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L'approche par paliers
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2015) 7, 168-171 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Actualités Mission CPLF 2015
Disponible en ligne sur
Congrès de Pneumologie de Langue Française Lille, 31 janvier - 1er février 2015 Fil rouge : Interactions poumon et autres organes Fil orange : Asthme Numéro coordonné par O. Sanchez
www.sciencedirect.com 85189
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire
www.splf.org
Mai Vol. 7 2015
N°
2
LES RECOMMANDATIONS À L’ÉPREUVE DU QUOTIDIEN DANS L’ASTHME
L’approche par paliers A tiered approach to the management of asthma Article rédigé par C. Begne*, d’après la communication de A. Bourdin1 1Service
de pneumologie, CHRU de Montpellier, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, France
MOTS CLÉS Approche par palier ; Asthme ; GINA ; Step up ; Step down
kEyWORDS
Tiered approach; Asthma; GINA; Step up; Step down
Résumé L'approche par paliers est une notion utilisée depuis longtemps dans l'asthme par les recommandations du GINA. Cette approche se fait par plusieurs étapes incontournables comprenant l'évaluation (diagnostic, contrôle, adhésion, prise en charge des facteurs de risques, recherche de symptômes), l’ajustement du traitement et la réévaluation. Elle propose une escalade thérapeutique en commençant par la prise de bronchodilatateur de court délai d'action pour le palier 1 pour aller jusqu'à des traitements beaucoup plus spécifiques (thermoplasties, anticorps monoclonaux...) pour le palier 5. Cette approche est intéressante car elle prend en compte la chronicité de la maladie et ses fluctuations spontanées. La variabilité caractéristique de l’asthme justifie la nécessité de paliers notamment pour le step up en cas de non contrôle, moins clairement pour le step down pas toujours évident à appliquer en pratique. Elle est cependant à l'opposé de la médecine personnalisée puisque chaque patient rentre dans le même schéma. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract A tiered approach has been used in asthma for a long time, thanks to the GINA recommendations. This approach needs to be applied in several compulsory stages including an evaluation (diagnosis, control, compliance, addressing risk factors and search for symptoms) adjustment of treatment and re-evaluation.. A therapeutic escalade is proposed beginning with the simple addition of a short acting bronchodilatator in stage 1 and progressing to more specific treatments like thermoplasty or monoclonal antibodies in stage 5. This is an interesting approach allowing a better understanding of the chronicity of the disease and of its spontaneous fluctuations. Because of the characteristic variability of asthma it is necessary to use stages, particularly “step up” in case of poor control while “step down” is not so easy to apply in practice. However this technique is in direct opposition to personalized medicine as each similar patient is put into the same box. Maybe this is also why 50% of asthma patients are still uncontrolled. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Begne). © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’approche par paliers
169
Introduction L’approche par palier a été définie initialement par le Global Initiative for Asthma (GINA) (Fig. 1). Il est fondamental d’avoir des recommandations qui puissent se confronter à l’épreuve du quotidien. L’évaluation initiale comprend la confirmation du diagnostic d’asthme, le contrôle de la fonction respiratoire, la présence de facteurs de risque, l’adhésion à la prise en charge, la technique d’inhalation et la préférence du patient. Il est ensuite nécessaire d’ajuster les médicaments de l’asthme et la prise en charge des facteurs de risque modifiables, et d’envisager possiblement une désensibilisation et les autres traitements non pharmacologiques. On réévalue ensuite la réponse aux traitements sur les symptômes, les exacerbations, les effets secondaires, la satisfaction du patient et la fonction respiratoire. Si ces différents items ne sont pas satisfaisants, il est nécessaire de recommencer l’évaluation jusqu’à l’obtention d’une réponse satisfaisante. Les recommandations sont nécessaires tant à l’échelle de la population que sur le plan individuel. Pour faire des
• Diagnostic • Contrôle • Fonction respiratoire
recommandations à l’échelle générale de la population, on utilise le mot « effectivness », qui se situe entre le mot rendement et efficience, associé à l’évaluation de la sécurité d’emploi du médicament et de ses effets secondaires. A l’échelle individuelle, il faut évaluer l’adhésion et les préférences du patient, les caractéristiques phénotypiques, les facteurs de risque modifiables et les comorbidités, ainsi que diminuer la défiance vis-à-vis du traitement, afin d’améliorer le contrôle de l’asthme.
