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Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes
Presse Med. 2006; 35: 1660–1663 © 2006 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.
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Cas clinique
www.masson.fr/revues/pm
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes Patrick Saint-Blancard1, Michel Kossowski2
1. Service d’anatomie pathologique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart (92) 2. Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart (92)
Correspondance :
Reçu le 10 février 2005 Accepté le 4 juillet 2006
Patrick Saint-Blancard, Service d’anatomie pathologique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri Barbusse, 92141 Clamart Cedex. Tél. : 01 41 46 63 25 Fax : 01 41 46 64 33 [email protected]
■ Summary
■ Résumé
Sinonasal mucosal malignant melanoma
Introduction > Les mélanomes des muqueuses sont des tumeurs rares. Les mélanomes primitifs des muqueuses nasosinusiennes sont inhabituels et souvent mal diagnostiqués. Il convient d’éliminer parmi les autres tumeurs malignes nasosinusiennes les carcinomes, les lymphomes, les sarcomes et les neuroblastomes olfactifs. Observations > Nous rapportons 2 nouveaux cas de mélanomes nasosinusiens. Le premier concernait un homme âgé de 68 ans, suivi pour une sinusite chronique résistante malgré une antibiothérapie, ayant une tumeur de la fosse nasale droite. Le deuxième cas intéressait une femme âgée de 77 ans, sans antécédent particulier, consultant pour une tuméfaction gingivale gauche sensible à la palpation, correspondant à l’imagerie à un processus tissulaire de la région gingivale gauche avec ostéolyse du sinus maxillaire gauche. Dans les 2 cas, le diagnostic était fait grâce à l’examen anatomopathologique sur des biopsies. Discussion > Le diagnostic anatomopathologique est difficile du fait du pléomorphisme des différents aspects rencontrés ; les données immunohistochimiques sont d’un grand apport. La relative inaccessibilité de ces muqueuses est également une des raisons d’un retard à leur détection et de leur mauvais pronostic.
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Introduction > Mucosal melanomas are rare tumors, and primary sinonasal malignant melanomas uncommon tumors that are frequently misclassified. Differential diagnosis should rule out other sinonasal malignancies, including carcinoma, lymphoma, sarcoma, and olfactory neuroblastoma. Case > We report two new cases of sinonasal melanoma. One involved a 68-year-old man being followed for chronic sinusitis, despite antibiotics; he presented a tumor of the right nasal cavity. The second case was that of a 77-year-old woman, referred for painful gingival swelling shown to involve osteolytic growth in the left maxillary sinus. In both cases, pathologic examination of the biopsy samples concluded that these were sinonasal malignant melanomas. Discussion > Histologically, the diagnosis is very difficult because of the polymorphic features of this tumor, and immunohistochemical studies are very important. The relative inaccessibility of the mucosa to self-examination often delays diagnosis and leads to late detection and poor prognosis.
tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2006.07.001
Cas clinique
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes
L
a bonne connaissance des mélanomes localisés aux muqueuses est plus récente que celle de leurs équivalents cutanés. Les mélanomes localisés aux muqueuses de la région tête et cou sont rares et surtout observés dans les fosses nasales et les sinus. Nous rapportons 2 nouvelles observations intéressantes par leur rareté et leur difficulté diagnostique.
Observations Cas 1
Cas 2 Une femme de 77 ans, sans antécédent particulier, consultait pour une tuméfaction gingivale gauche sensible à la palpation. La TDM des sinus montrait un très gros processus tissulaire nécrotique de la région gingivale gauche avec ostéolyse du sinus maxillaire gauche, sans adénopathie locorégionale. Une biopsie de la tumeur était réalisée et ramenait un matériel comprenant 3 petits fragments. Un seul de ces fragments intéressait un tissu conjonctif fibro-inflammatoire infiltré par un processus tumoral d’architecture trabéculaire et localement tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1
F ig u r e 1 Prolifération de cellules mélaniques prenant une architecture trabéculaire et pseudo-glandulaire Hématoxyline-Phloxine-Safran, x 200.
