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Linfadenectomía en los cánceres de endometrio en estadio I
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 620-A-15 (2005)
E – 620-A-15
Linfadenectomía en los cánceres de endometrio en estadio I D. Querleu E. Leblanc P. Martel G. Ferron F. Narducci
Resumen. – La controversia con respecto a la indicación y la extensión de la linfadenectomía en los cánceres de endometrio dista mucho de estar resuelta. No se dispone de los estudios aleatorizados indispensables, y seguramente tardarán mucho tiempo en realizarse, ya que para demostrar la eficacia de una intervención de escaso beneficio es necesario un ensayo con gran número de pacientes. El hecho de que se haya evolucionado hacia la reducción de las indicaciones de radioterapia externa, ya no permite alegar el pretexto de que la radioterapia resulta ineludible para descartar el vaciamiento ganglionar o para realizar un vaciamiento insuficiente desde el punto de vista cuantitativo. El equilibrio se halla entre la probabilidad de afectación ganglionar y el riesgo de la linfadenectomía que, por tanto, debe realizarse en todos los casos en los que el riesgo de afectación ganglionar no sea nulo y el riesgo operatorio sea bajo. © 2005 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cáncer de endometrio; Linfadenectomía
Introducción La invasión ganglionar es uno de los factores predictivos más importantes en los cánceres de endometrio y, en ese sentido, forma parte de la información de estadificación necesaria para encuadrar correctamente el caso según la clasificación de la Federación Internacional de Ginecólogos Obstetras (FIGO) de 1988, aún en vigor. Si se adopta el formalismo oncológico más estricto, resulta imposible abstenerse de obtener información sobre los ganglios. Ahora bien, el diagnóstico de invasión ganglionar es histológico y, por tanto, quirúrgico. Aunque el tamaño de los ganglios se relacione con la invasión histológica, más de la mitad de los ganglios invadidos miden menos de 1 cm, y el 29% de los indemnes posee una dimensión superior a 1 cm [1,2]. Las técnicas de diagnóstico por imagen sólo tienen valor si ofrecen resultados positivos. No se puede plantear un diagnóstico basado en la palpación peroperatoria, ni siquiera si la realiza un cirujano experimentado [3,4]. Así pues, renunciar a la estadificación histológica equivale a prescindir de la estadificación. En teoría, el drenaje linfático del útero, que se compruebain vivomediante la inyección intrauterina de colorante y más
D. Querleu Département de chirurgie, Institut Claudius Regaud, 20, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France. E. Leblanc Service de chirurgie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille, France. P. Martel, G. Ferron Département de chirurgie, Institut Claudius Regaud, 20, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France. F. Narducci Service de chirurgie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille, France.
tarde en los estudios de autopsia [5-7], se dirige hacia los ganglios pélvicos (ilíacos externos, obturadores, ilíacos comunes) y paraaórticos infrarrenales, lo que podría justificar el vaciamiento ganglionar exhaustivo. La realidad es diferente; se considera que los ganglios obturadores son el primer relevo, excepto quizás en el estadio II, en el que los ganglios ilíacos comunes pueden estar afectados de forma selectiva [8]. En general, se considera que los ganglios aórticos son el segundo relevo, ya que, salvo en caso de afectación pélvica [9] , es raro que estén afectados. Sin embargo, hay que considerar que su afectación directa es posible, sobre todo en los tipos histopatológicos agresivos (carcinomas papilares serosos) y, evidentemente, en caso de afectación ovárica macroscópica, revelada también mediante la estadificación quirúrgica, que permite clasificar de entrada el tumor en el estadio III.
Factores de riesgo y decisión de realizar la linfadenectomía El riesgo de afectación ganglionar pélvica en los estadios I se sitúa en el 4,7-11,4% [10] . La principal información bibliográfica sigue siendo el estudio del Gynecology Oncology Group (GOG) de 1987 [9]. El único inconveniente de este último estudio, que permanece como referencia, consiste en que es anterior a la clasificación en vigor [11] para la invasión del miometrio (subdividida en cuatro subgrupos en el estudio del GOG y en tres en la clasificación internacional). Se sabe que los principales factores de riesgo de afectación ganglionar, y también de recidiva ganglionar, son el tipo
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histológico papilar seroso, el grado histológico, el grado de invasión del miometrio y la presencia de embolias linfovasculares [9,12-14]. Se define entonces un grupo con bajo riesgo de afectación ganglionar, y también de recidiva pélvica, en el que se incluye a las pacientes sin invasión profunda del miometrio y de grado 1 o 2. Muchos autores aconsejan que no se les efectúe una linfadenectomía ni se les aplique radioterapia adyuvante sistemática. No obstante, la existencia de algunos casos N+ en estos grupos [15] suscita la duda sobre el interés de dicha estrategia cuando la linfadenectomía es fácil desde el punto de vista técnico (por tanto, de escaso riesgo) y no se necesitan vías de acceso suplementarias, es decir, cuando se eligen la laparotomía o la cirugía laparoscópica para realizar la histerectomía. Sin embargo, los casos de estadio IA grado 1 poseen un riesgo ínfimo de afectación ganglionar y, por tanto, pueden beneficiarse de la histerectomía simple. Es posible practicar ésta última por vía vaginal, sin los riesgos de la laparotomía ni de la cirugía laparoscópica. El problema consiste en identificarlos en el preoperatorio mediante ecografía o resonancia magnética nuclear (RM), conociendo siempre los límites del rendimiento diagnóstico de estas pruebas [16] y sin tener en cuenta que, para optimizarlas, es totalmente necesario que las realicen radiólogos experimentados en estrecho contacto con el equipo terapéutico. Por último, el examen extemporáneo de la pieza quirúrgica, pese a su complicación, sigue siendo el mejor elemento para la toma de decisiones, con una fiabilidad del 94% en la indicación del vaciamiento ganglionar [17,18]. Otro criterio, que se refiere al tamaño, puede ser muy importante debido a su fácil accesibilidad: en la serie de Mariani [19] no se observaron muertes ni afectaciones ganglionares en tumores inferiores a 2 cm. Se trata de una información que un anatomopatólogo experimentado puede proporcionar tan sólo mediante el análisis macroscópico, al mismo tiempo que la apreciación de la penetración en el miometrio. Se dispone con facilidad de esta información en los centros donde existe un anatomopatólogo preparado para recibir inmediatamente las piezas, con el objetivo además de crioconservar los fragmentos tumorales para el archivo de tumores. En los centros que no disponen de un anatomopatólogo, la linfadenectomía se puede justificar debido a la elevada tasa de estadios más avanzados presentes, cuando en el preoperatorio se suponía un estadio IAG1 [20,21]. Los casos de riesgo intermedio (IB G1-G2) o de alto riesgo (afectación profunda del miometrio, grados 3) pueden detectarse desde el momento de la evaluación preoperatoria mediante biopsia y RM, o en el examen extemporáneo. Entonces es posible adaptar la actitud quirúrgica, y el cirujano debe estar preparado técnicamente (experiencia, vía de acceso conveniente) para realizar una evaluación de la extensión que incluya una linfadenectomía aórtica. El riesgo de afectación ganglionar pélvica sería del 8 (invasión del tercio medio, grado 2-3) al 19% (invasión del tercio externo, grado 2) e incluso del 34% (invasión del tercio externo, grado 3) [9]. En el mismo estudio, las cifras que corresponden a la invasión aórtica son del 0,14% y del 23% respectivamente. Por tanto, la linfadenectomía aórtica no está justificada en caso de invasión que no supere el tercio medio del miometrio, pero resulta indispensable cuando la afectación llega a ser subserosa (tercio externo). 2
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En algunos casos, los factores de riesgo sólo pueden identificarse de forma tardía mediante el examen histopatológico definitivo, ya sea por su naturaleza (embolias linfovasculares) [12,22], o bien por infravaloración o ausencia de evaluación preoperatoria (grado 3, afectación profunda del miometrio). Se plantea entonces una nueva estadificación quirúrgica y se sopesa con la radioterapia externa. Cuando sólo se disponía de la laparotomía y aún no se cuestionaba la radioterapia externa sistemática, la solución siempre consistía en la radioterapia. La validación de las técnicas laparoscópicas permite considerar con un equilibrio justo, en función de los factores de éxito de la laparoscopia (peso, riesgos anestésicos) y del riesgo de afectación ganglionar, una nueva estadificación que preceda a una decisión terapéutica documentada. Cuando se sospecha la presencia de metástasis ganglionares pélvicas o aórticas por los resultados de las técnicas de diagnóstico por imagen (tomografía computarizada o RM), la linfadenectomía deja de ser una intervención de estadificación para convertirse en una intervención terapéutica. Entonces es indispensable que intervenga el cirujano oncólogo y que el vaciamiento sea completo.
