Liquen plano y dermatosis liquenoides

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Liquen plano y dermatosis liquenoides A. Levy, L. Le Cleach El liquen plano es una dermatosis crónica frecuente que se observa, sobre todo, en el adulto de mediana edad. En su forma típica, se presenta como pápulas escamosas poligonales violáceas pruriginosas sobre las caras de extensión de los miembros. La afectación de la mucosa oral y genital suele ir asociada. Desde el punto de vista histológico, se observa un infiltrado linfocítico en banda en la dermis superficial, junto con necrosis de los queratinocitos en las capas basales. Las formas atípicas son comunes. La evolución de las formas cutáneas suele ser favorable en 6 meses a 1 año. Existe un riesgo débil de malignización, sobre todo en las formas crónicas y erosivas bucales. La etiología se desconoce; en ella intervienen principalmente mecanismos inmunológicos. El tratamiento se basa en los dermocorticoides, los retinoides y el PUVA. La corticoterapia oral no se ha evaluado, aunque se prescribe a menudo. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Liquen plano cutáneo; Liquen plano mucoso; Liquen plano penfigoide; Liquen actínico; Liquen nitidus; Enfermedad injerto contra huésped; Dermatosis cenicienta; Liquen plano pigmentoso; Queratosis liquenoide crónica

Plan ¶ Datos epidemiológicos ¶ Manifestaciones clínicas Afectación cutánea Afectación mucosa ¶ Formas clínicas Liquen plano hipertrófico Liquen plano folicular Liquen plano lineal Liquen plano actínico Liquen plano anular Liquen plano atrófico Liquen plano agudo Liquen plano de palmas y plantas Liquen plano pigmentoso Liquen plano penfigoide Particularidades del liquen plano en la infancia Liquen medicamentoso ¶ Diagnóstico diferencial ¶ Complicaciones Alopecia Afectación ungueal Liquen plano y cáncer ¶ Pronóstico ¶ Histología ¶ Fisiopatología ¶ Liquen plano y enfermedades asociadas ¶ Tratamiento Liquen mucoso Liquen cutáneo Dermatología

1 1 1 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8

¶ Dermatosis liquenoides Liquen nitidus Reacción del injerto contra el huésped con liquen Queratosis liquenoide crónica Dermatosis cenicienta (eritema discrómico perstans)

9 9 9 9 9

■ Datos epidemiológicos El liquen plano es un trastorno ampliamente distribuido por todo el mundo, sin predominio étnico, cuya prevalencia varía, según los estudios, un 0,9-1,2% en la población general [1, 2] . Dos tercios de los casos se desarrollan en personas de 30-60 años, y es raro en las edades extremas de la vida. La sex-ratio es de 1, aunque en algunos estudios se observa un predominio femenino [1, 3-5]. Se han descrito formas familiares, así como el desarrollo de liquen plano en gemelos homocigotos [6-8].

■ Manifestaciones clínicas Afectación cutánea

(Fig. 1) [1,

3, 4]

La lesión elemental es una pápula firme, poligonal y brillante, de varios milímetros de diámetro, de color rojo rosado y más tarde violáceo, con la superficie surcada por finas estrías grisáceas características, denominadas estrías de Wickham. Las lesiones pueden ser confluentes, y dan lugar a placas, a veces lineales o anulares, o bien dispersas, o incluso diseminadas por todo el tegumento. A lo largo de las marcas de rascado

1

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Figura 1. Liquen plano cutáneo: pápulas poligonales violáceas (colección del profesor Patrice Morel).

Figura 3. Liquen plano oral erosivo (colección del profesor Patrice Morel).

Figura 4. Liquen plano genital anular (colección del profesor Patrice Morel). Figura 2. Liquen plano oral: red liqueniana blanquecina (colección del profesor Jean Revuz).

y sobre las cicatrices pueden aparecer lesiones lineales, que corresponden al fenómeno de Koebner. El liquen plano afecta a todas las partes del cuerpo, de preferencia las caras anteriores de las muñecas, la región lumbar y los tobillos. El prurito es prácticamente constante. La intensidad del mismo varía de un paciente a otro. A lo largo de la evolución, la pápula se aplana y deja en su lugar una pigmentación residual de color variable, entre rosa y azul, incluso negro. Las secuelas discrómicas se producen más a menudo en las lesiones hiperqueratósicas, y son más intensas en los pacientes de piel pigmentada. Las formas vesiculosas o ampollosas son raras, así como las formas con disposición lineal o zosteriforme, ambas propias de los casos pediátricos [3, 9].

Afectación mucosa [1, 3, 4, 10, 11] Se estima que un 30-77% de los pacientes con liquen plano cutáneo presenta también una afectación mucosa. El liquen plano mucoso aislado representa un 25% de los casos de liquen plano. La afectación mucosa es más rara en la población de raza negra [1]. Existe un predominio femenino. La afectación de la mucosa oral es la más frecuente, aunque pueden verse afectadas todas las mucosas: región genital, ano, laringe y, de manera excepcional, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica y el esófago [3, 12, 13].

Liquen plano oral (Fig. 2, 3) [1, 3, 4, 10, 11] El liquen plano oral reúne las siguientes formas clínicas: reticular, que es la más fácil de identificar, erosiva, la más frecuente, y atrófica. Las localizaciones preferentes son la mucosa yugal y la lengua.

2

Las lesiones reticulares son típicamente asintomáticas y bilaterales. Forman una red blanquecina o, en la lengua (bordes libres y cara anterior), placas fijas blanquecinas, a menudo ligeramente deprimidas y rodeadas de mucosa sana. El liquen plano erosivo se caracteriza por zonas erosivas dolorosas con límites netos, recubiertas por seudomembranas, sobre un fondo eritematoso, que puede asociarse a una red liqueniana. Se localiza sobre todo en la cara posterior de las mejillas, la cara dorsal y los bordes laterales de la lengua, así como en las encías. Las formas atróficas se observan más a menudo en las encías y el dorso de la lengua, donde se acompañan de una depapilación irreversible. Los pacientes refieren un aumento de la sensibilidad a los alimentos picantes o irritación al cepillarse los dientes.

Liquen plano genital (Fig. 4-6) [1, 3, 4, 14, 15] La afectación mucosa genital es mucho más rara que la afectación mucosa bucal. Se estima que afecta a un 20-25% de los varones con liquen plano cutáneo. En las vertientes cutáneas (labios mayores, prepucio), las lesiones son similares a las otras localizaciones cutáneas del trastorno, aunque aquí la disposición anular es más frecuente. En las semimucosas y mucosas (cara interna de los labios mayores, labios menores, vestíbulo, glande), las lesiones son similares a las del liquen plano oral. Las ulceraciones son raras. En las mujeres, las lesiones genitales son menos frecuentes, y a menudo están asociadas a una erupción extensa. Las lesiones vulvares dan lugar a un espectro clínico que va desde una fina red papulosa hasta una afectación erosiva de intensidad variable. La forma benigna se caracteriza por erosiones de pequeño tamaño en el seno de lesiones leucoplásicas que afectan a los labios menores y las caras internas de los labios mayores, sin afectación vestibular, vaginal o gingival, y se Dermatología

Liquen plano y dermatosis liquenoides ¶ E – 98-525-A-10

Figura 7. Liquen plano hipertrófico (colección del profesor Patrice Morel). Figura 5. Liquen plano genital: red liqueniana (colección del profesor Patrice Morel).

Figura 8. Liquen plano folicular: pápulas acuminadas (colección del profesor Patrice Morel).

