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Metodología para el análisis de casos
de ética Casos clínica Metodología para el análisis de casos M. Rubio Montañés y C. Adalid Villar
C
on frecuencia, en nuestro trabajo cotidiano encontramos problemas cuya índole no es fundamentalmente clínica. Puede tratarse de problemas de comunicación, acceso a recursos sociales, burocráticos… Otros están relacionados con valores morales. Las cuestiones relacionadas con valores morales suelen producir perplejidad y angustia. Los profesionales sanitarios tenemos una formación esencialmente clínica y se deja a nuestro talante personal la capacidad para solucionar los problemas éticos. La formación en valores como persona no es suficiente para preparar al profesional sanitario en la resolución de problemas cuyo núcleo es el conflicto entre 2 o más valores morales1. Para tomar decisiones éticas debemos distanciarnos lo suficiente de nuestros intereses personales para poder realizar evaluaciones objetivas, y ningún método puede compensar la falta de madurez o de carácter de la persona. Tener la sensibilidad necesaria en la detección y la evaluación de problemas de carácter moral en la práctica cotidiana requiere interiorizar valores como: – La dedicación, entendida como hacer de la asistencia al paciente el centro del interés profesional. – El respeto al paciente como sujeto de derechos, igual que lo es el profesional que le atiende, que se traducirá en un respeto a su intimidad, a las decisiones que tome libremente tras una información adecuada y un trato equitativo y alejado de cualquier tipo de discriminación. – La honradez, entendida como la capacidad de ser veraz en la información que se transmite y de conocer los límites de competencia profesional. La formación en valores aplicados a la asistencia sanitaria dota al profesional de una madurez y una sensibilidad suficientes para abordar cuestiones que Altisent2 califica de “actitud”, y es posible que aplicando la intuición y la reflexión personal se encuentren soluciones a problemas más o menos
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sencillos. Sin embargo, en situaciones complejas, este sistema resulta insuficiente y nos puede llevar a tomar decisiones inadecuadas, más emocionales que racionales. La toma de decisiones éticas, igual que en las cuestiones clínicas, se hace en condiciones de de incertidumbre. La incertidumbre produce angustia, y la angustia puede nublar la razón y promover decisiones poco adecuadas3. La aplicación de un método sistemático para resolver conflictos éticos tiene como objetivo racionalizar la reflexión. El método ayuda a analizar los aspectos relevantes de la situación y aplicar una resolución tras un análisis objetivo. Igual que en la clínica se aplican métodos de razonamiento que ayudan a la toma de decisiones, en ética se aplican métodos similares que disminuyen la angustia asociada a la incertidumbre. La aplicación no asegura que la decisión sea la correcta, ni que se acierte siempre, pero evita los errores asociados a la falta de consideración de aspectos relevantes para el caso. La aplicación de un método de racionalización del problema no siempre conduce a una misma decisión de acción. Aplicando el mismo método, al mismo problema, diferentes personas pueden llegar a diferentes decisiones de acción. Este hecho no debe valorarse negativamente, dado que diferentes soluciones, aún siendo distintas, pueden resultar igualmente válidas4. Asimismo, hay decisiones y cursos de acción que no son aceptables. Para determinar qué actuaciones son aceptables y cuáles no, es importante, antes de entrar a definir el método de análisis, establecer un marco de referencia y unos principios éticos que sirvan para establecer las bases del método.
