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Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en España y análisis de la bibliografía
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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. ˜ y Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía Juan-Antonio Ruiz Ginés a,∗ , Miguel-Ángel Ruiz Ginés b , Ariel-Gonzalo Gonzáles Sejas c , Juan-Antonio Álvarez Salgado a , José-María Belinchón de Diego a , Ana Cabada del Río a , Francisco González-Llanos Fernández de Mesa a , María-José Herguido Bóveda a , Vicente Hidalgo Herrera a , Rodrigo Ortega Martínez a y José-Luis Hernández Moneo a a b c
˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana ˜ Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana ˜ Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
El liponeurocitoma supratentorial es un tumor excepcional, de predominio en varones jóve-
Recibido el 4 de octubre de 2011
nes. Su localización habitual son los ventrículos laterales, siendo excepcional la afectación
Aceptado el 4 de marzo de 2012
del iii ventrículo. Se define como un tumor neuronoglial, de bajo grado, con áreas de lipo-
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matosis asociada. La manifestación clínica más frecuente es la derivada de la aparición de hidrocefalia e hipertensión intracraneal secundaria. Presentamos el primer caso descrito en
Palabras clave:
˜ de esta estirpe tumoral y uno de los pocos presentados, hasta la fecha, en las bases Espana
Cerebro
bibliográficas.
Lipomatosis
˜ Se describe el caso de un varón de 33 anos de edad, afectado de clínica sensitiva cru-
Liponeurocitoma
ral y cefalea de reciente inicio. El estudio radiológico mostró la presencia de una gran
Supratentorial
tumoración supratentorial, intraventricular, multiquística, heterogénea, con áreas de lipo-
Tumor
matosis asociada. El paciente fue intervenido, consiguiéndose la exéresis tumoral completa.
Ventrículo lateral
El diagnóstico definitivo fue de liponeurocitoma supratentorial. La presencia de una tumoración intraventricular supratentorial, con áreas de degeneración grasa, debe obligar a considerar, dentro del diagnóstico diferencial, este tipo de tumor. La resección tumoral completa se considera el tratamiento de elección. ˜ de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los © 2011 Sociedad Espanola derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.-A. Ruiz Ginés). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003 ˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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Liponeurocytoma in the left lateral ventricle. Presentation of the first case reported in Spain and literature review a b s t r a c t Keywords:
Supratentorial liponeurocytoma is a rare tumor, predominantly appearing in young males.
Brain
It most commonly affects the lateral ventricles, with involvement of the third ventricle
Lipomatosis
being exceptional. It is defined as a low-grade neuroglial tumor, with areas of associated
Liponeurocytoma
lipomatosis. The most common clinical manifestation is that resulting from the presence of
Supratentorial
secondary intracranial hypertension and hydrocephalus. We present the first case reported
Tumor
in Spain of this tumor type and one of the few appearing in the literature so far.
Lateral ventricle
We report the case of a 33-year-old male patient, suffering from crural sensitive symptoms and recent onset headache. The radiographic study revealed the presence of a large supratentorial tumor; intraventricular, multicystic, heterogeneous and with areas of associated lipomatosis. The patient underwent surgery and complete tumor resection was achieved. The definitive diagnosis was of supratentorial liponeurocytoma. The presence of a supratentorial intraventricular tumor with areas of fatty degeneration should lead us to consider this type of tumor in the differential diagnosis. Complete tumor resection is considered to be the treatment of choice. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El liponeurocitoma es un tumor cerebral propio de adultos jóvenes, de localización predominante en la fosa posterior, ya sea a nivel cerebeloso o a nivel del iv ventrículo1 . Se trata de un tumor infrecuente, descrito por primera vez por Bechtel en 19782 , habiendo sido comunicados hasta la fecha del orden de 34 casos3 . Sin embargo, si dicho tumor se localiza a nivel intraventricular supratentorial, se convierte en un tumor excepcional, estando descritos, hasta el momento, únicamente 11 casos en todo el mundo, ninguno de ellos ˜ Desde el punto de vista clínico, su curso es laren Espana. vado, desarrollando habitualmente manifestaciones propias del síndrome de hipertensión intracraneal, al alterar la normal circulación del líquido cefalorraquídeo entre los ventrículos laterales y el iii ventrículo4 . Histopatológicamente, este tumor muestra abundantes células de estirpe neuronoglial, debido a la presencia de células neurocíticas, astrocíticas, junto con áreas de lipomatosis1 . La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su última clasificación de 20075 , cataloga este tipo de tumor como lesión grado ii o de bajo grado. La literatura disponible hasta la fecha informa del favorable pronóstico de estos tumores. Presentamos el primer caso descrito en nuestro país de liponeurocitoma intraventricular extracerebeloso, con un completo estudio clínico, radiológico e histológico.