Liquen plano folicular Figura 6. Liquen plano genital erosivo (colección del profesor Patrice Morel).

asocia a otras lesiones de la piel y las faneras. El síndrome vulvovaginal-gingival, descrito por Hewitt y Pelisse, se caracteriza por la tríada siguiente [16]: • vulvitis eritroplásica descamativa, asociada a erosiones superficiales en sábana en el vestíbulo, y a veces una red liqueniana en la periferia de las lesiones; • vaginitis inflamatoria, descamativa y erosiva, con o sin afectación del exocérvix; • gingivitis eritematosa erosiva en sábana, asociada o no a otras lesiones bucales. Las lesiones ocasionan dolores intensos, quemazón, leucorrea hemorrágica, sobre todo durante las relaciones sexuales, y dispareunia. La tríada se produce de manera sincrónica o diferida en el tiempo. Las lesiones pueden complicarse con sinequias de los labios menores, con lo que se cierra el orificio vestibular, sinequias vaginales y atrofia de los relieves vulvares, similar a las afectaciones del liquen escleroso [15]. Este cuadro clínico es excepcional en los varones, y en la literatura se describe bajo el nombre de síndrome peno-gingival [17].

■ Formas clínicas

[1, 3, 4]

Liquen plano hipertrófico

(Fig. 7)

Las lesiones se desarrollan de manera progresiva a lo largo de un episodio subagudo, sobre todo en las crestas tibiales y los tobillos; suelen ser pruriginosas y prolongan la evolución de la enfermedad, a veces durante años. Más tarde dejan una pigmentación cicatrizal residual, que puede ser atrófica. Dermatología

(Fig. 8)

Después de un episodio típico de liquen plano pueden desarrollarse lesiones foliculares en forma de pápulas acuminadas espinulósicas peripilares. Éstas coexisten con lesiones más típicas, aunque a veces son predominantes. Cuando estas lesiones se presentan aisladas, el diagnóstico es difícil de establecer. En el cuero cabelludo las lesiones conllevan la formación de áreas atróficas, sin folículos pilosos. Aunque se trata de un proceso raro, es una causa frecuente de alopecia cicatrizal, sobre todo en las mujeres, que comienza en las 4.°-6.° décadas de la vida [18].

Liquen plano lineal

(Fig. 9)

Es frecuente observar lesiones lineales secundarias a un fenómeno de Koebner. Existen lesiones aisladas que siguen toda la longitud de un miembro, son raras y se observan más a menudo en los niños [19]. Se han descrito disposiciones lineales, a veces con lesiones verrugosas en el tronco, que parecen seguir las líneas de Blaschko. La evolución del liquen plano lineal suele ser benigna, con involución espontánea del proceso. Puede persistir una pigmentación lineal a distancia de la fase inflamatoria [9].

Liquen plano actínico [20,

21]

Los casos descritos son originarios de Oriente Medio, África Oriental, Magreb o India, con predominio femenino [21]. Las lesiones evolucionan por episodios, sobre todo estivales, y se localizan de forma exclusiva en zonas fotoexpuestas, sobre todo en la cara. Se han descrito tres aspectos clínicos: placas numulares bien delimitadas, con un centro hiperpigmentado rodeado por una zona hipopigmentada, áreas pigmentadas evocadoras de melasma, y una forma discrómica más rara que afecta al cuello y la cara dorsal de las manos [20]. El tratamiento se basa en la fotoprotección.

3

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anulares o de la resolución de lesiones hipertróficas. Los miembros inferiores constituyen la localización más frecuente de este tipo de lesiones. El diagnóstico se establece a partir de la evolución de las lesiones y de la existencia de lesiones activas cutáneas o mucosas.

Liquen plano agudo Es una forma poco frecuente, caracterizada por la presencia de signos generales (fiebre) y una erupción de entrada difusa, confluente y pruriginosa. Las lesiones son polimorfas: pápulas seudovesiculosas, placas urticariformes, psoriasiformes, e incluso presencia de ampollas. En unos días los signos generales se corrigen y las pápulas adoptan un aspecto típico. Las vesiculoampollas corresponden a una exageración de los fenómenos de vacuolización de las células basales y las hendiduras dermoepidérmicas. Este tipo de erupción puede observarse en el liquen medicamentoso.

Liquen plano de palmas y plantas [24] Figura 9. Liquen plano lineal (colección del profesor Patrice Morel).

Las lesiones palmoplantares corresponden sobre todo a dos formas clínicas: una forma eritematoescamosa con pequeñas pápulas agrupadas en placas, de bordes netos y contornos policíclicos, y una forma hipertrófica con lesiones firmes, papulosas, amarillentas, dispuestas en sábana, en forma de queratosis puntiformes o de queratodermia difusa. El prurito puede estar ausente. Las formas ulceradas son raras, pero de evolución crónica, a menudo dolorosas y rebeldes a los distintos tratamientos. Las uñas pueden verse afectadas de manera progresiva, sobre todo en el dedo gordo del pie; cuando se afecta la matriz se produce una pérdida definitiva de la uña.

Liquen plano pigmentoso [25,

26]

Es un trastorno pigmentario de predominio femenino que se observa en India y en Oriente Medio, asociado o no a pápulas típicas, y que comienza en la 3.° o 4.° década de la vida, en forma de pequeñas máculas redondeadas u ovales, bien delimitadas, que a continuación confluyen, formando amplias áreas hiperpigmentadas. La afectación comienza en la cara (región preauricular, sienes y frente), seguida por los miembros superiores y la parte alta del tronco y la espalda. El prurito es mínimo. El aumento de las lesiones con la exposición solar y el predominio de las mismas en zonas fotoexpuestas indican una probable participación de la radiación ultravioleta (UV) en el desarrollo de este proceso. Figura 10. Liquen plano anular (colección del profesor Patrice Morel).

Liquen plano anular [22,

23]

(Figs. 4, 10)

Una disposición exclusivamente anular de las lesiones de liquen plano es rara. Las lesiones anulares son el resultado de la confluencia de pápulas dispuestas en anillo, o bien de la evolución centrífuga de una gran pápula, con un borde activo y un centro en proceso de curación. En su forma típica, el borde periférico es fino, y el centro está deprimido y presenta atrofia. A veces el borde es ancho y el centro de pequeño tamaño. En los varones, las lesiones anulares se localizan de preferencia en el pene y el escroto, y a veces en los grandes pliegues; la afectación raramente es difusa. El cuadro clínico puede confundirse a veces con un granuloma anular.

Liquen plano atrófico Las lesiones son en general poco abundantes. La atrofia puede ser el resultado de la desaparición de lesiones

4

Liquen plano penfigoide Consiste en la asociación concomitante de ampollas subepidérmicas y lesiones evocadoras de liquen plano. Las ampollas tienen un aspecto similar al que se observa en el penfigoide ampolloso, por lo que el liquen plano penfigoide se considera a menudo como la coexistencia de un liquen plano y un penfigoide ampolloso. La erupción ampollosa se desarrolla la mayoría de las veces después del liquen, algunas al mismo tiempo, y de forma excepcional precede al liquen [27]. Las ampollas aparecen sobre lesiones de liquen y sobre piel normal, en la parte distal de los miembros; puede existir alteración del estado general [28] . El aspecto histológico corresponde a un liquen plano con separación dermoepidérmica y ampolla subepidérmica, como en el penfigoide ampolloso. Mediante inmunofluorescencia directa (IFD) se observan depósitos lineales de C3 y/o inmunoglobulinas G (IgG) en la unión dermoepidérmica, en piel sana y en piel con liquen [28]. En más del 50% de los casos se hallan anticuerpos circulantes antimembrana basal, que se fijan en la vertiente epidérmica en piel separada. Dermatología

Liquen plano y dermatosis liquenoides ¶ E – 98-525-A-10

Cuadro I. Fármacos inductores de liquen medicamentoso

[35, 55]

Antihipertensores - Betabloqueantes: labetalol, practolol, propranolol - Inhibidores de la enzima de conversión: captopril, enalapril - Inhibidores cálcicos: cinarizina, flunarizina, nifedipino - Diuréticos: clorotiazida, hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona - Otros: metildopa Antiinfecciosos - Antituberculosos: etambutol, isoniazida, ácido paraaminosalicílico, estreptomicina - Otros: dapsona, demeclociclina, griseofulvina, ketoconazol, levamisol, tetraciclina Antiinflamatorios no esteroideos Ácido acetilsalicílico, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, naproxeno Antimaláricos

Figura 11. Toxicodermia liquenoide por sales de oro (colección del profesor Patrice Morel).