Marco de referencia El marco de referencia es el respeto a los derechos humanos. Todo ser humano, por el hecho de serlo, tiene unos derechos fundamentales que deben ser respetados. De los derechos humanos haremos énfasis en: 372
Rubio Montañés M, et al. Metodología para el análisis de casos
– El derecho a la vida, que es la condición de posibilidad de los demás derechos. Incluye temas de controversia, que van desde la posibilidad de vida hasta la vida digna. – El derecho a la justicia, formulado desde la convicción de que todos los seres humanos nacen con los mismos derechos y, por tanto, deben ser tratados con igual consideración y respeto. La justicia, en nuestro entorno, se entiende como el derecho al reparto equitativo de los recursos e incluye el acceso a los servicios sanitarios. En atención primaria, el concepto de justicia distributiva tiene connotaciones tan cotidianas como la prescripción farmacéutica, las derivaciones a otros niveles, la gestión de la incapacidad laboral o la indicación de pruebas complementarias. – El derecho a la libertad, entendido como posibilidad de elección libre: la libertad de conciencia, la de escoger estilos de vida, la libertad para rechazar determinados tratamientos, para prever su propio destino cuando las circunstancias impidan la expresión de deseos o decisiones. – El derecho a la información, ya que sin una información veraz y adecuada no es posible elegir libremente, y el derecho a no ser informado. El respeto a la no información va más allá de la omisión de la información y abarca la responsabilidad del profesional en la evaluación de la capacidad del paciente para recibir información necesaria para la toma de decisiones. – El derecho a la intimidad, formulado como el derecho de la persona a limitar el conocimiento que los demás tengan sobre ella. El contenido de lo íntimo Este derecho obliga evolucionar desde el secreto, entendido desde la perspectiva del médico, a la confidencialidad, entendida desde la perspectiva del paciente. La vulneración del deber de confidencialidad debe basarse en la protección de otros bienes de mayor rango a los derechos individuales, como la protección de terceros o el peligro potencial de la comunidad.
Métodos de análisis en ética clínica Existen diversos modelos de toma de decisiones en ética clínica5. Todos ellos tienen en común la utilización de un método de discurso, similar al empleado en la clínica. El objetivo es llegar a una decisión que sea “razonable”, ponderando los principales factores que intervienen. El proceso de ponderación razonable se llama deliberación y la decisión tomada tras una deliberación se considera “prudente”6. Los diferentes métodos de deliberación contienen 4 fases fundamentales:
Recopilación de los datos En esta fase, se describen los hechos. Desde la perspectiva sanitaria se incluyen datos como el diagnóstico, el pronóstico, las diferentes opciones terapéuticas y el estado del conocimiento médico del tema (grado de evidencia científica), 373
entre otros. Desde la perspectiva del paciente, se incluyen sus preferencias personales, sus intereses, sus deseos, sus valores, los aspectos relacionados con la calidad de vida, etc. Desde la perspectiva social, se contempla la valoración de los costes, la escasez de recursos, la eficiencia de las medidas, la sostenibilidad del sistema, las repercusiones a terceros, incluyendo la comunidad, si las hubiera. La recopilación de datos intenta establecer, de la manera más exhaustiva posible, los hechos y las circunstancias, incluyendo tanto las que rodean al paciente como al profesional y al medio en el que desarrolla su actividad. Esta fase es crucial para la deliberación, ya que los hechos y sus circunstancias determinarán el curso de la acción. Una parte fundamental en la recopilación de datos es la búsqueda de casos similares entre los compañeros y la búsqueda bibliográfica (código deontológico, legislación vigente, textos al respecto de los expertos). El proceso es el mismo que utilizaríamos si se tratara de una cuestión clínica complicada7.
