Metodología de trabajo para la actualización del Programa Formativo de la especialidad de Anestesiología y Reanimación. Una propuesta desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación

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ARTÍCULO ESPECIAL

Metodología de trabajo para la actualización del Programa Formativo de la especialidad de Anestesiología y Reanimación. Una propuesta desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación A. Sáez Fernándeza, J. M. Calvo Vecinob, M. Olmos Rodríguezc, J. M. Sistac Ballarínd Hospital de Navarra. Pamplona. bHospital Infanta Leonor. Madrid. cHospital de Basurto. Bilbao. dHospital Arnau Villanova. Lleida. Coordinadores Grupo de Trabajo “Programa de mínimos teórico-prácticos en formación MIR” de la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR. a

Introducción Es responsabilidad del colectivo de médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación, a través de su Sociedad Científica, SEDAR, velar por una formación de calidad de los futuros médicos especialistas. Según establece la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias en su artículo 21, “los programas de formación de las especialidades en Ciencias de la Salud deberán especificar los objetivos cualitativos y cuantitativos y las competencias profesionales que ha de cumplir el aspirante. Estos programas serán elaborados por la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE)1. Ésta elaboró, tras amplias consultas a nivel nacional e internacional, un nuevo proyecto de Programa de Formación de la Especialidad de Anestesiología y Reanimación, que fue presentado en el Ministerio de Sanidad el año 2006. Aunque la SEDAR participa en la citada Comisión con 2 de 11 miembros, desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación estimamos necesario aportar de forma periódica y actualizada puntos de vista de tutores, especialistas, residentes, pacientes y organizaciones sanitarias, para enriquecer el programa de la especialidad de forma que garantice la máxima calidad formativa. Para afrontarlo, ya contamos con muchas experiencias de otros países y de Sociedades y Comisiones de especialidades de nuestro propio país que nos sirven de referencia2-8. En todas ellas se han incorporado nuevas competencias profesionales, que hasta ahora o no

Corespondencia: Dra. Ana Sáez Fernández Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Navarra Irunlarrea, 3. 31008 Pamplona E-Mail: [email protected] Aceptado para su publicación en diciembre de 2009.

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estaban contempladas en los programas formativos o se aprendían de una manera informal. Desde la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR creemos que es fundamental la colaboración continua con la CNE, para enriquecer, actualizar y facilitar la adaptabilidad del proyecto formativo, elaborado por ésta. Por otro lado, los Servicios docentes y los residentes demandan un marco común de formación que garantice la calidad y la uniformidad de la docencia. Es necesario seguir las referencias de la CNE y de nuestro entorno más próximo para converger en la formación de los anestesiólogos, al menos a nivel europeo; eso hará ganar prestigio a la especialidad. Es nuestro deseo que próximamente salgan a la luz unas pautas, para que sean de la máxima utilidad y aplicabilidad a formadores y residentes, sirvan para que los futuros especialistas aprendan, se unifique la formación y evaluación y que colmen las expectativas que la sociedad demanda. Se trata, por tanto, de establecer un plan de metodología de trabajo para desarrollar en la práctica el Programa de Formación del año 2006 en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, ya que creemos que mejora al plan vigente en la duración del tiempo necesario para completar la formación, especificando las rotaciones que deben realizarse. Los objetivos son: a. Facilitar la adaptación del programa por parte del tutor a cada unidad docente. b. Recopilar las competencias que debe adquirir un especialista en Anestesiología y Reanimación. c. Desarrollar el programa formativo de la CNE para que sirva de ayuda a todos los Servicios docentes y que incluya competencias, objetivos y actividades formativas, plan de rotaciones, cronograma, material formativo, bibliografía y sistemas de evaluación. d. Establecer herramientas y sistemáticas de evaluación formativa y sumativa para las diferentes áreas competenciales. e. Estructurar una valoración final que sea útil para certificar el logro de las competencias al finalizar el 34

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programa formativo, a nivel nacional, y su posible conexión con el Diploma Europeo de Anestesia y el Diploma Europeo de Cuidados Intensivos. Para la elaboración de este proyecto se ha propuesto un sistema de trabajo, en tres etapas: 1ª etapa. En una primera etapa un grupo nominal formado por diferentes anestesiólogos de la Sección establecerá un documento inicial de competencias basándose en el proyecto de la Comisión Nacional de la Especialidad9, como si estuviera vigente, y en los programas recientes desarrollados en otros países de nuestro entorno. Posteriormente se buscarán las actualizaciones de un grupo de anestesiólogos que se han ofrecido a participar en el proyecto, para que especifiquen los objetivos formativos para cada competencia en las diferentes áreas de rotación o formación, así como los estándares, niveles de responsabilidad y autonomía. Junto a los objetivos formativos se propondrán actividades formativas específicas en función de la duración de la rotación, material formativo y bibliografía, y sistemas de evaluación aplicables a la valoración del logro de dichos objetivos. Enviarán sus propuestas a través de la dirección de correo electrónico de la Sección. Todas las respuestas serán valoradas por el grupo nominal e incorporadas al trabajo. 2ª etapa. Diseño de un calendario rotacional, teniendo en cuenta los objetivos formativos, el número mínimo de procedimientos, curvas de aprendizaje y duración total del periodo formativo. En su elaboración intervendrán los diferentes grupos participantes, siendo el grupo nominal el que ordenará toda la información. 3ª etapa. Diseño del sistema de evaluación formativa y sumativa. Incluirá herramientas específicas para la evaluación de las diferentes competencias y criterios de valoración. Se desarrollarán modelos validados de listas de chequeo, evaluación objetiva de la práctica clínica, evaluación objetiva de procedimientos, baremos, exámenes escritos u orales, etc. También se desarrollará una propuesta de libro del residente en versión electrónica: en red y/o para Asistente Digital Personal (PDA), un modelo de memoria o portafolio, una guía para la autoevaluación del residente, una guía para las sesiones de tutoría periódicas y un modelo de informe anual para los tutores. Aunque en este punto se podrán aplicar herramientas ya diseñadas en otros entornos, habrá que adaptarlas y en algunos casos validarlas. En otros casos será necesario crear nuestras propias herramientas a través de grupos de trabajo específicos. Marco normativo de la formación especializada en ciencias de la salud Según la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y 35

calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)10, en el Capítulo III de los profesionales, se recoge como principios generales que la formación y el desarrollo de la competencia técnica de los profesionales deben orientarse a la mejora de la calidad del SNS, y que toda la estructura asistencial está a disposición de la formación. Todo ello, tanto para la formación de pregrado, de postgrado y continuada. Se crea la Comisión de Recursos Humanos (RRHH), con el objeto de planificar, diseñar los programas de formación y de modernizar los RRHH del SNS y, se crea también la Agencia de Calidad del SNS para la acreditación de los servicios para la docencia de postgrado. La Ley 44/2003 de 21 de noviembre sobre Ordenación de las Profesiones Sanitarias1, en el Título II regula la formación de los profesionales sanitarios (pregraduada, especializada y continuada). Se define la formación como de carácter reglada y que debe dotar a los profesionales de los conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propias de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la progresiva asunción de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma. Se consolida el sistema de formación de especialistas en el sistema de residencia en centros acreditados, a través de un acceso por convocatoria anual de carácter nacional e introduce el sistema de evaluación de conocimientos teóricos y prácticos y habilidades clínicas y comunicativas, con una evaluación clínica objetiva y estructurada (ECOE). Se establece que los programas de formación deben incluir objetivos y competencias profesionales. Las comunidades autónomas determinarán la dependencia funcional, la composición y las funciones de las comisiones de docencia, dentro de los criterios generales que fije la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, en las Comisiones de Docencia existirá representación de los tutores de la formación y de los residentes. La estructura de apoyo a la formación está formada por las Comisiones de Docencia, las Comisiones Nacionales de las Especialidades, los Comités de áreas de capacitación específica y del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, que es el órgano colegiado de asesoramiento técnico y científico del Ministerio de Sanidad y Política Social. Además, introduce la troncalidad, como periodo de formación común de una duración mínima de 2 años y define el Diploma de Área de Capacitación específica después de cinco años de ejercicio profesional. A partir del Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero11, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación especializada, se actualizan y clarifican numerosos 29

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aspectos de la actividad docente. Define al tutor como un especialista en servicio activo acreditado, cuya misión es la de planificar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, actitudes y habilidades del residente. El tutor es el primer responsable del proceso de enseñanza y aprendizaje del residente, por lo que mantendrá con éste un contacto continuo y estructurado, debiendo planificar, gestionar, supervisar y evaluar todo el proceso de formación. Los tutores propondrán la guía o itinerario formativo tipo de la especialidad de acuerdo al programa oficial. Así mismo, plantearán, cuando proceda, medidas de mejora en la aplicación del programa, favoreciendo el autoaprendizaje, la asunción progresiva de responsabilidades y la capacidad investigadora del residente. El sistema formativo implica progresar en responsabilidad y un nivel decreciente de supervisión a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo. El seguimiento y calificación del logro de competencias profesionales durante el periodo de residencia se llevará a cabo mediante las evaluaciones formativa, anual y final. La evaluación formativa efectúa el seguimiento del proceso del aprendizaje, permitiendo evaluar el progreso, medir la competencia adquirida en relación con los objetivos establecidos en el programa de formación, e identificar áreas y competencias susceptibles de mejora. Recomendaciones europeas En 1984, Harden12 definió el modelo SPICES en metodología educativa, sentando las nuevas estrategias educativas, vigentes en la actualidad. En ellas se descartan las estrategias clásicas como la enseñanza centrada en el profesor, en el acopio de información y basada en disciplinas, así como la enseñanza basada en el hospital, los programas fijos y la enseñanza coyuntural y, se da paso a la enseñanza centrada en el que aprende, el aprendizaje basado en la resolución de problemas y en la integración del currículo, la enseñanza basada en la demanda de la comunidad, la aplicación de programas flexibles y la enseñanza sistematizada. En esta misma línea, las guías del European Board of Anaesthesiolgy Reanimation and Intensive Care13,14 se hacen referencia a la elaboración de programas que incluyan la formación en todas las áreas de la especialidad a través de la resolución de casos clínicos de mayor complejidad de forma que se vaya adquiriendo de forma progresiva la competencia en las diferentes rotaciones dotadas de una adecuada exposición. En este contexto se incluye la simulación clínica como una herramienta de aprendizaje necesaria para el desarrollo de habilidades prácticas y de potenciación del 30

conocimiento. La evaluación del residente debería ser periódica, para detectar los déficits formativos y así ser capaces de solucionarlos para que el residente obtenga el nivel educativo deseado y completo. Diseño del calendario rotacional, contenidos del itinerario docente, distribución de rotaciones Diseño del calendario rotacional Las etapas de la planificación curricular fueron definidas por Harden15 en los siguientes nueve pasos: identificar las necesidades formativas, establecer los resultados del aprendizaje, decidir la estrategia educativa, establecer y organizar el contenido, decidir las metodologías docentes, planificar la evaluación, informar sobre el currículum, promover un entorno educativo adecuado y gestionar el currículum. Una de las actualizaciones de estas directrices, realizadas por Jorge Palés16, profundiza en cada uno de estos apartados y añade conceptos actuales como: 1. identificar las necesidades formativas, 2. establecer los resultados del aprendizaje. Competencias y resultados de aprendizaje (“Learning Outcomes”), 3. decidir la estrategia educativa: la enseñanza centrada en el que aprende, el aprendizaje basado en problemas, integración curricular, horizontal y vertical y sistematizados, 4. establecer y organizar el contenido, 5. decidir las metodologías docentes, 6. planificar la evaluación, 7. informar sobre el currículum, comunicación, 8. promover un entorno educativo apropiado, 9. gestionar el currículum. Contenido del itinerario docente, distribución de rotaciones En el diseño del itinerario formativo deberemos partir de dos puntos clave, en primer lugar de las necesidades del residente y en segundo lugar de las facilidades y necesidades de la estructura docente en nuestro entorno, para dotar, eso sí de flexibilidad a lo propuesto. Este deberá explicar lo que va a hacer el residente, en qué orden y para qué. Los contenidos fundamentales serán, el plan de rotaciones para cada año de formación, siempre especificando los resultados que se deben perseguir, y los objetivos formativos de cada una de las rotaciones. Como rotación entendemos el periodo formativo del residente que estamos habituados a que coincida con una determinada área de competencias, se realice dentro o fuera del servicio, o dentro o fuera del propio hospital, es decir, la rotación viene condicionada por el contenido, no por el espacio en el que se lleve a cabo. La Unidad Docente se define como el conjunto de 36

