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Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso
04 Caso Clínico 2720.qxp(26-29)
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Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso Olivia García Tralleroa, Juan Canales Reinab y Daniel Bruallac aMédico
Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Passeig de Sant Joan. Barcelona. Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Passeig de Sant Joan. Barcelona. cServicio de Dermatología. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. España. bMédico
Cuestiones para recordar l
El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos epidérmicos de la capa basal, que se caracteriza por una gran agresividad biológica con tendencia a las recidivas locales y a las metástasis ganglionares y sistémicas.
l
Únicamente la biopsia del melanoma maligno amelanótico ayudará a establecer su verdadero diagnóstico, aunque los hallazgos histológicos, especialmente las lesiones metastásicas, pueden confundirse con otras lesiones malignas.
l
Su tasa de mortalidad relativa ha disminuido debido a su diagnóstico temprano y a un mejor enfoque terapéutico.
l
l
Alrededor del 10% de los pacientes con melanoma cutáneo refieren historia familiar de melanoma.
Se está postulando la importancia del papel de la respuesta inmunitaria celular en este tipo de lesiones, ya que los pacientes con melanoma presentan anticuerpos contra los pigmentos celulares.
l l
Clínicamente, se diferencian 4 tipos de melanoma maligno: a) de extensión superficial; b) nodular; c) lentiginoso, acral, mucoso y palmoplantar, y d) lentigo maligno melanoma.
El tratamiento del melanoma maligno amelanótico y su pronóstico es idéntico al de las formas pigmentadas.
Palabras clave: Melanoma maligno amelanótico • Recidivas locales • Metástasis ganglionares y sistémicas.
S
e presenta el caso de un varón de 62 años de edad, que acudió a nuestro centro de salud por presentar una lesión exofítica entre los dedos 3 y 4 del pie izquierdo, de crecimiento progresivo, que en el último mes había empezado a supurar. El paciente tenía antecedentes personales de hipertrofia benigna de próstata e hipertensión arterial. Era fumador de 20 cigarrillos al día desde hacia más de 20 años. Había sido intervenido de varicectomía hacía 8 años y de adenoidectomía en su juventud. En el momento del diagnóstico el paciente estaba en tratamiento únicamente con diuréticos. En la exploración se observó una lesión exofítica de aspecto nodular, ocupante de toda la zona interdigital, sin coloración característica. Las lesiones eran asintomáticas, aunque se encontraban localizadas en la zona de roce. 26
FMC. 2007;14(1):26-9
Se realizó un estudio histológico. La biopsia cutánea mostró la presencia de un melanoma maligno amelanótico con índice de profundidad cutánea de Breslow superior a 4 mm. Se realizó un estudio de extensión, que fue negativo, excepto la tomografía por emisión de positrones, que captó una lesión primaria y algún ganglio centinela inguinal derecho. Destacamos que 15 días después del diagnóstico, el paciente presentó una segunda lesión en el dedo contiguo. Se procedió a la intervención quirúrgica, consistente en la amputación locorregional de los dedos 3 y 4 del pie izquierdo; en la biopsia del ganglio se obtuvo resultado positivo para células malignas, por lo que se procedió al vaciamiento radical inguinal homolateral. Posteriormente, se inició un tratamiento con interferón alfa-2b, que el paciente mantiene hasta el momento.
