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Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco
ACTUALIZACIÓN
Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco P. García-Pavía, E. Sufrate Sorzano, M. Gómez-Bueno y L.A. Alonso-Pulpón Unidad de Miocardiopatías. Sección de Trasplante Cardiaco. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Introducción El manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías y trasplante requiere el trabajo coordinado entre los médicos de Atención Primaria y las Unidades de referencia a las que suelen estar vinculados estos pacientes (tabla 1). El papel de los médicos de Atención Primaria en unos y otros va a ser claramente diferente; mientras que en los pacientes con miocardiopatías el médico de familia desempeña un papel clave en la identificación y sospecha de los sujetos que pueden sufrir una miocardiopatía, en los trasplantados su labor es fundamental para el tratamiento y seguimiento de las múltiples comorbilidades que presentan a largo plazo. Ambos grupos tienen en común que el médico de familia debe ser el primero que trasmita al enfermo, y a su entorno, la importancia de extender el estudio clínico a los familiares del paciente. Todos los familiares de los pacientes con miocardiopatía están en riesgo de padecerla, y una buena parte de los trasplantados ha llegado al trasplante como consecuencia de una enfermedad genética que, potencialmente, pueden sufrir sus familiares. En esta Actualización distinguiremos, por tanto, las labores a realizar en uno y otro grupo de pacientes.
PUNTOS CLAVE Concepto. El manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías y trasplante requiere el trabajo coordinado entre los médicos de Atención Primaria y las Unidades de referencia a las que suelen estar vinculados estos pacientes. Papel del médico de Atención Primaria. El papel de los médicos de Atención Primaria en unos y otros va a ser claramente diferente; mientras que en los pacientes con miocardiopatías el médico de familia desempeña un papel clave en la identificación y sospecha de los sujetos que pueden sufrir una miocardiopatía, en los pacientes trasplantados su labor se centra en el tratamiento y seguimiento de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes a largo plazo. Miocardiopatías. En relación con las miocardiopatías, aparte de la identificación de aquellos sujetos que pueden sufrirlas, es importante la labor de información a familiares para que se sometan a programas periódicos de screening. Paciente con trasplante cardiaco. Las complicaciones más frecuentes de los pacientes trasplantados son el desarrollo de hipertensión arterial, insuficiencia renal, dislipemia, osteoporosis y neoplasias. Prevención y tratamiento de las complicaciones. La prevención de algunas de estas complicaciones, como la osteoporosis, es posible mediante el tratamiento profiláctico. Por lo general, el tratamiento de estas complicaciones es análogo al que se realiza en pacientes no trasplantados, aunque existen algunas particularidades.
Miocardiopatías Aparte del despistaje en familiares de pacientes con miocardiopatías, la labor principal de la atención extrahospitalaria en estos sujetos pasa por el diagnóstico precoz de los pacientes que pueden padecerla. Medicine. 2009;10(42):2843-9 2843
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII) TABLA 1
Aspectos clave del manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías Definición y etiología de la cardiopatía
Entender la causa y explicar por qué ocurren determinados síntomas
Signos y síntomas
Identificar y monitorizar los signos y síntomas
Tratamiento farmacológico
Entender la utilidad, dosis y efectos adversos más frecuentes
Modificación de los factores de riesgo
Tabaco
Consumo de sal
Control de la glucemia
Recomendaciones dietéticas
Restricción de sodio y de líquidos si es preciso
Recomendaciones sobre el ejercicio físico
Ejercicio físico aeróbico regular
Entender la importancia del mismo
Actividad sexual
No hay que suspenderla, sino acomodarla a la capacidad de esfuerzo del paciente
Inmunización
Se recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica en los pacientes con insuficiencia cardiaca
Alteraciones del sueño
Reconocer y evitar los factores que desencadenan los trastornos del sueño: obesidad, tabaquismo y consumo de alcohol
Adherencia al tratamiento
Entender la importancia de cumplir estrictamente el tratamiento
Pronóstico
Explicar al paciente las expectativas de morbimortalidad
Criterios de sospecha clínica La identificación de pacientes con sospecha de poder padecer algún tipo de miocardiopatía viene dada por la consulta por alguno de los síntomas clásicos de insuficiencia cardiaca, algunos específicos de cada una de las miocardiopatías o, en pacientes asintomáticos, el hallazgo de algún elemento característico durante la evaluación del paciente por otra patología1-3. Los síntomas que con más frecuencia se presentan en las miocardiopatías, en general, son la intolerancia al esfuerzo por disnea o astenia, la angina y el síncope. En muchos pacientes el estudio se inicia tras el hallazgo casual de una anomalía en el electrocardiograma (por ejemplo bloqueo de rama izquierda en la miocardiopatía dilatada, bajos voltajes en la miocardiopatía por amiloidosis, hipertrofia ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica, etc.), en la radiografía de tórax (aumento del índice cardiotorácico en la miocardiopatía dilatada...) o la detección de un soplo cardiaco (miocardiopatía hipertrófica con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo).
Hallazgos semiológicos y pruebas complementarias Una esmerada historia clínica, con la anamnesis dirigida a confirmar la existencia de una miocardiopatía, y una cuidadosa exploración física son los puntos principales de partida para el estudio de una miocardiopatía. Es necesario realizar una serie de pruebas complementarias que nos ayudan a confirmar el diagnóstico y a filiar el tipo de cardiopatía que presenta el paciente: Electrocardiograma Bloqueo de rama izquierda en la miocardiopatía dilatada, bajos voltajes en la miocardiopatía por amiloidosis e hipertrofia ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica. 2844 Medicine. 2009;10(42):2843-9
Radiografía de tórax Permite la valoración del índice cardiotorácico y la congestión pulmonar. Laboratorio Hemograma, estudio de iones en orina y en plasma, función renal y hepática y hormonas tiroideas son las pruebas básicas de laboratorio para el estudio de las cardiopatías. En función del tipo de miocardiopatía habrá que realizar otras pruebas de laboratorio específicas (perfil ferrocinético, determinación de actividad de alfa-galactosidasa, etc.).
Ecocardiograma Dirigido a responder tres cuestiones básicas: ¿la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está conservada? ¿Presenta alguna anomalía anatómica el ventrículo izquierdo? ¿Hay otras estructuras, como las válvulas, el pericardio o el ventrículo derecho disfuncio nantes? Otras pruebas que nos ayudan a identificar la severidad y naturaleza de la miocardiopatía son:
Ventriculografía isotópica Para cuantificar la FEVI y del derecho. Resonancia magnética cardiaca Permite la medición precisa de las cavidades, detectar anomalías congénitas, el estudio de los flujos valvulares y del ventrículo derecho. Es muy útil para el diagnóstico de entidades como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, la miocarditis y la miocardiopatía dilatada asociada a distrofias musculares. Angiografía coronaria Para descartar anomalías coronarias o cardiopatía isquémica. Biopsia endomiocárdica La biopsia endomiocárdica permite confirmar diagnósticos como la miocarditis, la sarcoidosis o la amiloidosis car diaca4. Estudios funcionales Objetivan la severidad de la afectación cardiaca: distancia recorrida en el test de 6 minutos y la ergoespirometría con consumo de oxígeno.
