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Maladie thromboembolique veineuse
REVUE DE PRESSE
J.-J. Monsuez
(23 % vs 21,6 %, respectivement). Les complications liées à la procédure d’implantation survenaient chez 21 des 499 malades implantés (4,2 %). Le risque de survenue d’une fibrillation atriale, à la différence de CLOSURE, n’était pas majoré. Carroll J, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100.
Méta-analyse Une méta-analyse évaluant le bénéfice potentiel de la fermeture du FOP a été menée à partir de l’ensemble des données publiées chez l’adulte. Un total de 352 articles y sont répertoriés, mais, si l’on ne retient que les études randomisées contrôlées portant sur des patients ayant présenté un AVC ischémique cryptogénique et comparant fermeture du FOP au traitement médical seul (anti-plaquettaire et/ou anticoagulant), et les études dont le suivi a documenté la mortalité d’origine totale et d’origine cardiaque, les AVC et AIT et les embolies périphériques, un grand nombre de publications ne sont pas retenues. Ces restrictions amènent en effet à écarter 35 case-reports, 75 revues générales, 176 études observationnelles et 15 études en doublon, pour ne garder que 5 essais contrôlés, dont 2 ont des critères de jugement qui diffèrent trop de ceux requis par la métaanalyse ou un suivi qui n’a pas été mené au terme. En définitive, il ne
reste que 3 études répondant aux critères souhaités et qui sont justement les trois grands essais précédents, CLOSURE I, RESPECT et PC, l’ensemble comprenant 2303 malades avec un suivi de 3,5 ans (moyenne). Les caractéristiques des malades à l’inclusion sont identiques dans les 3 études (âge, sexe, facteurs de risque cardiovasculaires). L’analyse en intention de traiter montre une réduction du risque de récidive d’AVC/AIT après fermeture du FOP, comparativement au traitement médical seul (HR = 0,59, p = 0,04). De même, le critère combiné de mortalité et/ou événement vasculaire est moins souvent atteint après fermeture (HR = 0,67, p = 0,05) (tableau 2). Les malades dont le FOP est associé à un shunt important sont ceux qui bénéficient le plus de la fermeture, encore que le seuil de significativité ne soit pas atteint (HR = 0,35, p = 0,06). Renfigo-Moreno P, Palacios IF, Junpapart P, et al. Patent foramen ovale transcatheter closqure vs medical therapy on recurrent vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2014;34:3342-52.
Maladie thromboembolique veineuse L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse atteint 1 à 2 % par an dans la population générale. Un déficit en antithrombine III
(AT-III), protéine C ou protéine S est constaté chez 10 % des malades atteints de thrombose veineuse profonde (TVP). La prévalence du déficit en AT-III est de 1 sur 600 dans la population générale indemne d’affection particulière (donneurs de sang). Si la plupart des études ayant évalué l’impact du déficit en AT-III sur le pronostic des malades ayant présenté un épisode de TVP ont pris comme critère de déficit un taux d’AT-III compris entre 40 % et 70 %, le risque d’un déficit léger, défini par un taux compris entre 70 et 80 %, n’a jusqu’à présent pas été documenté. Une étude italienne a inclus 823 malades hospitalisés pour un premier épisode thromboembolique veineux (âge moyen : 48,3 ans ; 41,9 % d’hommes) qui sont stratifiés en trois groupes en fonction de leur taux d’AT-III initial, inférieur à 70 % (déficit), compris entre 70 et 80 % (déficit léger), supérieur à 80 %. Au cours du suivi ultérieur, de 8,7 ans en moyenne, une récidive thromboembolique survient chez 19 malades ayant un déficit (5,90 % par patientannée), chez 20 autres ayant un déficit léger (5,35 % par patientannée), et chez 214 indemnes de déficit (3,31 par patient-année). Après ajustement sur les facteurs de risque thromboembolique et sur les durées d’anticoagulation, le risque relatif de récidive thromboembolique est de 3,48 chez les patients ayant un déficit avec AT-III inférieur à 70 %, et de 2,40 chez ceux ayant un
Tableau 2. Méta-analyse des 3 études randomisées contrôlées sur la fermeture du FOP. Un autre point à prendre en compte tient à la fréquence plus importante de passage en fibrillation auriculaire chez les malades dont le FOP a été fermé (2,7 % vs 0,5 %, soit un odds ratio de 5,77 ; p = 0,001). Patients (n =) RESPECT
980
Dispositif Amplatzer
PC
414
Amplatzer
CLOSURE I
909
StarFlex
3 essais
52
2 303
Critère AVC/AIT non fatal Décès, embolie, AVC/AIT Décès, embolie, AVC/AIT
Evénements après fermeture
Evénements après traitement médical seul
HR
p=
9/499
16/481
0,49
0,08
7/204
11/210
0,63
0,34
23/447
29/462
0,78
0,37
39/1 150
56/1 153
0,67
0,05
AMC pratique n°226 mars 2014
J.-J. Monsuez
déficit léger, comparativement aux sujets indemnes de déficit. Darrio Di Minno MN, Dentali F, Lupoli R, et al. Mild antithrombin deficiency and risk of recurrent venous thromboembolism. Circulation 2014;129:497-503.
