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Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical
+Model REDAR-568; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical J. Rey ∗ , C.M. Encabo, N.E. Pizarro, J.L. San Martín y F. López-Timoneda Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Recibido el 19 de octubre de 2014; aceptado el 9 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE Vía aérea difícil; Inducción inhalatoria; Inmovilización cervical; Videolaringoscopio; Airtraq® ; Síndrome de Lennox-Gastaut
KEYWORDS Difficult airway; Inhalation induction; Neck immobilization; Video laryngoscope;
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Resumen El síndrome de Lennox-Gastaut es una encefalopatía epileptiforme de la infancia, caracterizado por convulsiones frecuentes de difícil tratamiento asociadas a retraso mental. nos con síndrome de Lennox-Gastaut y dislocación Presentamos el caso de un varón de 21 a˜ facetaria cervical bilateral traumática a nivel de C6-C7 con compresión del canal medular como consecuencia de una caída durante una crisis convulsiva. En este caso describimos el manejo de la vía aérea difícil prevista en un paciente despierto, no colaborador, que presenta lesión medular a nivel cervical. Se plantea una estrategia de abordaje de la vía aérea difícil que nos permita un control rápido y seguro de esta con la mejor tolerancia posible por parte del paciente, buscando conservar la inmovilización cervical para no aumentar el da˜ no neurológico. Dentro de esta estrategia se definió como plan A la inducción inhalatoria con sevoflurano para mantener la respiración espontánea, y la intubación traqueal con Airtraq® . Consideramos que el videolaringoscopio Airtraq® junto con la inducción inhalatoria con sevoflurano es una alternativa eficaz y válida en el manejo de la vía aérea difícil prevista con inmovilización cervical. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Management of difficult airway with inhalation induction in a patient with Lennox-Gastaut syndrome and neck injury Abstract Lennox-Gastaut syndrome is a childhood epileptic encephalopathy, and is characterized by frequent and difficult to treat seizures associated with mental retardation. The case is presented of a 21 year-old male with Lennox-Gastaut syndrome, with bilateral cervical facet
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Rey).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rey J, et al. Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009
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J. Rey et al Airtraq® ; Lennox-Gastaut syndrome
joint dislocation fracture at C6-C7 and spinal canal compression as a result of a fall during a seizure. In this case the management of the difficult airway expected in an awake and uncooperative patient, with cervical spinal cord injury is described. An airway management strategy was proposed, that allowed a rapid and safe airway control with the best possible tolerance and maintaining the neck immobilised, so as not to increase neurological injury. Within this strategy, plan A was defined as inhalation induction with sevoflurane to maintain spontaneous breathing and tracheal intubation with Airtraq® . We believe that the Airtraq® video laryngoscope with inhalational induction with sevoflurane is a valid and effective alternative in the management of expected difficult airway. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una encefalopatía epileptiforme de la infancia, que se caracteriza por convulsiones frecuentes y de difícil tratamiento asociadas a retraso mental en el 100% de los casos. En el 30% de los casos el SLG es de etiología desconocida, sin antecedentes previos de trastornos neurológicos o convulsivos, y en el 60% de los casos se han observado problemas neurológicos perinatales1 . Clínicamente se caracteriza por crisis de convulsiones tónicas y tónico-clónicas o mioclonías. La frecuencia de las crisis varía entre 9 a 70 por día, siendo las tónicas las más frecuentes (entre 17-55%). El tratamiento es muy difícil, al ser refractario a la terapia convencional, siendo necesaria la combinación de más de un fármaco antiepiléptico junto con benzodiacepinas. El fármaco de primera línea es el ácido valproico1 . Pacientes con enfermedades neurológicas como el SLG suponen un desafío para el anestesiólogo y su abordaje terapéutico, aún más cuando el paciente presenta una afección aguda con vía aérea difícil (VAD). La dislocación facetaria cervical bilateral traumática no solo representa una desestructuración de la anatomía normal del cuello, sino que las maniobras de control de la vía aérea pueden suponer un agravamiento del cuadro neurológico, pudiendo provocar hasta una lesión medular irreversible. Presentamos el manejo de la VAD prevista en un paciente despierto no colaborador de 21 a˜ nos con SLG, que ingresa en nuestro hospital por dislocación facetaria cervical bilateral traumática de C6-C7 con compromiso medular como consecuencia de una caída secundaria a una crisis convulsiva.
