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Metástasis de un adenocarcinoma prostático en tronco cerebral en el contexto de un síndrome de Muir-Torre
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Metástasis de un adenocarcinoma prostático en tronco cerebral en el contexto de un síndrome de Muir-Torre Guillermo Aldave a,∗, Eva Pay a, Francisco Queipo b, Miguel Angel Idoate b y Jorge Guridi a a b
˜ Departamento de Neurocirugía, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana ˜ Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad genética que se caracteriza por
Recibido el 6 de mayo de 2012
la aparición de neoplasias sebáceas con neoplasias viscerales y, en una menor incidencia,
Aceptado el 4 de julio de 2012
genitourinarias. Las metástasis cerebrales de tumores prostáticos sin evidencia de lesión
On-line el 21 de noviembre de 2012
sistémica son poco frecuentes y en el tronco cerebral son excepcionales. ˜ con una metástasis única en tronco cerebral Caso clínico: Presentamos un paciente de 48 anos
Palabras clave:
de un adenocarcinoma prostático previamente diagnosticado de un síndrome de Muir-Torre.
Adenocarcinoma prostático
Se realizó por una biopsia estereotáctica para su diagnóstico.
Metástasis en tronco cerebral
Conclusión: La metástasis única de adenocarcinoma de próstata a nivel troncoencefálico
Síndrome de Muir-Torre
sin afectación sistémica es prácticamente excepcional. Las posibilidades diagnósticas de inicio en el contexto de un síndrome de Muir-Torre obligan la realización de biopsia, y la estereotaxia es el método de elección. ˜ © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Brainstem metastasis from a prostate adenocarcinoma in the context of Muir-Torre syndrome a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Muir-Torre syndrome is a genetic disease characterised by the association of
Prostate adenocarcinoma
sebaceous neoplasms with visceral neoplasms, mainly colorectal cancer and secondly uro-
Brainstem metastases
genital tumours. Metastases from prostate tumours without systemic disease are rare in
Muir-Torre syndrome
the brain and exceptional in the brainstem. Case report: We present a 48-year old male, with a single brainstem metastasis from a prostate adenocarcinoma, who had previously been diagnosed with Muir-Torre syndrome. Diagnostic stereotactic biopsy was performed. Conclusion: Single metastasis from a prostate adenocarcinoma in the brainstem without systemic disease is exceptional. Due to the different diagnostic possibilities, biopsy should be performed in order to obtain a diagnosis, especially in the context of Muir-Torre syndrome. © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. Aldave). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.07.005
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
Introducción Las metástasis de adenocarcinoma prostático en el sistema nervioso central (SNC) son muy poco frecuentes y generalmente se presentan en estadios avanzados de la enfermedad con afectación sistémica. Su presentación como manifestación única de enfermedad secundaria y a nivel del tronco del encéfalo se puede considerar como excepcional por su escasa incidencia. Presentamos el caso de un paciente con metástasis única de adenocarcinoma de próstata a nivel de la protuberancia, en el contexto de un síndrome de Muir-Torre. El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de tumores sebáceos y queratoacantomas, asociados a tumores viscerales con una mayor incidencia en el tracto gastrointestinal y en ocasiones genitourinario1,2 .
