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Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso
G Model PSIQ-203; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS Psiq Biol. 2016;xxx(xx):xxx–xxx
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso Ester María Quevedo Martínez ∗ , Mar Rivas Rodríguez y Juan Carlos González García Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 21 de septiembre de 2016 Aceptado el 28 de septiembre de 2016 On-line el xxx
La incidencia de manía e hipomanía en personas que reciben terapia farmacológica frente a la depresión constituye un efecto adverso del tratamiento con antidepresivos. Sin embargo, no queda claro si los antidepresivos causan manía aguda o hipomanía en pacientes con depresión unipolar o desencadenan la expresión de un trastorno bipolar subyacente. Los estados de manía aguda han sido especialmente asociados al tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoaminooxidasa A (IMAO) y antidepresivos de acción dual como la venlafaxina. A continuación, describimos el caso clínico de una ˜ mujer de 78 anos, sin antecedentes psiquiátricos previos, que había iniciado un tratamiento antidepresivo mediante dosis ascendentes de sertralina tras un episodio de ánimo bajo reactivo a un acontecimiento vital estresante. Seguidamente, presentó manifestaciones clínicas características de un episodio maniaco probablemente inducido por el tratamiento antidepresivo mencionado, dada la coincidencia temporal. Durante su estancia en la Unidad, se suspendió el tratamiento con sertralina y se pautó quetiapina de forma progresiva, mejorando el contacto afectivo, disminuyendo la inquietud previa y desapareciendo la desorientación inicial. ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa © 2016 Elsevier Espana, ´ Biologica. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Manía Hipomanía Depresión unipolar Trastorno bipolar (TAB) Antidepresivos Neurobiología Procesos de viraje Acontecimientos vitales
Mania induced by antidepressant treatment. A case study a b s t r a c t Keywords: Mania Hypomania Unipolar depression Bipolar disorder (BPD) Antidepressants Neurobiology Switch process Life events
The occurrence of mania and hypomania in people receiving antidepressant therapy is an adverse effect of treatment with this type of medication. However, it is unclear whether antidepressants cause acute mania or hypomania in patients with unipolar depression or trigger the expression of an underlying bipolar disorder. Acute mania has been particularly associated with tetracyclic antidepressants (TCA), monoamine oxidase inhibitor (MAOI), and dual-action antidepressants, such as venlafaxine. A description is presented on the clinical case of a 78 year-old woman, with no previous psychiatry history, who had started on sertraline after a low mood episode, probably caused by a stressful life event. She later presented symptoms of a manic episode, likely induced by antidepressant treatment according to the timing. During her stay in the Unit, the sertraline treatment was suspended and the patient received increasing doses of quetiapine, which improved the affective contact, diminishing her previous anxiety and making the initial disorientation disappear. ˜ S.L.U. and Sociedad Espanola ˜ ˜ © 2016 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de ´ Psiquiatr´ıa Biologica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.M. Quevedo Martínez).
˜ en uno Los antidepresivos se han convertido en los últimos anos de los fármacos más utilizados por la sociedad occidental. En cuanto a su empleo frente al tratamiento de la depresión mayor unipolar, existe una falta de acuerdo acerca de cuál debe considerarse el
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001 ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ ´ 1134-5934/© 2016 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa Biologica. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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antidepresivo de elección en un paciente no tratado. Sí hay coincidencia en considerar que el mejor predictor de respuesta es la existencia de antecedentes de respuesta favorable a un antidepresivo en una fase previa. El hecho de que no existen diferencias claras y significativas de eficacia entre los distintos antidepresivos hace necesario considerar una serie de cuestiones previas a la hora de seleccionar un tipo de antidepresivo u otro. Por ello, es preciso tener en cuenta el perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y la posible toxicidad, sobre todo en pacientes ancianos o en aquellos que padecen algún tipo de patología orgánica en la que el uso de determinados fármacos estuviese contraindicado. En este sentido, muchos expertos se han decantado hacia los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como antidepresivos de primera elección debido a su más benigno perfil de efectos secundarios y al menor riesgo vital en caso de sobredosis1 . Tasa de incidencia de manía en pacientes con depresión unipolar tratados con antidepresivos Patel et al.2 realizaron un estudio de cohortes retrospectivo para investigar la asociación entre la terapia antidepresiva y la posterior aparición de manía/trastorno bipolar en pacientes con el diagnóstico de depresión unipolar. Mostraron una tasa de incidencia de ˜ y enconmanía/trastorno bipolar de 10,9 por 1.000 personas/ano, traron una asociación estadísticamente significativa con los ISRS (hazard ratio [HR] 1,34; IC 95%: 1,18-1,52) y la venlafaxina (HR 1,35; IC 95%: 1,07-1,70). Benvenuti et al.3 encontraron una tasa de incidencia de manía del 3,0% en pacientes con depresión unipolar tratados con ISRS, y del 0,9% en aquellos pacientes tratados con psicoterapia interpersonal en un periodo de 9 meses de seguimiento. Un reciente metaanálisis4 estimó incluso mayores tasas de manía del 12,5% para aquellos pacientes tratados con antidepresivos. Joseph et al.5 recomiendan el uso de antidepresivos en caso de ˜ y adolescentes, controlando depresión grave o refractaria en ninos el riesgo de manía, y sugieren evitarlos en caso de antecedentes familiares o presencia de comportamiento agresivo e impulsivo. Neurobiología de los procesos de viraje al.6
Salvadore et realizan una revisión de algunos predictores clínicos asociados al proceso de viraje, como la deprivación del ˜ los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y el sueno, tratamiento con antidepresivos, centrándose especialmente en los sistemas de neurotransmisión y su posible mecanismo biológico implicado en este proceso. En cuanto al potencial de distintas clases de antidepresivos para inducir viraje a estados maniacos/hipomaniacos, encuentran que los fármacos que influyen sobre más de un sistema monoaminérgico, como los antidepresivos tricíclicos y, posiblemente, venlafaxina, parecen conferir un riesgo más alto. Este incremento de la susceptibilidad al viraje se ha relacionado con incrementos de niveles de catecolaminas. Los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y la ˜ parecen influir en los procesos de viraje al deprivación del sueno incidir sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA).
