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Migration des plastifiants dans un modèle d’oxygénation membranaire extracorporelle : influence du débit et des contraintes mécaniques
Tableau 1
Consommation de desflurane (mL/min) Temps d’atteinte MAC ≥ 1 (s) Temps au réveil d’atteinte MAC ≤ 0,1 Nombre d’ajustements des Fd pour MAC hors limites [1,2]
Perseus (n = 15)
Aysis (n = 16)
0,23 [0,20—0,26]
0,23 [0,20—0,24]
130 [100—140]
126 [102—154]
476 [340—740]
417 [303—539]
1 [0—1]
0 [0—1]
Déclaration d’intérêts C. Gutton, subvention recue ¸ de : Dräger Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Br J Anaesth 2001;87(4):559—63. [2] Anaesth Intensive Care 2013;41(1):95—100. [3] Br J Anaesth 2005;94(3):306—17. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.521
Assistances circulatoires
et des accessoires a également été étudiée. Enfin, une expérience de clampage a été réalisée, afin d’évaluer le relargage potentiel de cette contrainte. Résultats Les différents plastifiants retrouvés dans le simulant après contact avec les tubulures d’ECMO sont les suivants : le DEHP, le TOTM, le DEHT et le DEHA. La composition initiale en plastifiants du circuit et de la poche d’amorcage ¸ est présentée dans le Tableau 1. Le TOTM, plastifiant majoritaire, migre peu dans le simulant et les doses d’exposition du patient sont inférieures à la DNEL (Fig. 1). Le DEHP quant à lui présente des doses d’exposition supérieures à la DNEL malgré une faible présence dans le circuit. Le DEHT et le DEHA sont présents à l’état de traces dans le simulant. Le débit n’impacte pas le relargage des plastifiants de même que le clampage (p > 0,05). Discussion Cette étude montre la présence majoritaire d’un nouveau plastifiant alternatif au DEHP, le TOTM, dans ces circuits d’ECMO. Le relargage du TOTM est faible, d’où un risque d’exposition acceptable. Les taux de DEHP retrouvé dépassent la DNEL. Ceci peut s’expliquer par la présence de DEHP en grande quantité dans la poche d’amorcage. ¸ Le remplacement du DEHP par le TOTM dans le circuit a permis de limiter l’exposition à un composé toxique (CMR1B). L’utilisation d’une poche sans PVC permettrait d’éliminer le DEHP et donc de sécuriser l’ensemble du circuit. Enfin, ces résultats démontrent l’absence d’influence des hauts débits et des contraintes mécaniques sur le relargage des plastifiants. Tableau 1 Composition en % de plastifiants (g de plastifiant pour 100 g de PVC). Plastifiants
R490
Migration des plastifiants dans un modèle d’oxygénation membranaire extracorporelle : influence du débit et des contraintes mécaniques夽
Communications libres
Communications libres — Samedi 19 septembre 2015
TOTM DEHP DEHT DEHA
Circuit (%) 42,24 0,05 0,56 0,08
Poche amorcage ¸ (%) 0 23,8 0 0
Charlotte Fernandez-Canal 1,∗ , Sophie Kauffmann 1 , Daniel Bourdeaux 2 , Lionel Camilleri 3 , Valérie Sautou 2 1 Neuro-réanimation, Clermont-Ferrand, France 2 Pharmacie, Clermont-Ferrand, France 3 Chirurgie cardiaque, CHU, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fernandez-Canal)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1
A341
Introduction Les experts du Scenihr [1] ont mis en évidence que l’ECMO (oxygénation membranaire extracorporelle) fait partie des situations à haut risque d’exposition au DEHP. Le DEHP est un plastifiant présent dans le PVC et reconnu comme toxique. Les laboratoires ont ainsi limité la quantité de DEHP dans les dispositifs médicaux et l’on remplacé par d’autres plastifiants dont le TOTM. L’objectif de cette étude consiste à étudier le relargage des plastifiants du circuit en fonction des débits et des contraintes mécaniques et de le comparer à la dose limite d’exposition (DNEL). Matériel et méthodes Un modèle d’ECMO a été réalisé à 2 débits (1,5 et 5,5 L/min) et comparé à une situation statique pendant 6 jours. Un mélange d’éthanol absolu/eau (50/50 v/v) a été utilisé comme simulant du sang, selon les données de la littérature [2]. Des prélèvements de simulant ont été réalisés quotidiennement pour une analyse des plastifiants par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse (CG-SM). Les concentrations obtenues en mg/L ont été extrapolées en mg/kg/j pour être comparées aux derived no effect level (DNEL). La composition en plastifiants des circuits
Communications libres
Communications libres
夽 Cette
étude entre dans le cadre du projet ARMED bénéficiant du soutien financier de l’ANSM.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] SCENIHR. [2] Springer Plus 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.522 R491