Caso clínico ˜ que en febrero de 2011 comenzó con paresteVarón de 48 anos sias hemifaciales derechas y posteriormente en extremidades ipsilaterales con un cuadro de inestabilidad de la marcha sin caídas. El paciente no refería cefaleas, diplopía o vómitos ˜ El cuadro de inestabilidad como sintomatología acompanante. mejoró notablemente tras iniciar el tratamiento con corticoides. En la exploración física se objetivó una hipoestesia en hemicuerpo derecho incluyendo hemifacies con un reflejo corneal derecho disminuido. Marcha inestable, con base de sustentación ampliada, descomposición del giro y un tándem imposible de realizar. Romberg positivo. No se objetivó edema de papila, tampoco diplopía, y el resto de pares craneales estaban dentro de la normalidad. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una lesión única intraaxial con un realce intenso en anillo y un centro quístico a nivel mesencefálico/protuberancial en su porción dorsal sin afectación sobre el IV ventrículo. La tomografía computarizada (TC) toracoabdominal no mostró captaciones patológicas. En el estudio para estadio oncológico con tomografía por emisión de positrones (PET) realizado con fluorodeoxiglucosa (FDG) no se observaron focos hipermetabólicos patológicos en la economía del paciente y los distintos marcadores tumorales en las analíticas realizadas no estaban alterados. El diagnóstico de presunción fue el de posible metástasis de etiología desconocida basado en los antecedentes del paciente. En los antecedentes personales destacan: - Carcinoma de recto-sigma T2N1 en 1987 tratado con cirugía y radioterapia hasta alcanzar 60 Gy sin quimioterapia coadyuvante. Posteriormente fue diagnosticado de un síndrome de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico por el que se realizó vigilancia periódica con colonoscopias. También se le extirparon distintas lesiones cutáneas con el diagnóstico de adenomas sebáceos y se le diagnosticó de un síndrome de Muir-Torre en 2001. - En noviembre 2008 se le diagnosticó un adenocarcinoma de próstata pT3b Gleason 9 con un antígeno específico
79
prostático (PSA) de inicio 18 ng/ml que se trató con prostatectomía radical con afectación del borde quirúrgico, por lo que se administró radioterapia pélvica en mayo de 2009 hasta alcanzar una dosis total de 30 Gy. Progresión bioquímica y ganglionar con adenopatías retroperitoneales a la altura del hilio renal y por el cual recibió tratamiento con bicalutamida en monoterapia inicialmente y posteriormente 10 ciclos de docetaxel cada 3 semanas, con adecuada tolerancia, y PSA indetectable hasta junio de 2010. Con la sospecha inicial de posible lesión metastásica en el tronco cerebral sin afectación sistémica se realizó biopsia estereotáctica tomando como punto de entrada a nivel de la sutura coronal y con planificación sobre RM con secuencia DTI (tensor de difusión) y reconstrucción de tractografía (fig. 1) evitando el ventrículo y alcanzando la lesión a través de la cápsula interna y el pedúnculo cerebral. Se extrajeron 5 cc del contenido quístico de la lesión, así como material para biopsia en 3 tomas. El resultado anatomopatológico fue de metástasis troncoencefálica de un adenocarcinoma prostático con una intensa inmunorreactividad frente a citoqueratina 7 y frente a PSA por parte de las células. En el estudio inmunohistoquímico (fig. 2) se objetivó la ausencia de inmunorreactividad frente a MSH-2, compatible con mutación del gen en el contexto de un síndrome de Muir-Torre. El paciente mejoró notablemente tras la biopsia y la evacuación del quiste, ya que tanto las parestesias como la inestabilidad mejoraron. Recibió posteriormente tratamiento con agonistas de LHRH y radioterapia mediante técnica de IMRT (radioterapia de intensidad modulada) sobre la lesión localizada en el tronco cerebral, administrándose una dosis de 48,09 Gy. En la última revisión (6 meses desde la cirugía) se objetivó un control de la enfermedad a nivel toracoabdominal y sin embargo una progresión en el SNC con 2 lesiones de nueva aparición supratentoriales que se han tratado con radiocirugía.
Discusión La singularidad del caso se debe a que se trata de un paciente con una metástasis única de adenocarcinoma prostático a nivel protuberancial en el contexto de un síndrome de MuirTorre. Dicho síndrome se caracteriza por la aparición de neoplasias sebáceas con o sin queratoacantomas de la piel, unido a neoplasias de bajo grado a nivel visceral como pólipos en colon o frecuentemente carcinoma colorrectal y en un menor grado carcinomas genitourinarios3,4 . El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad autosómica dominante en un 60% de los casos, donde la mutación en la célula germinal se produce en los genes de reparación del ADN implicados también en el síndrome hereditario no polipósico con carcinoma colorrectal o síndrome de Lynch (MLH 1, MSH 2, MSH 6 y PMS 2). De hecho, el síndrome de Muir-Torre es una variante del síndrome de Lynch con afectación más frecuente de los genes MLH 1 o MSH 24,5 . La relevancia de encuadrar la lesión cerebral secundaria en el contexto del síndrome de Muir-Torre tiene impacto clínico y pronóstico conocidos. Ya en 1994, Honchel el al.6
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
Figura 1 – Imagen de neuronavegador en secuencia de T1 gadolinio con tractografía correspondiente al fascículo motor sobre la que se planificó la trayectoria de la biopsia.