Approche thérapeutique par palier selon GINA 2014 (Fig. 1) Le palier 2 apparaît beaucoup plus grand que les autres paliers ce qui sous-entend qu’il faut privilégier le traitement par corticoïdes inhalés exclusivement. Après avoir fait le constat d’un contrôle médiocre et d’une certaine défiance des patients vis-à-vis de leur traitement, le palier 2 ne paraît
GINA 2014
• Facteurs de risque • Adhésion • Technique inhalation • Préférence du patient
Évaluer
• Symptômes • Fonction • Exacerbations respiratoire • Effets secondaires • Satisfaction
Réévaluer la réponse
Ajuster traitements
ier
• Médicaments de l’asthme • Facteurs de risques modifiables • Stratégies non pharmacologiques
ll Pa
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4
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lie Pal
Pallier 1
Pallier 2
2e option
1re option
CSI moyen / fort + LABA CSI faible
CSI faible ?
LTRA. théoph
SABA à la demande
5
Référer Traitement add-on Par exemple anti IgE
CSI faible + LABA
Moyen/fort ICS ICS faible + LTRA
Fort ICS + LTRA
CSO
CSI faible + form à la demande
Figure 1. Stratégie par palier selon GINA 2014 CSI : corticostéroïdes inhalés ; LTRA : anti-leucotriènes ; LABA : β2 agonistes de longue durée d’action ; CSO : corticostéroïdes oraux.
170
pas, dans la littérature, être le traitement le plus simple pour parvenir au contrôle. C’est également à ce palier que se situent la plupart des patients non contrôlés ou qui pourraient l’être. Lors de chaque consultation, il est nécessaire d’évaluer l’observance thérapeutique, de prendre en charge les facteurs de risque modifiables et les comorbidités (obésité, tabagisme…), et de renouveler les conseils sur la prise en charge non pharmacologique (activité physique, perte de poids…). Le passage au palier supérieur (ou step up) doit être considéré si le malade n’est pas contrôlé, après avoir vérifié l’observance thérapeutique et la technique de prise des traitements. Le passage au palier inférieur (ou step down) peut être envisagé si le patient est contrôlé depuis au moins 3 mois et si le patient est à faible risque d’exacerbation. Toutefois, le sevrage complet en corticostéroïdes inhalés n’est pas conseillé. Cette approche par palier prend en compte la chronicité de la maladie, les fluctuations spontanées, la potentielle réversibilité et les variations de l’environnement et des facteurs associés. La principale limite de cette approche est qu’il semble difficile de maintenir le contrôle des patients de façon permanente. Dans la stratégie du step up, il est recommandé de multiplier les mécanismes d’action plutôt que de majorer la dose notamment des corticoïdes inhalés. Cette stratégie a l’avantage d’être assez simple et d’avoir été évaluée dans des études. À l’inverse, pour la stratégie du step down, il y a peu de chose démontrées. En effet, en prenant l’exemple d’un patient dont le contrôle a été difficilement obtenu par incrémentation du traitement de fond, sevrage tabagique et prise en charge des comorbidités, est-on capable, après avoir enfin atteint ce contrôle de faire marche arrière ? Les études montrent que globalement le step down est très peu fait en pratique. L’autre limite de cette stratégie est le patient qui ne comprend pas forcément pourquoi il est nécessaire de diminuer son traitement qui a permis de mieux contrôler sa maladie.