pseudo-glandulaire (figure 1). Les cellules tumorales étaient de taille moyenne, globuleuses ou polygonales, avec un cytoplasme éosinophile et non pigmenté (coloration de FontanaMasson négative). Les atypies cyto-nucléaires étaient importantes et quelques mitoses étaient notées. Les cellules tumorales exprimaient la protéine S100, l’HMB45 et le Melan A, mais ni les marqueurs épithéliaux, lymphoïdes ou vasculaires (figures 2a et 2b). L’index de prolifération tumorale était élevé (plus de 50 % des noyaux étaient marqués par le Ki67. Le diagnostic de mélanome achromique était retenu. Le bilan d’extension pratiqué montrait des disséminations métastatiques hépatiques, osseuses et pulmonaires.
Discussion Les mélanomes muqueux primitifs nasosinusiens sont des tumeurs rares, agressives, de diagnostic difficile, d’aspect clinique aspécifique, sans facteur étiologique connu et dont les classifications histopronostiques sont en cours d’évaluation. Leur pronostic est sombre avec les traitements conventionnels actuels. Les espoirs d’une amélioration pronostique demeurent avec des études multicentriques indispensables du fait de leur faible incidence, et des progrès en biologie moléculaire, desquels pourrait aboutir au développement de nouvelles molécules thérapeutiques. La fréquence de ces mélanomes est estimée à 0,5 % des tumeurs de la sphère ORL. Ils représentent entre 0,4 et 0,7 % de tous les mélanomes, environ 10 % des mélanomes de la tête et du cou et 4 % de l’ensemble des tumeurs malignes nasosinusiennes [1, 2]. Ils se développent à partir des mélanocytes préexistants dans la muqueuse, d’origine ectodermique
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Un homme de 68 ans, sans antécédent médicochirurgical ou habitus particulier, était suivi pour un épisode de sinusite remontant à 3 mois, n’ayant pas cédé avec un traitement par antibiothérapie. Il consultait pour des douleurs péri-orbitaires droites, une obstruction nasale droite, un mouchage purulent et des épistaxis récidivantes. Il avait une tumeur de la fosse nasale droite associée à une hypertrophie de la tête du cornet moyen. Une biopsie était réalisée, elle ramenait un matériel très friable, nécrosé et remanié par l’hémorragie. L’examen histopathologique révélait au sein de la nécrose, une prolifération indifférenciée constituée de cellules rondes de tailles variées, volontiers regroupées en nappes. Les atypies cytonucléaires des cellules étaient marquées et l’activité mitotique importante. Le cytoplasme comportait parfois quelques mottes de pigment brunâtre de nature mélanique, mis en évidence par la coloration de Fontana-Masson. Les cellules exprimaient la protéine S100, l’HMB45, le Melan A, mais aucun autre marqueur épithélial, lymphoïde, ou conjonctif. Le diagnostic de mélanome était fait. Le bilan d’extension locorégional montrait sur la tomodensitométrie (TDM) un processus occupant la totalité de la fosse nasale droite, envahissant partiellement le sinus maxillaire, et franchissant la lame papiracée et la lame criblée homolatérales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montrait un processus intéressant le cône orbitaire, avec refoulement du muscle droit interne, franchissement de la lame criblée, sans envahissement du lobe frontal. Elle objectivait également une atteinte du sinus sphénoïdal jusqu’à sa paroi postérieure. Il n’existait pas de localisation viscérale à distance.
Saint-Blancard P, Kossowski M
F ig u r e 2 Expression par les cellules mélaniques de la protéine S100 (A) et de l’HMB45 (B) Étude immunohistochimique, x 200.
