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Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistémicas
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Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistémicas F. Brun Romero, I. Tinoco Racero y M. Montes de Oca Arjona Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.
Introducción El número y diversidad de enfermedades que pueden producir manifestaciones digestivas es muy amplio, así como la vía fisiopatológica de la afectación: alteración funcional gastrointestinal (enfermedades endocrinológicas, renales y psiquiátricas), alteración motora por lesión nerviosa (enfermedades neurológicas primarias y compromiso medular trauTABLA 1 mático), alteración del flujo Clasificación de las arterial y venoso (enfermedades enfermedades inmunes con cardiovasculares y algunas hemaafectación digestiva tológicas), y lesión histológica Autoinmunes directa. Comentaremos en proLupus eritematoso sistémico fundidad este último grupo. No Esclerosis sistémica analizaremos sin embargo las enArtritis reumatoide fermedades infecciosas con partiPolimiositis y dermatomiositis cipación digestiva, ya que por raSíndrome de Sjögren zones evidentes se comentan en Enfermedad mixta del tejido conectivo sus capítulos correspondientes. Síndrome antifosfolípido La afectación digestiva de las Vasculitis enfermedades sistémicas abarca Vasculitis necrosante una amplia gama de cuadros clínigeneralizada cos que pueden clasificarse en Poliarteritis nodosa función de: a) la enfermedad priVasculitis alérgica de ChurgStrauss maria causante del proceso (tabla Granulomatosis de Wegener 1), b) la región anatómica afectada Púrpura de Schönlein-Henoch y c) el mecanismo fisiopatológico Síndrome de Behçet de la lesión (tabla 2). En este traSarcoidosis bajo seguiremos la primera de diAmiloidosis chas clasificaciones. 43
PUNTOS CLAVE Epidemiología. La afectación digestiva es una de las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades sistémicas inmunes. La incidencia varía mucho de unas a otras, oscilando entre la esclerosis sistémica, donde casi la totalidad de los pacientes presentarán sintomatología durante la evolución de la enfermedad, a la artritis reumatoide cuya afectación gastrointestinal primaria suele ser anecdótica, ocurriendo con frecuencia de forma secundaria al tratamiento. Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial dependerá de las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad en cuestión, pudiendo convertirse en un proceso complejo en el caso de debut como afectación digestiva. Dentro de los distintos cuadros clínicos, el dolor abdominal es el que representa el mayor reto diagnóstico, por sus posibles implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Evaluación del paciente. Es fundamental la valoración global del paciente, con una historia clínica detallada y dirigida a detectar semiología subclínica sobre otros órganos y aparatos, fundamentalmente el osteoarticular y la piel. Es importante tener en cuenta que la afectación digestiva puede ser la más sintomática, pero que la implicación de otros órganos suele tener mayor repercusión sobre el pronóstico. Tratamiento. Se puede dividir en dos grupos, aquellos fármacos dirigidos al alivio sintomático, sobre todo antisecretores y procinéticos; y aquellos otros modificadores de la evolución de la enfermedad, que son los inmunosupresores, con los corticoides a la cabeza. Si bien los primeros deben usarse de forma generosa, la utilización de los inmunosupresores dependerá del tipo de afectación y del pronóstico en función del órgano implicado.
Enfermedades autoinmunes Este grupo de enfermedades abarca una amplia gama de síndromes clínicos, que a menudo incluyen alteraciones gastrointestinales. Además, los fármacos utilizados para el tratamiento de las mismas a menudo se asocian con toxicidad digestiva (tabla 3). Medicine 2004; 9(6): 409-415
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la periferia), que suelen ser dolorosas; eritematosas, que se acompañan de edema y se localizan en el palaAlteración patológica Manifestación clínica Enfermedad dar duro (habitualmente asintomáAfectación mucosa Infiltración y depósito Úlceras y sangrado PM/DM ticas), y ulceradas, que pueden tener Obstrucción de la luz LES un diámetro de 1-2 cm y hasta en la Sobrecrecimiento y malabsorción ES tercera parte de los casos se extienEMTC den hasta la faringe. La relación Síndrome Sjögren con la actividad sistémica de la enChurg-Strauss Sarcoidosis fermedad (títulos de complemento Amiloidosis y anti-ADN) es discutida1. Isquemia Ver Vasculitis La frecuencia de afectación Afectación muscular Faríngea y en el tercio Disfagia PM/DM esofágica también varía mucho en y nerviosa superior esófago Regurgitación ES función de los estudios. La disfagia Dos tercios inferiores Disfagia LES aparece en el 1%-13%, la pirosis esofágicos y EEI ERGE y complicaciones EMTC en el 11%-50% y la esofagitis ulcePépticas Amiloidosis rada en el 3%-5%, siendo la perfoEstómago Gastroparesia ración esofágica excepcional. El Intestino Pseudoobstrucción hallazgo fisiopatológico más frePseudodivertículos cuente es la dismotilidad, con hiSobrecrecimiento y malabsorción poperistalsis o aperistalsis, aunque Vólvulos estas alteraciones manométricas Impactación fecal e incontinencia tienen poca correlación con la sinVasculitis Isquemia arterial: isquemia Hemorragia digestiva LES transmural y úlceras mucosas tomatología clínica1,2. Perforación intestinal y peritonitis EMTC Los efectos gastrolesivos de los Estenosis de la luz y pseudoobstrucción Enfermedad Behçet antiinflamatorios no esteroideos Intususcepción PAN (AINE), solos o en combinación Pancreatitis y colecistitis isquémicas Churg-Strauss con corticoides, son la causa prinWegener cipal de patología gastroduodenal Síndrome de Budd-Chiari SAF en estos pacientes. Existen datos liTrombosis venosas Trombosis mesentérica mitados que sugieren que la activiPM/DM: polimiositis/dermatomiositis; LES: lupus eritematoso sistémico; ES: esclerosis sistémica; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; PAN: panarteritis nodosa; SAF: síndrome antifosfolípido. dad lúpica aumentaría el riesgo de enfermedad péptica3. El síntoma gastrointestinal más TABLA 3 característico y potencialmente Afectación gastrointestinal en las diferentes enfermedades autoinmunes más peligroso del LES es el dolor LES AR PM-DM ES Síndrome de Sjögren abdominal (lo sufren el 8%-40% Lesiones orales ++ + – – +++ de los pacientes alguna vez), que Dismotilidad esofágica ++ + ++ +++ +++ representa un reto diagnóstico y un Intestino delgado ++ + – ++ + problema terapéutico. A todas las Intestino grueso + + – ++ + causas potenciales de dolor abdoLES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis; ES: esclerosis sistémica. minal hay que añadir la posibilidad +++: > 50%; ++: 5%-50%; +: < 5%; –: < 1%. de vasculitis de pequeño vaso, que puede afectar a cualquier región del intestino. La prevalencia de vasculitis intestinal oscila enLupus eritematoso sistémico tre el 0,2% y el 53% de los pacientes y clínicamente puede manifestarse como anorexia, plenitud pos-prandial, diarrea, Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes en pahemorragia digestiva o dolor abdominal. Además, es preciso cientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y pueden ser considerar que muchos de estos pacientes están tomando producidas por la propia enfermedad, procesos intercurrencorticoides o inmunosupresores, por lo que las manifestaciotes o efectos secundarios de la medicación. nes clínicas habituales de peritonitis pueden estar ausentes. La presencia de anorexia, náuseas y vómitos se observa Histológicamente se observa arteritis y venulitis de pequeño hasta en el 50% de los casos. Las lesiones en la cavidad oral vaso, con atrofia y degeneración de la media de pequeñas araparecen en el 7%-52% de los pacientes, y es uno de los criterias, necrosis fibrinoide de la pared vascular, trombosis e terios propuestos por el American College of Rheumatology infiltrado monocitario de la lámina propia. El estudio inmupara el diagnóstico de LES. Las zonas afectadas con más frenohistoquímico de la media y adventicia puede poner de macuencia son la mucosa yugal, el paladar duro y el borde linnifiesto el depósito de inmunocomplejos, complemento y figual. Existen descritos tres tipos de lesiones: discoides (área brinógeno4. En el estudio de estos enfermos es importante valorar la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y la posicentral de eritema, con halo blanquecino y telangiectasias en Fisiopatología y clínica de las manifestaciones digestivas de las enfermedades inmunológicas
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ble trombosis mesentérica asociada. El tratamiento de la vasculitis mesentérica es igual que el de la sistémica, con metilprednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día, precedida de tres pulsos diarios de 1 g (250 mg/6 horas). Dependiendo de la gravedad, la evolución y la presentación clínica, se añadiría al tratamiento ciclofosfamida por vía intravenosa. El LES se asocia también con un riesgo incrementado de enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente colitis ulcerosa (CU). La incidencia se sitúa en el 0,4%1 y puede ocurrir tras el diagnóstico de LES o previo al mismo. En este último caso es importante considerar en el diagnóstico diferencial el lupus inducido por fármacos, concretamente por sulfasalazina que, a diferencia de otros, induce la formación de anticuerpos anti-ADN de doble cadena. En el lupus inducido por sulfasalazina los niveles de complemento son normales y otros autoanticuerpos (anti-Ro, anti-La, anticardiolipina), habitualmente presentes en el LES idiopático, están ausentes. La asociación con enfermedad de Crohn es rara. Mucho menos frecuente es la asociación con la enteropatía pierdeproteínas, que se manifiesta por diarrea intensa e hipoalbuminemia en ausencia de síndrome nefrótico. El diagnóstico se realiza por los hallazgos del estudio radiológico baritado y la eliminación digestiva de albúmina marcada con radioisótopos. Finalmente existe un riesgo incrementado de infecciones bacterianas en estos pacientes; las manifestaciones de las gastroenteritis enteroinvasivas pueden ser escasas, sobre todo si los enfermos toman corticoides, lo cual puede demorar en exceso el diagnóstico.
