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Manejo del status epiléptico
COMENTARIOS CLÍNICOS
Manejo del status epiléptico J. Corres González y J. A. Domínguez Morán Servicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Concepto y tipos de status epiléptico La definición de mal epiléptico o status epiléptico (SE) ha permanecido prácticamente invariable desde la descripción de Gastaut: «crisis epiléptica prolongada o repetida con intervalos suficientemente cortos como para producir una situación epiléptica invariable y duradera» 1. Para su diagnóstico se establece una duración de la crisis superior a 30 minutos o bien la repetición de al menos dos crisis sin total recuperación de la consciencia entre las mismas, si bien la preservación del nivel de consciencia es discutible, ya que cada tipo de crisis puede producir un SE, incluidas las que no cursan con disminución del nivel de consciencia, por lo que sería la brevedad del tiempo en que se repiten las crisis junto a la duración de las mismas, los criterios diagnósticos más importantes 2. La práctica nos lleva a dividir el SE entre los generalizados y los focales o parciales. Dentro de los generalizados estarian los convulsivos —tónico, clónico, mioclónico, tónico-clónico (SETCG) y el parcial con generalización secundaria— y los no convulsivos (de ausencias). Asimismo entre los focales diferenciaríamos los convulsivos (epilepsia parcial continua) y los no convulsivos (parcial complejo). En el adulto y anciano los SE más frecuentes son el SETCG y el SE de crisis parciales secundariamente generalizadas, que por su morbilidad neurológica (daño cerebral con alteraciones neuropsicológicas) y sistémica (arritmias cardíacas, edema pulmonar, trastornos metabólicos, fracaso renal y hepático) los confirman como una verdadera urgencia médica. Se estima que el SE supone un 0,2% de los pacientes atendidos en los servicios de Urgencia hospitalarios y en torno al 10% de los pacientes epilépticos adultos sufre al menos un episodio durante la enfermedad según las series. Al menos en un 30% de los SE no hay antecedentes de epilepsia 3,4. Tratamiento Desde el punto de vista operativo los pacientes que llegan al servicio de Urgencias con crisis epiléptica mantenida o en aquellos pacientes en los que se observa crisis de al menos 10 minutos de duración debe asumirse que están en situación de SE. La mortaCorrespondencia: J. Corres González. Servicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, Km. 9,100. 28034 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 26 de diciembre de 2000.
lidad asociada al SE en los adultos se sitúa en torno al 20% y está relacionada con la duración del proceso y las complicaciones cardiorrespiratorias, así como por la causa desencadenante 5. Los pacientes con procesos agudos precipitantes —alteraciones hidroelectroliticas, insuficiencia renal, sepsis, infección del sistema nervioso central, accidente cerebrovascular (ACV), traumas craneales, toxicidad por fármacos e hipoxemia— tienen una mayor dificultad de control del SE y mayor mortalidad 2-4. Los procesos crónicos relacionados con la aparición de SE (epilepsia previa con fracaso/abandono terapéutico, abuso crónico de alcohol o lesiones vasculares cerebrales crónicas) responden bien a la terapia anticomicial y tienen un pronóstico más favorable 6. El objetivo fundamental del tratamiento del SE y de la epilepsia parcial continua es el control de la crisis en los primeros 30 minutos desde su presentación 2-6. A partir de este momento se producen lesiones cerebrales derivadas de la citotoxicidad mediada por el glutamato asociada a mecanismos sistémicos como la hipertermia, hipoxia e hipotensión, viéndose afectadas preferentemente las estructuras límbicas como el hipocampo 4. Además hay que recordar que el éxito del tratamiento está directamente relacionado con la precocidad de su aplicación. En pacientes con SE tratados con diazepam y fenitoína se observó que las crisis cedieron en el 80% de los tratados en los primeros 30 minutos, mientras que menos del 40% lo hicieron cuando el inicio del cuadro era mayor de las 2 horas 7. El manejo inicial del SE no difiere de las medidas utilizadas en una situación de emergencia médica (fig. 1). El control de la vía aérea y la ventilación debe realizarse de forma prioritaria y cuidadosa. En la mayoría de los pacientes, a pesar de los períodos de apnea que se suceden durante las crisis tónico-clónicas, puede realizarse