Caso clínico ˜ Se trata de un paciente de 33 anos de edad con el único antecedente médico-quirúrgico de una fractura-aplastamiento del segmento vertebral dorsal D3-D4, secundario a accidente de tráfico, ocurrido 6 meses antes de su ingreso hospitalario, tratado de forma conservadora. Se encontraba en estudio en relación con parestesias monocrurales derechas y cefalea de reciente inicio, a raíz del accidente. La exploración
neurológica mostraba, como únicos hallazgos, una hipoestesia crural derecha, junto con papiledema bilateral. Realizado el oportuno estudio neurorradiológico, la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral puso de manifiesto la presencia de una gran tumoración (45× 63 × 39 mm de diámetros anteroposterior, lateral y transversal, respectivamente) a nivel del ventrículo lateral izquierdo, ocupándolo en sus dos tercios anteriores, heterogénea, multiquística, con áreas de sangrado en evolución y extensión hacia el ventrículo lateral contralateral, mostrando zonas de hiperintensidad en las secuencias T1 y T2, produciendo efecto de masa sobre el iii ventrículo. La captación de contraste intravenoso era importante y heterogénea, con signos de infiltración del cuerpo calloso. No se observaban signos sugerentes de hidrocefalia (fig. 1). En vista de los citados hallazgos, con el diagnóstico diferencial de neurocitoma central, ependimoma o carcinoma de plexos coroideos, se consideró la opción quirúrgica como el tratamiento electivo. Dicho procedimiento fue llevado a cabo con el paciente en decúbito supino, mediante una craneotomía frontal paramediana izquierda, con abordaje interhemisférico del ventrículo lateral izquierdo a través de una callosotomía anterior, consiguiéndose una resección macroscópicamente completa. Se decidió la colocación de un drenaje ventricular externo de forma transitoria a fin de controlar posibles eventos hidrocefálicos. La lesión extirpada presentaba una coloración blanquecino-amarillenta, con áreas quísticas en su interior, de consistencia blanda, aunque algo mayor que el parénquima circundante. El estudio anatomopatológico intraoperatorio fue informado como una tumoración con abundantes células homogéneas, redondeadas, escaso citoplasma, núcleo bien delimitado, sin atipias, con abundantes áreas de diferenciación lipomatosa entremezcladas. No se observó necrosis ni proliferación microvascular. Las técnicas inmunohistoquímicas mostraban una tinción difusa e intensa para enolasa neuronal específica (NEU-n) y sinaptofisina, mientras que la proteína ácida gliofibrilar (PGFA) fue focalmente positiva. El marcador S-100 resultó positivo,
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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Figura 1 – A) La secuencia T1, con contraste, muestra una gran lesión a nivel de la porción anterior del asta anterior del ventrículo lateral izquierdo, con captación heterogénea. B y C) Áreas hiperintensas, en secuencia T1 sagital sin contraste y T2 sagital, respectivamente, correspondientes al componente lipomatoso tumoral.
particularmente en torno a las vacuolas lipídicas. La cromogranina, el antígeno de membrana epitelial (EMA) y la determinación de isocitrato deshidrogenasa-1 (IDH-1) fueron negativos. No se observó expresión de p53 y el índice proliferativo (medido con factor de proliferación celular [MIB-1]) fue bajo (< 1%). El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de liponeurocitoma (fig. 2).