Caso clínico Paciente varón de 21 a˜ nos, 60 kg de peso, 1,69 cm de estatura, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, que ingresó en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital trasladado desde un hospital periférico para valoración por traumatismo cervical secundario a caída desde su propia altura tras crisis comicial. Como antecedentes personales presentaba un SLG, con crisis comiciales diarias (de una a 15) asociadas a caídas frecuentes, retraso psíquico, hipotiroidismo y déficit de carnitina.
Figura 1 Resonancia magnética nuclear del paciente, donde se aprecia la espondilolistesis de C6, que condiciona una severa compresión del canal medular.
Se encontraba institucionalizado en un centro sanitario, su situación basal previa le permitía caminar supervisado, comunicarse gestualmente y obedecer órdenes sencillas. Estaba en tratamiento con levomepromazina, risperidona, ácido valproico, diacepam, ácido fólico y levotiroxina. Tras la valoración en Urgencias se diagnostica dislocación facetaria cervical bilateral traumática a nivel de C-6 y C-7, con espondilolistesis de la sexta vértebra cervical y compromiso medular, por lo que se decide tratamiento quirúrgico urgente (fig. 1). En la exploración el paciente presentaba inmovilización cervical mediante collarín rígido y se encontraba sobre una camilla telescópica de transporte, despierto, alerta, con pupilas isocóricas y normorreactivas a estímulos luminosos, sin obedecer órdenes simples. El tono muscular estaba conservado en los 4 miembros, con arreflexia generalizada sin
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Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria respuesta motora ante estímulos dolorosos y signos clínicos compatibles con shock medular. Se encontraba estable hemodinámicamente, sin soporte vasoactivo y con una saturación de oxígeno de 100% medida con pulsioximetría. El informe de derivación refería ayuno durante las 10 h previas. En el examen de la vía aérea se observaba mal estado de todas las piezas dentarias visibles, no pudiendo valorar la apertura bucal ni el grado de Mallampati-Samsoon debido a la falta de comunicación y/o comprensión por parte del paciente, como así tampoco la distancia tiromentoniana, por la inmovilización cervical, aunque llamaba la atención una leve retrognatia. Ante la presencia de VAD prevista en paciente despierto, no colaborador y con inmovilización cervical nos planteamos la estrategia de abordaje. Se definió como plan A la inducción inhalatoria e intubación con Airtraq® manteniendo ventilación espontánea. Se consideró como plan B la intubación con fibrobroncoscopio (FOB) flexible con acceso por vía nasal e inducción inhalatoria, manteniendo ventilación espontánea. Y como plan C, un dispositivo supraglótico de rescate, en nuestro caso, mascarilla laríngea. Ante una situación de urgencia se contaba con un set de cricotiroidectomía percutánea preparado y los cirujanos habían sido advertidos de la posibilidad de necesitar realizar una traqueotomía urgente. Se monitoriza al paciente mediante electrocardiograma, saturación de oxígeno y presión arterial no invasiva. El paciente es colocado a una altura óptima, y tras preoxigenación con FiO2 del 100% durante 3 min, se procede a la inducción inhalatoria sin premedicación mediante maniobra de volumen corriente con sevoflurano al 8%, oxígeno al 100% y flujo de gas fresco de 6 lpm. El paciente pierde la consciencia a los 30 s de aplicar la mascarilla facial. Al cabo de 4 min la concentración de sevoflurano espirado marcada en el monitor superaba el 5%; constatamos la pérdida de reflejo palpebral y la relajación mandibular, tras la que se pudo comprobar una apertura bucal > 2 cm. Procedemos a la intubación con Airtraq® y tubo endotraqueal de 7,5 mm sin retirar la inmovilización cervical. La intubación fue exitosa en el primer intento y con un tiempo total entre la introducción del dispositivo en la boca y el inflado del balón de unos 20 s. Tras comprobar la curva de capnografía con CO2 espirado se administraron 150 g de fentanilo y 50 mg de rocuronio. La técnica quirúrgica realizada fue una reducción cervical cerrada con posterior abordaje anterior con discectomía a nivel de C6-C7, fijación con caja de PEEK y placa anterior. Tras la intervención el paciente es despertado y extubado en quirófano, presentando buena mecánica respiratoria y conservando una saturación arterial de oxígeno de alrededor del 100%, con una FiO2 de un 50%, para posteriormente ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con su tratamiento. La exploración neurológica posquirúrgica no muestra da˜ nos neurológicos a˜ nadidos a los encontrados antes de la intubación traqueal (IT), presentando: parálisis flácida en las extremidades inferiores, con hiporreflexia 1/4, y en miembros superiores, hipertonía a la movilidad pasiva, flexión ante estímulo doloroso y reflejos osteotendinosos 4/4+, signos clínicos de reversión del shock medular, siendo los esperables tras la descompresión medular.
