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Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un año
G Model MEDCLI-4396; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clínica
˜ Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano b ˜ José Miguel Martínez de Zabarte Fernández a,∗ , Juan Pablo García Íniguez b y Mercedes Domínguez Cajal a b
Pediatría, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa˜ na UCI Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 1 de diciembre de 2017 Aceptado el 21 de diciembre de 2017 On-line el xxx
˜ Antecedentes y objetivo: La metahemoglobinemia es un cuadro de intoxicación aguda típico de ninos ˜ Se produce por un exceso de nitratos que producen la oxidación del hierro de la menores de un ano. hemoglobina impidiendo su adecuada unión al oxígeno. Es más frecuente en lactantes debido a su inferior actividad enzimática. Pacientes: Dos casos de lactantes de 15 meses con cuadros de metahemoglobinemia tras ingesta de verduras, atípicos por la edad de los pacientes y por la severidad inicial en el primer caso, que llegó a simular un cuadro séptico. En ambos casos se logró la resolución del cuadro con adecuada oxigenoterapia. Conclusiones: Aunque la clínica más frecuente es cianosis asociada a dificultad respiratoria, la metahemo˜ El tratamiento globinemia puede presentarse con cuadros más severos y confusos y en mayores de un ano. de elección es oxigenoterapia a altas concentraciones y azul de metileno como antídoto por vía intravenosa únicamente en casos seleccionados. La ingesta de vegetales es el principal causante de este cuadro, por lo que es importante dar la información adecuada a los padres sobre el consumo y la conservación de estos alimentos. ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2018 Elsevier Espana,
Palabras clave: Metahemoglobinemia Intoxicación alimentaria Pediatría Dificultad respiratoria
Metahemoglobinemia in infants over one year a b s t r a c t Keywords: Methaemoglobinaemia Food poisoning Paediatrics Respiratory distress
Background and objectives: Methaemoglobinaemia is a typical acute intoxication disorder in children under one year old. It is produced by excess nitrates which induce the haemoglobin’s iron oxidation, preventing its adequate binding to oxygen. It is more frequent in infants due to its lower enzymatic activity. Patients: Two cases of 15-month-old infants with methaemoglobinaemia after the intake of vegetables, atypical by the age of the patients and the initial severity in the first case that simulated a septic syndrome. Both cases evolved well with adequate oxygen therapy. Conclusions: Although the most frequent clinical manifestation is cyanosis associated with respiratory distress, methaemoglobinaemia can present with more severe and confusing symptoms. The main treatment is oxygen therapy at high concentrations and methylene blue as an intravenous antidote only in selected cases. The intake of vegetables is the main cause of this in infants, so it is important to give adequate information to parents about the consumption and preservation of these foods during the first year of life. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2018 Elsevier Espana,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Martínez de Zabarte Fernández). https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2018 Elsevier Espana,
˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009
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Introducción
Discusión
˜ azul es una intoxiLa metahemoglobinemia o síndrome del nino cación que puede darse en la edad pediátrica en lactantes menores ˜ Se presentan 2 casos con presentación atípica por la edad de un ano. de los pacientes, simulando el primero de ellos un cuadro séptico grave en su etapa inicial.