El diagnóstico diferencial de este trastorno debe establecerse con el liquen plano ampolloso, en el que se forman ampollas debido a la intensidad de la inflamación liquenoide y la degeneración de la basal. Desde un punto de vista fisiopatológico, se supone que las lesiones de las células basales generadas por el infiltrado liquenoide desenmascaran determinantes antigénicos o crean nuevos antígenos, induciendo así la formación de autoanticuerpos y la aparición de una dermatosis tipo penfigoide [29]. En inmunomicroscopia electrónica, los productos de la reacción inmunitaria suelen localizarse en la lámina lúcida, como el antígeno mayor del penfigoide ampolloso. Mediante inmunoblot se detectan en general antígenos del penfigoide ampolloso (230 kDa y 180 kDa), aunque también se ha detectado un antígeno de 200 kDa en dos casos [28]. Estudios recientes señalan que los anticuerpos del suero de pacientes con liquen plano penfigoide reaccionan con un epítopo del antígeno BP 180 distinto del que reacciona en el penfigoide ampolloso [30]. Se han observado casos de liquen plano penfigoide medicamentoso con la cinarizina, la furosemida y la simvastatina. También se han señalado casos con PUVA y con algunos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [31-34].

Particularidades del liquen plano en la infancia El liquen plano es raro en los niños. Menos del 2% de los casos de liquen plano se diagnostica en pacientes de menos de 20 años. Existen algunas particularidades semiológicas: predominio en niños con piel pigmentada, mayor frecuencia de la disposición lineal siguiendo las líneas de Blaschko y de las formas vesiculoampollosas, y menor frecuencia de la afectación mucosa (estimada en un 6-25% de los casos, frente a un 75% en los adultos). La evolución es idéntica a la de los adultos. La observación de casos después de una vacunación contra la hepatitis B obliga a plantearse el papel de la estimulación antigénica en la inducción de la reacción linfocítica citotóxica.

Liquen medicamentoso

(Fig. 11)

Los principales fármacos responsables figuran en el Cuadro I [35, 36]. Asimismo, se han observado auténticas dermatitis de contacto liquenoides tras el uso de fármacos por vía tópica (recuadro). Las pruebas epicutáneas reproducen una reacción liquenoide o eccematiforme [35]. Dermatología

Cloroquina, pirimetamina, quinacrina, quinidina, quinina Psicotropos/neurolépticos Carbamazepina, levomepromazina, lorazepam, metopromazina Hipoglucemiantes Clorpropamida, metformina, tolazamida, tolbutamida Antimitóticos Hidroxiurea, 5 fluorouracilo Metales pesados - Arsénico, bismuto, mercurio - Sales de oro Otros Alopurinol, leflunomida, D-penicilamina, mercaptopropionilglicina, probenecid, producto de contraste yodado, trihexifenidilo

El lapso de tiempo entre la introducción del fármaco y la aparición de la erupción va de 1 semana a varios meses (2 meses a 3 años para la D-penicilamina, 1 año para los inhibidores de la enzima de conversión) [35]. Desde el punto de vista clínico pueden individualizarse algunas particularidades del liquen medicamentoso: coexistencia de lesiones psoriasiformes o eccematiformes, ausencia de estrías de Wickham, lesiones fotodistribuidas de forma simétrica en los antebrazos y las extremidades, con una evolución más común hacia la hiperpigmentación, menor frecuencia de la afectación mucosa. Desde el punto de vista histológico, la presencia de eosinófilos en la dermis orienta hacia este diagnóstico [37]. Tras la interrupción del fármaco responsable, la regresión de las lesiones se produce en un plazo de tiempo variable (1 mes con algunos betabloqueantes, más de 1 año con las sales de oro). Cuando no se retira el fármaco responsable pueden observarse regresiones o una evolución episódica [35]. Al parecer existe un vínculo entre un liquen oral aislado y amalgamas dentales que contienen mercurio [38] . Existen dos hipótesis capaces de explicar esta asociación: papel traumático de la amalgama, con efecto Koebner, o bien una reacción de hipersensibilidad retardada, como indica la positividad de las pruebas epicutáneas. Tras la ablación de la amalgama se observa una mejoría significativa de las lesiones.

■ Diagnóstico diferencial

[1, 3, 4]

Cuando las lesiones son típicas, sólo se plantea el diagnóstico diferencial con las erupciones liquenoides medicamentosas. Las lesiones menos típicas pueden

5

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“

Puntualización

Fármacos inductores de liquen medicamentoso de contacto: • amalgamas dentales que contienen mercurio [38]; • antibióticos aminoglucósidos tópicos; • reactivos de revelado; • 4-amino-N-dietil-anilina sulfato (TTS), CD-2, CD-3; • p-isopropilamino-difenilamina (IPPD); • p-fenilendiamina (PPDA).

Figura 12. Liquen plano ungueal erosivo con pterigión (colección del profesor Patrice Morel).

Afectación ungueal confundirse con verrugas planas, una erupción eccematiforme liquenificada, una pitiriasis rosada de Gibert, una liquenificación y otras dermatosis liquenoides, como el liquen amiloideo. El liquen plano sin prurito, sobre todo cuando existe afectación genital, debe diferenciarse de la sífilis secundaria. En las formas lineales puede plantearse el diagnóstico diferencial con el liquen estriado, el hamartoma epidérmico inflamatorio, la psoriasis lineal y la poroqueratosis de Mibelli. El diagnostico diferencial se establece mediante la histología. Ante un liquen plano erosivo genital puede evocarse una dermatosis ampollosa autoinmunitaria (penfigoide cicatrizal, pénfigo profundo), un liquen escleroso, una neoplasia intraepitelial, una balanitis o vulvitis plasmocítica de Zoon, o un lupus eritematoso. En este caso, la biopsia cutánea y la IFD son indispensables para el diagnóstico. Cuando existe una afectación mucosa aislada puede discutirse una leucoplasia, una gingivitis por sarro, una candidiasis crónica o un nevo blanco esponjoso. Las afectaciones palmoplantares aisladas obligan a plantearse el diagnóstico diferencial con la sífilis secundaria, la queratodermia palmoplantar psoriásica, las verrugas y las callosidades.

