Litiasis renal y nefrocalcinosis



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Litiasis renal y nefrocalcinosis M. Courbebaisse, M. Daudon La litiasis renal es una enfermedad frecuente (alrededor del 10% de la población) y muy recidivante (50% de recidiva a los 5 a˜ nos después del primer cálculo en ausencia de tratamiento preventivo). Puede ser responsable de una insuficiencia renal terminal (2-3% de las causas de insuficiencia renal terminal), sobre todo si se asocia a una nefrocalcinosis o a una infiltración microcristalina, como en la 2,8-dihidroxiadeninuria. A fin de optimizar el tratamiento, deben realizarse un estudio biológico mínimo, el análisis de los cálculos (morfológico y por espectrofotometría infrarroja) y, en su defecto, una cristaluria, para comprender la fisiopatología del proceso litiásico. La litiasis cálcica es con mucho el tipo más frecuente (> 80%). Su tratamiento médico preventivo se basa en reglas higiénico-dietéticas simples: hiperdiuresis no alcalina superior a 2 l/día, normalización de los aportes cálcicos (1 g/día distribuido en tres comidas), salinos (6-7 g/día) y proteicos (1 g/kg de peso teórico al día) y exclusión de alimentos ricos en oxalatos. Si persiste una hipercalciuria de flujo (> 0,1 mmol/kg de peso teórico al día en dieta libre) a pesar del respeto de la dieta, puede instaurarse un tratamiento con un diurético tiazídico, procurando corregir la hipopotasemia y la hipocitraturia que pueden aparecer con este tratamiento. Un síndrome de pérdida renal de calcio o una pérdida renal primitiva de fosfato deben incitar a buscar una desmineralización ósea. El tratamiento de la litiasis úrica se basa en una hiperdiuresis alcalina (pH urinario 6,5-7). Si la uricosuria supera los 4 mmol/día, puede instaurarse un tratamiento con alopurinol. Una litiasis úrica debe incitar a buscar un síndrome metabólico e incluso una diabetes de tipo 2 responsables de una acidez urinaria que favorezca la cristalización. Las enfermedades litiásicas monogénicas (1,6% de las litiasis del adulto, con un 1% de cistinuria) son casi siempre graves, no deben pasarse por alto y deben ser objeto de un tratamiento muy especializado. Gracias a un tratamiento médico bien realizado, se puede esperar una detención de la progresión litiásica en más del 80% de las litiasis recidivantes, lo cual las convierte en unas de las afecciones renales más accesibles al tratamiento preventivo. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Litiasis renal; Nefrocalcinosis; Hipercalciuria; Cristaluria; Espectrofotometría infrarroja; Cistinuria

Plan ■

Litiasis renal Introducción y epidemiología Fisiopatología Exploración Tratamiento médico

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Conclusión

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 Litiasis renal Introducción y epidemiología La litiasis renal es una enfermedad la mayoría de las veces sin gravedad, aunque potencialmente invalidante, pero puede complicarse, sobre todo en caso de mal control de las recidivas o de diagnóstico no realizado o erróneo, de una enfermedad renal EMC - Tratado de medicina Volume 20 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)80663-7

crónica e incluso de una insuficiencia renal terminal (IRT). La litiasis renal es una enfermedad frecuente que afecta al 10% de la población francesa (13,6% de los varones y 7,6% de las mujeres) [1] . En más del 80% de los casos, los cálculos están formados por oxalato de calcio o, más raramente, por fosfato de calcio. Las litiasis monogénicas representan el 1,6% de las litiasis del adulto no. La (con un 1% de cistinuria) y el 9,6% de las litiasis del ni˜ nos después del litiasis renal recidiva en el 50% de los casos 5 a˜ primer episodio, podría aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica [2] y es responsable del 2-3% de las causas de IRT [3] , de ahí la necesidad de un tratamiento médico preventivo.

Fisiopatología En el aspecto fisiopatológico, la litiasis renal puede verse favorecida por anomalías metabólicas o renales (adquiridas o genéticas), malformaciones anatómicas, enfermedades digestivas, la presennos urinarios, las infecciones urinarias, sobre cia de cuerpos extra˜ todo por gérmenes ureásicos, y por errores dietéticos.

