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Litiasis infecciosa o por cálculos de estruvita
Imagen Litiasis infecciosa o por cálculos de estruvita Antonio Baena Mouro Médico de Familia. Área 9 CS Marie Curie. Leganés (Madrid). España.
M
ujer de 33 años, de nacionalidad boliviana, con antecedentes personales de infecciones del tracto urinario de repetición y de litiasis renal (no sabe precisar de qué tipo), ambos procesos diagnosticados en su país de origen. Acudió a consulta refiriendo un síndrome miccional y dolor en la zona lumbar. En la exploración, presentaba un abdomen con dolor en la zona vesical y con puñopercusión renal bilateral positiva. Estaba afebril. El resto de la exploración era irrelevante. En la tira de orina presentó leucocitos ++++, nitritos + y sangre ++++; el resto de los parámetros se encontraban dentro de la normalidad. Se estableció tratamiento analgésico y antibioterapia empírica. Se pidió una analítica de sangre y orina, con urocultivo y radiografía simple de abdomen. Tras el tratamiento, mejoró clínicamente. En la analítica de sangre destacaron: creatinina 1,9 y urea 85. El urocultivo fue negativo, pero en el sedimento destacaron leucocituria y hematuria. La imagen de la radiografía simple de abdomen se presenta en la figura 1. Con los diagnósticos de litiasis coraliforme o por cálculos de estruvita bilateral e insuficiencia renal moderada, se remitió a la paciente al servicio de urología. Tras realizar UIV y un estudio preoperatorio, se sometió a la paciente a una nefrolitotomía percutánea con fragmentación del molde piélico, quedando restos en el uréter izquierdo (por lo que se la derivó al servicio de litotricia extracorpórea) y múltiples moldes caliciales; apareció una sepsis por enterococo secundaria a la cirugía. Los cálculos de estruvita representan el 20% de las litiasis renales y son 5 veces más frecuentes en mujeres. Sólo se forman cuando la orina está infectada por gérmenes productores de ureasa: Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter, nunca Escherichia coli ni Enterobacter. Esta enzima hidroliza la urea, lo que da co-
624 FMC. 2009;16(10):624
Figura 1.
mo resultado final iones de amonio y bicarbonato que aumentan el pH de la orina. En esta situación de alcalinidad se produce la cristalización en forma de fosfato-amónico-magnésico (estruvita) junto a una proporción variable de carbonato cálcico. Estos cálculos son focos de sepsis permanente y causan obstrucción de las vías urinarias, con posible afectación de la función renal, y son causa de insuficiencia renal crónica si son bilaterales. Estos cálculos pueden formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o de cistina. Su tratamiento consiste en la litofragmentación con ondas de choque o extracción del cálculo. Posteriormente, es necesario un seguimiento mediante pruebas de imagen y cultivos de orina seriados, con el fin de detectar recidivas del cálculo y aplicar nuevos tratamientos antes de que el cálculo adquiera un gran tamaño.
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ujer de 33 años, de nacionalidad boliviana, con antecedentes personales de infecciones del tracto urinario de repetición y de litiasis renal (no sabe precisar de qué tipo), ambos procesos diagnosticados en su país de origen. Acudió a consulta refiriendo un síndrome miccional y dolor en la zona lumbar. En la exploración, presentaba un abdomen con dolor en la zona vesical y con puñopercusión renal bilateral positiva. Estaba afebril. El resto de la exploración era irrelevante. En la tira de orina presentó leucocitos ++++, nitritos + y sangre ++++; el resto de los parámetros se encontraban dentro de la normalidad. Se estableció tratamiento analgésico y antibioterapia empírica. Se pidió una analítica de sangre y orina, con urocultivo y radiografía simple de abdomen. Tras el tratamiento, mejoró clínicamente. En la analítica de sangre destacaron: creatinina 1,9 y urea 85. El urocultivo fue negativo, pero en el sedimento destacaron leucocituria y hematuria. La imagen de la radiografía simple de abdomen se presenta en la figura 1. Con los diagnósticos de litiasis coraliforme o por cálculos de estruvita bilateral e insuficiencia renal moderada, se remitió a la paciente al servicio de urología. Tras realizar UIV y un estudio preoperatorio, se sometió a la paciente a una nefrolitotomía percutánea con fragmentación del molde piélico, quedando restos en el uréter izquierdo (por lo que se la derivó al servicio de litotricia extracorpórea) y múltiples moldes caliciales; apareció una sepsis por enterococo secundaria a la cirugía. Los cálculos de estruvita representan el 20% de las litiasis renales y son 5 veces más frecuentes en mujeres. Sólo se forman cuando la orina está infectada por gérmenes productores de ureasa: Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter, nunca Escherichia coli ni Enterobacter. Esta enzima hidroliza la urea, lo que da co-
624 FMC. 2009;16(10):624
Figura 1.
mo resultado final iones de amonio y bicarbonato que aumentan el pH de la orina. En esta situación de alcalinidad se produce la cristalización en forma de fosfato-amónico-magnésico (estruvita) junto a una proporción variable de carbonato cálcico. Estos cálculos son focos de sepsis permanente y causan obstrucción de las vías urinarias, con posible afectación de la función renal, y son causa de insuficiencia renal crónica si son bilaterales. Estos cálculos pueden formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o de cistina. Su tratamiento consiste en la litofragmentación con ondas de choque o extracción del cálculo. Posteriormente, es necesario un seguimiento mediante pruebas de imagen y cultivos de orina seriados, con el fin de detectar recidivas del cálculo y aplicar nuevos tratamientos antes de que el cálculo adquiera un gran tamaño.