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(crête neurale), qu’elle soit de type respiratoire ou de type pavimenteux stratifié. Ils touchent, par ordre de fréquence décroissant, les cavités nasosinusiennes (69 % des cas), puis la cavité orale (22 %), le pharynx, le larynx et l’œsophage supérieur. La localisation rhinopharyngée est exceptionnelle, une vingtaine de cas seulement sont rapportés dans la littérature [3]. Ils surviennent en général à un âge plus avancé que les mélanomes cutanés, environ 20 ans plus tard, souvent après 60 ans, avec des extrêmes pouvant aller de 23 ans à 90 ans [4]. Ils apparaissent plus fréquents chez l’homme dans la cavité nasale, mais avec une prévalence identique chez les deux sexes lorsqu’ils sont localisés dans la région nasosinusienne. Parmi les facteurs prédisposants, seule la mélanose muqueuse a été évoquée. Le sexe, la couleur de peau, le niveau social et la situation géographique ne sont pas, quant à eux, retenus [4]. La symptomato-
logie clinique est peu spécifique, dominée par l’obstruction nasale, des épistaxis, des écoulements nasaux ou des douleurs. Dans 19 % des cas, ils ont été révélés par des métastases ganglionnaires d’emblée ; 16 % d’entre eux vont se développer plus tard. À l’examen endoscopique, les mélanomes de la cavité orale peuvent être détectés précocement sous la forme de lésion plane, mince, d’environ 2,6 mm d’épaisseur, pigmentée dans seulement 2/3 des cas. Les mélanomes des fosses nasales sont de découverte tardive, sous la forme de lésion étendue, polypoïde, d’environ 9 mm d’épaisseur, souvent ulcérée, nécrotico-hémorragique et infiltrante [5]. La tumeur endonasale est toujours unilatérale, le plus souvent localisée sur la cloison nasale et les cornets inférieur et moyen [4]. Les localisations sinusiennes les plus fréquentes se situent au niveau maxillaire et de l’éthmoïde et plus rarement aux sinus frontal et sphénoïdal, avec des atteintes plurifocales non exceptionnelles [4]. L’imagerie médicale, la TDM ou mieux l’IRM, permettent d’apprécier l’extension locorégionale (l’atteinte du périoste et de la dure-mère) et générale, même si les métastases non ganglionnaires sont exceptionnelles lors du bilan initial [6]. La tomographie par émission de positons (TEP) apparaît très prometteuse dans le management de telles tumeurs [7]. Le diagnostic est anatomopathologique, il porte sur le matériel prélevé lors des biospies des zones lésionnelles. Cependant, ce diagnostic est difficile du fait d’un double polymorphisme architectural et cytologique. L’architecture de la prolifération tumorale est très variée, avec des aspects compacts, alvéolaires, papillaires, fusiformes, desmoplastiques. Certains aspects peuvent prédominer, mais le plus souvent, l’architecture est polymorphe. Le type cellulaire est également multiple, avec des cellules épithéloïdes, fusiformes, petites et rondes, plasmocytoïdes, des cellules géantes. Elles sont le plus souvent ovoïdes, avec un rapport nucléo-cytoplasmique élevé et une activité mitotique importante. Il est important de rechercher, quand cela est possible, des lésions in situ associées du revêtement muqueux de surface, des images de migration lentigineuse et/ou pagétoïde, et surtout du pigment brunâtre, fin, pulvérulent de nature mélanique révélé par la coloration de Fontana-Masson. Cependant, environ un tiers des mélanomes des muqueuses ORL sont achromiques. D’autres éléments sont importants à prendre en considération, comme l’invasion vasculaire, l’engainement périnerveux et la nécrose. Le diagnostic de certitude est apporté par les techniques d’immunohistochimie qui permettent de mettre en évidence les marqueurs de différenciation mélanocytaire et d’éliminer les autres causes tumorales. Au moins 5 marqueurs sont à notre disposition, la protéine S100 (marqueur le plus sensible), et des marqueurs plus sensibles, comme l’HMB45, la tyrosinase, le Melan A, le MITF (Microphtalmia Transcription Factor), voire le PNL-2 [8]. Même si les mélanomes peuvent exprimer de façon aberrante les cytokératines, l’EMA, l’ACE, l’actine musculaire lisse, le CD68, ces marqueurs peuvent aider au diagnostic différentiel. tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1