Esclerosis sistémica La esclerosis sistémica progresiva (ES) es un trastorno multisistémico caracterizado por la proliferación del tejido conectivo con fibrosis de varios órganos y una vasculitis obliterante de los vasos de pequeño calibre. La forma limitada puede dar lugar al síndrome CREST que se caracterizaría por calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, telangiectasias y dismotilidad esofágica como única repercusión digestiva. Las manifestaciones gastrointestinales de la ES se observan en un 82% de los pacientes5. La afectación puede producirse a cualquier nivel entre la boca y el ano, aunque la esofágica es la más frecuente y característica de esta enfermedad. Así, la atrofia y fibrosis de la piel peribucal puede producir microstomía y limitar los movimientos mandibulares. Las alteraciones anatomopatológicas observadas en el tubo digestivo consisten en atrofia muscular lisa y depósitos de colágeno en las capas submucosa, muscular y serosa, respetando la mucosa y los plexos nerviosos. Esta afectación da lugar a alteraciones en la motilidad y disfunción de los esfínteres musculares. Los principales trastornos asociados son la disfagia secundaria a alteración motora esofágica, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) por disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. El retardo en el vaciamiento gástrico puede contribuir a la ERGE y a la aparición de disfagia. La hipomotilidad del intestino delgado puede afectar hasta el 88% de los pacientes y las alteraciones radiológicas 45
correspondientes a la misma se observan hasta en el 60%. El duodeno suele encontrarse dilatado, sobre todo en la segunda y tercera porciones, del mismo modo que el yeyuno, que también se acorta como consecuencia de la fibrosis mural adoptando un aspecto “en acordeón”. La afectación intestinal en estos pacientes suele manifestarse como anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal. No es rara la presencia de esteatorrea y malabsorción producidas principalmente por el sobrecrecimiento bacteriano, aunque no sería el único mecanismo, ya que el depósito de colágeno también contribuiría a las mismas. La motilidad colónica y rectal se encuentra alterada de igual manera, lo que puede llevar a la aparición de pseudodivertículos. El esfínter anal externo está respetado (musculatura estriada), pero la afectación del esfínter interno puede dar lugar tanto a episodios de impactación fecal, como de incontinencia por pérdida de su función6. Por todo lo anterior, las manifestaciones gastrointestinales suelen repercutir negativamente sobre la calidad de vida del paciente con esclerosis sitémica pues no siempre existe un tratamiento eficaz para las mismas. La ERGE debe tratarse de forma precoz y tajante, inhibiendo la secreción gástrica con inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 en su defecto. Los agentes procinéticos (metoclopramida, cinitaprida, domperidona) pueden ser de utilidad para mejorar la regurgitación ácida y la dismotilidad esofagogástrica. Las manifestaciones producidas por la pseudoobstrucción a nivel de intestino delgado pueden mejorar con octreótide, macrólidos como la eritromicina (agonista de la motilina) y los procinéticos ya comentados. En caso de sobrecrecimiento bacteriano deberán utilizarse antibióticos como el metronidazol, la amoxicilina/clavulánico y las cefalosporinas durante un período de tiempo entre 2-3 semanas, hasta la remisión de los síntomas. Debido a la cronicidad del proceso, será necesario repetir el ciclo antibiótico cuando vuelvan a aparecer los síntomas.
Artritis reumatoide La afectación digestiva primaria por la artritis reumatoide (AR) suele depender casi exclusivamente de la existencia de vasculitis reumatoide, que ocurre en el 1% de los pacientes. Estos casos suelen ocurrir en el contexto de una artritis evolucionada, con nódulos reumatoideos y títulos altos de factor reumatoide. En el 10% de estos enfermos se produce afectación gastrointestinal en forma de colecistitis, apendicitis isquémica, pancolitis o infartos intestinales. La mayoría de la patología gastrointestinal observada en los pacientes con AR es debida al efecto secundario de los fármacos utilizados en su tratamiento. Los más importantes en este aspecto son los AINE. La gastropatía por AINE se manifiesta clínicamente por dispepsia, dolor o quemazón epigástricos, náuseas y vómitos; con menos frecuencia se observa hemorragia gastrointestinal masiva y perforación. Los factores de riesgo para el desarrollo de una gastropatía por AINE en pacientes con AR incluyen: edad superior a 60 años, antecedentes de úlcera péptica, uso concomitante de corticoides y presencia de manifestaciones extraarticulares. Medicine 2004; 9(6): 409-415
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Además de las lesiones estructurales, los AINE pueden producir una entidad clínica caracterizada por la inflamación difusa del intestino y un aumento de la permeabilidad de la mucosa. Este cuadro se conoce con el nombre de enteropatía por AINE y se manifiesta por la presencia de sangre oculta en heces, anemia sideropénica y, de modo menos relevante y ocasional, malabsorción. En casos de gastropatía o enteropatía por AINE, la suspensión de los mismos es terapéutica. En la gastropatía, los síntomas pueden tratarse con inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 y aunque la mejoría sintomática es más lenta, en los casos en que se estimen necesarios, puede mantenerse el tratamiento con antiinflamatorios. También puede ser útil la disminución de la flora bacteriana con metronidazol. Otros fármacos con potencial toxicidad gastrointestinal son las sales de oro, actualmente muy poco utilizadas. En enfermos con AR de muchos años de evolución puede aparecer una amiloidosis secundaria, cuyo cuadro clínico se comentará posteriormente.