Esquema de seguimiento El seguimiento de los pacientes con miocardiopatías se realizará en la consulta de Cardiología general, o como es la tendencia actual en consultas específicas de miocardiopatías
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a cargo de un cardiólogo con formación especializada en esta patología, con posibilidad de acceder a un estudio genético de miocardiopatías. Tras el diagnóstico inicial de la miocardiopatía el paciente debe mantener visitas periódicas (cada 6-12 meses si no existe ningún evento nuevo), en las que es preciso revisar su historia clínica y la de su familia, e investigar por la aparicición de nuevos síntomas. La repetición de un ecocardiograma u otras pruebas de imagen es opcional, y no debe realizarse en cada visita si no han aparecido cambios relevantes en la enfermedad del paciente. También es opcional la realización de alguna prueba funcional para objetivar la clase funcional (test de 6 minutos o ergoespirometría). Si el paciente es portador de un desfibrilador, este debe ser comprobado cada 6 meses. En la consulta se debe reforzar el cumplimiento terapéutico y advertir sobre las medidas de prevención habituales de la insuficiencia cardiaca y específicas según el tipo de cardiopatía.
Hipertensión arterial Control de la tensión arterial con cifras < 140/90 mmHg y en pacientes de riesgo < 130/80 mmHg. Diabetes mellitus Su presencia favorece la progresión hacia la disfunción ventricular en las cardiopatías. Hay que evitar el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/ antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) en pacientes con creatinina > 2,5 mg/dl. Se procederá al manejo intensivo con diuréticos para evitar la congestión y al uso limitado de los aldosterónicos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Su presencia empeora el pronóstico de la miocardiopatía. La mayoría de los pacientes toleran bloqueadores beta cardioselectivos a bajas dosis, por lo que se recomienda su uso si es el caso.
Las complicaciones que de forma general pueden tener lugar en las miocardiopatías son:
Anemia Es un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. La anemia crónica se trata con agentes estimulantes de la eritropoyesis y suplementos de hierro.
Disfunción sistólica en fases avanzadas de la enfermedad La insuficiencia cardiaca sistólica se trata de la misma manera que la disfunción sistólica por cualquier otra patología (miocardiopatía hipertrófica, etc.).
Insuficiencia renal Es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y aumenta con la edad, con la gravedad de la cardiopatía, con la HTA y con la diabetes.
Muerte súbita Por taquicardia o fibrilación ventricular. Se debe evaluar en cada consulta el riesgo de muerte súbita individualizado (factores de riesgo específicos de cada miocardiopatía) y valorar el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) si es preciso5.
Gota Favorecida por el tratamiento con diuréticos de asa. Se iniciará el tratamiento con alopurinol asociado a colchicina (que posteriormente se suspenderá) en pacientes con antecedentes de crisis gotosas.
Complicaciones
Fibrilación auricular y embolia periférica Se deben seguir los criterios de anticoagulación recomendados en las guías y decidir la estrategia de control de ritmo frente al control de frecuencia ventricular. La anticoagulación precoz está recomendada en muchas de estas patologías, como la amiloidosis, fibrosis endomiocárdica, miocardiopatía no compactada, etc.
Manejo de comorbilidades El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se debe optimizar velando también por las comorbilidades que presenta el paciente. Con frecuencia estos pacientes sufren afectación pulmonar y renal en fases avanzadas de la enfermedad, y la descompensación pulmonar/renal lleva, casi inequívocamente, a la inestabilización de la cardiopatía. Del mismo modo se deben tratar los factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes, etc., ya que su alteración empeora la situación hemodinámica cardiaca (la hipertensión aumenta la postcarga, la diabetes y la dislipemia generan cardiopatía isquémica, etc.).
Caquexia En las fases más avanzadas de la enfermedad por malnutrición crónica y malabsorción intestinal.
Aspectos prácticos del manejo terapéutico Las recomendaciones generales1-3 de los pacientes con miocardiopatías son: 1. Restricción del consumo de sal y de la ingesta hídrica, además del uso de diuréticos si hay evidencia de retención de fluidos. 2. Registrar el peso corporal a diario para detectar el sobrepeso rápido secundario a la retención de líquidos. 3. Vacunación contra el virus Influenza y el neumococo para reducir el riesgo de infección respiratoria que desencadene insuficiencia cardiaca. 4. Evitar los siguientes fármacos: AINE por su efecto vasoconstrictor y retenedor de sodio, los antiarrítmicos (salvo la amiodarona) y los antagonistas del calcio, aunque estos últimos en algunas cardiopatías tienen su papel específico (por ejemplo verapamil en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo). Medicine. 2009;10(42):2843-9 2845
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5. Ejercicio diario moderado según la capacidad del paciente. En general no se aconseja realizar deportes de alta competición. 6. IECA o ARA II, si es intolerante al IECA cuando existe disfunción ventricular. 7. Los bloqueadores beta deben prescribirse a todos los pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%), ya que han demostrado el aumento de la supervivencia a largo plazo. 8. Espironolactona también está recomendada cuando existe disfunción ventricular izquierda severa. 9. La implantación de un desfibrilador está indicado en la prevención secundaria de la muerte súbita y en la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada (no isquémicas e isquémicas cuando han pasado más de 40 días del infarto agudo de miocardio) con disfunción ventricular severa (FEVI < 35%) en clase funcional II-III de la New York Heart Association. Existen indicaciones específicas de la implantación de un DAI en la miocardiopatía hipertrófica y en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, según una serie de factores de riesgo que se deben investigar en cada visita. 10. Los pacientes en ritmo sinusal, con disfunción ventricular severa (FEVI < 35%) en clase funcional III-IV ambulatoria, a pesar de un tratamiento óptimo, que presentan signos de asincronía en ecocardiograma o un QRS > 120 ms, son candidatos a terapias de resincronización.
Medidas preventivas en las miocardiopatías Profilaxis de endocarditis infecciosa Tradicionalmente se recomendaba la profilaxis antibiótica en las intervenciones con alto riesgo de causar bacteriemia en pacientes con prolapso valvular mitral, prótesis cardiacas, cardiopatías congénitas tipo comunicación interventricular, ductus permeable y coartación de aorta, cardiopatías congénitas corregidas, en la miocardiopatía hipertrófica con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y si se había padecido previamente una endocarditis; en la actualidad se han restringido las indicaciones y sólo en pacientes portadores de prótesis, o con antecedentes de endocarditis infecciosa o las siguientes cardiopatías congénitas: cardiopatías cianosantes no reparadas, cardiopatías reparadas con material protésico (primeros 6 meses) y cardiopatías parcialmente reparadas con defectos en regiones próximas a material protésico, mantienen la indicación de profilaxis antibiótica.