Identificación de problemas morales En esta fase se procede a analizar los valores o intereses de las partes implicadas (sanitarios, pacientes, sociedad). En la deliberación ética se parte de unos principios generales definidos en el informe Belmont8. Estos principios deben, a priori, respetarse siempre. Son los principios de justicia, no maleficencia, autonomía y beneficencia. Siguiendo el planteamiento de Gracia9, los principios de justicia y no maleficencia tienen carácter público, determinan nuestra relación con todas las personas, tanto en el orden biológico (no maleficencia), como el social (justicia). En cambio, los principios de autonomía y beneficencia pertenecen al ámbito privado de la persona, y tienen relación con los valores, proyectos de vida, libertad y responsabilidad. Son los principios que definen la relación médico-paciente. En caso de conflicto entre estos principios, se considera que la justicia y la no maleficencia son de rango superior, dado que se establecen como previos a la relación clínica y establecen las bases para una convivencia social pacífica. Por este motivo, son la base de algunos deberes que nos pueden ser exigidos por la Ley. En la deliberación de casos concretos se pueden aplicar algunas normas concretas que ayuden a tomar decisiones: no prolongar la agonía, aliviar siempre el sufrimiento, respetar los deseos de los pacientes legalmente competentes, guardar secreto de la información que nos ha sido revelada… El contenido práctico de estas máximas cambia fundamentalmente cuando la asistencia se realiza en el ámbito de la primaria. Acciones tan sencillas, en el ámbito hospitalario, como aplicar una nutrición parenteral o un tratamiento endovenoso pueden llegar a considerarse encarnizamiento terapéutico en el ámbito de atención domiciliaria. FMC. 2005;12(6):000-000
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Análisis de los cursos de acción y adopción de decisiones El examen de los posibles cursos de acción se hace, en una primera fase, según los datos recogidos y se fundamenta en los principios morales implicados. Con frecuencia, los problemas éticos derivan del conflicto de 2 o más principios. Es interesante al analizar un posible curso de acción preguntarse cuál de ellos proporciona mayor número de beneficios. En el análisis de los cursos de acción debe tenerse en cuenta tanto los valores, las preferencias y la competencia del paciente en la toma de decisión, como la posición y la capacidad del sanitario para aplicar la decisión, así como la factibilidad de cada una de las propuestas. Cuando el curso de acción supone la excepción a un principio, debe argumentarse racionalmente, atendiendo a los datos conocidos sobre la situación concreta y a las circunstancias que la rodean. Una segunda fase, tan importante como la primera, es el análisis de las consecuencias previsibles derivadas de cada uno de los cursos de acción, tanto positivas como negativas. De esta manera se puede hacer un balance que nos ayude a la ordenación de cada curso de acción de mayor a menor corrección (respeto a los principios) y adecuación (adaptación a las circunstancias). Una vez analizados los cursos de acción debe escogerse, entre los correctos, el más adecuado y factible. De forma previa a la ejecución debe formularse, de nuevo, el curso escogido justificando la decisión tanto desde la
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perspectiva de los principios como de las consecuencias previsibles derivadas de su puesta en marcha. La atención primaria tiene la particularidad de la continuidad de la asistencia a los pacientes. Esta circunstancia da la oportunidad de la evaluación posterior de las decisiones tomadas. Dicha evaluación mejora la calidad de las decisiones. Permite rectificaciones aplicadas al mismo paciente y dota al profesional de una experiencia de errores que evitar en el futuro.
Bibliografía 1. Altisent R. Filosofía para médicos. Med Clin (Barc). 1994;102:335-6. 2. Altisent R. Introducción a la bioética en medicina familiar y comunitaria. JANO. 1993;145:2314-138. 3. Loayssa Lara JR, Tandeter H. Incertidumbre y la toma de decisiones clínicas. Aten Primaria. 2001;28:560-4. 4. Busquets Alibés E, Mir Tubau J. ¿De qué hablamos cuando hablamos de bioética. Bioética Debat. 2002;28:1-6. 5. Drane JF. Métodos de ética clínica. En: Cruceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastella; 1999. p. 187-97. 6. Gracia D. Principios y metodología de la ética. En: Cruceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastella; 1999. p. 201-22. 7. Grupo de Trabajo de la semFYC. Dilemas éticos en la práctica clínica. En: Sobre Bioética y Medicina de Familia. Documentos semFYC, n.º 7. Madrid: semFYC; 1996. 8. The Nacional Comisión for the Protecction of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont report. Belmont, 1978; DHEW publication No (OS)78-0012. 9. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc). 2001;117:18-23.