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recursos personales, materiales, pertenecientes a los dispositivos asistenciales, docentes, de investigación o de cualquier otro carácter que, con independencia de su titularidad, se consideren necesarios para impartir formación reglada en especialidades en ciencias de la salud por el sistema de residencia, de acuerdo con lo establecido en los programas oficiales de las distintas especialidades 11. Dicho de otro modo, la Unidad Docente es la estructura docente para formar residentes de una especialidad en la que el tutor es la figura clave, incluyendo, tanto la propia especialidad como otras unidades o servicios de otras especialidades y, el Servicio es la organización asistencial liderado por el jefe de servicio, que incluye también la propia especialidad y que forma parte de otras unidades docentes. El residente cuando realice una rotación específica, deberá conocer los objetivos docentes o formativos de cada rotación, es decir, su contenido en una determinada área de competencias, el nivel de autonomía y de responsabilidad en sus actividades, las actividades de formación no asistencial como sesiones, cursos, talleres…, la formación trasversal, el campo de la investigación y cómo acercarse a ella, así como las recomendaciones bibliográficas. El tutor deberá trabajar no sólo dentro del servicio, sino dentro de la unidad docente, asumiendo que es muy complicado que las rotaciones según las necesidades asistenciales del hospital sean paralelas y coordinadas con las rotaciones según las necesidades formativas de los residentes y, con la disyuntiva entre la propuesta de elaborar un itinerario de mínimos para todos los residentes o un itinerario según intereses propios para cada residente. Además, no todos los residentes parten del mismo nivel, ni aprenden a la misma velocidad, ni comparten intereses y necesidades. Estamos asistiendo tanto a un cambio en el tipo de asistencia como en el tipo de pacientes, donde la distribución de las rotaciones se ve afectada. Los tiempos deberían ser elásticos, es complicado acercar las distribuciones de las rotaciones por tiempo a las distribuciones de las rotaciones por objetivos, a pesar de que el itinerario debe estar en función de las competencias y de que los residentes aprendan y adquieran esas competencias y de que no se puedan generar por tiempo, sí que necesitamos unos tiempos por necesidades organizativas y de control de carácter anual. Áreas de la competencia y objetivos formativos. Niveles de responsabilidad y de autonomía Áreas de la competencia y objetivos formativos El enfoque educativo en medicina ha cambiado 37

hacia la formación basada en competencias (FBC)17-19. Ello implica pasar de un modelo en el que lo importante era la transmisión de contenidos (enseñanzaaprendizaje), con el profesor como centro del proceso, a otro de formación basada en el aprendizaje en el que lo fundamental son los resultados y el residente el protagonista. El residente tiene que llegar a ser competente logrando un aprendizaje que integre el saber, el saber hacer y el saber estar. El tutor o formador cumple un papel de orientador y mediador, aunque sin olvidar su función de modelo. El diseño del currículo de Anestesiología y Reanimación se inicia con la identificación de las competencias acordes a su perfil profesional. El anestesiólogo-reanimador deberá ser un profesional competente en aspectos conceptuales y técnicos específicos de su especialidad, pero también deberá poseer un conjunto de competencias genéricas o comunes a otros especialistas y profesionales de la salud20 (Tabla 1). Hasta ahora la formación durante la residencia ha estado muy centrada en las competencias específicas, olvidándonos de que, además de expertos, necesitamos buenos profesionales. El enfoque por competencias nos permite abordar la formación en un sentido más global, desarrollando en el residente, de forma progresiva, las capacidades relacionadas con sus conocimientos, habilidades y actitudes y aplicarlas en situaciones reales para la solución de problemas. Siguiendo modelos ya existentes21 hemos determinado seis áreas competenciales que englobarían las competencias necesarias para un especialista cualificado (Tablas 2 a 7). Estas competencias se van alcanzando a través del trabajo diario, del estudio personal y de las actividades formativas de apoyo, posibilitando al residente la asunción de responsabilidades cada vez mayores. TABLA 1

Competencias transversales y específicas en el postgrado Competencias específicas Fundamentos científicos de la especialidad Habilidades clínicas básicas Competencias transversales Comunicación interpersonal Conocimiento de idiomas Capacidad de análisis y síntesis Capacidad de organización y planificación Capacidad crítica y autocrítica Trabajo en equipo Profesionalidad y sentido ético Investigación y aplicación del método científico Gestión de la información y uso de tecnologías Resolución de problemas y toma de decisiones Aprendizaje autónomo y desarrollo profesional Iniciativa y espíritu emprendedor Motivación por la calidad Salud pública y sistemas de salud Diseño y gestión de proyectos

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TABLA 2

TABLA 4

Conocimientos generales y su aplicación

Cuidado del paciente

El residente deberá demostrar un conocimiento clínico apropiado y actualizado de las ciencias básicas, sociales, tecnológicas y clínicas y su aplicación para el ejercicio de la anestesiología-reanimación. Al finalizar su formación será capaz de: • Identificar y explicar conocimientos de ciencias biomédicas básicas en la especialidad (anatomía, fisiología, bioquímica, física, sistemas de monitorización, farmacología, equipos) y su aplicación en la práctica • Conocer y utilizar técnicas de resolución efectiva de problemas clínicos, demostrando una aproximación analítica y un buen juicio clínico • Comprender las aplicaciones y las limitaciones de la tecnología de la información para su aplicación en nuestras actividades • Conocer y utilizar la estadística descriptiva e inferencial y la epidemiología en la lectura crítica de la información científica y en el trabajo de investigación • Explicar, valorar y aplicar los fundamentos de bioética en nuestra práctica diaria • Conocer y aplicar la legislación relacionada con nuestra profesión y ámbito de trabajo • Utilizar el inglés médico para desenvolverse correctamente en la lectura de información científica y técnica, y para la comunicación.

El residente deberá demostrar que ha adquirido los conocimientos, habilidades y actitudes que le capacitan para recoger e interpretar información sobre el paciente y su enfermedad, hacer juicios diagnósticos, tomar decisiones, elaborar planes de cuidados y realizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos correspondientes a la especialidad. Se espera que proporcione unos cuidados actualizados, seguros, éticos y coste-efectivos. Al finalizar su formación será capaz de: • Valorar al paciente, realizando una anamnesis y exploración física apropiadas en las diferentes áreas de actividad • Realizar una investigación diagnóstica, planificar pruebas complementarias y monitorización, e interpretar los datos obtenidos, en las áreas de anestesia, cuidados postoperatorios y cuidados críticos • Explicar las fases de la anestesia general y sus componentes, discutir las diferentes modalidades, sus indicaciones, y demostrar habilidad en su realización • Explicar las diferentes modalidades de anestesia neuroaxial, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, complicaciones, y demostrar habilidad en su realización y control • Explicar los diferentes bloqueos de nervios periféricos y plexos, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, complicaciones, y demostrar habilidad en su realización y control • Explicar las diferentes modalidades de sedoanalgesia monitorizada para procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, complicaciones, y demostrar habilidad en su realización y control • Planificar y justificar la anestesia, técnicas y cuidados perioperatorios en diferentes procedimientos y edades • Identificar las implicaciones de las patologías crónicas y del estado de salud del paciente en los cuidados perioperatorios y la atención del paciente crítico • Llevar a cabo medidas de valoración, reanimación y manejo inicial del paciente crítico, incluido el politraumatizado y quemado • Reconocer la parada cardiopulmonar, iniciar las medidas de RCP básica y avanzada y aplicar las medidas postreanimación • Proporcionar cuidados al paciente crítico con patologías médicas agudas • Identificar y manejar las complicaciones intraoperatorias • Planificar y administrar los cuidados postoperatorios básicos en adultos y niños, e identificar y tratar las complicaciones postoperatorias inmediatas • Identificar y manejar los fallos de órganos en los pacientes postoperados y críticos • Explicar, indicar y aplicar los procedimientos básicos de diagnóstico y tratamiento en pacientes quirúrgicos y críticos • Explicar, indicar y aplicar los procedimientos para el mantenimiento de órganos • Evaluar y manejar el dolor en todas sus modalidades • Explicar la atención extrahospitalaria de pacientes críticos y realizar el transporte extra e intrahospitalario con seguridad • Asegurar el confort y la recuperación de los pacientes en el perioperatorio y en las unidades de cuidados críticos • Justificar, seleccionar y aplicar los cuidados apropiados al final de la vida