Discusión Los tumores del sistema ventricular suponen menos del 1% del total de tumores del sistema nervioso central y comprenden una amplia variedad de lesiones, siendo la mayoría de ellas de naturaleza benigna y lento crecimiento6,7 . Autores como Cassoto et al.8 las clasifican en primarias, o lesiones derivadas directamente de las estructuras que conforman la pared ventricular y cuyo crecimiento es puramente intraventricular, y secundarias o paraventriculares, desarrolladas a partir de las estructuras que rodean el sistema ventricular. Entre las primeras, las más frecuentes son el quiste coloide, el papiloma de plexos coroideos, ependimomas, quistes epidermoides, dermoides y craneofaringiomas, y dentro de las secundarias se incluirían los meningiomas, gliomas, adenomas hipofisarios y quistes aracnoideos9 . Bertalanffy et al.4 realizan una revisión sistemática de los tumores intraventriculares estudiados en su institución, observando que las 5 lesiones más frecuentes fueron el quiste coloide, el craneofaringioma, el astrocitoma pilocítico, el pineocitoma y las malformaciones vasculares intraventriculares. Existen, sin embargo, otras formas tumorales intraventriculares notablemente minoritarias. Este es el caso del liponeurocitoma cerebeloso, un tumor cerebral propio
de adultos entre la 4.a y la 6.a décadas, sin diferencias significativas por sexos y de localización predominante en la fosa posterior, ya sea a nivel cerebeloso o a nivel del iv ventrículo1 . Se trata de un tumor infrecuente, y hasta la fecha se han descrito del orden de 34 casos3 . Sin embargo, si dicho tumor se localiza a nivel supratentorial e intraventricular, también denominado como liponeurocitoma supratentorial1 , se convierte en un tumor excepcional del que hasta la fecha solo se han descrito 11 casos en todo el mundo, ninguno de ellos ˜ La revisión sistemática de la bibliografía disponible en Espana. hasta el momento, referente a dicho tumor, indica que se trata ˜ de una lesión con una edad media de aparición de 41,2 anos, ˜ 10 y predominio masculino. con un intervalo entre 30-59 anos Su localización anatómica habitual es a nivel de los ventrículos laterales, con un único caso descrito de extensión al iii ventrículo3 , sin preferencia de lateralización, similar a los neurocitomas centrales. Desde el punto de vista clínico, su localización intraventricular, próxima a importantes estructuras vasculares y nerviosas, explica la gran variedad de signos y síntomas a que puede dar lugar. Así, podemos dividir las manifestaciones clínicas en las derivadas de la alteración del normal flujo del líquido cefalorraquídeo y las secundarias a compresión de las estructuras nerviosas de su entorno. Su crecimiento suele ser lento, lo que inicialmente da lugar a un período libre de síntomas, seguido de un período de manifestaciones más inespecíficas6,11 pero establecidas, como cefalea, vértigo, trastornos visuales, trastornos de la concentración, memoria, personalidad o sensitivomotores. Muy en relación con ˜ y la localización específica de la tumoración pueel tamano den desarrollarse manifestaciones clínicas que resultan más orientativas acerca del origen del trastorno, como el caso de
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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Figura 2 – A) Tinción hematoxilina/eosina: abundantes células, uniformes, redondeadas, con escaso citoplasma y núcleo bien definido, de estirpe neuronoglial, junto con áreas de lipomatosis. B) Tinción difusa e intensa para enolasa neuronal específica y sinaptofisina (C). D) PGFA focalmente positiva. E) Marcador S-100, positivo particularmente en torno a las vacuolas lipídicas. F) Índice proliferativo MIB-1 (< 1%).
alteraciones endocrinológicas hipofisarias, síndrome quiasmático, signos y síntomas de hipertensión intracraneal o el síndrome de Parinaud4 . Se han descrito casos de pacientes con ˜ manifestaciones clínicas muy prolongadas, de hasta 15 anos, aunque la duración media habitual de la sintomatología clínica hasta el diagnóstico se sitúa en torno a las 5 semanas4 . El estudio neurorradiológico de elección es actualmente la RMN cerebral4 , que permite establecer la localización ˜ las relaciones vasculares y exacta del tumor, su tamano, con el resto del parénquima, así como la repercusión sobre ˜ ventricular y la posible génesis de hidrocefalia. el tamano Los estudios tomográficos muestran un tumor predominantemente hipo o isodenso con el parénquima circundante, en relación con el componente lipídico asociado, presentando gran variabilidad en la captación de contraste. En los estudios mediante RMN cerebral la lesión es hipointensa en T1, con áreas asociadas de hiperintensidad en relación con los núcleos grasos, siendo moderadamente hiperintensos en T2, con escaso edema perilesional y una captación de contraste heterogénea. Se han descrito casos con datos radiológicos sugerentes de focos cálcicos12 . Por tanto, el componente graso representa un hallazgo fundamental a la hora de establecer el diagnóstico diferencial de este raro tumor. Histopatológicamente, este tumor muestra abundantes células, uniformes, redondeadas, con escaso citoplasma y