Du fait de l’extrême polymorphisme, de l’ulcération et du caractère achromique non exceptionnel, les erreurs diagnostiques sont nombreuses et les diagnostics différentiels sont multiples. Devant un aspect tumoral de type épithélioïde, il convient d’éliminer un carcinome indifférencié nasosinusien, un carcinome nasopharyngien, un carcinome épidermoïde, un adénocarcinome, un carcinome neuroendocrine à grandes cellules, un lymphome à grandes cellules (B ou anaplasique). Devant une prolifération de petites cellules rondes, il faut également évoquer un neuroblastome olfactif, une tumeur neuro-ectodermique primitive, un lymphome ou un plasmocytome, un carcinome neuro-endocrine à petites cellules, un rhabdomyosarcome alvéolaire. Enfin, devant des cellules fusiformes, il faut envisager un sarcome (notamment une tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques, un fibrosarcome, ou un synovialosarcome monophasique), et un carcinome à cellules fusiformes. Le diagnostic de mélanome primitif des muqueuses de la tête et du cou ne peut être retenu qu’après avoir éliminé un mélanome des téguments (peau, choroïde, muqueuse digestive, etc.) et/ou devant la présence d’une activité jonctionnelle à l’examen histopathologique, élément toutefois difficile à mettre en évidence devant l’ulcération, la nécrose et le caractère friable et morcelé des pièces examinées [9]. Pour ces mêmes raisons, et contrairement à leurs équivalents cutanés, les éléments histopronostiques ne sont pas reproductibles. Le niveau de Clark n’est pas applicable et l’indice de Breslow est difficilement utilisable. Des études récentes ont tenté de proposer des classifications et des éléments pronostiques. Prasad retient 3 facteurs prédictifs d’évolution défavorable des mélanomes des muqueuses malpighiennes de la tête et du cou [10] : l’invasion vasculaire, la nécrose et le polymorphisme
cellulaire. Thompson a proposé une classification TNM et différents stades pour les mélanomes muqueux de la tête et du cou, laissant apparaître la présence de métastases (non ganglionnaires) comme réel caractère péjoratif, la place de l’atteinte ganglionnaire initiale étant encore débattue [2]. Plus récemment, Prasad a proposé un staging histologique en 3 niveaux, prédictif de la survie pour les mélanomes muqueux de la tête et du cou [1]. Enfin, parmi les autres facteurs à considérer, l’âge avancé est un caractère péjoratif, alors que la taille de la tumeur est discutée [4]. Le site est aussi un élément de mauvais pronostic, la localisation au nez étant la plus redoutable [3]. Globalement, les mélanomes des muqueuses de la tête et du cou sont des tumeurs agressives. Le taux de survie à 5 ans est < 40 % et celui à 10 ans est proche de 10 % [4, 9]. La survie moyenne des mélanomes rhinopharyngés primitifs est de 24 mois et celle des mélanomes nasosinusiens de 17 mois [3, 11]. La plupart des patients décèdent de métastases [3]. Les sites des métastases à distance les plus fréquents sont le poumon, le foie, le cerveau et l’os. Le traitement de base de ces tumeurs reste la chirurgie. Cependant l’exérèse est un geste difficile, la tumeur étant souvent inaccessible. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être proposées en postopératoire [3]. La radiothérapie est réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contreindiquée, ou ayant des limites d’exérèse positives, ou ayant des récidives non contrôlables chirurgicalement [4]. La chimiothérapie est indiquée aux formes métastatiques [4]. L’expression de la protéine c-kit étant habituelle dans les mélanomes, celle-ci peut servir d’indicateur pronostique, et pourrait peutêtre avoir un débouché thérapeutique prometteur par l’utilisation de la voie du ciblage moléculaire [12].
Cas clinique
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes
Références
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Prasad ML, Patel SG, Huvos AG, Shah JP, Busam KJ. Primary mucosal melanoma of the head and neck : a proposal for microstaging localized, stage I (lymph node-negative) tumors. Cancer. 2004; 100: 1657-64. Thompson LDR, Wieneke JA, Miettinen M. Sinonasal tract and nasopharyngeal melanoma: a clinicopathologic study of 115 cases with a proposed staging system. Am J Surg Pathol. 2003; 27: 594-611. Mekni A, Bouraoui S, Amdouni N, Haifa TG, Kchir N, Zitouna M et al. Une tumeur rhinopharyngée rare. Ann Pathol. 2004; 24: 375-6. Enée V, Houliat T, Truilhé Y, Darrouzet V, Stoll D. Mélanomes malins des muqueuses nasosinusiennes. Étude rétrospective à propos de 20 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2000; 121: 243-50.