Cada competencia se despliega en objetivos formativos concretos que pueden abarcar conocimientos, habilidades o actitudes y cuyo logro deberá ser evaluado. Por la organización segmentada de la actividad en nuestra especialidad, se pueden establecer módulos formativos que incluyan todas las competencias a desarrollar 22. Estos módulos pueden ser TABLA 3

Comunicación con el paciente, sus familiares y con otros profesionales El residente deberá establecer una relación efectiva con el paciente, sus familiares y otros médicos y profesionales sanitarios, para proporcionar un cuidado humano y de calidad. Al finalizar su formación será capaz de: • Comunicarse efectivamente con el paciente para obtener información relevante que permita la formulación del diagnóstico clínico, el tratamiento y el seguimiento • Informar al paciente y su familia sobre los riesgos y beneficios de nuestras actuaciones y solicitar el consentimiento informado • Informar al paciente y su familia sobre su proceso, evolución y pronóstico, y facilitarles la toma de decisiones • Establecer una comunicación adecuada en el área quirúrgica dirigida a calmar al paciente, explicarle lo que se le va a hacer y mantener un contacto continuo durante el perioperatorio para detectar disconfort o complicaciones • Sintetizar la información relevante del paciente, su familia y el entorno, en forma oral o escrita, para poder presentar los problemas clínicos al equipo de forma que permita la toma de decisiones • Comunicarse efectivamente con otros profesionales en el área de trabajo dando órdenes claras y concisas, reconociendo y respetando los papeles de cada persona, para procurar la mejor atención al paciente • Responder a las consultas con prontitud y comunicar sus conclusiones y sugerencias claramente en forma verbal y escrita • Estar abierto a las sugerencias y consejos de otros miembros del equipo, supervisar, delegar o solicitar ayuda o consulta en forma apropiada

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rotaciones específicas por áreas de actividad, pero también pueden ser módulos específicos para el desarrollo de competencias genéricas (Tabla 8). Cada módulo se desarrollará en objetivos formativos con sus estándares, actividades de aprendizaje, material de apoyo (bibliografía, guías y protocolos, material electrónico, material audiovisual,…), cronograma, criterios de evaluación y herramientas para evaluar. Otro aspecto al que debemos hacer mención son los 38

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A. SÁEZ FERNÁNDEZ ET AL– Metodología de trabajo para la actualización del Programa Formativo de la especialidad de Anestesiología y Reanimación. Una propuesta desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. TABLA 5

TABLA 6

Promoción de la salud, gestión y mejora de la calidad de nuestra actividad

Aprendizaje en la práctica diaria y mejora continua profesional

El residente, como responsable de su actividad, debe gestionar los recursos mediante una selección apropiada y sistemática, practicar el trabajo en equipo y hacer un uso efectivo de las tecnologías de la información. Se trata de proporcionar al paciente una atención de la máxima calidad, equitativa y segura, en el marco de nuestra organización sanitaria, teniendo en cuenta sus objetivos. Al finalizar su formación será capaz de: • Entender y asumir los objetivos de la organización sanitaria y de su Servicio, así como sus fundamentos económicos y legales • Realizar una práctica basada en la evidencia, eficaz y coste efectiva, mediante una valoración sistemática de la información científica y de las nuevas tecnologías, y la aplicación de guías y protocolos actualizados • Demostrar un conocimiento de los principios de administración, gestión sanitaria y calidad para lograr una atención excelente en el área quirúrgica y en las unidades de cuidados postoperatorios y críticos • Describir los sistemas de puntuación y clasificación para valorar la gravedad de la enfermedad, el case-mix y la carga de trabajo, con la ayuda de una metodología sistemática y la tecnología de la información • Practicar el trabajo en equipo como líderes o colaboradores de grupos de trabajo para desarrollar y aplicar proyectos de auditoría y mejora • Comprender las medidas de prevención y control de la infección y verificar su cumplimiento • Identificar peligros ambientales para el paciente y el personal y aplicar medidas de prevención y seguridad • Identificar y minimizar el riesgo de incidentes críticos, efectos adversos y errores mediante su análisis y la aplicación de medidas de prevención • Identificar los determinantes de la salud que afectan al paciente para contribuir efectivamente en acciones de prevención y mejora de la misma • Obtener y evaluar la información epidemiológica que genera nuestra actividad para identificar factores de riesgo y promover medidas preventivas y prácticas saludables

El residente debe mantener un interés y un aprendizaje continuo con el fin de asegurar su nivel como experto profesional. No sólo tiene que adquirir nuevos conocimientos sino también ser capaz de transmitir ese conocimiento a estudiantes, profesionales y pacientes. Al finalizar su formación será capaz de: • Mantener registros de su práctica profesional para analizar su experiencia profesional e identificar debilidades o limitaciones • Desarrollar planes de mejora que incluyan la fijación de objetivos y actividades de aprendizaje para mantener sus conocimientos actualizados y acordes a las guías clínicas y registros nacionales o internacionales • Mostrar iniciativa para valorar e incorporar innovaciones farmacológicas, tecnológicas o de otras áreas, que permitan una mejora de nuestra actividad • Describir los principales sistemas de búsqueda de información médica y obtener, seleccionar, analizar y asimilar información relevante para ayudar al diagnóstico, tratamiento, cuidados y prevención de los problemas de salud • Conocer y seleccionar las tecnologías de la información para optimizar su aprendizaje continuado • Contribuir a la creación de nuevo conocimiento mediante la promoción y colaboración en actividades de investigación, control de calidad, desarrollo de protocolos y guías de atención • Colaborar en las actividades docentes dirigidas a estudiantes, residentes, profesionales sanitarios, o pacientes

objetivos en docencia y aprendizaje, desarrollados por la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) en 200814 y que se sintetizan en: 1. Demostrar las habilidades clínicas en los periodos pre, peri y post operatorio del tratamiento anestésico 2. Estar familiarizado con el tratamiento del dolor, tanto en el dolor agudo y en el postoperatorio, así como en el dolor crónico 3. Ser seguro en el tratamiento de situaciones críticas incluida la reanimación 4. Asegurar la eficacia en el tratamiento en cuidados críticos, tanto en pacientes médicos como quirúrgicos, y en pacientes pediátricos en general 5. Ser capaz de desarrollar una medicina prehospitalaria y medicina de emergencia 6. Mostrar actividad en el desarrollo científico de la especialidad 7. Demostrar bienestar con el entorno y una actitud profesional hacia los pacientes y la plantilla de empleados del hospital 8. Asumir las funciones de modelo y de profesor para los colegas más jóvenes. 39