Sténoses carotidiennes La conjonction chez un même malade d’une sténose carotidienne et d’une maladie coronaire nécessitant une revascularisation chirurgicale expose à des difficultés et des risques thérapeutiques importants. Cette situation n’est pas rare, puisque 6 % à 12 % des malades devant être opérés d’un pontage coronaire ont une (ou des) sténose(s) carotidienne(s) serrée(s), supérieure à 80 %, associée(s). En l’absence d’études randomisées permettant d’établir la séquence de revascularisation optimale, les modalités de prise en charge restent encore incertaines, comprenant l’endartériectomie carotidienne avant la
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chirurgie cardiaque, les deux chirurgies combinées, ou, plus récemment, le traitement préalable de la sténose carotidienne par stent carotidien avant l’intervention cardiaque. L’analyse rétrospective des 350 patients pris en charge pour chirurgie coronaire et revascularisation carotidienne à la Cleveland Clinic de 1997 à 2009 a comparé les résultats des trois approches thérapeutiques. Le critère de jugement primaire est un composite de mortalité toute cause, AVC ou infarctus du myocarde. Une endartériectomie carotidienne est réalisée avant chirurgie coronaire chez 45 malades, une chirurgie combinée est pratiquée chez 195 autres, et une angioplastie/stent carotidien est effectuée avant chirurgie coronaire différée chez 110 malades. La majorité (81 %) des sténoses carotidiennes sont asymptomatiques, mais le groupe de patients traités par stent carotidien se distingue par une proportion plus élevée de sténoses carotidiennes ayant été
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symptomatiques (p = 0,03) et par des revascularisations coronaires plus complexes, ce qui a amené à conduire l’analyse statistique en recourant à un score de propensité. Avec cette méthode, le stenting carotidien avant pontage coronaire a des résultats semblables à la chirurgie carotidienne et coronaire combinée (HR = 0,99 ; p = 0,97), mais supérieurs à ceux du traitement chirurgical séquentiel, endartériectomie suivie de pontage coronaire (HR = 0,49 ; p = 0,06), qui expose donc à un risque plus élevé. A distance, au-delà de la première année, le stenting carotidien précédent la chirurgie s’avère supérieur à la chirurgie séquentielle (HR = 0,33 ; p = 0,01) mais aussi à la chirurgie combinée (HR = 0,35 ; p = 0,003). Shishehbor MH, venkatachalam S, Zhiyuan Sun, et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Am Coll Cardiol 2013;62:1948-56.
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(23 % vs 21,6 %, respectivement). Les complications liées à la procédure d’implantation survenaient chez 21 des 499 malades implantés (4,2 %). Le risque de survenue d’une fibrillation atriale, à la différence de CLOSURE, n’était pas majoré. Carroll J, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100.
Méta-analyse Une méta-analyse évaluant le bénéfice potentiel de la fermeture du FOP a été menée à partir de l’ensemble des données publiées chez l’adulte. Un total de 352 articles y sont répertoriés, mais, si l’on ne retient que les études randomisées contrôlées portant sur des patients ayant présenté un AVC ischémique cryptogénique et comparant fermeture du FOP au traitement médical seul (anti-plaquettaire et/ou anticoagulant), et les études dont le suivi a documenté la mortalité d’origine totale et d’origine cardiaque, les AVC et AIT et les embolies périphériques, un grand nombre de publications ne sont pas retenues. Ces restrictions amènent en effet à écarter 35 case-reports, 75 revues générales, 176 études observationnelles et 15 études en doublon, pour ne garder que 5 essais contrôlés, dont 2 ont des critères de jugement qui diffèrent trop de ceux requis par la métaanalyse ou un suivi qui n’a pas été mené au terme. En définitive, il ne
reste que 3 études répondant aux critères souhaités et qui sont justement les trois grands essais précédents, CLOSURE I, RESPECT et PC, l’ensemble comprenant 2303 malades avec un suivi de 3,5 ans (moyenne). Les caractéristiques des malades à l’inclusion sont identiques dans les 3 études (âge, sexe, facteurs de risque cardiovasculaires). L’analyse en intention de traiter montre une réduction du risque de récidive d’AVC/AIT après fermeture du FOP, comparativement au traitement médical seul (HR = 0,59, p = 0,04). De même, le critère combiné de mortalité et/ou événement vasculaire est moins souvent atteint après fermeture (HR = 0,67, p = 0,05) (tableau 2). Les malades dont le FOP est associé à un shunt important sont ceux qui bénéficient le plus de la fermeture, encore que le seuil de significativité ne soit pas atteint (HR = 0,35, p = 0,06). Renfigo-Moreno P, Palacios IF, Junpapart P, et al. Patent foramen ovale transcatheter closqure vs medical therapy on recurrent vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2014;34:3342-52.