una adecuada ventilación y oxigenación manteniendo permeable la vía aérea, utilizando cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas y aplicando oxigenoterapia al 100% en mascarilla facial o gafas nasales. Se realizará intubación orotraqueal o nasotraqueal en aquellos pacientes en que exista evidencia clínica o gasométrica de compromiso respiratorio. Si se precisa bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación son de elección los fármacos de acción corta como el vecuronio (0,1 mg/kg). Para el tratamiento de la hipertermia, muy habitual en estos pacientes, se preferirán las medidas físicas. Si se sospecha intoxicación por fármacos administrados por vía oral se procederá a la colocación de sonda nasogástrica (SNG) en cuanto sea posible, realizando lavado gástrico y las medidas necesarias según la intoxicación sospechada. La realización de punción lumbar —sospecha 525
J. CORRES GONZÁLEZ Y J. A. DOMÍNGUEZ MORÁN — MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO
de infección del sistema nervioso central (SNC)— o de tomografía axial computarizada (TAC) debe diferirse al control de las crisis. Una vez canalizada la vía venosa periférica se iniciará la perfusión de suero salino que facilitará la disolución posterior de fármacos como la fenitoína, evitando la sobrehidratación, ya que el SE prolongado se asocia a edema cerebral. Aunque la utilización de la medicación en el SE debe estar protocolizada (fig. 1), la selección del fármaco dependerá de la situación clínica específica. En los casos que se presentan con crisis activas se iniciará el tratamiento con la administración de benzodiacepinas, pero si éstas han cedido son de elección los fármacos antiepilépticos. Respecto al uso de las benzodiacepinas utilizamos habitualmente el diazepam, ya que no contamos con el lorazepam que aporta como ventaja tener un efecto antiepiléptico más duradero (12-24 horas frente a 15-30 minutos del diazepam). El efecto secundario más relevante es la depresión respiratoria que en ocasiones obliga a la intubación
del paciente. En el caso de que las crisis cedan puede no ser necesario administrar medicación adicional si la causa del SE es corregida. La administración de fenitoína será de utilidad en los pacientes actualmente sin crisis, pero con riesgo elevado de nuevos episodios, en aquellos en que queramos prolongar el efecto antiepiléptico del diazepam o en los que la administración de éste no haya controlado el SE. Sus efectos secundarios más habituales son la hipotensión (25%-50%) y la aparición de arritmias (2%) preferentemente en pacientes mayores de 50 años o con enfermedad cardíaca asociada, lo que obliga a relentizar su administración o suspenderla en casos graves 8. La siguiente medida terapéutica a considerar es la administración de fenobarbital, teniendo en cuenta que por su efecto depresor sobre la respiración (incrementado por la administración previa de diazepam) puede hacer necesario la intubación orotraqueal si previamente no se había realizado.
Asegurar la vía aérea y la ventilación Monitorización continua de los signos vitales (PA, monitorización cardíaca, pulsioximetría), vía venosa periférica y determinación de glucemia
Datos clínicos Epilepsia u otras enfermedades Traumatismo craneal Signos de focalidad neurológica Signos de patología hepática renal, infección o abuso de drogas
0-5 min
5-25 min
Iniciar sueroterapia (SS) Tiamina 100 mg y glucosa 50 ml al 50% si sospecha o confirmación de hipoglucemia (niños 2 ml/kg de glucosa 25%)
Diazepam 0,2 mg/kg a 5 mg/minuto hasta un máximo de 20 mg (puede repetirse su administración si el SE continúa después de 5 minutos) Fenitoína 20 mg/kg iv a una perfusión máxima de 50 mg/min (1 mg/kg/min en niños)
25-35 min
Fenitoína adicional 5-10 mg/kg iv
35-55 min
Fenobarbital 20 mg/kg iv a 60 mg/min
55-65 min
Fenobarbital dosis adicional de 5-10 mg/kg iv
65 min
Hemograma Bioquímica (función renal, electrolitos, calcio y magnesio, enzimas hepáticas) Gasometría arterial Tóxicos en sangre y orina Concentraciones de fármacos antiepilépticos
Anestesia con midazolam, propofol o pentobarbital. Intubación y ventilación asistida y vasopresores si precisa Midazolam 0,2 mg/kg en bolo lento seguido de 0,75-10 µg/kg/min Propofol 1-2 mg/kg en bolo lento seguido de 2-10 mg/kg/hora Pentobarbital 10-15 mg/kg/1 hora seguido de 0,5-1 mg/kg/hora
Fig. 1. Tratamiento del status epiléptico. PA: presión arterial; SE: status epiléptico; iv: por vía intravenosa.