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Ga Trallero O et al. Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso
Discusión El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos epidérmicos de la capa basal, que se caracteriza por una gran agresividad biológica con tendencia a las recidivas locales y a las metástasis ganglionares y sistémicas; sin embargo, su tasa de mortalidad relativa ha disminuido debido su diagnóstico temprano y a un mejor enfoque terapéutico. En los últimos años se ha incrementado enormemente su incidencia (en ambos sexos y en todas las edades) en todos los países del mundo. Suele aparecer en edades medias de la vida, y en su etiopatogenia, además de los factores genéticos se ha implicado la exposición solar intermitente, intensa y repetida (como las quemaduras solares, sobre todo durante la infancia), y las radiaciones ultravioleta, que ejercen un efecto mutagénico sobre el melanocito (tabla 1). Alrededor del 10% de los pacientes con melanoma cutáneo refiere una historia familiar de melanoma. Los melanomas familiares pueden dividirse en 2 grupos: melanomas esporádicos, que se observan en familiares, y melanomas genéticos o hereditarios. En áreas endémicas suelen observarse casos de melanoma esporádico en una misma familia. Los alelos de bajo riesgo y los factores ambientales pueden combinarse para aumentar el riesgo de melanoma en las familias susceptibles. Uno de
TABLA 1. Lesiones precursoras de melanoma Lesiones precancerosas del melanoma maligno Lentigo maligno Nevus adquirido displásico Nevus pigmentario congénito extenso Nevus pigmento celular (excepcional) Xeroderma pigmentoso
esos genes es el gen receptor de la melanocortina 1 (MC1R) relacionado con el tipo de melanina producido por los melanocitos (eumelanina o feomelanina). El predominio de feomelanina produce una menor protección frente a la radiación ultravioleta, por lo que aumenta el riesgo de cáncer cutáneo. El melanoma hereditario verdadero es raro (< 1% de todos los melanomas), de inicio temprano y presencia de tumores primarios múltiples. Los nevus melanocíticos congénitos gigantes tienen un riesgo de transformación maligna del 6 al 8%, y generalmente desarrollan melanoma antes de los 10 años de edad del paciente. La clínica es bien conocida; se ha de sospechar ante una mácula o pápula intensamente pigmentada (aunque hay melanomas amelanóticos, como el que ocupa nuestro caso), en general de más de 0,5 mm de diámetro, de bordes irregulares, forma asimétrica con diferentes coloraciones en su anterior e incluso zonas blancas, y crecimiento rápido. Clínicamente, se diferencian 4 tipos de melanoma maligno: a) de extensión superficial; b) nodular; c) lentiginoso, acral, mucoso y palmoplantar, y d) lentigo maligno melanoma (tabla 2). El melanoma maligno amelanótico (MMA) es un subtipo de melanoma cutáneo maligno nodular con hipopigmentación o falta de pigmento en la exploración visual. Este tipo de lesiones representa el 2-8% de todos los melanomas malignos. Habitualmente, suele presentar una hipopigmentación periférica, y afecta a pacientes con una prolongada exposición solar y de edad avanzada. La lesión típica inicial consiste en una mácula asimétrica con coloración uniforme; rosada, rojiza o incluso marronosa, periféricamente con bordes bien definidos, aunque en algunas ocasiones no. En el caso que nos ocupa, el paciente presentaba una lesión exofítica sin alteraciones acrómicas El MMA también es conocido como “el gran enmascarado”; debido a su gran variabilidad cínica, puede manifestarse en múltiples formas diferentes: descamación, mácula, placa… En otras ocasiones, como la que ocupa nuestro caso,
TABLA 2. Clasificación clínica del melanoma Forma clínica
Localización
Lentigo maligno
Zonas fotoexpuestas: mejilla, sien Típico del anciano
Melanoma de extensión superficial
Tórax posterior en varones y extremidades inferiores en mujeres
Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral
Palmas, plantas, lechos ungueales y mucosas
Anatomía patológica
Características Lesión plana irregular y policroma, con nódulos grisáceos o oscuros en su interior. Mejor pronóstico
Inicialmente crecimiento horizontal
Relacionados con nevus displásicos. El más frecuente
Crece directamente de forma vertical
Nódulo azul o negro oscuro, que presenta crecimiento vertical precoz con metástasis precoces. Peor pronóstico El menos frecuente, asociado a la raza negra y etnias orientales