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Discusión El manejo de la vía aérea en los pacientes con inmovilización cervical por lesión medular debe ser realizado con destreza y precaución, asegurando la inmovilidad cervical para no agregar morbilidad. Se han realizado estudios que intentan evaluar el grado de movilización cervical que ocasionan las maniobras de ventilación e intubación; si bien todos los autores están de acuerdo en que el mayor desplazamiento cervical se produce con la elevación del mentón y la tracción de la mandíbula, el acuerdo no es unánime en determinar cuál es el dispositivo que logra la menor movilidad a nivel cervical2 . Estudios comparativos entre el laringoscopio de Macintosh y el Airtraq® en pacientes con inmovilización cervical asocian a este último un menor tiempo en lograr la IT, una mayor tasa de éxito al primer intento y hasta un 30% menos de movilidad cervical3 . Si bien algunos autores asocian esto último a la diferencia de fuerza que se ejerce al realizar una laringoscopia directa, un estudio reciente demostró que el movimiento cervical y la fuerza no se correlacionan de forma lineal. En este estudio la fuerza aplicada con la pala de Macintosh fue 5 veces mayor (50 frente a 10 N) que con el Airtraq® , pero la diferencia en el grado de extensión cervical fue mucho menor (30 frente a 20◦ )4 . Asumiendo que todos los dispositivos producen cierto grado de movilización cervical, no existe evidencia clínica que demuestre un mejor resultado neurológico asociado a una determinada técnica2 . La intubación con FOB en un paciente despierto manteniendo la ventilación espontánea es el «gold standard» en el manejo de la VAD prevista, con una eficacia entre el 87-100% según las últimas guías de la American Society of Anesthesiologists3 . Sin embargo, otros autores sostienen que los videolaringoscopios pueden ofrecer porcentajes similares de eficacia con una curva de aprendizaje más rápida y un tiempo de intubación menor5 . En una revisión realizada en el a˜ no 2012 sobre los videolaringoscopios se aconseja, con un grado de recomendación A, el uso de: Airtraq® , CTrach® , GlideScope® , Pentax-AWS® y V-MAC® en pacientes con alto riesgo de VAD, apoyados por un nivel de evidencia 1+. En los artículos analizados en esta misma revisión se estima un tiempo promedio de intubación con Airtraq® de 12 s, siendo de 25 s en aquellos con predictores de VAD6 . Las últimas guías de la Canadian Anesthesiologists’ Society sobre el manejo de la VAD plantean que los videolaringoscopios como el Airtraq® son una opción válida en aquellos pacientes con VAD prevista7 . Así mismo, refieren que lo más importante no es tanto cuál dispositivo utilizar, sino saber la estimación clínica que posee el elegido para lograr sortear la razón anatómica predictiva de dificultad de intubación, que el anestesiólogo tenga experiencia y habilidad con el uso del dispositivo y que el mismo esté disponible7 . El caso que presentamos es un paciente despierto y no colaborador que muestra una VAD prevista asociada a inmovilización cervical. La falta de colaboración del paciente para realizar una IT despierto con FOB («gold standard»)5 nos obligó a buscar la manera de poder intubar al paciente dormido pero manteniendo la ventilación espontánea, por