Maladie thromboembolique veineuse L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse atteint 1 à 2 % par an dans la population générale. Un déficit en antithrombine III
(AT-III), protéine C ou protéine S est constaté chez 10 % des malades atteints de thrombose veineuse profonde (TVP). La prévalence du déficit en AT-III est de 1 sur 600 dans la population générale indemne d’affection particulière (donneurs de sang). Si la plupart des études ayant évalué l’impact du déficit en AT-III sur le pronostic des malades ayant présenté un épisode de TVP ont pris comme critère de déficit un taux d’AT-III compris entre 40 % et 70 %, le risque d’un déficit léger, défini par un taux compris entre 70 et 80 %, n’a jusqu’à présent pas été documenté. Une étude italienne a inclus 823 malades hospitalisés pour un premier épisode thromboembolique veineux (âge moyen : 48,3 ans ; 41,9 % d’hommes) qui sont stratifiés en trois groupes en fonction de leur taux d’AT-III initial, inférieur à 70 % (déficit), compris entre 70 et 80 % (déficit léger), supérieur à 80 %. Au cours du suivi ultérieur, de 8,7 ans en moyenne, une récidive thromboembolique survient chez 19 malades ayant un déficit (5,90 % par patientannée), chez 20 autres ayant un déficit léger (5,35 % par patientannée), et chez 214 indemnes de déficit (3,31 par patient-année). Après ajustement sur les facteurs de risque thromboembolique et sur les durées d’anticoagulation, le risque relatif de récidive thromboembolique est de 3,48 chez les patients ayant un déficit avec AT-III inférieur à 70 %, et de 2,40 chez ceux ayant un
Tableau 2. Méta-analyse des 3 études randomisées contrôlées sur la fermeture du FOP. Un autre point à prendre en compte tient à la fréquence plus importante de passage en fibrillation auriculaire chez les malades dont le FOP a été fermé (2,7 % vs 0,5 %, soit un odds ratio de 5,77 ; p = 0,001). Patients (n =) RESPECT
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Dispositif Amplatzer
PC
414
Amplatzer
CLOSURE I
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StarFlex
3 essais
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Critère AVC/AIT non fatal Décès, embolie, AVC/AIT Décès, embolie, AVC/AIT
Evénements après fermeture
Evénements après traitement médical seul
HR
p=
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AMC pratique n°226 mars 2014
J.-J. Monsuez
déficit léger, comparativement aux sujets indemnes de déficit. Darrio Di Minno MN, Dentali F, Lupoli R, et al. Mild antithrombin deficiency and risk of recurrent venous thromboembolism. Circulation 2014;129:497-503.
Sténoses carotidiennes La conjonction chez un même malade d’une sténose carotidienne et d’une maladie coronaire nécessitant une revascularisation chirurgicale expose à des difficultés et des risques thérapeutiques importants. Cette situation n’est pas rare, puisque 6 % à 12 % des malades devant être opérés d’un pontage coronaire ont une (ou des) sténose(s) carotidienne(s) serrée(s), supérieure à 80 %, associée(s). En l’absence d’études randomisées permettant d’établir la séquence de revascularisation optimale, les modalités de prise en charge restent encore incertaines, comprenant l’endartériectomie carotidienne avant la
AMC pratique n°226 mars 2014
chirurgie cardiaque, les deux chirurgies combinées, ou, plus récemment, le traitement préalable de la sténose carotidienne par stent carotidien avant l’intervention cardiaque. L’analyse rétrospective des 350 patients pris en charge pour chirurgie coronaire et revascularisation carotidienne à la Cleveland Clinic de 1997 à 2009 a comparé les résultats des trois approches thérapeutiques. Le critère de jugement primaire est un composite de mortalité toute cause, AVC ou infarctus du myocarde. Une endartériectomie carotidienne est réalisée avant chirurgie coronaire chez 45 malades, une chirurgie combinée est pratiquée chez 195 autres, et une angioplastie/stent carotidien est effectuée avant chirurgie coronaire différée chez 110 malades. La majorité (81 %) des sténoses carotidiennes sont asymptomatiques, mais le groupe de patients traités par stent carotidien se distingue par une proportion plus élevée de sténoses carotidiennes ayant été
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symptomatiques (p = 0,03) et par des revascularisations coronaires plus complexes, ce qui a amené à conduire l’analyse statistique en recourant à un score de propensité. Avec cette méthode, le stenting carotidien avant pontage coronaire a des résultats semblables à la chirurgie carotidienne et coronaire combinée (HR = 0,99 ; p = 0,97), mais supérieurs à ceux du traitement chirurgical séquentiel, endartériectomie suivie de pontage coronaire (HR = 0,49 ; p = 0,06), qui expose donc à un risque plus élevé. A distance, au-delà de la première année, le stenting carotidien précédent la chirurgie s’avère supérieur à la chirurgie séquentielle (HR = 0,33 ; p = 0,01) mais aussi à la chirurgie combinée (HR = 0,35 ; p = 0,003). Shishehbor MH, venkatachalam S, Zhiyuan Sun, et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Am Coll Cardiol 2013;62:1948-56.
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