■ Complicaciones

[1, 3, 4]

Alopecia La alopecia es infrecuente en el liquen plano. Se produce como resultado de la destrucción del folículo piloso por el infiltrado inflamatorio, que da lugar a una alopecia cicatrizal irreversible en pequeñas placas. La presencia de pápulas típicas de liquen en la piel orienta el diagnóstico. La evolución de este proceso conduce a un cuadro cercano a la seudopelada de Brocq. El síndrome de Lassueur-Graham-Little asocia una afectación del cuero cabelludo, un liquen espinuloso y la caída de los pelos axilares y del pubis. Recientemente se ha individualizado una forma concreta de liquen plano pilar en mujeres posmenopáusicas de más de 60 años: se trata de la alopecia frontal fibrosante posmenopáusica [39], que se caracteriza por una alopecia cicatrizal frontotemporal en corona, una hiperqueratosis folicular y un eritema perifolicular en el borde del cuero cabelludo en período evolutivo, una depilación de las cejas casi constante, y ello en ausencia de signos clínicos de liquen plano en otras localizaciones. El aspecto histológico corresponde al de un liquen plano pilar con evolución cicatrizal fibrosante. El trastorno evoluciona de manera lenta y progresiva durante años. Esta forma clínica es rebelde a los tratamientos habituales.

6

(Fig. 12) [40,

41]

Las uñas están afectadas en un 1-10% de los casos, a menudo en un contexto de liquen plano intenso y difuso. En general se trata de una afectación menor, con adelgazamiento de la tabla ungueal que se extiende de forma progresiva con el crecimiento de la uña y ocasiona una exageración de las líneas longitudinales y las depresiones lineales de la tabla. Pueden observarse otras modificaciones: hiperpigmentación, melanoniquia, hiperqueratosis subungueal, onicólisis. Tras una onicólisis puede producirse un crecimiento parcial nulo, con formación de pterigión ungueal cuando ha habido afectación de la matriz. El trastorno puede evolucionar hacia la atrofia completa y definitiva de la tableta ungueal. Las uñas afectadas con mayor frecuencia son las de los dedos gordos de los pies. El síndrome de distrofia de las 20 uñas no se asocia en la actualidad al liquen plano.

Liquen plano y cáncer [42-46] Es una eventualidad rara. El riesgo de transformación maligna de un liquen plano depende de la zona anatómica considerada. En el liquen plano oral, un 40-60% de los casos de carcinoma epidermoide se desarrollan sobre formas erosivas de evolución crónica y atrofiante, mientras que las formas reticulares sólo degeneran de forma excepcional. El riesgo de transformación maligna no se ve aumentado por el tratamiento inmunosupresor local o sistémico ni por el tratamiento antimicótico asociado con frecuencia [47]. El desarrollo de un carcinoma sobre lesiones genitales preexistentes es excepcional. Los casos señalados podrían corresponder a carcinomas vulvares desarrollados sobre un liquen escleroso (modificación de la imagen histológica de liquen plano por el desarrollo del carcinoma). Se han señalado menos de 30 casos de carcinoma cutáneo sobre liquen plano. En la mayoría de los casos los carcinomas se desarrollan sobre lesiones hipertróficas, y más raramente sobre lesiones erosivas crónicas. Tres casos correspondían a carcinomas verrugosos. En el 50% de los casos se identifica una exposición a factores carcinógenos (arsénico, radiación ionizante).

■ Pronóstico

[2, 5, 46, 48, 49]

En ausencia de tratamiento, las lesiones regresan en 9 meses en el 50% de los casos, y en el 85% desaparecen en 18 meses. Existen raros casos de curación en pocas semanas. La evolución suele ser crónica cuando se trata de un liquen hipertrófico o anular, y en los casos que cursan con afectación mucosa asociada (regresión posible de las formas reticulares). Bajo el efecto del tratamiento, en primer lugar desaparece el prurito, luego la pápula se aplana y queda en su lugar una pigmentación residual. Dermatología

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Figura 13. Histología: infiltrado linfocítico de la dermis superficial, con membrana basal desdibujada (colección del profesor Jean Revuz).

■ Histología (Fig. 13)

[1, 3, 4, 50, 51]

La pápula típica de liquen plano corresponde a una afectación de la epidermis, la zona de unión y la dermis. La afectación epidérmica consiste en hiperqueratosis ortoqueratósica, hipergranulosis (que desde el punto de vista clínico corresponde a la estría de Wickham) e hiperacantosis, por encima de una zona de papilas amplias en cúpula. La degeneración vacuolar de la capa basal del epitelio conduce a la formación de cuerpos coloides asociados a incontinencia pigmentaria. Los cuerpos coloides o cuerpos hialinos de Civatte son estructuras eosinófilas compuestas por agregados de filamentos de queratina, procedentes de queratinocitos que han sufrido apoptosis. La presencia de los mismos en gran cantidad o agrupados en masas es evocadora de liquen plano. La incontinencia de pigmento es consecuencia de la destrucción de los melanocitos. Existe un infiltrado linfohistiocítico en banda en la dermis superficial, en contacto con la basal, que atraviesa en algunos puntos, con cierto grado de espongiosis. El infiltrado puede estar separado de la epidermis por una dehiscencia dermoepidérmica o un esbozo de ampolla (hendidura o espacio de Max-Joseph). En IFD, los cuerpos coloides adquieren una fluorescencia no específica, de aspecto globular, en la punta de las papilas dérmicas, con antisueros dirigidos sobre todo contra las IgM, aunque también contra las IgG, IgA y C3. En general se observa un depósito lineal de fibrina en la unión dermoepidérmica. Se ha puesto de manifiesto la existencia de un antígeno específico del liquen plano en las células del estrato granuloso y el estrato espinoso, mediante técnicas de IFD aplicadas al suero de pacientes y utilizando como substrato la piel enferma [51]. Hasta ahora no se conoce la significación patogénica de este antígeno. La búsqueda de anticuerpos circulantes dirigidos contra la membrana basal mediante IFD es negativa.

■ Fisiopatología La causa exacta del liquen plano no se ha determinado. La imagen histológica de destrucción de la membrana basal y de infiltrado en banda formado por células inflamatorias refleja, probablemente, una reacción inmunológica mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos de la membrana basal: • mediante inmunomarcado se ha demostrado que este infiltrado dermoepidérmico está constituido sobre todo por linfocitos citotóxicos T CD8+ y linfocitos T helper CD4+; • se observan linfocitos T CD8+ activados de fenotipo memoria, sobre todo junto a los queratinocitos basales lesionados; Dermatología

• los LT CD4 + intralesionales segregan interferón gamma y factor de necrosis tumoral (TNF) a, marcadores de un perfil TH1 de estos linfocitos; • la expresión de la perforina, molécula secretada por las células citotóxicas, se encuentra elevada en la sangre y la piel enferma de los pacientes con liquen plano [53]; • el liquen plano y la enfermedad de injerto contra el huésped comparten similitudes clínicas e inmunohistológicas, lo que indica que tienen mecanismos inmunológicos comunes. Los estudios sobre los factores de predisposición genética al liquen plano son bastante contradictorios. Los estudios más recientes muestran que el liquen plano cutáneo idiopático está asociado al grupo HLA-DR1 (alelo DRB1 *0101) [52]. Recientemente, un estudio sobre el polimorfismo genético del interferón c y del TNF a ha sugerido que algunos alelos constituían factores de riesgo de liquen plano [52]. También se están explorando otras pistas. Así, en las lesiones de liquen oral se ha puesto de manifiesto la existencia de un defecto de transducción de la señal del factor de crecimiento inhibidor del crecimiento epitelial (factor de crecimiento transformante [TGF]), a través de la vía Smad. Esta anomalía podría ser la causa de la hiperproliferación de los queratinocitos observada en el liquen oral [54].