¿Cuál linfadenectomía? Definiciones El término de linfadenectomía abarca realidades radicalmente diferentes. El vaciamiento puede ser minimalista (adenectomía de un ganglio con mayor volumen, exéresis diagnóstica del ganglio centinela obturador localizado con colorante azul o con un marcador isotópico, exéresis al azar). Este último procedimiento se denomina a veces «picking», con un vaciamiento limitado, y por esencia mal definido, en la zona obturatriz. Se trata de una desviación de la estrategia de sondeo ganglionar en múltiples zonas, que es el estándar norteamericano, según el cual se extrae un ganglio por zona; es decir, diez ganglios, puesto que se extirpan en cada lado un ganglio ilíaco externo, obturador, hipogástrico, ilíaco común y lumbar [5]. El vaciamiento puede ser más completo, con extirpación ganglionar de una «zona centinela» (obturatriz o interilíaca), asociada o no a una linfadenectomía aórtica. En el contexto del cáncer de endometrio, esta última rara vez responde a la definición de vaciamiento exhaustivo (aislamiento completo de los vasos hasta el nivel de la vena renal), más a menudo a un vaciamiento limitado en profundidad (únicamente prevascular y laterovascular superficial) y en altura (inframesentérico o limitado a los últimos centímetros de la aorta abdominal). En las estrategias maximalistas (vaciamiento exhaustivo «sistemático»), debe tenerse en cuenta el hecho de que nadie es capaz de extirpar todos los ganglios [23]. No resulta fácil elegir entre una simple extirpación ganglionar y un vaciamiento sistemático, ya que las actitudes quirúrgicas, que combinan la información disponible en las publicaciones especializadas, son heterogéneas. La información predominante se basa en la linfadenectomía selectiva de un número limitado de ganglios, como hacen en la práctica los cirujanos estadounidenses. Los progresos técnicos de los
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oncoginecólogos permiten plantear vaciamientos más completos con mucha más seguridad [24] . El protocolo empleado en la encuesta prospectiva del GOG [9,25], que continúa de referencia, incluye un vaciamiento aórtico prevascular inframesentérico y supramesentérico, así como un vaciamiento ilíaco externo, obturador e ilíaco común. En la región pélvica, el promedio de ganglios pélvicos extirpados en un vaciamiento de calidad es de 37, cifra que se limita a 25 si se excluyen los ganglios ilíacos comunes [1]. Según nuestra experiencia, aparte de cualquier estudio prospectivo que realice el anatomopatólogo en busca del mayor número de ganglios, en el vaciamiento interilíaco se obtiene una media de 15 ganglios en los cánceres de endometrio (Querleu y Leblanc, comunicación personal). La técnica quirúrgica propiamente dicha rebasa el ámbito de este artículo. La elección entre laparotomía y laparoscopia se basa, sobre todo, en la vía de acceso elegida para la histerectomía. Cuando existe una gran obesidad, si se escoge la laparotomía, es preferible la transversal con sección de los rectos, ya que es mejor que la laparotomía medial (mayor comodidad quirúrgica, acceso satisfactorio a la región aórtica inferior, tasa de eventración mínima) y muy superior a la incisión de Pfannenstiel, que no permite un acceso aórtico conveniente ni se puede ampliar en caso necesario. La laparoscopia ha demostrado su viabilidad, su exhaustividad y su carácter atraumático [26], incluso en pacientes obesas [27]. Según nuestra experiencia, el número de ganglios que se extrae mediante laparoscopia es similar, ya sea el índice de masa corporal (IMC) inferior o superior a 30, pero hay que precisar que nunca hemos operado con esta técnica a pacientes con un IMC superior a 40.
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Por el contrario, hay que tener en cuenta un riesgo mayor de lesiones por radioterapia [29,30] relacionadas con la aplicación de la misma en presencia de adherencias postoperatorias. En el estudio de Corn [29] , la tasa de complicaciones a largo plazo tras la irradiación aórtica pasa del 5 al 11% dependiendo de que se practique o no la linfadenectomía. Las cifras impresionan aún más (1 y 7%, respectivamente) si se aíslan los casos en que se administró la radioterapia en condiciones óptimas. Este mayor riesgo debe sopesarse con el que se asocia a la radioterapia sistemática de las pacientes sin metástasis ganglionares [31,32]. Se trata de un argumento de peso a favor de las técnicas laparoscópicas, cuya menor tendencia a la formación de adherencias se ha probado [26]. Sin embargo, la realidad de la disminución de las lesiones por radioterapia, gracias a la cirugía endoscópica, aún no se ha demostrado. Hay que considerar las complicaciones linfáticas. La tasa de linfedema es inferior al 3% [ 2 8 , 3 3 ] , pero puede estar infravalorada en estudios retrospectivos con un período de observación corto. La única tasa de linfoceles que se debe considerar es la de los linfoceles sintomáticos, también difícil de interpretar. Las cifras que se han publicado son del orden del 1-5% [28,33]. Se puede vacilar ante el riesgo de complicaciones en el contexto de las pacientes obesas con gran riesgo quirúrgico. Así, la viabilidad de la linfadenectomía es una consecuencia fundamental. La tasa de fracaso para una linfadenectomía diagnóstica es inferior al 2% (4 fracasos entre 340 en el caso de Orr [28]). La viabilidad de la linfadenectomía ampliada concierne a otro nivel de discusión: la exéresis de más de 14 ganglios, en un análisis multifactorial, es un factor independiente de mayor morbilidad [34].
¿Con qué riesgo? Morbilidad Deben tenerse en cuenta los riesgos de hematoma retroperitoneal con trastornos del tránsito intestinal, de linfocele y linfedema, de tromboembolia, de adherencias y de esclerosis que potencian los riesgos de la radioterapia. En un primer momento, se puede analizar la morbilidad con independencia de la extensión del vaciamiento ganglionar. En estudios retrospectivos [19,28] se ha demostrado que aunque la duración de la intervención, la hemorragia y el riesgo de transfusión aumentan cuando se realiza la linfadenectomía aórtica, la morbimortalidad postoperatoria no aumenta significativamente. El estudio de Orr de 1997 [28] se refiere a una serie, pero también revisa siete estudios publicados. La pérdida sanguínea media a raíz de la linfadenectomía siempre era inferior a 150 ml en las series y no se producía fiebre asociada a la linfadenectomía. El estudio comparativo de Mariani et al [19] está sujeto a muchas críticas: estudio retrospectivo, indicación según el criterio del cirujano, desequilibrio de efectivos en lo que se refiere a los factores de riesgo quirúrgicos, definición minimalista de la «linfadenectomía» -al menos un ganglio-. En caso de linfadenectomía, estos autores observan aumento de la duración de la intervención de 21 minutos, pérdida de sangre adicional de 120 ml y aumento de la tasa de transfusión del 8% (en contradicción con la información precedente). No encuentran una tasa de complicaciones postoperatorias o de complicaciones precoces posteriores a la radioterapia.
Valor terapéutico del vaciamiento ganglionar en presencia de invasión macroscópica Otsuka [35] emplea un argumento clásico pero discutible para justificar la citorreducción: el pronóstico de los casos con metástasis ganglionares macroscópicas se aproxima, después del vaciamiento ganglionar «terapéutico», al de los tumores con metástasis ganglionares microscópicas. Con independencia de este argumento, se sabe que la irradiación externa se adapta mal al control de las adenomegalias. Si no se instaura un tratamiento sistémico eficaz, hay que intentar el tratamiento quirúrgico de estos casos mediante una linfadenectomía que forme parte del tratamiento. Más adelante se verá que si la afectación es sólo pélvica, debe asociarse siempre un vaciamiento aórtico. La tasa de supervivencia del 43% [36] y del 46% [37] a los 5 años, observada después de radioterapia ampliada a la región lumboaórtica, implica no renunciar en caso de metástasis ganglionares aórticas [36]. El único estudio que ha tratado el asunto de la extirpación ganglionar antes de la irradiación muestra una clara ventaja a favor de la cirugía, con un 13% de fracasos aórticos en 26 pacientes sometidas a linfadenectomía quirúrgica, frente al 39% en caso de diagnóstico realizado mediante linfografía [37,38]. Por tanto, pese a los posibles sesgos de este último estudio, no es aceptable renunciar en caso de afectación ganglionar macroscópica, ni siquiera si es aórtica. 3
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Valor terapéutico del vaciamiento ganglionar si no existe invasión macroscópica En este caso, se ha propuesto el vaciamiento con fines terapéuticos (prevención de las recidivas ganglionares) o de orientación terapéutica (irradiación en los tumores N+), esperando mejorar la supervivencia. Kadar [39] ha calculado el número de linfadenectomías necesarias para evitar una sola muerte, si se conoce el grado de invasión del miometrio y se considera una tasa de curación por la radioterapia del 60% de los casos con metástasis ganglionar pélvica y del 40% de los casos con metástasis ganglionar aórtica. Este número es, en el caso del grado 2-3, del orden de 28 linfadenectomías pélvicas y 108 linfadenectomías aórticas. Aunque la morbilidad de la extirpación ganglionar sea baja en términos generales [40,41], no está exenta del riesgo de complicaciones. De este modo, resulta claro que la linfadenectomía aórtica es más difícil de justificar que la linfadenectomía pélvica, pero que esta última, que plantea pocas dificultades técnicas y tiene una baja tasa de complicaciones, a menudo está justificada. En un estudio comparativo no aleatorizado [42] se ha observado una mayor supervivencia en las pacientes sometidas a extirpaciones ganglionares múltiples, en comparación con las pacientes en las que no se realizó adenectomía, en los casos con bajo riesgo de recidiva y, de forma aún más significativa, en los casos de alto riesgo, incluso aunque se aplique radioterapia complementaria. En otro estudio no aleatorizado [4], se ha demostrado que la tasa de recidivas retroperitoneales es inversamente proporcional a la calidad de la extirpación ganglionar: – 0% en caso de extirpación en varios sitios; – 5% en caso de extirpación incompleta; – 8% si no se realiza linfadenectomía. En esta serie, la tasa de fracasos ganglionares en el caso de tumores N+ es del 24% (8 de 33): es decir, se controlan tres cuartas partes de los tumores con afectación ganglionar. Por desgracia, este estudio se basa en técnicas de linfadenectomía poco estandarizadas, y no se conoce la tasa ni la indicación de la radioterapia postoperatoria. No obstante, ambos estudios apoyan el papel terapéutico de la linfadenectomía por principio. La linfadenectomía aórtica (definida como la extirpación de más de cinco ganglios) se ha reconocido como un importante factor predictivo independiente de la supervivencia general y de la supervivencia sin recidivas en los casos de riesgo de afectación ganglionar [43], con una supervivencia a los 5 años del 84% en un grupo en el que se realizó la linfadenectomía aórtica y del 71% en un grupo sin linfadenectomía. En esta serie, no se observó ninguna recidiva en 28 pacientes sometidas a linfadenectomía aórtica, con radioterapia o sin ella. Ni la tasa de complicaciones peroperatorias ni la de complicaciones de la radioterapia posquirúrgica aumentan al realizar la linfadenectomía aórtica que, por consiguiente, en manos expertas, sólo supone una inversión en tiempo quirúrgico. Se ha observado una sola recidiva en 14 pacientes no sometidas a linfadenectomía aórtica, pero en las que se realizó radioterapia ampliada a la región aórtica. Se han observado 12 recidivas en 95 pacientes en las que no se efectuó ni linfadenectomía ni radioterapia, y el 90% de 4
