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Meningitis aguda en pacientes con antecedente de traumatismo craneoencefálico
MEDICINA EN IMÁGENES
Meningitis aguda en pacientes con antecedente de traumatismo craneoencefálico I. Melguizo Moya, J. Fernández Rivera, J. E. Corzo Delgado, F. Romero Ruiz* y J. M. Gómez Mateos Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. * Servicio de Radiología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Caso clínico El primer caso se trata de un varón de 44 años de edad con antecedente de traumatismo frontal por accidente de tráfico hacía 8 años. Ingresa por cefalea y fiebre de dos días de evolución con signos meníngeos positivos. Desde dos meses antes presenta rinorrea acuosa por fosa nasal derecha que aumenta con los movimientos. Se realiza punción lumbar, tras tomografía computarizada (TC) craneal de urgencias que fue normal, mostrando un líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio con 1.240 leucocitos/mm3, 90% polimorfonucleares, proteínas de 139 mg/dl, glucosa de 52 mg/dl. Se realiza TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales, que muestra la figura 1. El segundo caso se trata de un varón de 27 años de edad que ingresa por cefalea y fiebre junto con signos meníngeos positivos. Como único antecedente de interés refería traumatismo craneoencefálico (TCE) hacía 10 años y rinorrea acuosa bilateral durante el último año. Se realiza TC craneal de urgencias que muestra aplastamiento del hueso frontal. Se obtiene LCR turbio con 1.820 leucocitos (85% polimorfonucleares), glucosa de 57 mg/dl y proteínas de 159 mg/dl. Se realiza TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales, que muestra la figura 2.
Fig. 1. Tomografía computarizada de alta resolución (corte coronal) en la que se aprecia una solución de continuidad entre el seno etmoidal derecho y la fosa craneal anterior responsable de una fístula de líquido cefalorraquídeo. Fig. 2. Tomografía computarizada de alta resolución (corte coronal) que detecta una solución de continuidad a nivel del techo del seno etmoidal derecho causante de fístula de líquido cefalorraquídeo.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8, AGOSTO 2001
Diagnóstico Meningitis aguda por fístula de LCR tras fractura basilar traumática. Evolución En el primer caso, para confirmar la existencia de fístula, se administró 111In intratecal y se hizo contaje posterior con torundas de algodón colocadas en ambas fosas nasales. El recuento demostró un pico de actividad poco intenso en la fosa nasal derecha, lo que confirma la existencia de fuga de LCR de escasa cuantía. En ambos casos la evolución fue satisfactoria. Discusión La meningitis aguda o recurrente en un individuo inmunocompetente con antecedente de TCE debe considerarse en principio debida a fístula de LCR, sobre todo si se añade la presencia de rinorrea acuosa unilateral que aumenta con la maniobra de Valsalva o los movimientos 1. Por ello se debe buscar con firmeza la posible existencia de fístula de LCR dado el elevado riesgo que existe de meningitis aguda piógena. La meningitis está asociada al paso de microorganismos desde la cavidad nasal hacia la base del cráneo a través de la fístula. Los gérmenes más frecuentes productores de dicha meningitis son los que habitualmente colonizan las vías aéreas superiores (neumococo, Haemophilus influenzae) 1,2. Los bacilos gramnegativos aparecen en las meningitis recurrentes que han sido tratadas con antibióticos de forma profiláctica. Es por ello muy controvertido el uso de antibióticos que además de no ser útiles pueden ser contraproducen-
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tes al estar asociados a la aparición de gérmenes más resistentes 1-5. La TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales sobre los senos paranasales, ha demostrado ser de gran utilidad para localizar la fístula al delimitar la anatomía topográfica, morfología y la extensión del defecto óseo 1,3. La resonancia magnética nuclear magnética (RNM) puede ser utilizada como complemento a la TC para demostrar hernias cerebrales, el LCR acumulado y la localización de la fístula 3. Los estudios isotópicos se emplean para confirmar la fístula, pero si ésta no está activa en el momento del estudio pueden dar un resultado falsamente negativo. Por ello tanto la gammagrafía como la RMN pueden ser insuficientes como métodos diagnósticos de la fístula, y si además tenemos en cuenta que, a diferencia de la TC, no están disponibles en la mayoría de los hospitales de nuestro medio podemos concluir que con la TC de alta resolución, empleando cortes específicos, es posible llegar al diagnóstico y localizar el defecto anatómico de la fístula con una alta probabilidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Pappas DG, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis 1993; 17:364-368. 2. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M. Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1998; 27:364-369. 3. Damianos ES, Beale DJ, Ameen AA, et al. Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair. J Neurosurg 1988; 88:471477. 4. Demetriades D, Charalambies D, Lakhoo M, Pantanowitz D. Role of prophylactic antibiotics in open and basilar fractures of the skull: a randomized study. Injury 1992; 23 (6):377-380. 5. Klastersky J, Sadeghi M, Brihaye J. Antimicrobial prophylaxis in patients with rhinorrhea or otorrhea: a double-blind study. Surg Neurol 1976; 6: 111-114.