publicaron supervivencias significativamente superiores en pacientes con el diagnóstico clínico compatible con el síndrome de Muir-Torre cuyas neoplasias viscerales asociaban inestabilidad de microsatélites. Trabajos posteriores7,8 corroboraron que la presencia de esta alteración genética heredada o esporádica confería un mejor pronóstico en la evolución de las neoplasias viscerales, incluso con afectación metastásica. Las metástasis en el SNC de adenocarcinoma prostático sin afectación sistémica son raras9-11 , ya que el 75% de los pacientes que presentan afectación cerebral presentaban afectación sistémica12 , y tienen una incidencia menor a la de tumores ˜ o uréter13 . Por otro como de endometrio, ovario, vejiga, rinón lado destaca que el adenocarcinoma prostático sea el responsable de la afectación metastásica en el contexto de Muir-Torre y no el carcinoma colorrectal, aunque es conocido que las neoplasias del área genitourinaria constituyen las segundas en incidencia en el síndrome de Lynch (25%), por detrás del cáncer colorrectal (50%)3 . McCutcheon et al.12 publicaron la mayor serie hasta la fecha de metástasis cerebrales de carcinoma de próstata en un estudio retrospectivo con casi 8.000 pacientes, registrando una incidencia de 0,7%, que descendía al 0,3% para el adenocarcinoma (95% de los tumores prostáticos). La localización de una metástasis de un adenocarcinoma prostático en el tronco cerebral se ha publicado en 5 pacientes hasta la fecha12,14 . Es conocido que el patrón de diseminación metastásico de la próstata en el SNC difiere de otros tumores: la duramadre es el lugar más frecuente de implantación, seguido de los
hemisferios cerebrales, según la literatura referida a series de autopsias15 . Por tanto, la presentación como metástasis única intracraneal de adenocarcinoma de próstata sin afectación sistémica es muy poco frecuente, y su localización a nivel troncoencefálico puede considerarse como excepcional2,14 . Samadani y Judy1 publicaron un metaanálisis sobre pacientes tratados con biopsia por una lesión en el tronco cerebral, registrando una baja incidencia de metástasis. El 50% de las lesiones biopsiadas eran gliomas, un 10% metástasis, y el resto se trataba de malformaciones vasculares, linfomas, lesiones desmielinizantes o abscesos. Los autores no eran partidarios del tratamiento empírico de lesiones del tronco cerebral en adultos, ya que existe un amplio espectro patológico en dicha localización, y la confirmación con biopsia debe ser lo recomendable1 . En nuestro caso concreto, la lesión única en el tronco cerebral en un paciente con un adenocarcinoma pros˜ tático en el contexto previo de síndrome Muir-Torre anadía una mayor incertidumbre al cuadro, por cuanto que ampliaba el abanico de posibilidades sobre el tipo de tumor primario responsable de la lesión metastásica.
Conclusión Las metástasis en el SNC de adenocarcinoma de próstata son poco frecuentes y su presentación como lesión única sin afectación sistémica a nivel del tronco del encéfalo es excepcional.
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
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Figura 2 – A y B) Hematoxilina-eosina (H-E) (×10 y ×20) en la que se objetivan nidos o cordones constituidos por células de ˜ con tendencia a formar estructuras tubuloglandulares en forma de pequenas ˜ luces bien delimitadas por mediano tamano, el epitelio atípico. C) (×40) Inmunohistoquímica para PSA donde se objetiva intensa inmunoreactividad. D) (×20) Inmunorreactividad negativa frente a MSH-2.
El caso clínico mostrado además presenta esta patología en el contexto de un síndrome de Muir-Torre, por lo que el pronóstico de las lesiones puede conllevar un mejor pronóstico. Es necesario, por tanto, la confirmación histológica de una lesión sugestiva de enfermedad secundaria, y la estereotaxia es el método de elección cuando el margen de error en la diana debe ser mínimo en estructuras profundas como el tronco del encéfalo.
bibliograf í a
1. Samadani U, Judy K. Stereotactic brainstem biopsy is indicated for the diagnosis of a vast array of brainstem pathology. Stereotact Funct Neurosurg. 2003;81:5–9. 2. Tremont Lukats I, Bobustuc G, Lagos G, Lolas K, Kyritsis A, Puduvalli V. Brain metastasis from prostate carcinoma: The M. D. Anderson Cancer Center experience. Cancer. 2003;98:363–8. 3. Schwartz RA, Torre DP. The Muir-Torre syndrome: A 25-year retrospect. J Am Acad Dermatol. 1995;33:90–104. 4. South C, Hampel H, Comeras I, Westman J, Frankel W, de la Chapelle A. The frequency of Muir-Torre syndrome among Lynch syndrome families. J Natl Cancer Inst. 2008;100:277–81. 5. Hall NR, Williams MA, Murday VA, Newton JA, Bishop DT. Muir-Torre syndrome: A variant of the cancer family syndrome. J Med Genet. 1994;31:627–31. 6. Honchel R, Halling KC, Schaid DJ, Pittelkow M, Thibodeau SN. Microsatellite instability in Muir-Torre syndrome. Cancer Res. 1994;54:1159–63.