Polimiositis y dermatomiositis La incidencia anual de estas enfermedades es de aproximadamente 1 caso por cada 100.000 habitantes. La polimiositis (PM) afecta fundamentalmente a adultos, mientras que la dermatomiositis (DM) puede afectar también a niños. Se caracterizan por cuadros de debilidad muscular progresiva y a menudo simétrica, con afectación predominante de la musculatura estriada proximal. Esta afectación en el tracto gastrointestinal se manifiesta en forma de disfagia, regurgitación y aspiración traqueal, por debilidad de la musculatura estriada de la orofaringe y tercio superior del esófago, pudiendo llegar a ser intensa en fases activas de la enfermedad. También pueden aparecer trastornos de la musculatura lisa en forma de dismotilidad esofágica, alteración del vaciamiento gástrico e incoordinación del peristaltismo intestinal. El tratamiento de esta entidad incluye el uso de corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, asociado a otros inmunosupresores en casos de falta de respuesta7.
Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a la destrucción autoinmune de glándulas exocrinas. Existe una forma primaria y una forma secundaria que aparece en el contexto de otras enfermedades del tejido conectivo. Debido a la elevada presencia de glándulas en el tracto digestivo, puede afectarse cualquier parte del mismo. En la cavidad oral se produce una infiltración linfocitaria de las glándulas salivares con destrucción de las mismas y disminución o pérdida total de su secreción. La manifestación clínica fundamental es la xerostomía, de intensidad variable, que puede llegar a favorecer o determinar alteraciones en la fonación, queilitis angular, pérdida del gusto y aumento en la incidencia de caries dental debido a la pérdida de la acción bactericida de la saliva. La disfagia es otra manifestación primordial de esta enfermedad, en cuya patogenia se ha citado la pérdida de secreción 412
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salivar oral, cierto grado de miositis esofágica y fundamentalmente la atrofia mucosa a lo largo de todo el esófago con disminución en la secreción de la misma. Hasta en el 10% de los pacientes con síndrome de Sjögren se producen membranas esofágicas, debido a disfunción muscular primaria. La afectación gástrica se produce por el mismo mecanismo descrito previamente, con una incidencia aumentada de gastritis crónica atrófica y enfermedad péptica. Hasta en el 50% de los casos se pueden observar alteraciones endoscópicas8. Aunque la pérdida de la secreción exocrina también se produce en el páncreas e intestino delgado, suele ser de forma subclínica, y no son habituales las manifestaciones de insuficiencia pancreática. Se ha descrito la asociación del síndrome de Sjögren con otras enfermedades autoinmunes, entre ellas la enfermedad celíaca, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis crónica autoinmune9.
Enfermedad mixta del tejido conectivo La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una conectivopatía caracterizada por elevados títulos de anticuerpos antirribonucleoproteína U1 y manifestaciones clínicas propias del lupus, de la esclerosis sistémica y de la polimiositis. Las manifestaciones gastrointestinales son diversas y puede observarse cualquiera de las previamente descritas. De todas formas, la mayoría de los pacientes presenta síntomas secundarios a la dismotilidad esofágica (70%). El compromiso del intestino delgado puede producirse, al igual que ocurre en el LES, por vasculitis mesentérica, o de una forma similar a la observada en la ES por dilatación del intestino delgado proximal, enlentecimiento del tránsito, sobrecrecimiento bacteriano, seudoobstrucción intestinal y diverticulosis.
Síndrome antifosfolípido Consiste en la presencia de anticuerpos antifosfolípido y una incidencia aumentada de fenómenos trombóticos. El cuadro clínico se caracteriza por trombosis venosas y arteriales, pérdidas fetales, síntomas neurológicos y trombopenia. El tracto gastrointestinal se afecta en menos del 1% de los pacientes y las manifestaciones son aquellas derivadas del territorio donde se produzca la oclusión vascular. Así, podemos encontrar un síndrome de Budd-Chiari por trombosis de venas suprahepáticas, o trombosis de venas mesentéricas. Si la trombosis se produce en territorio arterial se originará una isquemia arterial aguda que puede afectar a cualquier territorio del tubo digestivo, dando lugar desde pequeñas úlceras esofagogástricas hasta isquemias mesentéricas masivas.
Vasculitis La vasculitis es un proceso anatomoclínico que se produce por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Debido al proceso inflamatorio, existe un compromiso de la luz vascular y disminución de la perfusión en el territorio distal, lo que conlleva a la aparición del cuadro clínico. Las vasculitis 46
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componen un conjunto heterogéneo de síndromes clínicos que se pueden clasificar de distintas formas (en función del tamaño del vaso afectado, de las características anatomopatológicas, etc.). La afectación del tracto gastrointestinal en el contexto de una vasculitis sistémica es el resultado de fenómenos isquémicos, que fundamentalmente afectan al intestino, aunque también se han descrito hepatitis, gastritis y esofagitis isquémicas. El inicio del cuadro suele ser agudo, aunque ha sido descrita asimismo la isquemia mesentérica crónica, caracterizada clínicamente por dolor abdominal posprandial (ángor mesentérico), pérdida de peso, náuseas y diarrea. Las complicaciones habituales son la hemorragia digestiva por aparición de úlceras, la perforación intestinal y peritonitis secundaria, y la obstrucción intestinal por estenosis en las presentaciones crónicas. A continuación, vamos a comentar las características de aquellas vasculitis que afectan con mayor frecuencia al aparato digestivo (tabla 1).
Poliarteritis nodosa La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrosante generalizada de las arterias musculares de pequeño y mediano tamaño que afecta a las arterias renales y viscerales. Las lesiones son segmentarias y tienden a localizarse en las bifurcaciones arteriales. Una característica histológica de la PAN es la formación de aneurismas a lo largo de la arteria implicada, que pueden llegar a tener hasta 1 cm de diámetro. Salvo el pulmón, que suele estar respetado en la PAN clásica, puede afectarse cualquier territorio vascular, entre ellos los correspondientes al aparato digestivo (hasta el 44% de los pacientes). Las manifestaciones clínicas son aquellas producidas por la isquemia arterial, y el síntoma más frecuente es el dolor abdominal. Otros cuadros que se pueden producir son la hemorragia digestiva secundaria a lesiones isquémicas (6%), la perforación intestinal (5%), la colecistitis isquémica alitiásica (17%) y la pancreatitis. Ante un paciente diagnosticado de PAN o con sospecha de la misma que presenta síntomas gastrointestinales, estaría indicado una arteriografía mesentérica. El tratamiento médico se sustenta en los corticoides y la ciclofosfamida, pero ante un abdomen agudo en el contexto de una PAN la primera actitud debe ser la quirúrgica debido al elevado riesgo de perforación intestinal10.
Vasculitis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss Es una vasculitis granulomatosa de vasos de pequeño y mediano calibre. Se caracteriza por la formación de granulomas intra y extravasculares, la afectación de venas y vénulas, y la asociación con asma bronquial e hipereosinofilia periférica. La localización más frecuente de la enfermedad es el pulmón (95%). El tracto gastrointestinal se ve implicado hasta en el 45% de los casos, siendo las manifestaciones más frecuentes el dolor abdominal (59%), la diarrea (33%) y la hemorragia 47
digestiva (19%). Al igual que en otras vasculitis, la patogenia de las lesiones es de origen isquémico, pero en la enfermedad de Churg-Strauss se produce además una infiltración que asemeja la gastroenteritis eosinófila. El tratamiento de elección son los corticoides, a dosis de 0,5-1,5 mg/kg de peso al día administrados durante 6-12 semanas o hasta la resolución de los síntomas. En caso de respuesta incompleta o recidiva se utilizarán fármacos inmunosupresores (ciclofosfamida o azatioprina).