núcleo bien definido, de estirpe neuronoglial, debido a la presencia de células neurocíticas, astrocíticas, junto con áreas de lipomatosis1 . Este aspecto cobra especial relevancia a la hora de proceder al correcto diagnóstico diferencial de una tumoración intraventricular de localización supratentorial, ya que la diferenciación lipomatosa también ha sido vista en algunos casos de neurocitoma central13 , donde, sin embargo, su celularidad predominante, oligodendroglial, con matriz fibrilar y microcalcificaciones, desecha tal posibilidad. El liponeurocitoma, inmunohistoquímicamente, presenta expresión positiva para sinaptofisina1 , lo que también permite diferenciar entre tumores oligodendrogliales y ependimarios, en favor de estos últimos1 . Además del anterior marcador, el estudio inmunohistoquímico se completó con la determinación de la NEU-n y la proteína S-100, que fueron positivas, así como la PGFA, que lo fue de forma focal1 . Los restantes marcadores analizados (EMA, IDH-1 y la proteína p53) fueron negativos. El índice proliferativo, medido con MIB-1, resultó inferior al 1% (bajo), de acuerdo con el catálogo establecido por la OMS, que clasifica dicho tumor como lesión de grado ii o de bajo grado5 . Todos estos hallazgos inmunoquímicos se muestran en consonancia con lo descrito en los distintos estudios publicados hasta la fecha1 . En lo referente a la patología molecular, un estudio genético realizado por Hortsmann et al.14 , demostró mutaciones en el
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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gen TP53 hasta en el 20% de los casos de liponeurocitoma. Mutaciones propias de los centrocitomas, como es la pérdida de la heterocigosidad 1p/19q15 , deben estar ausentes, hecho que se confirmó en nuestro caso mediante el empleo de la técnica de hibridación hibridación fluorescente in situ (FISH). El proceso de lipidización de este tumor es objeto de debate. Mientras unos autores opinan que se trata de una verdadera metaplasia adiposa de células neuroectodérmicas16,17 , otros se decantan por una simple lipidización tumoral18 . El origen del liponeurocitoma, según Horoupian et al.12 , radicaría en células pluripotenciales de las capas germinales, lo que explicaría la presencia de células grasas formando parte de estos tumores. George y Scheithauer13 sugirieron que la diferenciación lipomatosa ocurre en las células neurocíticas, sinaptofisina positivas, mediante una progresiva acumulación de lípidos intracelular. Estos hallazgos se confirman mediante estudios de microscopia electrónica19 . El tratamiento de elección es el quirúrgico4 . El objetivo fundamental de esta terapia debe ser la resección completa del tumor o, en su defecto, de la mayor cantidad posible del mismo. Asimismo, se debe intentar restablecer la normal circulación del líquido cefalorraquídeo, bien a través de la propia resección tumoral, bien mediante una válvula de derivación ventriculoperitoneal, o la realización de una ventriculostomía endoscópica20 . El curso de estos tumores es benigno, particularmente cuando el índice proliferativo se encuentra entre el 1 y el 3%21 , aunque en resecciones incompletas las recidivas locales son frecuentes. El dilema más frecuente lo constituye la radioterapia postoperatoria, que debería ser considerada en casos con resección incompleta o en tumores con un índice proliferativo alto22 . No hay, hasta la fecha, datos de metástasis a distancia dentro del sistema nervioso central23 . Debido a la rareza de este tumor y a la falta de un seguimiento sistemático de los casos descritos, no se dispone de datos de supervivencia ni de recurrencia.
Conclusión El liponeurocitoma supratentorial es un tumor cerebral muy infrecuente, como lo demuestra la serie de casos descrita hasta la fecha, de la que no existe ninguna comunicación en nuestro país. Como todos los tumores intraventriculares, su ˜ y de la locacurso clínico es muy dependiente del tamano lización, siendo el principal elemento descompensador la aparición de hidrocefalia obstructiva. La detección radiológica de contenido graso en un tumor de localización supratentorial e intraventricular debe resultar orientativa a la hora de incluir el liponeurocitoma dentro del diagnóstico diferencial. Respecto a los hallazgos anatomopatológicos, se consideran elementos claves la diferenciación lipomatosa del tumor con el hallazgo de células de estirpe neuronoglial, no oligodendrogiales. Por otra parte, la inmunohistoquímica, con su amplio panel de anticuerpos, constituye un valioso e imprescindible aliado para conocer la histogénesis, dato de gran utilidad en el momento de realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías de apariencia histológica similar pero con pronóstico y tratamiento diferentes. El tratamiento electivo es el quirúrgico, buscando una resección lo más amplia posible
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para minimizar el riesgo de recidiva, pudiendo recurrir a la radiocirugía en casos muy concretos.