7. Barrasa Shaw A, López-Guerrero J, Calatrava Fons A, Garca-Casado Z, Alapont Olavarrieta V, Campos-Mez J, et al. Value of the identification of microsatellite instability in colorectal cancer. Clin Transl Oncol. 2009;11: 465–9. 8. Drescher K, Sharma P, Lynch H. Current hypotheses on how microsatellite instability leads to enhanced survival of lynch syndrome patients. Clinical and Developmental Immunology. 2010;2010, http://dx.doi.org/10.1155/2010/170432. 9. Fervenza FC, Wolanskyj AP, Eklund HE, Richardson RL. Brain metastasis: An unusual complication from prostatic adenocarcinoma. Mayo Clin Proc. 2000;75: 79–82. 10. Hess K, Varadhachary G, Taylor S, Wei W, Raber M, Lenzi R, et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma. Cancer. 2006;106:1624–33. 11. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases, histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer. 1996;78:1781–8. 12. McCutcheon IE, Eng DY, Logothetis CJ. Brain metastasis from prostate carcinoma: Antemortem recognition and outcome after treatment. Cancer. 1999;86:2301–11. 13. Ponti G, Ponz de Leon M. Muir-Torre syndrome. Lancet Oncol. 2005;6:980–7. 14. Salvati M, Cervoni L. Carcinoma of the prostate: Brain stem metastasis as the only site of spread. Tumori. 1997;83: 776–8. 15. Lynes WL, Bostwick DG, Freiha FS, Stamey TA. Parenchymal brain metastases from adenocarcinoma of prostate. Urology. 1986;28:280–7.
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Metástasis de un adenocarcinoma prostático en tronco cerebral en el contexto de un síndrome de Muir-Torre Guillermo Aldave a,∗, Eva Pay a, Francisco Queipo b, Miguel Angel Idoate b y Jorge Guridi a a b
˜ Departamento de Neurocirugía, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana ˜ Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad genética que se caracteriza por
Recibido el 6 de mayo de 2012
la aparición de neoplasias sebáceas con neoplasias viscerales y, en una menor incidencia,
Aceptado el 4 de julio de 2012
genitourinarias. Las metástasis cerebrales de tumores prostáticos sin evidencia de lesión
On-line el 21 de noviembre de 2012
sistémica son poco frecuentes y en el tronco cerebral son excepcionales. ˜ con una metástasis única en tronco cerebral Caso clínico: Presentamos un paciente de 48 anos
Palabras clave:
de un adenocarcinoma prostático previamente diagnosticado de un síndrome de Muir-Torre.
Adenocarcinoma prostático
Se realizó por una biopsia estereotáctica para su diagnóstico.
Metástasis en tronco cerebral
Conclusión: La metástasis única de adenocarcinoma de próstata a nivel troncoencefálico
Síndrome de Muir-Torre
sin afectación sistémica es prácticamente excepcional. Las posibilidades diagnósticas de inicio en el contexto de un síndrome de Muir-Torre obligan la realización de biopsia, y la estereotaxia es el método de elección. ˜ © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Brainstem metastasis from a prostate adenocarcinoma in the context of Muir-Torre syndrome a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Muir-Torre syndrome is a genetic disease characterised by the association of
Prostate adenocarcinoma
sebaceous neoplasms with visceral neoplasms, mainly colorectal cancer and secondly uro-
Brainstem metastases
genital tumours. Metastases from prostate tumours without systemic disease are rare in
Muir-Torre syndrome
the brain and exceptional in the brainstem. Case report: We present a 48-year old male, with a single brainstem metastasis from a prostate adenocarcinoma, who had previously been diagnosed with Muir-Torre syndrome. Diagnostic stereotactic biopsy was performed. Conclusion: Single metastasis from a prostate adenocarcinoma in the brainstem without systemic disease is exceptional. Due to the different diagnostic possibilities, biopsy should be performed in order to obtain a diagnosis, especially in the context of Muir-Torre syndrome. © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. Aldave). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.07.005
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
Introducción Las metástasis de adenocarcinoma prostático en el sistema nervioso central (SNC) son muy poco frecuentes y generalmente se presentan en estadios avanzados de la enfermedad con afectación sistémica. Su presentación como manifestación única de enfermedad secundaria y a nivel del tronco del encéfalo se puede considerar como excepcional por su escasa incidencia. Presentamos el caso de un paciente con metástasis única de adenocarcinoma de próstata a nivel de la protuberancia, en el contexto de un síndrome de Muir-Torre. El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de tumores sebáceos y queratoacantomas, asociados a tumores viscerales con una mayor incidencia en el tracto gastrointestinal y en ocasiones genitourinario1,2 .