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puede presentarse como un nódulo exofítico simulando un granuloma piógeno o un hemangioma. Por tanto, únicamente la biopsia de MMA ayudará a establecer su verdadero diagnóstico, aunque los hallazgos histológicos, especialmente las lesiones metastásicas, pueden confundirse con otras lesiones malignas (figs. 1 y 2). Esto hace que el diagnóstico sea difícil de establecer y, en algunas ocasiones, desvíe nuestra atención médica, e incluso propicie la realización de técnicas diagnósticas inapropiadas. Hay 3 tipos de leucodermia asociada con los melanomas: hipomelanosis con tumor (primario o metastásico), amelanosis alrededor de tumores y despigmentación tipo vitíligo de los tumores. Se está postulando la importancia del papel de la respuesta inmunitaria celular en este tipo de lesiones, ya que los pacientes con melanoma presentan anticuerpos contra los pigmentos celulares. Actualmente, para su diagnóstico se emplea la dermatoscopia con estratificación de patrones vasculares (en función de los grados de agrupación o dispersión), que precisan otros factores clínicos y anatomopatológicos para su correcta filiación. El tratamiento del MMA y su pronóstico es idéntico al de las formas pigmentadas. Mediante este caso queremos subrayar la importancia de sospechar la presencia de un melanoma en casos imprevistos para establecer su diagnóstico precoz. El pronóstico depende de su profundidad en el momento del diagnóstico, ya que únicamente los melanoma maligno de escasa profundidad se beneficiarán de un tratamiento curativo, de ahí la gran importancia de su diagnóstico precoz. Se ha de cuantificar la invasión vertical del tumor mediante los niveles de Clark (nivel de invasión de la epidermis a la dermis profunda) (tabla 3). El nivel I describe la invasión epidérmica; el nivel II indica una ocupación de la unión dermoepidérmica con invasión de la dermis papilar; el nivel III describe la invasión de toda la dermis papilar; el nivel IV in-
dica una infiltración hasta la dermis reticular, y el nivel V indica la invasión del tejido graso subcutáneo. El índice de Breslow nos cuantifica la distancia en milímetros que penetran las células neoplásicas en profundidad desde la capa granulosa. El paciente de este caso presentaba un índice de Breslow superior a 4 mm (tabla 4). Este estadio es el de peor pronóstico y tiene un difícil tratamiento, que incluye la resección quirúrgica según la profundidad y la bioquimioterapia (combinación de interferón y quimioterapia), aunque desafortunadamente la superviviencia a 5 años es del 6%. El melanoma presenta 2 aspectos terapéuticos relevantes, de tipo quirúrgico y médico, que pueden complementarse. En los estadios I y II, los pacientes pueden recibir tratamiento quirúrgico basado en la resección de la lesión. En el estadio III suele asociarse tratamiento médico con inmunoterapia, y en el estadio IV éste suele complementarse con bioquimioterapia, individualizando las conductas según cada caso. En el melanoma las radiaciones ionizantes suelen emplearse en el estadio IV como tratamiento paliativo relacionado con lesiones metastásicas, o bien como descompresión de vísceras irresecables. El papel de la quimioterapia está indicado principalmente en las lesiones irresecables del estadio IV, ya sea en monoterapia, en quimioterapia combinada o en quimioinmunoterapia. La monoterapia suele incluir nitrosureas y alcaloides de la vinca, con una tasa de respuesta del 10-20%. En la quimioterapia combinada suelen asociarse terapias hormonales y fotemustina con una respuesta completa del 14%. La quimioinmunoterapia suele utilizarse interferón alfa e interleucina. El interferón posee un efecto antiproliferativo con una tasa de respuesta del 10-20%. La interleucina suele utilizarse como agente único con tasa de respuestas del 17%; sin embargo, en altas dosis puede producir toxicidad hepática, nefrotoxicidad septicemia y distrés respiratorio. También se utilizan en casos seleccionados los anticuerpos monoclonales, que reconocen antígenos asociados con melanomas para generar una reacción inmune del huésped. Las últimas líneas de investigación estudian la estimulación de
Figura 1. Lesión mamelonada de aspecto verrucoide.
Figura 2. Vista interdigital de la misma lesión.
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TABLA 3. Niveles de Clark
TABLA 5. Cómo evitar errores frecuentes
Nivel
Ocupación
I
Dermis
II
Unión dermoepidérmica
III
Dermis papilar
IV
Dermis reticular
V
Tejido graso subcutáneo
El criterio clínico no debe supeditarse al histopatológico
Tratamiento
Supervivencia a 5 años
I in situ (≤ 0,75 mm)
Quirúrgico
98%
II 0,76-1,50 mm
Quirúrgico
45-95%
III 1,51-4 mm
Vaciamiento ganglionar Interferón Vacunas
26-69%
IV > 4 mm
Vaciamiento ganglionar Bioquimioterapia
Solicitar una segunda lectura al patólogo Valorar la historia clínica personal y familiar
TABLA 4. Índice de Breslow y tratamiento Índice de Breslow
Biopsiar toda lesión cutánea persistente frente a un tratamiento al que lógicamente deberían responder los pacientes
melanomas con un índice de Breslow > 4 (haya o no afección del ganglio centinela). Mediante este caso queremos hacer reflexionar sobre la sospecha de este tipo de lesiones que, aunque no muy frecuentes, pueden presentarse de maneras muy diversas; con un pronóstico desafortunado (tabla 5). El manejo de esta grave enfermedad y nuestro trabajo consiste en la educación en cuanto a la fotoprotección y autoobservación de sus lesiones pigmentarias, la identificación de personas con factores de riego; la rapidez en el diagnóstico inicial y el correspondiente tratamiento quirúrgico que, en fases localizadas, puede ser curativo.