Granulomatosis de Wegener Consiste en una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores, glomerulonefritis y vasculitis diseminada de arterias y venas de pequeño calibre. No es característica la afectación gastrointestinal, pero cuando ésta ocurre suele manifestarse en forma de ileocolitis inflamatoria, colecistitis isquémica e infarto mesentérico. El tratamiento se realiza con corticoides (1 mg/kg/día) más ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día), la cual debe mantenerse al menos durante un año después de la remisión.
Púrpura de Schönlein-Henoch También denominada púrpura anafilactoide, es un cuadro de vasculitis generalizada con presencia de púrpura palpable (distribuida principalmente en las nalgas y miembros inferiores), artralgias, signos y síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Aunque la mayoría de los pacientes son niños (4-7 años), también puede observarse en adultos. El mecanismo de lesión es por depósito de inmunocomplejos, formados mayoritariamente por inmunoglobulina A y desencadenados por gran variedad de antígenos (fármacos, alimentos, infecciones de vías respiratorias superiores, etc.). Las manifestaciones gastrointestinales, muy frecuentes en los niños (hasta el 70%), se observan con menos frecuencia en los adultos (20%) y consisten en náuseas, vómitos, alteración del tránsito intestinal y presencia de sangre y moco en las heces. Ocasionalmente puede producirse una invaginación intestinal. El diagnóstico se alcanza al demostrar el depósito de inmunoglobulina A en la piel o el riñón. En el 95% de los niños y en el 90% de los adultos el cuadro se resuelve espontáneamente, aunque los episodios de púrpura cutánea y la glomerulonefritis pueden recidivar. En casos de enfermedad grave se pueden usar corticoides, agentes inmunosupresores y plasmaféresis.
Síndrome de Behçet El síndrome de Behçet es una vasculitis necrotizante recidivante crónica caracterizada por la tríada de ulceraciones orales, ulceraciones genitales y uveítis. Otras formas de expresión clínica son sinovitis, vasculitis cutánea similar al eritema nodoso, meningoencefalitis, aneurismas arteriales y úlceras gastrointestinales. Medicine 2004; 9(6): 409-415
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Las úlceras orales son la manifestación gastrointestinal más frecuente (90%-100%). El aspecto macroscópico y microscópico no difiere del de las aftas comunes, aunque suelen ser de mayor tamaño (desde pocos milímetros hasta 2 cm) y más numerosas. La resolución es espontánea en un período de una a tres semanas, aunque recidivan con frecuencia (más de tres veces al año) y algunos pacientes pueden presentarlas de forma constante. Las úlceras de la enfermedad de Behçet pueden observarse también en el esófago y el intestino. La afectación intestinal suele ser predominantemente ileocecal, y a menudo se localizan en el colon de forma segmentaria. Al igual que las anteriores, el índice de recurrencia es elevado. En función de la localización, variará la expresividad clínica: dolor retroesternal y disfagia, síntomas pépticos, diarrea sanguinolenta, tenesmo y dolor rectal. Habitualmente sólo se afecta la capa mucosa y submucosa, pero ocasionalmente la lesión puede llegar hasta la muscular y la serosa, y aparecer complicaciones como perforación intestinal, abscesos y fístulas11. Las lesiones mucocutáneas pueden tratarse con corticoides tópicos o intralesionales. En caso de manifestaciones sistémicas se usarán también fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina.
Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida cuyo mecanismo principal de lesión es la formación de granulomas no caseificantes. La afectación gastrointestinal clínica ocurre en el 0,1%-0,9% de los casos, aunque probablemente la incidencia subclínica sea mucho más elevada12. El estómago es el órgano más frecuentemente afectado, y los síntomas habitualmente son debidos a la presencia de enfermedad péptica, o a la obstrucción de la luz por infiltración granulomatosa con fibrosis de la pared gástrica. El síntoma predominante suele ser el dolor epigástrico, y pueden asociarse náuseas y vómitos en casos de obstrucción pilórica. El estudio endoscópico puede mostrar lesiones nodulares granulomatosas, engrosamiento de la mucosa, deformidad antral y úlceras de aspecto tanto benigno como maligno. Las manifestaciones intestinales son raras y el síntoma más frecuente es la diarrea acuosa acompañada de dolorimiento abdominal difuso de tipo cólico. Para llegar al diagnóstico es necesario la observación histológica de granulomas no caseificantes. Se han descrito casos de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con sarcoidosis, aunque no existe actualmente evidencia de asociación entre estos dos procesos. También infrecuente es la afectación pancreática, que suele ser asintomática. La mitad de los pacientes pueden presentar dolor abdominal inespecífico, y hasta en el 75% de los mismos se observan adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax. La presentación como pancreatitis aguda es rara y el diagnóstico diferencial radiológico (tomografía computarizada abdominal) abarca la pancreatitis focal y el cáncer de páncreas. 414
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La decisión de instaurar tratamiento depende de la intensidad de los síntomas y de la afectación sistémica de la enfermedad. El tratamiento de elección son los corticoides, a dosis iniciales de 30-40 mg/día y reducción progresiva hasta alcanzar los 10-15 mg/día de mantenimiento en un período de aproximadamente 6 meses. La actividad de la enfermedad se monitoriza por parámetros clínicos, radiológicos y el nivel de enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los fármacos antiácidos y antieméticos se utilizarán en función de la sintomatología.
Amiloidosis La amiloidosis es un término genérico que se refiere al depósito extracelular de un compuesto fibrilar de bajo peso molecular procedente de diversas proteínas séricas. En función del origen de esas proteínas la amiloidosis se clasifica en: a) amiloidosis primaria (AL), en la que se produce el depósito de fragmentos de cadenas ligeras monoclonales, b) amiloidosis secundaria (AA), en la que el depósito es de proteínas reactantes de fase aguda y c) amiloidosis asociada a diálisis en la que se deposita β2-microglobulina. La afectación gastrointestinal tiene lugar en casi el 60% de los pacientes en la amiloidosis secundaria, siendo menor la frecuencia en la primaria. El mecanismo patogénico de la enfermedad consiste en el depósito e infiltración de la proteína amiloide, lo que ocurre tanto a nivel mucoso como neuromuscular (lo que explicaría la elevada frecuencia de disfunción nerviosa autonómica en estos pacientes)13. La mucosa afectada con mayor frecuencia es la del duodeno descendente (100%), el estómago y el recto (90%). La imagen endoscópica es muy diversa, pues pueden observarse formaciones granulares, polipoideas, erosiones, úlceras y engrosamiento de la pared. En estos casos, los síntomas suelen provenir del sangrado debido a la friabilidad vascular y las ulceraciones. También es frecuente la existencia de malabsorción intestinal provocada por la infiltración de la mucosa y el sobrecrecimiento bacteriano. En raras ocasiones se han observado masas intraluminales que pueden llegar a provocar clínica obstructiva14. La infiltración neuromuscular inicialmente afecta a los plexos mientéricos, y se manifiesta por ondas de contracción de amplitud normal pero incoordinadas. En estadios posteriores, la infiltración de la pared provoca una proceso miopático con ondas de baja amplitud y enlentecimiento del tránsito, de una forma similar a la esclerodermia. Se ha observado que el tipo de proteína amiloide depositada influye en el lugar de depósito sin que se conozca el motivo. Así en la amiloidosis AA se produce una afectación predominantemente nerviosa, mientras que en la amiloidosis AL se produce una mayor infiltración muscular. Ambos tipos de lesiones se manifiestan como alteraciones de la motilidad gastrointestinal, con la sintomatología que esto produce: disfagia, gastroparesia, estreñimiento, pseudoobstrucción intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. El tratamiento es sintomático y no difiere de los descritos previamente. 48
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ACTUALIZACIÓN
Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistémicas F. Brun Romero, I. Tinoco Racero y M. Montes de Oca Arjona Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.