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lo que se optó por realizar una inducción inhalatoria con sevoflurano. Respecto al manejo de la VAD, se realizó una planificación de la misma en la que el plan A era la IT con Airtraq® , el plan B, la IT con FOB flexible con acceso por vía nasal, y el plan C de rescate, en caso de fracaso de los anteriores o desaturación del paciente, la inserción de un dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea), y por último, un plan de escape o salida, cricotiroidectomía percutánea, encontrándose todos estos dispositivos en el quirófano antes de comenzar las maniobras sobre la vía aérea. La elección de Airtraq® se basa en que, por sus características de dise˜ no, no necesita alinear los ejes oro-faríngeo-traqueal, lo que supone un menor grado de movilidad cervical4 , permitiéndonos un rápido control de la vía aérea, con tubo endotraqueal en posición correcta en 20 s, sin llegar el paciente a superficializarse en el plano anestésico, permaneciendo estable hemodinámicamente y sin presentar desaturación arterial de oxígeno. La anestesia inhalatoria con sevoflurano nos proporciona una excelente herramienta para el manejo de la VAD prevista; por un lado, origina hipnosis profunda, por otro, posee un efecto analgésico intrínseco, y por último, por su efecto relajante sobre la musculatura, todo ello sin incidir sobre la ventilación espontánea del paciente. En nuestro caso, se optó por no administrar premedicación debido al aumento de la incidencia de apnea que puede provocar durante la inducción inhalatoria. El incremento rápido en las concentraciones de sevoflurano, como ocurre durante la inducción, se ha asociado a la aparición de descargas epileptiformes en el EEG8 , sin embargo, no se ha encontrado evidencia de significación clínica en la recuperación de la anestesia que haga pensar en estados poscríticos secundarios a una crisis convulsiva ni un aumento en el número de crisis en el posoperatorio de los pacientes anestesiados con sevoflurano, por lo que la opinión más generalizada en el momento actual es que si bien el sevoflurano tiene capacidad de provocar descargas epileptiformes en el EEG, habitualmente no desencadena convulsiones con relevancia clínica9 . Un mecanismo que puede disminuir la aparición de descargas en el EEG es la inducción mediante un incremento gradual de sevoflurano10 , si bien en nuestro caso optamos por una inducción al 8% para acortar el tiempo de la misma. Independientemente de la técnica o dispositivo a utilizar, creemos, y las guías así también lo reflejan5,7 , que ante un paciente con VAD prevista deben llevarse a cabo una serie de preparaciones para lograr el objetivo. Lo primero que hay que definir es una estrategia de abordaje de la vía aérea, teniendo un plan A, B y C y un plan de salida o escape en caso de fracaso de la intubación traqueal. Debe colocarse al paciente en una posición óptima mientras se realiza una preoxigenación correcta, y tener los diferentes dispositivos preparados, haber comprobado su funcionamiento adecuado y corroborar que la medida y el tama˜ no de los mismos son los adecuados para el paciente en cuestión. El personal de quirófano, tanto anestesiólogos como enfermeros y cirujanos, deben estar informados del rol que deberán cumplir.
Finalmente, consideramos que el Airtraq® , junto con la inducción inhalatoria con sevoflurano, es un instrumento válido para el manejo de la VAD en pacientes con inmovilización cervical, siendo una alternativa y pudiendo complementarse con otros dispositivos dise˜ nados para el control de la vía aérea.
Financiación Los autores declaramos no haber recibido ninguna aportación financiera sustancial para apoyar este trabajo.
Conflicto de intereses Deseamos confirmar que desconocemos la existencia de conflictos de interés asociados a esta publicación.