6,7-18,8%
Bibliografía general
la respuesta inmunitaria específica mediante la utilización de células tumorales antólogas con una tasa de respuesta global del 10-20%. El tratamiento depende del estadio tumoral, mediante la extirpación con determinados márgenes de seguridad y búsqueda de células tumorales con 99mtecnecio en el primer ganglio linfático de drenaje (llamado ganglio centinela), para realizar una correcta estadificación y evitar linfadenectomías innecesarias. El ganglio centinela es el primero de los ganglios que recibe la linfa de un determinado territorio. En la mayoría de los casos, si no está afectado, también estará libre el resto de ganglio de ese territorio. Si éste está afectado, hay que realizar una linfadenectomía con tratamiento adyuvante y paliación de las metástasis, si es que hay. El melanoma maligno es escasamente sensible tanto a la quimioterapia como a la radioterapia; de ahí la importancia del tratamiento adyuvante con inmunoterapia. La mayoría de los autores recomienda la realización de tratamiento adyuvante con interferón alfa-b en todos los
Adler MJ, White CR Jr. Amelanotic malignant melanoma. Semin Cutan Med Surg. 1997;16:122-30. Arroyo MP, Chu DH, Mobini N, Park HS. Verrucous plaque on the foot. J Cutan Pathol. 2004;31:271-3. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Bolognia: Mosby; 2003. Bono A, Maurichi A, Moglia D, Camerini T, Tragni G, Lualdi M, et al. Clinical and dermatoscopic diagnosis of early amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2001;11:491-4. Cohen LM. What’s new in lentigo maligna. Adv Dermatol. 1999;15: 203-31. Espinas Boquet J, coordinador. Guía de actuación en atención primaria. Barcelona: SemFYC; 1998. p. 531. Fitzpatrick TB. Dermatología en medicina general. 5.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2001. Koch SE, Lange JR. Amelanotic melanoma: the great masquerader. J Am Acad dermatol. 2000;42:731-4. Lewandrowski CC, Demierre MF. Advances in specific immunotherapy of malignant melanoma. J Am Acad dermatol. 2000;43:167-85. Pizzichetta MA, Talamini R, Stanganelli I. Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol. 2004; 150:1117-24. Vidal-Sicart S. Localización isotópica del ganglio centinela. Jano. 2005;1587:51-5. Wharton JM, Carlson JA, Mihm MC. Desmoplastic malignant melanoma: diagnosis of early clinical lesions. Hum Pathol. 1999;30:537-42.
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Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Passeig de Sant Joan. Barcelona. Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Passeig de Sant Joan. Barcelona. cServicio de Dermatología. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. España. bMédico
Cuestiones para recordar l
El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos epidérmicos de la capa basal, que se caracteriza por una gran agresividad biológica con tendencia a las recidivas locales y a las metástasis ganglionares y sistémicas.
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Únicamente la biopsia del melanoma maligno amelanótico ayudará a establecer su verdadero diagnóstico, aunque los hallazgos histológicos, especialmente las lesiones metastásicas, pueden confundirse con otras lesiones malignas.
l
Su tasa de mortalidad relativa ha disminuido debido a su diagnóstico temprano y a un mejor enfoque terapéutico.
l
l
Alrededor del 10% de los pacientes con melanoma cutáneo refieren historia familiar de melanoma.
Se está postulando la importancia del papel de la respuesta inmunitaria celular en este tipo de lesiones, ya que los pacientes con melanoma presentan anticuerpos contra los pigmentos celulares.
l l
Clínicamente, se diferencian 4 tipos de melanoma maligno: a) de extensión superficial; b) nodular; c) lentiginoso, acral, mucoso y palmoplantar, y d) lentigo maligno melanoma.
El tratamiento del melanoma maligno amelanótico y su pronóstico es idéntico al de las formas pigmentadas.