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on frecuencia, en nuestro trabajo cotidiano encontramos problemas cuya índole no es fundamentalmente clínica. Puede tratarse de problemas de comunicación, acceso a recursos sociales, burocráticos… Otros están relacionados con valores morales. Las cuestiones relacionadas con valores morales suelen producir perplejidad y angustia. Los profesionales sanitarios tenemos una formación esencialmente clínica y se deja a nuestro talante personal la capacidad para solucionar los problemas éticos. La formación en valores como persona no es suficiente para preparar al profesional sanitario en la resolución de problemas cuyo núcleo es el conflicto entre 2 o más valores morales1. Para tomar decisiones éticas debemos distanciarnos lo suficiente de nuestros intereses personales para poder realizar evaluaciones objetivas, y ningún método puede compensar la falta de madurez o de carácter de la persona. Tener la sensibilidad necesaria en la detección y la evaluación de problemas de carácter moral en la práctica cotidiana requiere interiorizar valores como: – La dedicación, entendida como hacer de la asistencia al paciente el centro del interés profesional. – El respeto al paciente como sujeto de derechos, igual que lo es el profesional que le atiende, que se traducirá en un respeto a su intimidad, a las decisiones que tome libremente tras una información adecuada y un trato equitativo y alejado de cualquier tipo de discriminación. – La honradez, entendida como la capacidad de ser veraz en la información que se transmite y de conocer los límites de competencia profesional. La formación en valores aplicados a la asistencia sanitaria dota al profesional de una madurez y una sensibilidad suficientes para abordar cuestiones que Altisent2 califica de “actitud”, y es posible que aplicando la intuición y la reflexión personal se encuentren soluciones a problemas más o menos
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sencillos. Sin embargo, en situaciones complejas, este sistema resulta insuficiente y nos puede llevar a tomar decisiones inadecuadas, más emocionales que racionales. La toma de decisiones éticas, igual que en las cuestiones clínicas, se hace en condiciones de de incertidumbre. La incertidumbre produce angustia, y la angustia puede nublar la razón y promover decisiones poco adecuadas3. La aplicación de un método sistemático para resolver conflictos éticos tiene como objetivo racionalizar la reflexión. El método ayuda a analizar los aspectos relevantes de la situación y aplicar una resolución tras un análisis objetivo. Igual que en la clínica se aplican métodos de razonamiento que ayudan a la toma de decisiones, en ética se aplican métodos similares que disminuyen la angustia asociada a la incertidumbre. La aplicación no asegura que la decisión sea la correcta, ni que se acierte siempre, pero evita los errores asociados a la falta de consideración de aspectos relevantes para el caso. La aplicación de un método de racionalización del problema no siempre conduce a una misma decisión de acción. Aplicando el mismo método, al mismo problema, diferentes personas pueden llegar a diferentes decisiones de acción. Este hecho no debe valorarse negativamente, dado que diferentes soluciones, aún siendo distintas, pueden resultar igualmente válidas4. Asimismo, hay decisiones y cursos de acción que no son aceptables. Para determinar qué actuaciones son aceptables y cuáles no, es importante, antes de entrar a definir el método de análisis, establecer un marco de referencia y unos principios éticos que sirvan para establecer las bases del método.