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Estas anomalías producen, por diferentes mecanismos, un exceso de saturación de la orina en una o varias sustancias capaces de cristalizar y formar cálculos [4] . La primera etapa de la litogénesis es la formación de cristales urinarios a partir de sustancias en concentración excesiva en la orina debida a una escasa diuresis, un exceso de aportes (alimentación, medicamentos), un exceso de producción por el metabolismo endógeno (hiperoxaluria primaria, 2,8-dihidroxiadeninuria) o también una baja reabsorción tubular (cistinuria, síndrome de pérdida renal de calcio o de fosfato). Este exceso de saturación también puede ser el resultado de una anomalía del pH urinario, que produce una disminución de la solubilidad de una sustancia, aunque su concentración urinaria sea normal (ácido úrico, fosfato cálcico). Hay que comprender bien que, sea cual sea la anomalía urinaria responsable de la cristalización (exceso de calcio o de oxalato), la dilución de la orina siempre tendrá el efecto más importante sobre el producto molar (oxalocálcico, por ejemplo) y constituye por ello la primera medida preventiva que debe proponerse al paciente litiásico. Naturalmente, existen inhibidores de la cristalización que se oponen a los efectos de los promotores de la cristalización, formando con ellos especies químicas solubles que reducen el riesgo de cristalización o que impiden que los cristales crezcan o se agreguen. Por ejemplo, el citrato (principal inhibidor de la cristalización) forma complejos solubles con el calcio y, por ello, lo sustrae de los iones de oxalato o fosfato. El citrato contribuye también a reducir el crecimiento y la agregación cristalina fijándose a la superficie de los cristales. Sin embargo, en el marco de la prevención de la litiasis oxalocálcica, no existe un beneficio real en aumentar la concentración urinaria de citrato si primero no se ha reducido el valor del producto molar oxalocálcico [5] . La fisiopatología específica de ciertos procesos litiásicos se desarrollará con mayor detalle caso por caso a lo largo del artículo.

Exploración

los cálculos y que disponga de la técnica de espectrofotometría infrarroja (EFIR). En este sentido, la forma cristalina y las características estructurales del cálculo son informaciones que pueden orientar el diagnóstico hacia causas específicas (el análisis bioquímico de los cálculos ya no debe realizarse, porque es demasiado impreciso). A modo de ejemplo, los cálculos de oxalato de calcio con weddellita mayoritaria (forma dihidratada) se asocian esencialmente a contextos hipercalciúricos, mientras que los de whewellita tienen relación con hiperoxalurias, cuya gravedad se traduce por modificaciones de la estructura de los cálculos [5] . Por otra parte, el análisis morfoconstitucional permite identificar los cálculos oxalocálcicos iniciados a partir de una placa de Randall, es decir, de una calcificación formada por carbapatita, que sirve de nucleador de ésta. Este fenómeno, cada vez más frecuente tanto en Francia como en Estados Unidos, afecta a pacientes cada vez más jóvenes.

Interés de la cristaluria Si no se ha recuperado el cálculo, la búsqueda de cristales en la orina puede permitir establecer el diagnóstico en ciertos casos y orienta muy a menudo hacia las anomalías metabólicas causantes de la formación del cálculo. La cristaluria permite también evaluar la actividad litiásica y, por lo tanto, el riesgo de recidiva. Este exanana recogida en ayunas, men se efectúa en la orina fresca de la ma˜ conservada a temperatura ambiente y transportada al laboratorio en las 2 horas siguientes a la micción. nalar que, en caso de insuficiencia renal grave Es importante se˜ debida a una enfermedad cristalógena, el diagnóstico de la enfermedad litiásica subyacente puede hacerse a posteriori, sobre todo nón propio o trasgracias a la revisión de una biopsia renal (ri˜ plantado) con análisis por EFIR de los cristales tubulointersticiales, tanto en un paciente dializado como en un paciente trasplantado. En un paciente trasplantado que tiene una función renal relativamente conservada, el análisis muy simple y poco oneroso de la cristaluria también puede permitir rectificar el diagnóstico.