TABLA 7

Profesionalidad El residente debe demostrar unas actitudes y comportamientos acordes con las normas de la buena práctica clínica: Respetar los principios éticos y la diversidad de las personas; asumir sus responsabilidades profesionales en el desarrollo de su trabajo y en sus relaciones con el entorno; proporcionar un trato humano y compasivo a pacientes y familiares. Al finalizar su formación será capaz de: • Demostrar un compromiso con los principios éticos y legales en la provisión de los cuidados médicos, respetando la privacidad y la confidencialidad de la información • Mantener una relación adecuada con la industria sanitaria y conciliar un equilibrio con los intereses económicos derivados de su actividad • Exhibir unas actitudes y comportamientos apropiados en la comunicación y en las relaciones personales con el paciente y familiares • Demostrar sensibilidad y respeto hacia la diversidad de la población (edad, sexo, culturas, etnias, religión, orientación sexual, incapacidad, etc.) • Mostrar actitudes y comportamientos adecuados en la relación interprofesional, respetando a sus compañeros, y contribuyendo a la buena atmósfera de trabajo • Demostrar interés hacia el paciente, dedicándole tiempo, profundizando en su estudio y anteponiendo las necesidades del paciente a las propias • Ser honesto, asumir sus responsabilidades, completar sus tareas y tomar decisiones cuando le corresponda • Adoptar una actitud activa y disciplinada en cuanto a la evaluación continua de sus competencias y demostrar capacidad de autocrítica e interés por aprender y mejorar • Hacer un uso responsable del tiempo, practicar hábitos de trabajo apropiados, ser puntual y accesible • Mostrar interés por los problemas del equipo de trabajo implicándose en la toma de decisiones y proponiendo iniciativas • Comprometerse en el cuidado de la salud y seguridad propia y la de sus compañeros, reconociendo el límite de sus posibilidades para solicitar ayuda

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TABLA 8

Modelo modular

Competencias A B C D F G

Anestesia base

Dolor

Obstetricia

X X X X X X

X

X

Módulos Cuidados críticos

X

Bioética

Investigación

X

X

X X X X

X

X X X

Niveles de responsabilidad y de autonomía El nivel de autonomía, al final de una rotación se debe clasificar según los siguientes niveles: Nivel 1: Habilidades que los residentes han de practicar durante la formación y en las que han de alcanzar autonomía completa para su realización. Nivel 2: Habilidades que han de practicar aunque no lleguen necesariamente a ser autónomos para su realización. Nivel 3: Habilidades que requerirán un periodo de formación adicional una vez finalizada la formación general. Los niveles de responsabilidad progresiva del residente se determinan en el Artículo 15 del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero. La formación implica la asunción progresiva de responsabilidades y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física, mientras que la supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. El nivel de responsabilidad, durante una rotación, se clasificará según los niveles: Nivel 1: Responsabilidad máxima, supervisión a demanda. Las habilidades adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de forma independiente, sin necesidad de tutorización directa. El residente ejecuta y después informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. Nivel 2: Responsabilidad media, supervisión media. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo supervisión directa del personal sanitario responsable de plantilla. Nivel 3: Responsabilidad mínima. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades 34

X X X

Comunicación

X X

X

son realizadas por personal sanitario de plantilla y observadas o asistidas en su ejecución por el residente. Tiempo rotacional, número mínimo de procedimientos, curvas de aprendizaje, capacitación Tiempo rotacional, número mínimo de procedimientos Las guías de la ESA 14 recomiendan un mínimo número de procedimientos en los 5 años de especialidad, distribuidos como se indica en la tabla 9. Durante los 5 años de especialización recomiendan realizar un mínimo de 6 meses de rotación en medicina de cuidados intensivos, 3 meses de rotación por la unidad de tratamiento del dolor y 3 meses de rotación por urgencias/emergencias. Así pues, como ya determina el proyecto de la CNE de 2006 se incluyen unos nuevos períodos rotacionales consensuados en los que se asocia el citado número mínimo de procedimientos de uno u otro tipo, necesarios para generar las habilidades y la capacitación TABLA 9

Recomendaciones sobre procedimientos mínimos durante la formación en la especialidad de cinco años. Propuesta de la European Society of Anaesthesiology General anaesthesia Spinal anaesthesia Epidural anaesthesia Peripheral nerve blocks Children (<5 yr) Children (<1 yr) Obstetrics (Caesarean sections) Obstetrics (epidural for delivery) Thoracic surgery anaesthesia Neurosurgical anaesthesia Vascular surgery anaesthesia Urology anaesthesia ENT Day surgery anaesthesia Arterial catheterization Central venous catheterization

1.000 100 100 100 30 10 10 50 20 20 20 20 20 40 50 50 40

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suficiente para el MIR (Médico Interno Residente). Teniendo en cuenta las directrices europeas en este sentido, no hay que olvidar que las nuevas tecnologías que incorporan “sistemas de simulación” pueden determinar un menor tiempo de aprendizaje permitiendo un mayor desarrollo de otras parcelas quizás tan importantes23. Sobre la base de la citada tecnología, tal vez llegue el momento de pensar menos en la práctica asistencial pura dejando paso a la implementación de “talleres prácticos” y “cursos presenciales y on-line”. El logotipo docente de “ver uno, hacer uno y enseñar uno” (see one, do one, teach one) ha quedado obsoleto y el nuevo desarrollo del aprendizaje, debería pasar ineludiblemente por la simulación clínica, es decir, hablaríamos de “ver uno, practicar uno y hacer uno” (see one, practice one, do one)24. Curvas de aprendizaje, capacitación La curva de aprendizaje se define como el número de procedimientos en un tiempo específico para realizarlo de forma independiente, con un resultado razonable, también como una destreza manual, conocimientos, adiestramiento en modelos virtuales, con esquemas estructurados de entrenamiento y enseñanza para evaluar el aprendizaje25. De esta forma cada MIR debería tener confeccionada su curva de aprendizaje en las habilidades técnicas anestésicas, tanto básicas, como complejas, y el tutor adaptar el número de procedimientos realizados de forma individual. Siempre cabe la posibilidad de tomar como referencia las curvas de aprendizaje en cada técnica, en cada centro y con un equipo de adjuntos docentes más o menos estable y tener propuesto este mínimo práctico, o tomar como referencia hospitales de similares características docentes y guiarnos de sus resultados, valorando su adecuación a cada residente. Para la construcción de curvas de aprendizaje, es necesario realizar numerosos intentos, dependiendo de la complejidad de la técnica, y existen varias posibilidades. Una opción es analizando los resultados de un individuo o los promedios de varios individuos en una curva de número de intentos frente al porcentaje de éxitos. Otra opción es el denominado gráfico de sumas acumuladas (CUSUM), que fue utilizado por primera vez en la industria para analizar la producción, y que se viene utilizando en medicina hace varios años26,27. El gráfico de sumas acumuladas se presenta como una alternativa al gráfico de Shewart, incorpora toda la información representando las sumas acumuladas de las desviaciones de los valores muestrales respecto de un valor objeto. Por combinar la información de varias muestras, los gráficos de sumas acumuladas son más 41