Otras recomendaciones 1. Medidas de información al paciente y a su familia sobre la miocardiopatía, situación actual, pronóstico y tratamiento. 2. Desaconsejar los viajes prolongados. 3. Vacunación antigripal y antineumocócica. 4. No se recomienda la restricción de la vida sexual, tan solo acomodarla a la situación funcional del paciente. 5. Evaluación especializada si existe deseo de embarazo. 6. Evitar el consumo de AINE, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, corticoides y antiarrítmicos de la clase IC si existe disfunción ventricular. 2846 Medicine. 2009;10(42):2843-9
7. Restricción de sal (< 3 g/día) y de la ingesta hídrica (< 1.500 cm3/día). 8. Consumo moderado de alcohol o incluso supresión total del mismo (según la cardiopatía). 9. Abstención absoluta de tabaco. 10. Ejercicio aeróbico, regular y sostenido 3-4 días por semana al menos 30 minutos. En general se desaconseja la práctica de deportes de alta competición. 11. Si el paciente es portador de un DAI/marcapasos es desaconsejable montar en atracciones de feria del tipo montaña rusa, por riesgo de desplazamiento de cables.
Pacientes trasplantados cardiacos Las complicaciones crónicas más allá de las infecciosas por la inmunosupresión y el desarrollo de enfermedad vascular del injerto se desarrollan a continuación:
Hipertensión arterial Incidencia Antes de la introducción de la ciclosporina A como inmunosupresor la incidencia de HTA en receptores de trasplante cardiaco (TxC) era aproximadamente del 20%6, cifra superior a la de la población general, teniendo en cuenta que esta condición contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Tras la introducción de la ciclosporina la incidencia de HTA se situó entre el 70 y el 90% de los receptores de TxC, reduciéndose aproximadamente al 50% en los tratados con tacrolimus. Mecanismos El sexo masculino, la historia familiar de HTA y el antecedente de HTA previa al TxC han sido identificados en algún estudio como predictores para el desarrollo de HTA postrasplante7, aunque este hallazgo no ha podido ser confirmado en otras investigaciones8. Esto lleva a pensar que las variables demográficas citadas son predictores pobres de HTA, porque el uso de ciclosporina A y corticoides es el factor etiológico fundamental para el desarrollo de HTA, debido a la relación temporal entre el inicio del tratamiento con estos fármacos y la aparición de HTA (evidente ya en las primeras semanas). Los mecanismos por los que la ciclosporina A induce la aparición de HTA son diversos. Algunos autores han observado un aumento de la actividad simpática bajo tratamiento con este fármaco. Por otra parte, los corticoides pueden desempeñar un papel en la patogenia de la HTA postrasplante por su efecto mineralocorticoide, si bien las pautas de inmunosupresión con dosis bajas no parecen tener gran influencia en la incidencia de esta complicación9. Por último, la denervación cardiaca es otro factor que contribuye al desarrollo de HTA postrasplante, con ausencia del descenso del 10% de la presión arterial durante el sueño (desaparición del ritmo circadiano de la HTA) y una mayor sensibilidad a la sal.
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Manejo de la hipertensión arterial postrasplante cardiaco Por norma general, cifras de presión arterial por encima de 140/90 mmHg precisan tratamiento. Las medidas higiénicas habituales (restricción de la ingesta de sal, mante nimiento del peso ideal y ejercicio físico moderado) son aconsejables habitualmente, si bien en la mayor parte de pacientes será necesario tratamiento farmacológico7. La reducción de la dosis de ciclosporina A o corticoides generalmente no es efectiva para controlar las cifras de presión arterial, y conlleva un aumento del riesgo de rechazo agudo del injerto. Los principales fármacos empleados en el tratamiento de la HTA postrasplante son los calcioantagonistas e IECA. Diltiazem aumenta los niveles plasmáticos de ciclosporina A, por lo que puede reducirse la dosis de esta. Fármacos como enalapril, fosinopril y lisinopril han mostrado su eficacia en el control de la HTA postrasplante, aunque debe vigilarse estrechamente la aparición de hiperpotasemia. Frecuentemente se emplea una combinación de un IECA y un antagonista del calcio, puesto que la monoterapia es efectiva en menos del 50% de pacientes. En aquellos casos en los que la presión arterial no se controle con varios fármacos y la función renal esté preservada, puede añadirse un diurético. Otros fármacos que se han empleado son los bloqueadores beta, bloqueadores alfa, hidralazina y minoxidil. Diversos estudios9 han mostrado la utilidad de los ácidos grasos omega-3 en el control de la HTA postrasplante, si bien su utilización no está extendida, en parte por los efectos gastrointestinales observados en muchos pacientes.
Insuficiencia renal Incidencia Aproximadamente el 20% de pacientes tiene alguna forma de disfunción renal al año del trasplante; a los 4 años del mismo, aproximadamente el 7% tiene cifras de creatinina superiores a 2,5 mg/dl y el 2% precisa hemodiálisis6. Factores de riesgo El tratamiento crónico con ciclosporina A o tacrolimus son los principales factores asociados al desarrollo de disfunción renal tras el TxC. La presencia de insuficiencia renal antes del TxC, la diabetes mellitus, la HTA y la arteriosclerosis generalizada también son factores que contribuyen al empeoramiento de la función renal en estos pacientes. Tratamiento Se recomienda una estrecha monitorización de los niveles de ciclosporina A o tacrolimus, con minimización de la dosificación en caso de empeoramiento de la función renal, si bien esto no siempre conlleva la normalización de esta ni la regresión de las alteraciones histológicas descritas. En aquellos casos en los que el daño renal está establecido, la reducción de dosis de inmunosupresores supone un riesgo de desarrollo de rechazo del injerto sin que mejore la función renal. Por otra parte, deben evitarse en la medida de lo posible ciertos fármacos que incrementan la nefrotoxicidad de la ciclosporina A, como aminoglucósidos, anfotericina B, antiinflamato-
rios no esteroideos, cotrimoxazol y sirolimus10. Se ha observado que los IECA mejoran o estabilizan la función renal en estos pacientes11.