Anamnesis

Estudio biológico sanguíneo y urinario

La identificación de los factores litógenos y de su causa o causas pasa por la anamnesis, el análisis del cálculo o de los cristales urinarios y una exploración biológica sanguínea y urinaria. Es indispensable si se quieren proponer medidas preventivas eficaces de la recidiva. La exploración de una litiasis renal empieza por una anamnesis bien conducida que detalle la cronología (edad de inicio) y la actividad litiásica (número total de cálculos formanos de evolución), el estilo de vida, los hábitos dos/número de a˜ alimentarios (vitamina C, cuyo catabolismo aumenta la oxaluria), los tratamientos, los antecedentes médicos y quirúrgicos (infecnos y malformaciones urinarias; ciones urológicas, cuerpos extra˜ fracturas patológicas que pueden inscribirse en el marco de un síndrome de pérdida renal de calcio; malabsorción digestiva, resección ileal extensa o cirugía bariátrica, susceptibles de inducir una hiperoxaluria), así como los antecedentes familiares que puedan orientar hacia una litiasis monogénica. En ausencia de malformaciones urinarias conocidas, debe buscarse sistemáticamente una anomalía congénita o adquirida de las vías urinarias en caso de litiasis renal, sobre todo en presencia de una enfermedad de Cacchi-Ricci (o ectasia canalicular precalicial) [6] . Por lo tanto, debe solicitarse una tomografía computarizada urológica inyectada con tiempos tardíos, realizada por un equipo entrenado, al menos una vez durante el tratamiento del paciente litiásico recidivante.

Además del análisis del cálculo, está justificado un estudio biológico mínimo ante el primer episodio litiásico. Deberá comportar un examen de sangre (ionograma, creatininemia, uricemia, calcemia, glucemia), una recogida de orina de 24 horas (volumen de diuresis, creatininuria, urea, Na, Ca, ácido úrico), así como nana (pH, densidad una recogida de la primera orina de la ma˜ urinaria, examen citobacteriológico de la orina [ECBO], cristaluria). La interpretación de los resultados puede realizarse con la ayuda de los umbrales indicados en el Cuadro 1. Cuando se refieren los resultados al peso del paciente, hay que considerar, sobre todo en caso de sobrepeso y de obesidad, el peso teórico y no el peso real. Los errores dietéticos son, en un 50% de los casos, el único factor de riesgo encontrado, y se demuestra una hipercalciuria de flujo únicamente en alrededor del 40% de los casos de litiasis cálcica. Así pues, cuando se está en presencia de un cálculo de oxalato de calcio monohidratado (que indica esencialmente una hiperoxaluria de concentración) o en ausencia de análisis del cálculo y cuando el estudio biológico únicamente demuestra una diuresis insuficiente y aportes excesivos de sodio, proteínas, calcio u oxalatos, es suficiente un reajuste dietético. Si el cálculo es de naturaleza úrica (confirmada por el análisis infrarrojo), conviene buscar los signos de una resistencia a la insulina debida a un síndrome metabólico e incluso una diabetes de tipo 2 no diagnosticada, dos trastornos asociados a un pH urinario ácido debido a una falta de excreción urinaria de NH4+ y cuyo tratamiento supera el marco de una simple litiasis urinaria [7] . En caso de ausencia de recidiva litiásica, no es necesario realizar una exploración más profunda. En caso de recidiva litiásica cuando la dieta se sigue correctamente (diuresis, urea y natriuria dentro de los límites, calciuria normal, sabiendo que la calciuria de 24 horas no refleja los aportes cálcicos, sino la suma de las entradas cálcicas de origen digestivo y de la reabsorción ósea), se impone una exploración más profunda (Fig. 1). Por otra parte, esta exploración profunda es necesaria si la exploración de entrada pone en evidencia una hipercalcemia o una hipercalciuria de flujo (Cuadro 1), si la naturaleza de los cálculos va a favor

Interés del análisis del cálculo El análisis del cálculo tiene un interés importante, debe efectuarse al menos una vez a lo largo de la historia litiásica y hay que repetirla en caso de recidiva después de un período largo sin cálculos, porque la causa puede haber cambiado. Después de un episodio de cólico nefrítico, el paciente deberá tamizar la orina durante unos días para intentar recuperar el cálculo, que se elimina espontáneamente en dos tercios de los casos. El análisis del cálculo deberá ser morfoconstitucional, efectuado en un laboratorio especializado, formado en el análisis morfológico de

