánico del menisco: la turgencia disminuye y el componente elastohidrodinámico ya no funciona de modo normal.

■ Tratamiento de las lesiones meniscales Salvo en caso de asociación de lesiones que puedan exigir tratamiento por artrotomía, la técnica más eficaz es la meniscectomía por vía artroscópica. Sin embargo, siempre se debe considerar la reparación del menisco. Los elementos decisivos al respecto son: • la evaluación clínica; • las lesiones acompañantes; • el tipo, la localización y la amplitud de la ruptura meniscal [11, 26].

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Figura 23. Las pequeñas lesiones incompletas del menisco externo no necesitan tratamiento quirúrgico, con mayor razón si el paciente no desarrolla actividades físicas de consideración.

No ha de olvidarse que la evaluación clínica es la información de base en la enfermedad de la rodilla. Otros elementos clínicos y el examen de la rodilla contralateral son complementarios. Hay que sumar los resultados del estudio de imagen. Igualmente, se han de tener en cuenta las condiciones postoperatorias. Hay que comunicar al paciente que la rehabilitación postoperatoria después de una meniscectomía es más corta que la que se realiza después de una reparación del menisco. La última decisión depende de las observaciones artroscópicas, que son un elemento fundamental para la evaluación de la extensión y localización de la lesión, y de las otras estructuras intraarticulares.

Clasificación de las rupturas meniscales según su tratamiento Lesiones que deben respetarse Esas lesiones son relativamente infrecuentes, y pueden permanecer sin tratamiento si son mínimas o no concuerdan con los datos del examen clínico. Su extensión no debería exceder de 5-10 mm de longitud. Algunas lesiones parciales pequeñas del menisco se pueden controlar también sin tratamiento, sobre todo cuando el paciente no desarrolla grandes actividades físicas (fig. 23). El tratamiento conservador tiene un porcentaje de éxito superior al 90% y una excelente cicatrización espontánea en los desgarros longitudinales, salvo quizá cuando éstos son periféricos. Se pudo comprobar una falta de evolución en las otras lesiones pequeñas. Al igual que DeHaven [26] y Locker [62], pensamos que hay que respetar las lesiones verticales u oblicuas, sobre todo las estables e incompletas en cuanto a profundidad, pero limitadas como máximo a 10 mm. Esas lesiones pequeñas se asocian muy a menudo a otras enfermedades articulares que necesitan tratamiento específico. Suelen ser lesiones asintomáticas, por lo que pueden respetarse durante el procedimiento artroscópico. Resulta imprescindible que el médico efectúe personalmente las artroscopias que él mismo indica.

Lesiones que se deben extirpar Principios de las meniscectomías Durante mucho tiempo se consideró que la meniscectomía debía ser total [20], lo que evitaba una segunda lesión potencial y difícil de demostrar durante la artrotomía. La necesidad de conservar el muro meniscal fue señalada por Trillat [63], pues se sabía que dicho muro soportaba con frecuencia más del 50% de la fuerza de contacto entre el fémur y la tibia. Aparato locomotor

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

Evolución postoperatoria y rehabilitación

a

c

b

Figura 24. Diferentes tipos de meniscectomía en corte: a. Total; b. intramural; c. parcial.

c b a Figura 25. Distintos tipos de meniscectomía (menisco interno visto desde arriba): a. Total; b. intramural; c. parcial.

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Punto importante

Ante una lesión en la porción avascular del menisco es preferible practicar una meniscectomía.

La meniscectomía parcial no era fácil por artrotomía a cielo abierto, por lo que la técnica de «la meniscectomía adecuada» o adaptada se convirtió en la regla general tras el desarrollo de la artroscopia. NorthmoreBall [64] y Gillquist [65] publicaron en 1982 unas series que confirmaban la importancia de la resección adecuada de la lesión meniscal. Esto adquiría mayor relevancia en la rodilla con desviación axial, a menudo en varo, y a fortiori en personas jóvenes y deportistas. Técnica quirúrgica Consiste en localizar el fragmento móvil del menisco o la lesión degenerativa que en general se presenta en el segmento del menisco interno, y proceder a su resección. Es absolutamente necesario respetar la integridad del muro meniscal tal como lo describió Trillat (Fig. 24 y 25). Aparato locomotor