Bibliografía 1. Herranz JL, Casas-Fernández C, Campistol J, Campos-Castelló J, Rufo-Campos M, Torres-Falcón A, et al. Síndrome de Lennoxna: estudio epidemiológico retrospectivo y Gastaut en Espa˜ descriptivo. Rev Neurol. 2010;50:711---7. 2. Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology. 2006;104:1293---318. 3. Amor M, Nabil S, Bensghir M, Moussaoui A, Kabbaj S, Kamili ND, et al. [A comparison of AirtraqTM laryngoscope and standard direct laryngoscopy in adult patients with immobilized cervical spine] French. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32: 296---301. 4. Hindman BJ, Santoni BG, Puttlitz CM, From RP, Todd MM. Intubation biomechanics: Laryngoscope force and cervical spine motion during intubation with Macintosh and Airtraq laryngoscopes. Anesthesiology. 2014;121:260---71. 5. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251---70. 6. Healy DW, Maties O, Hovord D, Kheterpal S. A systematic review of the role of videolaryngoscopy in successful orotracheal intubation. BMC Anesthesiol. 2012;12:32. 7. Law JA, Broemling N, Cooper RM, Drolet P, Duggan LV, Griesdale DE, et al., for the Canadian Airway Focus Group. The difficult airway with recommendations for management–Part 2–The anticipated difficult airway. Can J Anaesth. 2013;60: 1119---38. 8. Julliac B, Guehl D, Chopin F, Arne P, Burbaud P, Sztark F, et al. Risk factors for the occurrence of electroencephalogram abnormalities during induction of anesthesia with sevoflurane in nonepileptic patients. Anesthesiology. 2007;106:243---51. 9. Kofke WA. Anaesthetic management of the patient with epilepsy or prior seizures. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:391---9. 10. Merquiol F, Humblot A, Fares M, Moutard ML, Murat I, Constant I. EEG epileptoid signs during sevoflurane induction in children: A comparative study between incremental and rapid induction: A-1. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:1. http://journals.lww.com/ ejanaesthesiology/Fulltext/2006/06001/EEG epileptoid signs during sevoflurane induction.1.aspx
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PALABRAS CLAVE Vía aérea difícil; Inducción inhalatoria; Inmovilización cervical; Videolaringoscopio; Airtraq® ; Síndrome de Lennox-Gastaut
KEYWORDS Difficult airway; Inhalation induction; Neck immobilization; Video laryngoscope;
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Resumen El síndrome de Lennox-Gastaut es una encefalopatía epileptiforme de la infancia, caracterizado por convulsiones frecuentes de difícil tratamiento asociadas a retraso mental. nos con síndrome de Lennox-Gastaut y dislocación Presentamos el caso de un varón de 21 a˜ facetaria cervical bilateral traumática a nivel de C6-C7 con compresión del canal medular como consecuencia de una caída durante una crisis convulsiva. En este caso describimos el manejo de la vía aérea difícil prevista en un paciente despierto, no colaborador, que presenta lesión medular a nivel cervical. Se plantea una estrategia de abordaje de la vía aérea difícil que nos permita un control rápido y seguro de esta con la mejor tolerancia posible por parte del paciente, buscando conservar la inmovilización cervical para no aumentar el da˜ no neurológico. Dentro de esta estrategia se definió como plan A la inducción inhalatoria con sevoflurano para mantener la respiración espontánea, y la intubación traqueal con Airtraq® . Consideramos que el videolaringoscopio Airtraq® junto con la inducción inhalatoria con sevoflurano es una alternativa eficaz y válida en el manejo de la vía aérea difícil prevista con inmovilización cervical. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Management of difficult airway with inhalation induction in a patient with Lennox-Gastaut syndrome and neck injury Abstract Lennox-Gastaut syndrome is a childhood epileptic encephalopathy, and is characterized by frequent and difficult to treat seizures associated with mental retardation. The case is presented of a 21 year-old male with Lennox-Gastaut syndrome, with bilateral cervical facet
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Rey).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rey J, et al. Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009
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joint dislocation fracture at C6-C7 and spinal canal compression as a result of a fall during a seizure. In this case the management of the difficult airway expected in an awake and uncooperative patient, with cervical spinal cord injury is described. An airway management strategy was proposed, that allowed a rapid and safe airway control with the best possible tolerance and maintaining the neck immobilised, so as not to increase neurological injury. Within this strategy, plan A was defined as inhalation induction with sevoflurane to maintain spontaneous breathing and tracheal intubation with Airtraq® . We believe that the Airtraq® video laryngoscope with inhalational induction with sevoflurane is a valid and effective alternative in the management of expected difficult airway. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una encefalopatía epileptiforme de la infancia, que se caracteriza por convulsiones frecuentes y de difícil tratamiento asociadas a retraso mental en el 100% de los casos. En el 30% de los casos el SLG es de etiología desconocida, sin antecedentes previos de trastornos neurológicos o convulsivos, y en el 60% de los casos se han observado problemas neurológicos perinatales1 . Clínicamente se caracteriza por crisis de convulsiones tónicas y tónico-clónicas o mioclonías. La frecuencia de las crisis varía entre 9 a 70 por día, siendo las tónicas las más frecuentes (entre 17-55%). El tratamiento es muy difícil, al ser refractario a la terapia convencional, siendo necesaria la combinación de más de un fármaco antiepiléptico junto con benzodiacepinas. El fármaco de primera línea es el ácido valproico1 . Pacientes con enfermedades neurológicas como el SLG suponen un desafío para el anestesiólogo y su abordaje terapéutico, aún más cuando el paciente presenta una afección aguda con vía aérea difícil (VAD). La dislocación facetaria cervical bilateral traumática no solo representa una desestructuración de la anatomía normal del cuello, sino que las maniobras de control de la vía aérea pueden suponer un agravamiento del cuadro neurológico, pudiendo provocar hasta una lesión medular irreversible. Presentamos el manejo de la VAD prevista en un paciente despierto no colaborador de 21 a˜ nos con SLG, que ingresa en nuestro hospital por dislocación facetaria cervical bilateral traumática de C6-C7 con compromiso medular como consecuencia de una caída secundaria a una crisis convulsiva.