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Prasad ML, Busam KJ, Patel SG, Hoshaw-Woodard S, Shah JP, Huvos AG. Clinicopathologic differences in malignant melanoma arising in oral squamous and sinonasal respiratory mucosa of the upper aerodigestive tract. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127: 9971002. Kim SS, Han MH, Kim JE, Lee CH, Chung HW, Lee JS et al. Malignant melanoma of the sinonasal cavity : explanation of magnetic resonance signal intensities with histopathologic characteristics. Am J Otolaryngol. 2000; 21: 366-78. Goerres GW, Stoeckli SJ, von Schulthess GK, Steinert HC. FDG PET for mucosal malignant melanoma of the head and the neck. Laryngoscope. 2002; 112: 381-5. Prasad ML, Jungbluth AA, Iversen K, Huvos AG, Busam KJ. Expression of melanocytic
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Cas clinique
www.masson.fr/revues/pm
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes Patrick Saint-Blancard1, Michel Kossowski2
1. Service d’anatomie pathologique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart (92) 2. Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart (92)
Correspondance :
Reçu le 10 février 2005 Accepté le 4 juillet 2006
Patrick Saint-Blancard, Service d’anatomie pathologique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri Barbusse, 92141 Clamart Cedex. Tél. : 01 41 46 63 25 Fax : 01 41 46 64 33 [email protected]
■ Summary
■ Résumé
Sinonasal mucosal malignant melanoma
Introduction > Les mélanomes des muqueuses sont des tumeurs rares. Les mélanomes primitifs des muqueuses nasosinusiennes sont inhabituels et souvent mal diagnostiqués. Il convient d’éliminer parmi les autres tumeurs malignes nasosinusiennes les carcinomes, les lymphomes, les sarcomes et les neuroblastomes olfactifs. Observations > Nous rapportons 2 nouveaux cas de mélanomes nasosinusiens. Le premier concernait un homme âgé de 68 ans, suivi pour une sinusite chronique résistante malgré une antibiothérapie, ayant une tumeur de la fosse nasale droite. Le deuxième cas intéressait une femme âgée de 77 ans, sans antécédent particulier, consultant pour une tuméfaction gingivale gauche sensible à la palpation, correspondant à l’imagerie à un processus tissulaire de la région gingivale gauche avec ostéolyse du sinus maxillaire gauche. Dans les 2 cas, le diagnostic était fait grâce à l’examen anatomopathologique sur des biopsies. Discussion > Le diagnostic anatomopathologique est difficile du fait du pléomorphisme des différents aspects rencontrés ; les données immunohistochimiques sont d’un grand apport. La relative inaccessibilité de ces muqueuses est également une des raisons d’un retard à leur détection et de leur mauvais pronostic.
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Introduction > Mucosal melanomas are rare tumors, and primary sinonasal malignant melanomas uncommon tumors that are frequently misclassified. Differential diagnosis should rule out other sinonasal malignancies, including carcinoma, lymphoma, sarcoma, and olfactory neuroblastoma. Case > We report two new cases of sinonasal melanoma. One involved a 68-year-old man being followed for chronic sinusitis, despite antibiotics; he presented a tumor of the right nasal cavity. The second case was that of a 77-year-old woman, referred for painful gingival swelling shown to involve osteolytic growth in the left maxillary sinus. In both cases, pathologic examination of the biopsy samples concluded that these were sinonasal malignant melanomas. Discussion > Histologically, the diagnosis is very difficult because of the polymorphic features of this tumor, and immunohistochemical studies are very important. The relative inaccessibility of the mucosa to self-examination often delays diagnosis and leads to late detection and poor prognosis.
tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2006.07.001
Cas clinique
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes
L
a bonne connaissance des mélanomes localisés aux muqueuses est plus récente que celle de leurs équivalents cutanés. Les mélanomes localisés aux muqueuses de la région tête et cou sont rares et surtout observés dans les fosses nasales et les sinus. Nous rapportons 2 nouvelles observations intéressantes par leur rareté et leur difficulté diagnostique.