■ Liquen plano y enfermedades asociadas Se han señalado numerosas asociaciones entre el liquen plano y enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias (dermatomiositis, dermatitis herpetiforme, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Gougerot-Sjögren, esclerodermia en placas, esclerodermia sistémica, miastenia, pénfigo superficial y profundo, timoma, vitíligo, lupus eritematoso, colitis ulcerosa), algunas de ellas probablemente fortuitas [4]. El supuesto aumento de la prevalencia de diabetes entre los pacientes con liquen plano no se ha confirmado [10, 55]. El aumento de la prevalencia de hepatopatías en los pacientes con liquen plano también es objeto de controversias. Se han señalado asociaciones con la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica activa, la colangitis primaria esclerosante, la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis y el déficit de a1-antitripsina [56]. Las formas erosivas de liquen plano podrían asociarse con mayor frecuencia a las enfermedades hepáticas [4]. La asociación más pertinente es la que se establece con la hepatitis crónica activa, cuya prevalencia es del 3,111,3%. La frontera entre la hepatitis crónica activa autoinmunitaria y la hepatitis activa posviral es difícil de establecer, y dificulta la identificación de la naturaleza de las hepatopatías asociadas al liquen [56]. La prevalencia del estado de portador crónico del antígeno HBs en 577 pacientes italianos con liquen plano es dos veces superior a la de los 1.008 controles [57]. Se han señalado unos treinta casos de liquen plano tras la vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) [58]. En cuanto a las relaciones entre virus de la hepatitis C (VHC) y liquen, los datos son contradictorios. La prevalencia de la infección por VHC en los pacientes con liquen plano es, según los estudios, de un 3,862% [59-63]. En dos estudios franceses de casos y controles no se halló un aumento significativo de la prevalencia de la infección por VHC en los pacientes con liquen, con respecto a los grupos control formados por pacientes dermatológicos (4,9% frente al 4,5%, 3,8% frente al 2,6%) [60, 61] . La prevalencia global de la infección por VHC en estos distintos grupos es superior a la de la población general, estimada en un 1%. El

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Cuadro II. Indicaciones terapéuticas

[67]

Liquen plano oral

Liquen plano cutáneo

Primera elección

Corticoterapia local (fluocinonida o acetónido de fluocinolona), retinoides locales (ácido retinoico al 0,1%, isotretinoína al 0,1%)

Segunda elección

Tacrolimus

Primera elección

Corticoterapia local o general

Segunda elección

Acitretina, PUVA

aumento de la prevalencia de la infección por VHC en los pacientes con liquen se observa de manera preferente en los países con mayor prevalencia de la infección por VHC, como los países del sur de Europa y Japón (odds-ratio: 4,80; intervalo de confianza del 95%: 3,25-7,09) [61, 62, 64]. Algunos autores señalan la existencia de una asociación significativa entre liquen plano erosivo e infección por VHC [63], asociación no confirmada por otros [61] . No se ha encontrado ninguna correlación entre el genotipo del VHC y la aparición de liquen plano [65, 66].

■ Tratamiento (Cuadro II) Se han probado muchos tratamientos en el liquen mucoso y cutáneo, pero los ensayos comparativos son escasos. Además, en los ensayos existentes se utilizan a menudo criterios de evaluación y de inclusión mal definidos, de modo que existe una gran disparidad en cuanto a la gravedad de los pacientes incluidos, por lo que es difícil evaluar el valor de los resultados obtenidos. Las recomendaciones se basan en algunos ensayos aleatorizados, y también en consensos profesionales que recogen las prácticas admitidas en general [67].

Liquen mucoso El liquen mucoso asintomático no suele requerir ningún tratamiento. En cambio, en el liquen oral erosivo pueden ser necesarios tratamientos agresivos para erradicar el dolor y obtener una remisión. Existen dos ensayos terapéuticos aleatorizados contra placebo en el liquen erosivo, uno con flucinonida tópica seis veces al día durante 2 semanas, y otro con valerato de betametasona tópica cuatro veces al día durante 2 meses [68, 69]. Los resultados están a favor del tratamiento, aunque se han obtenido con series pequeñas de pacientes, que presentaban afectaciones de intensidad variable. El único efecto secundario notable fue la candidiasis oral. En resumen, es un tratamiento de primera elección, a pesar de que el nivel de prueba es bastante débil. En la práctica se prescriben baños de boca con comprimidos efervescentes de prednisolona diluidos en un vaso de agua, 4-6 veces al día. Este tratamiento sólo tiene un efecto suspensivo. La eficacia de la corticoterapia por vía general en el liquen oral erosivo no ha sido demostrada en ningún estudio. No obstante, la experiencia acumulada permite administrarla a dosis de 0,5-1 mg kg -1 día -1 en las formas erosivas graves invalidantes. Existe un ensayo aleatorizado doble ciego donde se incluyeron 10 pacientes en un grupo tretinoína local al 0,1% y 10 pacientes en el grupo placebo (vehículo) durante 4 meses, al cabo de los cuales se obtuvo una disminución de las lesiones en el 91% de los casos del grupo tratado, frente al 21% en el grupo placebo [70]. Se trata de un tratamiento suspensivo. La tretinoína local administrada en baños de boca en forma de solución al 0,1% diluida en agua es un tratamiento de primera elección en asociación (baños de boca alternados) con los corticoides locales.

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El uso de tacrolimus tópico, en baños de boca o en crema, permite obtener una mejoría rápida de los síntomas y una curación al menos parcial de las úlceras mucosas, tanto bucales como genitales, en pacientes resistentes a los corticoides locales o a los tratamientos sistémicos. En dos estudios retrospectivos realizados con 37 y 23 pacientes, tratados con tacrolimus diluido al 0,03% y 0,1% en uno de los estudios, y al 0,3% en el otro, se observó una mejoría clínica en aproximadamente un 90% de los casos en 4-6 semanas. Otro estudio prospectivo abierto, realizado con ocho pacientes que fueron tratados con tacrolimus en baños de boca, mostró una eficacia en siete de ellos. Sin embargo, esta eficacia sólo fue suspensiva, pues se produjeron seis recidivas 3 meses después de la interrupción del tratamiento [71-73]. Los efectos secundarios suelen ser menores, de tipo sensación de quemazón o de irritación local, y se observan en un 30% de los casos. El pimecrolimus parece tener una eficacia similar (pimecrolimus al 0,1% en crema o en un gel adhesivo, dos veces al día) [74]. La talidomida, administrada a dosis de 50-100 mg día-1, también parece tener un efecto suspensivo en varios meses. Sin embargo, la ausencia de ensayos de buena calidad hasta ahora y los efectos secundarios posibles de este tratamiento limitan sus indicaciones [75, 76]. La fotoquimioterapia extracorpórea se utilizó en una serie de siete pacientes con liquen oral erosivo intenso y resistente a los otros tratamientos aplicados; se obtuvo una remisión completa en todos los pacientes [77]. Este tratamiento es excepcional, y se aplica más bien en el ámbito de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) [78]. En resumen, en el liquen oral asintomático se recomienda la abstención. En las formas erosivas pueden proponerse como primera elección los corticoides locales y/o la tretinoína local, y en segunda elección el tacrolimus. Se recomiendan medidas de apoyo como evitar los irritantes (tabaco, alcohol, etc.) y efectuar cuidados dentales. En general es necesario asociar un tratamiento antálgico por vía general o local (gel de lidocaína).