Introducción El número y diversidad de enfermedades que pueden producir manifestaciones digestivas es muy amplio, así como la vía fisiopatológica de la afectación: alteración funcional gastrointestinal (enfermedades endocrinológicas, renales y psiquiátricas), alteración motora por lesión nerviosa (enfermedades neurológicas primarias y compromiso medular trauTABLA 1 mático), alteración del flujo Clasificación de las arterial y venoso (enfermedades enfermedades inmunes con cardiovasculares y algunas hemaafectación digestiva tológicas), y lesión histológica Autoinmunes directa. Comentaremos en proLupus eritematoso sistémico fundidad este último grupo. No Esclerosis sistémica analizaremos sin embargo las enArtritis reumatoide fermedades infecciosas con partiPolimiositis y dermatomiositis cipación digestiva, ya que por raSíndrome de Sjögren zones evidentes se comentan en Enfermedad mixta del tejido conectivo sus capítulos correspondientes. Síndrome antifosfolípido La afectación digestiva de las Vasculitis enfermedades sistémicas abarca Vasculitis necrosante una amplia gama de cuadros clínigeneralizada cos que pueden clasificarse en Poliarteritis nodosa función de: a) la enfermedad priVasculitis alérgica de ChurgStrauss maria causante del proceso (tabla Granulomatosis de Wegener 1), b) la región anatómica afectada Púrpura de Schönlein-Henoch y c) el mecanismo fisiopatológico Síndrome de Behçet de la lesión (tabla 2). En este traSarcoidosis bajo seguiremos la primera de diAmiloidosis chas clasificaciones. 43
PUNTOS CLAVE Epidemiología. La afectación digestiva es una de las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades sistémicas inmunes. La incidencia varía mucho de unas a otras, oscilando entre la esclerosis sistémica, donde casi la totalidad de los pacientes presentarán sintomatología durante la evolución de la enfermedad, a la artritis reumatoide cuya afectación gastrointestinal primaria suele ser anecdótica, ocurriendo con frecuencia de forma secundaria al tratamiento. Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial dependerá de las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad en cuestión, pudiendo convertirse en un proceso complejo en el caso de debut como afectación digestiva. Dentro de los distintos cuadros clínicos, el dolor abdominal es el que representa el mayor reto diagnóstico, por sus posibles implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Evaluación del paciente. Es fundamental la valoración global del paciente, con una historia clínica detallada y dirigida a detectar semiología subclínica sobre otros órganos y aparatos, fundamentalmente el osteoarticular y la piel. Es importante tener en cuenta que la afectación digestiva puede ser la más sintomática, pero que la implicación de otros órganos suele tener mayor repercusión sobre el pronóstico. Tratamiento. Se puede dividir en dos grupos, aquellos fármacos dirigidos al alivio sintomático, sobre todo antisecretores y procinéticos; y aquellos otros modificadores de la evolución de la enfermedad, que son los inmunosupresores, con los corticoides a la cabeza. Si bien los primeros deben usarse de forma generosa, la utilización de los inmunosupresores dependerá del tipo de afectación y del pronóstico en función del órgano implicado.
Enfermedades autoinmunes Este grupo de enfermedades abarca una amplia gama de síndromes clínicos, que a menudo incluyen alteraciones gastrointestinales. Además, los fármacos utilizados para el tratamiento de las mismas a menudo se asocian con toxicidad digestiva (tabla 3). Medicine 2004; 9(6): 409-415
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la periferia), que suelen ser dolorosas; eritematosas, que se acompañan de edema y se localizan en el palaAlteración patológica Manifestación clínica Enfermedad dar duro (habitualmente asintomáAfectación mucosa Infiltración y depósito Úlceras y sangrado PM/DM ticas), y ulceradas, que pueden tener Obstrucción de la luz LES un diámetro de 1-2 cm y hasta en la Sobrecrecimiento y malabsorción ES tercera parte de los casos se extienEMTC den hasta la faringe. La relación Síndrome Sjögren con la actividad sistémica de la enChurg-Strauss Sarcoidosis fermedad (títulos de complemento Amiloidosis y anti-ADN) es discutida1. Isquemia Ver Vasculitis La frecuencia de afectación Afectación muscular Faríngea y en el tercio Disfagia PM/DM esofágica también varía mucho en y nerviosa superior esófago Regurgitación ES función de los estudios. La disfagia Dos tercios inferiores Disfagia LES aparece en el 1%-13%, la pirosis esofágicos y EEI ERGE y complicaciones EMTC en el 11%-50% y la esofagitis ulcePépticas Amiloidosis rada en el 3%-5%, siendo la perfoEstómago Gastroparesia ración esofágica excepcional. El Intestino Pseudoobstrucción hallazgo fisiopatológico más frePseudodivertículos cuente es la dismotilidad, con hiSobrecrecimiento y malabsorción poperistalsis o aperistalsis, aunque Vólvulos estas alteraciones manométricas Impactación fecal e incontinencia tienen poca correlación con la sinVasculitis Isquemia arterial: isquemia Hemorragia digestiva LES transmural y úlceras mucosas tomatología clínica1,2. Perforación intestinal y peritonitis EMTC Los efectos gastrolesivos de los Estenosis de la luz y pseudoobstrucción Enfermedad Behçet antiinflamatorios no esteroideos Intususcepción PAN (AINE), solos o en combinación Pancreatitis y colecistitis isquémicas Churg-Strauss con corticoides, son la causa prinWegener cipal de patología gastroduodenal Síndrome de Budd-Chiari SAF en estos pacientes. Existen datos liTrombosis venosas Trombosis mesentérica mitados que sugieren que la activiPM/DM: polimiositis/dermatomiositis; LES: lupus eritematoso sistémico; ES: esclerosis sistémica; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; PAN: panarteritis nodosa; SAF: síndrome antifosfolípido. dad lúpica aumentaría el riesgo de enfermedad péptica3. El síntoma gastrointestinal más TABLA 3 característico y potencialmente Afectación gastrointestinal en las diferentes enfermedades autoinmunes más peligroso del LES es el dolor LES AR PM-DM ES Síndrome de Sjögren abdominal (lo sufren el 8%-40% Lesiones orales ++ + – – +++ de los pacientes alguna vez), que Dismotilidad esofágica ++ + ++ +++ +++ representa un reto diagnóstico y un Intestino delgado ++ + – ++ + problema terapéutico. A todas las Intestino grueso + + – ++ + causas potenciales de dolor abdoLES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis; ES: esclerosis sistémica. minal hay que añadir la posibilidad +++: > 50%; ++: 5%-50%; +: < 5%; –: < 1%. de vasculitis de pequeño vaso, que puede afectar a cualquier región del intestino. La prevalencia de vasculitis intestinal oscila enLupus eritematoso sistémico tre el 0,2% y el 53% de los pacientes y clínicamente puede manifestarse como anorexia, plenitud pos-prandial, diarrea, Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes en pahemorragia digestiva o dolor abdominal. Además, es preciso cientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y pueden ser considerar que muchos de estos pacientes están tomando producidas por la propia enfermedad, procesos intercurrencorticoides o inmunosupresores, por lo que las manifestaciotes o efectos secundarios de la medicación. nes clínicas habituales de peritonitis pueden estar ausentes. La presencia de anorexia, náuseas y vómitos se observa Histológicamente se observa arteritis y venulitis de pequeño hasta en el 50% de los casos. Las lesiones en la cavidad oral vaso, con atrofia y degeneración de la media de pequeñas araparecen en el 7%-52% de los pacientes, y es uno de los criterias, necrosis fibrinoide de la pared vascular, trombosis e terios propuestos por el American College of Rheumatology infiltrado monocitario de la lámina propia. El estudio inmupara el diagnóstico de LES. Las zonas afectadas con más frenohistoquímico de la media y adventicia puede poner de macuencia son la mucosa yugal, el paladar duro y el borde linnifiesto el depósito de inmunocomplejos, complemento y figual. Existen descritos tres tipos de lesiones: discoides (área brinógeno4. En el estudio de estos enfermos es importante valorar la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y la posicentral de eritema, con halo blanquecino y telangiectasias en Fisiopatología y clínica de las manifestaciones digestivas de las enfermedades inmunológicas
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ble trombosis mesentérica asociada. El tratamiento de la vasculitis mesentérica es igual que el de la sistémica, con metilprednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día, precedida de tres pulsos diarios de 1 g (250 mg/6 horas). Dependiendo de la gravedad, la evolución y la presentación clínica, se añadiría al tratamiento ciclofosfamida por vía intravenosa. El LES se asocia también con un riesgo incrementado de enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente colitis ulcerosa (CU). La incidencia se sitúa en el 0,4%1 y puede ocurrir tras el diagnóstico de LES o previo al mismo. En este último caso es importante considerar en el diagnóstico diferencial el lupus inducido por fármacos, concretamente por sulfasalazina que, a diferencia de otros, induce la formación de anticuerpos anti-ADN de doble cadena. En el lupus inducido por sulfasalazina los niveles de complemento son normales y otros autoanticuerpos (anti-Ro, anti-La, anticardiolipina), habitualmente presentes en el LES idiopático, están ausentes. La asociación con enfermedad de Crohn es rara. Mucho menos frecuente es la asociación con la enteropatía pierdeproteínas, que se manifiesta por diarrea intensa e hipoalbuminemia en ausencia de síndrome nefrótico. El diagnóstico se realiza por los hallazgos del estudio radiológico baritado y la eliminación digestiva de albúmina marcada con radioisótopos. Finalmente existe un riesgo incrementado de infecciones bacterianas en estos pacientes; las manifestaciones de las gastroenteritis enteroinvasivas pueden ser escasas, sobre todo si los enfermos toman corticoides, lo cual puede demorar en exceso el diagnóstico.