Observations Cas 1
Cas 2 Une femme de 77 ans, sans antécédent particulier, consultait pour une tuméfaction gingivale gauche sensible à la palpation. La TDM des sinus montrait un très gros processus tissulaire nécrotique de la région gingivale gauche avec ostéolyse du sinus maxillaire gauche, sans adénopathie locorégionale. Une biopsie de la tumeur était réalisée et ramenait un matériel comprenant 3 petits fragments. Un seul de ces fragments intéressait un tissu conjonctif fibro-inflammatoire infiltré par un processus tumoral d’architecture trabéculaire et localement tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1
F ig u r e 1 Prolifération de cellules mélaniques prenant une architecture trabéculaire et pseudo-glandulaire Hématoxyline-Phloxine-Safran, x 200.
pseudo-glandulaire (figure 1). Les cellules tumorales étaient de taille moyenne, globuleuses ou polygonales, avec un cytoplasme éosinophile et non pigmenté (coloration de FontanaMasson négative). Les atypies cyto-nucléaires étaient importantes et quelques mitoses étaient notées. Les cellules tumorales exprimaient la protéine S100, l’HMB45 et le Melan A, mais ni les marqueurs épithéliaux, lymphoïdes ou vasculaires (figures 2a et 2b). L’index de prolifération tumorale était élevé (plus de 50 % des noyaux étaient marqués par le Ki67. Le diagnostic de mélanome achromique était retenu. Le bilan d’extension pratiqué montrait des disséminations métastatiques hépatiques, osseuses et pulmonaires.
Discussion Les mélanomes muqueux primitifs nasosinusiens sont des tumeurs rares, agressives, de diagnostic difficile, d’aspect clinique aspécifique, sans facteur étiologique connu et dont les classifications histopronostiques sont en cours d’évaluation. Leur pronostic est sombre avec les traitements conventionnels actuels. Les espoirs d’une amélioration pronostique demeurent avec des études multicentriques indispensables du fait de leur faible incidence, et des progrès en biologie moléculaire, desquels pourrait aboutir au développement de nouvelles molécules thérapeutiques. La fréquence de ces mélanomes est estimée à 0,5 % des tumeurs de la sphère ORL. Ils représentent entre 0,4 et 0,7 % de tous les mélanomes, environ 10 % des mélanomes de la tête et du cou et 4 % de l’ensemble des tumeurs malignes nasosinusiennes [1, 2]. Ils se développent à partir des mélanocytes préexistants dans la muqueuse, d’origine ectodermique
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Un homme de 68 ans, sans antécédent médicochirurgical ou habitus particulier, était suivi pour un épisode de sinusite remontant à 3 mois, n’ayant pas cédé avec un traitement par antibiothérapie. Il consultait pour des douleurs péri-orbitaires droites, une obstruction nasale droite, un mouchage purulent et des épistaxis récidivantes. Il avait une tumeur de la fosse nasale droite associée à une hypertrophie de la tête du cornet moyen. Une biopsie était réalisée, elle ramenait un matériel très friable, nécrosé et remanié par l’hémorragie. L’examen histopathologique révélait au sein de la nécrose, une prolifération indifférenciée constituée de cellules rondes de tailles variées, volontiers regroupées en nappes. Les atypies cytonucléaires des cellules étaient marquées et l’activité mitotique importante. Le cytoplasme comportait parfois quelques mottes de pigment brunâtre de nature mélanique, mis en évidence par la coloration de Fontana-Masson. Les cellules exprimaient la protéine S100, l’HMB45, le Melan A, mais aucun autre marqueur épithélial, lymphoïde, ou conjonctif. Le diagnostic de mélanome était fait. Le bilan d’extension locorégional montrait sur la tomodensitométrie (TDM) un processus occupant la totalité de la fosse nasale droite, envahissant partiellement le sinus maxillaire, et franchissant la lame papiracée et la lame criblée homolatérales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montrait un processus intéressant le cône orbitaire, avec refoulement du muscle droit interne, franchissement de la lame criblée, sans envahissement du lobe frontal. Elle objectivait également une atteinte du sinus sphénoïdal jusqu’à sa paroi postérieure. Il n’existait pas de localisation viscérale à distance.