efectivos que los gráficos de Shewart para detectar pequeños cambios. Son particularmente eficaces cuando el tamaño de la muestra es n=1 y permite valorar si el proceso se mantiene bajo control o si la tendencia se desplaza de una manera positiva o negativa y denota la presencia de alguna causa asignable que hay que investigar. Un dato importante es el intervalo de tiempo en el que un individuo realiza un número determinado de procedimientos, es decir, el tiempo que trascurre entre uno y el siguiente. La confección de las escalas de medida, debe seguir un proceso riguroso de calidad. Este interés por determinar un mínimo en la cantidad de la formación es válido, pero debe siempre tener en cuenta la calidad en la enseñanza y perseguir en la obtención de un equilibrio entre cantidad y calidad28,29. La valoración global de la formación no se entiende sin una evaluación de los objetivos alcanzados y sin la presencia de indicadores de la calidad de la formación global. No obstante, esta tarea es compleja. La intención debe ser contactar con las Comisiones de Calidad de los Centros para la consecución de un programa de aseguramiento de la calidad en la docencia y formación en cada Servicio de Anestesiología y Reanimación. Algunos parámetros indicadores de la calidad formativa podrían ser: Indicadores de Formación Internos: Número de sesiones clínicas. Horas dedicadas a las sesiones (relación docente/asistencial de los residentes). Peso de los residentes en la aportación de material bibliográfico (porcentaje). Número de sesiones organizadas en conjunción con la Comisión de Docencia respecto al total del hospital. Indicadores de Formación Externos: Número de residentes externos formados en el hospital en relación al global del hospital. Número de peticiones de residentes externos recibidas / rechazadas. Tiempo de formación de residentes de otros hospitales. Evaluación de la participación en el Examen para el Diploma Europeo de Anestesiología. Indicadores Complementarios de Formación: Número de comunicaciones a congresos. Número de publicaciones. Becas, Proyectos de Investigación, etc. Las fases en que se desarrolla un proceso de capacitación al residente de Anestesiología, de forma que pueda constituirse en la mejor inversión para enfrentar los retos del futuro son: detectar necesidades de capacitación, identificar los recursos para la capacitación, diseño del plan de capacitación, ejecución del programa de capacitación y la evaluación, control y seguimiento. Los procesos de capacitación permiten establecer y reconocer requerimientos futuros, proveen futuros especialistas cualificados y aseguran el desarrollo de los recursos humanos disponibles. 35

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Un paso posterior sería analizar los recursos que requiere la capacitación, son de suma importancia ya que sin los mismos no pueden impulsarse planes ni programas acordes con las necesidades detectadas. Los recursos pueden ser de diferentes tipos, financieros, humanos, institucionales y materiales. Una vez se establezca el Plan de Capacitación puede procederse al Diseño de Programas de Capacitación que incluya: el nombre de la actividad, objetivos generales y específicos, contenidos, metodología, duración, participantes, lugar, horario, tutores, bibliografía, recursos, coste y evaluación. Evaluación, portafolio, lista de chequeo, DEA Evaluación La evaluación es un proceso que debe realizarse en distintos momentos, desde el inicio de un programa de capacitación y formativo, durante y al finalizar dicho programa. Es un proceso sistemático para valorar la efectividad y/o la eficiencia de los esfuerzos de la capacitación. No es sólo una actividad más de capacitación, sino una fase importante del ciclo formativo. Ocurre en cada fase del ciclo como un proceso en sí mismo. Debe ser parte de la sesión del plan de capacitación y se le debe destinar un tiempo adecuado. Los datos que se obtienen son útiles para la toma de decisiones. Un adecuado programa de formativo contempla una evaluación del desempeño, un control y un adecuado seguimiento a las actividades que realiza el médico interno residente. La evaluación permite la medición científica de los fundamentos, aplicación, efectos a corto y a largo plazo, de las acciones del diseño y la ejecución de los programas formativos30-32. Se pueden realizar 3 diferentes tipos de evaluación: Evaluación de los procesos: que examina los procedimientos y las tareas implicados en la ejecución de un programa o de una intervención. Evaluación de los

impactos: más cabal y se centra en los resultados de largo alcance del programa o en los cambios o mejoras al estado de la actividad. Evaluación de los resultados: se usa para obtener datos descriptivos en un proyecto o programa y para documentar los resultados a corto plazo. A fin de evaluar los niveles de conocimiento del MIR y la efectividad de los métodos de capacitación es necesario instrumentar programas de evaluación continua durante la capacitación y, a ser posible, poner en práctica cualquier medida correctora antes de empezar a cumplir con sus responsabilidades. Cuando se han programado múltiples sesiones de capacitación, la retroalimentación sobre la pertinencia y la cobertura de los métodos utilizados puede ayudar a su mejora a lo largo del programa en su conjunto. Si se determina que es necesario una mayor capacitación, la programación de sesiones adicionales puede ser una respuesta para a la misma. Sin evaluación no se obtiene una respuesta competente, es decir no se alcanza ninguna competencia. Cuando se define una competencia, se debe adjuntar tanto los objetivos formativos que se persiguen, así como la metodología que se va a emplear para su evaluación. La Tabla 10 muestra las herramientas de evaluación con las competencias que evalúan. El portafolio El portafolio docente es un método de enseñanza, aprendizaje y evaluación que consiste en la aportación de producciones de diferente índole por parte del MIR a través de las cuáles se pueden juzgar sus capacidades en el marco de la disciplina o materia formativa. Estas producciones informan del proceso personal seguido por el MIR, permitiéndole a él y los responsables formativos ver sus esfuerzos y logros, en relación a los objetivos de aprendizaje y criterios de evaluación establecidos previamente. El portafolio como modelo de

TABLA 10

Herramientas de evaluación con las competencias que evalúan Área Instrumento MiniCEX DOPS (procedimientos) Check list sesiones bibliográficas Check list sesiones de casos e incidentes críticos Check list presentaciones Portafolio 360º Autoevaluaciones