Esclerosis sistémica La esclerosis sistémica progresiva (ES) es un trastorno multisistémico caracterizado por la proliferación del tejido conectivo con fibrosis de varios órganos y una vasculitis obliterante de los vasos de pequeño calibre. La forma limitada puede dar lugar al síndrome CREST que se caracterizaría por calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, telangiectasias y dismotilidad esofágica como única repercusión digestiva. Las manifestaciones gastrointestinales de la ES se observan en un 82% de los pacientes5. La afectación puede producirse a cualquier nivel entre la boca y el ano, aunque la esofágica es la más frecuente y característica de esta enfermedad. Así, la atrofia y fibrosis de la piel peribucal puede producir microstomía y limitar los movimientos mandibulares. Las alteraciones anatomopatológicas observadas en el tubo digestivo consisten en atrofia muscular lisa y depósitos de colágeno en las capas submucosa, muscular y serosa, respetando la mucosa y los plexos nerviosos. Esta afectación da lugar a alteraciones en la motilidad y disfunción de los esfínteres musculares. Los principales trastornos asociados son la disfagia secundaria a alteración motora esofágica, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) por disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. El retardo en el vaciamiento gástrico puede contribuir a la ERGE y a la aparición de disfagia. La hipomotilidad del intestino delgado puede afectar hasta el 88% de los pacientes y las alteraciones radiológicas 45
correspondientes a la misma se observan hasta en el 60%. El duodeno suele encontrarse dilatado, sobre todo en la segunda y tercera porciones, del mismo modo que el yeyuno, que también se acorta como consecuencia de la fibrosis mural adoptando un aspecto “en acordeón”. La afectación intestinal en estos pacientes suele manifestarse como anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal. No es rara la presencia de esteatorrea y malabsorción producidas principalmente por el sobrecrecimiento bacteriano, aunque no sería el único mecanismo, ya que el depósito de colágeno también contribuiría a las mismas. La motilidad colónica y rectal se encuentra alterada de igual manera, lo que puede llevar a la aparición de pseudodivertículos. El esfínter anal externo está respetado (musculatura estriada), pero la afectación del esfínter interno puede dar lugar tanto a episodios de impactación fecal, como de incontinencia por pérdida de su función6. Por todo lo anterior, las manifestaciones gastrointestinales suelen repercutir negativamente sobre la calidad de vida del paciente con esclerosis sitémica pues no siempre existe un tratamiento eficaz para las mismas. La ERGE debe tratarse de forma precoz y tajante, inhibiendo la secreción gástrica con inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 en su defecto. Los agentes procinéticos (metoclopramida, cinitaprida, domperidona) pueden ser de utilidad para mejorar la regurgitación ácida y la dismotilidad esofagogástrica. Las manifestaciones producidas por la pseudoobstrucción a nivel de intestino delgado pueden mejorar con octreótide, macrólidos como la eritromicina (agonista de la motilina) y los procinéticos ya comentados. En caso de sobrecrecimiento bacteriano deberán utilizarse antibióticos como el metronidazol, la amoxicilina/clavulánico y las cefalosporinas durante un período de tiempo entre 2-3 semanas, hasta la remisión de los síntomas. Debido a la cronicidad del proceso, será necesario repetir el ciclo antibiótico cuando vuelvan a aparecer los síntomas.
Artritis reumatoide La afectación digestiva primaria por la artritis reumatoide (AR) suele depender casi exclusivamente de la existencia de vasculitis reumatoide, que ocurre en el 1% de los pacientes. Estos casos suelen ocurrir en el contexto de una artritis evolucionada, con nódulos reumatoideos y títulos altos de factor reumatoide. En el 10% de estos enfermos se produce afectación gastrointestinal en forma de colecistitis, apendicitis isquémica, pancolitis o infartos intestinales. La mayoría de la patología gastrointestinal observada en los pacientes con AR es debida al efecto secundario de los fármacos utilizados en su tratamiento. Los más importantes en este aspecto son los AINE. La gastropatía por AINE se manifiesta clínicamente por dispepsia, dolor o quemazón epigástricos, náuseas y vómitos; con menos frecuencia se observa hemorragia gastrointestinal masiva y perforación. Los factores de riesgo para el desarrollo de una gastropatía por AINE en pacientes con AR incluyen: edad superior a 60 años, antecedentes de úlcera péptica, uso concomitante de corticoides y presencia de manifestaciones extraarticulares. Medicine 2004; 9(6): 409-415
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Además de las lesiones estructurales, los AINE pueden producir una entidad clínica caracterizada por la inflamación difusa del intestino y un aumento de la permeabilidad de la mucosa. Este cuadro se conoce con el nombre de enteropatía por AINE y se manifiesta por la presencia de sangre oculta en heces, anemia sideropénica y, de modo menos relevante y ocasional, malabsorción. En casos de gastropatía o enteropatía por AINE, la suspensión de los mismos es terapéutica. En la gastropatía, los síntomas pueden tratarse con inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 y aunque la mejoría sintomática es más lenta, en los casos en que se estimen necesarios, puede mantenerse el tratamiento con antiinflamatorios. También puede ser útil la disminución de la flora bacteriana con metronidazol. Otros fármacos con potencial toxicidad gastrointestinal son las sales de oro, actualmente muy poco utilizadas. En enfermos con AR de muchos años de evolución puede aparecer una amiloidosis secundaria, cuyo cuadro clínico se comentará posteriormente.