Liquen cutáneo El objetivo del tratamiento de las formas cutáneas es acortar el tiempo necesario para lograr la curación y reducir el prurito. Sólo existe un estudio controlado de comparación de los corticoides sistémicos (prednisolona 30 mg/día) con un placebo, durante 10 días. Los pacientes tratados se curaron en 18 semanas, frente a 29 semanas en el grupo placebo [79]. A pesar del débil nivel de prueba, para el tratamiento del liquen cutáneo existe un consenso profesional según el cual se recomienda una corticoterapia general a la dosis de 0,5 mg/kg/día en un ciclo corto. En un estudio aleatorizado de comparación de la acitretina (30 mg/día) con un placebo durante 8 semanas, se obtuvo una mejoría significativa o una curación en el grupo tratado superior a las obtenidas en el grupo Dermatología

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placebo (64% frente al 13%) [80]. La acitretina es un tratamiento de segunda elección, debido a sus efectos secundarios (sobre todo teratogenicidad, sequedad mucosa y cutánea, aumento de los lípidos y las enzimas hepáticas en sangre) y al bajo nivel de prueba. Un estudio controlado sobre el PUVA y un estudio con un gran número de pacientes sobre la balneoterapia-PUVA muestran la eficacia de estas dos formas de terapia UVA [81]. El porcentaje de recidivas después de la balneoterapia es fundamental. Los rayos ultravioleta B (UVB) también parecen eficaces [82]. Aunque no existen estudios, a veces se recomienda la asociación de la fototerapia a un tratamiento con acitretina (Re-PUVA). Existen pequeñas series de liquen cutáneo resistente tratado con ciclosporina, a dosis de 1-6 mg/kg/día, con una buena eficacia [67] . Sin embargo, debido a los efectos secundarios de este tratamiento (sobre todo insuficiencia renal e hipertensión arterial), la ciclosporina no está recomendada en el tratamiento del liquen plano cutáneo. En resumen, el tratamiento de primera elección del liquen plano cutáneo consiste en general en una corticoterapia local más un tratamiento emoliente, a los que puede asociarse un tratamiento antihistamínico. El tratamiento de las formas en principio más intensas es la corticoterapia general de corta duración, a una posología de 0,5 mg/kg, cuya interrupción puede inducir una reactivación. Parece lícito dejar la acitretina como tratamiento de segunda elección, debido a la teratogenicidad de la misma y a la obligación de una anticoncepción durante 2 años. El PUVA también puede constituir un tratamiento de segunda elección. El tratamiento Re-PUVA representa asimismo una alternativa posible en los casos intensos de liquen plano. La evolución de la afectación ungueal hacia lesiones destructoras e irreversibles justifica el inicio rápido de una corticoterapia general con dosis iniciales de 0,5 mg/ kg/día. En los casos más graves, a esta corticoterapia general puede asociarse una corticoterapia intralesional (una inyección al mes).

■ Dermatosis liquenoides Estas enfermedades son entidades autónomas, aunque comparten con el liquen plano algunos aspectos clínicos y/o histológicos.

Liquen nitidus [83] El liquen nitidus es una dermatosis crónica rara descrita en principio por Pinkus en 1907. El trastorno se observa de preferencia en niños y adultos jóvenes. La erupción está formada por múltiples micropápulas de color carne, brillantes, extensas, localizadas en el abdomen, los miembros y la región genital, en general asintomáticas y a veces discretamente pruriginosas. Las afectaciones mucosas, ungueales y palmoplantares son infrecuentes. En el examen histológico se observa una epidermis paraqueratósica, adelgazamiento de la capa granulosa, atrofia epidérmica, degeneración de las células basales, infiltrado linfohistiocítico y epitelioide localizado en la dermis papilar, rodeado bilateralmente de papilas alargadas, edema dérmico y proliferación endotelial. El infiltrado epitelioide, la paraqueratosis y el aspecto de las papilas permiten diferenciar el liquen nitidus del liquen plano. La evolución es imprevisible y las remisiones espontáneas son posibles. La evaluación de los tratamientos resulta imposible por la discreción de los síntomas, la baja incidencia de la enfermedad y la evolución imprevisible de la misma. Se han ensayado, con resultados esperanzadores, los dermocorticoides, la corticoterapia general, el PUVA, los retinoides, el astemizol y el tacrolimus tópico. Dermatología

Reacción del injerto contra el huésped con liquen La EICH es una complicación grave de los trasplantes de médula alogénicos y de células progenitoras hematopoyéticas en la que las células inmunocompetentes del donante reconocen como extrañas a las células del receptor. Más del 80% de los pacientes afectados presentan manifestaciones dermatológicas [84]. En el ser humano, la EICH evoluciona en dos fases: una fase aguda precoz, que sobreviene en los 100 primeros días siguientes al trasplante, caracterizada sobre todo por fenómenos citotóxicos en los tejidos diana, y una fase crónica, que aparece después de los 3 primeros meses, en la que a las reacciones citotóxicas se suman fenómenos de activación fibroblástica, con aparición de fibrosis y esclerosis, y fenómenos autoinmunitarios. La fase crónica de la EICH comienza como término medio después de un plazo de 4 meses. Aparece como la continuación de una forma aguda (un tercio de los casos), o bien tras un intervalo libre de síntomas en un paciente que presentó con anterioridad una EICH aguda (un tercio de los casos), o bien de novo (un tercio de los casos). La incidencia de EICH crónica después de un trasplante de médula alogénico es del 30-50%. La piel y las mucosas están afectadas en un 90-100% de las EICH crónicas. Las manifestaciones cutáneas pueden ser liquenianas o esclerodermiformes. Pueden comenzar de forma espontánea o estar desencadenadas por una irradiación con rayos ultravioleta, un traumatismo físico, un herpes zóster o una infección por Borrelia [85]. La erupción de la EICH crónica en la forma liqueniana es similar a la del liquen plano. Las zonas afectadas más a menudo son la región periorbitaria, las orejas y las palmas y plantas. La afectación mucosa no presenta particularidades con respecto a la del liquen plano no asociado a una EICH. La intensidad de la afectación mucosa refleja la intensidad de la afectación sistémica. Se asocia de forma constante un síndrome seco de Gougerot-Sjögren oral y ocular. La importancia del infiltrado linfocítico de las glándulas salivales accesorias es también un indicador de intensidad de la EICH crónica [85]. El aspecto histológico de la forma liquenoide de la EICH crónica es similar al del liquen plano idiopático.

Queratosis liquenoide crónica [3,

86]

Es una dermatosis infrecuente formada por pápulas liquenoides queratósicas no pruriginosas, de disposición lineal o reticular, que afecta sobre todo al tronco y la cara dorsal de las extremidades. A las lesiones liquenoides de los miembros se asocia una dermatosis facial de aspecto seborreico o rosaceiforme. La erupción puede comenzar durante la infancia. Tiene una evolución crónica y es rebelde a los distintos tratamientos. Se han señalado algunos éxitos terapéuticos con la fototerapia y los retinoides.

Dermatosis cenicienta (eritema discrómico perstans) Esta erupción se observa en pacientes latinoamericanos o indios, y se caracteriza por una erupción maculosa hiperpigmentada, con un borde bien delimitado de color azul-gris, en la cara, el tronco y las extremidades. En el estadio inicial las lesiones pueden tener un aspecto inflamatorio. La etiología de este trastorno se desconoce, aunque parece posible que exista una inducción por agentes químicos ambientales [87].

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Puntos importantes

El liquen plano es una dermatosis pruriginosa que afecta a los adultos. Las lesiones cutáneas evolucionan de modo favorable en varios meses. Las lesiones mucosas tienen una evolución más crónica y rebelde al tratamiento. Estas últimas deben vigilarse y biopsiarse cuando existen dudas clínicas, debido al riesgo (bajo) de malignización.