negativos, como una reacción defensiva que evitaría prestar atención a la información amenazante y podrían mostrar así mayores conductas defensivas después de una amenaza7,9 . Alteraciones circadianas ˜ 7,10 podrían Las teorías han postulado que los cambios del sueno constituir un mecanismo a través del cual los estresores vitales produjeran un aumento de la sintomatología. Algunos estudios sugieren que los síntomas maniacos podrían presentarse tras dis˜ 7,11 , por lo que su mayor duración podría minuciones del sueno ayudar a prevenir esta clínica. Acontecimientos vitales positivos ˜ En los últimos anos, se ha postulado que la vulnerabilidad genética del trastorno bipolar podría tender a la desregulación de la conducta7,12 . Para facilitar la aproximación conductual, este sistema plantea la propensión a dirigir incrementos en emociones ˜ positivas, energía, búsqueda de metas y atención hacia senales de recompensa. Luego podríamos esperar que las personas con trastorno bipolar presentaran aumento de la sensibilidad a la recompensa, planteando la consecución de metas como predictor de síntomas maniacos. Caso clínico ˜ que acude a la urgenSe presenta el caso de una mujer de 78 anos ˜ cia del Hospital, acompanada de sus familiares por alteraciones conductuales, intensificadas en los últimos días. Antecedentes personales orgánicos No presenta alergias conocidas y niega hábitos tóxicos. ˜ Hipertensión arterial en tratamiento desde hace 30 anos, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Poliposis gástrica múltiple sin datos de malignidad y hernia de hiato. Antecedentes personales psiquiátricos Como antecedentes personales psiquiátricos, realiza seguimiento en el centro de salud mental tras una reciente derivación por su médico de atención primaria, habiendo acudido a 2 citas, por cuadro ansioso-depresivo. Antecedentes familiares Tiene una hermana en seguimiento psiquiátrico por clínica afectiva, referida por sus familiares como episodios depresivos y probables descompensaciones hipomaniacas que no han precisado hospitalizaciones para su resolución. Tratamiento habitual Pantoprazol, enalapril, higrotona, simvastatina y sertralina. Situación basal
Contribución de los acontecimientos vitales
Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Convive con su marido en el domicilio familiar, es madre de 2 hijos y dispone de buen soporte sociofamiliar.
A continuación, revisamos el papel que juegan algunos tipos de acontecimientos vitales estudiados como predictores de síntomas maniacos en personas con diagnóstico de trastorno bipolar7 .
Enfermedad actual
Acontecimientos vitales negativos Los modelos psicodinámicos7,8 sugieren la hipótesis de que la manía se desarrollaría después de acontecimientos vitales
La paciente es traída por su familia por alteraciones conductuales en el domicilio. Según refieren, ha pasado la noche muy inquieta. Relata un empeoramiento anímico en relación con la marcha de su hijo a Qatar por motivos laborales, lo que también supuso el traslado
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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posterior de sus 3 nietos unos meses después. Entrevistamos a su hija, que indica que comenzó a ver a su madre más triste hace algo más de 2 meses aproximadamente, momento en que fue derivada al centro de salud mental para iniciar el seguimiento en Psiquiatría. Sitúa a mediados del mes anterior el momento en que su madre «empezó a inventarse cosas», como relatar conversaciones que no había mantenido, y a mostrar alteraciones conductuales que condujeron a incidentes como zarandear a su vecina en una discusión. Su marido se muestra desbordado por la situación en el domicilio. Ha dejado de realizar actividades de la vida diaria, con una gran incapacidad para centrar su atención, impresionando en ocasiones de confusión mental o de inicio de deterioro cognitivo de comienzo reciente y brusco. Valoramos el ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) como posible organizador de la situación clínica y familiar de la paciente y confirmación diagnóstica. Diagnóstico diferencial En primer lugar, dada la edad de la paciente y la sintomatología descrita en el momento de la evaluación, nos planteamos el diagnóstico diferencial considerando que podría tratarse del inicio de un deterioro cognitivo o de una demencia. Ampliando el diagnóstico diferencial, valoramos la presencia de un delirium debido a la sintomatología de posible carácter confusional (desorientación temporoespacial, mayor inquietud psicomotriz nocturna, irritabilidad, desinhibición conductual, discurso desorganizado), pero esta posibilidad se rechazó ante la normalidad que reflejaban las pruebas solicitadas, y además, la mayor duración de la clínica —unas 4 semanas con inicio gradual— tampoco orientaba a favor de este diagnóstico, que se caracteriza por una mayor brevedad de la sintomatología, generalmente de horas o pocos días13 . Sin embargo, la coincidencia temporal de la aparición de los síntomas con el aumento creciente de la dosis de antidepresivos (hasta 75 mg de sertralina diarios), así como la resolución relativamente rápida de los mismos tras realizar un ajuste farmacológico (suspendiendo sertralina y aumentando progresivamente