Saint-Blancard P, Kossowski M
F ig u r e 2 Expression par les cellules mélaniques de la protéine S100 (A) et de l’HMB45 (B) Étude immunohistochimique, x 200.
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(crête neurale), qu’elle soit de type respiratoire ou de type pavimenteux stratifié. Ils touchent, par ordre de fréquence décroissant, les cavités nasosinusiennes (69 % des cas), puis la cavité orale (22 %), le pharynx, le larynx et l’œsophage supérieur. La localisation rhinopharyngée est exceptionnelle, une vingtaine de cas seulement sont rapportés dans la littérature [3]. Ils surviennent en général à un âge plus avancé que les mélanomes cutanés, environ 20 ans plus tard, souvent après 60 ans, avec des extrêmes pouvant aller de 23 ans à 90 ans [4]. Ils apparaissent plus fréquents chez l’homme dans la cavité nasale, mais avec une prévalence identique chez les deux sexes lorsqu’ils sont localisés dans la région nasosinusienne. Parmi les facteurs prédisposants, seule la mélanose muqueuse a été évoquée. Le sexe, la couleur de peau, le niveau social et la situation géographique ne sont pas, quant à eux, retenus [4]. La symptomato-
logie clinique est peu spécifique, dominée par l’obstruction nasale, des épistaxis, des écoulements nasaux ou des douleurs. Dans 19 % des cas, ils ont été révélés par des métastases ganglionnaires d’emblée ; 16 % d’entre eux vont se développer plus tard. À l’examen endoscopique, les mélanomes de la cavité orale peuvent être détectés précocement sous la forme de lésion plane, mince, d’environ 2,6 mm d’épaisseur, pigmentée dans seulement 2/3 des cas. Les mélanomes des fosses nasales sont de découverte tardive, sous la forme de lésion étendue, polypoïde, d’environ 9 mm d’épaisseur, souvent ulcérée, nécrotico-hémorragique et infiltrante [5]. La tumeur endonasale est toujours unilatérale, le plus souvent localisée sur la cloison nasale et les cornets inférieur et moyen [4]. Les localisations sinusiennes les plus fréquentes se situent au niveau maxillaire et de l’éthmoïde et plus rarement aux sinus frontal et sphénoïdal, avec des atteintes plurifocales non exceptionnelles [4]. L’imagerie médicale, la TDM ou mieux l’IRM, permettent d’apprécier l’extension locorégionale (l’atteinte du périoste et de la dure-mère) et générale, même si les métastases non ganglionnaires sont exceptionnelles lors du bilan initial [6]. La tomographie par émission de positons (TEP) apparaît très prometteuse dans le management de telles tumeurs [7]. Le diagnostic est anatomopathologique, il porte sur le matériel prélevé lors des biospies des zones lésionnelles. Cependant, ce diagnostic est difficile du fait d’un double polymorphisme architectural et cytologique. L’architecture de la prolifération tumorale est très variée, avec des aspects compacts, alvéolaires, papillaires, fusiformes, desmoplastiques. Certains aspects peuvent prédominer, mais le plus souvent, l’architecture est polymorphe. Le type cellulaire est également multiple, avec des cellules épithéloïdes, fusiformes, petites et rondes, plasmocytoïdes, des cellules géantes. Elles sont le plus souvent ovoïdes, avec un rapport nucléo-cytoplasmique élevé et une activité mitotique importante. Il est important de rechercher, quand cela est possible, des lésions in situ associées du revêtement muqueux de surface, des images de migration lentigineuse et/ou pagétoïde, et surtout du pigment brunâtre, fin, pulvérulent de nature mélanique révélé par la coloration de Fontana-Masson. Cependant, environ un tiers des mélanomes des muqueuses ORL sont achromiques. D’autres éléments sont importants à prendre en considération, comme l’invasion vasculaire, l’engainement périnerveux et la nécrose. Le diagnostic de certitude est apporté par les techniques d’immunohistochimie qui permettent de mettre en évidence les marqueurs de différenciation mélanocytaire et d’éliminer les autres causes tumorales. Au moins 5 marqueurs sont à notre disposition, la protéine S100 (marqueur le plus sensible), et des marqueurs plus sensibles, comme l’HMB45, la tyrosinase, le Melan A, le MITF (Microphtalmia Transcription Factor), voire le PNL-2 [8]. Même si les mélanomes peuvent exprimer de façon aberrante les cytokératines, l’EMA, l’ACE, l’actine musculaire lisse, le CD68, ces marqueurs peuvent aider au diagnostic différentiel. tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1
