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Managing antiplatelet therapy during ophthalmic procedures: communication is the key
EDITORIAL
Managing antiplatelet therapy during ophthalmic procedures: communication is the key Percutaneous coronary intervention (PCI) is the most frequently performed surgical procedure worldwide. Following placement of coronary stents, dual antiplatelet therapy (DAPT) with acetylsalicylic acid and a thienopyridine such as clopidogrel is administered to prevent stent thrombosis. A commonly encountered dilemma faced by clinicians is the patient who requires noncardiac surgery while still taking DAPT. The physician must balance the risks of delaying surgery versus stopping DAPT versus performing surgery while the patient is on DAPT. A clear understanding of the risks involved in stopping DAPT is paramount in decision making. In this issue of CJO, Hess et al found significant knowledge gaps in ophthalmologists in Toronto with regard to the management of clopidogrel in patients requiring ophthalmic procedures.1 Only 7 of the 25 surveyed ophthalmologists listed myocardial infarction as a potential risk involved in stopping clopidogrel, and only 1 listed stent thrombosis. Of 12 respondents, 8 felt the decision to stop clopidogrel should be made by the ophthalmologist. Of 13 respondents, 10 would continue clopidogrel during the perioperative period, regardless of the indication for clopidogrel. Although the number of respondents was small and the survey was limited to 1 large urban region, Hess and colleagues should be commended for identifying an important opportunity to improve care. Stent thrombosis is a potentially catastrophic complication, resulting in myocardial infarction in more than 80% of cases and death in more than 30% of cases.2 The strongest predictor of stent thrombosis is premature discontinuation of DAPT, which is associated with a 30-fold increase in risk.3 Observational studies have documented stent thrombosis rates of more than 25% when clopidogrel is stopped prematurely.4 This risk for stent thrombosis is highest early after stent implantation, before the metallic struts have been fully endothelialized. Guidelines recommend DAPT for a minimum of 1 month for bare-metal stents and a minimum of 1 year for drug-eluting stents or after acute coronary syndromes,5 Patients who are at high risk for stent thrombosis or have already experienced stent thrombosis may require ongoing treatment with DAPT beyond 1 year. The optimal duration for DAPT is unknown, and ongoing trials are comparing treatment durations of 2 years or longer with shorter durations. Prasugrel and ticagrelor are newer antiplatelet agents that block the same P2Y12 ADP receptor as clopidogrel.5 These agents are now approved for use in Canada for 1 year following myocardial infarction or acute coronary syndromes. When faced with a patient taking DAPT who requires ophthalmic surgery, the first question is whether the surgery is urgent or elective. Elective procedures that can be
safely deferred should be postponed until 6 weeks after bare-metal stenting and 1 year after drug-eluting stent use or acute coronary syndrome. For urgent procedures that cannot be delayed, the risk for perioperative bleeding must be weighed against the risk for stent thrombosis and other thrombotic complications. This is best achieved by direct communication between the ophthalmologist and the cardiologist involved in the patient’s care. Options include continuing both antiplatelet agents, stopping only the clopidogrel (or other P2Y12 inhibitor) or stopping both antiplatelet agents. Stopping both antiplatelet agents is generally reserved for procedures with a significant risk for lifethreatening bleeding and is not necessary for ophthalmic surgery. For cataract surgery and likely for most ophthalmic procedures, the surgery can be safely performed without stopping either antiplatelet agent.6,7 If an antiplatelet agent must be stopped, it should be restarted as soon as possible after the surgery, and consideration should be given to performing the surgery in a hospital with the capability of performing urgent PCI if the patient develops stent thrombosis. The risks for bleeding and stent thrombosis in each individual patient will depend on a number of factors, including patient characteristics, the type of surgery, the cardiac history, and the details of the PCI procedure. The physicians involved with the decision making must be aware of the number, type, and location of coronary stents in order to estimate