Palabras clave: Melanoma maligno amelanótico • Recidivas locales • Metástasis ganglionares y sistémicas.
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e presenta el caso de un varón de 62 años de edad, que acudió a nuestro centro de salud por presentar una lesión exofítica entre los dedos 3 y 4 del pie izquierdo, de crecimiento progresivo, que en el último mes había empezado a supurar. El paciente tenía antecedentes personales de hipertrofia benigna de próstata e hipertensión arterial. Era fumador de 20 cigarrillos al día desde hacia más de 20 años. Había sido intervenido de varicectomía hacía 8 años y de adenoidectomía en su juventud. En el momento del diagnóstico el paciente estaba en tratamiento únicamente con diuréticos. En la exploración se observó una lesión exofítica de aspecto nodular, ocupante de toda la zona interdigital, sin coloración característica. Las lesiones eran asintomáticas, aunque se encontraban localizadas en la zona de roce. 26
FMC. 2007;14(1):26-9
Se realizó un estudio histológico. La biopsia cutánea mostró la presencia de un melanoma maligno amelanótico con índice de profundidad cutánea de Breslow superior a 4 mm. Se realizó un estudio de extensión, que fue negativo, excepto la tomografía por emisión de positrones, que captó una lesión primaria y algún ganglio centinela inguinal derecho. Destacamos que 15 días después del diagnóstico, el paciente presentó una segunda lesión en el dedo contiguo. Se procedió a la intervención quirúrgica, consistente en la amputación locorregional de los dedos 3 y 4 del pie izquierdo; en la biopsia del ganglio se obtuvo resultado positivo para células malignas, por lo que se procedió al vaciamiento radical inguinal homolateral. Posteriormente, se inició un tratamiento con interferón alfa-2b, que el paciente mantiene hasta el momento.
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Discusión El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos epidérmicos de la capa basal, que se caracteriza por una gran agresividad biológica con tendencia a las recidivas locales y a las metástasis ganglionares y sistémicas; sin embargo, su tasa de mortalidad relativa ha disminuido debido su diagnóstico temprano y a un mejor enfoque terapéutico. En los últimos años se ha incrementado enormemente su incidencia (en ambos sexos y en todas las edades) en todos los países del mundo. Suele aparecer en edades medias de la vida, y en su etiopatogenia, además de los factores genéticos se ha implicado la exposición solar intermitente, intensa y repetida (como las quemaduras solares, sobre todo durante la infancia), y las radiaciones ultravioleta, que ejercen un efecto mutagénico sobre el melanocito (tabla 1). Alrededor del 10% de los pacientes con melanoma cutáneo refiere una historia familiar de melanoma. Los melanomas familiares pueden dividirse en 2 grupos: melanomas esporádicos, que se observan en familiares, y melanomas genéticos o hereditarios. En áreas endémicas suelen observarse casos de melanoma esporádico en una misma familia. Los alelos de bajo riesgo y los factores ambientales pueden combinarse para aumentar el riesgo de melanoma en las familias susceptibles. Uno de
TABLA 1. Lesiones precursoras de melanoma Lesiones precancerosas del melanoma maligno Lentigo maligno Nevus adquirido displásico Nevus pigmentario congénito extenso Nevus pigmento celular (excepcional) Xeroderma pigmentoso
esos genes es el gen receptor de la melanocortina 1 (MC1R) relacionado con el tipo de melanina producido por los melanocitos (eumelanina o feomelanina). El predominio de feomelanina produce una menor protección frente a la radiación ultravioleta, por lo que aumenta el riesgo de cáncer cutáneo. El melanoma hereditario verdadero es raro (< 1% de todos los melanomas), de inicio temprano y presencia de tumores primarios múltiples. Los nevus melanocíticos congénitos gigantes tienen un riesgo de transformación maligna del 6 al 8%, y generalmente desarrollan melanoma antes de los 10 años de edad del paciente. La clínica es bien conocida; se ha de sospechar ante una mácula o pápula intensamente pigmentada (aunque hay melanomas amelanóticos, como el que ocupa nuestro caso), en general de más de 0,5 mm de diámetro, de bordes irregulares, forma asimétrica con diferentes coloraciones en su anterior e incluso zonas blancas, y crecimiento rápido. Clínicamente, se diferencian 4 tipos de melanoma