Caso clínico ˜ que en febrero de 2011 comenzó con paresteVarón de 48 anos sias hemifaciales derechas y posteriormente en extremidades ipsilaterales con un cuadro de inestabilidad de la marcha sin caídas. El paciente no refería cefaleas, diplopía o vómitos ˜ El cuadro de inestabilidad como sintomatología acompanante. mejoró notablemente tras iniciar el tratamiento con corticoides. En la exploración física se objetivó una hipoestesia en hemicuerpo derecho incluyendo hemifacies con un reflejo corneal derecho disminuido. Marcha inestable, con base de sustentación ampliada, descomposición del giro y un tándem imposible de realizar. Romberg positivo. No se objetivó edema de papila, tampoco diplopía, y el resto de pares craneales estaban dentro de la normalidad. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una lesión única intraaxial con un realce intenso en anillo y un centro quístico a nivel mesencefálico/protuberancial en su porción dorsal sin afectación sobre el IV ventrículo. La tomografía computarizada (TC) toracoabdominal no mostró captaciones patológicas. En el estudio para estadio oncológico con tomografía por emisión de positrones (PET) realizado con fluorodeoxiglucosa (FDG) no se observaron focos hipermetabólicos patológicos en la economía del paciente y los distintos marcadores tumorales en las analíticas realizadas no estaban alterados. El diagnóstico de presunción fue el de posible metástasis de etiología desconocida basado en los antecedentes del paciente. En los antecedentes personales destacan: - Carcinoma de recto-sigma T2N1 en 1987 tratado con cirugía y radioterapia hasta alcanzar 60 Gy sin quimioterapia coadyuvante. Posteriormente fue diagnosticado de un síndrome de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico por el que se realizó vigilancia periódica con colonoscopias. También se le extirparon distintas lesiones cutáneas con el diagnóstico de adenomas sebáceos y se le diagnosticó de un síndrome de Muir-Torre en 2001. - En noviembre 2008 se le diagnosticó un adenocarcinoma de próstata pT3b Gleason 9 con un antígeno específico
79
prostático (PSA) de inicio 18 ng/ml que se trató con prostatectomía radical con afectación del borde quirúrgico, por lo que se administró radioterapia pélvica en mayo de 2009 hasta alcanzar una dosis total de 30 Gy. Progresión bioquímica y ganglionar con adenopatías retroperitoneales a la altura del hilio renal y por el cual recibió tratamiento con bicalutamida en monoterapia inicialmente y posteriormente 10 ciclos de docetaxel cada 3 semanas, con adecuada tolerancia, y PSA indetectable hasta junio de 2010. Con la sospecha inicial de posible lesión metastásica en el tronco cerebral sin afectación sistémica se realizó biopsia estereotáctica tomando como punto de entrada a nivel de la sutura coronal y con planificación sobre RM con secuencia DTI (tensor de difusión) y reconstrucción de tractografía (fig. 1) evitando el ventrículo y alcanzando la lesión a través de la cápsula interna y el pedúnculo cerebral. Se extrajeron 5 cc del contenido quístico de la lesión, así como material para biopsia en 3 tomas. El resultado anatomopatológico fue de metástasis troncoencefálica de un adenocarcinoma prostático con una intensa inmunorreactividad frente a citoqueratina 7 y frente a PSA por parte de las células. En el estudio inmunohistoquímico (fig. 2) se objetivó la ausencia de inmunorreactividad frente a MSH-2, compatible con mutación del gen en el contexto de un síndrome de Muir-Torre. El paciente mejoró notablemente tras la biopsia y la evacuación del quiste, ya que tanto las parestesias como la inestabilidad mejoraron. Recibió posteriormente tratamiento con agonistas de LHRH y radioterapia mediante técnica de IMRT (radioterapia de intensidad modulada) sobre la lesión localizada en el tronco cerebral, administrándose una dosis de 48,09 Gy. En la última revisión (6 meses desde la cirugía) se objetivó un control de la enfermedad a nivel toracoabdominal y sin embargo una progresión en el SNC con 2 lesiones de nueva aparición supratentoriales que se han tratado con radiocirugía.