accurately the risks and potential consequences of stent thrombosis. One clear message from these survey results and from multiple registries looking at antiplatelet medication compliance is that we need to do a much better job of educating patients and health care providers about the risks of stopping DAPT prematurely after coronary stenting. Because ophthalmologists can best determine the urgency and risks of an ophthalmic procedure, and cardiologists are better positioned to determine the risks of stopping antiplatelet therapy for a particular patient, optimal decision making requires dialogue between cardiologist and ophthalmologist. In an era of guidelines, protocols, and algorithms, there is still no substitute for direct communication between health care providers. Warren J. Cantor, MD, FRCPC Interventional Cardiologist, Medical Director, Interventional/ Invasive Program, Southlake Regional Health Centre, Newmarket, Ont., and Associate Professor of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ont Correspondence to: [email protected] REFERENCES 1. Hess TM, Liu ES. Clopidogrel therapy in ophthalmic procedures: a survey of sub-specialty ophthalmologists and review of current guidelines. Can J Ophthalmol. 2011;in Press. 2. Mauri L, Hsieh Wh, Massaro JM, et al. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med. 2007;356:1020-9. 3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, NO. 6, DECEMBER 2011
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Editorial artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Dent Assoc. 2007;138:652-5. 4. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126-30. 5. Bell AD, Roussin A, Cartier R, et al. The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2011;27:S1-59.
6. Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology. 2003;110:1784-8. 7. Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. Sub-Tenon’s anesthesia with aspirin, warfarin, and clopidogrel. J Cataract Refract Surg. 2006; 32:1022-5.
La gestion de la thérapie antiplaquettaire durant les procédures ophtalmiques: La communication en est la clé
Les Lignes directrices recommandent la DTAP durant un minimum de 1 mois pour les endoprothèses métalliques et un minimum d’un an pour les endoprothèses à élution de médicaments utilisés ou après des syndromes coronaires aigus.5 Les patients à risque de thrombose sur endoprothèse ou ayant déjà eu une thrombose sur endoprothèse peuvent avoir besoin de traitement avec DTAP au-delà d’1 an. La durée optimale de la DATP est inconnue et les essais en cour comparent la durée des traitements de 2 ans ou plus avec les durées plus courtes. Le prasugrel et le ticagrelor sont de nouveaux agents antiplaquettaires qui bloquent le même récepteur P2Y12ADP que le clopidrigel.5 Ces agents sont maintenant autorisés au Canada durant la première année suite à un infarctus du myocarde ou les syndromes coronaires aigus. Pour un patient qui, suivant déjà une DATP, a besoin d’une chirurgie ophtalmique, la première question à se poser est de savoir s’il s’agit d’une chirurgie urgente ou élective. Les procédures électives qui peuvent être différées sans problème devraient être remises jusqu’à 6 semaines après le recours aux endoprothèses métalliques et jusqu’à 1 an après le recours aux endoprothèses à élution de médicaments ou après un syndrome coronaire aigu. Pour les procédures urgentes qui ne peuvent pas être remises, le risque de saignement periopératoire doit être évalué en regard du risque de thrombose sur endoprothèse ou d’autres complications thrombotiques. La meilleure façon d’y arriver, c’est par la communication directe entre l’ophtalmologiste et le cardiologue impliqués dans les soins du patient. Les options comprennent les deux agents antiplaquettaires; l’arrêt seulement du clopidogrel (ou d’autres inhibiteurs P2Y12); ou l’arrêt des 2 agents antiplaquettaires. L’arrêt des 2 agents antiplaquettaires est généralement réservé pour les procédures qui comportent un important risque de saignement menaçant la vie, et n’est pas nécessaire pour la chirurgie ophtalmique. Quant à l’exérèse de la cataracte et probablement la majorité des autres procédures ophtalmiques, la chirurgie peut être faite de façon sécuritaire sans arrêt des agents antiplaquettaires.6,7 Si un agent antiplaquettaire doit être arrêté, il doit être réamorcé le plus rapidement possible après la chirurgie et l’on devrait penser d’effectuer la chirurgie dans un hôpital où l’on peut effectuer une ICP d’urgence si le patient développe une thrombose sur endoprothèse.