La evolución postoperatoria suelen ser simple. Se evita reanudar la marcha con apoyo justo después de la operación, y esa conducta se mantiene durante algunos días. Ello disminuye el peligro de derrame sinovial, al contrario de lo que sucede en caso de recuperación del apoyo de manera intempestiva. La tarea laboral se puede reanudar 2-3 semanas después de la operación, y a veces incluso menos, según cual sea la profesión y la intensidad del esfuerzo físico. La actividad deportiva se puede reanudar 3-6 semanas después de la intervención quirúrgica. La meniscectomía por artrotomía ya no es admisible, salvo en caso de que se asocie a una operación ligamentaria a cielo abierto. Complicaciones inmediatas. Su frecuencia es baja. El riesgo de infección es del 0,1% de los casos. La hidrartrosis, sin ser una complicación, se encuentra más a menudo tras una meniscectomía externa que interna. Esta diferencia obedece a que el platillo tibial externo es más convexo que el interno, lo que incrementa la incongruencia anatómica y el conflicto mecánico. Las rupturas de material no se observan en más del 0,1% de las cirugías artroscópicas. No siempre resulta fácil extraer la pieza rota. Esta complicación se evita con la prudencia y la experiencia en artroscopia. Los incidentes vasculonerviosos son excepcionales después de meniscectomía. Éstos resultan más frecuentes tras reparación meniscal. Resultados a largo plazo de las meniscectomías. Las meniscectomías a cielo abierto exponían al desarrollo de una artrosis. Por artroscopia, uno de los trabajos más relevantes (con más de 10 años de seguimiento) es la serie dada a conocer en el congreso de la Société Française d’Arthroscopie (SFA) de 1996, cuyos directores fueron P. Neyret y P. Chambat [66, 67], y que consistía en 429 lesiones meniscales repartidas en 317 meniscos internos, 100 meniscos externos y 12 meniscos internos y externos. De los 317 meniscos mediales, al cabo de 10 años el 91% de los pacientes consideró su rodilla normal o casi normal conforme a la clasificación IKDC. Para el análisis estadístico se tomaron como parámetros significativos el sexo, el tipo de lesión meniscal y el estado del cartílago. En los varones se alcanzaron resultados más favorables (p=0,009), y las lesiones tipo II o III, es decir, las verticales, tenían mejor pronóstico (p=0,04). El resultado a término fue peor en los pacientes con lesiones cartilaginosas en la artroscopia (p=0,03). Para los resultados clínicos, el 88% de los pacientes no presentó dolor durante una actividad moderada. El tipo de lesión I, II o III (vertical cerrada, abierta o compleja) dio mejores resultados que las lesiones tipo meniscosis o las lesiones complejas. Tras más de 10 años de seguimiento, el índice de prevalencia de la artrosis es del 31%, la diferencia de prevalencia del 22% y la incidencia de desarrollo de una artrosis del 24%. Los factores que influyeron en los resultados radiográficos fueron la edad en el momento de la operación, con un umbral de 35 años por encima del cual el resultado era peor (p < 0,01). El estado del cartílago en la artroscopia fue un factor de pronóstico desfavorable con respecto al resultado (p < 0,01). Por último, la magnitud de la meniscectomía con conservación del muro meniscal posterior es una garantía de buen resultado (p = 0,03).

Lesiones que se deben reparar La cirugía a cielo abierto se indica también junto a otras técnicas quirúrgicas. La reparación meniscal por artroscopia se asocia a menudo a reparación del ligamento cruzado anterior y, más raramente, del ligamento cruzado posterior. También se puede indicar en caso de lesiones meniscales aisladas.

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E – 14-765 ¶ Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla

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Puntos importantes

El resultado de las meniscectomías externas es peor que el de las meniscectomías internas. El porcentaje de dolor es del 42% y el de hinchazón del 30%. La artroscopia no modifica la evolución de las meniscectomías, y la comparación con las series a cielo abierto muestra que los resultados entre las distintas series son similares.