Discusión La singularidad del caso se debe a que se trata de un paciente con una metástasis única de adenocarcinoma prostático a nivel protuberancial en el contexto de un síndrome de MuirTorre. Dicho síndrome se caracteriza por la aparición de neoplasias sebáceas con o sin queratoacantomas de la piel, unido a neoplasias de bajo grado a nivel visceral como pólipos en colon o frecuentemente carcinoma colorrectal y en un menor grado carcinomas genitourinarios3,4 . El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad autosómica dominante en un 60% de los casos, donde la mutación en la célula germinal se produce en los genes de reparación del ADN implicados también en el síndrome hereditario no polipósico con carcinoma colorrectal o síndrome de Lynch (MLH 1, MSH 2, MSH 6 y PMS 2). De hecho, el síndrome de Muir-Torre es una variante del síndrome de Lynch con afectación más frecuente de los genes MLH 1 o MSH 24,5 . La relevancia de encuadrar la lesión cerebral secundaria en el contexto del síndrome de Muir-Torre tiene impacto clínico y pronóstico conocidos. Ya en 1994, Honchel el al.6
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
Figura 1 – Imagen de neuronavegador en secuencia de T1 gadolinio con tractografía correspondiente al fascículo motor sobre la que se planificó la trayectoria de la biopsia.
publicaron supervivencias significativamente superiores en pacientes con el diagnóstico clínico compatible con el síndrome de Muir-Torre cuyas neoplasias viscerales asociaban inestabilidad de microsatélites. Trabajos posteriores7,8 corroboraron que la presencia de esta alteración genética heredada o esporádica confería un mejor pronóstico en la evolución de las neoplasias viscerales, incluso con afectación metastásica. Las metástasis en el SNC de adenocarcinoma prostático sin afectación sistémica son raras9-11 , ya que el 75% de los pacientes que presentan afectación cerebral presentaban afectación sistémica12 , y tienen una incidencia menor a la de tumores ˜ o uréter13 . Por otro como de endometrio, ovario, vejiga, rinón lado destaca que el adenocarcinoma prostático sea el responsable de la afectación metastásica en el contexto de Muir-Torre y no el carcinoma colorrectal, aunque es conocido que las neoplasias del área genitourinaria constituyen las segundas en incidencia en el síndrome de Lynch (25%), por detrás del cáncer colorrectal (50%)3 . McCutcheon et al.12 publicaron la mayor serie hasta la fecha de metástasis cerebrales de carcinoma de próstata en un estudio retrospectivo con casi 8.000 pacientes, registrando una incidencia de 0,7%, que descendía al 0,3% para el adenocarcinoma (95% de los tumores prostáticos). La localización de una metástasis de un adenocarcinoma prostático en el tronco cerebral se ha publicado en 5 pacientes hasta la fecha12,14 . Es conocido que el patrón de diseminación metastásico de la próstata en el SNC difiere de otros tumores: la duramadre es el lugar más frecuente de implantación, seguido de los
hemisferios cerebrales, según la literatura referida a series de autopsias15 . Por tanto, la presentación como metástasis única intracraneal de adenocarcinoma de próstata sin afectación sistémica es muy poco frecuente, y su localización a nivel troncoencefálico puede considerarse como excepcional2,14 . Samadani y Judy1 publicaron un metaanálisis sobre pacientes tratados con biopsia por una lesión en el tronco cerebral, registrando una baja incidencia de metástasis. El 50% de las lesiones biopsiadas eran gliomas, un 10% metástasis, y el resto se trataba de malformaciones vasculares, linfomas, lesiones desmielinizantes o abscesos. Los autores no eran partidarios del tratamiento empírico de lesiones del tronco cerebral en adultos, ya que existe un amplio espectro patológico en dicha localización, y la confirmación con biopsia debe ser lo recomendable1 . En nuestro caso concreto, la lesión única en el tronco cerebral en un paciente con un adenocarcinoma pros˜ tático en el contexto previo de síndrome Muir-Torre anadía una mayor incertidumbre al cuadro, por cuanto que ampliaba el abanico de posibilidades sobre el tipo de tumor primario responsable de la lesión metastásica.
