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Miomectomía: prevención de la hemorragia
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Miomectomía: prevención de la hemorragia C. Davitian, G. Ducarme, A.-B. Rodrigues, A. Tigaizin, H. Dauphin, M. Benchimol, N. Seince, M. Uzan, C. Poncelet La miomectomía es una intervención quirúrgica que, en los casos de miomatosis, permite a la paciente conservar su útero. Para realizar esta intervención pueden utilizarse diversas vías de acceso. Sin embargo, una hemorragia peroperatoria abundante puede originar determinadas complicaciones como, por ejemplo, una cirugía incompleta, una modificación de la vía de acceso, un shock hipovolémico, una transfusión sanguínea o una anemia postoperatoria grave que obligue a una transfusión o a la administración de hierro y un retraso de la reanudación de las actividades normales. Teniendo en cuenta estas posibilidades, parece justificado adoptar las medidas oportunas para prevenir la hemorragia peroperatoria. Se han valorado con detenimiento varios métodos médicos preoperatorios. Así, la administración de agonistas de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) antes de la intervención parece reducir la hemorragia peroperatoria mediante una disminución del volumen uterino por modificaciones de la vascularización del miometrio, pero estos resultados son aún objeto de debate. La administración de antagonistas de la GnRH, de misoprostol o de antiprogesterona parece prometedora, pero antes de llegar a una conclusión definitiva deben hacerse estudios complementarios. La embolización preoperatoria de los miomas podría reducir las pérdidas de sangre peroperatorias. Sin embargo, su uso en las mujeres que desean un embarazo posterior todavía se está evaluando. También pueden utilizarse métodos peroperatorios de tipo químico, como el empleo de productos vasoconstrictores o de oxitócicos, y mecánicos que interrumpen de forma transitoria el flujo sanguíneo del miometrio. Algunos de ellos poseen una eficacia demostrada. Las alternativas a la cirugía, como la técnica de la miólisis, que implica la destrucción in situ de los miomas, requiere información adicional, sobre todo para las mujeres jóvenes que desean tener hijos. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Miomectomía; Hemorragia; Hormona liberadora de gonadotropinas; Embolización ; Oxitócicos
Plan ¶ Introducción
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¶ Métodos hemostáticos preoperatorios Autotransfusión y administración de eritropoyetina humana recombinante Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) Antagonistas de la GnRH Misoprostol Antiprogestágenos (mifepristona) Embolización preoperatoria de los miomas uterinos
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¶ Métodos hemostáticos peroperatorios Métodos mecánicos Métodos químicos
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Cirugía general
¶ Otras técnicas
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¶ Conclusión
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■ Introducción
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Los miomas constituyen el trastorno tumoral pélvico benigno más frecuente de las mujeres en edad fértil [1]. En las pacientes que desean tener hijos es obligada la conservación del útero. Otras mujeres, aunque no quieran nuevos embarazos o hayan alcanzado ya la menopausia, pueden considerar la intervención radical como una mutilación genital. Por tanto, cada vez es más frecuente la demanda de conservación del útero.
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A comienzos del siglo XX, Sampson y Bardon estudiaron la vascularización de los miomas y describieron la riqueza vascular de la red periférica del miometrio adyacente a los mismos. Esta red vascular había sido descrita ya como una canasta alrededor del proceso tumoral [2, 3]. Así pues, parece que el riesgo de hemorragia es uno de los principales problemas de la miomectomía [4]. La hemorragia peroperatoria puede originar numerosas complicaciones que obliguen a la conversión a una laparotomía de una miomectomía laparoscópica [5, 6]. En las histeroscopias puede suceder que la intervención quede incompleta o que se produzca la intravasación de un volumen considerable del medio de distensión [7]. Además, la hemorragia peroperatoria reduce las posibilidades de fases de exposición y prolonga la intervención. En casos más inusuales, un shock hipovolémico puede exigir una transfusión sanguínea, una histerectomía hemostática o a ambas. La anemia postoperatoria necesita a menudo un tratamiento con hierro y, a veces, una transfusión sanguínea. En la actualidad, se considera que la proporción de transfusiones peroperatorias se sitúa en torno al 5% [8]. Las vías de acceso clásicas para la miomectomía son la laparotomía, la laparoscopia, la vía vaginal y la histeroscopia. La laparotomía se reserva cada vez más para los casos en que las demás están contraindicadas y parece ser la causante de las hemorragias peroperatorias más graves [9-12]. Para Takeuchi y Kuwatsuru, un tamaño superior a 10 cm en un mioma es un factor que agrava la hemorragia peroperatoria [13]. La vía laparoscópica también tiene sus limitaciones, de las que forma parte la hemorragia [14] . Además, esto implica una mayor duración de la intervención [11]. La vía histeroscópica puede utilizarse en los miomas submucosos o intramurales de tipo II, que no superan los 4 cm [15]. Sea cual sea la vía de acceso quirúrgico, parece indispensable reducir al mínimo el riesgo de hemorragia. Para ello pueden emplearse diversos métodos médicos y varias técnicas quirúrgicas en el preoperatorio, durante la intervención o en ambos períodos, con la finalidad de combatir la hemorragia peroperatoria y evitar sus complicaciones. El objetivo de este artículo es describir y evaluar los distintos métodos.