Intérêt de l’ECMO en postopératoire de transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire dans l’hypertension artérielle pulmonaire Talna Kortchinsky 1,∗ , Sacha Mussot 2 , Florent Laverdure 1 , ¸ Stephan 1 Priscilla Amaru 1 , Francois 1 Réanimation, Le Plessis-Robinson, France 2 Chirurgie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Kortchinsky) Introduction L’ECMO est de plus en plus utilisée en transplantation pulmonaire dans le traitement de la défaillance primaire du greffon avec une mortalité de près de 40 % [1,2]. Ces études concernent une minorité de patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et les complications sous ECMO ont été peu évaluées. Le but de notre étude est d’évaluer la survie et les complications chez les patients ayant eu recours, ou pas, à une ECMO en postopératoire transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire pour hypertension artérielle pulmonaire. Matériel et éthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de janvier 2008 à décembre 2013, incluant tous les patients ayant bénéficié d’une transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire pour HTAP. Ces patients ont été divisés en 2 groupes : le groupe « ECMO » concernant les patients ayant recu ¸ une ECMO veino-artérielle en postopératoire ; et le groupe « contrôle ». Nous avons analysé la survie à 30 jours et à un an, ainsi que les complications hémorragiques et infectieuses. La survie a été analysée par le test de Kaplan Meier. Résultats Ont été inclus 93 patients (29 en postopératoire de transplantation cardio-pulmonaire et 64 de transplantation bi-pulmonaire) dont 28 (30 %) ont eu recours à une ECMO veino-artérielle en postopératoire sur une défaillance primaire du greffon associée à une défaillance hémodynamique. Le groupe ECMO est plus grave que le groupe contrôle avec un SAPS II à 42 ± 15 vs 35 ± 11 (p = 0,02). L’ECMO est implantée avec un délai de 0 [0—6] heures pour une durée moyenne de 3 [2—8,5] jours. En comparaison au groupe contrôle, les patients sous ECMO développent plus de complications hémorragiques (43 % vs 17 % ; p = 0,008) et plus de complications infectieuses à type de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (67 % vs 46 % ; p = 0,008) et de médiastinites (14 % vs 1,5 % ; p = 0,003). La survie à court et long terme est réduite dans le groupe ECMO avec 78,54 % à 30 jours et 64 % à 12 mois respectivement, en comparaison au groupe contrôle, avec une survie de 95 % à 30 jours et 83 % à 12 mois respectivement (p = 0,02 et p = 0,005). Quatre patients sont décédés sous ECMO : de défaillance multiviscérale (n = 2), d’hémorragie (n = 1) et d’accident ischémique cérébral (n = 1) (Fig. 1). Discussion Dans une population transplantée exclusivement pour HTAP, les patients mis précocement sous ECMO artério-veineuse en post-opératoire sur une défaillance primaire du greffon à laquelle s’associe généralement une instabilité hémodynamique, ont une
A342
survie moindre que les patients n’ayant pas eu recours à une ECMO. Cette différence semble s’atténuer après la première année.
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bermudez CA, Adusumilli PS, McCurry KR, Zaldonis D, Crespo MM, Pilewski JM, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: long-term survival. Ann Thorac Surg 2009;87(3):854—60. [2] Fischer S, Bohn D, Rycus P, Pierre AF, de Perrot M, Waddell TK, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Registry. J Heart Lung Transplant 2007;26(5):472—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.523 R492
Comparaison de 3 modes d’assistance circulatoire dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire ischémique Robin Tellier 1,∗ , Joachim Calderon 1 , Youssef Abdelmoumen 1 , Bruno Bourdarias 1 , Laurent Barandon 2 , Alain Remy 1 , Alexandre Ouattara 1 1 Service d’anesthésie-réanimation II, Pessac, France 2 Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, CHU Bordeaux, Pessac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Tellier) Introduction L’assistance circulatoire constitue l’option thérapeutique de recours du choc cardiogénique réfractaire (CCR) [1]. Si l’ExtraCorporeal Life Support (ECLS) permet une perfusion systémique d’organes, son interaction avec le cœur natif en cours de récupération n’est pas négligeable. À l’inverse, la pompe micro-axiale type IMPELLA (Abiomed® ) permet une décharge ventriculaire gauche et un débit systémique sans oxygénation périphérique. L’objectif de cette étude rétrospective a été de comparer la fonctionnalité et le pronostic de ces 3 modes d’assistances, isolées ou combinées, dans le CCR post-infarctus du myocarde (IDM).