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Primer cálculo o recidiva espaciada

Litiasis pediátrica y del adulto joven Multirrecidivante, bilateral

Exploración de entrada

Diuresis escasa Exceso de aporte (proteínas, sal, oxalatos, calcio)

Hipercalcemia Hipercalciuria de flujo Tipo de litiasis: litiasis dependiente de calcio (Wd) o fosfato (brushita + CA)

Reajuste dietético

Éxito

ERC, riñón único, nefrocalcinosis Intervención urológica invasiva pasada o previsible Enfermedades asociadas sugestivas (hiperoxaluria entérica, colitis inflamatoria, síndrome seco, etc.)

Exploración profunda

Fracaso

Cuadro 1. Interpretación de los resultados de la exploración biológica de entrada en un paciente litiásico. Calcemia

≥ 2,6 mmol/l

Calciuria

≥ 0,1 mmol/kg/día Hipercalciuria de flujo ≥ 3,8 mmol/l Hipercalciuria de concentración

Uricosuria

≥ 5 mmol/día ≥ 2,5 mmol/l

Hiperuricosuria de flujo Hiperuricosuria de concentración

Urea urinaria

≥ 5 mmol/kg/día

Exceso de aporte de proteínas

Sugestiva de un hiperparatiroidismo primario

Natriuresis

≥ 120 mmol/día

Exceso de aporte de sal

pH urinario

< 5,5 > 6,5

Acidez urinaria excesiva pH anormalmente elevado

Diuresis

< 2 l/día

Diuresis insuficiente

< 1015 Densidad urinaria nana) (orina de la ma˜ Creatininuria

Figura 1. Árbol de decisiones. Exploración de un primer cálculo o de una recidiva espaciada. ERC: enfermedad renal crónica; Wd: weddellita; CA: carbapatita.

Hidropenia nocturna

0,13-0,17 mmol/kg/día (mujer) 0,17-0,22 mmol/kg/día (varón)

de un proceso litiásico dependiente de calcio o de fósforo (weddellita, brushita o carbapatita mayoritarias), y deberá efectuarse de entrada en caso de litiasis pediátrica y del adulto joven, multirrecidivante o bilateral, de enfermedad renal crónica asociada, nón único, de nefrocalcinosis (NC) asociada, de intervende ri˜ ción urológica invasiva pasada o previsible y de enfermedades sugestivas (por ejemplo, enfermedades digestivas inductoras de hiperoxaluria entérica o síndrome seco que pueda integrarse en una enfermedad de Sjögren posiblemente asociada a una acidosis tubular distal adquirida). La exploración profunda debe comportar, además de los elementos de la exploración inicial que deben controlarse, los siguientes elementos: • en la sangre: calcemia ionizada (si el análisis puede realizarse en buenas condiciones, sin lo cual el examen es inútil), fosfatemia, magnesemia, bicarbonatemia, concentraciones séricas de parathormona [PTH], de 25(OH)-vitamina D (25OHD) (indispensable para interpretar la concentración sérica de PTH y descartar un hiperparatiroidismo secundario a una insuficiencia de vitamina D), calcitriol y tirotropina (TSH) (el hipertiroidismo, pero también el hipercorticismo, producen una hipercalciuria de origen resortivo); • en orina de 24 horas: oxaluria, amoniuria, magnesuria, citratunalar que la infección urinaria y la hipopotasemia ria (cabe se˜ EMC - Tratado de medicina