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las recidivas aórticas fueron mortales: estas cifras demuestran claramente la necesidad de no descuidar la cuestión ganglionar aórtica en los casos de alto riesgo. En otro estudio reciente [44] se ha encontrado una supervivencia idéntica en pacientes con cáncer N+ o N– en presencia de afectación pélvica; esto constituye un argumento indirecto a favor del valor terapéutico de la linfadenectomía aórtica. En un estudio de 23 enfermas de alto riesgo (grado 3 o invasión del miometrio de más del 50%), pero sin afectación ganglionar, tratadas con linfadenectomía amplia y braquiterapia, sin radioterapia externa, no se han observado recidivas. Este hecho es tranquilizador en cuanto a la posibilidad de dar preferencia a la linfadenectomía con la intención de eludir la radioterapia externa [45]. Por otra parte, en varias series con un total de 305 casos con riesgo de afectación ganglionar que se sometieron a linfadenectomía completa sin radioterapia, no se han observado recidivas ganglionares, y las tres cuartas partes de las 20 recidivas eran metastásicas [46]. La supervivencia de un grupo de 321 pacientes en las que se realizó una estadificación completa, sin radioterapia, fue del 98% a los 5 años [47], con 915 recidivas, 9 de las cuales eran recidivas pélvicas tratadas satisfactoriamente con radioterapia de segunda intención. En la misma serie, sólo se observó una recidiva en 53 pacientes en estadio IC no sometidas a radioterapia, pero se señala que otras 24 sí se sometieron, sin que se formalizara la indicación. La poca frecuencia de afectación ganglionar y las escasas recidivas después de la irradiación sistemática de las áreas ganglionares sin linfadenectomía previa [48] justificaría el hecho de no realizar la linfadenectomía [49,50]. Incluso se puede ir más lejos. Los datos del grupo no sometido a radioterapia en el ensayo aleatorizado de Creutzberg [51] – con un 6% de muertes por cáncer, es decir, una supervivencia específica del 94% – pueden justificar una actitud aún más minimalista (ni linfadenectomía ni radioterapia) en casi todos los estadios I: el ensayo de Creutzberg incluyó el conjunto de casos «con riesgo intermedio». Se puede unir a la política de cirugía vaginal exclusiva [52] . Ahora bien, aunque es irrebatible que el minimalismo terapéutico tiene ventajas económicas y en lo que se refiere a efectos secundarios, abandona al subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar de la linfadenectomía y de la radioterapia. En este subgrupo, cuantitativamente limitado, la actitud minimalista no influye en la estadística de supervivencia del grupo en conjunto. Sin embargo, es difícil reconocer por completo una intervención poco mórbida que beneficie a un número pequeño, pero real, de pacientes. Cabe destacar que la linfadenectomía de un ganglio macroscópicamente normal previene sobre todo las recidivas tardías, pocas veces estudiadas en los ensayos y, en el mismo orden de ideas, que la recidiva ganglionar tardía representa una proporción nada desdeñable de los fracasos que se producen en pacientes que no han sufrido una recidiva pélvica precoz. La estrategia de no realizar un vaciamiento ganglionar también ha podido proponerse incluso en casos de alto riesgo de afectación ganglionar y de recidiva, no incluidos en el ensayo de Creutzberg (estadios IC grado 3). No existen pruebas para mantener esta política, que sin embargo se ha propuesto en los estándares, opciones y recomendaciones [10]. De hecho, la radioterapia post-
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operatoria sistemática parece equivalente a la política de linfadenectomía seguida de radioterapia en caso de tumores N+ [16]. Sin embargo, no se ha demostrado la utilidad de la radioterapia externa sistemática [53] . La tradición que considera que la radioterapia resulta útil en los casos de alto riesgo se basa en las cifras del ensayo aleatorizado noruego realizado en 1980 [54]; ahora bien, en la publicación de Aalders se «sugiere» un beneficio en este subgrupo, aunque en realidad no alcanza el umbral de significación. Por otra parte, la enorme prevalencia de afectación ganglionar implica que una gran proporción de estadios de alto riesgo, supuestamente de estadio I cuando no se realiza una linfadenectomía, son en realidad estadios IIIc: resulta entonces difícil definir este grupo como pacientes en estadio I. Así pues, los casos de riesgo (afectación profunda del miometrio, grados 3) siguen siendo, para la mayoría de los autores, una indicación de linfadenectomía pélvica y, en el caso de los autores norteamericanos, también de linfadenectomía aórtica.
Localización y extensión de la linfadenectomía La información disponible, a la espera de un estudio aleatorizado, está a favor del posible papel terapéutico, aunque en cualquier caso modesto, de la linfadenectomía. Los riesgos quirúrgicos de la linfadenectomía, que se deben valorar caso por caso, suelen ser limitados. De este modo, hasta que se realice un estudio aleatorizado, hay que conceder el beneficio de la duda a la linfadenectomía. Sin embargo, se admite que la tasa de invasión ganglionar pélvica es muy baja en los estadios IA de grado 1 y que, por tanto, si la linfadenectomía es el único argumento para realizar una laparoscopia (fácil acceso vaginal), no se indica en estos casos. En los demás (estadios con bajo riesgo de invasión ganglionar, pero con indicación de acceso abdominal o laparoscópico), la linfadenectomía obturatriz, o mejor aún interilíaca, suele ser tan simple, rápida y poco mórbida que se puede plantear si está justificada la discusión al respecto. Por el contrario, no se ha probado de manera suficiente que la linfadenectomía mejore la supervivencia para aceptar un riesgo quirúrgico significativo y realizarla cualquiera que sea el estadio. En resumen, proponemos que se efectúen las linfadenectomías fáciles, pero que se abandonen los casos excepcionales de linfadenectomías difíciles o que prolonguen peligrosamente una intervención en condiciones anestésicas y quirúrgicas delicadas. Es evidente que la competencia del cirujano interviene en la facilidad de la intervención, lo que no permite formalizar este tipo de actitud. Sin embargo, ésta sigue fundándose en el pragmatismo. La linfadenectomía aórtica puede limitarse, sobre todo en caso de obesidad, a una extirpación de ganglios prevasculares. Según lo publicado en revistas especializadas, con frecuencia se limita a una linfadenectomía inframesentérica o a los cinco centímetros finales de la aorta abdominal [20], aunque se deben extraer, como mínimo, cinco ganglios [45]. Su rentabilidad, en lo que se refiere al número de pacientes curadas tras un resultado positivo, sería baja, inferior al 5% (cuatro recidivas a largo plazo en 88 casos con riesgo [grado 3 o estadio IC]) [55]. No obstante, este tipo de
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cálculo es discutible, debido a la mezcla de los dos subgrupos. La rentabilidad es deleznable si no existe invasión de los ganglios pélvicos, en la medida en que las metástasis paraaórticas aisladas se encuentran en menos del 2% de los casos [9,44]. Es clara en los casos con metástasis ganglionares pélvicas, donde se observa una tasa de invasión paraaórtica del 38% (32% si las metástasis pélvicas son microscópicas, 55% si son macroscópicas). En corolario, la invasión profunda del miometrio, el grado 3 y la afectación ovárica macroscópica se asocian a un riesgo significativo de afectación aórtica – del orden del 20% [25]. En la práctica, teniendo en cuenta un índice terapéutico modesto, la linfadenectomía aórtica sistemática, que puede agravar significativamente la intervención en una paciente con alto riesgo quirúrgico, sólo se plantea si existen factores de riesgo (afectación ganglionar pélvica, G3, invasión profunda del miometrio, afectación ovárica). Por el contrario, la opción que consiste en renunciar a la información ganglionar aórtica en estos casos conduce a la abstención sistemática de la irradiación aórtica y, en consecuencia, a tratar de manera insuficiente los casos con afectación aórtica (38% de los casos de afectación de los ganglios pélvicos), o bien, por el contrario, a la irradiación aórtica sistemática, sin beneficios para el 62% de las pacientes con afectación de ganglios pélvicos, pero con ganglios aórticos no afectados. Aun así, se sabe que la extensión de la irradiación a la región aórtica dobla la tasa de complicaciones graves, haciendo que pase del 4 al 8% [31,32]. De este modo, no sólo es necesario conocer el estado de los ganglios pélvicos cuando existe un gran riesgo (estadio IC, grado 3), sino también saber extirpar los ganglios aórticos en caso de afectación pélvica o de riesgo muy alto de afectación pélvica y, así, tener información peroperatoria mediante un examen extemporáneo [56]. Esto complica el trabajo del cirujano y del anatomopatólogo, pero ése es el precio del progreso. La técnica del ganglio centinela, tras una doble detección con inyecciones de colorante azul y de un producto isotópico, podría contribuir a localizar los ganglios que hay que analizar de forma extemporánea [57] y, en consecuencia, a mejorar la práctica y la fiabilidad del examen extemporáneo. Sin embargo, esta técnica se está evaluando en la actualidad y no se ha estandarizado el lugar de inyección de los productos de detección.