Caso clínico Paciente varón de 21 a˜ nos, 60 kg de peso, 1,69 cm de estatura, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, que ingresó en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital trasladado desde un hospital periférico para valoración por traumatismo cervical secundario a caída desde su propia altura tras crisis comicial. Como antecedentes personales presentaba un SLG, con crisis comiciales diarias (de una a 15) asociadas a caídas frecuentes, retraso psíquico, hipotiroidismo y déficit de carnitina.
Figura 1 Resonancia magnética nuclear del paciente, donde se aprecia la espondilolistesis de C6, que condiciona una severa compresión del canal medular.
Se encontraba institucionalizado en un centro sanitario, su situación basal previa le permitía caminar supervisado, comunicarse gestualmente y obedecer órdenes sencillas. Estaba en tratamiento con levomepromazina, risperidona, ácido valproico, diacepam, ácido fólico y levotiroxina. Tras la valoración en Urgencias se diagnostica dislocación facetaria cervical bilateral traumática a nivel de C-6 y C-7, con espondilolistesis de la sexta vértebra cervical y compromiso medular, por lo que se decide tratamiento quirúrgico urgente (fig. 1). En la exploración el paciente presentaba inmovilización cervical mediante collarín rígido y se encontraba sobre una camilla telescópica de transporte, despierto, alerta, con pupilas isocóricas y normorreactivas a estímulos luminosos, sin obedecer órdenes simples. El tono muscular estaba conservado en los 4 miembros, con arreflexia generalizada sin
Cómo citar este artículo: Rey J, et al. Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009
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Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria respuesta motora ante estímulos dolorosos y signos clínicos compatibles con shock medular. Se encontraba estable hemodinámicamente, sin soporte vasoactivo y con una saturación de oxígeno de 100% medida con pulsioximetría. El informe de derivación refería ayuno durante las 10 h previas. En el examen de la vía aérea se observaba mal estado de todas las piezas dentarias visibles, no pudiendo valorar la apertura bucal ni el grado de Mallampati-Samsoon debido a la falta de comunicación y/o comprensión por parte del paciente, como así tampoco la distancia tiromentoniana, por la inmovilización cervical, aunque llamaba la atención una leve retrognatia. Ante la presencia de VAD prevista en paciente despierto, no colaborador y con inmovilización cervical nos planteamos la estrategia de abordaje. Se definió como plan A la inducción inhalatoria e intubación con Airtraq® manteniendo ventilación espontánea. Se consideró como plan B la intubación con fibrobroncoscopio (FOB) flexible con acceso por vía nasal e inducción inhalatoria, manteniendo ventilación espontánea. Y como plan C, un dispositivo supraglótico de rescate, en nuestro caso, mascarilla laríngea. Ante una situación de urgencia se contaba con un set de cricotiroidectomía percutánea preparado y los cirujanos habían sido advertidos de la posibilidad de necesitar realizar una traqueotomía urgente. Se monitoriza al paciente mediante electrocardiograma, saturación de oxígeno y presión arterial no invasiva. El paciente es colocado a una altura óptima, y tras preoxigenación con FiO2 del 100% durante 3 min, se procede a la inducción inhalatoria sin premedicación mediante maniobra de volumen corriente con sevoflurano al 8%, oxígeno al 100% y flujo de gas fresco de 6 lpm. El paciente pierde la consciencia a los 30 s de aplicar la mascarilla facial. Al cabo de 4 min la concentración de sevoflurano espirado marcada en el monitor superaba el 5%; constatamos la pérdida de reflejo palpebral y la relajación mandibular, tras la que se pudo comprobar una apertura bucal > 2 cm. Procedemos a la intubación con Airtraq® y tubo endotraqueal de 7,5 mm sin retirar la inmovilización cervical. La intubación fue exitosa en el primer intento y con un tiempo total entre la introducción del dispositivo en la boca y el inflado del balón de unos 20 s. Tras comprobar la curva de capnografía con CO2 espirado se administraron 150 g de fentanilo y 50 mg de rocuronio. La técnica