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Manejo general y extrahospitalario de los pacientes con enfermedad pancreática y de la vía biliar
ACTUALIZACIÓN
Manejo general y extrahospitalario de los pacientes con enfermedad pancreática y de la vía biliar F. Carballo Álvareza y J. Cruzado Quevedob a
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. bAtención Primaria. Subdirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Murcia. España.
PUNTOS CLAVE Continuidad asistencial. La optimización de los procesos asistenciales biliopancreáticos requiere la coordinación entre los niveles de Atención Primaria y Atención Especializada. Dolor agudo en piso abdominal superior. La pancreatitis aguda demanda valoración especializada urgente, así como el cólico biliar complicado • Los cólicos biliares no complicados y bien controlados en su sintomatología son subsidiarios de resolución quirúrgica que puede diferirse en un plazo corto de tiempo. Dolor recidivante o crónico. La pancreatitis aguda recidivante justifica un contacto estrecho entre la medicina familiar y comunitaria y el especialista de digestivo, tanto para apoyo diagnóstico como de control. Dispepsia. La colelitiasis no es causa de dispepsia.
Introducción La continuidad asistencial es una exigencia tanto para la correcta asistencia de los pacientes individuales, como para conseguir una adecuada equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias, así como una eficiente optimización organizativa de los recursos sanitarios. En el caso de las enfermedades de la vía biliar y del páncreas, cabe definir un grupo de escenarios clínicos típicos, susceptibles de este tipo de manejo general coordinado en su etapa diagnóstica (tabla 1). TABLA 1 Una vez establecido el diagnóstico, Escenarios clínicos biliares son fundamentalmente las enfero pancreáticos, que por sus medades inflamatorias del páncrecaracterísticas, relevancia o frecuencia, pueden as las que pueden beneficiarse de beneficiarse de un manejo un control evolutivo no limitado al general en continuidad asistencial medio especializado, sino que por el contrario debe asentarse firmeDolor agudo o recidivante en piso abdominal superior mente en cuidados de salud radicaCólico biliar dos en la comunidad. Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Dolor crónico en piso abdominal superior Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas
Dolor agudo o recidivante en piso abdominal superior
“Dispepsia biliar” Sospecha de colangitis Ictericia de causa extrahepática Coledocolitiasis Tumores de la vía biliar Cáncer de páncreas
Habitualmente, el paciente que se presenta con dolor agudo sospechoso de ser atribuible a enfermedad biliar o pancreática es derivado para valoración urgente al
Colangitis aguda. La colangitis de origen biliar es un cuadro que debe ser urgentemente evaluado y tratado en el medio hospitalario. Control evolutivo de la pancreatitis crónica. El control de la pancreatitis crónica es una tarea que necesita una alta participación de la Atención Primaria, tanto en el apoyo a la eliminación de factores causales y de mala evolución, alcohol y tabaco, como en el más estrecho soporte de cuidados.
medio hospitalario. Esto es especialmente cierto para la sospecha de pancreatitis aguda, dada su potencial gravedad evolutiva. Ante un cólico biliar típico sin criterios de complicación, y que se controla bien con tratamiento médico inicial, cabe una derivación para tratamiento quirúrgico diferida, garantizando un buen seguimiento clínico extrahospitalario, en tanto se produce la confirmación diagnóstica y el acceso a la colecistectomía. Cuando existen criterios de colecistitis el ingreso hospitalario es mandatorio. Episodios sucesivos de dolor abdominal atribuibles a cólico biliar, sin resolución de tratamiento etiológico, solo cabe entenderlos dentro de un manejo subóptimo de esta patología. Por el contrario, la pancreatitis aguda recidivante es una situación clínica compleja1, que exige una estrecha cooperación entre Atención Especializada y Atención Primaria. Como se verá más adelante, en estos casos es fundamental una buena comprensión por parte Medicine. 2008;10(8):525-6
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
del paciente de su problema, de forma que entienda que aunque los procedimientos diagnósticos y terapéuticos principales corresponden a Atención Especializada, el buen control de la enfermedad depende en gran medida de los cuidados de soporte prestados en la comunidad.