L’intervention coronarienne percutanée (ICP) est la procédure chirurgicale la plus fréquente au monde. Après la pose des endoprothèses coronaires, la double thérapie antiplaquettaire (DTAP) avec l’acide acétylsalicylique (AAS) et une thienopyridine, tel le clopidogrel, est administrée pour prévenir la thrombose sur endoprothèse. Les cliniciens affrontent souvent un dilemme qui porte sur le besoin de chirurgie non cardiaque chez un patient qui suit toujours une DTAP. Le médecin doit équilibrer les risques d’un délai de la chirurgie versus l’arrêt de la DTAP versus la pratique de la chirurgie avec la DTAP. Il est primordial de bien comprendre les risques d’arrêt de la DTAP dans la décision. Dans la présente édition du JCO, Hess et al. ont constaté d’importants manques de connaissances chez les ophtalmologistes de Toronto en ce qui a trait à la gestion du clopidogrel chez les patients qui ont besoin de procédures ophtalmiques.1 Seulement sept des 25 ophtalmologistes consultés ont indiqué l’infarctus du myocarde comme risque potentiel d’arrêt du clopidogrel, et seulement 1 a indiqué la thrombose sur endoprothèse. Des 12 répondants, 8 ont estimé que la décision d’arrêter le clopidogrel devrait être prise par l’ophtalmologiste. Dix répondants sur 13 continueraient le clopidogrel pendant la période périopératoire sans égard à l’indication pour le clopidogrel. Malgré le petit nombre de répondants et l’étendue de l’étude sur une grande région urbaine, Hess et ses collègues devraient être félicités d’avoir défini une importante perspective d’amélioration des soins. La complication de la thrombose sur endoprothèse peut être catastrophique, entraînant un infarctus du myocarde dans plus de 80 % des cas et la mort dans plus de 30 % des cas.2 Le plus fort prédicteur de la thrombose de l’endoprothèse est l’arrêt prématuré de la DTAP qui est associé à un risque 30 fois plus grand.3 Les données d’observation ont documenté des taux de plus de 25 % de thrombose sur endoprothèse lorsque le clopidogrel était arrêté prématurément.4 Le risque de thrombose sur endoprothèse est plus élevé peu après la pose de l’endoprothèse avant l’endothélialisation entière des supports métalliques.
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0008-4182/11/$-see front matter © 2011 Canadian Ophthalmological Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.jcjo.2011.10.001
Editorial Les risques individuels de saignement et de thrombose sur endoprothèse des patients dépendront d’un certain nombre de facteurs, y compris le type de chirurgie, les antécédents cardiaques, et les détails de la procédure d’ICP. Les médecins impliqués dans la prise de décision doivent être conscients du nombre, du type, et de la location des endoprothèses coronaires afin d’estimer exactement le risque et les conséquences possibles de la thrombose sur endoprothèse. Un message clair se dégage de l’examen de ces études et des nombreux registres sur la conformité de la médication antiplaquettaire, à savoir: nous devons tout aussi bien éduquer les patients et les dispensateurs de soins de santé sur les risques que comporte l’arrêt prématuré de la DTAP après la pose des endoprothèses coronaires. Comme les ophtalmologistes sont plus à même de déterminer l’urgence et les risques d’une procédure ophtalmique et que les cardio-
logues sont mieux placés pour établir les risques d’arrêt de la thérapie antiplaquettaire d’un patient en particulier, la meilleure prise de décision requiert un dialogue entre le cardiologue et l’ophtalmologiste. Dans un secteur des lignes directrices, protocoles, et algorithmes, il n’y a pas encore de substitut à la communication directe entre les dispensateurs des soins de santé. Warren J. Cantor, MD, FRCPC Interventional Cardiologist, Medical Director, Interventional/ Invasive Program, Southlake Regional Health Centre, Southlake, Ont., and Associate Professor of Medicine, University of Toronto, Newmarket, Ont. Correspondance à : [email protected] RÉFÉRENCES Voir les références à la page 453.