Indicaciones Si la lesión meniscal sintomática se localiza en una zona bien vascularizada y tiene una longitud de más de 1 cm, la sutura es una excelente indicación. Cuando la vascularización del menisco resulta dudosa, la indicación de sutura se vuelve relativa. La resección debe preferirse también cuando las lesiones del cuerpo meniscal son considerables. Las indicaciones relativas se pueden mejorar con la ejecución (antes de la reparación) de otras técnicas que favorecerían la vascularización del muro meniscal: abrasión, canales vasculares o coágulos sanguíneos interpuestos en la ruptura meniscal antes de la sutura. • Rodillas estables: las indicaciones de sutura en las lesiones meniscales sintomáticas son infrecuentes. Para ello es necesaria la presencia de una lesión de más de 1 cm, o a fortiori en asa de cubo. • Rodillas inestables: una rodilla inestable (es decir, con alteración del eje central de torsión) compromete la integridad del menisco y su cicatrización. El procedimiento quirúrgico de reparación ligamentaria se impone entonces en un número elevado de circunstancias clínicas (la descripción de esa técnica no es el propósito de este trabajo). No obstante, el cirujano debe saber que en una rodilla inestable el menisco suturado está condenado al fracaso y que, en esa circunstancia, la reparación meniscal ha de acompañarse de reparación ligamentaria. Técnica quirúrgica A cielo abierto. Cuando a la lesión meniscal se suma una lesión ligamentaria periférica que necesita tratamiento quirúrgico, también se prefiere esta vía de acceso para suturar el menisco (muy a menudo con una lesión interna). Las lesiones meniscales del segmento posterior son aptas para la fijación vertical, que procura una mayor calidad técnica a la sutura. Los puntos de sutura se pasan cada 3-4 mm, a veces después de revitalizar la sinovial, para estabilizar la ruptura. Por artroscopia (Fig. 26-30). La sutura meniscal por artroscopia se practica siempre que esa posibilidad se presenta durante la artroscopia exploradora. Hay diversas técnicas disponibles, y es un campo en pleno desarrollo. La sutura meniscal se puede efectuar pasando el hilo de sutura conforme a la técnica «dentro-fuera» o «fueradentro» (según el sentido de introducción de las agujas). En cambio, la técnica «dentro-dentro» precisa fijación meniscal con implantes, en general absorbibles: flechillas, arpones, tornillos, grapas, etc. Las suturas meniscales del segmento posterior se practican conforme a la técnica dentro-fuera, y para los segmentos medio y anterior se emplea de preferencia la técnica fuera-dentro. Los hilos se pasan cada 3-4 mm. La técnica fuera-dentro evita el peligro potencial de lesiones vasculonerviosas. En función del riesgo potencial de causar lesiones neurovasculares en el hueco

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Figura 26. La técnica «dentro-fuera» necesita muy a menudo cánulas dobles que se insertan en la rodilla por vía anteromedial o anterolateral. Ésta permite reducir los meniscos y mantenerlos en su lugar. A y B. Aplicación de los hilos de sutura con intervalos de 2-3 mm. C. Sutura subcutánea.

poplíteo, y también del mayor tiempo operatorio que exige la sutura con hilo, se desarrollaron nuevas técnicas «dentro-dentro». Éstas hacen que la fijación meniscal sea más fácil desde el punto de vista técnico y evitan esas grandes lesiones potenciales. Se trata de un campo en pleno desarrollo. Ahora se emplea tanto material absorbible como no absorbible, y los resultados inmediatos son favorables. No obstante, todavía no es seguro que esas fijaciones mejoren los resultados clínicos a largo plazo de la reparación meniscal. Aparato locomotor

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

Figura 27. Para evitar accidentes neurovasculares se desarrolló la técnica «fuera-dentro». Permite una inserción más precisa de las agujas de paso en el cuerno posteromedial y posterolateral de la rodilla. A y B. Inserción retrógrada de la aguja. C y D. Por la aguja se introduce un hilo de sutura, que se extrae en sentido anterior y se anuda. E, F y G. Esta maniobra se repite hasta concluir en una sutura subcutánea en U para estabilizar la ruptura meniscal. Según R. Verdonk. Arthroscopic meniscal surgery. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-C-10.

La cirugía se practica de forma ambulatoria. A veces se recomienda administrar analgésicos locales (con o sin epinefrina) con el propósito de enjuagar la rodilla después de la artroscopia. La rodilla se inmoviliza durante algunos días con un apósito compresivo.

de lesión extensa del menisco. Si a la cirugía meniscal se sumó una operación ligamentaria, se aplica el esquema de rehabilitación ligamentaria.

Postoperatorio y rehabilitación

La sutura meniscal es estable desde el punto de vista mecánico [68] . Sobre todo en aplicación vertical, la inmovilización por sutura es estable, y brinda resultados clínicos excelentes. Sin embargo, los nuevos implantes con sutura meniscal son costosos. Recomendamos usar la sutura meniscal con hilos en los segmentos anterior y medio, y los sistemas híbridos dentro-dentro para las lesiones meniscales del segmento posterior. Esta conducta práctica es válida para las lesiones de los meniscos interno y externo.