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Conocimiento

Cuidado del paciente

Comunicación

Gestión-calidadprevención

Mejora-aprendizaje continuo

Profesionalidad

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X X

X

X

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X X

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X

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X X X

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enseñanza-aprendizaje, se fundamenta en la teoría de que la evaluación marca la forma cómo un MIR se plantea su aprendizaje-formación. Responde a dos aspectos esenciales del proceso de enseñanza-aprendizaje, implica toda una metodología de trabajo y de estrategias didácticas en la interacción entre docente y discente; y, por otro lado, es un método de evaluación que permite unir y coordinar un conjunto de evidencias para emitir una valoración lo más ajustada a la realidad que es difícil de adquirir con otros instrumentos de evaluación más tradicionales que aportan una visión más fragmentada33. El potencial que tiene el portafolio para identificar habilidades complejas ha contribuido a su uso expansivo en diferentes ámbitos. El portafolio se usa en la educación pero es una idea importada de otros ámbitos profesionales: artistas, fotógrafos y arquitectos para mostrar lo mejor de su trabajo. Los objetivos serían: • Guiar a los MIR en su actividad y en la percepción sus propios progresos. • Estimular a los MIR para que no se conformen con los primeros resultados, sino que se preocupen de su proceso de aprendizaje. • Destacar la importancia del desarrollo individual, e intentar integrar los conocimientos previos en la situación de aprendizaje. • Resaltar lo que un MIR sabe de sí mismo y en relación al curso. • Desarrollar la capacidad para localizar información, para formular, analizar y resolver problemas. Existe un cierto consenso entre los autores que han trabajado sobre este tema, que distinguen las siguientes fases para el desarrollo del portafolio por parte de los MIRs: Fase 1. Recogida de evidencias, Fase 2. Selección de evidencias, Fase 3. Reflexión sobre las evidencias, Fase 4. Publicación del portafolio. Las guías europeas recomiendan el uso y la revisión periódica del portafolio como evaluación continua, donde el residente debe recoger datos referentes a la edad del paciente, clasificación ASA, el tipo de procedimiento, la técnica anestésica y el tipo de supervisión. También se deben recoger técnicas especificas como, intubación con fibroscopio, técnicas de ahorro de derivados hemáticos, así como los pacientes en cuidados críticos, medicina del dolor y en el área de la preanestesia. Lista de chequeo Realización de listas de control, comprobación o lista de chequeo (“checklist”). Muy útiles como mecanismo de control personal y tutorial, cada vez más utilizadas en todo el mundo y recomendadas por los foros 43

internacionales. Se basan en que la definición de un problema es considerada universalmente como el paso inicial de cualquier actividad para solucionarlos o mejorar continuamente. Si un problema puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser evidentes. Son herramientas útiles para la definición de problemas y la organización de las ideas. Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo en la resolución de problemas, las listas de control o de chequeo, pueden utilizarse durante las fases de definición, medición y análisis del ciclo para mejorar el proceso. De igual modo se aplican en la formación y aprendizaje. Sirven para identificar información específica en el aprendizaje, la identificación de problemas y en la calidad de los procesos formativos, obteniendo descripciones efectivas por cuanto son específicas, observables, medibles y manejables, es decir, pueden resolverse dentro de la esfera del equipo y se pueden resolver en un plazo de tiempo razonable. Suponen la creación de criterios de comprobación en forma de una lista, cuya observación sistemática garantiza la seguridad de un proceso. Hablaremos entonces de propuesta evaluativa mediante diversos chek list para el área quirúrgica, para el área de anestesia fuera de quirófano, la unidad de cuidados críticos, la evaluación preoperatoria en la consulta de anestesia, la unidad del dolor, etc. Diploma Europeo de Anestesia (DEA) Un sistema particular de la valoración del grado de capacitación o formativo alcanzado por los MIR de Anestesiología y Reanimación es la realización de los exámenes para la obtención del DEA. Muchos países utilizan el Examen Europeo, organizado por la Sociedad Europea de Anestesiología, como una evaluación final que certifique al residente como especialista34. La participación voluntaria en estas pruebas demuestra por sí sola, la seguridad y adquisición de responsabilidad progresiva que alcanzan nuestros médicos residentes. La implantación de estas pruebas a la finalización del Programa Formativo de la Especialidad podría plantearse, además conforme se vayan implementando los programas formativos y talleres prácticos de resolución de pruebas similares desde nuestra Sección se conocerán mejor sus características y se optimizará su preparación. Existen Sociedades Científicas en nuestro país, como la Catalana que realizan de forma voluntaria una evaluación anual a los residentes que se forman en esta Comunidad35. 37

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Discusión La educación es un proceso planificado, controlado, ejecutado y evaluado que debe basarse en los resultados y, que debe determinarse por un referente externo constituido por las necesidades de los profesionales y de la propia sociedad. Esta reforma involucra desde la administración central y autonómica, el asesoramiento por colegios de médicos, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes, el sistema de salud, la formación MIR y las facultades. La metodología de trabajo para el desarrollo de un programa formativo no es tarea fácil, por eso es imprescindible el trabajo de colaboración, para que surjan muchas aportaciones y puntos de vista, que debe estar sujeto a una revisión y renovación periódica y, a una actualización moderna y continua36,37. La denominación oficial de la especialidad fue dada en el Real Decreto 127/84 y el plan formativo arranca de la Resolución Ministerial de 25 de abril de 1996. El Tiempo Rotacional de los Médicos Residentes de Anestesiología y Reanimación se determinó como un período formativo de un año por Servicios Generales del Hospital adecuando el tiempo a las necesidades de desarrollo particulares en función del Centro; y otro período específico, de tres años de duración, dentro del área anestésica correspondiente a las distintas especialidades quirúrgicas y otros ámbitos de interés como Reanimación, Dolor, etc. El artículo 21 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, dejó abierta la posibilidad del desarrollo de un Plan Formativo completo y novedoso en el que se pudieran establecer los objetivos, las áreas de capacitación y competencias, así como los tiempos rotacionales, el número mínimo de procedimientos y las posibles curvas de aprendizaje; dejando abierto el terreno a la utilización de sistemas novedosos derivados de las nuevas tecnologías, como son los sistemas de simulación. Por otra parte, con el desarrollo del nuevo Plan Formativo de la CNE de 2006 sería muy interesante introducir nuevos procesos evaluativos en la formación del MIR, del propio sistema docente, y de sus miembros, tales como la utilización del portafolio, la realización de “listas de chequeo”, la participación en los exámenes para el “Diploma Europeo”, que nos permitirían valorar con mayor seguridad si el grado de formación y desarrollo propuesto es suficiente y adecuado. Por último, se permitiría la incorporación de procesos pedagógicos en metodología de la investigación y el conocimiento de las referencias fundamentales desde las que basarse para una correcta información metodológica, instructiva y didáctica, incorporando las 38