Marco de referencia El marco de referencia es el respeto a los derechos humanos. Todo ser humano, por el hecho de serlo, tiene unos derechos fundamentales que deben ser respetados. De los derechos humanos haremos énfasis en: 372
Rubio Montañés M, et al. Metodología para el análisis de casos
– El derecho a la vida, que es la condición de posibilidad de los demás derechos. Incluye temas de controversia, que van desde la posibilidad de vida hasta la vida digna. – El derecho a la justicia, formulado desde la convicción de que todos los seres humanos nacen con los mismos derechos y, por tanto, deben ser tratados con igual consideración y respeto. La justicia, en nuestro entorno, se entiende como el derecho al reparto equitativo de los recursos e incluye el acceso a los servicios sanitarios. En atención primaria, el concepto de justicia distributiva tiene connotaciones tan cotidianas como la prescripción farmacéutica, las derivaciones a otros niveles, la gestión de la incapacidad laboral o la indicación de pruebas complementarias. – El derecho a la libertad, entendido como posibilidad de elección libre: la libertad de conciencia, la de escoger estilos de vida, la libertad para rechazar determinados tratamientos, para prever su propio destino cuando las circunstancias impidan la expresión de deseos o decisiones. – El derecho a la información, ya que sin una información veraz y adecuada no es posible elegir libremente, y el derecho a no ser informado. El respeto a la no información va más allá de la omisión de la información y abarca la responsabilidad del profesional en la evaluación de la capacidad del paciente para recibir información necesaria para la toma de decisiones. – El derecho a la intimidad, formulado como el derecho de la persona a limitar el conocimiento que los demás tengan sobre ella. El contenido de lo íntimo Este derecho obliga evolucionar desde el secreto, entendido desde la perspectiva del médico, a la confidencialidad, entendida desde la perspectiva del paciente. La vulneración del deber de confidencialidad debe basarse en la protección de otros bienes de mayor rango a los derechos individuales, como la protección de terceros o el peligro potencial de la comunidad.
Métodos de análisis en ética clínica Existen diversos modelos de toma de decisiones en ética clínica5. Todos ellos tienen en común la utilización de un método de discurso, similar al empleado en la clínica. El objetivo es llegar a una decisión que sea “razonable”, ponderando los principales factores que intervienen. El proceso de ponderación razonable se llama deliberación y la decisión tomada tras una deliberación se considera “prudente”6. Los diferentes métodos de deliberación contienen 4 fases fundamentales:
Recopilación de los datos En esta fase, se describen los hechos. Desde la perspectiva sanitaria se incluyen datos como el diagnóstico, el pronóstico, las diferentes opciones terapéuticas y el estado del conocimiento médico del tema (grado de evidencia científica), 373
entre otros. Desde la perspectiva del paciente, se incluyen sus preferencias personales, sus intereses, sus deseos, sus valores, los aspectos relacionados con la calidad de vida, etc. Desde la perspectiva social, se contempla la valoración de los costes, la escasez de recursos, la eficiencia de las medidas, la sostenibilidad del sistema, las repercusiones a terceros, incluyendo la comunidad, si las hubiera. La recopilación de datos intenta establecer, de la manera más exhaustiva posible, los hechos y las circunstancias, incluyendo tanto las que rodean al paciente como al profesional y al medio en el que desarrolla su actividad. Esta fase es crucial para la deliberación, ya que los hechos y sus circunstancias determinarán el curso de la acción. Una parte fundamental en la recopilación de datos es la búsqueda de casos similares entre los compañeros y la búsqueda bibliográfica (código deontológico, legislación vigente, textos al respecto de los expertos). El proceso es el mismo que utilizaríamos si se tratara de una cuestión clínica complicada7.