la dosis de quetiapina) nos hacen orientar el diagnóstico a favor de un caso de manía farmacógena, como principal factor etiológico, sin descartar los factores emocionales que los acontecimientos vitales de pérdida (reciente estancia del hijo en otro país) pudieran haber favorecido. Evolución y tratamiento Al inicio de su hospitalización, presentó un estado clínico caracterizado por afecto hipertímico con risas inadecuadas, desorientación parcial en el tiempo y moderada inquietud psicomotriz, así como aceleración del pensamiento que se traducía en un discurso desorganizado, verborreico, aunque sin clara fuga de ˜ de lagunas mnésicas de acontecimientos ideas, que se acompanaba vitales. Pautamos tratamiento farmacológico mediante quetiapina. Como indican las fuentes consultadas14 , ante la presencia de síntomas maniacos e hipomaniacos durante el tratamiento antidepresivo, estos deberían ser suspendidos rápidamente, ajustando el tratamiento con fármacos con función antimaniaca14,15 . En este caso, suspendimos la sertralina tras su llegada a la Unidad a la vez que aumentábamos de forma gradual la dosis del antipsicótico atípico quetiapina hasta llegar a una pauta de mantenimiento mediante 200 mg en liberación retardada. Con el transcurso del ingreso, y en probable relación con el ajuste de la medicación, fue mejorando el contacto afectivo, disminuyendo la inquietud previa y desapareciendo la desorientación inicial, manteniéndose perfectamente orientada y recordando los episodios previamente olvidados. Fue presentando mayor estructuración del discurso, pudiendo abordar así algunos acontecimientos
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Tabla 1 Resumen de aspectos clave La incidencia de manía/ hipomanía en pacientes con depresión unipolar tratados con antidepresivos supone un efecto adverso a estos fármacos, pero tal vez pueda reflejar una depresión bipolar subyacente más que un efecto secundario a los antidepresivos, dando lugar a un debate que continúa abierto hoy en día Los antidepresivos que especialmente han sido asociados a episodios maniacos han sido los ATC, IMAO y antidepresivos duales. Además, también se ha encontrado asociación estadísticamente significativa con los ISRS No existe consenso sobre la elección de antidepresivos como tratamiento de inicio en pacientes no tratados. A este respecto, se recomienda basarse en la historia de respuesta favorable a un antidepresivo, el perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y su posible toxicidad. Los ISRS se han convertido en los antidepresivos de primera elección debido a su mejor perfil de efectos secundarios y mayor seguridad en sobredosis El fenómeno de viraje consiste en una rápida y repentina transición desde un estado anímico a otro de polaridad opuesta, pudiendo virar así desde la depresión a su estado opuesto, manía o hipomanía, y viceversa. Es un proceso complejo en el que parecen intervenir tanto variables neurobiológicas como factores externos Entre los predictores neurobiológicos asociados al viraje a estados maniacos/hipomaniacos, destaca la influencia de los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y el tratamiento con antidepresivos Los factores externos comprenden diversos acontecimientos vitales como predictores clínicos asociados a síntomas maniacos, destacando el papel de las reacciones defensivas tras vivencias de amenaza, la disminución ˜ y la consecución de metas fruto de una mayor sensibilidad a la del sueno recompensa en personas con diagnóstico de trastorno bipolar Si el paciente presenta sintomatología maniaca o hipomanica bajo el tratamiento con antidepresivos, se recomienda suspender de forma inmediata el antidepresivo a la vez que se introducen fármacos con función antimaniaca como quetiapina Otros factores de riesgo de manía/hipomanía en personas en tratamiento frente a la depresión son: antecedentes familiares de trastorno bipolar, episodios depresivos con síntomas psicóticos, edad joven de aparición y resistencia a los antidepresivos ATC: antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa A; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
biográficos y situaciones estresantes, que pone en relación con su clínica actual. Desde su estancia en la Unidad, la paciente fue normalizando el biorritmo y adecuándose de forma correcta a las normas de la Unidad. Dada la mejoría clínica alcanzada, después de 9 días de hospitalización, se decide el alta hospitalaria. Pruebas complementarias Durante su estancia en la Unidad, se realizaron como pruebas complementarias: bioquímica, ionograma, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico, hemograma y coagulación, así como un sistemático de orina. Todas las pruebas fueron normales sin mostrar alteraciones relevantes. Asimismo, valoramos la petición de un TAC craneal, pero esta prueba se desestimó al aportar la familia un informe reciente con los resultados de una RMN cerebral y diversas pruebas neuropsicológicas realizadas unos meses antes. Estas pruebas descartaban hallazgos patológicos de interés. Juicio clínico Una vez contempladas otras hipótesis nosológicas, consideramos como factor etiológico principal el tratamiento antidepresivo como inductor del episodio maniaco (tabla 1). Discusión Se advierte una asociación establecida entre el tratamiento con antidepresivos en pacientes con depresión unipolar y un