■ Métodos hemostáticos preoperatorios Algunos métodos preoperatorios tienen como fin aumentar el volumen sanguíneo disponible. Otros pueden utilizarse para reducir el volumen del útero o del proceso tumoral y limitar así el riesgo de hemorragia.
Autotransfusión y administración de eritropoyetina humana recombinante El recurso a la autotransfusión se considerará si el momento y el estado general de la paciente lo permiten. La estrategia de ahorro sanguíneo se plantea en el período preoperatorio. Las modalidades de este procedimiento deben valorarse durante la consulta con el cirujano y la entrevista preanestésica. Se trata de un procedimiento sometido a reglas estrictas. No puede realizarse cuando existen contraindicaciones cardíacas (angina inestable, estenosis considerable del tronco común, estenosis o insuficiencia aórtica sincopales, índice cardíaco no controlado) o anemia intensa,
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hemoglobinopatías, infección bacteriana activa, estenosis carotídea, isquemia cerebral transitoria, hipovolemia, deshidratación o desnutrición [16]. La administración preoperatoria de eritropoyetina humana recombinante permite corregir una posible anemia como prevención de la hemorragia peroperatoria [17]. Pese a su interés potencial, fácil de comprender, estos procedimientos obligan a diferir la cirugía y no protegen de una transfusión sanguínea heteróloga complementaria. Además, no han sido objeto de suficiente evaluación específica.
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) El uso de agonistas de la GnRH durante el preoperatorio ha sido objeto de varios estudios para determinar si su empleo aportaría alguna ventaja. Los resultados publicados en la literatura son contradictorios. El mecanismo de acción de los agonistas de la GnRH implica un estado de hipoestrogenismo que conlleva una disminución del volumen de los miomas. Además, induce una reducción del flujo sanguíneo uterino por disminución del diámetro y del grosor de las paredes vasculares de las arterias, que puede provocar fenómenos de trombosis e hialinización de los miomas [18, 19]. No obstante, su administración también puede causar problemas quirúrgicos, y algunos autores han descrito dificultades para identificar el plano de separación entre el miometrio sano y el mioma [20]. Para algunos autores, el empleo de los agonistas de la GnRH durante 1-3 meses antes de la intervención permite reducir el volumen de los miomas [21-24], disminuir la pérdida de sangre peroperatoria [21-23, 25, 26]y una menor duración de la intervención [25, 26]. Sin embargo, para otros, este tratamiento no produce un descenso significativo ni de las hemorragias ni de la duración de la intervención [23, 24, 27].Además, parece que el riesgo de recidiva es mayor en las pacientes tratadas [21, 28, 29]. Para Lethaby et al, la disminución del volumen de los miomas en los grupos tratados con estos agonistas permitiría reducir la necesidad de recurrir a la laparotomía por incisión media [23].
Antagonistas de la GnRH La administración de antagonistas de la GnRH durante 3 meses produjo disminución del volumen uterino [30], lo que facilitaría la separación del mioma y permitiría reducir la hemorragia peroperatoria [31] en las mujeres no menopáusicas. Estos compuestos, interesantes desde el punto de vista fisiopatológico, todavía no han sido objeto de una valoración suficiente en este contexto.