Financiación No ha existido.
Autoría Los autores han contribuido por igual en el manuscrito final y, por tanto, comparten por igual la autoría del presente artículo.
Conflicto de intereses No existe ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
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˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana ˜ Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana ˜ Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana
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del iii ventrículo. Se define como un tumor neuronoglial, de bajo grado, con áreas de lipo-
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matosis asociada. La manifestación clínica más frecuente es la derivada de la aparición de hidrocefalia e hipertensión intracraneal secundaria. Presentamos el primer caso descrito en
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˜ de esta estirpe tumoral y uno de los pocos presentados, hasta la fecha, en las bases Espana
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Lipomatosis
˜ Se describe el caso de un varón de 33 anos de edad, afectado de clínica sensitiva cru-
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ral y cefalea de reciente inicio. El estudio radiológico mostró la presencia de una gran
Supratentorial
tumoración supratentorial, intraventricular, multiquística, heterogénea, con áreas de lipo-
Tumor
matosis asociada. El paciente fue intervenido, consiguiéndose la exéresis tumoral completa.
Ventrículo lateral
El diagnóstico definitivo fue de liponeurocitoma supratentorial. La presencia de una tumoración intraventricular supratentorial, con áreas de degeneración grasa, debe obligar a considerar, dentro del diagnóstico diferencial, este tipo de tumor. La resección tumoral completa se considera el tratamiento de elección. ˜ de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los © 2011 Sociedad Espanola derechos reservados.
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Supratentorial liponeurocytoma is a rare tumor, predominantly appearing in young males.
Brain
It most commonly affects the lateral ventricles, with involvement of the third ventricle
Lipomatosis
being exceptional. It is defined as a low-grade neuroglial tumor, with areas of associated
Liponeurocytoma
lipomatosis. The most common clinical manifestation is that resulting from the presence of
Supratentorial
secondary intracranial hypertension and hydrocephalus. We present the first case reported
Tumor
in Spain of this tumor type and one of the few appearing in the literature so far.
Lateral ventricle
We report the case of a 33-year-old male patient, suffering from crural sensitive symptoms and recent onset headache. The radiographic study revealed the presence of a large supratentorial tumor; intraventricular, multicystic, heterogeneous and with areas of associated lipomatosis. The patient underwent surgery and complete tumor resection was achieved. The definitive diagnosis was of supratentorial liponeurocytoma. The presence of a supratentorial intraventricular tumor with areas of fatty degeneration should lead us to consider this type of tumor in the differential diagnosis. Complete tumor resection is considered to be the treatment of choice. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El liponeurocitoma es un tumor cerebral propio de adultos jóvenes, de localización predominante en la fosa posterior, ya sea a nivel cerebeloso o a nivel del iv ventrículo1 . Se trata de un tumor infrecuente, descrito por primera vez por Bechtel en 19782 , habiendo sido comunicados hasta la fecha del orden de 34 casos3 . Sin embargo, si dicho tumor se localiza a nivel intraventricular supratentorial, se convierte en un tumor excepcional, estando descritos, hasta el momento, únicamente 11 casos en todo el mundo, ninguno de ellos ˜ Desde el punto de vista clínico, su curso es laren Espana. vado, desarrollando habitualmente manifestaciones propias del síndrome de hipertensión intracraneal, al alterar la normal circulación del líquido cefalorraquídeo entre los ventrículos laterales y el iii ventrículo4 . Histopatológicamente, este tumor muestra abundantes células de estirpe neuronoglial, debido a la presencia de células neurocíticas, astrocíticas, junto con áreas de lipomatosis1 . La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su última clasificación de 20075 , cataloga este tipo de tumor como lesión grado ii o de bajo grado. La literatura disponible hasta la fecha informa del favorable pronóstico de estos tumores. Presentamos el primer caso descrito en nuestro país de liponeurocitoma intraventricular extracerebeloso, con un completo estudio clínico, radiológico e histológico.