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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incremento de la incidencia de manía. A este respecto, Patel et al.2 reflejan una asociación significativa entre manía y trastorno bipolar con venlafaxina al igual que con ISRS. No obstante, además de la terapia con antidepresivos, existen otros factores de riesgo de manía o hipomanía en personas en tratamiento frente a la depresión como son la historia familiar de trastorno bipolar, los episodios depresivos con síntomas psicóticos, la edad joven de aparición de la depresión, así como la resistencia a los antidepresivos2,16 , lo que destaca la importancia de identificar a aquellos individuos con depresión que podrían padecer episodios de manía en el futuro. Del estudio de la neurobiología de los procesos de viraje en el trastorno bipolar se desprende un claro requerimiento de ampliar su conocimiento, que podría beneficiarse de estudios dirigidos a la valoración sistemática e integrada de las variables asociadas al viraje6 . A su vez, destaca la importancia de distinguir los tipos de acontecimientos vitales y su conocimiento como posibles estresores con expresión sintomática. Sus mecanismos aportan claves para integrar el ambiente social con la vulnerabilidad biológica7 . En cuanto al análisis de nuestro caso, encontramos relevante la presencia de un acontecimiento vital estresante —el traslado del hijo de la paciente y de los nietos de esta a otro país— que precede temporalmente a la aparición de los síntomas y que pudo favorecer el desencadenamiento de los mismos. También jugaría un papel importante la existencia de antecedentes familiares de patología afectiva, al referir la familia episodios de alteraciones del estado de ánimo en una de las hermanas de la paciente. Ello podría suponer cierta carga genética heredada como factor contribuyente al cuadro actual, otorgando cierta vulnerabilidad al desarrollo de la sintomatología descrita. Por otro lado, considerando la edad de la paciente, se podría sugerir que las personas de mayor edad presentaran mayor vulnerabilidad al tratamiento con antidepresivos a ˜ nivel del sistema nervioso central, acompanada de peor respuesta terapéutica y mayor riesgo de episodio maniaco inducido. Todos estos aspectos resaltan la complejidad de la etiología y de los factores implicados en los casos de manía farmacógena inducida por antidepresivos, así como de la naturaleza de este trastorno y la necesidad de continuar investigando en este campo, con el fin de aportar un mejor abordaje terapéutico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Travé Rodríguez AL, Reneses Sacristán A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2002;26:1–8. 2. Patel R, Reiss P, Shetty H, Broadbent M, Stewart R, McGuire P, et al. Do antidepressants increase the risk of mania and bipolar disorder in people with depression? A retrospective electronic case register cohort study. BMJ Open. 2015;5:e008341, http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008341 3. Benvenuti A, Rucci P, Miniati M, Papasogli A, Fagiolini A, Cassano GB, et al. Treatment-emergent mania/hypomania in unipolar patients. Bipolar Disord. 2008;10:726–32. 4. Tondo L, Vázquez G, Baldessarini RJ. Mania associated with antidepressants treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404–14. 5. Joseph MF, Youngstrom EA, Soares JC. Antidepressant-coincident mania in children and adolescents treated with selective serotonin reuptake inhibitors. Future Neurolol. 2009;4:87–102. 6. Salvadore G, Quiroz JA, Machado-Vieira R, Henter ID, Manji HK, Zarate CA Jr. The neurobiology of the switch process in bipolar disorder: a review. J Clin Psychiatry. 2010;71:1488–501. 7. Johnson SL. Life events in bipolar disorder: Towards more specific models. Clin Psychol Rev. 2005;25:1008–27. 8. Adler A. Problems of neurosis. New York. NY: Harper & Row; 1964. 9. Lyon HM, Startup M, Bentall RP. Social cognition and the manic defense: Atributions, selective attention, and self-schema in bipolar affective disorder. J Abnorm Psychol. 1999;108:273–83. 10. Wher TA, Sack DA, Rosenthal NE. Sleep reduction as a final common pathway in the genesis of mania. Am J Psychiatry. 1987;144:201–4. 11. Leibenluft E, Albert PS, Rosenthal NE, Wher TA. Relationship between sleep and mood in patients with rapid-cycling bipolar disorder. Psychiatry Res. 1996;63:161–8. 12. Depure RA, Collins PF, Luciana M. A model of neurobiology-environment interaction in developmental psycophatology. New York: Oxford University Press; 1996. p. 44–76. 13. Kukreja D, Günther U, Popp J. Delirium in the elderly: Current problems with increasing geriatric age. Indian J Med Res. 2015;142:655–62. 14. William VB.; Richard CS. Bipolar disorder in adults: Treating major depressions with antidepressants. [UpToDate]. Jan 2016. 15. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, et al. The International Society of Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013;170:1249–62. 16. Culpepper L. Misdiagnosis of bipolar depression in primary care practices. J Clin Psychiatry. 2014;75:e05.