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La persistencia de las crisis a pesar de las medidas señaladas indica la existencia de un SE refractario y requiere el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y monitorización por electroencefalograma (EEG) y la anestesia del paciente utilizando midazolam, propofol o barbitúricos. La preferencia en la actualidad de los dos primeros está en relación con la rápida desaparición de sus efectos cuando se suspende su administración 9,10. El ajuste de la dosis de mantenimiento se basa en el resultado de la monitorización del EEG. La perfusión de estos fármacos se mantiene generalmente durante 12-24 horas, siendo necesaria la confirmación del cese del SE que permita la supresión progresiva del fármaco. La utilización de barbitúricos (pentobarbital) produce hipotensión marcada y debe reservarse para aquellos pacientes en los que fracasa el midazolam o el propofol. Condiciones especiales Si bien el tratamiento del SE debe realizarse con urgencia y estar protocolizado, hay situaciones que requieren un cuidado especial. En mujeres embarazadas el SE se presenta en un 1% de las mismas y debemos atender tanto a la madre como al feto, si bien lo más importante es el cese de las crisis (fig. 1). El embarazo produce una disminución de los niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos y el miedo a la teratogenicidad provoca numerosos abandonos terapéuticos. En mujeres en avanzado estado de gestación no se recomienda finalizar el embarazo, salvo que las crisis sean intratables o exista sufrimiento fetal. Si el SE se produce durante el período del parto debe tenerse en cuenta que fármacos como el valproato o las benzodiacepinas pueden producir intoxicación del recién nacido, prefiriendo el uso del fenobarbital por facilitar la eliminación de bilirrubina 11. En la infancia temprana el SE suele ser sintomático de una agresión cerebral. El SETCG es raro, siendo el más frecuente el SE clónico provocado por fiebre alta que responde tanto a la disminución de la temperatura como al diazepam por vía rectal 12. En ancianos la causa más frecuente de SE son los accidentes cerebrovasculares. La mortalidad se incrementa de forma exponencial con la edad, pues son más susceptibles a las complicaciones secundarias del SE. Hay que tener presente que los ancianos pueden estar con politerapia por distintas enfermedades, pudiendo ser la intoxicación de un fármaco el origen del SE. Además, las dosis habituales de tratamiento pueden variar por la presencia de insuficiencia renal o hepática o por interacciones con fármacos. Por último conviene recordar que el SE ocurre con frecuencia fuera del hospital, donde no es sencillo el acceso venoso y la administración de fármacos por esta vía. El midazolam intramuscular (0,15-0,3 mg/kg) es rápidamente absorbido (pico sérico a los 25 minutos) y termina con las crisis en la mayoría de los casos en los 10 minutos siguientes a su administra-
ción, tanto en niños como en adultos 13. El diazepam rectal (0,5 mg/kg con dosis máxima de 20 mg) es eficaz para el control de las crisis en niños en el 80% de los casos. Nuevas perspectivas El tratamiento del SE no ha variado mucho en los últimos años. La mejora de las medidas de soporte vital ha sido quizá el avance más importante. Los nuevos fármacos antiepilépticos (lamotrigina, gabapentina, tiagabina, topiramato y vigabatrina) no se pueden administrar por vía parenteral, por lo que no son válidos para el SE. El ácido valproico por vía intravenosa se ha probado con éxito en el SE en niños 14 y los estudios preliminares realizados en adultos han mostrado una excelente tolerabilidad y una alta eficacia 15,16, por lo que parece una buena alternativa si se confirman las expectativas como tratamiento de primera línea junto a las benzodiacepinas. La lidocaína está siendo empleada cada vez más por su buena tolerancia y compatibilidad con otros fármacos, estando más indicada en casos de insuficiencia respiratoria 17. Sería importante además contar con fármacos no disponibles actualmente en nuestro país como el lorazepam y la fosfenitoína (sal de la fenitoína con disponibilidad intramuscular), empleados en numerosos protocolos de tratamiento del SE. BIBLIOGRAFÍA 1. Gastaut H. Á propos d’une classification syntomatologique des états de mal épileptiques. En: Gastaut H, Roger J, Lob H, eds. Les états de mal épileptiques. París: Ed. Masson, 1967; 1-8. 