Caso clínico ˜ Se trata de un paciente de 33 anos de edad con el único antecedente médico-quirúrgico de una fractura-aplastamiento del segmento vertebral dorsal D3-D4, secundario a accidente de tráfico, ocurrido 6 meses antes de su ingreso hospitalario, tratado de forma conservadora. Se encontraba en estudio en relación con parestesias monocrurales derechas y cefalea de reciente inicio, a raíz del accidente. La exploración
neurológica mostraba, como únicos hallazgos, una hipoestesia crural derecha, junto con papiledema bilateral. Realizado el oportuno estudio neurorradiológico, la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral puso de manifiesto la presencia de una gran tumoración (45× 63 × 39 mm de diámetros anteroposterior, lateral y transversal, respectivamente) a nivel del ventrículo lateral izquierdo, ocupándolo en sus dos tercios anteriores, heterogénea, multiquística, con áreas de sangrado en evolución y extensión hacia el ventrículo lateral contralateral, mostrando zonas de hiperintensidad en las secuencias T1 y T2, produciendo efecto de masa sobre el iii ventrículo. La captación de contraste intravenoso era importante y heterogénea, con signos de infiltración del cuerpo calloso. No se observaban signos sugerentes de hidrocefalia (fig. 1). En vista de los citados hallazgos, con el diagnóstico diferencial de neurocitoma central, ependimoma o carcinoma de plexos coroideos, se consideró la opción quirúrgica como el tratamiento electivo. Dicho procedimiento fue llevado a cabo con el paciente en decúbito supino, mediante una craneotomía frontal paramediana izquierda, con abordaje interhemisférico del ventrículo lateral izquierdo a través de una callosotomía anterior, consiguiéndose una resección macroscópicamente completa. Se decidió la colocación de un drenaje ventricular externo de forma transitoria a fin de controlar posibles eventos hidrocefálicos. La lesión extirpada presentaba una coloración blanquecino-amarillenta, con áreas quísticas en su interior, de consistencia blanda, aunque algo mayor que el parénquima circundante. El estudio anatomopatológico intraoperatorio fue informado como una tumoración con abundantes células homogéneas, redondeadas, escaso citoplasma, núcleo bien delimitado, sin atipias, con abundantes áreas de diferenciación lipomatosa entremezcladas. No se observó necrosis ni proliferación microvascular. Las técnicas inmunohistoquímicas mostraban una tinción difusa e intensa para enolasa neuronal específica (NEU-n) y sinaptofisina, mientras que la proteína ácida gliofibrilar (PGFA) fue focalmente positiva. El marcador S-100 resultó positivo,
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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Figura 1 – A) La secuencia T1, con contraste, muestra una gran lesión a nivel de la porción anterior del asta anterior del ventrículo lateral izquierdo, con captación heterogénea. B y C) Áreas hiperintensas, en secuencia T1 sagital sin contraste y T2 sagital, respectivamente, correspondientes al componente lipomatoso tumoral.
particularmente en torno a las vacuolas lipídicas. La cromogranina, el antígeno de membrana epitelial (EMA) y la determinación de isocitrato deshidrogenasa-1 (IDH-1) fueron negativos. No se observó expresión de p53 y el índice proliferativo (medido con factor de proliferación celular [MIB-1]) fue bajo (< 1%). El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de liponeurocitoma (fig. 2).
Discusión Los tumores del sistema ventricular suponen menos del 1% del total de tumores del sistema nervioso central y comprenden una amplia variedad de lesiones, siendo la mayoría de ellas de naturaleza benigna y lento crecimiento6,7 . Autores como Cassoto et al.8 las clasifican en primarias, o lesiones derivadas directamente de las estructuras que conforman la pared ventricular y cuyo crecimiento es puramente intraventricular, y secundarias o paraventriculares, desarrolladas a partir de las estructuras que rodean el sistema ventricular. Entre las primeras, las más frecuentes son el quiste coloide, el papiloma de plexos coroideos, ependimomas, quistes epidermoides, dermoides y craneofaringiomas, y dentro de las secundarias se incluirían los meningiomas, gliomas, adenomas hipofisarios y quistes aracnoideos9 . Bertalanffy et al.4 realizan una revisión sistemática de los tumores intraventriculares estudiados en su institución, observando que las 5 lesiones más frecuentes fueron el quiste coloide, el craneofaringioma, el astrocitoma pilocítico, el pineocitoma y las malformaciones vasculares intraventriculares. Existen, sin embargo, otras formas tumorales intraventriculares notablemente minoritarias. Este es el caso del liponeurocitoma cerebeloso, un tumor cerebral propio