quirúrgica realizada fue una reducción cervical cerrada con posterior abordaje anterior con discectomía a nivel de C6-C7, fijación con caja de PEEK y placa anterior. Tras la intervención el paciente es despertado y extubado en quirófano, presentando buena mecánica respiratoria y conservando una saturación arterial de oxígeno de alrededor del 100%, con una FiO2 de un 50%, para posteriormente ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con su tratamiento. La exploración neurológica posquirúrgica no muestra da˜ nos neurológicos a˜ nadidos a los encontrados antes de la intubación traqueal (IT), presentando: parálisis flácida en las extremidades inferiores, con hiporreflexia 1/4, y en miembros superiores, hipertonía a la movilidad pasiva, flexión ante estímulo doloroso y reflejos osteotendinosos 4/4+, signos clínicos de reversión del shock medular, siendo los esperables tras la descompresión medular.
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Discusión El manejo de la vía aérea en los pacientes con inmovilización cervical por lesión medular debe ser realizado con destreza y precaución, asegurando la inmovilidad cervical para no agregar morbilidad. Se han realizado estudios que intentan evaluar el grado de movilización cervical que ocasionan las maniobras de ventilación e intubación; si bien todos los autores están de acuerdo en que el mayor desplazamiento cervical se produce con la elevación del mentón y la tracción de la mandíbula, el acuerdo no es unánime en determinar cuál es el dispositivo que logra la menor movilidad a nivel cervical2 . Estudios comparativos entre el laringoscopio de Macintosh y el Airtraq® en pacientes con inmovilización cervical asocian a este último un menor tiempo en lograr la IT, una mayor tasa de éxito al primer intento y hasta un 30% menos de movilidad cervical3 . Si bien algunos autores asocian esto último a la diferencia de fuerza que se ejerce al realizar una laringoscopia directa, un estudio reciente demostró que el movimiento cervical y la fuerza no se correlacionan de forma lineal. En este estudio la fuerza aplicada con la pala de Macintosh fue 5 veces mayor (50 frente a 10 N) que con el Airtraq® , pero la diferencia en el grado de extensión cervical fue mucho menor (30 frente a 20◦ )4 . Asumiendo que todos los dispositivos producen cierto grado de movilización cervical, no existe evidencia clínica que demuestre un mejor resultado neurológico asociado a una determinada técnica2 . La intubación con FOB en un paciente despierto manteniendo la ventilación espontánea es el «gold standard» en el manejo de la VAD prevista, con una eficacia entre el 87-100% según las últimas guías de la American Society of Anesthesiologists3 . Sin embargo, otros autores sostienen que los videolaringoscopios pueden ofrecer porcentajes similares de eficacia con una curva de aprendizaje más rápida y un tiempo de intubación menor5 . En una revisión realizada en el a˜ no 2012 sobre los videolaringoscopios se aconseja, con un grado de recomendación A, el uso de: Airtraq® , CTrach® , GlideScope® , Pentax-AWS® y V-MAC® en pacientes con alto riesgo de VAD, apoyados por un nivel de evidencia 1+. En los artículos analizados en esta misma revisión se estima un tiempo promedio de intubación con Airtraq® de 12 s, siendo de 25 s en aquellos con predictores de VAD6 . Las últimas guías de la Canadian Anesthesiologists’ Society sobre el manejo de la VAD plantean que los videolaringoscopios como el Airtraq® son una opción válida en aquellos pacientes con VAD prevista7 . Así mismo, refieren que lo más importante no es tanto cuál dispositivo utilizar, sino saber la estimación clínica que posee el elegido para lograr sortear la razón anatómica predictiva de dificultad de intubación, que el anestesiólogo tenga experiencia y habilidad con el uso del dispositivo y que el mismo esté disponible7 . El caso que presentamos es un paciente despierto y no colaborador que muestra una VAD prevista asociada a inmovilización cervical. La falta de colaboración del paciente para realizar una IT despierto con FOB («gold standard»)5 nos obligó a buscar la manera de poder intubar al paciente dormido pero manteniendo la ventilación espontánea, por