Micrometástasis: ¿factor pronóstico fundamental, elemento de la historia natural de los cánceres o curiosidad histopatológica? Desde hace mucho tiempo se conoce la posible utilidad de los cortes seriados de los ganglios: si sólo se practica un corte por ganglio, no se detecta el 26% de las metástasis que se revelan mediante cortes múltiples practicados cada 600800 μm [2]. Parece que un trabajo japonés, publicado en 2001 [58], muestra el valor pronóstico de la presencia de micrometástasis en los ganglios pélvicos y abdominales de pacientes tratadas por cáncer de endometrio. El estudio se realizó en 46 pacientes clasificadas clínicamente en el estadio I de cáncer endometrial. Durante la operación quirúrgica se 5
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retiraron 304 ganglios pélvicos. Se encontró una metástasis ganglionar «clásica» en 10 pacientes (13 ganglios afectados, 66 no afectados de 79 extirpados). Las 36 restantes, a las que se extirparon 225 ganglios, permanecían en los estadios I. Así pues, el estudio se refiere a un conjunto de ganglios aparentemente sanos en la técnica convencional. El estudio inmunohistoquímico (IHQ con anticuerpos antipancitoqueratina) muestra metástasis ganglionares ocultas (IHQ+) en 20 de los 66 ganglios aparentemente sanos en pacientes que, por otra parte, tenían afectación ganglionar (N+), frente a 37 de los 225 obtenidos de pacientes sin afectación ganglionar (N-); por consiguiente, 14 de las 36 pacientes sin afectación ganglionar, según la técnica tradicional, tenían en realidad micrometástasis ganglionares (N– IHQ+). De esta forma, se puede comparar la evolución de dos grupos de pacientes N – . Catorce enfermas N – IHQ + presentaron cinco recidivas, una de ellas metastásica. Ninguna de las 22 pacientes N– IHQ– sufrió recidiva alguna. La diferencia es significativa. Las micrometástasis se correlacionan, por otra parte, con la presencia de embolias linfáticas peritumorales (presentes en 10 de las 14 pacientes IHQ + y en 4 de las 22 pacientes IHQ – ; diferencia significativa). Todas las recidivas aparecen en el grupo de mujeres que tienen a la vez micrometástasis y embolias peritumorales. Se multiplican los datos que muestran la existencia de micrometástasis en los relevos linfáticos viscerales. Muchas publicaciones que conciernen a diversas localizaciones tumorales, sobre todo digestivas, hacen que éstas tengan un valor pronóstico independiente. En lo que se refiere al cáncer uterino, hoy en día se ha documentado la existencia de micrometástasis ganglionares descubiertas mediante inmunohistoquímica o de material tumoral revelado mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR) [59,60], así como la presencia de metástasis extraganglionares en el tejido celular pélvico [61]. El término «micrometástasis» se utiliza en diversos sentidos. Para la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer), la micrometástasis (o «metástasis oculta», término absolutamente impreciso) se distingue de las células tumorales aisladas [62]. Según la UICC, este diagnóstico sólo puede ser histológico. Puesto que la significación de la micrometástasis continúa imprecisa, en la actualidad no se puede aconsejar la búsqueda sistemática en las linfadenectomías ganglionares pélvicas o aórticas, en caso de cáncer de útero. Sin embargo, como el cirujano puede enfrentarse al descubrimiento de micrometástasis aparte de cualquier búsqueda sistemática, es importante señalar que hoy en día no existe ningún argumento para tomar decisiones terapéuticas sobre esta única constatación. Los principales parámetros de decisión en los casos N– con la técnica convencional, pero en los que se ha observado una micrometástasis, siguen siendo, en lo que se refiere al cáncer de endometrio, la profundidad de la invasión del miometrio, el grado histológico y la presencia de embolias linfáticas peritumorales. Sin embargo, es probable que con el resultado de grandes estudios de observación, con el desarrollo de la técnica del ganglio centinela, la búsqueda de micrometástasis se convierta en un elemento importante de la valoración predictiva de los cánceres aparentemente localizados. El 6
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cáncer endometrial, en el que el concepto de ganglio centinela está menos desarrollado, participará más tarde en esta corriente, aunque las perspectivas son menos claras. No obstante, cuanto más se busca una metástasis, más se encuentra y más difícil es interpretarla.
Conclusiones La estadificación quirúrgica permanece como la más predictiva en los cánceres de endometrio [63]. Por esta razón se ha incluido en la clasificación FIGO. En total, el estadio tumoral aumenta tras la estadificación quirúrgica en el 16-22% de las pacientes [9,13] . Por tanto, abstenerse de la estadificación quirúrgica implica renunciar a la clasificación del caso, así como no compartir los resultados con otros e ignorar parte de los elementos del pronóstico. Parece que ninguno de estos escollos influye en la supervivencia, pero en una época en la que las pacientes solicitan cada vez más información precisa y en la que aumentan las exigencias respecto a la calidad de los tratamientos, el cirujano debe estar constantemente en disposición de justificar la ausencia de estadificación si decide no realizarla. Además, el mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad que brinda la estadificación quirúrgica es beneficioso para el conjunto de las pacientes. La linfadenectomía es una técnica de bajo coste y morbilidad, desde el momento en que se decide el acceso por laparotomía o laparoscopia para practicar la histerectomía. En lugar de plantear siempre la cuestión de su interés, es necesario plantear la cuestión de los riesgos sin eximirse de ella. El control locorregional es el objetivo más importante en el tratamiento de los cánceres de endometrio. En los casos de bajo riesgo, el argumento de que el pronóstico es favorable, pese a no realizarse la linfadenectomía, resulta peligroso: la baja prevalencia de afectación ganglionar impedirá para siempre el diseño de ensayos terapéuticos sobre el interés de la linfadenectomía. Sin embargo, sigue siendo cierto que el subgrupo de pacientes con afectación ganglionar en el examen histológico convencional y el subgrupo más numeroso de pacientes con micrometástasis pueden beneficiarse de la linfadenectomía terapéutica. Las pacientes de estos grupos tienen derecho a un tratamiento individualizado y no a una renuncia de tipo colectivista. En resumen, parece falsamente lógico afirmar que la linfadenectomía no aporta beneficio alguno a las pacientes sin afectación ganglionar en el examen histológico, ya que muchas de ellas tienen en realidad micrometástasis que no ha revelado la exploración histológica convencional. Estas micrometástasis son el origen de recidivas ganglionares tardías que se observan a menudo en los centros de referencia. Por último, la documentación de la ausencia de afectación ganglionar ayuda a renunciar a la radioterapia externa sistemática [64]. Por el contrario, es evidente que aunque la linfadenectomía completa y la radioterapia externa reducen el riesgo de recidiva ganglionar [19], es probable que la asociación de ambas resulte inútil [47,50,51,54] . En consecuencia, hay que elegir: o bien radioterapia, o bien linfadenectomía. La relación entre costes y beneficios está claramente a favor de la linfadenectomía [46], siempre que se cumplan dos condiciones: mantener indicaciones muy amplias de la braquiterapia, que controla las recidivas vaginales, y practicar una auténtica linfadenectomía y no un simulacro. Se deberían establecer aquí criterios de calidad, como se definieron para los vaciamientos axilares antes de la aparición de la técnica del ganglio centinela. La cifra media de 20 ganglios pélvicos definida en el estudio de Girardi es un objetivo por alcanzar [1]. Esta meta parece muy ambiciosa, y se necesitaría llevar a cabo un estudio similar al realizado con los
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vaciamientos axilares para saber por debajo de qué número de ganglios se corre el riesgo de que un vaciamiento resulte falsamente negativo. En la región aórtica, aunque una cifra mínima de cinco ganglios sea muy baja en relación con el número de ganglios que se extraen en un vaciamiento lumboaórtico completo [43], constituye el único dato que se encuentra en las publicaciones especializadas. Resulta interesante porque se trata de un objetivo compatible con el contexto de obesidad y con la necesidad de no aumentar la tasa de complicaciones. Por supuesto, se habrá comprendido que falta información para establecer conclusiones, debido a la ausencia de estudios aleatorizados y, en las publicaciones especializadas, a causa de la diversidad de las prácticas. De hecho, no se ha probado definitivamente la utilidad de la linfadenectomía ni de la radioterapia, pero tampoco se ha podido demostrar nunca su
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inutilidad en todos los subgrupos que constituyen los cánceres de endometrio; además, es imposible abstenerse al mismo tiempo de estas dos técnicas en los casos de alto riesgo. Ambas deben ser lo más precisas posible: se imponen la radioterapia adaptada o la cirugía de calidad. También es impensable practicar la linfadenectomía sistemática a costa de un riesgo quirúrgico significativo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico [65] o realizar la radioterapia en pacientes con alto riesgo de complicaciones por radioterapia. Dichosos aquéllos que piensan que el tratamiento de los cánceres de endometrio está bien codificado.
La versión original de este artículo ha sido publicada en Elsevier, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 31, 2003: págs. 1004-12.