Polimiositis y dermatomiositis La incidencia anual de estas enfermedades es de aproximadamente 1 caso por cada 100.000 habitantes. La polimiositis (PM) afecta fundamentalmente a adultos, mientras que la dermatomiositis (DM) puede afectar también a niños. Se caracterizan por cuadros de debilidad muscular progresiva y a menudo simétrica, con afectación predominante de la musculatura estriada proximal. Esta afectación en el tracto gastrointestinal se manifiesta en forma de disfagia, regurgitación y aspiración traqueal, por debilidad de la musculatura estriada de la orofaringe y tercio superior del esófago, pudiendo llegar a ser intensa en fases activas de la enfermedad. También pueden aparecer trastornos de la musculatura lisa en forma de dismotilidad esofágica, alteración del vaciamiento gástrico e incoordinación del peristaltismo intestinal. El tratamiento de esta entidad incluye el uso de corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, asociado a otros inmunosupresores en casos de falta de respuesta7.
Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a la destrucción autoinmune de glándulas exocrinas. Existe una forma primaria y una forma secundaria que aparece en el contexto de otras enfermedades del tejido conectivo. Debido a la elevada presencia de glándulas en el tracto digestivo, puede afectarse cualquier parte del mismo. En la cavidad oral se produce una infiltración linfocitaria de las glándulas salivares con destrucción de las mismas y disminución o pérdida total de su secreción. La manifestación clínica fundamental es la xerostomía, de intensidad variable, que puede llegar a favorecer o determinar alteraciones en la fonación, queilitis angular, pérdida del gusto y aumento en la incidencia de caries dental debido a la pérdida de la acción bactericida de la saliva. La disfagia es otra manifestación primordial de esta enfermedad, en cuya patogenia se ha citado la pérdida de secreción 412
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salivar oral, cierto grado de miositis esofágica y fundamentalmente la atrofia mucosa a lo largo de todo el esófago con disminución en la secreción de la misma. Hasta en el 10% de los pacientes con síndrome de Sjögren se producen membranas esofágicas, debido a disfunción muscular primaria. La afectación gástrica se produce por el mismo mecanismo descrito previamente, con una incidencia aumentada de gastritis crónica atrófica y enfermedad péptica. Hasta en el 50% de los casos se pueden observar alteraciones endoscópicas8. Aunque la pérdida de la secreción exocrina también se produce en el páncreas e intestino delgado, suele ser de forma subclínica, y no son habituales las manifestaciones de insuficiencia pancreática. Se ha descrito la asociación del síndrome de Sjögren con otras enfermedades autoinmunes, entre ellas la enfermedad celíaca, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis crónica autoinmune9.
Enfermedad mixta del tejido conectivo La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una conectivopatía caracterizada por elevados títulos de anticuerpos antirribonucleoproteína U1 y manifestaciones clínicas propias del lupus, de la esclerosis sistémica y de la polimiositis. Las manifestaciones gastrointestinales son diversas y puede observarse cualquiera de las previamente descritas. De todas formas, la mayoría de los pacientes presenta síntomas secundarios a la dismotilidad esofágica (70%). El compromiso del intestino delgado puede producirse, al igual que ocurre en el LES, por vasculitis mesentérica, o de una forma similar a la observada en la ES por dilatación del intestino delgado proximal, enlentecimiento del tránsito, sobrecrecimiento bacteriano, seudoobstrucción intestinal y diverticulosis.
Síndrome antifosfolípido Consiste en la presencia de anticuerpos antifosfolípido y una incidencia aumentada de fenómenos trombóticos. El cuadro clínico se caracteriza por trombosis venosas y arteriales, pérdidas fetales, síntomas neurológicos y trombopenia. El tracto gastrointestinal se afecta en menos del 1% de los pacientes y las manifestaciones son aquellas derivadas del territorio donde se produzca la oclusión vascular. Así, podemos encontrar un síndrome de Budd-Chiari por trombosis de venas suprahepáticas, o trombosis de venas mesentéricas. Si la trombosis se produce en territorio arterial se originará una isquemia arterial aguda que puede afectar a cualquier territorio del tubo digestivo, dando lugar desde pequeñas úlceras esofagogástricas hasta isquemias mesentéricas masivas.
Vasculitis La vasculitis es un proceso anatomoclínico que se produce por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Debido al proceso inflamatorio, existe un compromiso de la luz vascular y disminución de la perfusión en el territorio distal, lo que conlleva a la aparición del cuadro clínico. Las vasculitis 46
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componen un conjunto heterogéneo de síndromes clínicos que se pueden clasificar de distintas formas (en función del tamaño del vaso afectado, de las características anatomopatológicas, etc.). La afectación del tracto gastrointestinal en el contexto de una vasculitis sistémica es el resultado de fenómenos isquémicos, que fundamentalmente afectan al intestino, aunque también se han descrito hepatitis, gastritis y esofagitis isquémicas. El inicio del cuadro suele ser agudo, aunque ha sido descrita asimismo la isquemia mesentérica crónica, caracterizada clínicamente por dolor abdominal posprandial (ángor mesentérico), pérdida de peso, náuseas y diarrea. Las complicaciones habituales son la hemorragia digestiva por aparición de úlceras, la perforación intestinal y peritonitis secundaria, y la obstrucción intestinal por estenosis en las presentaciones crónicas. A continuación, vamos a comentar las características de aquellas vasculitis que afectan con mayor frecuencia al aparato digestivo (tabla 1).
Poliarteritis nodosa La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrosante generalizada de las arterias musculares de pequeño y mediano tamaño que afecta a las arterias renales y viscerales. Las lesiones son segmentarias y tienden a localizarse en las bifurcaciones arteriales. Una característica histológica de la PAN es la formación de aneurismas a lo largo de la arteria implicada, que pueden llegar a tener hasta 1 cm de diámetro. Salvo el pulmón, que suele estar respetado en la PAN clásica, puede afectarse cualquier territorio vascular, entre ellos los correspondientes al aparato digestivo (hasta el 44% de los pacientes). Las manifestaciones clínicas son aquellas producidas por la isquemia arterial, y el síntoma más frecuente es el dolor abdominal. Otros cuadros que se pueden producir son la hemorragia digestiva secundaria a lesiones isquémicas (6%), la perforación intestinal (5%), la colecistitis isquémica alitiásica (17%) y la pancreatitis. Ante un paciente diagnosticado de PAN o con sospecha de la misma que presenta síntomas gastrointestinales, estaría indicado una arteriografía mesentérica. El tratamiento médico se sustenta en los corticoides y la ciclofosfamida, pero ante un abdomen agudo en el contexto de una PAN la primera actitud debe ser la quirúrgica debido al elevado riesgo de perforación intestinal10.
Vasculitis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss Es una vasculitis granulomatosa de vasos de pequeño y mediano calibre. Se caracteriza por la formación de granulomas intra y extravasculares, la afectación de venas y vénulas, y la asociación con asma bronquial e hipereosinofilia periférica. La localización más frecuente de la enfermedad es el pulmón (95%). El tracto gastrointestinal se ve implicado hasta en el 45% de los casos, siendo las manifestaciones más frecuentes el dolor abdominal (59%), la diarrea (33%) y la hemorragia 47
digestiva (19%). Al igual que en otras vasculitis, la patogenia de las lesiones es de origen isquémico, pero en la enfermedad de Churg-Strauss se produce además una infiltración que asemeja la gastroenteritis eosinófila. El tratamiento de elección son los corticoides, a dosis de 0,5-1,5 mg/kg de peso al día administrados durante 6-12 semanas o hasta la resolución de los síntomas. En caso de respuesta incompleta o recidiva se utilizarán fármacos inmunosupresores (ciclofosfamida o azatioprina).