Du fait de l’extrême polymorphisme, de l’ulcération et du caractère achromique non exceptionnel, les erreurs diagnostiques sont nombreuses et les diagnostics différentiels sont multiples. Devant un aspect tumoral de type épithélioïde, il convient d’éliminer un carcinome indifférencié nasosinusien, un carcinome nasopharyngien, un carcinome épidermoïde, un adénocarcinome, un carcinome neuroendocrine à grandes cellules, un lymphome à grandes cellules (B ou anaplasique). Devant une prolifération de petites cellules rondes, il faut également évoquer un neuroblastome olfactif, une tumeur neuro-ectodermique primitive, un lymphome ou un plasmocytome, un carcinome neuro-endocrine à petites cellules, un rhabdomyosarcome alvéolaire. Enfin, devant des cellules fusiformes, il faut envisager un sarcome (notamment une tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques, un fibrosarcome, ou un synovialosarcome monophasique), et un carcinome à cellules fusiformes. Le diagnostic de mélanome primitif des muqueuses de la tête et du cou ne peut être retenu qu’après avoir éliminé un mélanome des téguments (peau, choroïde, muqueuse digestive, etc.) et/ou devant la présence d’une activité jonctionnelle à l’examen histopathologique, élément toutefois difficile à mettre en évidence devant l’ulcération, la nécrose et le caractère friable et morcelé des pièces examinées [9]. Pour ces mêmes raisons, et contrairement à leurs équivalents cutanés, les éléments histopronostiques ne sont pas reproductibles. Le niveau de Clark n’est pas applicable et l’indice de Breslow est difficilement utilisable. Des études récentes ont tenté de proposer des classifications et des éléments pronostiques. Prasad retient 3 facteurs prédictifs d’évolution défavorable des mélanomes des muqueuses malpighiennes de la tête et du cou [10] : l’invasion vasculaire, la nécrose et le polymorphisme
cellulaire. Thompson a proposé une classification TNM et différents stades pour les mélanomes muqueux de la tête et du cou, laissant apparaître la présence de métastases (non ganglionnaires) comme réel caractère péjoratif, la place de l’atteinte ganglionnaire initiale étant encore débattue [2]. Plus récemment, Prasad a proposé un staging histologique en 3 niveaux, prédictif de la survie pour les mélanomes muqueux de la tête et du cou [1]. Enfin, parmi les autres facteurs à considérer, l’âge avancé est un caractère péjoratif, alors que la taille de la tumeur est discutée [4]. Le site est aussi un élément de mauvais pronostic, la localisation au nez étant la plus redoutable [3]. Globalement, les mélanomes des muqueuses de la tête et du cou sont des tumeurs agressives. Le taux de survie à 5 ans est < 40 % et celui à 10 ans est proche de 10 % [4, 9]. La survie moyenne des mélanomes rhinopharyngés primitifs est de 24 mois et celle des mélanomes nasosinusiens de 17 mois [3, 11]. La plupart des patients décèdent de métastases [3]. Les sites des métastases à distance les plus fréquents sont le poumon, le foie, le cerveau et l’os. Le traitement de base de ces tumeurs reste la chirurgie. Cependant l’exérèse est un geste difficile, la tumeur étant souvent inaccessible. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être proposées en postopératoire [3]. La radiothérapie est réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contreindiquée, ou ayant des limites d’exérèse positives, ou ayant des récidives non contrôlables chirurgicalement [4]. La chimiothérapie est indiquée aux formes métastatiques [4]. L’expression de la protéine c-kit étant habituelle dans les mélanomes, celle-ci peut servir d’indicateur pronostique, et pourrait peutêtre avoir un débouché thérapeutique prometteur par l’utilisation de la voie du ciblage moléculaire [12].
Cas clinique
Mélanomes des muqueuses nasosinusiennes
Références
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