maligno: a) de extensión superficial; b) nodular; c) lentiginoso, acral, mucoso y palmoplantar, y d) lentigo maligno melanoma (tabla 2). El melanoma maligno amelanótico (MMA) es un subtipo de melanoma cutáneo maligno nodular con hipopigmentación o falta de pigmento en la exploración visual. Este tipo de lesiones representa el 2-8% de todos los melanomas malignos. Habitualmente, suele presentar una hipopigmentación periférica, y afecta a pacientes con una prolongada exposición solar y de edad avanzada. La lesión típica inicial consiste en una mácula asimétrica con coloración uniforme; rosada, rojiza o incluso marronosa, periféricamente con bordes bien definidos, aunque en algunas ocasiones no. En el caso que nos ocupa, el paciente presentaba una lesión exofítica sin alteraciones acrómicas El MMA también es conocido como “el gran enmascarado”; debido a su gran variabilidad cínica, puede manifestarse en múltiples formas diferentes: descamación, mácula, placa… En otras ocasiones, como la que ocupa nuestro caso,
TABLA 2. Clasificación clínica del melanoma Forma clínica
Localización
Lentigo maligno
Zonas fotoexpuestas: mejilla, sien Típico del anciano
Melanoma de extensión superficial
Tórax posterior en varones y extremidades inferiores en mujeres
Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral
Palmas, plantas, lechos ungueales y mucosas
Anatomía patológica
Características Lesión plana irregular y policroma, con nódulos grisáceos o oscuros en su interior. Mejor pronóstico
Inicialmente crecimiento horizontal
Relacionados con nevus displásicos. El más frecuente
Crece directamente de forma vertical
Nódulo azul o negro oscuro, que presenta crecimiento vertical precoz con metástasis precoces. Peor pronóstico El menos frecuente, asociado a la raza negra y etnias orientales
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Ga Trallero O et al. Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso
puede presentarse como un nódulo exofítico simulando un granuloma piógeno o un hemangioma. Por tanto, únicamente la biopsia de MMA ayudará a establecer su verdadero diagnóstico, aunque los hallazgos histológicos, especialmente las lesiones metastásicas, pueden confundirse con otras lesiones malignas (figs. 1 y 2). Esto hace que el diagnóstico sea difícil de establecer y, en algunas ocasiones, desvíe nuestra atención médica, e incluso propicie la realización de técnicas diagnósticas inapropiadas. Hay 3 tipos de leucodermia asociada con los melanomas: hipomelanosis con tumor (primario o metastásico), amelanosis alrededor de tumores y despigmentación tipo vitíligo de los tumores. Se está postulando la importancia del papel de la respuesta inmunitaria celular en este tipo de lesiones, ya que los pacientes con melanoma presentan anticuerpos contra los pigmentos celulares. Actualmente, para su diagnóstico se emplea la dermatoscopia con estratificación de patrones vasculares (en función de los grados de agrupación o dispersión), que precisan otros factores clínicos y anatomopatológicos para su correcta filiación. El tratamiento del MMA y su pronóstico es idéntico al de las formas pigmentadas. Mediante este caso queremos subrayar la importancia de sospechar la presencia de un melanoma en casos imprevistos para establecer su diagnóstico precoz. El pronóstico depende de su profundidad en el momento del diagnóstico, ya que únicamente los melanoma maligno de escasa profundidad se beneficiarán de un tratamiento curativo, de ahí la gran importancia de su diagnóstico precoz. Se ha de cuantificar la invasión vertical del tumor mediante los niveles de Clark (nivel de invasión de la epidermis a la dermis profunda) (tabla 3). El nivel I describe la invasión epidérmica; el nivel II indica una ocupación de la unión dermoepidérmica con invasión de la dermis papilar; el nivel III describe la invasión de toda la dermis papilar; el nivel IV in-