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■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

[17] [18] [19] [20] [21] [22]

10

Arndt KA. Lichen planus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. New York: Mc Graw-Hill; 1993. p. 1134-44. SammanPD. Anote on the natural history of lichen planus. Br J Dermatol 1956;68:175-81. Black MM. Lichen planusandlichenoid eruptions. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJ, Champion RH, Burton JL, editors. Textbook of dermatology. Oxford: Blackwell; 1986. p. 1665-85. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991;25:593-619. Schmidt H. Frequency, duration and localization of lichen planus: a study based on 181 patients. Acta Derm Venereol 1961;41:164-7. Kofoed ML. LangeWantzin G. Familial lichen planus - more frequent than previously suggested? J Am Acad Dermatol 1985;13:50-4. Mahood JM. Familial lichen planus - a report of nine cases from four families with a brief review of the literature. Arch Dermatol 1983;119:292-4. Gibstine CF, Esterly NB. Lichen planus in monozygotic twins. Arch Dermatol 1984;120:580. Limas C, Limas CJ. Lichen planus in children: a possible complication of hepatitis B vaccines. Pediatr Dermatol 2002; 19:204-9. Lozada-Nur F, Miranda C. Oral lichen planus: epidemiology, clinical characteristics, and associated diseases. Semin Cutan Med Surg 1997;16:273-7. Eisen D. The clinical features, malignant potential and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002;46:207-14. Edwards L. Vulvar lichen planus. Arch Dermatol 1989;125: 1677-80. SheehanDare RA, Cotterill JA, Simmons AV. Oesophageal lichen planus. Br J Dermatol 1986;115:729-30. Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol 1998;138: 569-75. Vilmer C, Cavelier-Balloy B. Lichen plan érosif génital. Ann Dermatol Venereol 1996;123:405-13. Hewitt J, Pelisse M, Lessana-Leibowitch M, Sedel D, Fischesser D, Moyal-Barroco M, et al. Le syndrome vulvovaginal gingival. Nouveau regroupement caractéristique du lichen plan érosif plurimuqueux. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1985;86:57-65. Cribier B, Ndiaye I, Grosshans E. Syndrome péno-vaginal : un équivalent masculin du syndrome vulvo-vagino-gingival? Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993;94:148-51. Chieregato C, Zini A, Barba A, Magnanini M, Rosina P. Lichen planopilaris: report of 30 cases and review of the literature. Int J Dermatol 2003;42:342-5. KanwarAJ, Handa S, Ghosh S, Kaur S. Lichen planus in childhood: a report of 17 patients. Pediatr Dermatol 1993;8:288-91. Aloi F, Solaroli C, Giovannini E. Actinic lichen planus simulating melasma. Dermatology 1997;195:69-70. Bouassida S, Boudaya S, Turki H, Gueriani H, Zahaf A. Lichen plan actinique : 32 cas. Ann Dermatol Venereol 1998; 125:408-13. Lipsker D, Piette JC, Laporte JL, Maunoury L, Francès C. Annular atrophic lichen planus and Sneddon’s syndrome. Dermatology 1997;195:402-3.

[23] Reich HL, Nguyen JT, James WD. Annular lichen planus: a case series of 20 patients. J Am Acad Dermatol 2004;50: 595-9. [24] Sanchez-Perez J, Rios Buceta L, Fraga J, Garcia-Diez A. Lichen planus with lesions on the palms and/or soles: prevalence and clinicopathological study of 36 patients. Br J Dermatol 2000;142:310-4. [25] Kanwar AJ, Kaur S. Lichen planus pigmentosus. J Am Acad Dermatol 1989;21:815. [26] KanwarAJ, Dogra S, Handa S, Parsad D, Radotra BD.Astudy of 124 Indian patients with lichen planus pigmentosus. Clin Exp Dermatol 2003;28:481-5. [27] Cognat T, Gayrard L, Adam C, Balmex B, Machado P, Nicolas JF, et al. Lichen plan pemphigoïde. Ann Dermatol Venereol 1991;118:387-90. [28] Davis AL, Bhogal BS, Whitehead P, Frith P, Murdoch ME, Leigh M, et al. Lichen planus pemphigoides: its relationship to bullous pemphigoid. Br J Dermatol 1991;125:263-71. [29] Bouloc A, Vignon-Pennamen MD, Caux F, Teillac D, Wechsler J, Heller M, et al. Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease: a report of five cases studied by immunoelectron microscopy. Br J Dermatol 1998;138:972-80. [30] Zillikens D, Caux F, Mascaro JM, Wesselmann U, Schmidt E, Prost C, et al. Autoantibodies in lichen planus pemphigoides react with a novel epitope within the C-terminal NC16A domain of BP180. J Invest Dermatol 1999;113:117-21. [31] Flageul B, Foldes C, Wallach D, Vignon-Pennamen MD, Cottenot F. Captopril-induced lichen-planus pemphigoides with pemphigus-like features. Dermatologica 1986;173:248-55. [32] Ogg GS, Bhogal BS, Hashimoto T, Coleman R, Barker JN. Ramipril-associated lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 1997;136:412-4. [33] Stoebner PE, Michot C, Ligeron C, Durand L, Meynadier J, Meunier L. Lichen plan pemphigoide induit par la simvastatine. Ann Dermatol Venereol 2003;130:187-90. [34] Kuramoto N, Kishimoto S, Shibagaki R, Yasuno H. PUVAinduced lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 2000; 142:509-12. [35] Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249-55. [36] Thompson DE, Skaehill PA. Drug-induced lichen planus. Pharmacotherapy 1994;14:562-72. [37] Alzieu PH, Amoric JC, Bureau B, Remond L, Milpied B, Stalder JF, et al. Toxidermie lichénoïde induite par les sels d’or; autonomisation d’une éruption. Ann Dermatol Venereol 1994;121:798-801. [38] Laeijendecker R, Dekker S, Burger P, Mulder P, Van Joost T, Neumann M. Oral lichen planus and allergy to dental amalgam restorations. Arch Dermatol 2004;140:1434-8. [39] Reich HL, Nguyen JT, James WD. Annular lichen planus: a case series of 20 patients. J Am Acad Dermatol 2004;50: 595-9. [40] Baran R, Jancovici E, Sayag J. Longitudinal melanonychia in lichen planus. Br J Dermatol 1985;113:369-70. [41] SammanPD. The nails in lichen planus. Br J Dermatol 1961; 73:288-92. [42] Castano E, Lopez-Rios F, Alvarez-Fernandez JG, RodriguezPeralto JL, Iglesias L. Verrucous carcinoma in association with hypertrophic lichen planus. Clin Exp Dermatol 1997;22:23-5. [43] Dwyer CM, Kerr RE, Millan DW. Squamous carcinoma following lichen planus of the vulva. Clin Exp Dermatol 1995; 20:171-2. [44] Sigurgeirsson B, Lindelof B. Lichen planus and malignancy. An epidemiologic study of 2071 patients and a review of the literature. Arch Dermatol 1991;127:1684-8. [45] Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F. A prospective follow-up of 570 patients with oral lichen planus: persistance, remission, and malignant association. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995;60:30-4. [46] Yesudian P, Rao R. Malignant transformation of hypertrophic lichen planus. Int J Dermatol 1985;24:177-8. [47] Gandolfo S, Richiardi L, Carrozzo M, Broccoletti R, Carbone M, Pagano M, et al. Risk of oral squamous cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population. Oral Oncol 2004;40:77-83. [48] Altman J, Perry HO. The variations and course of lichen planus. Arch Dermatol 1961;84:179-91. Dermatología