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso Ester María Quevedo Martínez ∗ , Mar Rivas Rodríguez y Juan Carlos González García Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espa˜ na
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r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 21 de septiembre de 2016 Aceptado el 28 de septiembre de 2016 On-line el xxx
La incidencia de manía e hipomanía en personas que reciben terapia farmacológica frente a la depresión constituye un efecto adverso del tratamiento con antidepresivos. Sin embargo, no queda claro si los antidepresivos causan manía aguda o hipomanía en pacientes con depresión unipolar o desencadenan la expresión de un trastorno bipolar subyacente. Los estados de manía aguda han sido especialmente asociados al tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoaminooxidasa A (IMAO) y antidepresivos de acción dual como la venlafaxina. A continuación, describimos el caso clínico de una ˜ mujer de 78 anos, sin antecedentes psiquiátricos previos, que había iniciado un tratamiento antidepresivo mediante dosis ascendentes de sertralina tras un episodio de ánimo bajo reactivo a un acontecimiento vital estresante. Seguidamente, presentó manifestaciones clínicas características de un episodio maniaco probablemente inducido por el tratamiento antidepresivo mencionado, dada la coincidencia temporal. Durante su estancia en la Unidad, se suspendió el tratamiento con sertralina y se pautó quetiapina de forma progresiva, mejorando el contacto afectivo, disminuyendo la inquietud previa y desapareciendo la desorientación inicial. ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa © 2016 Elsevier Espana, ´ Biologica. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Manía Hipomanía Depresión unipolar Trastorno bipolar (TAB) Antidepresivos Neurobiología Procesos de viraje Acontecimientos vitales
Mania induced by antidepressant treatment. A case study a b s t r a c t Keywords: Mania Hypomania Unipolar depression Bipolar disorder (BPD) Antidepressants Neurobiology Switch process Life events
The occurrence of mania and hypomania in people receiving antidepressant therapy is an adverse effect of treatment with this type of medication. However, it is unclear whether antidepressants cause acute mania or hypomania in patients with unipolar depression or trigger the expression of an underlying bipolar disorder. Acute mania has been particularly associated with tetracyclic antidepressants (TCA), monoamine oxidase inhibitor (MAOI), and dual-action antidepressants, such as venlafaxine. A description is presented on the clinical case of a 78 year-old woman, with no previous psychiatry history, who had started on sertraline after a low mood episode, probably caused by a stressful life event. She later presented symptoms of a manic episode, likely induced by antidepressant treatment according to the timing. During her stay in the Unit, the sertraline treatment was suspended and the patient received increasing doses of quetiapine, which improved the affective contact, diminishing her previous anxiety and making the initial disorientation disappear. ˜ S.L.U. and Sociedad Espanola ˜ ˜ © 2016 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de ´ Psiquiatr´ıa Biologica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.M. Quevedo Martínez).
˜ en uno Los antidepresivos se han convertido en los últimos anos de los fármacos más utilizados por la sociedad occidental. En cuanto a su empleo frente al tratamiento de la depresión mayor unipolar, existe una falta de acuerdo acerca de cuál debe considerarse el
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001 ˜ S.L.U. y Sociedad Espanola ˜ ˜ ´ 1134-5934/© 2016 Elsevier Espana, de Psiquiatr´ıa y Sociedad Espanola de Psiquiatr´ıa Biologica. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
G Model PSIQ-203; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS E.M. Quevedo Martínez et al. / Psiq Biol. 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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antidepresivo de elección en un paciente no tratado. Sí hay coincidencia en considerar que el mejor predictor de respuesta es la existencia de antecedentes de respuesta favorable a un antidepresivo en una fase previa. El hecho de que no existen diferencias claras y significativas de eficacia entre los distintos antidepresivos hace necesario considerar una serie de cuestiones previas a la hora de seleccionar un tipo de antidepresivo u otro. Por ello, es preciso tener en cuenta el perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y la posible toxicidad, sobre todo en pacientes ancianos o en aquellos que padecen algún tipo de patología orgánica en la que el uso de determinados fármacos estuviese contraindicado. En este sentido, muchos expertos se han decantado hacia los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como antidepresivos de primera elección debido a su más benigno perfil de efectos secundarios y al menor riesgo vital en caso de sobredosis1 . Tasa de incidencia de manía en pacientes con depresión unipolar tratados con antidepresivos Patel et al.2 realizaron un estudio de cohortes retrospectivo para investigar la asociación entre la terapia antidepresiva y la posterior aparición de manía/trastorno bipolar en pacientes con el diagnóstico de depresión unipolar. Mostraron una tasa de incidencia de ˜ y enconmanía/trastorno bipolar de 10,9 por 1.000 personas/ano, traron una asociación estadísticamente significativa con los ISRS (hazard ratio [HR] 1,34; IC 95%: 1,18-1,52) y la venlafaxina (HR 1,35; IC 95%: 1,07-1,70). Benvenuti et al.3 encontraron una tasa de incidencia de manía del 3,0% en pacientes con depresión unipolar tratados con ISRS, y del 0,9% en aquellos pacientes tratados con psicoterapia interpersonal en un periodo de 9 meses de seguimiento. Un reciente metaanálisis4 estimó incluso mayores tasas de manía del 12,5% para aquellos pacientes tratados con antidepresivos. Joseph et al.5 recomiendan el uso de antidepresivos en caso de ˜ y adolescentes, controlando depresión grave o refractaria en ninos el riesgo de manía, y sugieren evitarlos en caso de antecedentes familiares o presencia de comportamiento agresivo e impulsivo. Neurobiología de los procesos de viraje al.6
Salvadore et realizan una revisión de algunos predictores clínicos asociados al proceso de viraje, como la deprivación del ˜ los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y el sueno, tratamiento con antidepresivos, centrándose especialmente en los sistemas de neurotransmisión y su posible mecanismo biológico implicado en este proceso. En cuanto al potencial de distintas clases de antidepresivos para inducir viraje a estados maniacos/hipomaniacos, encuentran que los fármacos que influyen sobre más de un sistema monoaminérgico, como los antidepresivos tricíclicos y, posiblemente, venlafaxina, parecen conferir un riesgo más alto. Este incremento de la susceptibilidad al viraje se ha relacionado con incrementos de niveles de catecolaminas. Los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y la ˜ parecen influir en los procesos de viraje al deprivación del sueno incidir sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA).