Dolor crónico en piso abdominal superior La pancreatitis crónica es una enfermedad que en una importante proporción de casos cursa con dolor abdominal crónico. Su causa más frecuente sigue siendo en nuestro medio una elevada ingesta de alcohol, aunque desde luego esta no es la única etiología posible2. Es muy importante que en Atención Primaria se realice un adecuado despistaje de la pancreatitis crónica, solicitando pruebas de imagen o de función pancreática, si son accesibles, o remitiendo al paciente a Atención Especializada. Estos estudios deben hacerse tanto en los casos en que existe ingesta de alcohol, como en aquellos otros que puedan ser compatibles con otras etiologías. El dolor abdominal intenso y persistente es uno de los síntomas de incio del cáncer de páncreas. Otros síntomas y signos iniciales son la ictericia, especialmente en los casos con afectación cefálica, y la pérdida de peso. En ocasiones, la depresión forma parte del cuadro, incluso precediendo a otros síntomas. Ante cualquiera de estos hallazgos clínicos debe activarse un rápido mecanismo diagnóstico, ya desde Primaria, que permita, en la medida de lo posible, adelantar el tratamiento de esta neoplasia.
“Dispepsia biliar” La litiasis biliar no es causa de dispepsia, entendida esta como síntomas intermitentes o continuos de malestar en piso abdominal, con o sin náuseas y vómitos, pesadez, flatulencia, u otros síntomas tradicionalmente descritos como dispépticos. Dada la alta prevalencia de la colelitiasis, cercana al 10% en la población general adulta de ambos sexos3, no es infrecuente diagnosticarla si se utiliza la ecografía en el estudio de la dispepsia. Por tanto, el hallazgo de una colelitiasis en el contexto de un paciente con sintomatología dispéptica debe ser cuidadosamente considerado, antes de atribuir los síntomas a la litiasis biliar. De hecho, el uso de la ecografía no está indicado de forma sistemática en el contexto del estudio de la dispepsia bien definida4.
Sospecha de colangitis La colangitis es una situación clínica grave, que requiere un diagnóstico y tratamiento sin demoras. La aparición de fiebre, con signos de probable bacteriemia como pueden ser escalofríos, en un paciente con enfermedad biliar conocida, o con otros signos o síntomas que apoyen este origen, debe poner al médico de Atención Primaria en la pista de una derivación al medio hospitalario para confirmación diagnóstica e instauración del tratamiento más adecuado. 526
Medicine. 2008;10(8):525-6
Ictericia de causa extrahepática La aparición de ictericia en ausencia de colangitis puede ser manejada como un cuadro de urgencia relativa. La realización de analítica y ecografía, si es accesible de forma inmediata desde Atención Primaria, puede ayudar a la orientación diagnóstica inicial. En los casos de enfermedad pancreática o de las vías biliares, la ecografía permite ubicar en la mayor parte de las ocasiones el lugar de obstrucción causante del signo. En los casos de cáncer de páncreas existirá dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, aunque no siempre se podrá establecer por este método la existencia de masa pancreática. En el caso de la coledocolitiasis, la ecografía, en un importante número de casos, será capaz no solo de ubicar la obstrucción, sino de visualizar el propio cálculo. No obstante, los requerimientos de confirmaciones diagnósticas y terapéuticas de todos estos cuadros hacen que en la práctica sea razonable remitir estos casos al medio hospitalario sin demora.
Control evolutivo de las enfermedades inflamatorias del páncreas Este es el campo de mayor interacción potencial entre Atención Primaria y Atención Especializada. Más de un 80% de los casos de pancreatitis aguda son causados por una ingesta crónica elevada de alcohol. La retirada de la ingesta alcohólica, así como la del tabaco, son imprescindibles para la estabilización de la enfermedad, marcando el pronóstico vital del paciente. El papel de la atención sanitaria comunitaria médico-enfermera es insustituible en este campo. Es obligación del medio especializado trasladar a la Atención Primaria toda la información diagnóstica, etiológica y de momento evolutivo de cada caso para el diseño en Primaria de una estrategia de soporte que permita alcanzar estos objetivos, junto con los de soporte nutricional y de cumplimentación terapéutica.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Clain JE, Pearson RK. Evidence-based approach to idiopathic ✔ pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep. 2002;4:128-34. 2. •• Banks PA. Classification and diagnosis of chronic pancreatitis. ✔ J Gastroenterol. 2007;42 Suppl 17:148-51. 3. Martinez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Vi✔ lla I, Nieto E, et al. Prevalence and associated factors for gallstone disease: results of a population survey in Spain. J Clin Epidemiol. 1997;50: 1347-55. 4. Heikkinen M, Rasanen H, Farkkila M. Clinical value of ultrasound in the evaluation of dyspepsia in primary health care. Scand J Gastroenterol. 2005;40:980-4.
