Manejo anestésico de recidiva de paraganglioma mediastínico

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CARTAS AL DIRECTOR BIBLIOGRAFÍA 1. Pérez-Lozana B, García A, Lobato F, Rupérez A, Franco JA, Gosálbez J. Cesárea en una paciente con infarto agudo de miocardio durante la gestación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(3):188-91. 2. Spahn DR, Howell SJ, Delabays A, Chassot P-G. Coronay stents and perioperative anti-platelet regimen: dilemma of bledding and trombosis. Br J Anaesth. 2006;96(6):675-7. 3. Abadalejo P, Marret E, Piriou V, Samama C-M. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J Anaesth. 2006;97(4):580-5. 4. Vicenzi MN, Meislitzer T, Heitzinger B, Halaj M, Fleisher LA, Metzler H. Coronay artery stenting and non-cardiac surgery: a prospective outcome study. Br J Anaesth. 2006;96(6):686-93. 5. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear W. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007;98(5):560-74. 6. Vicenzi MN, Dieter R, Olaef L, Werner K, Helfried M. Coronary artery stenting before noncardiac surgery: more threat than safety?. Anesthesiology. 2001;94(2):367-8.

MANEJO MÉDICO, OBSTÉTRICO Y ANESTÉSICO DE LA EMBARAZADA CON INFARTO DE MIOCARDIO: CONTESTACIÓN A LOS AUTORES DE “STENTS, ANTIAGREGANTES Y CIRUGÍA” Sr. Director: Nos parecen muy interesantes los comentarios sobre el controvertido tema del mantenimiento o la suspensión de la terapia antiagregante en pacientes con stent que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica que realiza el Dr. Luis A. F. Meré. El hecho de que la paciente sea una gestante obliga a tener en cuenta particularidades como la dificultad de programar la cirugía o las repercusiones sobre el feto del uso de AAS. La seguridad del AAS durante el tercer trimestre del embarazo, el aumento de la hemorragia materna y el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso, aunque mínimo a bajas dosis del fármaco, ha sido ampliamente debatido1-3. Así, en sesión conjunta entre los Servicios de Anestesiología, Ginecología y Cardiología, se decidió la retirada del AAS en base a la peculiaridad del caso: los antecedentes quirúrgicos de la paciente (obesidad mórbida y laparotomía que dificultarían técnicamente la cirugía) y la posibilidad de necesitar una intervención urgente. Debemos admitir el error de redacción en el artículo original acerca de las dosis de enoxaparina subcutánea, la cual no se administró de forma profiláctica sino terapéutica (1 mg/kg/12 h), lo cual es lo indicado en este caso4-6, como bien explica el Dr. Luis A. F. Meré en su réplica. Debemos aclarar también que, debido a que el riesgo de pérdida del bienestar fetal que presentó la paciente no fue agudo, nos permitió suspender la anticoagulación con suficiente antelación como para realizar la anestesia peridural con los debidos márgenes de seguridad protocolizados7. A. García Hernández1, B. Pérez-Lozano Carracedo2, J. A. Franco Hernández3, J. Gosalbez García4 Servicio de Anestesia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 2Servicio de Anestesia del Complejo Asistencial de León. 3Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 4Servicio de Traumatología del Complejo Asistencial de León. 1

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BIBLIOGRAFÍA 1. Hertz-Picciotto I, Hopenhayn-Rich C, Golub M, Hooper K. The risks and benefits of taking aspirin during pregnancy. Epidemiol Rev. 1990;12:108-48. 2. Rodríguez VM, Martínez I. Infarto agudo de miocardio durante el embarazo y puerperio. Med Clin (Barc). 1998;111:17-8. 3. Stuart MJ, Gross SJ, Elrad H, Graeber JE. Effects of acetylsalicylicacid ingestion on maternal and neonatal hemostasis. N Engl J Med. 1982;307(15):909-12. 4. Albadalejo P, Marret E, Piriou V, Samama C-M. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J Anaesth. 2006;97(4):580-5. 5. Vicenzi MN, Martin N, Ribitsch D, Luha O, Werner K, Metzler H. Coronary artery stenting before noncardiac surgery: more threat than safety?. Anesthesiology. 2001;94(2):367-8. 6. Spahn DR, Howell SJ, Delabays A, Chassot PG. Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen: dilemma of bledding and stent thrombosis. Br J Anaesth. 2006;96(6):675-7. 7. Llau Pitarch JV, De Andrés Ibáñez, Gomar Sancho C, Gómez Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(7):413-20.