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Consommation de desflurane (mL/min) Temps d’atteinte MAC ≥ 1 (s) Temps au réveil d’atteinte MAC ≤ 0,1 Nombre d’ajustements des Fd pour MAC hors limites [1,2]
Perseus (n = 15)
Aysis (n = 16)
0,23 [0,20—0,26]
0,23 [0,20—0,24]
130 [100—140]
126 [102—154]
476 [340—740]
417 [303—539]
1 [0—1]
0 [0—1]
Déclaration d’intérêts C. Gutton, subvention recue ¸ de : Dräger Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Br J Anaesth 2001;87(4):559—63. [2] Anaesth Intensive Care 2013;41(1):95—100. [3] Br J Anaesth 2005;94(3):306—17. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.521
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et des accessoires a également été étudiée. Enfin, une expérience de clampage a été réalisée, afin d’évaluer le relargage potentiel de cette contrainte. Résultats Les différents plastifiants retrouvés dans le simulant après contact avec les tubulures d’ECMO sont les suivants : le DEHP, le TOTM, le DEHT et le DEHA. La composition initiale en plastifiants du circuit et de la poche d’amorcage ¸ est présentée dans le Tableau 1. Le TOTM, plastifiant majoritaire, migre peu dans le simulant et les doses d’exposition du patient sont inférieures à la DNEL (Fig. 1). Le DEHP quant à lui présente des doses d’exposition supérieures à la DNEL malgré une faible présence dans le circuit. Le DEHT et le DEHA sont présents à l’état de traces dans le simulant. Le débit n’impacte pas le relargage des plastifiants de même que le clampage (p > 0,05). Discussion Cette étude montre la présence majoritaire d’un nouveau plastifiant alternatif au DEHP, le TOTM, dans ces circuits d’ECMO. Le relargage du TOTM est faible, d’où un risque d’exposition acceptable. Les taux de DEHP retrouvé dépassent la DNEL. Ceci peut s’expliquer par la présence de DEHP en grande quantité dans la poche d’amorcage. ¸ Le remplacement du DEHP par le TOTM dans le circuit a permis de limiter l’exposition à un composé toxique (CMR1B). L’utilisation d’une poche sans PVC permettrait d’éliminer le DEHP et donc de sécuriser l’ensemble du circuit. Enfin, ces résultats démontrent l’absence d’influence des hauts débits et des contraintes mécaniques sur le relargage des plastifiants. Tableau 1 Composition en % de plastifiants (g de plastifiant pour 100 g de PVC). Plastifiants
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Migration des plastifiants dans un modèle d’oxygénation membranaire extracorporelle : influence du débit et des contraintes mécaniques夽
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TOTM DEHP DEHT DEHA
Circuit (%) 42,24 0,05 0,56 0,08
Poche amorcage ¸ (%) 0 23,8 0 0
Charlotte Fernandez-Canal 1,∗ , Sophie Kauffmann 1 , Daniel Bourdeaux 2 , Lionel Camilleri 3 , Valérie Sautou 2 1 Neuro-réanimation, Clermont-Ferrand, France 2 Pharmacie, Clermont-Ferrand, France 3 Chirurgie cardiaque, CHU, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fernandez-Canal)
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Fig. 1
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Introduction Les experts du Scenihr [1] ont mis en évidence que l’ECMO (oxygénation membranaire extracorporelle) fait partie des situations à haut risque d’exposition au DEHP. Le DEHP est un plastifiant présent dans le PVC et reconnu comme toxique. Les laboratoires ont ainsi limité la quantité de DEHP dans les dispositifs médicaux et l’on remplacé par d’autres plastifiants dont le TOTM. L’objectif de cette étude consiste à étudier le relargage des plastifiants du circuit en fonction des débits et des contraintes mécaniques et de le comparer à la dose limite d’exposition (DNEL). Matériel et méthodes Un modèle d’ECMO a été réalisé à 2 débits (1,5 et 5,5 L/min) et comparé à une situation statique pendant 6 jours. Un mélange d’éthanol absolu/eau (50/50 v/v) a été utilisé comme simulant du sang, selon les données de la littérature [2]. Des prélèvements de simulant ont été réalisés quotidiennement pour une analyse des plastifiants par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse (CG-SM). Les concentrations obtenues en mg/L ont été extrapolées en mg/kg/j pour être comparées aux derived no effect level (DNEL). La composition en plastifiants des circuits
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夽 Cette
étude entre dans le cadre du projet ARMED bénéficiant du soutien financier de l’ANSM.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] SCENIHR. [2] Springer Plus 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.522 R491