2. Salas-Puig J, Suárez-Moro R, Mateos V. Status epilépticus. Neurología 1996; 11 (S4):108-121. 3. Lowestein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998; 350:970-976. 4. Runge JW, Allen FH. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996; 46:S20-S23. 5. Shorvon S. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1994. 6. Willmore LJ. Epilepsy emergencies. The first seizure and status epilepticus. Neurology 1998; 51 (S4):S34-S38. 7. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus in an urban public hospital in the 1980. Neurology 1993; 43:483-488. 8. Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, Anderson CB, Kostick B. Intravenous phenytoin: clinical and pharmacokinetic aspects. Neurology 1978; 28:874-880. 9. Kumar A, Bleck TP. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit Care Med 1992; 20:483-488. 10. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, O’Meeghan R, Dulaney E, Skaar DJ. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998; 39:18-26. 11. Sabers A, Rogvi-Hansen B, Dam M. Pregnancy and epilepsy: a retrospective study of 151 pregnancies. Acta Neurol Scand 1998; 97:164-170. 12. Shields WD. Status epilepticus. Pediatr Clin North Am 1989; 36:383389. 13. Bell DM, Richards G, Dhillon S, et al. A comparative pharmacokinetics study of intravenous and intramuscular midazolam in patients with epilepsy. Epilepsy Res 1991; 10:183-190. 14. Giroud M, Gras P, Escousse A, Dumas R, Venaud G. Méthodes, indications et résultats de Dépakine injéctable dans les états de mal epileptiques. Epilepsies 1992; 4:197-198. 15. Naritoku DK, Mueed S. Intravenous loading of valproate for epilepsy. Clin Neuropharmacol 1999; 22:102-106. 16. Sinha S, Naritoku DK. Intravenous valproate is well tolerated in unstable patients with status epilepticus. Neurology 2000; 55:722-724. 17. Thomas RJ. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med 1997; 157:605-617.
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Manejo del status epiléptico J. Corres González y J. A. Domínguez Morán Servicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Concepto y tipos de status epiléptico La definición de mal epiléptico o status epiléptico (SE) ha permanecido prácticamente invariable desde la descripción de Gastaut: «crisis epiléptica prolongada o repetida con intervalos suficientemente cortos como para producir una situación epiléptica invariable y duradera» 1. Para su diagnóstico se establece una duración de la crisis superior a 30 minutos o bien la repetición de al menos dos crisis sin total recuperación de la consciencia entre las mismas, si bien la preservación del nivel de consciencia es discutible, ya que cada tipo de crisis puede producir un SE, incluidas las que no cursan con disminución del nivel de consciencia, por lo que sería la brevedad del tiempo en que se repiten las crisis junto a la duración de las mismas, los criterios diagnósticos más importantes 2. La práctica nos lleva a dividir el SE entre los generalizados y los focales o parciales. Dentro de los generalizados estarian los convulsivos —tónico, clónico, mioclónico, tónico-clónico (SETCG) y el parcial con generalización secundaria— y los no convulsivos (de ausencias). Asimismo entre los focales diferenciaríamos los convulsivos (epilepsia parcial continua) y los no convulsivos (parcial complejo). En el adulto y anciano los SE más frecuentes son el SETCG y el SE de crisis parciales secundariamente generalizadas, que por su morbilidad neurológica (daño cerebral con alteraciones neuropsicológicas) y sistémica (arritmias cardíacas, edema pulmonar, trastornos metabólicos, fracaso renal y hepático) los confirman como una verdadera urgencia médica. Se estima que el SE supone un 0,2% de los pacientes atendidos en los servicios de Urgencia hospitalarios y en torno al 10% de los pacientes epilépticos adultos sufre al menos un episodio durante la enfermedad según las series. Al menos en un 30% de los SE no hay antecedentes de epilepsia 3,4. Tratamiento Desde el punto de vista operativo los pacientes que llegan al servicio de Urgencias con crisis epiléptica mantenida o en aquellos pacientes en los que se observa crisis de al menos 10 minutos de duración debe asumirse que están en situación de SE. La mortaCorrespondencia: J. Corres González. Servicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, Km. 9,100. 28034 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 26 de diciembre de 2000.