Les différents paliers Le palier 1 concerne la prise de bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande seule. Si le patient est à risque d’exacerbation, la prise d’un corticoïde inhalé à faible dose est une alternative possible. Le palier 2 devrait théoriquement concerner le plus grand nombre de patients. Il comprend la prise de corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose associée un bronchodilatateur de court délai d’action à la demande. Cette stratégie améliore la fonction respiratoire et la qualité de vie et réduit le risque d’exacerbation, d’hospitalisation et de décès. La prise d’un anti-leucotriène est une alternative possible en cas d’impossibilité de prendre des corticostéroïdes inhalés et/ou de rhinite associée chez l’enfant. La prise d’une association fixe CSI et β2-mimétiques de longue durée d’action (LABA) est plus efficace sur la réduction du risque d’exacerbation mais coûte plus cher. En cas d’asthme saisonnier, la prise de CSI
A. Bourdin
jusqu’à 4 semaines après la saison incriminée est également une alternative. Le palier 3 ajoute des bronchodilatateurs de longue durée d’action aux CSI à faible dose. De nombreuses combinaisons sont approuvées. Cette association est plus efficace que doubler les doses de CSI. L’association des CSI à des antileucotriènes est une alternative. Dans le palier 4, les doses de CSI sont augmentées (moyennes ou fortes) en association à un LABA. Le LABA peut être remplacé par un anti-leucotriène. Les bronchodilatateurs de court délai d’action ou l’association CSI à faible dose + LABA à la demande (stratégies où l’association fixe contenant un LABA de court délai d’action est utilisée en traitement de fond ET en traitement de secours type « SMART » ou « fond et symptômes ») sont deux alternatives validées pour le traitement des symptômes. Lorsqu’un traitement en palier 5 est envisagé, il est suggéré de référer le patient pour la mise en place de thérapies ciblées (anti-IgE, thermoplastie…) chez les patients éligibles. La prise de corticoïdes oraux à faible dose est une alternative. Chez les malades mal contrôlés, l’évaluation du phénotype est nécessaire car elle permet d’envisager des thérapeutiques ciblées. Par exemple, un patient ayant une grande réversibilité sous bronchodilatateurs semble correspondre à un phénotype particulier persistant dans le temps qui pourrait peut-être répondre à certains anticorps anti IL-17 ; les études sont en cours. La perte de poids chez les obèses permet d’obtenir un meilleur contrôle. Les malades ayant une hypertrophie du muscle lisse bronchique, pourraient être de bons candidats pour bénéficier de la thermoplastie.
Le passage au palier inférieur (step down) Peu de stratégies sont validées.
Désescalade du palier 5 Les différentes options sont : réduire la dose de corticostéroïdes oraux ou les remplacer par des CSI à fortes doses, adopter une stratégie sur un marqueur.
Désescalade du palier 4 Les différentes options sont : la réduction de 50 % de la dose de CSI de l’association à un LABA ou un anti-leucotriène. L’arrêt du LABA, lorsqu’il est utilisé est un moins bon choix car il expose à un moins bon contrôle. Le traitement à la demande (β2-mimétique de courte durée d’action ou CSI à faible dose + LABA) n’est pas modifié.
Désescalade du palier 3 Comme précédemment, le maintien du LABA et la baisse de 50 % du CSI sont les deux options les plus courantes. La
L’approche par paliers
prise unique quotidienne de l’association fixe CSI-LABA sans modification de dose peut être une alternative. Le traitement à la demande (β2-mimétique de courte durée d’action ou CSI à faible dose + LABA) n’est pas modifié.
Désescalade du palier 2 Le sevrage complet en CSI n’est pas conseillé même après un bon contrôle pendant 6 à 12 mois. L’arrêt du LABA est conseillé. La prise unique quotidienne du CSI (budésonide, ciclésonide, mométasone) est une alternative. Cette stratégie de désescalade a été testée dans l’essai randomisé en double aveugle [1] contre placebo ayant évalué l’efficacité du dupilumab, anticorps monoclonal humanisé ciblant la sous-unité α du récepteur à l’IL-4 commune aux cytokines IL-4 et IL-13. Cet essai a inclus 104 patients avec un asthme persistant modéré à sévère qui recevaient des corticoïdes inhalés à fortes doses associés à un LABA et devaient arrêter leur traitement de fond pendant 4 semaines. Après 12 semaines de traitement (dupilumab ou placebo), les exacerbations étaient réduites de 87 % chez les patients traités par dupilumab comparativement au placebo. Une amélioration significative de la fonction respiratoire et du contrôle de l’asthme était observée sous dupilumab comparativement au placebo. Les patients ne se dégradaient pas par rapport à ceux n’ayant plus de traitement.
171
Conclusion L’approche par palier est intuitive et compréhensible mais la stratégie est le point le plus complexe. Le choix du traitement initial est variable. Enfin, les thérapeutiques ciblées peuvent transformer cette approche.
Liens d’intérêts A. Bourdin a actuellement, ou a eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé : Actelion, Boston Scientific, Chiesi, Astra Zeneca, MedImmune, Sanofi, Boeringher Ingelheim, Centocor, Kalobios, United Therapeutics, GSK, Novartis, Bayer, Cephalon. C. Begne déclare ne pas avoir de lien d’intérêt avec cet article.