de adultos entre la 4.a y la 6.a décadas, sin diferencias significativas por sexos y de localización predominante en la fosa posterior, ya sea a nivel cerebeloso o a nivel del iv ventrículo1 . Se trata de un tumor infrecuente, y hasta la fecha se han descrito del orden de 34 casos3 . Sin embargo, si dicho tumor se localiza a nivel supratentorial e intraventricular, también denominado como liponeurocitoma supratentorial1 , se convierte en un tumor excepcional del que hasta la fecha solo se han descrito 11 casos en todo el mundo, ninguno de ellos ˜ La revisión sistemática de la bibliografía disponible en Espana. hasta el momento, referente a dicho tumor, indica que se trata ˜ de una lesión con una edad media de aparición de 41,2 anos, ˜ 10 y predominio masculino. con un intervalo entre 30-59 anos Su localización anatómica habitual es a nivel de los ventrículos laterales, con un único caso descrito de extensión al iii ventrículo3 , sin preferencia de lateralización, similar a los neurocitomas centrales. Desde el punto de vista clínico, su localización intraventricular, próxima a importantes estructuras vasculares y nerviosas, explica la gran variedad de signos y síntomas a que puede dar lugar. Así, podemos dividir las manifestaciones clínicas en las derivadas de la alteración del normal flujo del líquido cefalorraquídeo y las secundarias a compresión de las estructuras nerviosas de su entorno. Su crecimiento suele ser lento, lo que inicialmente da lugar a un período libre de síntomas, seguido de un período de manifestaciones más inespecíficas6,11 pero establecidas, como cefalea, vértigo, trastornos visuales, trastornos de la concentración, memoria, personalidad o sensitivomotores. Muy en relación con ˜ y la localización específica de la tumoración pueel tamano den desarrollarse manifestaciones clínicas que resultan más orientativas acerca del origen del trastorno, como el caso de
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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Figura 2 – A) Tinción hematoxilina/eosina: abundantes células, uniformes, redondeadas, con escaso citoplasma y núcleo bien definido, de estirpe neuronoglial, junto con áreas de lipomatosis. B) Tinción difusa e intensa para enolasa neuronal específica y sinaptofisina (C). D) PGFA focalmente positiva. E) Marcador S-100, positivo particularmente en torno a las vacuolas lipídicas. F) Índice proliferativo MIB-1 (< 1%).
alteraciones endocrinológicas hipofisarias, síndrome quiasmático, signos y síntomas de hipertensión intracraneal o el síndrome de Parinaud4 . Se han descrito casos de pacientes con ˜ manifestaciones clínicas muy prolongadas, de hasta 15 anos, aunque la duración media habitual de la sintomatología clínica hasta el diagnóstico se sitúa en torno a las 5 semanas4 . El estudio neurorradiológico de elección es actualmente la RMN cerebral4 , que permite establecer la localización ˜ las relaciones vasculares y exacta del tumor, su tamano, con el resto del parénquima, así como la repercusión sobre ˜ ventricular y la posible génesis de hidrocefalia. el tamano Los estudios tomográficos muestran un tumor predominantemente hipo o isodenso con el parénquima circundante, en relación con el componente lipídico asociado, presentando gran variabilidad en la captación de contraste. En los estudios mediante RMN cerebral la lesión es hipointensa en T1, con áreas asociadas de hiperintensidad en relación con los núcleos grasos, siendo moderadamente hiperintensos en T2, con escaso edema perilesional y una captación de contraste heterogénea. Se han descrito casos con datos radiológicos sugerentes de focos cálcicos12 . Por tanto, el componente graso representa un hallazgo fundamental a la hora de establecer el diagnóstico diferencial de este raro tumor. Histopatológicamente, este tumor muestra abundantes células, uniformes, redondeadas, con escaso citoplasma y
núcleo bien definido, de estirpe neuronoglial, debido a la presencia de células neurocíticas, astrocíticas, junto con áreas de lipomatosis1 . Este aspecto cobra especial relevancia a la hora de proceder al correcto diagnóstico diferencial de una tumoración intraventricular de localización supratentorial, ya que la diferenciación lipomatosa también ha sido vista en algunos casos de neurocitoma central13 , donde, sin embargo, su celularidad predominante, oligodendroglial, con matriz fibrilar y microcalcificaciones, desecha tal posibilidad. El liponeurocitoma, inmunohistoquímicamente, presenta expresión positiva para sinaptofisina1 , lo que también permite diferenciar entre tumores oligodendrogliales y ependimarios, en favor de estos últimos1 . Además del anterior marcador, el estudio inmunohistoquímico se completó con la determinación de la NEU-n y la proteína S-100, que fueron positivas, así como la PGFA, que lo fue de forma focal1 . Los restantes marcadores analizados (EMA, IDH-1 y la proteína p53) fueron negativos. El índice proliferativo, medido con MIB-1, resultó inferior al 1% (bajo), de acuerdo con el catálogo establecido por la OMS, que clasifica dicho tumor como lesión de grado ii o de bajo grado5 . Todos estos hallazgos inmunoquímicos se muestran en consonancia con lo descrito en los distintos estudios publicados hasta la fecha1 . En lo referente a la patología molecular, un estudio genético realizado por Hortsmann et al.14 , demostró mutaciones en el