lidad asociada al SE en los adultos se sitúa en torno al 20% y está relacionada con la duración del proceso y las complicaciones cardiorrespiratorias, así como por la causa desencadenante 5. Los pacientes con procesos agudos precipitantes —alteraciones hidroelectroliticas, insuficiencia renal, sepsis, infección del sistema nervioso central, accidente cerebrovascular (ACV), traumas craneales, toxicidad por fármacos e hipoxemia— tienen una mayor dificultad de control del SE y mayor mortalidad 2-4. Los procesos crónicos relacionados con la aparición de SE (epilepsia previa con fracaso/abandono terapéutico, abuso crónico de alcohol o lesiones vasculares cerebrales crónicas) responden bien a la terapia anticomicial y tienen un pronóstico más favorable 6. El objetivo fundamental del tratamiento del SE y de la epilepsia parcial continua es el control de la crisis en los primeros 30 minutos desde su presentación 2-6. A partir de este momento se producen lesiones cerebrales derivadas de la citotoxicidad mediada por el glutamato asociada a mecanismos sistémicos como la hipertermia, hipoxia e hipotensión, viéndose afectadas preferentemente las estructuras límbicas como el hipocampo 4. Además hay que recordar que el éxito del tratamiento está directamente relacionado con la precocidad de su aplicación. En pacientes con SE tratados con diazepam y fenitoína se observó que las crisis cedieron en el 80% de los tratados en los primeros 30 minutos, mientras que menos del 40% lo hicieron cuando el inicio del cuadro era mayor de las 2 horas 7. El manejo inicial del SE no difiere de las medidas utilizadas en una situación de emergencia médica (fig. 1). El control de la vía aérea y la ventilación debe realizarse de forma prioritaria y cuidadosa. En la mayoría de los pacientes, a pesar de los períodos de apnea que se suceden durante las crisis tónico-clónicas, puede realizarse una adecuada ventilación y oxigenación manteniendo permeable la vía aérea, utilizando cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas y aplicando oxigenoterapia al 100% en mascarilla facial o gafas nasales. Se realizará intubación orotraqueal o nasotraqueal en aquellos pacientes en que exista evidencia clínica o gasométrica de compromiso respiratorio. Si se precisa bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación son de elección los fármacos de acción corta como el vecuronio (0,1 mg/kg). Para el tratamiento de la hipertermia, muy habitual en estos pacientes, se preferirán las medidas físicas. Si se sospecha intoxicación por fármacos administrados por vía oral se procederá a la colocación de sonda nasogástrica (SNG) en cuanto sea posible, realizando lavado gástrico y las medidas necesarias según la intoxicación sospechada. La realización de punción lumbar —sospecha 525
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de infección del sistema nervioso central (SNC)— o de tomografía axial computarizada (TAC) debe diferirse al control de las crisis. Una vez canalizada la vía venosa periférica se iniciará la perfusión de suero salino que facilitará la disolución posterior de fármacos como la fenitoína, evitando la sobrehidratación, ya que el SE prolongado se asocia a edema cerebral. Aunque la utilización de la medicación en el SE debe estar protocolizada (fig. 1), la selección del fármaco dependerá de la situación clínica específica. En los casos que se presentan con crisis activas se iniciará el tratamiento con la administración de benzodiacepinas, pero si éstas han cedido son de elección los fármacos antiepilépticos. Respecto al uso de las benzodiacepinas utilizamos habitualmente el diazepam, ya que no contamos con el lorazepam que aporta como ventaja tener un efecto antiepiléptico más duradero (12-24 horas frente a 15-30 minutos del diazepam). El efecto secundario más relevante es la depresión respiratoria que en ocasiones obliga a la intubación
del paciente. En el caso de que las crisis cedan puede no ser necesario administrar medicación adicional si la causa del SE es corregida. La administración de fenitoína será de utilidad en los pacientes actualmente sin crisis, pero con riesgo elevado de nuevos episodios, en aquellos en que queramos prolongar el efecto antiepiléptico del diazepam o en los que la administración de éste no haya controlado el SE. Sus efectos secundarios más habituales son la hipotensión (25%-50%) y la aparición de arritmias (2%) preferentemente en pacientes mayores de 50 años o con enfermedad cardíaca asociada, lo que obliga a relentizar su administración o suspenderla en casos graves 8. La siguiente medida terapéutica a considerar es la administración de fenobarbital, teniendo en cuenta que por su efecto depresor sobre la respiración (incrementado por la administración previa de diazepam) puede hacer necesario la intubación orotraqueal si previamente no se había realizado.