Référence [1] Wenzel S, Ford L, Pearlman D, Spector S, Sher L, Skobieranda F, et al. Dupilumab in Persistent Asthma with Elevated Eosinophil Levels. N Engl J Med 2013;368:2455-66.
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LES RECOMMANDATIONS À L’ÉPREUVE DU QUOTIDIEN DANS L’ASTHME
L’approche par paliers A tiered approach to the management of asthma Article rédigé par C. Begne*, d’après la communication de A. Bourdin1 1Service
de pneumologie, CHRU de Montpellier, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, France
MOTS CLÉS Approche par palier ; Asthme ; GINA ; Step up ; Step down
kEyWORDS
Tiered approach; Asthma; GINA; Step up; Step down
Résumé L'approche par paliers est une notion utilisée depuis longtemps dans l'asthme par les recommandations du GINA. Cette approche se fait par plusieurs étapes incontournables comprenant l'évaluation (diagnostic, contrôle, adhésion, prise en charge des facteurs de risques, recherche de symptômes), l’ajustement du traitement et la réévaluation. Elle propose une escalade thérapeutique en commençant par la prise de bronchodilatateur de court délai d'action pour le palier 1 pour aller jusqu'à des traitements beaucoup plus spécifiques (thermoplasties, anticorps monoclonaux...) pour le palier 5. Cette approche est intéressante car elle prend en compte la chronicité de la maladie et ses fluctuations spontanées. La variabilité caractéristique de l’asthme justifie la nécessité de paliers notamment pour le step up en cas de non contrôle, moins clairement pour le step down pas toujours évident à appliquer en pratique. Elle est cependant à l'opposé de la médecine personnalisée puisque chaque patient rentre dans le même schéma. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract A tiered approach has been used in asthma for a long time, thanks to the GINA recommendations. This approach needs to be applied in several compulsory stages including an evaluation (diagnosis, control, compliance, addressing risk factors and search for symptoms) adjustment of treatment and re-evaluation.. A therapeutic escalade is proposed beginning with the simple addition of a short acting bronchodilatator in stage 1 and progressing to more specific treatments like thermoplasty or monoclonal antibodies in stage 5. This is an interesting approach allowing a better understanding of the chronicity of the disease and of its spontaneous fluctuations. Because of the characteristic variability of asthma it is necessary to use stages, particularly “step up” in case of poor control while “step down” is not so easy to apply in practice. However this technique is in direct opposition to personalized medicine as each similar patient is put into the same box. Maybe this is also why 50% of asthma patients are still uncontrolled. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Begne). © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’approche par paliers
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Introduction L’approche par palier a été définie initialement par le Global Initiative for Asthma (GINA) (Fig. 1). Il est fondamental d’avoir des recommandations qui puissent se confronter à l’épreuve du quotidien. L’évaluation initiale comprend la confirmation du diagnostic d’asthme, le contrôle de la fonction respiratoire, la présence de facteurs de risque, l’adhésion à la prise en charge, la technique d’inhalation et la préférence du patient. Il est ensuite nécessaire d’ajuster les médicaments de l’asthme et la prise en charge des facteurs de risque modifiables, et d’envisager possiblement une désensibilisation et les autres traitements non pharmacologiques. On réévalue ensuite la réponse aux traitements sur les symptômes, les exacerbations, les effets secondaires, la satisfaction du patient et la fonction respiratoire. Si ces différents items ne sont pas satisfaisants, il est nécessaire de recommencer l’évaluation jusqu’à l’obtention d’une réponse satisfaisante. Les recommandations sont nécessaires tant à l’échelle de la population que sur le plan individuel. Pour faire des
• Diagnostic • Contrôle • Fonction respiratoire
recommandations à l’échelle générale de la population, on utilise le mot « effectivness », qui se situe entre le mot rendement et efficience, associé à l’évaluation de la sécurité d’emploi du médicament et de ses effets secondaires. A l’échelle individuelle, il faut évaluer l’adhésion et les préférences du patient, les caractéristiques phénotypiques, les facteurs de risque modifiables et les comorbidités, ainsi que diminuer la défiance vis-à-vis du traitement, afin d’améliorer le contrôle de l’asthme.