MANEJO ANESTÉSICO DE RECIDIVA DE PARAGANGLIOMA MEDIASTÍNICO Sr. Director: El feocromocitoma es un tumor poco frecuente derivado del tejido cromafín que se caracteriza por la excesiva producción y liberación de catecolaminas. El 10% en adultos tiene presentación extraadrenal, denominándose en estos casos paragangliomas. Los paragangliomas se presentan a una edad más temprana que los feocromocitomas, entre la 2ª y 3ª décadas de la vida, y son malignos el 40%. El comportamiento maligno lo determina la invasión local y la presencia de metástasis a distancia. Los paragangliomas mediastínicos son la presentación más común dentro de los feocromocitomas primarios torácicos1-4. Su manejo supone un reto importante para el anestesiólogo, ya que un 25% de las muertes intrahospitalarias de los pacientes con feocromocitoma se producen en la inducción anestésica o durante complicaciones surgidas en el seno de ésta2. Presentamos el caso de un paraganglioma mediastínico recidivado en una mujer de 41 años de edad, 62 kg de peso y 162 cm de altura, con antecedentes personales de exfumadora y alergia a metamizol y a metilprednisolona. Fue intervenida en el año 2001 de paraganglioma de mediastino posterior y de recidiva local en el año 2003. El diagnóstico de paraganglioma se produjo durante la primera intervención quirúrgica, donde la paciente sufrió cuadro de inestabilidad hemodinámica con parada cardiaca, coincidiendo con la manipulación del tumor. Tras la segunda intervención quirúrgica el tumor no pudo ser extirpado de forma completa al encontrarse adherido a la pared de la aorta torácica. Se decidió, en ese momento, tratamiento conservador radio-isotópico con metaiodobencilguanidina (MIBG) y radioterapia postoperatoria, no precisando de tratamiento farmacológico posterior y siendo normales las determinaciones de catecolaminas libres urinarias, metanefrinas y VMA en todos los controles analíticos posteriores. La paciente se mantuvo 70

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Fig. 1. Afectación metastásica de cuerpos vertebrales de D7-D8, con invasión del canal medular.

asintomática durante un periodo de tres años, hasta que apareció un dolor a nivel de columna dorsal irradiado a arcos costales derechos. En la resonancia presentaba imagen de afectación metastásica en cuerpos vertebrales de D7-D8, con retropulsión del muro posterior de D8 e invasión del canal medular (Figura 1). Se decidió nueva intervención, por parte de los servicios de cirugía torácica, neurocirugía y cirugía vascular conjuntamente. El estudio preoperatorio fue normal, incluido derivados de catecolaminas en orina, a excepción de un hematocrito de 58,7%. La paciente fue ingresada, en el servicio de endocrinología, diez días antes de la intervención para recibir tratamiento farmacológico con fenoxibenzamina en dosis ascendentes, hasta 60 mg/24 h. Una vez establecido el bloqueo alfa-adrenérgico, se prosiguió con el bloqueo betaadrenérgico con propanolol hasta dosis de 40 mg/24 h. La noche previa a la intervención se le administró 1 mg de lorazepam y se suspendió el tratamiento alfa-bloqueante doce horas antes de la operación. En el antequirófano se prehidrató con un litro de suero fisiológico y se premedicó con 2 mg de midazolam. La inducción se realizó con fentanilo, propofol, lidocaína y cisatracurio a dosis habituales, y se procedió a la intubación orotraqueal con un tubo de doble luz izquierdo del nº 39. La monitorización consistió en electrocardiograma con cinco derivaciones, presión arterial invasiva en arteria radial izquierda, CO2 espirado, pulsioximetría, presión venosa central y diuresis horaria. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con perfusión continua de propofol, remifentanilo y cisatracurio. En la cirugía se le realizó toracotomía izquierda en decúbito lateral, con exéresis de lesiones satélite a nivel de la adventicia de aorta torácica y corporectomía parcial de D7 y D8 con extirpación de la tumoración, descompresión medular y artrodesis con injerto metálico. La paciente permaneció estable durante las siete horas que duró el procedimiento, sin presentar ningún incidente reseñable y sin precisar de drogas vasoactivas. Como analgesia coadyuvante se utilizaron AINE y previa a la educción se realizó bloqueo intercostal, a nivel del quinto espacio intercostal, con 10 mL de bupivacaína al 0,5% con vasoconstrictor. No fue posible realizar analgesia epidural con catéter, que en este caso hubie71