Identificación de problemas morales En esta fase se procede a analizar los valores o intereses de las partes implicadas (sanitarios, pacientes, sociedad). En la deliberación ética se parte de unos principios generales definidos en el informe Belmont8. Estos principios deben, a priori, respetarse siempre. Son los principios de justicia, no maleficencia, autonomía y beneficencia. Siguiendo el planteamiento de Gracia9, los principios de justicia y no maleficencia tienen carácter público, determinan nuestra relación con todas las personas, tanto en el orden biológico (no maleficencia), como el social (justicia). En cambio, los principios de autonomía y beneficencia pertenecen al ámbito privado de la persona, y tienen relación con los valores, proyectos de vida, libertad y responsabilidad. Son los principios que definen la relación médico-paciente. En caso de conflicto entre estos principios, se considera que la justicia y la no maleficencia son de rango superior, dado que se establecen como previos a la relación clínica y establecen las bases para una convivencia social pacífica. Por este motivo, son la base de algunos deberes que nos pueden ser exigidos por la Ley. En la deliberación de casos concretos se pueden aplicar algunas normas concretas que ayuden a tomar decisiones: no prolongar la agonía, aliviar siempre el sufrimiento, respetar los deseos de los pacientes legalmente competentes, guardar secreto de la información que nos ha sido revelada… El contenido práctico de estas máximas cambia fundamentalmente cuando la asistencia se realiza en el ámbito de la primaria. Acciones tan sencillas, en el ámbito hospitalario, como aplicar una nutrición parenteral o un tratamiento endovenoso pueden llegar a considerarse encarnizamiento terapéutico en el ámbito de atención domiciliaria. FMC. 2005;12(6):000-000
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Rubio Montañés M, et al. Metodología para el análisis de casos
Análisis de los cursos de acción y adopción de decisiones El examen de los posibles cursos de acción se hace, en una primera fase, según los datos recogidos y se fundamenta en los principios morales implicados. Con frecuencia, los problemas éticos derivan del conflicto de 2 o más principios. Es interesante al analizar un posible curso de acción preguntarse cuál de ellos proporciona mayor número de beneficios. En el análisis de los cursos de acción debe tenerse en cuenta tanto los valores, las preferencias y la competencia del paciente en la toma de decisión, como la posición y la capacidad del sanitario para aplicar la decisión, así como la factibilidad de cada una de las propuestas. Cuando el curso de acción supone la excepción a un principio, debe argumentarse racionalmente, atendiendo a los datos conocidos sobre la situación concreta y a las circunstancias que la rodean. Una segunda fase, tan importante como la primera, es el análisis de las consecuencias previsibles derivadas de cada uno de los cursos de acción, tanto positivas como negativas. De esta manera se puede hacer un balance que nos ayude a la ordenación de cada curso de acción de mayor a menor corrección (respeto a los principios) y adecuación (adaptación a las circunstancias). Una vez analizados los cursos de acción debe escogerse, entre los correctos, el más adecuado y factible. De forma previa a la ejecución debe formularse, de nuevo, el curso escogido justificando la decisión tanto desde la
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perspectiva de los principios como de las consecuencias previsibles derivadas de su puesta en marcha. La atención primaria tiene la particularidad de la continuidad de la asistencia a los pacientes. Esta circunstancia da la oportunidad de la evaluación posterior de las decisiones tomadas. Dicha evaluación mejora la calidad de las decisiones. Permite rectificaciones aplicadas al mismo paciente y dota al profesional de una experiencia de errores que evitar en el futuro.
Bibliografía 1. Altisent R. Filosofía para médicos. Med Clin (Barc). 1994;102:335-6. 2. Altisent R. Introducción a la bioética en medicina familiar y comunitaria. JANO. 1993;145:2314-138. 3. Loayssa Lara JR, Tandeter H. Incertidumbre y la toma de decisiones clínicas. Aten Primaria. 2001;28:560-4. 4. Busquets Alibés E, Mir Tubau J. ¿De qué hablamos cuando hablamos de bioética. Bioética Debat. 2002;28:1-6. 5. Drane JF. Métodos de ética clínica. En: Cruceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastella; 1999. p. 187-97. 6. Gracia D. Principios y metodología de la ética. En: Cruceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastella; 1999. p. 201-22. 7. Grupo de Trabajo de la semFYC. Dilemas éticos en la práctica clínica. En: Sobre Bioética y Medicina de Familia. Documentos semFYC, n.º 7. Madrid: semFYC; 1996. 8. The Nacional Comisión for the Protecction of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont report. Belmont, 1978; DHEW publication No (OS)78-0012. 9. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc). 2001;117:18-23.
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