Conclusión Las metástasis en el SNC de adenocarcinoma de próstata son poco frecuentes y su presentación como lesión única sin afectación sistémica a nivel del tronco del encéfalo es excepcional.
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(2):78–81
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Figura 2 – A y B) Hematoxilina-eosina (H-E) (×10 y ×20) en la que se objetivan nidos o cordones constituidos por células de ˜ con tendencia a formar estructuras tubuloglandulares en forma de pequenas ˜ luces bien delimitadas por mediano tamano, el epitelio atípico. C) (×40) Inmunohistoquímica para PSA donde se objetiva intensa inmunoreactividad. D) (×20) Inmunorreactividad negativa frente a MSH-2.
El caso clínico mostrado además presenta esta patología en el contexto de un síndrome de Muir-Torre, por lo que el pronóstico de las lesiones puede conllevar un mejor pronóstico. Es necesario, por tanto, la confirmación histológica de una lesión sugestiva de enfermedad secundaria, y la estereotaxia es el método de elección cuando el margen de error en la diana debe ser mínimo en estructuras profundas como el tronco del encéfalo.
bibliograf í a
1. Samadani U, Judy K. Stereotactic brainstem biopsy is indicated for the diagnosis of a vast array of brainstem pathology. Stereotact Funct Neurosurg. 2003;81:5–9. 2. Tremont Lukats I, Bobustuc G, Lagos G, Lolas K, Kyritsis A, Puduvalli V. Brain metastasis from prostate carcinoma: The M. D. Anderson Cancer Center experience. Cancer. 2003;98:363–8. 3. Schwartz RA, Torre DP. The Muir-Torre syndrome: A 25-year retrospect. J Am Acad Dermatol. 1995;33:90–104. 4. South C, Hampel H, Comeras I, Westman J, Frankel W, de la Chapelle A. The frequency of Muir-Torre syndrome among Lynch syndrome families. J Natl Cancer Inst. 2008;100:277–81. 5. Hall NR, Williams MA, Murday VA, Newton JA, Bishop DT. Muir-Torre syndrome: A variant of the cancer family syndrome. J Med Genet. 1994;31:627–31. 6. Honchel R, Halling KC, Schaid DJ, Pittelkow M, Thibodeau SN. Microsatellite instability in Muir-Torre syndrome. Cancer Res. 1994;54:1159–63.
7. Barrasa Shaw A, López-Guerrero J, Calatrava Fons A, Garca-Casado Z, Alapont Olavarrieta V, Campos-Mez J, et al. Value of the identification of microsatellite instability in colorectal cancer. Clin Transl Oncol. 2009;11: 465–9. 8. Drescher K, Sharma P, Lynch H. Current hypotheses on how microsatellite instability leads to enhanced survival of lynch syndrome patients. Clinical and Developmental Immunology. 2010;2010, http://dx.doi.org/10.1155/2010/170432. 9. Fervenza FC, Wolanskyj AP, Eklund HE, Richardson RL. Brain metastasis: An unusual complication from prostatic adenocarcinoma. Mayo Clin Proc. 2000;75: 79–82. 10. Hess K, Varadhachary G, Taylor S, Wei W, Raber M, Lenzi R, et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma. Cancer. 2006;106:1624–33. 11. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases, histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer. 1996;78:1781–8. 12. McCutcheon IE, Eng DY, Logothetis CJ. Brain metastasis from prostate carcinoma: Antemortem recognition and outcome after treatment. Cancer. 1999;86:2301–11. 13. Ponti G, Ponz de Leon M. Muir-Torre syndrome. Lancet Oncol. 2005;6:980–7. 14. Salvati M, Cervoni L. Carcinoma of the prostate: Brain stem metastasis as the only site of spread. Tumori. 1997;83: 776–8. 15. Lynes WL, Bostwick DG, Freiha FS, Stamey TA. Parenchymal brain metastases from adenocarcinoma of prostate. Urology. 1986;28:280–7.