negativos, como una reacción defensiva que evitaría prestar atención a la información amenazante y podrían mostrar así mayores conductas defensivas después de una amenaza7,9 . Alteraciones circadianas ˜ 7,10 podrían Las teorías han postulado que los cambios del sueno constituir un mecanismo a través del cual los estresores vitales produjeran un aumento de la sintomatología. Algunos estudios sugieren que los síntomas maniacos podrían presentarse tras dis˜ 7,11 , por lo que su mayor duración podría minuciones del sueno ayudar a prevenir esta clínica. Acontecimientos vitales positivos ˜ En los últimos anos, se ha postulado que la vulnerabilidad genética del trastorno bipolar podría tender a la desregulación de la conducta7,12 . Para facilitar la aproximación conductual, este sistema plantea la propensión a dirigir incrementos en emociones ˜ positivas, energía, búsqueda de metas y atención hacia senales de recompensa. Luego podríamos esperar que las personas con trastorno bipolar presentaran aumento de la sensibilidad a la recompensa, planteando la consecución de metas como predictor de síntomas maniacos. Caso clínico ˜ que acude a la urgenSe presenta el caso de una mujer de 78 anos ˜ cia del Hospital, acompanada de sus familiares por alteraciones conductuales, intensificadas en los últimos días. Antecedentes personales orgánicos No presenta alergias conocidas y niega hábitos tóxicos. ˜ Hipertensión arterial en tratamiento desde hace 30 anos, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Poliposis gástrica múltiple sin datos de malignidad y hernia de hiato. Antecedentes personales psiquiátricos Como antecedentes personales psiquiátricos, realiza seguimiento en el centro de salud mental tras una reciente derivación por su médico de atención primaria, habiendo acudido a 2 citas, por cuadro ansioso-depresivo. Antecedentes familiares Tiene una hermana en seguimiento psiquiátrico por clínica afectiva, referida por sus familiares como episodios depresivos y probables descompensaciones hipomaniacas que no han precisado hospitalizaciones para su resolución. Tratamiento habitual Pantoprazol, enalapril, higrotona, simvastatina y sertralina. Situación basal
Contribución de los acontecimientos vitales
Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Convive con su marido en el domicilio familiar, es madre de 2 hijos y dispone de buen soporte sociofamiliar.
A continuación, revisamos el papel que juegan algunos tipos de acontecimientos vitales estudiados como predictores de síntomas maniacos en personas con diagnóstico de trastorno bipolar7 .
Enfermedad actual
Acontecimientos vitales negativos Los modelos psicodinámicos7,8 sugieren la hipótesis de que la manía se desarrollaría después de acontecimientos vitales
La paciente es traída por su familia por alteraciones conductuales en el domicilio. Según refieren, ha pasado la noche muy inquieta. Relata un empeoramiento anímico en relación con la marcha de su hijo a Qatar por motivos laborales, lo que también supuso el traslado
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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posterior de sus 3 nietos unos meses después. Entrevistamos a su hija, que indica que comenzó a ver a su madre más triste hace algo más de 2 meses aproximadamente, momento en que fue derivada al centro de salud mental para iniciar el seguimiento en Psiquiatría. Sitúa a mediados del mes anterior el momento en que su madre «empezó a inventarse cosas», como relatar conversaciones que no había mantenido, y a mostrar alteraciones conductuales que condujeron a incidentes como zarandear a su vecina en una discusión. Su marido se muestra desbordado por la situación en el domicilio. Ha dejado de realizar actividades de la vida diaria, con una gran incapacidad para centrar su atención, impresionando en ocasiones de confusión mental o de inicio de deterioro cognitivo de comienzo reciente y brusco. Valoramos el ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) como posible organizador de la situación clínica y familiar de la paciente y confirmación diagnóstica. Diagnóstico diferencial En primer lugar, dada la edad de la paciente y la sintomatología descrita en el momento de la evaluación, nos planteamos el diagnóstico diferencial considerando que podría tratarse del inicio de un deterioro cognitivo o de una demencia. Ampliando el diagnóstico diferencial, valoramos la presencia de un delirium debido a la sintomatología de posible carácter confusional (desorientación temporoespacial, mayor inquietud psicomotriz nocturna, irritabilidad, desinhibición conductual, discurso desorganizado), pero esta posibilidad se rechazó ante la normalidad que reflejaban las pruebas solicitadas, y además, la mayor duración de la clínica —unas 4 semanas con inicio gradual— tampoco orientaba a favor de este diagnóstico, que se caracteriza por una mayor brevedad de la sintomatología, generalmente de horas o pocos días13 . Sin embargo, la coincidencia temporal de la aparición de los síntomas con el aumento creciente de la dosis de antidepresivos (hasta 75 mg de sertralina diarios), así como la resolución relativamente rápida de los mismos tras realizar un ajuste farmacológico (suspendiendo sertralina y aumentando progresivamente la dosis de quetiapina) nos hacen orientar el diagnóstico