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Páginas web www.clubebp.org/ www.semfyc.es/
Manejo general y extrahospitalario de los pacientes con enfermedad pancreática y de la vía biliar F. Carballo Álvareza y J. Cruzado Quevedob a
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. bAtención Primaria. Subdirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Murcia. España.
PUNTOS CLAVE Continuidad asistencial. La optimización de los procesos asistenciales biliopancreáticos requiere la coordinación entre los niveles de Atención Primaria y Atención Especializada. Dolor agudo en piso abdominal superior. La pancreatitis aguda demanda valoración especializada urgente, así como el cólico biliar complicado • Los cólicos biliares no complicados y bien controlados en su sintomatología son subsidiarios de resolución quirúrgica que puede diferirse en un plazo corto de tiempo. Dolor recidivante o crónico. La pancreatitis aguda recidivante justifica un contacto estrecho entre la medicina familiar y comunitaria y el especialista de digestivo, tanto para apoyo diagnóstico como de control. Dispepsia. La colelitiasis no es causa de dispepsia.
Introducción La continuidad asistencial es una exigencia tanto para la correcta asistencia de los pacientes individuales, como para conseguir una adecuada equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias, así como una eficiente optimización organizativa de los recursos sanitarios. En el caso de las enfermedades de la vía biliar y del páncreas, cabe definir un grupo de escenarios clínicos típicos, susceptibles de este tipo de manejo general coordinado en su etapa diagnóstica (tabla 1). TABLA 1 Una vez establecido el diagnóstico, Escenarios clínicos biliares son fundamentalmente las enfero pancreáticos, que por sus medades inflamatorias del páncrecaracterísticas, relevancia o frecuencia, pueden as las que pueden beneficiarse de beneficiarse de un manejo un control evolutivo no limitado al general en continuidad asistencial medio especializado, sino que por el contrario debe asentarse firmeDolor agudo o recidivante en piso abdominal superior mente en cuidados de salud radicaCólico biliar dos en la comunidad. Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Dolor crónico en piso abdominal superior Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas
Dolor agudo o recidivante en piso abdominal superior
“Dispepsia biliar” Sospecha de colangitis Ictericia de causa extrahepática Coledocolitiasis Tumores de la vía biliar Cáncer de páncreas
Habitualmente, el paciente que se presenta con dolor agudo sospechoso de ser atribuible a enfermedad biliar o pancreática es derivado para valoración urgente al
Colangitis aguda. La colangitis de origen biliar es un cuadro que debe ser urgentemente evaluado y tratado en el medio hospitalario. Control evolutivo de la pancreatitis crónica. El control de la pancreatitis crónica es una tarea que necesita una alta participación de la Atención Primaria, tanto en el apoyo a la eliminación de factores causales y de mala evolución, alcohol y tabaco, como en el más estrecho soporte de cuidados.
medio hospitalario. Esto es especialmente cierto para la sospecha de pancreatitis aguda, dada su potencial gravedad evolutiva. Ante un cólico biliar típico sin criterios de complicación, y que se controla bien con tratamiento médico inicial, cabe una derivación para tratamiento quirúrgico diferida, garantizando un buen seguimiento clínico extrahospitalario, en tanto se produce la confirmación diagnóstica y el acceso a la colecistectomía. Cuando existen criterios de colecistitis el ingreso hospitalario es mandatorio. Episodios sucesivos de dolor abdominal atribuibles a cólico biliar, sin resolución de tratamiento etiológico, solo cabe entenderlos dentro de un manejo subóptimo de esta patología. Por el contrario, la pancreatitis aguda recidivante es una situación clínica compleja1, que exige una estrecha cooperación entre Atención Especializada y Atención Primaria. Como se verá más adelante, en estos casos es fundamental una buena comprensión por parte Medicine. 2008;10(8):525-6
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
del paciente de su problema, de forma que entienda que aunque los procedimientos diagnósticos y terapéuticos principales corresponden a Atención Especializada, el buen control de la enfermedad depende en gran medida de los cuidados de soporte prestados en la comunidad.