Misoprostol La administración de una dosis única de 400 µg de misoprostol por vía vaginal a 25 pacientes una hora antes de la miomectomía, redujo las pérdidas de sangre peroperatorias y la duración de la intervención [32]. El uso de este fármaco parece prometedor, pero aún se necesitan estudios complementarios [33].
Antiprogestágenos (mifepristona) En una serie de 30 pacientes, la administración de 25-50 mg diarios de RU 486 durante 3 meses produjo, en comparación con los análogos de la GnRH, una Cirugía general
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disminución del volumen de los miomas [34] que fue secundaria a la reducción del flujo sanguíneo en las arterias uterinas [35].Sin embargo, no existe ningún dato disponible sobre su interés en el preoperatorio en relación con la disminución de las pérdidas de sangre.
Algunos autores insisten en el hecho de que la isquemia artificial no debe ser continua. Sin embargo, para otros, una isquemia continua de 1 hora o más no sería perjudicial [44].
Ligadura de las arterias uterinas
Embolización preoperatoria de los miomas uterinos Esta técnica se utiliza en las intervenciones potencialmente hemorrágicas y difíciles. Para visualizar la red vascular perimiomatosa, se realiza una ecografía Doppler antes de la embolización [36]. La embolización consiste en la obliteración transitoria (72 horas por término medio) de las dos arterias uterinas y de sus ramas proximales con partículas reabsorbibles, lo que permite practicar una cirugía casi exangüe. La embolización debe hacerse de forma absolutamente bilateral, con el fin de evitar los fracasos derivados de la riqueza de la red vascular anastomótica perimiomatosa [37] . La embolización practicada inmediatamente antes de la cirugía parece conseguir una disminución de las pérdidas de sangre durante la intervención [37-39].
■ Métodos hemostáticos peroperatorios El volumen de la hemorragia peroperatoria depende de varios criterios. Para Vercellini et al, aumenta de forma significativa cuando el tamaño del útero es superior al de un embarazo de 12 semanas y cuando la longitud total de las incisiones realizadas en el útero supera los 10 cm [24].Para Ginsburg et al [40], el volumen total de los miomas extirpados influye sobre las pérdidas de sangre durante la intervención, pero no puede decirse lo mismo de su número. La duración de la intervención también parece proporcional al volumen de la hemorragia [40]. Los riesgos de hemorragia y de transfusión parecen aumentar cuando el peso total del útero es igual o superior a 500 g, con pérdidas de sangre al menos iguales a 500 ml [41].
Métodos mecánicos La interrupción transitoria del flujo sanguíneo a través del cuerpo uterino permite reducir la hemorragia peroperatoria. Se han descrito varias técnicas para conseguir este efecto.
Tras la identificación de las dos arterias uterinas y de los uréteres, se efectúa una ligadura doble con un hilo reabsorbible (poliglactina 2/0, Ethicon) en la porción ascendente de las arterias, antes de iniciar la miomectomía. Al contrario que los métodos mecánicos (cf supra), esta técnica sigue siendo activa después de la intervención, ya que los hilos se dejan en su lugar, por lo que parece que también contribuiría a amortiguar la pérdida de sangre en el postoperatorio inmediato. Liu et al [46] constataron una disminución significativa de la duración de la intervención y de las pérdidas de sangre en el grupo de «miomectomía y ligadura arterial», en comparación con el grupo de «miomectomía». Las pacientes de ambos grupos recibieron una inyección local de vasopresina. Sapmaz et al [47] compararon la eficacia de la ligadura de las arterias uterinas (grupo 1) con la de la técnica del torniquete (grupo 2) en casos de miomectomía por laparotomía y observaron menores volúmenes de pérdida sanguínea peroperatoria y concentraciones de hemoglobina más altas en el postoperatorio del grupo 1.
Pinzamiento vascular selectivo de las arterias ováricas De Lancey [48] utilizó la técnica del torniquete combinada con la ligadura selectiva del ligamento úteroovárico. Parece que esta última maniobra no aporta ninguna ventaja cuando se utiliza sola. Por el contrario, combinada con otra técnica, parece capaz de contribuir a una excelente hemostasia peroperatoria.