son las primeras causas de hipocitraturia y que conviene tratarlas antes de medir la citraturia), proteinuria total y albuminuria (para buscar especialmente una proteinuria tubular sugestiva de un síndrome de Dent) y, en caso de signos clínicos sospechosos, cortisoluria en orina de 24 horas (el hipercorticismo induce, como el hipertiroidismo, una hipercalciuria de origen resortivo); • por último, la fosfaturia debe determinarse al mismo tiempo que la fosfatemia para calcular la capacidad máxima de transporte del fosfato referida al flujo de filtración glomerular (TmPO4/FFG) con el nomograma de Walton y Bijvoet [8] (la fosfaturia de 24 horas refleja las entradas digestivas y óseas de fosfato y no permite en ningún caso decidir sobre el mecanismo de una hipofosfatemia, y sólo un TmPO4/FFG bajo permite confirmar el origen renal de una hipofosfatemia). En caso de hipercalcemia o de hipercalciuria de flujo, está justificada una prueba de carga oral de calcio (prueba de Pak) [9] que debe realizarse en un servicio especializado. Permite sobre todo confirmar el diagnóstico de un hiperparatiroidismo primario normocalcémico [10] y precisar el mecanismo de la hipercalciuria (síndrome de pérdida renal de calcio, hiperresorción ósea, hiperabsorción digestiva de calcio aislada o secundaria a una pérdida renal de fosfato) [11] (Fig. 2).

Tratamiento médico El inicio de un tratamiento médico preventivo es indispensable para prevenir o reducir las recidivas litiásicas y evitar en ciertos casos la aparición de una enfermedad renal crónica e incluso de una IRT. Además de a los urólogos y los nefrólogos, el tratamiento de la litiasis renal implica a los médicos generales, los radiólogos y los dietistas.

Tratamiento médico de la litiasis cálcica El tratamiento dietético de la litiasis cálcica comporta cinco puntos: • en primer lugar, el mantenimiento de una diuresis superior a 2 l/día [12] , no alcalina y bien repartida en las 24 horas, cuyo objetivo es que la orina esté diluida permanentemente, es decir, con una densidad urinaria inferior a 1.015. El objetivo de la diuresis será de 2,5 l/día en caso de enfermedad de Cacchi-Ricci. nalar que el hecho de aumentar el consumo de fruta y Cabe se˜ verdura permite aumentar la diuresis y la excreción urinaria de citrato, que es el principal inhibidor litiásico; • en segundo lugar, la normalización de los aportes cálcicos, es decir, el mantenimiento de aportes cálcicos entre 800 mg (en caso de hiperabsorción digestiva de calcio) y 1 g/día (en los

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Hipercalciuria absortiva

Hipercalciuria renal

Absorción intestinal de calcio

Pérdida renal de fosfato

Reabsorción tubular de calcio

Reabsorción tubular de fosfato

Calcemia

Calcemia

Fosfatemia

Calcemia (normal baja)

Calcitriol

PTH

PTH (o normal)

Absorción intestinal de calcio

Reabsorción tubular de calcio Reabsorción ósea

PTH

Calcitriol

Reabsorción tubular de calcio

Calciuria

Absorción intestinal de calcio Figura 2.

Árbol de decisiones. Mecanismo de la hipercalciuria. PTH: parathormona.

demás casos). En este sentido, una dieta pobre en calcio induce un balance cálcico negativo, lo cual produce un hiperparatiroidismo secundario y expone al riesgo de desmineralización ósea. Además, el calcio es un quelante de oxalato, por lo que una dieta pobre en calcio aumenta la absorción digestiva de oxalato alimentario, lo cual incrementa la oxaluria [13] y, por consiguiente, el riesgo de recidiva de los cálculos oxalocálcicos [14] ; • en tercer lugar, la restricción de los aportes salinos entre 6-7 g/día, lo cual corresponde a una natriuresis de 100120 mmol/día, puesto que 17 mmol corresponden a 1 g de cloruro de sodio. En este sentido, un consumo salino excesivo aumenta la calciuria al disminuir la reabsorción tubular proximal de calcio; • en cuarto lugar, hay que normalizar los aportes proteicos a 1 g/kg de peso teórico y por día. La excreción urinaria de urea en orina de 24 horas multiplicada por 0,21 si la urea se expresa en milimoles o por 3,5 si la urea se expresa en gramos permite obtener los aportes proteicos en gramos al día. El consumo excesivo de proteínas aumenta la calciuria estimulando la absorción digestiva de calcio y estimulando, debido al aumento de la carga ácida, la resorción ósea. Aumenta también, en algunos pacientes, la síntesis endógena de oxalato a partir de los aminoácidos y, por otra parte, favorece la disminución del pH urinario, propicia para el exceso de saturación de ácido úrico; • en quinto lugar, en caso de litiasis oxalocálcica, conviene reducir el consumo de alimentos ricos en oxalatos, como el chocolate, la acedera, el ruibarbo, las espinacas y la remolacha. Si existe inicialmente una hipercalciuria de flujo (> 0,1 mmol/kg de peso teórico al día en dieta libre) y ésta persiste a pesar del respeto de las reglas higiénico-dietéticas, puede iniciarse un tratamiento con un diurético tiazídico [15] . En este caso, conviene controlar la potasemia, así como la citraturia, que puede ser inferior a la normalidad con tiazidas. Uno de los medios de limitar la hipopotasemia es prescribir el diurético tiazídico en combinación con un diurético hiperpotasemiante (amilorida) o prescribir citrato de potasio en caso de hipocitraturia asociada. nalar que el diurético tiazídico sólo permitirá Es importante se˜ una disminución de la calciuria si induce una disminución del volumen extracelular, que comportará entonces un aumento de la reabsorción tubular proximal de calcio. Por ello, es comprensible que los aportes salinos excesivos sean la primera causa que debe buscarse en caso de ineficacia de la tiazida en el control de

