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Mécanismes toxiques in utéro
238 P6
Suicide kit purchased on the Internet: A case report of self-poisoning with pentobarbital J. Lemarié 1,∗ , N. Gambier 2 , E. Puskarczyk 3 , L. Nace 4 , S. Gibot 1 , P.-E. Bollaert 1 1 Service de réanimation médicale, hôpital central CHRU, Nancy, France 2 Service de pharmacologie et de toxicologie, hôpital central, CHRU Nancy, France 3 CAPTV, CHRU, Nancy, France 4 Service d’accueil des urgences, hôpital central CHRU, Nancy, France ∗ Corresponding author. E-mail address: [email protected] (J. Lemarié) Introduction Popularization of assisted-suicide and increase of online drug sellers could lead to resurgence of self-poisoning by a forgotten drug: pentobarbital. We report a case of self-poisoning with pentobarbital purchased on a Chinese website. Case details A 43-year old woman with a background history of borderline personality disorder ingested at home a ‘‘suicide kit’’ (pentobarbital sodium) purchased beforehand on the Internet, a few minutes before calling the French national emergency telephone number. Upon admission, she was comatose, Glasgow Coma Score (GCS) 3/15, symmetrical slight myosis, generalized hypotonia and hyporeflexia. Blood pressure was 96/66 mmHg, heart rate was 93/min, and body temperature was 33.3 ◦ C. Blood gas analysis showed a metabolic acidosis and severe hypoxemia, related to an aspiration pneumonia (arterial pH 7.30, pCO2 40.7 mmHg, pO2 63.3 mmHg with Fi O2 = 1). Hemodynamic instability rapidly appeared and norepinephrine infusion was started (up to 0.32 g/kg/min). At day 2, clinical examination revealed signs consistent with brain death, i.e. bilateral mydriasis with absence of pupillary and oculocardiac reflexes. Electroencephalographic study found a severe diffuse slowing compatible with a sedative state. Plasma pentobarbital concentration was 19.9 g/mL. At day 3, brain-stem reflexes reappeared, although pentobarbital concentration was still beyond lethal range, at 18.1 g/mL. Neurological evolution was then progressively favourable. GCS was 5/15 at day 5, corresponding to a concentration of 9.4 g/mL, and 15/15 at day 6 allowing extubation of the patient. She was finally discharged to the psychiatry department at day 10. Discussion Pentobarbital is a short-acting barbiturate, now rarely used in suicide attempt because it is no longer prescribed for medical purposes in most countries. Only a few cases have been published in the last decade, mostly among veterinarians because this drug is used as euthanasia agent. Pentobarbital is indeed the drug of choice for assisted-suicide. Pentobarbital is a weak acid with high lipid-solubility. After oral absorption, it is readily absorbed with an onset of action of 10 to 60 minutes. The degree of protein binding is about 45 to 70% and the volume of distribution is 0.5 to 1L/Kg. The plasma half-life for pentobarbital is 15 to 50 hours and appears to be dose-dependent. Renal excretion is negligible (< 1%). Pentobarbital is metabolized by the liver and excreted in the urine as inactive metabolites. Consciousness impairment, respiratory and circulatory depression are the main effects of acute poisoning. At worst, severe poisoning can mimic clinical and EEG features of brain death. Therapeutic blood levels are 1—3 g/mL; levels are considered toxic at 5 g/mL or more and reported lethal blood concentrations range from 10 to 169 g/mL. Management of pentobarbital poisoning is mainly based on supportive care. Invasive mechanical ventilation, fluid loading and vasopressors are required in most severe cases. Several procedures to enhance elimination have been reported. Forced diuresis with urinary alkalinisation is not effective for short-acting barbiturates. Hemodialysis, hemoperfusion or continuous venovenous hemodiafiltration have been proposed as therapeutic options
54e Congrès de la Société de toxicologie clinique — Nancy 2016 but improvement in supportive therapies make these techniques obsolete. Conclusion Pentobarbital is readily available without prescription on the Internet. Although there is little public awareness about this drug, current mediatisation of assisted-suicide could lead to an increased interest from suicide attempters. Supportive care is the cornerstone of medical management. Disclosure of interest The authors declare that they have no competing interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.05.009 P7