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Linfadenectomía en los cánceres de endometrio en estadio I D. Querleu E. Leblanc P. Martel G. Ferron F. Narducci
Resumen. – La controversia con respecto a la indicación y la extensión de la linfadenectomía en los cánceres de endometrio dista mucho de estar resuelta. No se dispone de los estudios aleatorizados indispensables, y seguramente tardarán mucho tiempo en realizarse, ya que para demostrar la eficacia de una intervención de escaso beneficio es necesario un ensayo con gran número de pacientes. El hecho de que se haya evolucionado hacia la reducción de las indicaciones de radioterapia externa, ya no permite alegar el pretexto de que la radioterapia resulta ineludible para descartar el vaciamiento ganglionar o para realizar un vaciamiento insuficiente desde el punto de vista cuantitativo. El equilibrio se halla entre la probabilidad de afectación ganglionar y el riesgo de la linfadenectomía que, por tanto, debe realizarse en todos los casos en los que el riesgo de afectación ganglionar no sea nulo y el riesgo operatorio sea bajo. © 2005 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cáncer de endometrio; Linfadenectomía
Introducción La invasión ganglionar es uno de los factores predictivos más importantes en los cánceres de endometrio y, en ese sentido, forma parte de la información de estadificación necesaria para encuadrar correctamente el caso según la clasificación de la Federación Internacional de Ginecólogos Obstetras (FIGO) de 1988, aún en vigor. Si se adopta el formalismo oncológico más estricto, resulta imposible abstenerse de obtener información sobre los ganglios. Ahora bien, el diagnóstico de invasión ganglionar es histológico y, por tanto, quirúrgico. Aunque el tamaño de los ganglios se relacione con la invasión histológica, más de la mitad de los ganglios invadidos miden menos de 1 cm, y el 29% de los indemnes posee una dimensión superior a 1 cm [1,2]. Las técnicas de diagnóstico por imagen sólo tienen valor si ofrecen resultados positivos. No se puede plantear un diagnóstico basado en la palpación peroperatoria, ni siquiera si la realiza un cirujano experimentado [3,4]. Así pues, renunciar a la estadificación histológica equivale a prescindir de la estadificación. En teoría, el drenaje linfático del útero, que se compruebain vivomediante la inyección intrauterina de colorante y más
D. Querleu Département de chirurgie, Institut Claudius Regaud, 20, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France. E. Leblanc Service de chirurgie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille, France. P. Martel, G. Ferron Département de chirurgie, Institut Claudius Regaud, 20, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France. F. Narducci Service de chirurgie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille, France.
tarde en los estudios de autopsia [5-7], se dirige hacia los ganglios pélvicos (ilíacos externos, obturadores, ilíacos comunes) y paraaórticos infrarrenales, lo que podría justificar el vaciamiento ganglionar exhaustivo. La realidad es diferente; se considera que los ganglios obturadores son el primer relevo, excepto quizás en el estadio II, en el que los ganglios ilíacos comunes pueden estar afectados de forma selectiva [8]. En general, se considera que los ganglios aórticos son el segundo relevo, ya que, salvo en caso de afectación pélvica [9] , es raro que estén afectados. Sin embargo, hay que considerar que su afectación directa es posible, sobre todo en los tipos histopatológicos agresivos (carcinomas papilares serosos) y, evidentemente, en caso de afectación ovárica macroscópica, revelada también mediante la estadificación quirúrgica, que permite clasificar de entrada el tumor en el estadio III.
Factores de riesgo y decisión de realizar la linfadenectomía El riesgo de afectación ganglionar pélvica en los estadios I se sitúa en el 4,7-11,4% [10] . La principal información bibliográfica sigue siendo el estudio del Gynecology Oncology Group (GOG) de 1987 [9]. El único inconveniente de este último estudio, que permanece como referencia, consiste en que es anterior a la clasificación en vigor [11] para la invasión del miometrio (subdividida en cuatro subgrupos en el estudio del GOG y en tres en la clasificación internacional). Se sabe que los principales factores de riesgo de afectación ganglionar, y también de recidiva ganglionar, son el tipo
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Linfadenectomía en los cánceres de endometrio en estadio I
histológico papilar seroso, el grado histológico, el grado de invasión del miometrio y la presencia de embolias linfovasculares [9,12-14]. Se define entonces un grupo con bajo riesgo de afectación ganglionar, y también de recidiva pélvica, en el que se incluye a las pacientes sin invasión profunda del miometrio y de grado 1 o 2. Muchos autores aconsejan que no se les efectúe una linfadenectomía ni se les aplique radioterapia adyuvante sistemática. No obstante, la existencia de algunos casos N+ en estos grupos [15] suscita la duda sobre el interés de dicha estrategia cuando la linfadenectomía es fácil desde el punto de vista técnico (por tanto, de escaso riesgo) y no se necesitan vías de acceso suplementarias, es decir, cuando se eligen la laparotomía o la cirugía laparoscópica para realizar la histerectomía. Sin embargo, los casos de estadio IA grado 1 poseen un riesgo ínfimo de afectación ganglionar y, por tanto, pueden beneficiarse de la histerectomía simple. Es posible practicar ésta última por vía vaginal, sin los riesgos de la laparotomía ni de la cirugía laparoscópica. El problema consiste en identificarlos en el preoperatorio mediante ecografía o resonancia magnética nuclear (RM), conociendo siempre los límites del rendimiento diagnóstico de estas pruebas [16] y sin tener en cuenta que, para optimizarlas, es totalmente necesario que las realicen radiólogos experimentados en estrecho contacto con el equipo terapéutico. Por último, el examen extemporáneo de la pieza quirúrgica, pese a su complicación, sigue siendo el mejor elemento para la toma de decisiones, con una fiabilidad del 94% en la indicación del vaciamiento ganglionar [17,18]. Otro criterio, que se refiere al tamaño, puede ser muy importante debido a su fácil accesibilidad: en la serie de Mariani [19] no se observaron muertes ni afectaciones ganglionares en tumores inferiores a 2 cm. Se trata de una información que un anatomopatólogo experimentado puede proporcionar tan sólo mediante el análisis macroscópico, al mismo tiempo que la apreciación de la penetración en el miometrio. Se dispone con facilidad de esta información en los centros donde existe un anatomopatólogo preparado para recibir inmediatamente las piezas, con el objetivo además de crioconservar los fragmentos tumorales para el archivo de tumores. En los centros que no disponen de un anatomopatólogo, la linfadenectomía se puede justificar debido a la elevada tasa de estadios más avanzados presentes, cuando en el preoperatorio se suponía un estadio IAG1 [20,21]. Los casos de riesgo intermedio (IB G1-G2) o de alto riesgo (afectación profunda del miometrio, grados 3) pueden detectarse desde el momento de la evaluación preoperatoria mediante biopsia y RM, o en el examen extemporáneo. Entonces es posible adaptar la actitud quirúrgica, y el cirujano debe estar preparado técnicamente (experiencia, vía de acceso conveniente) para realizar una evaluación de la extensión que incluya una linfadenectomía aórtica. El riesgo de afectación ganglionar pélvica sería del 8 (invasión del tercio medio, grado 2-3) al 19% (invasión del tercio externo, grado 2) e incluso del 34% (invasión del tercio externo, grado 3) [9]. En el mismo estudio, las cifras que corresponden a la invasión aórtica son del 0,14% y del 23% respectivamente. Por tanto, la linfadenectomía aórtica no está justificada en caso de invasión que no supere el tercio medio del miometrio, pero resulta indispensable cuando la afectación llega a ser subserosa (tercio externo). 2
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En algunos casos, los factores de riesgo sólo pueden identificarse de forma tardía mediante el examen histopatológico definitivo, ya sea por su naturaleza (embolias linfovasculares) [12,22], o bien por infravaloración o ausencia de evaluación preoperatoria (grado 3, afectación profunda del miometrio). Se plantea entonces una nueva estadificación quirúrgica y se sopesa con la radioterapia externa. Cuando sólo se disponía de la laparotomía y aún no se cuestionaba la radioterapia externa sistemática, la solución siempre consistía en la radioterapia. La validación de las técnicas laparoscópicas permite considerar con un equilibrio justo, en función de los factores de éxito de la laparoscopia (peso, riesgos anestésicos) y del riesgo de afectación ganglionar, una nueva estadificación que preceda a una decisión terapéutica documentada. Cuando se sospecha la presencia de metástasis ganglionares pélvicas o aórticas por los resultados de las técnicas de diagnóstico por imagen (tomografía computarizada o RM), la linfadenectomía deja de ser una intervención de estadificación para convertirse en una intervención terapéutica. Entonces es indispensable que intervenga el cirujano oncólogo y que el vaciamiento sea completo.