˜ y Cómo citar este artículo: Ruiz Ginés J-A, et al. Liponeurocitoma del ventrículo lateral izquierdo. Revisión del primer caso descrito en Espana análisis de la bibliografía. Neurocirugia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.03.003
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gen TP53 hasta en el 20% de los casos de liponeurocitoma. Mutaciones propias de los centrocitomas, como es la pérdida de la heterocigosidad 1p/19q15 , deben estar ausentes, hecho que se confirmó en nuestro caso mediante el empleo de la técnica de hibridación hibridación fluorescente in situ (FISH). El proceso de lipidización de este tumor es objeto de debate. Mientras unos autores opinan que se trata de una verdadera metaplasia adiposa de células neuroectodérmicas16,17 , otros se decantan por una simple lipidización tumoral18 . El origen del liponeurocitoma, según Horoupian et al.12 , radicaría en células pluripotenciales de las capas germinales, lo que explicaría la presencia de células grasas formando parte de estos tumores. George y Scheithauer13 sugirieron que la diferenciación lipomatosa ocurre en las células neurocíticas, sinaptofisina positivas, mediante una progresiva acumulación de lípidos intracelular. Estos hallazgos se confirman mediante estudios de microscopia electrónica19 . El tratamiento de elección es el quirúrgico4 . El objetivo fundamental de esta terapia debe ser la resección completa del tumor o, en su defecto, de la mayor cantidad posible del mismo. Asimismo, se debe intentar restablecer la normal circulación del líquido cefalorraquídeo, bien a través de la propia resección tumoral, bien mediante una válvula de derivación ventriculoperitoneal, o la realización de una ventriculostomía endoscópica20 . El curso de estos tumores es benigno, particularmente cuando el índice proliferativo se encuentra entre el 1 y el 3%21 , aunque en resecciones incompletas las recidivas locales son frecuentes. El dilema más frecuente lo constituye la radioterapia postoperatoria, que debería ser considerada en casos con resección incompleta o en tumores con un índice proliferativo alto22 . No hay, hasta la fecha, datos de metástasis a distancia dentro del sistema nervioso central23 . Debido a la rareza de este tumor y a la falta de un seguimiento sistemático de los casos descritos, no se dispone de datos de supervivencia ni de recurrencia.
Conclusión El liponeurocitoma supratentorial es un tumor cerebral muy infrecuente, como lo demuestra la serie de casos descrita hasta la fecha, de la que no existe ninguna comunicación en nuestro país. Como todos los tumores intraventriculares, su ˜ y de la locacurso clínico es muy dependiente del tamano lización, siendo el principal elemento descompensador la aparición de hidrocefalia obstructiva. La detección radiológica de contenido graso en un tumor de localización supratentorial e intraventricular debe resultar orientativa a la hora de incluir el liponeurocitoma dentro del diagnóstico diferencial. Respecto a los hallazgos anatomopatológicos, se consideran elementos claves la diferenciación lipomatosa del tumor con el hallazgo de células de estirpe neuronoglial, no oligodendrogiales. Por otra parte, la inmunohistoquímica, con su amplio panel de anticuerpos, constituye un valioso e imprescindible aliado para conocer la histogénesis, dato de gran utilidad en el momento de realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías de apariencia histológica similar pero con pronóstico y tratamiento diferentes. El tratamiento electivo es el quirúrgico, buscando una resección lo más amplia posible
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para minimizar el riesgo de recidiva, pudiendo recurrir a la radiocirugía en casos muy concretos.
Financiación No ha existido.
Autoría Los autores han contribuido por igual en el manuscrito final y, por tanto, comparten por igual la autoría del presente artículo.
Conflicto de intereses No existe ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
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