Mécanismes toxiques in utéro E. Elefant Centre de référence sur les agents tératogènes, hôpital Armand-Trousseau, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est une unité fonctionnelle du pôle de périnatalité de l’hôpital ArmandTrousseau. Il étudie l’impact des agents exogènes, notamment des médicaments, sur les différentes étapes allant de la conception aux premiers mois de vie de l’enfant. Le CRAT s’intéresse en particulier à la fertilité masculine et féminine, à la grossesse (santé de l’embryon, du fœtus, risques maternels) et à l’impact des traitements sur le nouveau-né à la naissance et pendant l’allaitement au travers de plusieurs missions : —expertise scientifique individualisée : les dossiers cliniques soumis par des professionnels de santé pour certaines de leurs patientes sous traitement ou malades sont étudiés en staff comme s’il s’agissait de patients en lit. Cette mission a pour but d’aider au bon usage des médicaments chez les femmes enceintes, à bien évaluer et gérer les risques le cas échéant, à proposer autant que possible des alternatives thérapeutiques ou élaborer des stratégies thérapeutiques. —épidémiologie : des grossesses évolutives sont suivies de fac ¸on à obtenir des informations sur l’impact de certains médicaments pour lesquels la littérature est faible ou inexistante. Pour cela, des formulaires sont envoyés aux professionnels de santé qui ont sollicités le CRAT afin de réaliser le suivi de l’état de santé de l’enfant né. —Expertise scientifique générale : pour le compte d’institutions, d’autorités spécifiques, d’agences sanitaires, de sociétés savantes. —Formation et information : les praticiens du CRAT interviennent notamment dans les formations initiales (cursus de médecine, de pharmacie et d’écoles de sage-femmes), ainsi que dans le cadre de la formation continue. Parallèlement, le CRAT dispose d’un site internet public (www.lecrat.org) mis en ligne en 2006. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.05.010 P8
Demeter : un référentiel d’aide à l’évaluation du risque pour la reproduction humaine en milieu professionnel S. Malard Institut national de recherche et de sécurité, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Les fiches Demeter (documents pour l’évaluation médicale des produits toxiques vis-à-vis de la reproduction) constituent une synthèse des informations disponibles concernant les dangers pour la reproduction liés à une substance. Elles sont établies à partir des données publiées dans des ouvrages scientifiques, des périodiques ou des bases de données spécialisées et destinées à un public médical. Elles sont produites par un groupe d’experts toxicologues, à l’initiative
Suicide kit purchased on the Internet: A case report of self-poisoning with pentobarbital J. Lemarié 1,∗ , N. Gambier 2 , E. Puskarczyk 3 , L. Nace 4 , S. Gibot 1 , P.-E. Bollaert 1 1 Service de réanimation médicale, hôpital central CHRU, Nancy, France 2 Service de pharmacologie et de toxicologie, hôpital central, CHRU Nancy, France 3 CAPTV, CHRU, Nancy, France 4 Service d’accueil des urgences, hôpital central CHRU, Nancy, France ∗ Corresponding author. E-mail address: [email protected] (J. Lemarié) Introduction Popularization of assisted-suicide and increase of online drug sellers could lead to resurgence of self-poisoning by a forgotten drug: pentobarbital. We report a case of self-poisoning with pentobarbital purchased on a Chinese website. Case details A 43-year old woman with a background history of borderline personality disorder ingested at home a ‘‘suicide kit’’ (pentobarbital sodium) purchased beforehand on the Internet, a few minutes before calling the French national emergency telephone number. Upon admission, she was comatose, Glasgow Coma Score (GCS) 3/15, symmetrical slight myosis, generalized hypotonia and hyporeflexia. Blood pressure was 96/66 mmHg, heart rate was 93/min, and body temperature was 33.3 ◦ C. Blood gas analysis showed a metabolic acidosis and severe hypoxemia, related to an aspiration pneumonia (arterial pH 7.30, pCO2 40.7 mmHg, pO2 63.3 mmHg with Fi O2 = 1). Hemodynamic instability rapidly appeared and norepinephrine infusion was started (up to 0.32 g/kg/min). At day 2, clinical examination revealed signs consistent with brain death, i.e. bilateral mydriasis with absence of pupillary and oculocardiac reflexes. Electroencephalographic study found a severe diffuse slowing compatible with a sedative state. Plasma pentobarbital concentration was 19.9 g/mL. At day 3, brain-stem reflexes reappeared, although pentobarbital concentration was still beyond lethal range, at 18.1 g/mL. Neurological evolution was then progressively favourable. GCS was 5/15 at day 5, corresponding to a concentration of 9.4 g/mL, and 15/15 at day 6 allowing extubation of the patient. She was finally discharged to the psychiatry department at day 10. Discussion Pentobarbital is a short-acting barbiturate, now rarely used in suicide attempt because it is no longer prescribed for medical