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Calcitriol

la hipercalciuria y que la presencia de una hipotensión, a veces invalidante, pueda limitar el cumplimiento. Además, la presencia de una hipercalciuria de flujo en un contexto de síndrome de pérdida renal de calcio o de fosfato se asocia con frecuencia a una desmineralización ósea y, por lo tanto, induce a buscar antecedentes de fracturas patológicas y una disminución de la estatura que puedan ser el reflejo de fracturas vertebrales e incitar a la realización de una densitometría ósea [16] . Muchos médicos tienen miedo de favorecer la aparición de una litiasis cálcica si prescriben vitamina D nativa. Sin embargo, trabajos recientes han mostrado que un aporte de vitamina D nativa que permita aumentar la concentración de 25OHD de 17 a 35 ng/ml no modifica la calciuria en pacientes que presentan una litiasis cálcica [17] . Por otra parte, los análisis retrospectivos del gran estudio epidemiológico NHANES III han mostrado que concentraciones elevadas de 25OHD no se asocian a una mayor frecuencia de litiasis renal [18] . En cambio, hay que ser prudente en cuanto a la forma de vitamina D que se prescribe (se habla aquí de vitamina D nativa y no de derivados activos hidroxilados en el carbono 1), a las dosis de vitamina D nativa prescritas (es conveniente no inducir una intoxicación por vitamina D y evitar las dosis muy elevadas en una toma) [19] y a los aportes excesivos de calcio (sobre todo la prescripción sistemática de calcio en las pacientes osteoporóticas sin haber evaluado previamente los aportes alimentarios). nalar que, en caso de pérdida renal primitiva de fosfato Cabe se˜ (no ligada a un aumento de la concentración circulante de PTH o de factor de crecimiento de fibroblastos 23 [FGF23], sino a una anomalía tubular proximal que afecte a la reabsorción de fosfato), puede proponerse un tratamiento con dipiridamol (a la dosis de 75 mg cuatro veces al día, teniendo en cuenta la semivida corta del producto, dosis que se aumenta progresivamente) eficaz en el 80% de los casos [20] . Además, en caso de litiasis cálcica asociada a una hipocitraturia (acidosis tubular distal incompleta o completa, tratamiento con un inhibidor de la anhidrasa carbónica), es conveniente intentar normalizar la citraturia utilizando un tratamiento con citrato de potasio y a la vez evitar una alcalinización excesiva de la orina que favorezca la cristalización fosfocálcica (si el pH urinario es superior a 8). El tratamiento con citrato de potasio, utilizado en pacientes con una acidosis tubular distal, que por consiguiente tienen un pH urinario preexistente elevado, reduce de manera significativa el riesgo de recidiva litiásica [21] . nalar que el citrato de potasio es más eficaz que el citrato Cabe se˜ EMC - Tratado de medicina