Hiperlipidemia Incidencia Se ha observado en el 60-80% de receptores de TxC que reciben tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A, azatioprina y prednisona6, generalmente en forma de elevación del colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y apolipoproteína B en los primeros 3-18 meses tras el trasplante. Existen una serie de factores de riesgo que contribuyen a la aparición de hiperlipidemia, como el sexo masculino, la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus, la disfunción renal y el tratamiento diurético. La hiperlipidemia previa al TxC es uno de los principales determinantes de que esta entidad está presente tras el mismo. Tratamiento Las medidas iniciales consisten en limitar la ingesta de colesterol, mantener el peso ideal y realizar ejercicio físico. La reducción de la dosificación de corticoides puede ser una medida útil cuando es factible. Hasta un 50% de receptores de TxC precisan fármacos para controlar la hiperlipidemia (colesterol total por encima de 200 mg/dl). Los fármacos más empleados son estatinas, que se usan de forma rutinaria en muchos programas de trasplante, debido a sus demostrados efectos beneficiosos sobre la incidencia de rechazo agudo, enfermedad vascular del injerto y supervivencia a largo plazo. Los pacientes que reciben estatinas y se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A o tacrolimus deben ser vigilados estrechamente, por el riesgo de aparición de rabdomiólisis. Debe iniciarse el tratamiento hipolipemiante a dosis bajas, con determinación periódica de niveles de creatinfosfoquinasa y transaminasas. De forma excepcional, si existe hipertrigliceridemia, puede ser necesario añadir gemfibrocilo al tratamiento con estatinas, en cuyo caso debemos recordar que aumenta mucho el riesgo de rabdomiólisis, por lo que se deben vigilar estrechamente las enzimas musculares en estos pacientes. Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) se emplean muy raramente, en gran parte por la interferencia que producen en la biodisponibilidad de la ciclosporina.
Osteoporosis Contribuye de forma importante a la morbilidad tras el TxC, puede requerir rehabilitación y reducir significativamente la calidad de vida. La mayor parte de receptores de TxC presentan algún grado de pérdida de densidad ósea y pueden observarse fracturas vertebrales hasta en un 35% de casos, aunque la correlación con la pérdida de densidad ósea es pobre. Se produce principalmente en los primeros 6 meses tras el trasplante, sobre todo en la columna lumbar6. Medicine. 2009;10(42):2843-9 2847
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Las fracturas con compresión vertebral y, menos frecuentemente, la necrosis aséptica de la cabeza del fémur (3-6% de receptores de TxC) son los principales problemas clínicos debidos a la osteoporosis. Tratamiento Debe realizarse un diagnóstico lo más precoz posible. Algunos autores recomiendan la realización de un despistaje rutinario mediante densitometría ósea. Debe intentarse reducir la dosis de corticoides lo máximo posible, así como administrar suplementos de calcio (carbonato cálcico 1-1,5 g/día en varias dosis). Los preparados con vitamina D aumentan la absorción intestinal del calcio y suelen combinarse con las sales de calcio, manteniendo la masa ósea y reduciendo la incidencia de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada tras el trasplante. Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorción ósea (por ejemplo alendronato sódico a dosis de 10 mg/día) y se administran cíclicamente, alternándose con las sales de calcio y los preparados con vitamina D. Cuando los bifosfonatos no son bien tolerados puede administrarse calcitonina intranasal, que también reduce la resorción ósea. En mujeres posmenopáusicas la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos consigue reducir la excreción urinaria de calcio, aunque no aumenta la formación ósea. Se utiliza principalmente para prevenir el desarrollo de osteoporosis, más que para tratarla. El ejercicio físico diario también es útil en la prevención de la osteoporosis.
Neoplasias En general, la incidencia de neoplasias es tres veces superior a la de la población general (si bien algunos tumores son hasta 100 veces más frecuentes) y aparecen en el 5-15% de pacientes a lo largo de su vida12. El tiempo promedio de aparición de una neoplasia tras el trasplante es de 62 meses (intervalo de 0,25 a 324 meses). Las neoplasias más frecuentes son las cutáneas (casi un 50% del total), principalmente carcinomas espinocelulares y basocelulares (con predominio de los primeros, a diferencia de lo que ocurre en la población general), si bien también pueden desarrollarse melanomas. La labor del médico de familia en identificar precozmente las neoplasias cutáneas es fundamental para su pronta extirpación. Es importante destacar que la incidencia de determinados carcinomas, como el de pulmón, mama, colon y próstata, no difiere de la de la población general no trasplantada. Supervivencia a las neoplasias tras trasplante cardiaco La historia natural de las neoplasias tras TxC es diferente a la de la población general no trasplantada. Estos tumores suelen aparecer a edades más tempranas, en estadios más avanzados, con mayor agresividad y, en ocasiones, con peor respuesta a medidas terapéuticas convencionales. En general, la supervivencia de los receptores de TxC que desarrollan neoplasias no difiere de aquellos que no las presentan, hecho que probablemente se debe a que la mayor parte de tumores son cutáneos y son resecados con éxito. 2848 Medicine. 2009;10(42):2843-9
Complicaciones gastrointestinales Colelitiasis La incidencia de enfermedad biliar es mayor en receptores de TxC que en la población general (hasta un 8%, 17 veces más que en no trasplantados). Puede presentarse como cólico biliar, colecistitis aguda y, raramente, colangitis. Se ha implicado en su patogenia la ciclosporina A. El tratamiento de elección de las formas sintomáticas consiste en la colecistectomía laparoscópica, mientras que en la colelitiasis asintomática no está aclarado el papel de dicho tratamiento. Pancreatitis Puede aparecer en el seno de una infección por citomegalovirus (CMV), como complicación de colelitiasis o hipercolesterolemia o por toxicidad farmacológica (azatioprina). Su incidencia se sitúa entre el 5 y el 10% de receptores de TxC. El manejo es similar al de la pancreatitis en la población general. Úlcera péptica Puede presentarse formando parte de una infección viral (por el virus del herpes simple [VHS] o por CMV) y como efecto adverso del tratamiento corticoideo. El tratamiento inicial consiste en ganciclovir (en la infección por CMV), aciclovir (en la infección por VHS) o sintomático (como en la úlcera péptica de la población general, con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 de la mucosa gástrica y antibióticos en caso de infección por Helicobacter pylori). Complicaciones de la diverticulosis Los receptores de TxC presentan de forma ocasional diverticulitis, abscesos o perforación de divertículos. La diverticulitis precisa tratamiento antibiótico intravenoso y, cuando hay más de un episodio, resección quirúrgica del colon. La perforación de un divertículo generalmente precisa tratamiento quirúrgico urgente.
Hiperglucemia Los corticoides inducen la aparición de hiperglucemia persistente en el 5-10% de receptores de TxC no diabéticos, y dificultan el control de la glucemia de los diabéticos. Por otra parte, tanto ciclosporina A como tacrolimus (este último en mayor medida) inducen intolerancia a la glucosa, pero en grado menor al de los corticoides.
Complicaciones oculares Los corticoides favorecen la aparición de cataratas y glaucoma. Se ha relacionado ciclosporina A con la aparición de papiledema y toxicidad sobre el nervio óptico. Por otra parte, los receptores de TxC pueden presentar retinitis por CMV a partir de los 6 meses de la intervención, con buena respuesta a ganciclovir y tendencia a la recidiva.
Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco
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Página web www.ishlt.org
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco P. García-Pavía, E. Sufrate Sorzano, M. Gómez-Bueno y L.A. Alonso-Pulpón Unidad de Miocardiopatías. Sección de Trasplante Cardiaco. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Introducción El manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías y trasplante requiere el trabajo coordinado entre los médicos de Atención Primaria y las Unidades de referencia a las que suelen estar vinculados estos pacientes (tabla 1). El papel de los médicos de Atención Primaria en unos y otros va a ser claramente diferente; mientras que en los pacientes con miocardiopatías el médico de familia desempeña un papel clave en la identificación y sospecha de los sujetos que pueden sufrir una miocardiopatía, en los trasplantados su labor es fundamental para el tratamiento y seguimiento de las múltiples comorbilidades que presentan a largo plazo. Ambos grupos tienen en común que el médico de familia debe ser el primero que trasmita al enfermo, y a su entorno, la importancia de extender el estudio clínico a los familiares del paciente. Todos los familiares de los pacientes con miocardiopatía están en riesgo de padecerla, y una buena parte de los trasplantados ha llegado al trasplante como consecuencia de una enfermedad genética que, potencialmente, pueden sufrir sus familiares. En esta Actualización distinguiremos, por tanto, las labores a realizar en uno y otro grupo de pacientes.
PUNTOS CLAVE Concepto. El manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías y trasplante requiere el trabajo coordinado entre los médicos de Atención Primaria y las Unidades de referencia a las que suelen estar vinculados estos pacientes. Papel del médico de Atención Primaria. El papel de los médicos de Atención Primaria en unos y otros va a ser claramente diferente; mientras que en los pacientes con miocardiopatías el médico de familia desempeña un papel clave en la identificación y sospecha de los sujetos que pueden sufrir una miocardiopatía, en los pacientes trasplantados su labor se centra en el tratamiento y seguimiento de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes a largo plazo. Miocardiopatías. En relación con las miocardiopatías, aparte de la identificación de aquellos sujetos que pueden sufrirlas, es importante la labor de información a familiares para que se sometan a programas periódicos de screening. Paciente con trasplante cardiaco. Las complicaciones más frecuentes de los pacientes trasplantados son el desarrollo de hipertensión arterial, insuficiencia renal, dislipemia, osteoporosis y neoplasias. Prevención y tratamiento de las complicaciones. La prevención de algunas de estas complicaciones, como la osteoporosis, es posible mediante el tratamiento profiláctico. Por lo general, el tratamiento de estas complicaciones es análogo al que se realiza en pacientes no trasplantados, aunque existen algunas particularidades.
Miocardiopatías Aparte del despistaje en familiares de pacientes con miocardiopatías, la labor principal de la atención extrahospitalaria en estos sujetos pasa por el diagnóstico precoz de los pacientes que pueden padecerla. Medicine. 2009;10(42):2843-9 2843
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII) TABLA 1
Aspectos clave del manejo extrahospitalario de los pacientes con miocardiopatías Definición y etiología de la cardiopatía
Entender la causa y explicar por qué ocurren determinados síntomas
Signos y síntomas
Identificar y monitorizar los signos y síntomas
Tratamiento farmacológico
Entender la utilidad, dosis y efectos adversos más frecuentes
Modificación de los factores de riesgo
Tabaco
Consumo de sal
Control de la glucemia
Recomendaciones dietéticas
Restricción de sodio y de líquidos si es preciso
Recomendaciones sobre el ejercicio físico
Ejercicio físico aeróbico regular
Entender la importancia del mismo
Actividad sexual
No hay que suspenderla, sino acomodarla a la capacidad de esfuerzo del paciente
Inmunización
Se recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica en los pacientes con insuficiencia cardiaca
Alteraciones del sueño
Reconocer y evitar los factores que desencadenan los trastornos del sueño: obesidad, tabaquismo y consumo de alcohol
Adherencia al tratamiento
Entender la importancia de cumplir estrictamente el tratamiento
Pronóstico
Explicar al paciente las expectativas de morbimortalidad
Criterios de sospecha clínica La identificación de pacientes con sospecha de poder padecer algún tipo de miocardiopatía viene dada por la consulta por alguno de los síntomas clásicos de insuficiencia cardiaca, algunos específicos de cada una de las miocardiopatías o, en pacientes asintomáticos, el hallazgo de algún elemento característico durante la evaluación del paciente por otra patología1-3. Los síntomas que con más frecuencia se presentan en las miocardiopatías, en general, son la intolerancia al esfuerzo por disnea o astenia, la angina y el síncope. En muchos pacientes el estudio se inicia tras el hallazgo casual de una anomalía en el electrocardiograma (por ejemplo bloqueo de rama izquierda en la miocardiopatía dilatada, bajos voltajes en la miocardiopatía por amiloidosis, hipertrofia ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica, etc.), en la radiografía de tórax (aumento del índice cardiotorácico en la miocardiopatía dilatada...) o la detección de un soplo cardiaco (miocardiopatía hipertrófica con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo).
Hallazgos semiológicos y pruebas complementarias Una esmerada historia clínica, con la anamnesis dirigida a confirmar la existencia de una miocardiopatía, y una cuidadosa exploración física son los puntos principales de partida para el estudio de una miocardiopatía. Es necesario realizar una serie de pruebas complementarias que nos ayudan a confirmar el diagnóstico y a filiar el tipo de cardiopatía que presenta el paciente: Electrocardiograma Bloqueo de rama izquierda en la miocardiopatía dilatada, bajos voltajes en la miocardiopatía por amiloidosis e hipertrofia ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica. 2844 Medicine. 2009;10(42):2843-9
Radiografía de tórax Permite la valoración del índice cardiotorácico y la congestión pulmonar. Laboratorio Hemograma, estudio de iones en orina y en plasma, función renal y hepática y hormonas tiroideas son las pruebas básicas de laboratorio para el estudio de las cardiopatías. En función del tipo de miocardiopatía habrá que realizar otras pruebas de laboratorio específicas (perfil ferrocinético, determinación de actividad de alfa-galactosidasa, etc.).
Ecocardiograma Dirigido a responder tres cuestiones básicas: ¿la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está conservada? ¿Presenta alguna anomalía anatómica el ventrículo izquierdo? ¿Hay otras estructuras, como las válvulas, el pericardio o el ventrículo derecho disfuncio nantes? Otras pruebas que nos ayudan a identificar la severidad y naturaleza de la miocardiopatía son:
Ventriculografía isotópica Para cuantificar la FEVI y del derecho. Resonancia magnética cardiaca Permite la medición precisa de las cavidades, detectar anomalías congénitas, el estudio de los flujos valvulares y del ventrículo derecho. Es muy útil para el diagnóstico de entidades como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, la miocarditis y la miocardiopatía dilatada asociada a distrofias musculares. Angiografía coronaria Para descartar anomalías coronarias o cardiopatía isquémica. Biopsia endomiocárdica La biopsia endomiocárdica permite confirmar diagnósticos como la miocarditis, la sarcoidosis o la amiloidosis car diaca4. Estudios funcionales Objetivan la severidad de la afectación cardiaca: distancia recorrida en el test de 6 minutos y la ergoespirometría con consumo de oxígeno.