¿Cuál linfadenectomía? Definiciones El término de linfadenectomía abarca realidades radicalmente diferentes. El vaciamiento puede ser minimalista (adenectomía de un ganglio con mayor volumen, exéresis diagnóstica del ganglio centinela obturador localizado con colorante azul o con un marcador isotópico, exéresis al azar). Este último procedimiento se denomina a veces «picking», con un vaciamiento limitado, y por esencia mal definido, en la zona obturatriz. Se trata de una desviación de la estrategia de sondeo ganglionar en múltiples zonas, que es el estándar norteamericano, según el cual se extrae un ganglio por zona; es decir, diez ganglios, puesto que se extirpan en cada lado un ganglio ilíaco externo, obturador, hipogástrico, ilíaco común y lumbar [5]. El vaciamiento puede ser más completo, con extirpación ganglionar de una «zona centinela» (obturatriz o interilíaca), asociada o no a una linfadenectomía aórtica. En el contexto del cáncer de endometrio, esta última rara vez responde a la definición de vaciamiento exhaustivo (aislamiento completo de los vasos hasta el nivel de la vena renal), más a menudo a un vaciamiento limitado en profundidad (únicamente prevascular y laterovascular superficial) y en altura (inframesentérico o limitado a los últimos centímetros de la aorta abdominal). En las estrategias maximalistas (vaciamiento exhaustivo «sistemático»), debe tenerse en cuenta el hecho de que nadie es capaz de extirpar todos los ganglios [23]. No resulta fácil elegir entre una simple extirpación ganglionar y un vaciamiento sistemático, ya que las actitudes quirúrgicas, que combinan la información disponible en las publicaciones especializadas, son heterogéneas. La información predominante se basa en la linfadenectomía selectiva de un número limitado de ganglios, como hacen en la práctica los cirujanos estadounidenses. Los progresos técnicos de los
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oncoginecólogos permiten plantear vaciamientos más completos con mucha más seguridad [24] . El protocolo empleado en la encuesta prospectiva del GOG [9,25], que continúa de referencia, incluye un vaciamiento aórtico prevascular inframesentérico y supramesentérico, así como un vaciamiento ilíaco externo, obturador e ilíaco común. En la región pélvica, el promedio de ganglios pélvicos extirpados en un vaciamiento de calidad es de 37, cifra que se limita a 25 si se excluyen los ganglios ilíacos comunes [1]. Según nuestra experiencia, aparte de cualquier estudio prospectivo que realice el anatomopatólogo en busca del mayor número de ganglios, en el vaciamiento interilíaco se obtiene una media de 15 ganglios en los cánceres de endometrio (Querleu y Leblanc, comunicación personal). La técnica quirúrgica propiamente dicha rebasa el ámbito de este artículo. La elección entre laparotomía y laparoscopia se basa, sobre todo, en la vía de acceso elegida para la histerectomía. Cuando existe una gran obesidad, si se escoge la laparotomía, es preferible la transversal con sección de los rectos, ya que es mejor que la laparotomía medial (mayor comodidad quirúrgica, acceso satisfactorio a la región aórtica inferior, tasa de eventración mínima) y muy superior a la incisión de Pfannenstiel, que no permite un acceso aórtico conveniente ni se puede ampliar en caso necesario. La laparoscopia ha demostrado su viabilidad, su exhaustividad y su carácter atraumático [26], incluso en pacientes obesas [27]. Según nuestra experiencia, el número de ganglios que se extrae mediante laparoscopia es similar, ya sea el índice de masa corporal (IMC) inferior o superior a 30, pero hay que precisar que nunca hemos operado con esta técnica a pacientes con un IMC superior a 40.
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Por el contrario, hay que tener en cuenta un riesgo mayor de lesiones por radioterapia [29,30] relacionadas con la aplicación de la misma en presencia de adherencias postoperatorias. En el estudio de Corn [29] , la tasa de complicaciones a largo plazo tras la irradiación aórtica pasa del 5 al 11% dependiendo de que se practique o no la linfadenectomía. Las cifras impresionan aún más (1 y 7%, respectivamente) si se aíslan los casos en que se administró la radioterapia en condiciones óptimas. Este mayor riesgo debe sopesarse con el que se asocia a la radioterapia sistemática de las pacientes sin metástasis ganglionares [31,32]. Se trata de un argumento de peso a favor de las técnicas laparoscópicas, cuya menor tendencia a la formación de adherencias se ha probado [26]. Sin embargo, la realidad de la disminución de las lesiones por radioterapia, gracias a la cirugía endoscópica, aún no se ha demostrado. Hay que considerar las complicaciones linfáticas. La tasa de linfedema es inferior al 3% [ 2 8 , 3 3 ] , pero puede estar infravalorada en estudios retrospectivos con un período de observación corto. La única tasa de linfoceles que se debe considerar es la de los linfoceles sintomáticos, también difícil de interpretar. Las cifras que se han publicado son del orden del 1-5% [28,33]. Se puede vacilar ante el riesgo de complicaciones en el contexto de las pacientes obesas con gran riesgo quirúrgico. Así, la viabilidad de la linfadenectomía es una consecuencia fundamental. La tasa de fracaso para una linfadenectomía diagnóstica es inferior al 2% (4 fracasos entre 340 en el caso de Orr [28]). La viabilidad de la linfadenectomía ampliada concierne a otro nivel de discusión: la exéresis de más de 14 ganglios, en un análisis multifactorial, es un factor independiente de mayor morbilidad [34].
¿Con qué riesgo? Morbilidad Deben tenerse en cuenta los riesgos de hematoma retroperitoneal con trastornos del tránsito intestinal, de linfocele y linfedema, de tromboembolia, de adherencias y de esclerosis que potencian los riesgos de la radioterapia. En un primer momento, se puede analizar la morbilidad con independencia de la extensión del vaciamiento ganglionar. En estudios retrospectivos [19,28] se ha demostrado que aunque la duración de la intervención, la hemorragia y el riesgo de transfusión aumentan cuando se realiza la linfadenectomía aórtica, la morbimortalidad postoperatoria no aumenta significativamente. El estudio de Orr de 1997 [28] se refiere a una serie, pero también revisa siete estudios publicados. La pérdida sanguínea media a raíz de la linfadenectomía siempre era inferior a 150 ml en las series y no se producía fiebre asociada a la linfadenectomía. El estudio comparativo de Mariani et al [19] está sujeto a muchas críticas: estudio retrospectivo, indicación según el criterio del cirujano, desequilibrio de efectivos en lo que se refiere a los factores de riesgo quirúrgicos, definición minimalista de la «linfadenectomía» -al menos un ganglio-. En caso de linfadenectomía, estos autores observan aumento de la duración de la intervención de 21 minutos, pérdida de sangre adicional de 120 ml y aumento de la tasa de transfusión del 8% (en contradicción con la información precedente). No encuentran una tasa de complicaciones postoperatorias o de complicaciones precoces posteriores a la radioterapia.
Valor terapéutico del vaciamiento ganglionar en presencia de invasión macroscópica Otsuka [35] emplea un argumento clásico pero discutible para justificar la citorreducción: el pronóstico de los casos con metástasis ganglionares macroscópicas se aproxima, después del vaciamiento ganglionar «terapéutico», al de los tumores con metástasis ganglionares microscópicas. Con independencia de este argumento, se sabe que la irradiación externa se adapta mal al control de las adenomegalias. Si no se instaura un tratamiento sistémico eficaz, hay que intentar el tratamiento quirúrgico de estos casos mediante una linfadenectomía que forme parte del tratamiento. Más adelante se verá que si la afectación es sólo pélvica, debe asociarse siempre un vaciamiento aórtico. La tasa de supervivencia del 43% [36] y del 46% [37] a los 5 años, observada después de radioterapia ampliada a la región lumboaórtica, implica no renunciar en caso de metástasis ganglionares aórticas [36]. El único estudio que ha tratado el asunto de la extirpación ganglionar antes de la irradiación muestra una clara ventaja a favor de la cirugía, con un 13% de fracasos aórticos en 26 pacientes sometidas a linfadenectomía quirúrgica, frente al 39% en caso de diagnóstico realizado mediante linfografía [37,38]. Por tanto, pese a los posibles sesgos de este último estudio, no es aceptable renunciar en caso de afectación ganglionar macroscópica, ni siquiera si es aórtica. 3
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Valor terapéutico del vaciamiento ganglionar si no existe invasión macroscópica En este caso, se ha propuesto el vaciamiento con fines terapéuticos (prevención de las recidivas ganglionares) o de orientación terapéutica (irradiación en los tumores N+), esperando mejorar la supervivencia. Kadar [39] ha calculado el número de linfadenectomías necesarias para evitar una sola muerte, si se conoce el grado de invasión del miometrio y se considera una tasa de curación por la radioterapia del 60% de los casos con metástasis ganglionar pélvica y del 40% de los casos con metástasis ganglionar aórtica. Este número es, en el caso del grado 2-3, del orden de 28 linfadenectomías pélvicas y 108 linfadenectomías aórticas. Aunque la morbilidad de la extirpación ganglionar sea baja en términos generales [40,41], no está exenta del riesgo de complicaciones. De este modo, resulta claro que la linfadenectomía aórtica es más difícil de justificar que la linfadenectomía pélvica, pero que esta última, que plantea pocas dificultades técnicas y tiene una baja tasa de complicaciones, a menudo está justificada. En un estudio comparativo no aleatorizado [42] se ha observado una mayor supervivencia en las pacientes sometidas a extirpaciones ganglionares múltiples, en comparación con las pacientes en las que no se realizó adenectomía, en los casos con bajo riesgo de recidiva y, de forma aún más significativa, en los casos de alto riesgo, incluso aunque se aplique radioterapia complementaria. En otro estudio no aleatorizado [4], se ha demostrado que la tasa de recidivas retroperitoneales es inversamente proporcional a la calidad de la extirpación ganglionar: – 0% en caso de extirpación en varios sitios; – 5% en caso de extirpación incompleta; – 8% si no se realiza linfadenectomía. En esta serie, la tasa de fracasos ganglionares en el caso de tumores N+ es del 24% (8 de 33): es decir, se controlan tres cuartas partes de los tumores con afectación ganglionar. Por desgracia, este estudio se basa en técnicas de linfadenectomía poco estandarizadas, y no se conoce la tasa ni la indicación de la radioterapia postoperatoria. No obstante, ambos estudios apoyan el papel terapéutico de la linfadenectomía por principio. La linfadenectomía aórtica (definida como la extirpación de más de cinco ganglios) se ha reconocido como un importante factor predictivo independiente de la supervivencia general y de la supervivencia sin recidivas en los casos de riesgo de afectación ganglionar [43], con una supervivencia a los 5 años del 84% en un grupo en el que se realizó la linfadenectomía aórtica y del 71% en un grupo sin linfadenectomía. En esta serie, no se observó ninguna recidiva en 28 pacientes sometidas a linfadenectomía aórtica, con radioterapia o sin ella. Ni la tasa de complicaciones peroperatorias ni la de complicaciones de la radioterapia posquirúrgica aumentan al realizar la linfadenectomía aórtica que, por consiguiente, en manos expertas, sólo supone una inversión en tiempo quirúrgico. Se ha observado una sola recidiva en 14 pacientes no sometidas a linfadenectomía aórtica, pero en las que se realizó radioterapia ampliada a la región aórtica. Se han observado 12 recidivas en 95 pacientes en las que no se efectuó ni linfadenectomía ni radioterapia, y el 90% de 4