a favor de un caso de manía farmacógena, como principal factor etiológico, sin descartar los factores emocionales que los acontecimientos vitales de pérdida (reciente estancia del hijo en otro país) pudieran haber favorecido. Evolución y tratamiento Al inicio de su hospitalización, presentó un estado clínico caracterizado por afecto hipertímico con risas inadecuadas, desorientación parcial en el tiempo y moderada inquietud psicomotriz, así como aceleración del pensamiento que se traducía en un discurso desorganizado, verborreico, aunque sin clara fuga de ˜ de lagunas mnésicas de acontecimientos ideas, que se acompanaba vitales. Pautamos tratamiento farmacológico mediante quetiapina. Como indican las fuentes consultadas14 , ante la presencia de síntomas maniacos e hipomaniacos durante el tratamiento antidepresivo, estos deberían ser suspendidos rápidamente, ajustando el tratamiento con fármacos con función antimaniaca14,15 . En este caso, suspendimos la sertralina tras su llegada a la Unidad a la vez que aumentábamos de forma gradual la dosis del antipsicótico atípico quetiapina hasta llegar a una pauta de mantenimiento mediante 200 mg en liberación retardada. Con el transcurso del ingreso, y en probable relación con el ajuste de la medicación, fue mejorando el contacto afectivo, disminuyendo la inquietud previa y desapareciendo la desorientación inicial, manteniéndose perfectamente orientada y recordando los episodios previamente olvidados. Fue presentando mayor estructuración del discurso, pudiendo abordar así algunos acontecimientos
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Tabla 1 Resumen de aspectos clave La incidencia de manía/ hipomanía en pacientes con depresión unipolar tratados con antidepresivos supone un efecto adverso a estos fármacos, pero tal vez pueda reflejar una depresión bipolar subyacente más que un efecto secundario a los antidepresivos, dando lugar a un debate que continúa abierto hoy en día Los antidepresivos que especialmente han sido asociados a episodios maniacos han sido los ATC, IMAO y antidepresivos duales. Además, también se ha encontrado asociación estadísticamente significativa con los ISRS No existe consenso sobre la elección de antidepresivos como tratamiento de inicio en pacientes no tratados. A este respecto, se recomienda basarse en la historia de respuesta favorable a un antidepresivo, el perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y su posible toxicidad. Los ISRS se han convertido en los antidepresivos de primera elección debido a su mejor perfil de efectos secundarios y mayor seguridad en sobredosis El fenómeno de viraje consiste en una rápida y repentina transición desde un estado anímico a otro de polaridad opuesta, pudiendo virar así desde la depresión a su estado opuesto, manía o hipomanía, y viceversa. Es un proceso complejo en el que parecen intervenir tanto variables neurobiológicas como factores externos Entre los predictores neurobiológicos asociados al viraje a estados maniacos/hipomaniacos, destaca la influencia de los corticoides exógenos, los agonistas dopaminérgicos y el tratamiento con antidepresivos Los factores externos comprenden diversos acontecimientos vitales como predictores clínicos asociados a síntomas maniacos, destacando el papel de las reacciones defensivas tras vivencias de amenaza, la disminución ˜ y la consecución de metas fruto de una mayor sensibilidad a la del sueno recompensa en personas con diagnóstico de trastorno bipolar Si el paciente presenta sintomatología maniaca o hipomanica bajo el tratamiento con antidepresivos, se recomienda suspender de forma inmediata el antidepresivo a la vez que se introducen fármacos con función antimaniaca como quetiapina Otros factores de riesgo de manía/hipomanía en personas en tratamiento frente a la depresión son: antecedentes familiares de trastorno bipolar, episodios depresivos con síntomas psicóticos, edad joven de aparición y resistencia a los antidepresivos ATC: antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa A; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
biográficos y situaciones estresantes, que pone en relación con su clínica actual. Desde su estancia en la Unidad, la paciente fue normalizando el biorritmo y adecuándose de forma correcta a las normas de la Unidad. Dada la mejoría clínica alcanzada, después de 9 días de hospitalización, se decide el alta hospitalaria. Pruebas complementarias Durante su estancia en la Unidad, se realizaron como pruebas complementarias: bioquímica, ionograma, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico, hemograma y coagulación, así como un sistemático de orina. Todas las pruebas fueron normales sin mostrar alteraciones relevantes. Asimismo, valoramos la petición de un TAC craneal, pero esta prueba se desestimó al aportar la familia un informe reciente con los resultados de una RMN cerebral y diversas pruebas neuropsicológicas realizadas unos meses antes. Estas pruebas descartaban hallazgos patológicos de interés. Juicio clínico Una vez contempladas otras hipótesis nosológicas, consideramos como factor etiológico principal el tratamiento antidepresivo como inductor del episodio maniaco (tabla 1). Discusión Se advierte una asociación establecida entre el tratamiento con antidepresivos en pacientes con depresión unipolar y un