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de sodio para la prevención de la recidiva de la litiasis cálcica [22] . Finalmente, el urato de sodio y el ácido úrico pueden contribuir a la formación de cálculos de oxalato de calcio. Por lo tanto, en caso de litiasis cálcica asociada a una hiperuricosuria sin otros factores favorecedores (hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia), un tratamiento con alopurinol puede ayudar a reducir el riesgo de recidiva litiásica [23] . El tratamiento de la litiasis oxalocálcica secundaria a una hiperoxaluria entérica representa un caso particular. La hiperoxaluria entérica se debe a trastornos de la absorción intestinal de grasa en el intestino delgado, cuando el colon está presente y es funcional (enteropatías inflamatorias, pancreatitis crónica, resección ileal extensa, cirugía bariátrica). La malabsorción de grasas aumenta la concentración de ácidos grasos libres, que captan los iones de calcio y magnesio, reduciendo la formación de complejos del oxalato por estos cationes divalentes y aumentando así la cantidad de iones de oxalato libres disponibles para ser absorbidos en el colon. Además, las sales biliares no absorbidas aumentan la absorción cólica de oxalato. El resultado es una hiperoxaluria que puede llegar a 1 mmol/día, lo cual contrasta con una calciuria y una magnesuria bajas, en orina ácida y de escaso volumen con una hipocitraturia importante. El tratamiento de la hiperoxaluria entérica se basa en la corrección de la malabsorción de grasas (dieta pobre en grasa saturada, aporte de triglicéridos de cadena media, que no captan los iones divalentes y no aumentan la permeabilidad cólica, colestiramina para captar las sales biliares) y en el tratamiento sintomático de la diarrea crónica. Está indicado un aporte de calcio del orden de 1-2 g/día para formar complejos con los iones de oxalato en la luz intestinal. También es conveniente corregir un posible déficit de vitamina B6 , susceptible de aumentar la oxaluria. Finalmente, hay que reducir los aportes de oxalatos [24] , diluir la orina y corregir la hipocitraturia con aportes de citrato de potasio (adaptados según la tolerabilidad digestiva). Otro mecanismo puede ser responsable de una hiperabsorción digestiva de oxalato son las bacterias que degradan el oxalato en el interior del tubo digestivo, como Oxalobacter formigenes, que pueden ser destruidas por la antibioticoterapia iterativa. Por ello, el 50% de los pacientes con una mucoviscidosis presentan una hiperoxaluria, y al menos el 3-6% presentan una litiasis, lo cual es un porcentaje superior comparado con el individuo de la misma edad [25] .

Tratamiento médico de la litiasis úrica La acidez urinaria es el factor de riesgo principal de la aparición de la litiasis úrica. El tratamiento médico de la litiasis úrica (cálculo de ácido úrico puro y cálculo mixto de ácido úrico y oxalato de calcio) requiere pues el mantenimiento de una diuresis superior a 2 litros en 24 horas, pero también la alcalinización de la orina, con el objetivo de un pH urinario comprendido entre 6,5-7. El hecho de alcalinizar demasiado la orina (pH urinario superior a 8) expone al riesgo de formación de cristales de fosfato de calcio o de urato (insolubles en medio alcalino) y, por lo tanto, debe evitarse. La orina puede alcalinizarse con la ayuda de agua mineral rica en bicarbonato o de bicarbonato de sodio diluido en el agua de bebida. El citrato de potasio permite también alcalinizar la orina sin aportar sal, pero por el momento sólo está disponible en Francia en forma de preparado farmacéutico. Además, deben evitarse los alimentos ricos en purinas (casquería, caza, marisco, atún, anchoas, sardinas, legumbres), así como el consumo excesivo de bebidas azucaradas ricas en fructosa (refrescos), que son en gran parte responsables de la progresión de la obesidad observada en numerosos países. Si, a pesar de las reglas higiénico-dietéticas, persiste una excreción urinaria de ácido úrico superior a 4 mmol/día, puede considerarse el inicio de un tratamiento hipouricemiante nalar que es posible disolver completamente (alopurinol). Cabe se˜ un cálculo de ácido úrico gracias a una alcalinización prolongada de la orina. A fin de controlar la eficacia del tratamiento alcalinizante, es útil pedir al paciente que mida el pH urinario con un papel de pH en diferentes momentos del día. La medición del pH urinario en orina de 24 horas puede no reflejar de manera adecuada las variaciones nictemerales del pH urinario y los períodos de acidez urinaria máxima y, por lo tanto, no debe utilizarse para EMC - Tratado de medicina

la valoración del tratamiento alcalinizante. Además, es necesario un tratamiento global del paciente que incluya la búsqueda y el tratamiento de un síndrome metabólico e incluso de una diabetes de tipo 2 [7] .