bases de datos y de información específicas en el seno de la Comunidad y las Organizaciones Europeas. Pensamos que puede ser de ayuda aunar fuerzas con una propuesta para la adaptación del programa formativo por parte de los tutores de nuestra especialidad y que exista un referente que intente paliar muchas de las dudas surgidas al respecto, desde el momento que a partir del RD 183/2008, al tutor se le encomienda entre otras la función de adaptar el programa formativo a su unidad docente. Debido a este entorno al que estamos sometidos los tutores y los postgrados, hemos generado una propuesta de trabajo, tomando como base el proyecto de Programa de Formación del 2006, consistente en la elaboración de una metodología de trabajo para el desarrollo del programa de mínimos teórico prácticos para el MIR de la especialidad de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor que facilite la implantación del nuevo programa. Una primera fase define el plan en tres apartados, el primero referente a la definición de competencias y el enunciado de los objetivos específicos de cada área, adjuntando el nivel de responsabilidad y de autonomía de cada rotación, un segundo apartado que incluye el desarrollo del calendario rotacional, no definido exclusivamente por tiempo, sino por la consecución de una respuesta competente en una habilidad concreta, el desarrollo de curvas de aprendizaje para habilidades básicas en anestesiología y la aplicación de diferentes aproximaciones estadísticas, como las sumas acumulativas y también de diferentes formulaciones matemáticas, como las ecuaciones de Bush y Mosteller´s, y el tercer apartado sería el de la evaluación. Este trabajo, realizado por el grupo del programa de mínimos teórico prácticos de la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR, sería presentado a la Comisión Nacional de la Especialidad en la primavera del año 2010, posteriormente presentado en la Asamblea Ordinaria de la SEDAR, para su edición en el verano u otoño del 2010. Durante el segundo semestre del año 2010 se realizarían las curvas de aprendizaje por diferentes grupos de trabajo de hospitales de todo el ámbito nacional. El mapa curricular, guía formativa, plan o programa formativo debe estar presidido por tres pilares, la estrategia educacional, la innovación y la calidad. Cuando nos referimos a estrategia educacional estamos hablando de metodología docente, estrategias educativas, evaluación formativa, etc. La innovación continua basada en la investigación y la renovación, sobre todo en lo que se refiere a las herramientas educativas, los simuladores. Siempre la calidad como característica indispensable en la consecución de nuestros programas por el postgrado desde una rigurosidad 44

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exhaustiva y siempre acreditada. Desde este enfoque, la respuesta competente que el postgraduado debe alcanzar para adquirir la competencia clínica profesional, debe basarse en el aprendizaje basado en la resolución de problemas, resultados de aprendizaje o de docencia médica -learning outcomes, teaching outcomes-. El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), definió en 2006 las seis áreas genéricas -cuidado del paciente, conocimientos teóricos, habilidades prácticas, valores, profesionalismo, habilidades comunicativas, gestión y calidad de nuestro sistema sanitario- que deben integrar la adquisición de la competencia. Solamente sabiendo integrar estas seis áreas y combinarlas de forma dinámica el postgrado será competente. El número mínimo de procedimientos a realizar por el residente debe ser orientativo, pero se impone cada día la realización de curvas de aprendizaje individualizadas y su posterior análisis a través de diferentes métodos, como pueden ser las sumas acumuladas. No existe competencia sin objetivos y, lo que es más importante, sin evaluación. Cada competencia implica unos objetivos formativos de conocimientos, habilidades y actitudes concretas, que habría que especificar. Para el aprendizaje y logro de competencias se establecerán actividades formativas, como: aprendizaje en el puesto de trabajo, rotaciones, talleres y simulaciones, sesiones temáticas, sesiones bibliográficas, discusión de casos clínicos, trabajo grupal, cursos, trabajo individual, entre otros y se dispondrá de recursos, como: bibliografía recomendada, guías clínicas, protocolos, videos, foros, páginas web, etc. El logro de competencias es progresivo a lo largo de la residencia, aunque se pueden establecer estándares finales o para los diferentes periodos. Por ejemplo, el proyecto de la Comisión Nacional de la Especialidad de 2006, establece un periodo básico y uno de consolidación. Se pueden establecer estándares a alcanzar para cada periodo; determinadas competencias transversales deberían lograrse en el periodo básico. El desarrollo de las competencias trasversales son las que van a condicionar el auténtico perfil profesional del postgraduado, como son, la comunicación con pacientes, la organización-gestión-eficiencia, la comunicación profesional y trabajo en equipo, el estudio, la autoformación, la lectura crítica, la investigación, la presentación en público, la responsabilidad, los valores , el profesionalismo. Una vez definidas estas competencias, se pasaría a desarrollarlas en objetivos concretos de conocimientos, habilidades y actitudes, además se pueden sugerir actividades formativas específicas y recursos para cada una. También se definiría el estándar a alcanzar y cuando debiera ser alcanzado. 45

La siguiente fase sería desarrollar los contenidos para las diferentes rotaciones, en los que se debería incluir: Objetivo general de la rotación, duración, las competencias a lograr en cada área competencial durante esa rotación, especificando los conocimientos, habilidades y actitudes, así como el estándar, el número sugerido de procedimientos a realizar y bibliografía específica. En una última fase se diseñaría formas de registro de todos estos datos, preferentemente electrónicas. Servirían para que el residente lleve un control de lo que va aprendiendo y para que su tutor pueda hacer un seguimiento cercano de su aprendizaje. También es importante especificar sobre como se evaluaría el logro de estas competencias, con la idea de una propuesta de un sistema unificado. Tanto la capacitación como el desarrollo de los MIR son factores determinantes en el cumplimiento de los objetivos del programa o plan formativo de nuestra especialidad. Desarrollar actitudes así como destrezas y el crecimiento personal profesional, en los médicos internos residentes de Anestesiología permite que éstos desempeñen su aprendizaje y formación con mayor eficiencia y calidad. El recurso más importante con el que cuenta nuestra Sanidad es el MIR, futuro especialista. La capacitación es por lo tanto, una inversión de futuro, pues los resultados que se obtienen de ella no sólo benefician al MIR, sino que contribuyen al logro de los objetivos institucionales y sociales. La utilización efectiva de los MIR y su formación en el momento actual y en el futuro dentro de nuestras instituciones, depende de la correcta aplicación de las fases de capacitación que se han descrito anteriormente, tales como: detectar necesidades de capacitación, identificar los recursos para la capacitación, diseño del plan de capacitación, ejecución del programa de capacitación y la evaluación, control y seguimiento. Esta labor nos permitirá también establecer y reconocer requerimientos futuros, asegurar a las instituciones el suministro de especialistas cualificados, hacer uso eficiente de los recursos disponibles y desarrollar nuevos métodos y medios docentes. BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE 280 del 22 de noviembre de 2003 Sec 1:41442-41458. 2. CanMEDS 2000: Extract from the CanMEDS 2000 Project Societal Needs Working roup Report. Med Teacher 2000;22:549-54. Disponible en http://www.rcpsc. 3. Accreditation Council of Graduate Medical Education. The Outcomes Project. 2005, Retrieved February 1, 2008. Disponible en http://www.acgme.org/Outcome.

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