La marcha sin apoyo del miembro operado se debe respetar al menos durante 3 semanas. Se recomienda limitar la rehabilitación en flexión de la rodilla durante las primeras 6 semanas (hasta 90° como máximo) para evitar los movimientos anteroposteriores del menisco, ya que esto pondría la sutura en tensión. La vuelta al trabajo puede tener lugar 3 semanas después de la operación. Las actividades deportivas se desaconsejan durante 3-6 semanas, sobre todo en caso Aparato locomotor

Discusión

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reducir el movimiento meniscal anómalo (laxitud) y, sobre todo, construir un muro meniscal hemorrágico y favorable a la cicatrización.

Figura 28. En el plano subcutáneo se suturan en U dos hilos con un intervalo de 2 mm. Según P. Albretch-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.

Figura 29. La inserción mecánica de la flechilla en su sitio. Según P. Albretch-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.

Complicaciones de las suturas Introducción. La reparación meniscal se practica de forma habitual según la modalidad «hospital de día», ya que esta conducta reduce con eficacia el tiempo de hospitalización. No obstante, ésta puede causar numerosas complicaciones, por suerte poco frecuentes. Ruptura del material. Según Sprague [69] se produce en tan sólo el 0,1% de los casos en cirugía artroscópica. No siempre es fácil extraer la pieza fracturada. Se puede evitar con prudencia y experiencia quirúrgica. Complicaciones vasculares. Son muy infrecuentes, y no representan más que el 0,003% de los accidentes de la cirugía artroscópica [70, 71]. En general, se producen en el hueco poplíteo. A menudo son lesiones considerables, de ahí que evolucionase el material de fijación meniscal dentro-dentro. Lesiones nerviosas. Las lesiones de los nervios son poco frecuentes en cirugía artroscópica: del 0,4-0,6% de los casos [65, 66]; el nervio safeno interno puede quedar atrapado por una sutura dentro-fuera del menisco interno. El ramo infrapatelar del mismo nervio suele lesionarse al abrir la vía de acceso. Al practicar una incisión cutánea, está claro que debe evitarse lesionar el nervio poplíteo en el compartimento externo de la rodilla. Nueva ruptura o falta de cicatrización. En realidad no se trata de una complicación de la técnica, sino más bien del resultado de una indicación inadecuada. Otras complicaciones. El estrés en valgo para abrir en concreto el sector interno de una rodilla estrecha puede provocar la ruptura del ligamento colateral medial. A menudo se tolera bien, y no causa ninguna minusvalía a largo plazo.

Aloinjertos meniscales

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Puntos importantes

La cirugía meniscal tuvo una evolución rápida de la meniscectomía total a la meniscectomía artroscópica parcial, la sutura y el aloinjerto. Hoy se conocen bien los resultados a largo plazo de la meniscectomía. Como no siempre es posible realizar suturas meniscales, su alternativa es el aloinjerto.

Figura 30. Inserción por cánula simple de modo manual. Según P. Albretch-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.

Frente a una lesión meniscal crónica se impone la resección del tejido cicatrizal. La resección permite

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Los objetivos de un injerto meniscal son tres: • reducir el dolor; • reducir o evitar los riesgos de artrosis; • restablecer la biomecánica normal de la rodilla. En la actualidad, los injertos meniscales se pueden efectuar a partir de tejidos frescos y de tejidos liofilizados, criopreservados o congelados. Las indicaciones de injerto meniscal son aptas para los pacientes que presentan dolores compartimentales tras meniscectomía total o parcial. Hay numerosos resultados publicados: Milachowski et al [72] publicaron 22 aloinjertos fijados por suturas y controlados durante 14 meses. El porcentaje de fracasos fue del 12,5% para los injertos liofilizados y del 16,6% para los injertos congelados. Garrett [73] comunicó 43 injertos con seguimiento de 3-7 años. Se señaló un 29% de fracasos en relación directa con la presencia de una artrosis. Aparato locomotor