La metahemoglobinemia adquirida puede producirse por una ingesta excesiva de nitratos que producen la oxidación del hierro de la hemoglobina impidiendo su adecuada unión al oxígeno, de forma que existe dificultad por parte de los glóbulos rojos tanto para captar el oxígeno, como para cederlo a los tejidos1 . Los lactantes son más susceptibles de presentar este cuadro por la baja actividad de la enzima nicotinamida adenina dinucleótido citocromo b5 reductasa, que es la encargada de transformar la metahemoglobina nuevamente en hemoglobina2 . Existe la posibilidad de presentar un déficit funcional congénito de esta enzima que se desarrollara en el inicio de la vida, con cianosis precoz y presencia de concentraciones elevadas de metahemoglobina en sangre2 . Además, en los lactantes existe otra serie de factores que favorecen el desarrollo de esta enfermedad en los primeros meses: la hemoglobina fetal se oxida con mayor facilidad y el pH gástrico tamponado ayuda a que prolifere más la flora intestinal que reduce el nitrato ingerido a nitrito3 . Este pH gástrico en el lactante, influido por la leche materna, podría ser el motivo por el que se ha encontrado un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia en aquellos lactantes que, además de haber ingerido triturados de verduras, continuaban con lactancia materna (OR 3,03, p < 0,01)4 . Estos nitratos están presentes en vegetales y en mayor medida en algunos de ellos como: espinacas, vainas verdes, zanahorias, remolacha, calabaza, cardo, borrajas, lechuga y acelgas3 . En un estudio caso-control realizado con un grupo de 78 lac˜ las verduras que presentaban un mayor riesgo tantes en Espana, de desarrollar este cuadro fueron la borraja (OR 3,05, p < 0,01) y el cardo (OR 2,71, p < 0,01). El riesgo de metahemoglobinemia aumenta claramente cuando han transcurrido 24-48 h entre el momento en que se ingiere el puré y este se cocinó (OR 25,46, p < 0,01)4 . Sin embargo, la conservación de estos alimentos en la nevera, y especialmente en congelador, reduce el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia considerablemente (OR 1,21 vs. 0,06, respectivamente). Existe controversia en la literatura sobre si el empleo abusivo de determinados fertilizantes como abonos podría aumentar de forma relevante en la concentración de nitratos en estas verduras5 , o si por contra su uso racional puede contribuir a reducir la concentración de nitratos en los vegetales6 . En algunas regiones, es frecuente que las concentraciones de nitratos en el agua corriente exceda los niveles máximos deseables de estas partículas, de forma que el empleo de esta agua para preparar la fórmula artificial para alimentar puede ocasionar un cuadro de metahemoglobinemia; existen ya casos descritos en la primera mitad del siglo xx5 . Cuando el agua contiene más de 50 mg/l de nitratos, esta suplanta los vegetales como la principal fuente ˜ alimentados con lactancia con leche de de nitratos en estos ninos fórmula6 . No parece que el consumo de agua con altas concentraciones de nitrógeno aumente el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia en lactantes alimentados con lactancia materna5 . La cianosis es el signo que con mayor frecuencia aparece en esta patología; puede darse con concentraciones de metahemoglobina poco superiores al 3-5%, mientras que el resto de los síntomas suelen aparecer con concentraciones de metahemoglobina por encima del 20%5 . Con frecuencia, suelen aparecer otros síntomas asociados, como son irritabilidad, taquipnea y alteración del nivel de consciencia5 . La avanzada edad del paciente, la clínica de inicio simulando una sepsis y la ausencia de cianosis propiciaron la duda en el diagnóstico inicial en el caso 1. Siempre debe realizarse un adecuado cribado infeccioso, aunque se confirme el diagnóstico de metahemoglobinemia, ya que en ocasiones puede ser secundaria a infecciones gastrointestinales,
Pacientes Caso 1 Lactante varón de 15 meses, sin antecedentes de interés. Acude a su centro de atención primaria por palidez; allí se objetiva mala perfusión periférica con saturación de oxígeno en sangre del 90%, por lo que se traslada a su hospital de referencia en ambulancia medicalizada. A su llegada al centro hospitalario se encuentra afebril, reactivo con llanto enérgico, ligera hipotonía y taquipnea con saturación de oxígeno del 87-92% pese a FiO2 del 100%. Asocia taquicardia con presión arterial mantenida pero mala perfusión periférica, por lo que se expande volemia con suero salino fisiológico (50 ml/kg). En gasometría venosa presenta acidosis metabólica con pH 7,25, HCO3 15,8 mmol/l, pCO2 36 mmHg y láctico de 3,1 mmol/L. En analítica sanguínea leucocitosis con desviación izquierda (23.000 leucocitos/mm3 , 75,5% neutrófilos), actividad de protrombina del 55%. Orina: nitritos positivos; el resto de los valores, negativos. Radiografía de tórax y