Esquema de seguimiento El seguimiento de los pacientes con miocardiopatías se realizará en la consulta de Cardiología general, o como es la tendencia actual en consultas específicas de miocardiopatías
Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco
a cargo de un cardiólogo con formación especializada en esta patología, con posibilidad de acceder a un estudio genético de miocardiopatías. Tras el diagnóstico inicial de la miocardiopatía el paciente debe mantener visitas periódicas (cada 6-12 meses si no existe ningún evento nuevo), en las que es preciso revisar su historia clínica y la de su familia, e investigar por la aparicición de nuevos síntomas. La repetición de un ecocardiograma u otras pruebas de imagen es opcional, y no debe realizarse en cada visita si no han aparecido cambios relevantes en la enfermedad del paciente. También es opcional la realización de alguna prueba funcional para objetivar la clase funcional (test de 6 minutos o ergoespirometría). Si el paciente es portador de un desfibrilador, este debe ser comprobado cada 6 meses. En la consulta se debe reforzar el cumplimiento terapéutico y advertir sobre las medidas de prevención habituales de la insuficiencia cardiaca y específicas según el tipo de cardiopatía.
Hipertensión arterial Control de la tensión arterial con cifras < 140/90 mmHg y en pacientes de riesgo < 130/80 mmHg. Diabetes mellitus Su presencia favorece la progresión hacia la disfunción ventricular en las cardiopatías. Hay que evitar el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/ antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) en pacientes con creatinina > 2,5 mg/dl. Se procederá al manejo intensivo con diuréticos para evitar la congestión y al uso limitado de los aldosterónicos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Su presencia empeora el pronóstico de la miocardiopatía. La mayoría de los pacientes toleran bloqueadores beta cardioselectivos a bajas dosis, por lo que se recomienda su uso si es el caso.
Las complicaciones que de forma general pueden tener lugar en las miocardiopatías son:
Anemia Es un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. La anemia crónica se trata con agentes estimulantes de la eritropoyesis y suplementos de hierro.
Disfunción sistólica en fases avanzadas de la enfermedad La insuficiencia cardiaca sistólica se trata de la misma manera que la disfunción sistólica por cualquier otra patología (miocardiopatía hipertrófica, etc.).
Insuficiencia renal Es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y aumenta con la edad, con la gravedad de la cardiopatía, con la HTA y con la diabetes.
Muerte súbita Por taquicardia o fibrilación ventricular. Se debe evaluar en cada consulta el riesgo de muerte súbita individualizado (factores de riesgo específicos de cada miocardiopatía) y valorar el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) si es preciso5.
Gota Favorecida por el tratamiento con diuréticos de asa. Se iniciará el tratamiento con alopurinol asociado a colchicina (que posteriormente se suspenderá) en pacientes con antecedentes de crisis gotosas.
Complicaciones
Fibrilación auricular y embolia periférica Se deben seguir los criterios de anticoagulación recomendados en las guías y decidir la estrategia de control de ritmo frente al control de frecuencia ventricular. La anticoagulación precoz está recomendada en muchas de estas patologías, como la amiloidosis, fibrosis endomiocárdica, miocardiopatía no compactada, etc.
Manejo de comorbilidades El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se debe optimizar velando también por las comorbilidades que presenta el paciente. Con frecuencia estos pacientes sufren afectación pulmonar y renal en fases avanzadas de la enfermedad, y la descompensación pulmonar/renal lleva, casi inequívocamente, a la inestabilización de la cardiopatía. Del mismo modo se deben tratar los factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes, etc., ya que su alteración empeora la situación hemodinámica cardiaca (la hipertensión aumenta la postcarga, la diabetes y la dislipemia generan cardiopatía isquémica, etc.).
Caquexia En las fases más avanzadas de la enfermedad por malnutrición crónica y malabsorción intestinal.
Aspectos prácticos del manejo terapéutico Las recomendaciones generales1-3 de los pacientes con miocardiopatías son: 1. Restricción del consumo de sal y de la ingesta hídrica, además del uso de diuréticos si hay evidencia de retención de fluidos. 2. Registrar el peso corporal a diario para detectar el sobrepeso rápido secundario a la retención de líquidos. 3. Vacunación contra el virus Influenza y el neumococo para reducir el riesgo de infección respiratoria que desencadene insuficiencia cardiaca. 4. Evitar los siguientes fármacos: AINE por su efecto vasoconstrictor y retenedor de sodio, los antiarrítmicos (salvo la amiodarona) y los antagonistas del calcio, aunque estos últimos en algunas cardiopatías tienen su papel específico (por ejemplo verapamil en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo). Medicine. 2009;10(42):2843-9 2845
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
5. Ejercicio diario moderado según la capacidad del paciente. En general no se aconseja realizar deportes de alta competición. 6. IECA o ARA II, si es intolerante al IECA cuando existe disfunción ventricular. 7. Los bloqueadores beta deben prescribirse a todos los pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%), ya que han demostrado el aumento de la supervivencia a largo plazo. 8. Espironolactona también está recomendada cuando existe disfunción ventricular izquierda severa. 9. La implantación de un desfibrilador está indicado en la prevención secundaria de la muerte súbita y en la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada (no isquémicas e isquémicas cuando han pasado más de 40 días del infarto agudo de miocardio) con disfunción ventricular severa (FEVI < 35%) en clase funcional II-III de la New York Heart Association. Existen indicaciones específicas de la implantación de un DAI en la miocardiopatía hipertrófica y en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, según una serie de factores de riesgo que se deben investigar en cada visita. 10. Los pacientes en ritmo sinusal, con disfunción ventricular severa (FEVI < 35%) en clase funcional III-IV ambulatoria, a pesar de un tratamiento óptimo, que presentan signos de asincronía en ecocardiograma o un QRS > 120 ms, son candidatos a terapias de resincronización.
Medidas preventivas en las miocardiopatías Profilaxis de endocarditis infecciosa Tradicionalmente se recomendaba la profilaxis antibiótica en las intervenciones con alto riesgo de causar bacteriemia en pacientes con prolapso valvular mitral, prótesis cardiacas, cardiopatías congénitas tipo comunicación interventricular, ductus permeable y coartación de aorta, cardiopatías congénitas corregidas, en la miocardiopatía hipertrófica con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y si se había padecido previamente una endocarditis; en la actualidad se han restringido las indicaciones y sólo en pacientes portadores de prótesis, o con antecedentes de endocarditis infecciosa o las siguientes cardiopatías congénitas: cardiopatías cianosantes no reparadas, cardiopatías reparadas con material protésico (primeros 6 meses) y cardiopatías parcialmente reparadas con defectos en regiones próximas a material protésico, mantienen la indicación de profilaxis antibiótica.