Granulomatosis de Wegener Consiste en una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores, glomerulonefritis y vasculitis diseminada de arterias y venas de pequeño calibre. No es característica la afectación gastrointestinal, pero cuando ésta ocurre suele manifestarse en forma de ileocolitis inflamatoria, colecistitis isquémica e infarto mesentérico. El tratamiento se realiza con corticoides (1 mg/kg/día) más ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día), la cual debe mantenerse al menos durante un año después de la remisión.
Púrpura de Schönlein-Henoch También denominada púrpura anafilactoide, es un cuadro de vasculitis generalizada con presencia de púrpura palpable (distribuida principalmente en las nalgas y miembros inferiores), artralgias, signos y síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Aunque la mayoría de los pacientes son niños (4-7 años), también puede observarse en adultos. El mecanismo de lesión es por depósito de inmunocomplejos, formados mayoritariamente por inmunoglobulina A y desencadenados por gran variedad de antígenos (fármacos, alimentos, infecciones de vías respiratorias superiores, etc.). Las manifestaciones gastrointestinales, muy frecuentes en los niños (hasta el 70%), se observan con menos frecuencia en los adultos (20%) y consisten en náuseas, vómitos, alteración del tránsito intestinal y presencia de sangre y moco en las heces. Ocasionalmente puede producirse una invaginación intestinal. El diagnóstico se alcanza al demostrar el depósito de inmunoglobulina A en la piel o el riñón. En el 95% de los niños y en el 90% de los adultos el cuadro se resuelve espontáneamente, aunque los episodios de púrpura cutánea y la glomerulonefritis pueden recidivar. En casos de enfermedad grave se pueden usar corticoides, agentes inmunosupresores y plasmaféresis.
Síndrome de Behçet El síndrome de Behçet es una vasculitis necrotizante recidivante crónica caracterizada por la tríada de ulceraciones orales, ulceraciones genitales y uveítis. Otras formas de expresión clínica son sinovitis, vasculitis cutánea similar al eritema nodoso, meningoencefalitis, aneurismas arteriales y úlceras gastrointestinales. Medicine 2004; 9(6): 409-415
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Las úlceras orales son la manifestación gastrointestinal más frecuente (90%-100%). El aspecto macroscópico y microscópico no difiere del de las aftas comunes, aunque suelen ser de mayor tamaño (desde pocos milímetros hasta 2 cm) y más numerosas. La resolución es espontánea en un período de una a tres semanas, aunque recidivan con frecuencia (más de tres veces al año) y algunos pacientes pueden presentarlas de forma constante. Las úlceras de la enfermedad de Behçet pueden observarse también en el esófago y el intestino. La afectación intestinal suele ser predominantemente ileocecal, y a menudo se localizan en el colon de forma segmentaria. Al igual que las anteriores, el índice de recurrencia es elevado. En función de la localización, variará la expresividad clínica: dolor retroesternal y disfagia, síntomas pépticos, diarrea sanguinolenta, tenesmo y dolor rectal. Habitualmente sólo se afecta la capa mucosa y submucosa, pero ocasionalmente la lesión puede llegar hasta la muscular y la serosa, y aparecer complicaciones como perforación intestinal, abscesos y fístulas11. Las lesiones mucocutáneas pueden tratarse con corticoides tópicos o intralesionales. En caso de manifestaciones sistémicas se usarán también fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina.
Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida cuyo mecanismo principal de lesión es la formación de granulomas no caseificantes. La afectación gastrointestinal clínica ocurre en el 0,1%-0,9% de los casos, aunque probablemente la incidencia subclínica sea mucho más elevada12. El estómago es el órgano más frecuentemente afectado, y los síntomas habitualmente son debidos a la presencia de enfermedad péptica, o a la obstrucción de la luz por infiltración granulomatosa con fibrosis de la pared gástrica. El síntoma predominante suele ser el dolor epigástrico, y pueden asociarse náuseas y vómitos en casos de obstrucción pilórica. El estudio endoscópico puede mostrar lesiones nodulares granulomatosas, engrosamiento de la mucosa, deformidad antral y úlceras de aspecto tanto benigno como maligno. Las manifestaciones intestinales son raras y el síntoma más frecuente es la diarrea acuosa acompañada de dolorimiento abdominal difuso de tipo cólico. Para llegar al diagnóstico es necesario la observación histológica de granulomas no caseificantes. Se han descrito casos de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con sarcoidosis, aunque no existe actualmente evidencia de asociación entre estos dos procesos. También infrecuente es la afectación pancreática, que suele ser asintomática. La mitad de los pacientes pueden presentar dolor abdominal inespecífico, y hasta en el 75% de los mismos se observan adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax. La presentación como pancreatitis aguda es rara y el diagnóstico diferencial radiológico (tomografía computarizada abdominal) abarca la pancreatitis focal y el cáncer de páncreas. 414
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La decisión de instaurar tratamiento depende de la intensidad de los síntomas y de la afectación sistémica de la enfermedad. El tratamiento de elección son los corticoides, a dosis iniciales de 30-40 mg/día y reducción progresiva hasta alcanzar los 10-15 mg/día de mantenimiento en un período de aproximadamente 6 meses. La actividad de la enfermedad se monitoriza por parámetros clínicos, radiológicos y el nivel de enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los fármacos antiácidos y antieméticos se utilizarán en función de la sintomatología.
Amiloidosis La amiloidosis es un término genérico que se refiere al depósito extracelular de un compuesto fibrilar de bajo peso molecular procedente de diversas proteínas séricas. En función del origen de esas proteínas la amiloidosis se clasifica en: a) amiloidosis primaria (AL), en la que se produce el depósito de fragmentos de cadenas ligeras monoclonales, b) amiloidosis secundaria (AA), en la que el depósito es de proteínas reactantes de fase aguda y c) amiloidosis asociada a diálisis en la que se deposita β2-microglobulina. La afectación gastrointestinal tiene lugar en casi el 60% de los pacientes en la amiloidosis secundaria, siendo menor la frecuencia en la primaria. El mecanismo patogénico de la enfermedad consiste en el depósito e infiltración de la proteína amiloide, lo que ocurre tanto a nivel mucoso como neuromuscular (lo que explicaría la elevada frecuencia de disfunción nerviosa autonómica en estos pacientes)13. La mucosa afectada con mayor frecuencia es la del duodeno descendente (100%), el estómago y el recto (90%). La imagen endoscópica es muy diversa, pues pueden observarse formaciones granulares, polipoideas, erosiones, úlceras y engrosamiento de la pared. En estos casos, los síntomas suelen provenir del sangrado debido a la friabilidad vascular y las ulceraciones. También es frecuente la existencia de malabsorción intestinal provocada por la infiltración de la mucosa y el sobrecrecimiento bacteriano. En raras ocasiones se han observado masas intraluminales que pueden llegar a provocar clínica obstructiva14. La infiltración neuromuscular inicialmente afecta a los plexos mientéricos, y se manifiesta por ondas de contracción de amplitud normal pero incoordinadas. En estadios posteriores, la infiltración de la pared provoca una proceso miopático con ondas de baja amplitud y enlentecimiento del tránsito, de una forma similar a la esclerodermia. Se ha observado que el tipo de proteína amiloide depositada influye en el lugar de depósito sin que se conozca el motivo. Así en la amiloidosis AA se produce una afectación predominantemente nerviosa, mientras que en la amiloidosis AL se produce una mayor infiltración muscular. Ambos tipos de lesiones se manifiestan como alteraciones de la motilidad gastrointestinal, con la sintomatología que esto produce: disfagia, gastroparesia, estreñimiento, pseudoobstrucción intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. El tratamiento es sintomático y no difiere de los descritos previamente. 48
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MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
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