ecografía abdominal, normales. Se sospecha sepsis severa y se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima, meropenem y vancomicina. Se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de referencia. A su llegada a la UCIP, se mantiene la exploración previa con persistencia de saturación de oxígeno del 88-90% con FiO2 del 100%, aunque sí presenta una clara mejoría del estado general, con perfusión periférica adecuada. Los marcadores de infección son negativos (proteína C reactiva y procalcitonina). Presenta mejoría en la gasometría capilar con pH 7,37, HCO3 17 mmol/l, pCO2 30,2 mmHg y láctico de 3,8 mmol/l. Al rehistoriar a los padres, refieren ingesta de triturado cocinado el día anterior a la ingesta, compuesto aproximadamente por un 80% de acelgas y espinacas. Se estudian los niveles de metahemoglobinemia, que en este momento son del 21%, con clara tendencia a la mejoría clínica, por lo que se decide no tratar con azul de metileno. Tras 8 h con oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 se logra la normalización de la saturación de O2 sanguínea. Caso 2 Lactante varón de 15 meses de edad, que acude a su hospital de referencia por presentar vómitos alimentarios con cianosis labial y acra, que inician 3 h después de ingerir un triturado compuesto por espinacas, huevo y gambas. A su llegada se inicia oxigenoterapia con concentración del 100% y se miden niveles de metahemoglobina en sangre, que superan el 30%. Se decide trasladar a UCIP de referencia. A su llegada a la UCIP persisten los mismos datos en la exploración física, con ausencia de dificultad respiratoria y persistencia de la cianosis. Se realiza una nueva medición de metahemoglobinemia en sangre que es del 20%, por lo que se mantiene oxigenoterapia con concentración del 100%. Los otros valores gasométricos son: pH 7,46, HCO3 25,2 y pCO2 38 mmHg. Presenta en el control gasométrico a las horas cifras de metahemoglobina del 4,9%, con claro descenso de las cifras previas y sin signos de complicación, por lo que se decide no administrar azul de metileno y continuar oxigenoterapia hasta la completa resolución del cuadro.
˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009
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deshidratación o infecciones invasivas7 . También se ha relacionado el desarrollo de metahemoglobinemia con el empleo de fármacos como el óxido nítrico y la rasburicasa8 , y el anestésico local ® EMLA (EMLATM 25 mg/g + 25 mg/g crema, lidocaína/prilocaína; AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A.)9 . El diagnóstico de metahemoglobinemia requiere la presencia de al menos un 10% este compuesto en sangre10 . El tratamiento de elección de la metahemoglobinemia consiste en oxigenoterapia a altas concentraciones. Cuando la concentración de metahemoglobina en inferior al 20% y el paciente se encuentra asintomático, pueden no ser necesarias medidas terapéuticas5 . Podrá administrarse como antídoto por vía intravenosa azul de metileno (1-2 mg/kg), cuando se presenten síntomas de gravedad asociados o la concentración de metahemoglobina sea > 30%. Para tratar de prevenir los casos de metahemoglobinemia, se ˜ cantidades los recomienda introducir con precaución y en pequenas ˜ de edad, aunalimentos de alto riesgo, especialmente antes del ano que deberían tomarse precauciones entre los 12-18 meses. Además, ˜ debecuando se consuman estos alimentos por lactantes pequenos ría ser inmediatamente tras ser cocinados. Si van a conservarse, deberían ser congelados o guardados menos de 24 h en frigorífico6 . Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.
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Bibliografía 1. Knobeloch L, Salna B, Hogan A, Postle J, Anderson H. Blue babies and nitrate-contaminated well water. Environ Health Perspect. 2000 [consultado 10 Ago 2017];108:675–8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10903623 2. Da-Silva SS, Sajan IS, Underwood Iii JP. Congenital methemoglobinemia: A rare cause of cyanosis in the newborn. Pediatrics. 2003;112:e158–61. ˜ M, Pérez A, Palomero MA, Suso B, García J. Metahemoglobinemia 3. Laporta Y, Goni asociada a la ingesta de acelgas. An Pediatr. 2008;69:181–96. 4. Martinez A, Sanchez-Valverde F, Gil F, Clerigué N, Aznal E, Etayo V, et al. Methemoglobinemia induced by vegetable intake in infants in northern Spain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56:573–7 [consultado 12 Ago 2017] Disponible en: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-84877079138& partnerID=tZOtx3y1 5. Greer FR, Shannon M. Infant Methemoglobinemia: The role of dietary nitrate in food and water. Pediatrics. 2005;116:784–6. 6. Vitoria I, Maraver F, Sánchez-Valverde F, Armijo F. Contenido en nitratos de ˜ Gac Sanit. 2015;29:217–20. aguas de consumo público espanolas. 7. Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired methemoglobinemia: Aretrospective series of 138 cases at 2 teaching hospitals. Medicine (Baltimore). 2004;83:265–73 [consultado 18 Ago 2017] Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15342970 ˜ 8. Pavo García MR, Nunez-Ramos R, Peralta Salas JE, Vivanco MArtínez JL. Metahemoglobinemia inducida por rasburicasa en un paciente con recidiva de leucemia. An Pediatr (Barc). 2014;81:e38–9. 9. Pérez-Caballero Macarrón C, Pérez Palomino A, Moreno Fernández L. Probable ® metahemoglobinemia tras administración de EMLA . Neutropenia cíclica con anticuerpos antigranulocitarios NA2 y tratamiento con factor estimulante de colonias granulocíticas recombinante. An Pediatr (Barc). 2005;63:175–84. 10. Avery A, L’Hirondel J-L. Nitrate and methemoglobinemia. National Institute of Environmental Health Science. Environ Health Perspect. 2003;111:A142L1A44 [consultado 18 Ago 2017]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/12611672
˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clínica
˜ Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano b ˜ José Miguel Martínez de Zabarte Fernández a,∗ , Juan Pablo García Íniguez b y Mercedes Domínguez Cajal a b
Pediatría, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa˜ na UCI Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
información del artículo
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Historia del artículo: Recibido el 1 de diciembre de 2017 Aceptado el 21 de diciembre de 2017 On-line el xxx
˜ Antecedentes y objetivo: La metahemoglobinemia es un cuadro de intoxicación aguda típico de ninos ˜ Se produce por un exceso de nitratos que producen la oxidación del hierro de la menores de un ano. hemoglobina impidiendo su adecuada unión al oxígeno. Es más frecuente en lactantes debido a su inferior actividad enzimática. Pacientes: Dos casos de lactantes de 15 meses con cuadros de metahemoglobinemia tras ingesta de verduras, atípicos por la edad de los pacientes y por la severidad inicial en el primer caso, que llegó a simular un cuadro séptico. En ambos casos se logró la resolución del cuadro con adecuada oxigenoterapia. Conclusiones: Aunque la clínica más frecuente es cianosis asociada a dificultad respiratoria, la metahemo˜ El tratamiento globinemia puede presentarse con cuadros más severos y confusos y en mayores de un ano. de elección es oxigenoterapia a altas concentraciones y azul de metileno como antídoto por vía intravenosa únicamente en casos seleccionados. La ingesta de vegetales es el principal causante de este cuadro, por lo que es importante dar la información adecuada a los padres sobre el consumo y la conservación de estos alimentos. ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2018 Elsevier Espana,
Palabras clave: Metahemoglobinemia Intoxicación alimentaria Pediatría Dificultad respiratoria
Metahemoglobinemia in infants over one year a b s t r a c t Keywords: Methaemoglobinaemia Food poisoning Paediatrics Respiratory distress
Background and objectives: Methaemoglobinaemia is a typical acute intoxication disorder in children under one year old. It is produced by excess nitrates which induce the haemoglobin’s iron oxidation, preventing its adequate binding to oxygen. It is more frequent in infants due to its lower enzymatic activity. Patients: Two cases of 15-month-old infants with methaemoglobinaemia after the intake of vegetables, atypical by the age of the patients and the initial severity in the first case that simulated a septic syndrome. Both cases evolved well with adequate oxygen therapy. Conclusions: Although the most frequent clinical manifestation is cyanosis associated with respiratory distress, methaemoglobinaemia can present with more severe and confusing symptoms. The main treatment is oxygen therapy at high concentrations and methylene blue as an intravenous antidote only in selected cases. The intake of vegetables is the main cause of this in infants, so it is important to give adequate information to parents about the consumption and preservation of these foods during the first year of life. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2018 Elsevier Espana,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Martínez de Zabarte Fernández). https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2018 Elsevier Espana,
˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009
G Model MEDCLI-4396; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS J.M. Martínez de Zabarte Fernández et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
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Introducción
Discusión
˜ azul es una intoxiLa metahemoglobinemia o síndrome del nino cación que puede darse en la edad pediátrica en lactantes menores ˜ Se presentan 2 casos con presentación atípica por la edad de un ano. de los pacientes, simulando el primero de ellos un cuadro séptico grave en su etapa inicial.