Asegurar la vía aérea y la ventilación Monitorización continua de los signos vitales (PA, monitorización cardíaca, pulsioximetría), vía venosa periférica y determinación de glucemia
Datos clínicos Epilepsia u otras enfermedades Traumatismo craneal Signos de focalidad neurológica Signos de patología hepática renal, infección o abuso de drogas
0-5 min
5-25 min
Iniciar sueroterapia (SS) Tiamina 100 mg y glucosa 50 ml al 50% si sospecha o confirmación de hipoglucemia (niños 2 ml/kg de glucosa 25%)
Diazepam 0,2 mg/kg a 5 mg/minuto hasta un máximo de 20 mg (puede repetirse su administración si el SE continúa después de 5 minutos) Fenitoína 20 mg/kg iv a una perfusión máxima de 50 mg/min (1 mg/kg/min en niños)
25-35 min
Fenitoína adicional 5-10 mg/kg iv
35-55 min
Fenobarbital 20 mg/kg iv a 60 mg/min
55-65 min
Fenobarbital dosis adicional de 5-10 mg/kg iv
65 min
Hemograma Bioquímica (función renal, electrolitos, calcio y magnesio, enzimas hepáticas) Gasometría arterial Tóxicos en sangre y orina Concentraciones de fármacos antiepilépticos
Anestesia con midazolam, propofol o pentobarbital. Intubación y ventilación asistida y vasopresores si precisa Midazolam 0,2 mg/kg en bolo lento seguido de 0,75-10 µg/kg/min Propofol 1-2 mg/kg en bolo lento seguido de 2-10 mg/kg/hora Pentobarbital 10-15 mg/kg/1 hora seguido de 0,5-1 mg/kg/hora
Fig. 1. Tratamiento del status epiléptico. PA: presión arterial; SE: status epiléptico; iv: por vía intravenosa.
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La persistencia de las crisis a pesar de las medidas señaladas indica la existencia de un SE refractario y requiere el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y monitorización por electroencefalograma (EEG) y la anestesia del paciente utilizando midazolam, propofol o barbitúricos. La preferencia en la actualidad de los dos primeros está en relación con la rápida desaparición de sus efectos cuando se suspende su administración 9,10. El ajuste de la dosis de mantenimiento se basa en el resultado de la monitorización del EEG. La perfusión de estos fármacos se mantiene generalmente durante 12-24 horas, siendo necesaria la confirmación del cese del SE que permita la supresión progresiva del fármaco. La utilización de barbitúricos (pentobarbital) produce hipotensión marcada y debe reservarse para aquellos pacientes en los que fracasa el midazolam o el propofol. Condiciones especiales Si bien el tratamiento del SE debe realizarse con urgencia y estar protocolizado, hay situaciones que requieren un cuidado especial. En mujeres embarazadas el SE se presenta en un 1% de las mismas y debemos atender tanto a la madre como al feto, si bien lo más importante es el cese de las crisis (fig. 1). El embarazo produce una disminución de los niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos y el miedo a la teratogenicidad provoca numerosos abandonos terapéuticos. En mujeres en avanzado estado de gestación no se recomienda finalizar el embarazo, salvo que las crisis sean intratables o exista sufrimiento fetal. Si el SE se produce durante el período del parto debe tenerse en cuenta que fármacos como el valproato o las benzodiacepinas pueden producir intoxicación del recién nacido, prefiriendo el uso del fenobarbital por facilitar la eliminación de bilirrubina 11. En la infancia temprana el SE suele ser sintomático de una agresión cerebral. El SETCG es raro, siendo el más frecuente el SE clónico provocado por fiebre alta que responde tanto a la disminución de la temperatura como al diazepam por vía rectal 12. En ancianos la causa más frecuente de SE son los accidentes cerebrovasculares. La mortalidad se incrementa de forma exponencial con la edad, pues son más susceptibles a las complicaciones secundarias del SE. Hay que tener presente que los ancianos pueden estar con politerapia por distintas enfermedades, pudiendo ser la intoxicación de un fármaco el origen del SE. Además, las dosis habituales de tratamiento pueden variar por la presencia de insuficiencia renal o hepática o por interacciones con fármacos. Por último conviene recordar que el SE ocurre con frecuencia fuera del hospital, donde no es sencillo el acceso venoso y la administración de fármacos por esta vía. El midazolam intramuscular (0,15-0,3 mg/kg) es rápidamente absorbido (pico sérico a los 25 minutos) y termina con las crisis en la mayoría de los casos en los 10 minutos siguientes a su administra-