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las recidivas aórticas fueron mortales: estas cifras demuestran claramente la necesidad de no descuidar la cuestión ganglionar aórtica en los casos de alto riesgo. En otro estudio reciente [44] se ha encontrado una supervivencia idéntica en pacientes con cáncer N+ o N– en presencia de afectación pélvica; esto constituye un argumento indirecto a favor del valor terapéutico de la linfadenectomía aórtica. En un estudio de 23 enfermas de alto riesgo (grado 3 o invasión del miometrio de más del 50%), pero sin afectación ganglionar, tratadas con linfadenectomía amplia y braquiterapia, sin radioterapia externa, no se han observado recidivas. Este hecho es tranquilizador en cuanto a la posibilidad de dar preferencia a la linfadenectomía con la intención de eludir la radioterapia externa [45]. Por otra parte, en varias series con un total de 305 casos con riesgo de afectación ganglionar que se sometieron a linfadenectomía completa sin radioterapia, no se han observado recidivas ganglionares, y las tres cuartas partes de las 20 recidivas eran metastásicas [46]. La supervivencia de un grupo de 321 pacientes en las que se realizó una estadificación completa, sin radioterapia, fue del 98% a los 5 años [47], con 915 recidivas, 9 de las cuales eran recidivas pélvicas tratadas satisfactoriamente con radioterapia de segunda intención. En la misma serie, sólo se observó una recidiva en 53 pacientes en estadio IC no sometidas a radioterapia, pero se señala que otras 24 sí se sometieron, sin que se formalizara la indicación. La poca frecuencia de afectación ganglionar y las escasas recidivas después de la irradiación sistemática de las áreas ganglionares sin linfadenectomía previa [48] justificaría el hecho de no realizar la linfadenectomía [49,50]. Incluso se puede ir más lejos. Los datos del grupo no sometido a radioterapia en el ensayo aleatorizado de Creutzberg [51] – con un 6% de muertes por cáncer, es decir, una supervivencia específica del 94% – pueden justificar una actitud aún más minimalista (ni linfadenectomía ni radioterapia) en casi todos los estadios I: el ensayo de Creutzberg incluyó el conjunto de casos «con riesgo intermedio». Se puede unir a la política de cirugía vaginal exclusiva [52] . Ahora bien, aunque es irrebatible que el minimalismo terapéutico tiene ventajas económicas y en lo que se refiere a efectos secundarios, abandona al subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar de la linfadenectomía y de la radioterapia. En este subgrupo, cuantitativamente limitado, la actitud minimalista no influye en la estadística de supervivencia del grupo en conjunto. Sin embargo, es difícil reconocer por completo una intervención poco mórbida que beneficie a un número pequeño, pero real, de pacientes. Cabe destacar que la linfadenectomía de un ganglio macroscópicamente normal previene sobre todo las recidivas tardías, pocas veces estudiadas en los ensayos y, en el mismo orden de ideas, que la recidiva ganglionar tardía representa una proporción nada desdeñable de los fracasos que se producen en pacientes que no han sufrido una recidiva pélvica precoz. La estrategia de no realizar un vaciamiento ganglionar también ha podido proponerse incluso en casos de alto riesgo de afectación ganglionar y de recidiva, no incluidos en el ensayo de Creutzberg (estadios IC grado 3). No existen pruebas para mantener esta política, que sin embargo se ha propuesto en los estándares, opciones y recomendaciones [10]. De hecho, la radioterapia post-
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operatoria sistemática parece equivalente a la política de linfadenectomía seguida de radioterapia en caso de tumores N+ [16]. Sin embargo, no se ha demostrado la utilidad de la radioterapia externa sistemática [53] . La tradición que considera que la radioterapia resulta útil en los casos de alto riesgo se basa en las cifras del ensayo aleatorizado noruego realizado en 1980 [54]; ahora bien, en la publicación de Aalders se «sugiere» un beneficio en este subgrupo, aunque en realidad no alcanza el umbral de significación. Por otra parte, la enorme prevalencia de afectación ganglionar implica que una gran proporción de estadios de alto riesgo, supuestamente de estadio I cuando no se realiza una linfadenectomía, son en realidad estadios IIIc: resulta entonces difícil definir este grupo como pacientes en estadio I. Así pues, los casos de riesgo (afectación profunda del miometrio, grados 3) siguen siendo, para la mayoría de los autores, una indicación de linfadenectomía pélvica y, en el caso de los autores norteamericanos, también de linfadenectomía aórtica.
Localización y extensión de la linfadenectomía La información disponible, a la espera de un estudio aleatorizado, está a favor del posible papel terapéutico, aunque en cualquier caso modesto, de la linfadenectomía. Los riesgos quirúrgicos de la linfadenectomía, que se deben valorar caso por caso, suelen ser limitados. De este modo, hasta que se realice un estudio aleatorizado, hay que conceder el beneficio de la duda a la linfadenectomía. Sin embargo, se admite que la tasa de invasión ganglionar pélvica es muy baja en los estadios IA de grado 1 y que, por tanto, si la linfadenectomía es el único argumento para realizar una laparoscopia (fácil acceso vaginal), no se indica en estos casos. En los demás (estadios con bajo riesgo de invasión ganglionar, pero con indicación de acceso abdominal o laparoscópico), la linfadenectomía obturatriz, o mejor aún interilíaca, suele ser tan simple, rápida y poco mórbida que se puede plantear si está justificada la discusión al respecto. Por el contrario, no se ha probado de manera suficiente que la linfadenectomía mejore la supervivencia para aceptar un riesgo quirúrgico significativo y realizarla cualquiera que sea el estadio. En resumen, proponemos que se efectúen las linfadenectomías fáciles, pero que se abandonen los casos excepcionales de linfadenectomías difíciles o que prolonguen peligrosamente una intervención en condiciones anestésicas y quirúrgicas delicadas. Es evidente que la competencia del cirujano interviene en la facilidad de la intervención, lo que no permite formalizar este tipo de actitud. Sin embargo, ésta sigue fundándose en el pragmatismo. La linfadenectomía aórtica puede limitarse, sobre todo en caso de obesidad, a una extirpación de ganglios prevasculares. Según lo publicado en revistas especializadas, con frecuencia se limita a una linfadenectomía inframesentérica o a los cinco centímetros finales de la aorta abdominal [20], aunque se deben extraer, como mínimo, cinco ganglios [45]. Su rentabilidad, en lo que se refiere al número de pacientes curadas tras un resultado positivo, sería baja, inferior al 5% (cuatro recidivas a largo plazo en 88 casos con riesgo [grado 3 o estadio IC]) [55]. No obstante, este tipo de
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cálculo es discutible, debido a la mezcla de los dos subgrupos. La rentabilidad es deleznable si no existe invasión de los ganglios pélvicos, en la medida en que las metástasis paraaórticas aisladas se encuentran en menos del 2% de los casos [9,44]. Es clara en los casos con metástasis ganglionares pélvicas, donde se observa una tasa de invasión paraaórtica del 38% (32% si las metástasis pélvicas son microscópicas, 55% si son macroscópicas). En corolario, la invasión profunda del miometrio, el grado 3 y la afectación ovárica macroscópica se asocian a un riesgo significativo de afectación aórtica – del orden del 20% [25]. En la práctica, teniendo en cuenta un índice terapéutico modesto, la linfadenectomía aórtica sistemática, que puede agravar significativamente la intervención en una paciente con alto riesgo quirúrgico, sólo se plantea si existen factores de riesgo (afectación ganglionar pélvica, G3, invasión profunda del miometrio, afectación ovárica). Por el contrario, la opción que consiste en renunciar a la información ganglionar aórtica en estos casos conduce a la abstención sistemática de la irradiación aórtica y, en consecuencia, a tratar de manera insuficiente los casos con afectación aórtica (38% de los casos de afectación de los ganglios pélvicos), o bien, por el contrario, a la irradiación aórtica sistemática, sin beneficios para el 62% de las pacientes con afectación de ganglios pélvicos, pero con ganglios aórticos no afectados. Aun así, se sabe que la extensión de la irradiación a la región aórtica dobla la tasa de complicaciones graves, haciendo que pase del 4 al 8% [31,32]. De este modo, no sólo es necesario conocer el estado de los ganglios pélvicos cuando existe un gran riesgo (estadio IC, grado 3), sino también saber extirpar los ganglios aórticos en caso de afectación pélvica o de riesgo muy alto de afectación pélvica y, así, tener información peroperatoria mediante un examen extemporáneo [56]. Esto complica el trabajo del cirujano y del anatomopatólogo, pero ése es el precio del progreso. La técnica del ganglio centinela, tras una doble detección con inyecciones de colorante azul y de un producto isotópico, podría contribuir a localizar los ganglios que hay que analizar de forma extemporánea [57] y, en consecuencia, a mejorar la práctica y la fiabilidad del examen extemporáneo. Sin embargo, esta técnica se está evaluando en la actualidad y no se ha estandarizado el lugar de inyección de los productos de detección.