La metahemoglobinemia adquirida puede producirse por una ingesta excesiva de nitratos que producen la oxidación del hierro de la hemoglobina impidiendo su adecuada unión al oxígeno, de forma que existe dificultad por parte de los glóbulos rojos tanto para captar el oxígeno, como para cederlo a los tejidos1 . Los lactantes son más susceptibles de presentar este cuadro por la baja actividad de la enzima nicotinamida adenina dinucleótido citocromo b5 reductasa, que es la encargada de transformar la metahemoglobina nuevamente en hemoglobina2 . Existe la posibilidad de presentar un déficit funcional congénito de esta enzima que se desarrollara en el inicio de la vida, con cianosis precoz y presencia de concentraciones elevadas de metahemoglobina en sangre2 . Además, en los lactantes existe otra serie de factores que favorecen el desarrollo de esta enfermedad en los primeros meses: la hemoglobina fetal se oxida con mayor facilidad y el pH gástrico tamponado ayuda a que prolifere más la flora intestinal que reduce el nitrato ingerido a nitrito3 . Este pH gástrico en el lactante, influido por la leche materna, podría ser el motivo por el que se ha encontrado un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia en aquellos lactantes que, además de haber ingerido triturados de verduras, continuaban con lactancia materna (OR 3,03, p < 0,01)4 . Estos nitratos están presentes en vegetales y en mayor medida en algunos de ellos como: espinacas, vainas verdes, zanahorias, remolacha, calabaza, cardo, borrajas, lechuga y acelgas3 . En un estudio caso-control realizado con un grupo de 78 lac˜ las verduras que presentaban un mayor riesgo tantes en Espana, de desarrollar este cuadro fueron la borraja (OR 3,05, p < 0,01) y el cardo (OR 2,71, p < 0,01). El riesgo de metahemoglobinemia aumenta claramente cuando han transcurrido 24-48 h entre el momento en que se ingiere el puré y este se cocinó (OR 25,46, p < 0,01)4 . Sin embargo, la conservación de estos alimentos en la nevera, y especialmente en congelador, reduce el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia considerablemente (OR 1,21 vs. 0,06, respectivamente). Existe controversia en la literatura sobre si el empleo abusivo de determinados fertilizantes como abonos podría aumentar de forma relevante en la concentración de nitratos en estas verduras5 , o si por contra su uso racional puede contribuir a reducir la concentración de nitratos en los vegetales6 . En algunas regiones, es frecuente que las concentraciones de nitratos en el agua corriente exceda los niveles máximos deseables de estas partículas, de forma que el empleo de esta agua para preparar la fórmula artificial para alimentar puede ocasionar un cuadro de metahemoglobinemia; existen ya casos descritos en la primera mitad del siglo xx5 . Cuando el agua contiene más de 50 mg/l de nitratos, esta suplanta los vegetales como la principal fuente ˜ alimentados con lactancia con leche de de nitratos en estos ninos fórmula6 . No parece que el consumo de agua con altas concentraciones de nitrógeno aumente el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia en lactantes alimentados con lactancia materna5 . La cianosis es el signo que con mayor frecuencia aparece en esta patología; puede darse con concentraciones de metahemoglobina poco superiores al 3-5%, mientras que el resto de los síntomas suelen aparecer con concentraciones de metahemoglobina por encima del 20%5 . Con frecuencia, suelen aparecer otros síntomas asociados, como son irritabilidad, taquipnea y alteración del nivel de consciencia5 . La avanzada edad del paciente, la clínica de inicio simulando una sepsis y la ausencia de cianosis propiciaron la duda en el diagnóstico inicial en el caso 1. Siempre debe realizarse un adecuado cribado infeccioso, aunque se confirme el diagnóstico de metahemoglobinemia, ya que en ocasiones puede ser secundaria a infecciones gastrointestinales,