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Managing antiplatelet therapy during ophthalmic procedures: communication is the key Percutaneous coronary intervention (PCI) is the most frequently performed surgical procedure worldwide. Following placement of coronary stents, dual antiplatelet therapy (DAPT) with acetylsalicylic acid and a thienopyridine such as clopidogrel is administered to prevent stent thrombosis. A commonly encountered dilemma faced by clinicians is the patient who requires noncardiac surgery while still taking DAPT. The physician must balance the risks of delaying surgery versus stopping DAPT versus performing surgery while the patient is on DAPT. A clear understanding of the risks involved in stopping DAPT is paramount in decision making. In this issue of CJO, Hess et al found significant knowledge gaps in ophthalmologists in Toronto with regard to the management of clopidogrel in patients requiring ophthalmic procedures.1 Only 7 of the 25 surveyed ophthalmologists listed myocardial infarction as a potential risk involved in stopping clopidogrel, and only 1 listed stent thrombosis. Of 12 respondents, 8 felt the decision to stop clopidogrel should be made by the ophthalmologist. Of 13 respondents, 10 would continue clopidogrel during the perioperative period, regardless of the indication for clopidogrel. Although the number of respondents was small and the survey was limited to 1 large urban region, Hess and colleagues should be commended for identifying an important opportunity to improve care. Stent thrombosis is a potentially catastrophic complication, resulting in myocardial infarction in more than 80% of cases and death in more than 30% of cases.2 The strongest predictor of stent thrombosis is premature discontinuation of DAPT, which is associated with a 30-fold increase in risk.3 Observational studies have documented stent thrombosis rates of more than 25% when clopidogrel is stopped prematurely.4 This risk for stent thrombosis is highest early after stent implantation, before the metallic struts have been fully endothelialized. Guidelines recommend DAPT for a minimum of 1 month for bare-metal stents and a minimum of 1 year for drug-eluting stents or after acute coronary syndromes,5 Patients who are at high risk for stent thrombosis or have already experienced stent thrombosis may require ongoing treatment with DAPT beyond 1 year. The optimal duration for DAPT is unknown, and ongoing trials are comparing treatment durations of 2 years or longer with shorter durations. Prasugrel and ticagrelor are newer antiplatelet agents that block the same P2Y12 ADP receptor as clopidogrel.5 These agents are now approved for use in Canada for 1 year following myocardial infarction or acute coronary syndromes. When faced with a patient taking DAPT who requires ophthalmic surgery, the first question is whether the surgery is urgent or elective. Elective procedures that can be
safely deferred should be postponed until 6 weeks after bare-metal stenting and 1 year after drug-eluting stent use or acute coronary syndrome. For urgent procedures that cannot be delayed, the risk for perioperative bleeding must be weighed against the risk for stent thrombosis and other thrombotic complications. This is best achieved by direct communication between the ophthalmologist and the cardiologist involved in the patient’s care. Options include continuing both antiplatelet agents, stopping only the clopidogrel (or other P2Y12 inhibitor) or stopping both antiplatelet agents. Stopping both antiplatelet agents is generally reserved for procedures with a significant risk for lifethreatening bleeding and is not necessary for ophthalmic surgery. For cataract surgery and likely for most ophthalmic procedures, the surgery can be safely performed without stopping either antiplatelet agent.6,7 If an antiplatelet agent must be stopped, it should be restarted as soon as possible after the surgery, and consideration should be given to performing the surgery in a hospital with the capability of performing urgent PCI if the patient develops stent thrombosis. The risks for bleeding and stent thrombosis in each individual patient will depend on a number of factors, including patient characteristics, the type of surgery, the cardiac history, and the details of the PCI procedure. The physicians involved with the decision making must be aware of the number, type, and location of coronary stents in order to estimate accurately the risks and potential consequences