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

Van Arkel y De Boer [74] informaron de los resultados de 23 injertos criopreservados tras seguimiento de 2-5 años. Los resultados fueron imperfectos en 10 casos, y el factor principal parecía ser un eje defectuoso. Noyes y Barber [75] publicaron una serie de 96 injertos congelados e irradiados, con un porcentaje elevado de fracasos con relación a los efectos de la irradiación. Junto con Almqvist comunicamos los resultados de 69 injertos tras un seguimiento de 5,3 años, con una mejoría significativa de la puntuación HSS. No se observó ninguna diferencia entre el menisco medial y el menisco lateral [76]. Para todos los autores mencionados, el injerto es una técnica reproducible y posible de llevar a cabo. Está demostrado que el trasplante se incorpora 6-8 meses después de la operación. Las indicaciones deben ser precisas: el paciente ideal es una persona joven (<40 años) con dolor, rodilla estable o bien estabilizada por ligamentoplastia, y un eje mecánico normal. En la actualidad, los injertos meniscales no se indican en pacientes asintomáticos, pues no se ha demostrado que prevengan a largo plazo el desarrollo de artrosis. La fase de lesión cartilaginosa es motivo de controversia. Los mejores resultados se obtendrían en los grados radiográficos de fase I de Fairbank. La artrosis avanzada es una contraindicación absoluta.

de 50 años) y provoca asimismo una incapacidad laboral, el aloinjerto meniscal puede constituir una solución terapéutica en la rodilla estable o estabilizada. En ese caso es fundamental asegurar el alineamiento perfecto del miembro (eventualmente tras corrección por osteotomía) y la integridad del cartílago de sustentación, que no puede superar al grado 3 [69]. Esto con la finalidad de alcanzar resultados clínicos satisfactorios a largo plazo en cerca del 80% de los casos bien seleccionados. Es útil concluir recordando las directivas de la SFA en su estudio de la reparación meniscal: • en estudio de imagen emplear RM de buena calidad; • revitalizar el borde meniscal; • procurar un montaje estable de la sutura meniscal; • utilizar preferentemente una técnica dentro-dentro; • en una rodilla estable, suturar sin demora las rupturas verticales periféricas; • suturar los planos de separación horizontales en la rodilla estable de la persona joven; • reparar las rupturas del ligamento cruzado anterior con el propósito de estabilizar la rodilla; • en una rodilla inestable, suturar las lesiones meniscales mediales; • en el niño, insistir en la reparación meniscal en todo momento; • y, por último, preservar la mayor cantidad posible de tejido meniscal.

Conclusiones .

Entre las indicaciones actuales predomina el concepto de preservación meniscal. Las lesiones en zona «blanco sobre blanco» son aptas para resección meniscal parcial con un dispositivo específico. En cirugía meniscal se debe evitar el empleo de láser, debido a su riesgo potencial sobre el cartílago. Con el fin de alcanzar buenos resultados clínicos, en cirugía meniscal (eventualmente abierta o artroscópica) hay que seguir indicaciones claras y técnicas precisas. La reparación meniscal debe indicarse para las lesiones del muro meniscal vascularizado. Las técnicas dentro-fuera y fuera-dentro, así como las técnicas dentro-dentro, han de estar al alcance del especialista en cirugía ortopédica a fin de evitar cualquier complicación neurovascular. Las técnicas dentro-dentro se ejecutan con mayor rapidez y parecen más eficaces, de tal manera que representan sin duda la vía con más futuro. En efecto, en un estudio prospectivo de la Société Française d’Arthroscopie (Congreso anual, Toulouse, 4-6 de diciembre de 2003), y retomado por la European Society for Sports traumatology, Knee surgery and Arthroscopy (ESSKA) (Congreso de Atenas, mayo de 2004), se consideró que la sutura dentro-dentro híbrida (hilo de sutura con implante perimural) produce mejores resultados en comparación con los implantes de fijación meniscal absorbible. No obstante, el cirujano ortopédico debe comparar esas informaciones con las del estudio de la SFA (1996) [67, 68], en el que se evalúan los resultados a largo plazo de la meniscectomía en rodilla estable y sin antecedentes. Allí se considera, por supuesto, que la meniscectomía (incluso la parcial) no es un procedimiento anodino. Los resultados subjetivos de las meniscectomías interna y externa son comparables entre sí. En cambio, los resultados radiográficos muestran que la meniscectomía externa es mucho más artrógena incluso después de una alineación correcta de los miembros. La edad ejerce una función de preservación del mejor resultado, así como la integridad del cartílago de sostén en el momento de la intervención y la presencia de un muro meniscal vertical tras la resección. Si, a pesar de ello, la situación clínica menoscabada acarrea una minusvalía para el paciente joven (menor Aparato locomotor

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R. Verdonk, MD, PhD Chef de service ([email protected]). F. Almqvist, MD, PhD, Chef de clinique adjoint. Service d’orthopédie, Hôpital Universitaire, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Verdonk R., Almqvist F. Lésions traumatiques des ménisques du genou. EMC (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-084-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Lésions traumatiques des ménisques du genou Algoritmos

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