dica una infiltración hasta la dermis reticular, y el nivel V indica la invasión del tejido graso subcutáneo. El índice de Breslow nos cuantifica la distancia en milímetros que penetran las células neoplásicas en profundidad desde la capa granulosa. El paciente de este caso presentaba un índice de Breslow superior a 4 mm (tabla 4). Este estadio es el de peor pronóstico y tiene un difícil tratamiento, que incluye la resección quirúrgica según la profundidad y la bioquimioterapia (combinación de interferón y quimioterapia), aunque desafortunadamente la superviviencia a 5 años es del 6%. El melanoma presenta 2 aspectos terapéuticos relevantes, de tipo quirúrgico y médico, que pueden complementarse. En los estadios I y II, los pacientes pueden recibir tratamiento quirúrgico basado en la resección de la lesión. En el estadio III suele asociarse tratamiento médico con inmunoterapia, y en el estadio IV éste suele complementarse con bioquimioterapia, individualizando las conductas según cada caso. En el melanoma las radiaciones ionizantes suelen emplearse en el estadio IV como tratamiento paliativo relacionado con lesiones metastásicas, o bien como descompresión de vísceras irresecables. El papel de la quimioterapia está indicado principalmente en las lesiones irresecables del estadio IV, ya sea en monoterapia, en quimioterapia combinada o en quimioinmunoterapia. La monoterapia suele incluir nitrosureas y alcaloides de la vinca, con una tasa de respuesta del 10-20%. En la quimioterapia combinada suelen asociarse terapias hormonales y fotemustina con una respuesta completa del 14%. La quimioinmunoterapia suele utilizarse interferón alfa e interleucina. El interferón posee un efecto antiproliferativo con una tasa de respuesta del 10-20%. La interleucina suele utilizarse como agente único con tasa de respuestas del 17%; sin embargo, en altas dosis puede producir toxicidad hepática, nefrotoxicidad septicemia y distrés respiratorio. También se utilizan en casos seleccionados los anticuerpos monoclonales, que reconocen antígenos asociados con melanomas para generar una reacción inmune del huésped. Las últimas líneas de investigación estudian la estimulación de
Figura 1. Lesión mamelonada de aspecto verrucoide.
Figura 2. Vista interdigital de la misma lesión.
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Ga Trallero O et al. Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso
TABLA 3. Niveles de Clark
TABLA 5. Cómo evitar errores frecuentes
Nivel
Ocupación
I
Dermis
II
Unión dermoepidérmica
III
Dermis papilar
IV
Dermis reticular
V
Tejido graso subcutáneo
El criterio clínico no debe supeditarse al histopatológico
Tratamiento
Supervivencia a 5 años
I in situ (≤ 0,75 mm)
Quirúrgico
98%
II 0,76-1,50 mm
Quirúrgico
45-95%
III 1,51-4 mm
Vaciamiento ganglionar Interferón Vacunas
26-69%
IV > 4 mm
Vaciamiento ganglionar Bioquimioterapia
Solicitar una segunda lectura al patólogo Valorar la historia clínica personal y familiar
TABLA 4. Índice de Breslow y tratamiento Índice de Breslow
Biopsiar toda lesión cutánea persistente frente a un tratamiento al que lógicamente deberían responder los pacientes
melanomas con un índice de Breslow > 4 (haya o no afección del ganglio centinela). Mediante este caso queremos hacer reflexionar sobre la sospecha de este tipo de lesiones que, aunque no muy frecuentes, pueden presentarse de maneras muy diversas; con un pronóstico desafortunado (tabla 5). El manejo de esta grave enfermedad y nuestro trabajo consiste en la educación en cuanto a la fotoprotección y autoobservación de sus lesiones pigmentarias, la identificación de personas con factores de riego; la rapidez en el diagnóstico inicial y el correspondiente tratamiento quirúrgico que, en fases localizadas, puede ser curativo.
6,7-18,8%
Bibliografía general
la respuesta inmunitaria específica mediante la utilización de células tumorales antólogas con una tasa de respuesta global del 10-20%. El tratamiento depende del estadio tumoral, mediante la extirpación con determinados márgenes de seguridad y búsqueda de células tumorales con 99mtecnecio en el primer ganglio linfático de drenaje (llamado ganglio centinela), para realizar una correcta estadificación y evitar linfadenectomías innecesarias. El ganglio centinela es el primero de los ganglios que recibe la linfa de un determinado territorio. En la mayoría de los casos, si no está afectado, también estará libre el resto de ganglio de ese territorio. Si éste está afectado, hay que realizar una linfadenectomía con tratamiento adyuvante y paliación de las metástasis, si es que hay. El melanoma maligno es escasamente sensible tanto a la quimioterapia como a la radioterapia; de ahí la importancia del tratamiento adyuvante con inmunoterapia. La mayoría de los autores recomienda la realización de tratamiento adyuvante con interferón alfa-b en todos los
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