purposes in most countries. Only a few cases have been published in the last decade, mostly among veterinarians because this drug is used as euthanasia agent. Pentobarbital is indeed the drug of choice for assisted-suicide. Pentobarbital is a weak acid with high lipid-solubility. After oral absorption, it is readily absorbed with an onset of action of 10 to 60 minutes. The degree of protein binding is about 45 to 70% and the volume of distribution is 0.5 to 1L/Kg. The plasma half-life for pentobarbital is 15 to 50 hours and appears to be dose-dependent. Renal excretion is negligible (< 1%). Pentobarbital is metabolized by the liver and excreted in the urine as inactive metabolites. Consciousness impairment, respiratory and circulatory depression are the main effects of acute poisoning. At worst, severe poisoning can mimic clinical and EEG features of brain death. Therapeutic blood levels are 1—3 g/mL; levels are considered toxic at 5 g/mL or more and reported lethal blood concentrations range from 10 to 169 g/mL. Management of pentobarbital poisoning is mainly based on supportive care. Invasive mechanical ventilation, fluid loading and vasopressors are required in most severe cases. Several procedures to enhance elimination have been reported. Forced diuresis with urinary alkalinisation is not effective for short-acting barbiturates. Hemodialysis, hemoperfusion or continuous venovenous hemodiafiltration have been proposed as therapeutic options
54e Congrès de la Société de toxicologie clinique — Nancy 2016 but improvement in supportive therapies make these techniques obsolete. Conclusion Pentobarbital is readily available without prescription on the Internet. Although there is little public awareness about this drug, current mediatisation of assisted-suicide could lead to an increased interest from suicide attempters. Supportive care is the cornerstone of medical management. Disclosure of interest The authors declare that they have no competing interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.05.009 P7
Mécanismes toxiques in utéro E. Elefant Centre de référence sur les agents tératogènes, hôpital Armand-Trousseau, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est une unité fonctionnelle du pôle de périnatalité de l’hôpital ArmandTrousseau. Il étudie l’impact des agents exogènes, notamment des médicaments, sur les différentes étapes allant de la conception aux premiers mois de vie de l’enfant. Le CRAT s’intéresse en particulier à la fertilité masculine et féminine, à la grossesse (santé de l’embryon, du fœtus, risques maternels) et à l’impact des traitements sur le nouveau-né à la naissance et pendant l’allaitement au travers de plusieurs missions : —expertise scientifique individualisée : les dossiers cliniques soumis par des professionnels de santé pour certaines de leurs patientes sous traitement ou malades sont étudiés en staff comme s’il s’agissait de patients en lit. Cette mission a pour but d’aider au bon usage des médicaments chez les femmes enceintes, à bien évaluer et gérer les risques le cas échéant, à proposer autant que possible des alternatives thérapeutiques ou élaborer des stratégies thérapeutiques. —épidémiologie : des grossesses évolutives sont suivies de fac ¸on à obtenir des informations sur l’impact de certains médicaments pour lesquels la littérature est faible ou inexistante. Pour cela, des formulaires sont envoyés aux professionnels de santé qui ont sollicités le CRAT afin de réaliser le suivi de l’état de santé de l’enfant né. —Expertise scientifique générale : pour le compte d’institutions, d’autorités spécifiques, d’agences sanitaires, de sociétés savantes. —Formation et information : les praticiens du CRAT interviennent notamment dans les formations initiales (cursus de médecine, de pharmacie et d’écoles de sage-femmes), ainsi que dans le cadre de la formation continue. Parallèlement, le CRAT dispose d’un site internet public (www.lecrat.org) mis en ligne en 2006. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.05.010 P8
Demeter : un référentiel d’aide à l’évaluation du risque pour la reproduction humaine en milieu professionnel S. Malard Institut national de recherche et de sécurité, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Les fiches Demeter (documents pour l’évaluation médicale des produits toxiques vis-à-vis de la reproduction) constituent une synthèse des informations disponibles concernant les dangers pour la reproduction liés à une substance. Elles sont établies à partir des données publiées dans des ouvrages scientifiques, des périodiques ou des bases de données spécialisées et destinées à un public médical. Elles sont produites par un groupe d’experts toxicologues, à l’initiative