Dolor crónico en piso abdominal superior La pancreatitis crónica es una enfermedad que en una importante proporción de casos cursa con dolor abdominal crónico. Su causa más frecuente sigue siendo en nuestro medio una elevada ingesta de alcohol, aunque desde luego esta no es la única etiología posible2. Es muy importante que en Atención Primaria se realice un adecuado despistaje de la pancreatitis crónica, solicitando pruebas de imagen o de función pancreática, si son accesibles, o remitiendo al paciente a Atención Especializada. Estos estudios deben hacerse tanto en los casos en que existe ingesta de alcohol, como en aquellos otros que puedan ser compatibles con otras etiologías. El dolor abdominal intenso y persistente es uno de los síntomas de incio del cáncer de páncreas. Otros síntomas y signos iniciales son la ictericia, especialmente en los casos con afectación cefálica, y la pérdida de peso. En ocasiones, la depresión forma parte del cuadro, incluso precediendo a otros síntomas. Ante cualquiera de estos hallazgos clínicos debe activarse un rápido mecanismo diagnóstico, ya desde Primaria, que permita, en la medida de lo posible, adelantar el tratamiento de esta neoplasia.
“Dispepsia biliar” La litiasis biliar no es causa de dispepsia, entendida esta como síntomas intermitentes o continuos de malestar en piso abdominal, con o sin náuseas y vómitos, pesadez, flatulencia, u otros síntomas tradicionalmente descritos como dispépticos. Dada la alta prevalencia de la colelitiasis, cercana al 10% en la población general adulta de ambos sexos3, no es infrecuente diagnosticarla si se utiliza la ecografía en el estudio de la dispepsia. Por tanto, el hallazgo de una colelitiasis en el contexto de un paciente con sintomatología dispéptica debe ser cuidadosamente considerado, antes de atribuir los síntomas a la litiasis biliar. De hecho, el uso de la ecografía no está indicado de forma sistemática en el contexto del estudio de la dispepsia bien definida4.
Sospecha de colangitis La colangitis es una situación clínica grave, que requiere un diagnóstico y tratamiento sin demoras. La aparición de fiebre, con signos de probable bacteriemia como pueden ser escalofríos, en un paciente con enfermedad biliar conocida, o con otros signos o síntomas que apoyen este origen, debe poner al médico de Atención Primaria en la pista de una derivación al medio hospitalario para confirmación diagnóstica e instauración del tratamiento más adecuado. 526
Medicine. 2008;10(8):525-6
Ictericia de causa extrahepática La aparición de ictericia en ausencia de colangitis puede ser manejada como un cuadro de urgencia relativa. La realización de analítica y ecografía, si es accesible de forma inmediata desde Atención Primaria, puede ayudar a la orientación diagnóstica inicial. En los casos de enfermedad pancreática o de las vías biliares, la ecografía permite ubicar en la mayor parte de las ocasiones el lugar de obstrucción causante del signo. En los casos de cáncer de páncreas existirá dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, aunque no siempre se podrá establecer por este método la existencia de masa pancreática. En el caso de la coledocolitiasis, la ecografía, en un importante número de casos, será capaz no solo de ubicar la obstrucción, sino de visualizar el propio cálculo. No obstante, los requerimientos de confirmaciones diagnósticas y terapéuticas de todos estos cuadros hacen que en la práctica sea razonable remitir estos casos al medio hospitalario sin demora.
Control evolutivo de las enfermedades inflamatorias del páncreas Este es el campo de mayor interacción potencial entre Atención Primaria y Atención Especializada. Más de un 80% de los casos de pancreatitis aguda son causados por una ingesta crónica elevada de alcohol. La retirada de la ingesta alcohólica, así como la del tabaco, son imprescindibles para la estabilización de la enfermedad, marcando el pronóstico vital del paciente. El papel de la atención sanitaria comunitaria médico-enfermera es insustituible en este campo. Es obligación del medio especializado trasladar a la Atención Primaria toda la información diagnóstica, etiológica y de momento evolutivo de cada caso para el diseño en Primaria de una estrategia de soporte que permita alcanzar estos objetivos, junto con los de soporte nutricional y de cumplimentación terapéutica.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Clain JE, Pearson RK. Evidence-based approach to idiopathic ✔ pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep. 2002;4:128-34. 2. •• Banks PA. Classification and diagnosis of chronic pancreatitis. ✔ J Gastroenterol. 2007;42 Suppl 17:148-51. 3. Martinez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Vi✔ lla I, Nieto E, et al. Prevalence and associated factors for gallstone disease: results of a population survey in Spain. J Clin Epidemiol. 1997;50: 1347-55. 4. Heikkinen M, Rasanen H, Farkkila M. Clinical value of ultrasound in the evaluation of dyspepsia in primary health care. Scand J Gastroenterol. 2005;40:980-4.
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