Meningitis aguda en pacientes con antecedente de traumatismo craneoencefálico I. Melguizo Moya, J. Fernández Rivera, J. E. Corzo Delgado, F. Romero Ruiz* y J. M. Gómez Mateos Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. * Servicio de Radiología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Caso clínico El primer caso se trata de un varón de 44 años de edad con antecedente de traumatismo frontal por accidente de tráfico hacía 8 años. Ingresa por cefalea y fiebre de dos días de evolución con signos meníngeos positivos. Desde dos meses antes presenta rinorrea acuosa por fosa nasal derecha que aumenta con los movimientos. Se realiza punción lumbar, tras tomografía computarizada (TC) craneal de urgencias que fue normal, mostrando un líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio con 1.240 leucocitos/mm3, 90% polimorfonucleares, proteínas de 139 mg/dl, glucosa de 52 mg/dl. Se realiza TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales, que muestra la figura 1. El segundo caso se trata de un varón de 27 años de edad que ingresa por cefalea y fiebre junto con signos meníngeos positivos. Como único antecedente de interés refería traumatismo craneoencefálico (TCE) hacía 10 años y rinorrea acuosa bilateral durante el último año. Se realiza TC craneal de urgencias que muestra aplastamiento del hueso frontal. Se obtiene LCR turbio con 1.820 leucocitos (85% polimorfonucleares), glucosa de 57 mg/dl y proteínas de 159 mg/dl. Se realiza TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales, que muestra la figura 2.
Fig. 1. Tomografía computarizada de alta resolución (corte coronal) en la que se aprecia una solución de continuidad entre el seno etmoidal derecho y la fosa craneal anterior responsable de una fístula de líquido cefalorraquídeo. Fig. 2. Tomografía computarizada de alta resolución (corte coronal) que detecta una solución de continuidad a nivel del techo del seno etmoidal derecho causante de fístula de líquido cefalorraquídeo.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8, AGOSTO 2001
Diagnóstico Meningitis aguda por fístula de LCR tras fractura basilar traumática. Evolución En el primer caso, para confirmar la existencia de fístula, se administró 111In intratecal y se hizo contaje posterior con torundas de algodón colocadas en ambas fosas nasales. El recuento demostró un pico de actividad poco intenso en la fosa nasal derecha, lo que confirma la existencia de fuga de LCR de escasa cuantía. En ambos casos la evolución fue satisfactoria. Discusión La meningitis aguda o recurrente en un individuo inmunocompetente con antecedente de TCE debe considerarse en principio debida a fístula de LCR, sobre todo si se añade la presencia de rinorrea acuosa unilateral que aumenta con la maniobra de Valsalva o los movimientos 1. Por ello se debe buscar con firmeza la posible existencia de fístula de LCR dado el elevado riesgo que existe de meningitis aguda piógena. La meningitis está asociada al paso de microorganismos desde la cavidad nasal hacia la base del cráneo a través de la fístula. Los gérmenes más frecuentes productores de dicha meningitis son los que habitualmente colonizan las vías aéreas superiores (neumococo, Haemophilus influenzae) 1,2. Los bacilos gramnegativos aparecen en las meningitis recurrentes que han sido tratadas con antibióticos de forma profiláctica. Es por ello muy controvertido el uso de antibióticos que además de no ser útiles pueden ser contraproducen-
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tes al estar asociados a la aparición de gérmenes más resistentes 1-5. La TC craneal de alta resolución, con cortes axiales y coronales sobre los senos paranasales, ha demostrado ser de gran utilidad para localizar la fístula al delimitar la anatomía topográfica, morfología y la extensión del defecto óseo 1,3. La resonancia magnética nuclear magnética (RNM) puede ser utilizada como complemento a la TC para demostrar hernias cerebrales, el LCR acumulado y la localización de la fístula 3. Los estudios isotópicos se emplean para confirmar la fístula, pero si ésta no está activa en el momento del estudio pueden dar un resultado falsamente negativo. Por ello tanto la gammagrafía como la RMN pueden ser insuficientes como métodos diagnósticos de la fístula, y si además tenemos en cuenta que, a diferencia de la TC, no están disponibles en la mayoría de los hospitales de nuestro medio podemos concluir que con la TC de alta resolución, empleando cortes específicos, es posible llegar al diagnóstico y localizar el defecto anatómico de la fístula con una alta probabilidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Pappas DG, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis 1993; 17:364-368. 2. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M. Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1998; 27:364-369. 3. Damianos ES, Beale DJ, Ameen AA, et al. Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair. J Neurosurg 1988; 88:471477. 4. Demetriades D, Charalambies D, Lakhoo M, Pantanowitz D. Role of prophylactic antibiotics in open and basilar fractures of the skull: a randomized study. Injury 1992; 23 (6):377-380. 5. Klastersky J, Sadeghi M, Brihaye J. Antimicrobial prophylaxis in patients with rhinorrhea or otorrhea: a double-blind study. Surg Neurol 1976; 6: 111-114.