Tratamiento médico de la litiasis de infección por gérmenes ureásicos Los cálculos de infección pueden desarrollarse a menudo de manera insidiosa en forma de cálculos coraliformes, que pueden conducir a una insuficiencia renal. Los gérmenes ureásicos, principalmente Proteus (76%), Pseudomonas (8%), Providencia (6%), Klebsiella (5%), son responsables de una hidrólisis de la urea (H2 NCO-NH2 ), que produce la liberación de amoníaco (NH3 ), que se hidroliza a amonio y provoca una fuerte alcalinización de la orina, así como la formación de cálculos de estruvita (fosfato amónico magnésico) y la liberación de dióxido de carbono (CO2 ), que se oxida a iones de carbonato, lo cual explica que el porcentaje de carnalar bonatación de los cálculos de infección sea elevado. Cabe se˜ que algunas cepas de Escherichia coli son capaces de sintetizar transitoriamente una ureasa codificada por un plásmido. El diagnóstico biológico de una litiasis de infección se basa en tres criterios: cristaluria positiva para cristales de estruvita, bacteriuria por gérmenes ureolíticos y pH urinario superior a 7,5. Las características del cálculo que orientan hacia un origen infeccioso son la presencia (incluso en cantidad muy baja) de estruvita y, en ausencia de estruvita, un porcentaje de carbonatación superior al 15% indica la implicación de un germen ureásico en la formación del cálculo. Para que sea plenamente eficaz, el tratamiento de la litiasis de infección debe cumplir un cuádruple objetivo: erradicación total de los cálculos, que son un reservorio de gérmenes, sin alterar el parénquima renal; corrección de las anomalías anatómicas responsables de la estasis urinaria; detección y tratamiento de las anomalías subyacentes asociadas y erradicación completa de la infección urinaria con una antibioticoterapia adaptada al germen aislado, con una buena difusión tisular, a dosis plena durante 15 días y después a media dosis durante 2 o 3 meses bajo control del ECBO (hasta la desaparición estable de la bacteriuria y la leucocituria). En ausencia de germen identificado, el tratamiento antibacteriano debe adaptarse a la sensibilidad habitual de Proteus. nalar que los gérmenes no ureásicos implicados en las Cabe se˜ infecciones urinarias (sobre todo E. coli) son capaces de inducir la precipitación de cristales de carbapatita y de alterar el urotelio, favoreciendo así la adherencia de los cristales. Por otra parte, estos gérmenes consumen citrato e inducen con ello una hipocitraturia, que disminuye el poder inhibidor de la orina sobre el crecimiento y la agregación cristalinos [5] .

 Conclusión En todos los casos, el análisis del cálculo o, en su defecto, el estudio de la cristaluria son una ayuda valiosa para el diagnóstico de la enfermedad litiásica. Debe realizarse una exploración biológica ante el primer episodio litiásico. El establecimiento de un tratamiento preventivo en todos los tipos de litiasis es indispensable. Este tratamiento debe respetar tres principios: identificar los factores que favorecen la litiasis, respetar una gradación razonable en función de la gravedad de la litiasis y controlar la adhesión del paciente al tratamiento solicitando la recogida de orina de 24 horas. Gracias a un tratamiento médico bien realizado, se puede esperar una detención de la progresión litiásica en más del 80% de las litiasis recidivantes, lo cual las convierte en unas de las afecciones renales más accesibles al tratamiento preventivo.

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E – 5-0495  Litiasis renal y nefrocalcinosis

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M. Courbebaisse ([email protected]). Service de physiologie-explorations fonctionnelles, Hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, Faculté de médecine Paris Descartes, Inserm U1151, Paris, France. M. Daudon. Service de physiologie-explorations fonctionnelles, Hôpital Tenon, AP–HP, UPMC, Inserm U1155, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Courbebaisse M, Daudon M. Litiasis renal y nefrocalcinosis. EMC - Tratado de medicina 2016;20(4):1-6 [Artículo E – 5-0495].

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