Liquen plano y dermatosis liquenoides ¶ E – 98-525-A-10

[49] Irvine C, Irvine F, Champion RH. Long-term follow-up of lichen planus. Acta Derm Venereol 1991;71:242-4. [50] Grosshans E. Lichen. Ann Dermatol Venereol 2003;130:799802. [51] Smoller BR, Glusac EJ. Immunofluorescent analysis of the basement membrane zone in lichen planus suggests destruction of the lamina lucida in bullous lesions. J Cutan Pathol 1994;21:123-8. [52] Carrozzo M, Uboldi de Capei M, Dametto E, Fasano ME, Arduino P, Broccoletti R, et al. Tumor necrosis factor alpha and interferon gamma polymorphisms contribute to susceptibility to oral lichen planus. J Invest Dermatol 2004;122:87-94. [53] Prpic Massari L, Kastelan M, Gruber F, Laskarin G, Sotosek Tokmadzic V, Strbo N, et al. Perforin expression in peripheral blood lymphocytes and skin-infiltrating cells in patients with lichen planus. Br J Dermatol 2004;151:433-9. [54] Karatsaidis A, Schreurs O, Axell T, Helgeland K, Schenck K. Inhibition of the transforming growth factor B /Smad signaling pathway in the epithelium of oral lichen. J Invest Dermatol 2003;121:1283-90. [55] VanDis ML, Parks ET. Prevalence of oral lichen planus in patients with diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995;79:696-700. [56] Rebora A, Rongioletti F. Lichen et foie. Ann Dermatol Venereol 1994;121:533-5. [57] Gruppo Italiano studi epidemiologici (GISED). Lichen planus and liver disease: a multicenter case-control study. BMJ 1990; 300:227-30. [58] Calista D, Morri M. Lichen planus induced by hepatitis B vaccination: a new case and review of the litterature. Int J Dermatol 2004;43:562-4. [59] Bellman B, Reddy R, Falanga V. Lichen planus associated with hepatitis C. Lancet 1995;346:1234. [60] Cribier B, Garnier C, Laustriat D, Heid E. Lichen planus and hepatitis C virus infection: an epidemiologic study. J Am Acad Dermatol 1994;31:1070-1. [61] Dupin N, Chosidow O, Lunel F, Fretz F, Szpirglas H, Francès C. Oral lichen planus and hepatitis C virus infection: a fortuitous association? Arch Dermatol 1997:1331052-3. [62] Nagao Y, Sata M, Abe K, Tanikawa K, Kameyama T. Immunological evaluation in oral lichen planus with chronic hepatitis C. J Gastroenterol 1997;32:324-9. [63] Sanchez-Perez J, De Castro M, Buezo GF, FernandezHerrera J, Borque MJ, Garcia-Diez A. Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and clinical presentation of patients with lichen planus and hepatitis C virus infection. Br J Dermatol 1996;134:715-9. [64] Lodi G, Guiliani M, Majorana A, Sardelle A, Bez C, Demarosi F, et al. Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol 2004;151:1172-81. [65] Imhof M, Popal H, Lee JH, Zeuzem S, Milbradt R. Prevalence of hepatitis C virus antibodies of hepatitis C virus genotypes in patients with lichen planus. Dermatology 1997;195:1-5. [66] Pawlotsky JM, Benchiki H, Pellet C, Duval J, Dhumeaux D, Revuz J, et al. Lichen planus and hepatitis C virus related chronic hepatitis: evaluation of HCV genotypes. Br J Dermatol 1995;133:666-7. [67] Cribier B, Chosidow O. Lichen. Ann Dermatol Venereol 1997; 124:61-8.

[68] Lozada F, Silverman S. Topically applied fluocinonide in an adhesive base in the treatment of oral vesiculoerosive diseases. Arch Dermatol 1980;116:898-901. [69] Tyldesley WR, Harding SM. Betamethasone valerate aerosol in the treatment of oral lichen planus. Br J Dermatol 1977;96: 659-62. [70] Boisnic S, Branchet MC, Pascal F, Ben Slama L, Rostin M, Szpirglas H. Trétinoïne topique dans le traitement des lichens plans et des leucoplasies de la muqueuse buccale. Ann Dermatol Venereol 1994;121:459-63. [71] Olivier V, Lacour JP, Mousnier A, Garraffo R, Monteil R, Ortonne JP. Treatment of chronic erosive oral lichen planus with low concentrations of topical tacrolimus. Arch Dermatol 2002;138:1335-8. [72] Byrd J, Davis M, Bruce A, Drage L, Rogers 3rd R. Response of oral lichen planus to topical tacrolimus in 37 patients. Arch Dermatol 2004;140:1508-12. [73] Byrd J, Davis M, Rogers 3rd R. Recalcitrant symptomatic vulvar lichen planus. Response to topical tacrolimus. Arch Dermatol 2004;140:715-20. [74] Esquirel-Pedrazza L, Fernandez-Cuevas L, Ortiz-Pedroza G, Reyes-Gutierrez E, Orozco-Topete R. Treatment of oral lichen planus with topical pimecrolimus 1% cream. Br J Dermatol 2004;150:770-95. [75] Dereure O, Basset-Seguin N, Guilhou JJ. Erosive lichen planus: dramatic response to thalidomide. Arch Dermatol 1996;132:1392-3. [76] Macario-Barrel A, Balguerie X, Joly P. Treatment of erosive oral lichen planus with thalidomide. Ann Dermatol Venereol 2003;130:1109-12. [77] Bécherel PA, Bussel A, Chosidow O, Rabian C, Piette JC, Francès C. Extracorporeal photochemotherapy in the treatment of multiresistant mucosal lichen planus. Lancet 1998;351:805. [78] Fimiani M, Di Renzo M, Rubegni P. Mechanism of action of extracorporeal photochemotherapy in chronic graft-versushost disease. Br J Dermatol 2004;150:1055-60. [79] Kelett JK, Ead RD. Treatment of lichen planus with a short course of oral prednisolone. Br J Dermatol 1990;123:550-1. [80] Laurberg G, Geiger JM, Hjorth N, Holm P, Hou-Jensen K, Jacobsen KU, et al. Treatment of lichen planus with acitretin. A double blind, placebo-controlled study in 65 patients. J Am Acad Dermatol 1991;24:434-7. [81] Lundquist G, Forsgren H, Gajecki M, Emtestam L. Photochemotherapy of oral lichen planus. A controlled study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995;79:554-8. [82] Taneja A, Taylor CR. Narrow-band UVB for lichen planus treatment. Int J Dermatol 2002;41:282-3. [83] Arizaga AT, Gaughan MD, Bang RH. Generalized lichen nitidus. Clin Exp Dermatol 2002;27:115-7. [84] Fimiani M, De Aloe G, Cuccia A. Chronic graft versus host disease and skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:512-7. [85] Aractingi S, Chosidow O. Cutaneous graft-versus-host disease. Arch Dermatol 1998;134:602-12. [86] Miller TD, Chilukuri S, Bayer-Garner IB, Hsu S. Keratosis lichenoides chronica. Int J Dermatol 2004;43:947-50. [87] Schwartz MD. Erythema dyschronicum perstans: the continuing enigma of Cinderella or ashy dermatosis. Int J Dermatol 2004;43:230-2.

A. Levy, Chef de clinique. Service de dermatologie, hôpital Saint Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. L. Le Cleach, Praticien hospitalier ([email protected]). Centre hospitalier Sud Francilien, 51, boulevard Henri-Dunant, 91100 Corbeil-Essonnes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Levy A., Le Cleach L. Liquen plano y dermatosis liquenoides. EMC (Elsevier SAS, Paris), Dermatología, 98-525-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Lichen plan et dermatoses lichénoïdes Algoritmos

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