Otras recomendaciones 1. Medidas de información al paciente y a su familia sobre la miocardiopatía, situación actual, pronóstico y tratamiento. 2. Desaconsejar los viajes prolongados. 3. Vacunación antigripal y antineumocócica. 4. No se recomienda la restricción de la vida sexual, tan solo acomodarla a la situación funcional del paciente. 5. Evaluación especializada si existe deseo de embarazo. 6. Evitar el consumo de AINE, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, corticoides y antiarrítmicos de la clase IC si existe disfunción ventricular. 2846 Medicine. 2009;10(42):2843-9
7. Restricción de sal (< 3 g/día) y de la ingesta hídrica (< 1.500 cm3/día). 8. Consumo moderado de alcohol o incluso supresión total del mismo (según la cardiopatía). 9. Abstención absoluta de tabaco. 10. Ejercicio aeróbico, regular y sostenido 3-4 días por semana al menos 30 minutos. En general se desaconseja la práctica de deportes de alta competición. 11. Si el paciente es portador de un DAI/marcapasos es desaconsejable montar en atracciones de feria del tipo montaña rusa, por riesgo de desplazamiento de cables.
Pacientes trasplantados cardiacos Las complicaciones crónicas más allá de las infecciosas por la inmunosupresión y el desarrollo de enfermedad vascular del injerto se desarrollan a continuación:
Hipertensión arterial Incidencia Antes de la introducción de la ciclosporina A como inmunosupresor la incidencia de HTA en receptores de trasplante cardiaco (TxC) era aproximadamente del 20%6, cifra superior a la de la población general, teniendo en cuenta que esta condición contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Tras la introducción de la ciclosporina la incidencia de HTA se situó entre el 70 y el 90% de los receptores de TxC, reduciéndose aproximadamente al 50% en los tratados con tacrolimus. Mecanismos El sexo masculino, la historia familiar de HTA y el antecedente de HTA previa al TxC han sido identificados en algún estudio como predictores para el desarrollo de HTA postrasplante7, aunque este hallazgo no ha podido ser confirmado en otras investigaciones8. Esto lleva a pensar que las variables demográficas citadas son predictores pobres de HTA, porque el uso de ciclosporina A y corticoides es el factor etiológico fundamental para el desarrollo de HTA, debido a la relación temporal entre el inicio del tratamiento con estos fármacos y la aparición de HTA (evidente ya en las primeras semanas). Los mecanismos por los que la ciclosporina A induce la aparición de HTA son diversos. Algunos autores han observado un aumento de la actividad simpática bajo tratamiento con este fármaco. Por otra parte, los corticoides pueden desempeñar un papel en la patogenia de la HTA postrasplante por su efecto mineralocorticoide, si bien las pautas de inmunosupresión con dosis bajas no parecen tener gran influencia en la incidencia de esta complicación9. Por último, la denervación cardiaca es otro factor que contribuye al desarrollo de HTA postrasplante, con ausencia del descenso del 10% de la presión arterial durante el sueño (desaparición del ritmo circadiano de la HTA) y una mayor sensibilidad a la sal.
Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco
Manejo de la hipertensión arterial postrasplante cardiaco Por norma general, cifras de presión arterial por encima de 140/90 mmHg precisan tratamiento. Las medidas higiénicas habituales (restricción de la ingesta de sal, mante nimiento del peso ideal y ejercicio físico moderado) son aconsejables habitualmente, si bien en la mayor parte de pacientes será necesario tratamiento farmacológico7. La reducción de la dosis de ciclosporina A o corticoides generalmente no es efectiva para controlar las cifras de presión arterial, y conlleva un aumento del riesgo de rechazo agudo del injerto. Los principales fármacos empleados en el tratamiento de la HTA postrasplante son los calcioantagonistas e IECA. Diltiazem aumenta los niveles plasmáticos de ciclosporina A, por lo que puede reducirse la dosis de esta. Fármacos como enalapril, fosinopril y lisinopril han mostrado su eficacia en el control de la HTA postrasplante, aunque debe vigilarse estrechamente la aparición de hiperpotasemia. Frecuentemente se emplea una combinación de un IECA y un antagonista del calcio, puesto que la monoterapia es efectiva en menos del 50% de pacientes. En aquellos casos en los que la presión arterial no se controle con varios fármacos y la función renal esté preservada, puede añadirse un diurético. Otros fármacos que se han empleado son los bloqueadores beta, bloqueadores alfa, hidralazina y minoxidil. Diversos estudios9 han mostrado la utilidad de los ácidos grasos omega-3 en el control de la HTA postrasplante, si bien su utilización no está extendida, en parte por los efectos gastrointestinales observados en muchos pacientes.
Insuficiencia renal Incidencia Aproximadamente el 20% de pacientes tiene alguna forma de disfunción renal al año del trasplante; a los 4 años del mismo, aproximadamente el 7% tiene cifras de creatinina superiores a 2,5 mg/dl y el 2% precisa hemodiálisis6. Factores de riesgo El tratamiento crónico con ciclosporina A o tacrolimus son los principales factores asociados al desarrollo de disfunción renal tras el TxC. La presencia de insuficiencia renal antes del TxC, la diabetes mellitus, la HTA y la arteriosclerosis generalizada también son factores que contribuyen al empeoramiento de la función renal en estos pacientes. Tratamiento Se recomienda una estrecha monitorización de los niveles de ciclosporina A o tacrolimus, con minimización de la dosificación en caso de empeoramiento de la función renal, si bien esto no siempre conlleva la normalización de esta ni la regresión de las alteraciones histológicas descritas. En aquellos casos en los que el daño renal está establecido, la reducción de dosis de inmunosupresores supone un riesgo de desarrollo de rechazo del injerto sin que mejore la función renal. Por otra parte, deben evitarse en la medida de lo posible ciertos fármacos que incrementan la nefrotoxicidad de la ciclosporina A, como aminoglucósidos, anfotericina B, antiinflamato-
rios no esteroideos, cotrimoxazol y sirolimus10. Se ha observado que los IECA mejoran o estabilizan la función renal en estos pacientes11.