ra sido lo más adecuado, ya que el tumor invadía cuerpos vertebrales Finalizada la intervención quirúrgica la paciente fue extubada en quirófano, presentando buena mecánica ventilatoria y buen nivel analgésico. Se pudo comprobar que no presentaba déficit neurológico alguno. Fue trasladada a la unidad de reanimación donde evolucionó favorablemente. La recurrencia de los feocromocitomas tras resección quirúrgica se estima que puede variar desde el 6% al 23% según los diferentes estudios5,6. En este caso la recidiva fue debida a una exéresis incompleta del tumor y a un fracaso de tratamientos no quirúrgicos como la quimioterapia con MIBG y la radioterapia7. No hay en la literatura muchos datos acerca del riesgo específico intraoperatorio que supone el tratamiento de tumores recurrentes. En un estudio con 82 intervenciones sobre feocromocitomas se observó que los tumores recurrentes presentaban un mayor grado de estabilidad hemodinámica intraoperatoria, incluso en el caso de manipulaciones intensas del tumor, en comparación con tumores primarios solitarios y/o bilaterales. Esto lo achacaban a que estos pacientes tienen una mejor preparación preoperatoria, con un apropiado bloqueo alfa-adrenérgico y normalización del volumen intravascular, junto con la obliteración del drenaje venoso del tumor en la intervención quirúrgica previa8. Un hematocrito elevado indica una disminución significativa del volumen circulante, y su valor mejorará con el bloqueo alfa. La mayoría de los autores son partidarios de dejar la reposición de volemia para el momento de la inducción anestésica bajo monitorización hemodinámica. El tratamiento preoperatorio con bloqueantes alfa-adrenérgicos, como la fenoxibenzamina, junto con una estrecha vigilancia del balance de líquidos, reduce la mortalidad asociada a la resección del tumor del 40-60% a un 0-6%, según diferentes series1,2,4. Debido al riesgo de hipotensión refractaria tras la extirpación del tumor se debe disminuir la última dosis de fenoxibenzamina o administrarla doce horas antes de la cirugía. Manteniendo los betabloqueantes, si ha sido preciso utilizarlos, hasta el momento de la intervención. En el intraoperatorio es fundamental el uso de una técnica anestésica que nos garantice una estabilidad hemodinámica 9. Se han utilizado diferentes técnicas anestésicas, incluidas las regionales, combinadas o balanceadas, sin llegar a la conclusión de que ninguna de ellas sea mejor que las otras2,10. En conclusión, éste es un caso de una recidiva con un complicado abordaje quirúrgico y en el que se preveía una manipulación importante del tumor. Por ello se tomaron todas las medidas que recomiendan en la literatura y finalmente la intervención transcurrió sin incidencias. B. Alamán Orbañanos, N. Negrete Calderón, J. Martín-Romo Capilla, A. Becerra Cayetano Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. BIBLIOGRAFÍA 1. Tabernier B, et Leclerc J. Anesthésie-réanimation dans la chirurgie des surrénales. Encylcl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-590-A-70, 2003.

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CARTAS AL DIRECTOR 2. Sistac JM. Anestesia en cirugía endocrinológica. En: L.M. Torres, editor. Tratado de Anestesia y Reanimación. Madrid: Ediciones Arán; 2001. p. 2320-4. 3. Sandur S, Dasgupta A, Shapiro JL, Arroliga AC, Mehta AC. Thoracic involvement with pheochromocytoma. Chest. 1999;115(2):511-21. 4. Quintana Villamandos B, Garutti Martínez I, Cruz Moratinos A, Avellanal Calzadilla M, Vázquez Pelillo JC, Barranco Benito M. Diagnóstico intraoperatorio de un paraganglioma mediastínico: manejo anestésico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46(4):165-8. 5. Plouin PF, Chatellier G, Fofol I, Corvol P. Tumor recurrence and hypertension persistence after successful pheochromocytoma operation. Hypertension. 1997;29(5):1133-9. 6. Amar L, Servais A, Jiménez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier G, Plouin PF. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(4):2110-6. 7. Naguib M, Caceres M, Thomas CR, Herman TS, Eng TY. Radiation treatment of recurrent pheochromocytoma of the bladder: case report and review of literature. Am J Clin Oncol. 2002;25(1):42-6. 8. Gockel I, Heintz A, Roth W, Junginger T. Adrenalectomy for bilateral and recurrent pheochromocytoma: increased intraoperative risk? Am Surg. 2006;72(3):232-7. 9. García Hernández E, González Rodríguez JL, Vega Cruz MS. Cesárea y exéresis de un feocromocitoma bajo anestesia combinada epidural y general. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51(4):217-20. 10. Sotolongo Molina Y, Vigoa Sánchez L, Lázaro P, Pérez Valdivia JC. Feocromocitoma y anestesia: Revisión del tema a propósito de un caso. Rev Cubana Cir. 2002; 41: p.0-0. ISSN 0034-7493.