Cómo citar este artículo: Rey J, et al. Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009
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lo que se optó por realizar una inducción inhalatoria con sevoflurano. Respecto al manejo de la VAD, se realizó una planificación de la misma en la que el plan A era la IT con Airtraq® , el plan B, la IT con FOB flexible con acceso por vía nasal, y el plan C de rescate, en caso de fracaso de los anteriores o desaturación del paciente, la inserción de un dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea), y por último, un plan de escape o salida, cricotiroidectomía percutánea, encontrándose todos estos dispositivos en el quirófano antes de comenzar las maniobras sobre la vía aérea. La elección de Airtraq® se basa en que, por sus características de dise˜ no, no necesita alinear los ejes oro-faríngeo-traqueal, lo que supone un menor grado de movilidad cervical4 , permitiéndonos un rápido control de la vía aérea, con tubo endotraqueal en posición correcta en 20 s, sin llegar el paciente a superficializarse en el plano anestésico, permaneciendo estable hemodinámicamente y sin presentar desaturación arterial de oxígeno. La anestesia inhalatoria con sevoflurano nos proporciona una excelente herramienta para el manejo de la VAD prevista; por un lado, origina hipnosis profunda, por otro, posee un efecto analgésico intrínseco, y por último, por su efecto relajante sobre la musculatura, todo ello sin incidir sobre la ventilación espontánea del paciente. En nuestro caso, se optó por no administrar premedicación debido al aumento de la incidencia de apnea que puede provocar durante la inducción inhalatoria. El incremento rápido en las concentraciones de sevoflurano, como ocurre durante la inducción, se ha asociado a la aparición de descargas epileptiformes en el EEG8 , sin embargo, no se ha encontrado evidencia de significación clínica en la recuperación de la anestesia que haga pensar en estados poscríticos secundarios a una crisis convulsiva ni un aumento en el número de crisis en el posoperatorio de los pacientes anestesiados con sevoflurano, por lo que la opinión más generalizada en el momento actual es que si bien el sevoflurano tiene capacidad de provocar descargas epileptiformes en el EEG, habitualmente no desencadena convulsiones con relevancia clínica9 . Un mecanismo que puede disminuir la aparición de descargas en el EEG es la inducción mediante un incremento gradual de sevoflurano10 , si bien en nuestro caso optamos por una inducción al 8% para acortar el tiempo de la misma. Independientemente de la técnica o dispositivo a utilizar, creemos, y las guías así también lo reflejan5,7 , que ante un paciente con VAD prevista deben llevarse a cabo una serie de preparaciones para lograr el objetivo. Lo primero que hay que definir es una estrategia de abordaje de la vía aérea, teniendo un plan A, B y C y un plan de salida o escape en caso de fracaso de la intubación traqueal. Debe colocarse al paciente en una posición óptima mientras se realiza una preoxigenación correcta, y tener los diferentes dispositivos preparados, haber comprobado su funcionamiento adecuado y corroborar que la medida y el tama˜ no de los mismos son los adecuados para el paciente en cuestión. El personal de quirófano, tanto anestesiólogos como enfermeros y cirujanos, deben estar informados del rol que deberán cumplir.
Finalmente, consideramos que el Airtraq® , junto con la inducción inhalatoria con sevoflurano, es un instrumento válido para el manejo de la VAD en pacientes con inmovilización cervical, siendo una alternativa y pudiendo complementarse con otros dispositivos dise˜ nados para el control de la vía aérea.
Financiación Los autores declaramos no haber recibido ninguna aportación financiera sustancial para apoyar este trabajo.
Conflicto de intereses Deseamos confirmar que desconocemos la existencia de conflictos de interés asociados a esta publicación.
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Cómo citar este artículo: Rey J, et al. Manejo de vía aérea difícil con inducción inhalatoria en paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y traumatismo cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.009