Pacientes Caso 1 Lactante varón de 15 meses, sin antecedentes de interés. Acude a su centro de atención primaria por palidez; allí se objetiva mala perfusión periférica con saturación de oxígeno en sangre del 90%, por lo que se traslada a su hospital de referencia en ambulancia medicalizada. A su llegada al centro hospitalario se encuentra afebril, reactivo con llanto enérgico, ligera hipotonía y taquipnea con saturación de oxígeno del 87-92% pese a FiO2 del 100%. Asocia taquicardia con presión arterial mantenida pero mala perfusión periférica, por lo que se expande volemia con suero salino fisiológico (50 ml/kg). En gasometría venosa presenta acidosis metabólica con pH 7,25, HCO3 15,8 mmol/l, pCO2 36 mmHg y láctico de 3,1 mmol/L. En analítica sanguínea leucocitosis con desviación izquierda (23.000 leucocitos/mm3 , 75,5% neutrófilos), actividad de protrombina del 55%. Orina: nitritos positivos; el resto de los valores, negativos. Radiografía de tórax y ecografía abdominal, normales. Se sospecha sepsis severa y se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima, meropenem y vancomicina. Se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de referencia. A su llegada a la UCIP, se mantiene la exploración previa con persistencia de saturación de oxígeno del 88-90% con FiO2 del 100%, aunque sí presenta una clara mejoría del estado general, con perfusión periférica adecuada. Los marcadores de infección son negativos (proteína C reactiva y procalcitonina). Presenta mejoría en la gasometría capilar con pH 7,37, HCO3 17 mmol/l, pCO2 30,2 mmHg y láctico de 3,8 mmol/l. Al rehistoriar a los padres, refieren ingesta de triturado cocinado el día anterior a la ingesta, compuesto aproximadamente por un 80% de acelgas y espinacas. Se estudian los niveles de metahemoglobinemia, que en este momento son del 21%, con clara tendencia a la mejoría clínica, por lo que se decide no tratar con azul de metileno. Tras 8 h con oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 se logra la normalización de la saturación de O2 sanguínea. Caso 2 Lactante varón de 15 meses de edad, que acude a su hospital de referencia por presentar vómitos alimentarios con cianosis labial y acra, que inician 3 h después de ingerir un triturado compuesto por espinacas, huevo y gambas. A su llegada se inicia oxigenoterapia con concentración del 100% y se miden niveles de metahemoglobina en sangre, que superan el 30%. Se decide trasladar a UCIP de referencia. A su llegada a la UCIP persisten los mismos datos en la exploración física, con ausencia de dificultad respiratoria y persistencia de la cianosis. Se realiza una nueva medición de metahemoglobinemia en sangre que es del 20%, por lo que se mantiene oxigenoterapia con concentración del 100%. Los otros valores gasométricos son: pH 7,46, HCO3 25,2 y pCO2 38 mmHg. Presenta en el control gasométrico a las horas cifras de metahemoglobina del 4,9%, con claro descenso de las cifras previas y sin signos de complicación, por lo que se decide no administrar azul de metileno y continuar oxigenoterapia hasta la completa resolución del cuadro.
˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009
G Model MEDCLI-4396; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS J.M. Martínez de Zabarte Fernández et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
deshidratación o infecciones invasivas7 . También se ha relacionado el desarrollo de metahemoglobinemia con el empleo de fármacos como el óxido nítrico y la rasburicasa8 , y el anestésico local ® EMLA (EMLATM 25 mg/g + 25 mg/g crema, lidocaína/prilocaína; AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A.)9 . El diagnóstico de metahemoglobinemia requiere la presencia de al menos un 10% este compuesto en sangre10 . El tratamiento de elección de la metahemoglobinemia consiste en oxigenoterapia a altas concentraciones. Cuando la concentración de metahemoglobina en inferior al 20% y el paciente se encuentra asintomático, pueden no ser necesarias medidas terapéuticas5 . Podrá administrarse como antídoto por vía intravenosa azul de metileno (1-2 mg/kg), cuando se presenten síntomas de gravedad asociados o la concentración de metahemoglobina sea > 30%. Para tratar de prevenir los casos de metahemoglobinemia, se ˜ cantidades los recomienda introducir con precaución y en pequenas ˜ de edad, aunalimentos de alto riesgo, especialmente antes del ano que deberían tomarse precauciones entre los 12-18 meses. Además, ˜ debecuando se consuman estos alimentos por lactantes pequenos ría ser inmediatamente tras ser cocinados. Si van a conservarse, deberían ser congelados o guardados menos de 24 h en frigorífico6 . Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.
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˜ Med Clin Cómo citar este artículo: Martínez de Zabarte Fernández JM, et al. Metahemoglobinemia en lactantes mayores de un ano. (Barc). 2017. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.12.009