Cómo citar este artículo: Quevedo Martínez EM, et al. Manía inducida por el tratamiento con antidepresivos. A propósito de un caso. Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.10.001
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incremento de la incidencia de manía. A este respecto, Patel et al.2 reflejan una asociación significativa entre manía y trastorno bipolar con venlafaxina al igual que con ISRS. No obstante, además de la terapia con antidepresivos, existen otros factores de riesgo de manía o hipomanía en personas en tratamiento frente a la depresión como son la historia familiar de trastorno bipolar, los episodios depresivos con síntomas psicóticos, la edad joven de aparición de la depresión, así como la resistencia a los antidepresivos2,16 , lo que destaca la importancia de identificar a aquellos individuos con depresión que podrían padecer episodios de manía en el futuro. Del estudio de la neurobiología de los procesos de viraje en el trastorno bipolar se desprende un claro requerimiento de ampliar su conocimiento, que podría beneficiarse de estudios dirigidos a la valoración sistemática e integrada de las variables asociadas al viraje6 . A su vez, destaca la importancia de distinguir los tipos de acontecimientos vitales y su conocimiento como posibles estresores con expresión sintomática. Sus mecanismos aportan claves para integrar el ambiente social con la vulnerabilidad biológica7 . En cuanto al análisis de nuestro caso, encontramos relevante la presencia de un acontecimiento vital estresante —el traslado del hijo de la paciente y de los nietos de esta a otro país— que precede temporalmente a la aparición de los síntomas y que pudo favorecer el desencadenamiento de los mismos. También jugaría un papel importante la existencia de antecedentes familiares de patología afectiva, al referir la familia episodios de alteraciones del estado de ánimo en una de las hermanas de la paciente. Ello podría suponer cierta carga genética heredada como factor contribuyente al cuadro actual, otorgando cierta vulnerabilidad al desarrollo de la sintomatología descrita. Por otro lado, considerando la edad de la paciente, se podría sugerir que las personas de mayor edad presentaran mayor vulnerabilidad al tratamiento con antidepresivos a ˜ nivel del sistema nervioso central, acompanada de peor respuesta terapéutica y mayor riesgo de episodio maniaco inducido. Todos estos aspectos resaltan la complejidad de la etiología y de los factores implicados en los casos de manía farmacógena inducida por antidepresivos, así como de la naturaleza de este trastorno y la necesidad de continuar investigando en este campo, con el fin de aportar un mejor abordaje terapéutico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Travé Rodríguez AL, Reneses Sacristán A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2002;26:1–8. 2. Patel R, Reiss P, Shetty H, Broadbent M, Stewart R, McGuire P, et al. Do antidepressants increase the risk of mania and bipolar disorder in people with depression? A retrospective electronic case register cohort study. BMJ Open. 2015;5:e008341, http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008341 3. Benvenuti A, Rucci P, Miniati M, Papasogli A, Fagiolini A, Cassano GB, et al. Treatment-emergent mania/hypomania in unipolar patients. Bipolar Disord. 2008;10:726–32. 4. Tondo L, Vázquez G, Baldessarini RJ. Mania associated with antidepressants treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404–14. 5. Joseph MF, Youngstrom EA, Soares JC. Antidepressant-coincident mania in children and adolescents treated with selective serotonin reuptake inhibitors. Future Neurolol. 2009;4:87–102. 6. Salvadore G, Quiroz JA, Machado-Vieira R, Henter ID, Manji HK, Zarate CA Jr. The neurobiology of the switch process in bipolar disorder: a review. J Clin Psychiatry. 2010;71:1488–501. 7. Johnson SL. Life events in bipolar disorder: Towards more specific models. Clin Psychol Rev. 2005;25:1008–27. 8. Adler A. Problems of neurosis. New York. NY: Harper & Row; 1964. 9. Lyon HM, Startup M, Bentall RP. Social cognition and the manic defense: Atributions, selective attention, and self-schema in bipolar affective disorder. J Abnorm Psychol. 1999;108:273–83. 10. Wher TA, Sack DA, Rosenthal NE. Sleep reduction as a final common pathway in the genesis of mania. Am J Psychiatry. 1987;144:201–4. 11. Leibenluft E, Albert PS, Rosenthal NE, Wher TA. Relationship between sleep and mood in patients with rapid-cycling bipolar disorder. Psychiatry Res. 1996;63:161–8. 12. Depure RA, Collins PF, Luciana M. A model of neurobiology-environment interaction in developmental psycophatology. New York: Oxford University Press; 1996. p. 44–76. 13. Kukreja D, Günther U, Popp J. Delirium in the elderly: Current problems with increasing geriatric age. Indian J Med Res. 2015;142:655–62. 14. William VB.; Richard CS. Bipolar disorder in adults: Treating major depressions with antidepressants. [UpToDate]. Jan 2016. 15. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, et al. The International Society of Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013;170:1249–62. 16. Culpepper L. Misdiagnosis of bipolar depression in primary care practices. J Clin Psychiatry. 2014;75:e05.
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