of stent thrombosis. One clear message from these survey results and from multiple registries looking at antiplatelet medication compliance is that we need to do a much better job of educating patients and health care providers about the risks of stopping DAPT prematurely after coronary stenting. Because ophthalmologists can best determine the urgency and risks of an ophthalmic procedure, and cardiologists are better positioned to determine the risks of stopping antiplatelet therapy for a particular patient, optimal decision making requires dialogue between cardiologist and ophthalmologist. In an era of guidelines, protocols, and algorithms, there is still no substitute for direct communication between health care providers. Warren J. Cantor, MD, FRCPC Interventional Cardiologist, Medical Director, Interventional/ Invasive Program, Southlake Regional Health Centre, Newmarket, Ont., and Associate Professor of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ont Correspondence to: [email protected] REFERENCES 1. Hess TM, Liu ES. Clopidogrel therapy in ophthalmic procedures: a survey of sub-specialty ophthalmologists and review of current guidelines. Can J Ophthalmol. 2011;in Press. 2. Mauri L, Hsieh Wh, Massaro JM, et al. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med. 2007;356:1020-9. 3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, NO. 6, DECEMBER 2011
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Editorial artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Dent Assoc. 2007;138:652-5. 4. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126-30. 5. Bell AD, Roussin A, Cartier R, et al. The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2011;27:S1-59.
6. Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology. 2003;110:1784-8. 7. Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. Sub-Tenon’s anesthesia with aspirin, warfarin, and clopidogrel. J Cataract Refract Surg. 2006; 32:1022-5.
La gestion de la thérapie antiplaquettaire durant les procédures ophtalmiques: La communication en est la clé
Les Lignes directrices recommandent la DTAP durant un minimum de 1 mois pour les endoprothèses métalliques et un minimum d’un an pour les endoprothèses à élution de médicaments utilisés ou après des syndromes coronaires aigus.5 Les patients à risque de thrombose sur endoprothèse ou ayant déjà eu une thrombose sur endoprothèse peuvent avoir besoin de traitement avec DTAP au-delà d’1 an. La durée optimale de la DATP est inconnue et les essais en cour comparent la durée des traitements de 2 ans ou plus avec les durées plus courtes. Le prasugrel et le ticagrelor sont de nouveaux agents antiplaquettaires qui bloquent le même récepteur P2Y12ADP que le clopidrigel.5 Ces agents sont maintenant autorisés au Canada durant la première année suite à un infarctus du myocarde ou les syndromes coronaires aigus. Pour un patient qui, suivant déjà une DATP, a besoin d’une chirurgie ophtalmique, la première question à se poser est de savoir s’il s’agit d’une chirurgie urgente ou élective. Les procédures électives qui peuvent être différées sans problème devraient être remises jusqu’à 6 semaines après le recours aux endoprothèses métalliques et jusqu’à 1 an après le recours aux endoprothèses à élution de médicaments ou après un syndrome coronaire aigu. Pour les procédures urgentes qui ne peuvent pas être remises, le risque de saignement periopératoire doit être évalué en regard du risque de thrombose sur endoprothèse ou d’autres complications thrombotiques. La meilleure façon d’y arriver, c’est par la communication directe entre l’ophtalmologiste et le cardiologue impliqués dans les soins du patient. Les options comprennent les deux agents antiplaquettaires; l’arrêt seulement du clopidogrel (ou d’autres inhibiteurs P2Y12); ou l’arrêt des 2 agents antiplaquettaires. L’arrêt des 2 agents antiplaquettaires est généralement réservé pour les procédures qui comportent un important risque de saignement menaçant la vie, et n’est pas nécessaire pour la chirurgie ophtalmique. Quant à l’exérèse de la cataracte et probablement la majorité des autres procédures ophtalmiques, la chirurgie peut être faite de façon sécuritaire sans arrêt des agents antiplaquettaires.6,7 Si un agent antiplaquettaire doit être arrêté, il doit être réamorcé le plus rapidement possible après la chirurgie et l’on devrait penser d’effectuer la chirurgie dans un hôpital où l’on peut effectuer une ICP d’urgence si le patient développe une thrombose sur endoprothèse.