ción, tanto en niños como en adultos 13. El diazepam rectal (0,5 mg/kg con dosis máxima de 20 mg) es eficaz para el control de las crisis en niños en el 80% de los casos. Nuevas perspectivas El tratamiento del SE no ha variado mucho en los últimos años. La mejora de las medidas de soporte vital ha sido quizá el avance más importante. Los nuevos fármacos antiepilépticos (lamotrigina, gabapentina, tiagabina, topiramato y vigabatrina) no se pueden administrar por vía parenteral, por lo que no son válidos para el SE. El ácido valproico por vía intravenosa se ha probado con éxito en el SE en niños 14 y los estudios preliminares realizados en adultos han mostrado una excelente tolerabilidad y una alta eficacia 15,16, por lo que parece una buena alternativa si se confirman las expectativas como tratamiento de primera línea junto a las benzodiacepinas. La lidocaína está siendo empleada cada vez más por su buena tolerancia y compatibilidad con otros fármacos, estando más indicada en casos de insuficiencia respiratoria 17. Sería importante además contar con fármacos no disponibles actualmente en nuestro país como el lorazepam y la fosfenitoína (sal de la fenitoína con disponibilidad intramuscular), empleados en numerosos protocolos de tratamiento del SE. BIBLIOGRAFÍA 1. Gastaut H. Á propos d’une classification syntomatologique des états de mal épileptiques. En: Gastaut H, Roger J, Lob H, eds. Les états de mal épileptiques. París: Ed. Masson, 1967; 1-8. 2. Salas-Puig J, Suárez-Moro R, Mateos V. Status epilépticus. Neurología 1996; 11 (S4):108-121. 3. Lowestein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998; 350:970-976. 4. Runge JW, Allen FH. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996; 46:S20-S23. 5. Shorvon S. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1994. 6. Willmore LJ. Epilepsy emergencies. The first seizure and status epilepticus. Neurology 1998; 51 (S4):S34-S38. 7. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus in an urban public hospital in the 1980. Neurology 1993; 43:483-488. 8. Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, Anderson CB, Kostick B. Intravenous phenytoin: clinical and pharmacokinetic aspects. Neurology 1978; 28:874-880. 9. Kumar A, Bleck TP. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit Care Med 1992; 20:483-488. 10. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, O’Meeghan R, Dulaney E, Skaar DJ. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998; 39:18-26. 11. Sabers A, Rogvi-Hansen B, Dam M. Pregnancy and epilepsy: a retrospective study of 151 pregnancies. Acta Neurol Scand 1998; 97:164-170. 12. Shields WD. Status epilepticus. Pediatr Clin North Am 1989; 36:383389. 13. Bell DM, Richards G, Dhillon S, et al. A comparative pharmacokinetics study of intravenous and intramuscular midazolam in patients with epilepsy. Epilepsy Res 1991; 10:183-190. 14. Giroud M, Gras P, Escousse A, Dumas R, Venaud G. Méthodes, indications et résultats de Dépakine injéctable dans les états de mal epileptiques. Epilepsies 1992; 4:197-198. 15. Naritoku DK, Mueed S. Intravenous loading of valproate for epilepsy. Clin Neuropharmacol 1999; 22:102-106. 16. Sinha S, Naritoku DK. Intravenous valproate is well tolerated in unstable patients with status epilepticus. Neurology 2000; 55:722-724. 17. Thomas RJ. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med 1997; 157:605-617.
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