ALTERNATIVA EN LA INTUBACIÓN DIFÍCIL: VIDEO-LARINGOSCOPIO TRUVIEW® EVO2 Sr. Director: El video-laringoscopio es un adelanto tecnológico importante para la práctica diaria de la anestesia, ya que visualiza y amplifica la imagen de la glotis1-5. Existen varias modalidades de video-laringoscopios2,3, pero la mayoría son costosas en relación al laringoscopio de Truview EVO2 (Truphatek, Natanya, Israel) (Figura). Presenta como características una pequeña curva de aprendizaje (2-3 intubaciones); visión continuada de la intubación indirecta si es conectado a una cámara endoscópica; con aporte continuo de oxígeno, que a la vez permite mantener las lentes limpias, claras y sin vaho. Las palas del laringoscopio presentan una angulación diferente con respecto a los sistemas tradicionales (ángulo de refracción de 35º). Por ello, suele ser necesario el empleo de menos fuerza para realizar la laringoscopia, lo que podría hacer disminuir la incidencia de lesiones traumáticas durante la intubación. El laringoscopio permite un control visual de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales, pudiéndose reducir con ello el número de intubaciones “a ciegas”. A continuación presentamos dos pacientes con vías aéreas difíciles en las que no se pudo visualizar la glotis con un laringoscopio Macintosh convencional y sin embargo resultó exitosa con el video-laringoscopio Truview EVO2. Caso 1. Varón de 18 años programado para paratiroidectomía con Mallampati II, apertura oral de 3 cm y distancia tiromentoniana de 6 cm. Después de la inducción anestésica y bloqueo neuromuscular y al realizar la laringoscopia convencional con pala Macintosh presenta un Cormack 4, no mejorable con posicionamiento laríngeo externo. No se realiza intento de intubación y con el video-laringoscopio 196

Fig. 1. Video-laringoscopio Truview EVO2 con conexión a toma de oxígeno y cámara endoscópica.

Truview el Cormack pasa a 2. La intubación se realiza con éxito sin necesidad de introducir fiador en la luz del tubo endotraqueal. Caso 2. Mujer de 39 años, 155 cm, 120 kg, programada para colecistectomía. Presenta Mallampati II, apertura bucal de 4 cm y distancia tiromentoniana de 6 cm. Tras la inducción anestésica y bloqueo neuromuscular presenta un Cormack de 4 con laringoscopia convencional con pala Macintosh a pesar del posicionamiento laríngeo externo. El Cormack es de 1 con video-laringoscopio Truview. La intubación se realiza con éxito sin necesidad de introducir fiador en la luz del tubo endotraqueal. En ambos casos fue posible visualizar el paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Creemos que el video-laringoscopio Truview es un dispositivo que puede resultar de utilidad en pacientes con vías aéreas difíciles6. Permite utilizar una cámara digital para grabaciones con fines docentes o de investigación. Aún así, serían necesarios más estudios en relación a este videolaringoscopio para poder llegar a establecer su verdadera utilidad en el ámbito perioperatorio. F. J. Redondo, M. Madrazo, A. Bosque, M. Pretel Servicio de Anestesiología. Hospital General de Ciudad Real. BIBLIOGRAFÍA 1. Cooper RM. Use of a new video laryngoscope (GlideScope) in the management of a difficult airway. Can J Anaesth 2003;50:611-3. 2. Sund DA, Warriner CB, Parsons DG, Umedaly HS, Moult M. The glidescope video laringoscope: randomized clinical trial in 200 patiens. Br J Anaesth. 2005;94(3):38-4. 3. Van Zundert A, Stessel B, De Ruiter F, Giebelen D, Weber E. Videoassisted laryngoscopy: a useful adjunct in endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Belg. 2007;58(2):129-31. 4. Okuda Y, Enomoto Y, Okuda Y. Video recording of tracheal intubation. Anaesthesia. 2005;60:1042-3. 5. Asai T, Shingu K. Use of the video laryngoscope. Anaesthesia. 2004;59:513. 6. Matsumoto M, Asai T, Shingu K. Truview video laringoscope in patients with difficult airways. Anesth Analg. 2006;103(2):492-3 72