L’intervention coronarienne percutanée (ICP) est la procédure chirurgicale la plus fréquente au monde. Après la pose des endoprothèses coronaires, la double thérapie antiplaquettaire (DTAP) avec l’acide acétylsalicylique (AAS) et une thienopyridine, tel le clopidogrel, est administrée pour prévenir la thrombose sur endoprothèse. Les cliniciens affrontent souvent un dilemme qui porte sur le besoin de chirurgie non cardiaque chez un patient qui suit toujours une DTAP. Le médecin doit équilibrer les risques d’un délai de la chirurgie versus l’arrêt de la DTAP versus la pratique de la chirurgie avec la DTAP. Il est primordial de bien comprendre les risques d’arrêt de la DTAP dans la décision. Dans la présente édition du JCO, Hess et al. ont constaté d’importants manques de connaissances chez les ophtalmologistes de Toronto en ce qui a trait à la gestion du clopidogrel chez les patients qui ont besoin de procédures ophtalmiques.1 Seulement sept des 25 ophtalmologistes consultés ont indiqué l’infarctus du myocarde comme risque potentiel d’arrêt du clopidogrel, et seulement 1 a indiqué la thrombose sur endoprothèse. Des 12 répondants, 8 ont estimé que la décision d’arrêter le clopidogrel devrait être prise par l’ophtalmologiste. Dix répondants sur 13 continueraient le clopidogrel pendant la période périopératoire sans égard à l’indication pour le clopidogrel. Malgré le petit nombre de répondants et l’étendue de l’étude sur une grande région urbaine, Hess et ses collègues devraient être félicités d’avoir défini une importante perspective d’amélioration des soins. La complication de la thrombose sur endoprothèse peut être catastrophique, entraînant un infarctus du myocarde dans plus de 80 % des cas et la mort dans plus de 30 % des cas.2 Le plus fort prédicteur de la thrombose de l’endoprothèse est l’arrêt prématuré de la DTAP qui est associé à un risque 30 fois plus grand.3 Les données d’observation ont documenté des taux de plus de 25 % de thrombose sur endoprothèse lorsque le clopidogrel était arrêté prématurément.4 Le risque de thrombose sur endoprothèse est plus élevé peu après la pose de l’endoprothèse avant l’endothélialisation entière des supports métalliques.
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Editorial Les risques individuels de saignement et de thrombose sur endoprothèse des patients dépendront d’un certain nombre de facteurs, y compris le type de chirurgie, les antécédents cardiaques, et les détails de la procédure d’ICP. Les médecins impliqués dans la prise de décision doivent être conscients du nombre, du type, et de la location des endoprothèses coronaires afin d’estimer exactement le risque et les conséquences possibles de la thrombose sur endoprothèse. Un message clair se dégage de l’examen de ces études et des nombreux registres sur la conformité de la médication antiplaquettaire, à savoir: nous devons tout aussi bien éduquer les patients et les dispensateurs de soins de santé sur les risques que comporte l’arrêt prématuré de la DTAP après la pose des endoprothèses coronaires. Comme les ophtalmologistes sont plus à même de déterminer l’urgence et les risques d’une procédure ophtalmique et que les cardio-
logues sont mieux placés pour établir les risques d’arrêt de la thérapie antiplaquettaire d’un patient en particulier, la meilleure prise de décision requiert un dialogue entre le cardiologue et l’ophtalmologiste. Dans un secteur des lignes directrices, protocoles, et algorithmes, il n’y a pas encore de substitut à la communication directe entre les dispensateurs des soins de santé. Warren J. Cantor, MD, FRCPC Interventional Cardiologist, Medical Director, Interventional/ Invasive Program, Southlake Regional Health Centre, Southlake, Ont., and Associate Professor of Medicine, University of Toronto, Newmarket, Ont. Correspondance à : [email protected] RÉFÉRENCES Voir les références à la page 453.
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