Approche thérapeutique par palier selon GINA 2014 (Fig. 1) Le palier 2 apparaît beaucoup plus grand que les autres paliers ce qui sous-entend qu’il faut privilégier le traitement par corticoïdes inhalés exclusivement. Après avoir fait le constat d’un contrôle médiocre et d’une certaine défiance des patients vis-à-vis de leur traitement, le palier 2 ne paraît
GINA 2014
• Facteurs de risque • Adhésion • Technique inhalation • Préférence du patient
Évaluer
• Symptômes • Fonction • Exacerbations respiratoire • Effets secondaires • Satisfaction
Réévaluer la réponse
Ajuster traitements
ier
• Médicaments de l’asthme • Facteurs de risques modifiables • Stratégies non pharmacologiques
ll Pa
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4
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lie Pal
Pallier 1
Pallier 2
2e option
1re option
CSI moyen / fort + LABA CSI faible
CSI faible ?
LTRA. théoph
SABA à la demande
5
Référer Traitement add-on Par exemple anti IgE
CSI faible + LABA
Moyen/fort ICS ICS faible + LTRA
Fort ICS + LTRA
CSO
CSI faible + form à la demande
Figure 1. Stratégie par palier selon GINA 2014 CSI : corticostéroïdes inhalés ; LTRA : anti-leucotriènes ; LABA : β2 agonistes de longue durée d’action ; CSO : corticostéroïdes oraux.
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pas, dans la littérature, être le traitement le plus simple pour parvenir au contrôle. C’est également à ce palier que se situent la plupart des patients non contrôlés ou qui pourraient l’être. Lors de chaque consultation, il est nécessaire d’évaluer l’observance thérapeutique, de prendre en charge les facteurs de risque modifiables et les comorbidités (obésité, tabagisme…), et de renouveler les conseils sur la prise en charge non pharmacologique (activité physique, perte de poids…). Le passage au palier supérieur (ou step up) doit être considéré si le malade n’est pas contrôlé, après avoir vérifié l’observance thérapeutique et la technique de prise des traitements. Le passage au palier inférieur (ou step down) peut être envisagé si le patient est contrôlé depuis au moins 3 mois et si le patient est à faible risque d’exacerbation. Toutefois, le sevrage complet en corticostéroïdes inhalés n’est pas conseillé. Cette approche par palier prend en compte la chronicité de la maladie, les fluctuations spontanées, la potentielle réversibilité et les variations de l’environnement et des facteurs associés. La principale limite de cette approche est qu’il semble difficile de maintenir le contrôle des patients de façon permanente. Dans la stratégie du step up, il est recommandé de multiplier les mécanismes d’action plutôt que de majorer la dose notamment des corticoïdes inhalés. Cette stratégie a l’avantage d’être assez simple et d’avoir été évaluée dans des études. À l’inverse, pour la stratégie du step down, il y a peu de chose démontrées. En effet, en prenant l’exemple d’un patient dont le contrôle a été difficilement obtenu par incrémentation du traitement de fond, sevrage tabagique et prise en charge des comorbidités, est-on capable, après avoir enfin atteint ce contrôle de faire marche arrière ? Les études montrent que globalement le step down est très peu fait en pratique. L’autre limite de cette stratégie est le patient qui ne comprend pas forcément pourquoi il est nécessaire de diminuer son traitement qui a permis de mieux contrôler sa maladie.