Micrometástasis: ¿factor pronóstico fundamental, elemento de la historia natural de los cánceres o curiosidad histopatológica? Desde hace mucho tiempo se conoce la posible utilidad de los cortes seriados de los ganglios: si sólo se practica un corte por ganglio, no se detecta el 26% de las metástasis que se revelan mediante cortes múltiples practicados cada 600800 μm [2]. Parece que un trabajo japonés, publicado en 2001 [58], muestra el valor pronóstico de la presencia de micrometástasis en los ganglios pélvicos y abdominales de pacientes tratadas por cáncer de endometrio. El estudio se realizó en 46 pacientes clasificadas clínicamente en el estadio I de cáncer endometrial. Durante la operación quirúrgica se 5
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retiraron 304 ganglios pélvicos. Se encontró una metástasis ganglionar «clásica» en 10 pacientes (13 ganglios afectados, 66 no afectados de 79 extirpados). Las 36 restantes, a las que se extirparon 225 ganglios, permanecían en los estadios I. Así pues, el estudio se refiere a un conjunto de ganglios aparentemente sanos en la técnica convencional. El estudio inmunohistoquímico (IHQ con anticuerpos antipancitoqueratina) muestra metástasis ganglionares ocultas (IHQ+) en 20 de los 66 ganglios aparentemente sanos en pacientes que, por otra parte, tenían afectación ganglionar (N+), frente a 37 de los 225 obtenidos de pacientes sin afectación ganglionar (N-); por consiguiente, 14 de las 36 pacientes sin afectación ganglionar, según la técnica tradicional, tenían en realidad micrometástasis ganglionares (N– IHQ+). De esta forma, se puede comparar la evolución de dos grupos de pacientes N – . Catorce enfermas N – IHQ + presentaron cinco recidivas, una de ellas metastásica. Ninguna de las 22 pacientes N– IHQ– sufrió recidiva alguna. La diferencia es significativa. Las micrometástasis se correlacionan, por otra parte, con la presencia de embolias linfáticas peritumorales (presentes en 10 de las 14 pacientes IHQ + y en 4 de las 22 pacientes IHQ – ; diferencia significativa). Todas las recidivas aparecen en el grupo de mujeres que tienen a la vez micrometástasis y embolias peritumorales. Se multiplican los datos que muestran la existencia de micrometástasis en los relevos linfáticos viscerales. Muchas publicaciones que conciernen a diversas localizaciones tumorales, sobre todo digestivas, hacen que éstas tengan un valor pronóstico independiente. En lo que se refiere al cáncer uterino, hoy en día se ha documentado la existencia de micrometástasis ganglionares descubiertas mediante inmunohistoquímica o de material tumoral revelado mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR) [59,60], así como la presencia de metástasis extraganglionares en el tejido celular pélvico [61]. El término «micrometástasis» se utiliza en diversos sentidos. Para la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer), la micrometástasis (o «metástasis oculta», término absolutamente impreciso) se distingue de las células tumorales aisladas [62]. Según la UICC, este diagnóstico sólo puede ser histológico. Puesto que la significación de la micrometástasis continúa imprecisa, en la actualidad no se puede aconsejar la búsqueda sistemática en las linfadenectomías ganglionares pélvicas o aórticas, en caso de cáncer de útero. Sin embargo, como el cirujano puede enfrentarse al descubrimiento de micrometástasis aparte de cualquier búsqueda sistemática, es importante señalar que hoy en día no existe ningún argumento para tomar decisiones terapéuticas sobre esta única constatación. Los principales parámetros de decisión en los casos N– con la técnica convencional, pero en los que se ha observado una micrometástasis, siguen siendo, en lo que se refiere al cáncer de endometrio, la profundidad de la invasión del miometrio, el grado histológico y la presencia de embolias linfáticas peritumorales. Sin embargo, es probable que con el resultado de grandes estudios de observación, con el desarrollo de la técnica del ganglio centinela, la búsqueda de micrometástasis se convierta en un elemento importante de la valoración predictiva de los cánceres aparentemente localizados. El 6
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cáncer endometrial, en el que el concepto de ganglio centinela está menos desarrollado, participará más tarde en esta corriente, aunque las perspectivas son menos claras. No obstante, cuanto más se busca una metástasis, más se encuentra y más difícil es interpretarla.
Conclusiones La estadificación quirúrgica permanece como la más predictiva en los cánceres de endometrio [63]. Por esta razón se ha incluido en la clasificación FIGO. En total, el estadio tumoral aumenta tras la estadificación quirúrgica en el 16-22% de las pacientes [9,13] . Por tanto, abstenerse de la estadificación quirúrgica implica renunciar a la clasificación del caso, así como no compartir los resultados con otros e ignorar parte de los elementos del pronóstico. Parece que ninguno de estos escollos influye en la supervivencia, pero en una época en la que las pacientes solicitan cada vez más información precisa y en la que aumentan las exigencias respecto a la calidad de los tratamientos, el cirujano debe estar constantemente en disposición de justificar la ausencia de estadificación si decide no realizarla. Además, el mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad que brinda la estadificación quirúrgica es beneficioso para el conjunto de las pacientes. La linfadenectomía es una técnica de bajo coste y morbilidad, desde el momento en que se decide el acceso por laparotomía o laparoscopia para practicar la histerectomía. En lugar de plantear siempre la cuestión de su interés, es necesario plantear la cuestión de los riesgos sin eximirse de ella. El control locorregional es el objetivo más importante en el tratamiento de los cánceres de endometrio. En los casos de bajo riesgo, el argumento de que el pronóstico es favorable, pese a no realizarse la linfadenectomía, resulta peligroso: la baja prevalencia de afectación ganglionar impedirá para siempre el diseño de ensayos terapéuticos sobre el interés de la linfadenectomía. Sin embargo, sigue siendo cierto que el subgrupo de pacientes con afectación ganglionar en el examen histológico convencional y el subgrupo más numeroso de pacientes con micrometástasis pueden beneficiarse de la linfadenectomía terapéutica. Las pacientes de estos grupos tienen derecho a un tratamiento individualizado y no a una renuncia de tipo colectivista. En resumen, parece falsamente lógico afirmar que la linfadenectomía no aporta beneficio alguno a las pacientes sin afectación ganglionar en el examen histológico, ya que muchas de ellas tienen en realidad micrometástasis que no ha revelado la exploración histológica convencional. Estas micrometástasis son el origen de recidivas ganglionares tardías que se observan a menudo en los centros de referencia. Por último, la documentación de la ausencia de afectación ganglionar ayuda a renunciar a la radioterapia externa sistemática [64]. Por el contrario, es evidente que aunque la linfadenectomía completa y la radioterapia externa reducen el riesgo de recidiva ganglionar [19], es probable que la asociación de ambas resulte inútil [47,50,51,54] . En consecuencia, hay que elegir: o bien radioterapia, o bien linfadenectomía. La relación entre costes y beneficios está claramente a favor de la linfadenectomía [46], siempre que se cumplan dos condiciones: mantener indicaciones muy amplias de la braquiterapia, que controla las recidivas vaginales, y practicar una auténtica linfadenectomía y no un simulacro. Se deberían establecer aquí criterios de calidad, como se definieron para los vaciamientos axilares antes de la aparición de la técnica del ganglio centinela. La cifra media de 20 ganglios pélvicos definida en el estudio de Girardi es un objetivo por alcanzar [1]. Esta meta parece muy ambiciosa, y se necesitaría llevar a cabo un estudio similar al realizado con los
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Linfadenectomía en los cánceres de endometrio en estadio I
vaciamientos axilares para saber por debajo de qué número de ganglios se corre el riesgo de que un vaciamiento resulte falsamente negativo. En la región aórtica, aunque una cifra mínima de cinco ganglios sea muy baja en relación con el número de ganglios que se extraen en un vaciamiento lumboaórtico completo [43], constituye el único dato que se encuentra en las publicaciones especializadas. Resulta interesante porque se trata de un objetivo compatible con el contexto de obesidad y con la necesidad de no aumentar la tasa de complicaciones. Por supuesto, se habrá comprendido que falta información para establecer conclusiones, debido a la ausencia de estudios aleatorizados y, en las publicaciones especializadas, a causa de la diversidad de las prácticas. De hecho, no se ha probado definitivamente la utilidad de la linfadenectomía ni de la radioterapia, pero tampoco se ha podido demostrar nunca su
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inutilidad en todos los subgrupos que constituyen los cánceres de endometrio; además, es imposible abstenerse al mismo tiempo de estas dos técnicas en los casos de alto riesgo. Ambas deben ser lo más precisas posible: se imponen la radioterapia adaptada o la cirugía de calidad. También es impensable practicar la linfadenectomía sistemática a costa de un riesgo quirúrgico significativo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico [65] o realizar la radioterapia en pacientes con alto riesgo de complicaciones por radioterapia. Dichosos aquéllos que piensan que el tratamiento de los cánceres de endometrio está bien codificado.
La versión original de este artículo ha sido publicada en Elsevier, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 31, 2003: págs. 1004-12.
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