Intérêt de l’ECMO en postopératoire de transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire dans l’hypertension artérielle pulmonaire Talna Kortchinsky 1,∗ , Sacha Mussot 2 , Florent Laverdure 1 , ¸ Stephan 1 Priscilla Amaru 1 , Francois 1 Réanimation, Le Plessis-Robinson, France 2 Chirurgie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Kortchinsky) Introduction L’ECMO est de plus en plus utilisée en transplantation pulmonaire dans le traitement de la défaillance primaire du greffon avec une mortalité de près de 40 % [1,2]. Ces études concernent une minorité de patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et les complications sous ECMO ont été peu évaluées. Le but de notre étude est d’évaluer la survie et les complications chez les patients ayant eu recours, ou pas, à une ECMO en postopératoire transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire pour hypertension artérielle pulmonaire. Matériel et éthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de janvier 2008 à décembre 2013, incluant tous les patients ayant bénéficié d’une transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire pour HTAP. Ces patients ont été divisés en 2 groupes : le groupe « ECMO » concernant les patients ayant recu ¸ une ECMO veino-artérielle en postopératoire ; et le groupe « contrôle ». Nous avons analysé la survie à 30 jours et à un an, ainsi que les complications hémorragiques et infectieuses. La survie a été analysée par le test de Kaplan Meier. Résultats Ont été inclus 93 patients (29 en postopératoire de transplantation cardio-pulmonaire et 64 de transplantation bi-pulmonaire) dont 28 (30 %) ont eu recours à une ECMO veino-artérielle en postopératoire sur une défaillance primaire du greffon associée à une défaillance hémodynamique. Le groupe ECMO est plus grave que le groupe contrôle avec un SAPS II à 42 ± 15 vs 35 ± 11 (p = 0,02). L’ECMO est implantée avec un délai de 0 [0—6] heures pour une durée moyenne de 3 [2—8,5] jours. En comparaison au groupe contrôle, les patients sous ECMO développent plus de complications hémorragiques (43 % vs 17 % ; p = 0,008) et plus de complications infectieuses à type de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (67 % vs 46 % ; p = 0,008) et de médiastinites (14 % vs 1,5 % ; p = 0,003). La survie à court et long terme est réduite dans le groupe ECMO avec 78,54 % à 30 jours et 64 % à 12 mois respectivement, en comparaison au groupe contrôle, avec une survie de 95 % à 30 jours et 83 % à 12 mois respectivement (p = 0,02 et p = 0,005). Quatre patients sont décédés sous ECMO : de défaillance multiviscérale (n = 2), d’hémorragie (n = 1) et d’accident ischémique cérébral (n = 1) (Fig. 1). Discussion Dans une population transplantée exclusivement pour HTAP, les patients mis précocement sous ECMO artério-veineuse en post-opératoire sur une défaillance primaire du greffon à laquelle s’associe généralement une instabilité hémodynamique, ont une
A342
survie moindre que les patients n’ayant pas eu recours à une ECMO. Cette différence semble s’atténuer après la première année.
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bermudez CA, Adusumilli PS, McCurry KR, Zaldonis D, Crespo MM, Pilewski JM, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: long-term survival. Ann Thorac Surg 2009;87(3):854—60. [2] Fischer S, Bohn D, Rycus P, Pierre AF, de Perrot M, Waddell TK, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Registry. J Heart Lung Transplant 2007;26(5):472—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.523 R492
Comparaison de 3 modes d’assistance circulatoire dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire ischémique Robin Tellier 1,∗ , Joachim Calderon 1 , Youssef Abdelmoumen 1 , Bruno Bourdarias 1 , Laurent Barandon 2 , Alain Remy 1 , Alexandre Ouattara 1 1 Service d’anesthésie-réanimation II, Pessac, France 2 Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, CHU Bordeaux, Pessac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Tellier) Introduction L’assistance circulatoire constitue l’option thérapeutique de recours du choc cardiogénique réfractaire (CCR) [1]. Si l’ExtraCorporeal Life Support (ECLS) permet une perfusion systémique d’organes, son interaction avec le cœur natif en cours de récupération n’est pas négligeable. À l’inverse, la pompe micro-axiale type IMPELLA (Abiomed® ) permet une décharge ventriculaire gauche et un débit systémique sans oxygénation périphérique. L’objectif de cette étude rétrospective a été de comparer la fonctionnalité et le pronostic de ces 3 modes d’assistances, isolées ou combinées, dans le CCR post-infarctus du myocarde (IDM).
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