Les différents paliers Le palier 1 concerne la prise de bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande seule. Si le patient est à risque d’exacerbation, la prise d’un corticoïde inhalé à faible dose est une alternative possible. Le palier 2 devrait théoriquement concerner le plus grand nombre de patients. Il comprend la prise de corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose associée un bronchodilatateur de court délai d’action à la demande. Cette stratégie améliore la fonction respiratoire et la qualité de vie et réduit le risque d’exacerbation, d’hospitalisation et de décès. La prise d’un anti-leucotriène est une alternative possible en cas d’impossibilité de prendre des corticostéroïdes inhalés et/ou de rhinite associée chez l’enfant. La prise d’une association fixe CSI et β2-mimétiques de longue durée d’action (LABA) est plus efficace sur la réduction du risque d’exacerbation mais coûte plus cher. En cas d’asthme saisonnier, la prise de CSI
A. Bourdin
jusqu’à 4 semaines après la saison incriminée est également une alternative. Le palier 3 ajoute des bronchodilatateurs de longue durée d’action aux CSI à faible dose. De nombreuses combinaisons sont approuvées. Cette association est plus efficace que doubler les doses de CSI. L’association des CSI à des antileucotriènes est une alternative. Dans le palier 4, les doses de CSI sont augmentées (moyennes ou fortes) en association à un LABA. Le LABA peut être remplacé par un anti-leucotriène. Les bronchodilatateurs de court délai d’action ou l’association CSI à faible dose + LABA à la demande (stratégies où l’association fixe contenant un LABA de court délai d’action est utilisée en traitement de fond ET en traitement de secours type « SMART » ou « fond et symptômes ») sont deux alternatives validées pour le traitement des symptômes. Lorsqu’un traitement en palier 5 est envisagé, il est suggéré de référer le patient pour la mise en place de thérapies ciblées (anti-IgE, thermoplastie…) chez les patients éligibles. La prise de corticoïdes oraux à faible dose est une alternative. Chez les malades mal contrôlés, l’évaluation du phénotype est nécessaire car elle permet d’envisager des thérapeutiques ciblées. Par exemple, un patient ayant une grande réversibilité sous bronchodilatateurs semble correspondre à un phénotype particulier persistant dans le temps qui pourrait peut-être répondre à certains anticorps anti IL-17 ; les études sont en cours. La perte de poids chez les obèses permet d’obtenir un meilleur contrôle. Les malades ayant une hypertrophie du muscle lisse bronchique, pourraient être de bons candidats pour bénéficier de la thermoplastie.
Le passage au palier inférieur (step down) Peu de stratégies sont validées.
Désescalade du palier 5 Les différentes options sont : réduire la dose de corticostéroïdes oraux ou les remplacer par des CSI à fortes doses, adopter une stratégie sur un marqueur.
Désescalade du palier 4 Les différentes options sont : la réduction de 50 % de la dose de CSI de l’association à un LABA ou un anti-leucotriène. L’arrêt du LABA, lorsqu’il est utilisé est un moins bon choix car il expose à un moins bon contrôle. Le traitement à la demande (β2-mimétique de courte durée d’action ou CSI à faible dose + LABA) n’est pas modifié.
Désescalade du palier 3 Comme précédemment, le maintien du LABA et la baisse de 50 % du CSI sont les deux options les plus courantes. La
L’approche par paliers
prise unique quotidienne de l’association fixe CSI-LABA sans modification de dose peut être une alternative. Le traitement à la demande (β2-mimétique de courte durée d’action ou CSI à faible dose + LABA) n’est pas modifié.
Désescalade du palier 2 Le sevrage complet en CSI n’est pas conseillé même après un bon contrôle pendant 6 à 12 mois. L’arrêt du LABA est conseillé. La prise unique quotidienne du CSI (budésonide, ciclésonide, mométasone) est une alternative. Cette stratégie de désescalade a été testée dans l’essai randomisé en double aveugle [1] contre placebo ayant évalué l’efficacité du dupilumab, anticorps monoclonal humanisé ciblant la sous-unité α du récepteur à l’IL-4 commune aux cytokines IL-4 et IL-13. Cet essai a inclus 104 patients avec un asthme persistant modéré à sévère qui recevaient des corticoïdes inhalés à fortes doses associés à un LABA et devaient arrêter leur traitement de fond pendant 4 semaines. Après 12 semaines de traitement (dupilumab ou placebo), les exacerbations étaient réduites de 87 % chez les patients traités par dupilumab comparativement au placebo. Une amélioration significative de la fonction respiratoire et du contrôle de l’asthme était observée sous dupilumab comparativement au placebo. Les patients ne se dégradaient pas par rapport à ceux n’ayant plus de traitement.
171
Conclusion L’approche par palier est intuitive et compréhensible mais la stratégie est le point le plus complexe. Le choix du traitement initial est variable. Enfin, les thérapeutiques ciblées peuvent transformer cette approche.
Liens d’intérêts A. Bourdin a actuellement, ou a eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé : Actelion, Boston Scientific, Chiesi, Astra Zeneca, MedImmune, Sanofi, Boeringher Ingelheim, Centocor, Kalobios, United Therapeutics, GSK, Novartis, Bayer, Cephalon. C. Begne déclare ne pas avoir de lien d’intérêt avec cet article.
Référence [1] Wenzel S, Ford L, Pearlman D, Spector S, Sher L, Skobieranda F, et al. Dupilumab in Persistent Asthma with Elevated Eosinophil Levels. N Engl J Med 2013;368:2455-66.