Hiperlipidemia Incidencia Se ha observado en el 60-80% de receptores de TxC que reciben tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A, azatioprina y prednisona6, generalmente en forma de elevación del colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y apolipoproteína B en los primeros 3-18 meses tras el trasplante. Existen una serie de factores de riesgo que contribuyen a la aparición de hiperlipidemia, como el sexo masculino, la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus, la disfunción renal y el tratamiento diurético. La hiperlipidemia previa al TxC es uno de los principales determinantes de que esta entidad está presente tras el mismo. Tratamiento Las medidas iniciales consisten en limitar la ingesta de colesterol, mantener el peso ideal y realizar ejercicio físico. La reducción de la dosificación de corticoides puede ser una medida útil cuando es factible. Hasta un 50% de receptores de TxC precisan fármacos para controlar la hiperlipidemia (colesterol total por encima de 200 mg/dl). Los fármacos más empleados son estatinas, que se usan de forma rutinaria en muchos programas de trasplante, debido a sus demostrados efectos beneficiosos sobre la incidencia de rechazo agudo, enfermedad vascular del injerto y supervivencia a largo plazo. Los pacientes que reciben estatinas y se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A o tacrolimus deben ser vigilados estrechamente, por el riesgo de aparición de rabdomiólisis. Debe iniciarse el tratamiento hipolipemiante a dosis bajas, con determinación periódica de niveles de creatinfosfoquinasa y transaminasas. De forma excepcional, si existe hipertrigliceridemia, puede ser necesario añadir gemfibrocilo al tratamiento con estatinas, en cuyo caso debemos recordar que aumenta mucho el riesgo de rabdomiólisis, por lo que se deben vigilar estrechamente las enzimas musculares en estos pacientes. Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) se emplean muy raramente, en gran parte por la interferencia que producen en la biodisponibilidad de la ciclosporina.
Osteoporosis Contribuye de forma importante a la morbilidad tras el TxC, puede requerir rehabilitación y reducir significativamente la calidad de vida. La mayor parte de receptores de TxC presentan algún grado de pérdida de densidad ósea y pueden observarse fracturas vertebrales hasta en un 35% de casos, aunque la correlación con la pérdida de densidad ósea es pobre. Se produce principalmente en los primeros 6 meses tras el trasplante, sobre todo en la columna lumbar6. Medicine. 2009;10(42):2843-9 2847
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Las fracturas con compresión vertebral y, menos frecuentemente, la necrosis aséptica de la cabeza del fémur (3-6% de receptores de TxC) son los principales problemas clínicos debidos a la osteoporosis. Tratamiento Debe realizarse un diagnóstico lo más precoz posible. Algunos autores recomiendan la realización de un despistaje rutinario mediante densitometría ósea. Debe intentarse reducir la dosis de corticoides lo máximo posible, así como administrar suplementos de calcio (carbonato cálcico 1-1,5 g/día en varias dosis). Los preparados con vitamina D aumentan la absorción intestinal del calcio y suelen combinarse con las sales de calcio, manteniendo la masa ósea y reduciendo la incidencia de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada tras el trasplante. Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorción ósea (por ejemplo alendronato sódico a dosis de 10 mg/día) y se administran cíclicamente, alternándose con las sales de calcio y los preparados con vitamina D. Cuando los bifosfonatos no son bien tolerados puede administrarse calcitonina intranasal, que también reduce la resorción ósea. En mujeres posmenopáusicas la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos consigue reducir la excreción urinaria de calcio, aunque no aumenta la formación ósea. Se utiliza principalmente para prevenir el desarrollo de osteoporosis, más que para tratarla. El ejercicio físico diario también es útil en la prevención de la osteoporosis.
Neoplasias En general, la incidencia de neoplasias es tres veces superior a la de la población general (si bien algunos tumores son hasta 100 veces más frecuentes) y aparecen en el 5-15% de pacientes a lo largo de su vida12. El tiempo promedio de aparición de una neoplasia tras el trasplante es de 62 meses (intervalo de 0,25 a 324 meses). Las neoplasias más frecuentes son las cutáneas (casi un 50% del total), principalmente carcinomas espinocelulares y basocelulares (con predominio de los primeros, a diferencia de lo que ocurre en la población general), si bien también pueden desarrollarse melanomas. La labor del médico de familia en identificar precozmente las neoplasias cutáneas es fundamental para su pronta extirpación. Es importante destacar que la incidencia de determinados carcinomas, como el de pulmón, mama, colon y próstata, no difiere de la de la población general no trasplantada. Supervivencia a las neoplasias tras trasplante cardiaco La historia natural de las neoplasias tras TxC es diferente a la de la población general no trasplantada. Estos tumores suelen aparecer a edades más tempranas, en estadios más avanzados, con mayor agresividad y, en ocasiones, con peor respuesta a medidas terapéuticas convencionales. En general, la supervivencia de los receptores de TxC que desarrollan neoplasias no difiere de aquellos que no las presentan, hecho que probablemente se debe a que la mayor parte de tumores son cutáneos y son resecados con éxito. 2848 Medicine. 2009;10(42):2843-9
Complicaciones gastrointestinales Colelitiasis La incidencia de enfermedad biliar es mayor en receptores de TxC que en la población general (hasta un 8%, 17 veces más que en no trasplantados). Puede presentarse como cólico biliar, colecistitis aguda y, raramente, colangitis. Se ha implicado en su patogenia la ciclosporina A. El tratamiento de elección de las formas sintomáticas consiste en la colecistectomía laparoscópica, mientras que en la colelitiasis asintomática no está aclarado el papel de dicho tratamiento. Pancreatitis Puede aparecer en el seno de una infección por citomegalovirus (CMV), como complicación de colelitiasis o hipercolesterolemia o por toxicidad farmacológica (azatioprina). Su incidencia se sitúa entre el 5 y el 10% de receptores de TxC. El manejo es similar al de la pancreatitis en la población general. Úlcera péptica Puede presentarse formando parte de una infección viral (por el virus del herpes simple [VHS] o por CMV) y como efecto adverso del tratamiento corticoideo. El tratamiento inicial consiste en ganciclovir (en la infección por CMV), aciclovir (en la infección por VHS) o sintomático (como en la úlcera péptica de la población general, con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 de la mucosa gástrica y antibióticos en caso de infección por Helicobacter pylori). Complicaciones de la diverticulosis Los receptores de TxC presentan de forma ocasional diverticulitis, abscesos o perforación de divertículos. La diverticulitis precisa tratamiento antibiótico intravenoso y, cuando hay más de un episodio, resección quirúrgica del colon. La perforación de un divertículo generalmente precisa tratamiento quirúrgico urgente.
Hiperglucemia Los corticoides inducen la aparición de hiperglucemia persistente en el 5-10% de receptores de TxC no diabéticos, y dificultan el control de la glucemia de los diabéticos. Por otra parte, tanto ciclosporina A como tacrolimus (este último en mayor medida) inducen intolerancia a la glucosa, pero en grado menor al de los corticoides.
Complicaciones oculares Los corticoides favorecen la aparición de cataratas y glaucoma. Se ha relacionado ciclosporina A con la aparición de papiledema y toxicidad sobre el nervio óptico. Por otra parte, los receptores de TxC pueden presentar retinitis por CMV a partir de los 6 meses de la intervención, con buena respuesta a ganciclovir y tendencia a la recidiva.
Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con trasplante cardiaco
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