Empleo de un «recuperador de células» (cell saver) Puede plantearse el uso peroperatorio de un recuperador de células (cell-saver). Su empleo debe valorarse de forma individualizada, pues parece beneficioso cuando la intervención es especialmente hemorrágica [49]. Estos casos parecen difíciles de identificar antes de la intervención por lo que el uso sistemático de estos sistemas debería ser objeto de una valoración más profunda, sobre todo debido a la falta de disponibilidad de estos equipos.
Pinzamiento de la región cérvico-ístmica
Métodos químicos
Técnica de Bonney (1922)
Como los efectos secundarios de los métodos mecánicos no son despreciables, se han propuesto diversos procedimientos farmacológicos.
Consiste en efectuar un pinzamiento anteroposterior del istmo con una pinza de Shirodkar [42]. Técnica de Rubin [43, 44] Esta técnica, también llamada del torniquete, consiste en la colocación y cierre de un torniquete elástico (dren de látex) que pasa cerca de la base de cada uno de los pedículos uterinos. En la técnica descrita por Rubin, la presión se libera cada 10 minutos para evitar la secreción de sustancias tóxicas que podrían provocar una hipotensión si difundieran a la circulación general. Monaghan [45] propone liberar la presión del torniquete sólo cada 20 minutos. No obstante, estos métodos de compresión mecánica pueden causar complicaciones tromboembólicas, isquémicas (sobre todo en las trompas) y necróticas, así como coagulopatías y shock durante la compresión del istmo. Cirugía general
Inyección in situ de productos vasoconstrictores Se han estudiado sustancias como la vasopresina., la ornitina 8 vasopresina y la neosinefrina. Todas ellas provocan espasmo vascular, tanto en los vasos uterinos como en las ramas vasculares procedentes de las anastomosis de los ligamentos útero-ováricos, así como una contracción del músculo uterino. La adrenalina se ha abandonado, pues sus efectos secundarios eran demasiado graves. Estos compuestos deben utilizarse con prudencia y nunca hay que administrarlos por vía intravascular [50]. Están contraindicados en casos de angina, hipertensión arterial o epilepsia,
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debido a sus graves efectos sistémicos. A priori no parecen asociarse a efecto de rebote de la hemorragia ni a riesgo de necrosis hística. Su uso está prohibido en diversos países, como es el caso de Francia. Durante la intervención, se inyectan 20 UI de vasopresina diluidas en 20 ml de suero fisiológico en la serosa, en el miometrio o en ambos lugares, antes de proceder a la incisión. Smith y Uhlir [51] recomendaron diluir 20 UI de vasopresina en 200 ml de suero fisiológico, mientras que Russel [52] emplea 20 UI diluidas en 10 ml de suero fisiológico sin encontrar complicaciones peligrosas. Se ha demostrado una reducción significativa de las pérdidas de sangre peroperatorias en el grupo tratado con vasopresina en comparación con el grupo placebo [53]. Por otra parte, Fletcher et al [44] compararon en un estudio aleatorizado la técnica de Rubin (torniquete) con la administración de vasopresina durante la intervención y demostraron una diferencia significativa favorable al grupo de vasopresina en lo que se refiere a las pérdidas de sangre y al número de pacientes que sufrieron hemorragias superiores a 1 litro. En miomectomías por vía histeroscópica, Corson et al [7] comprobaron que una inyección de vasopresina en el cuello uterino antes de la intervención reducía la hemorragia peroperatoria en comparación con el grupo control.
Sin embargo, estas diferentes técnicas impiden realizar el estudio histológico del tumor. Además, aún no se ha publicado ningún dato a largo plazo sobre la fertilidad.
■ Conclusión La miomectomía es una intervención frecuente. Su complicación más grave es la hemorragia peroperatoria. El uso de métodos médicos, quirúrgicos o de ambos tipos parece permitir, con varios de ellos, una reducción significativa de la hemorragia peroperatoria. Algunos dependen del estado de la paciente, de las posibilidades técnicas disponibles y de la vía de acceso quirúrgico. En todo caso, muchos necesitan estudios más detallados. Por último, sin duda alguna no debe despreciarse el factor de la experiencia del cirujano. Las alternativas a la miomectomía son interesantes, pero exigen una valoración más precisa.
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• La miomectomía es una intervención cuya complicación más grave es la hemorragia peroperatoria. • Parece indispensable utilizar métodos pre- y peroperatorios destinados a reducir la pérdida de sangre. • Las técnicas preoperatorias dependen sobre todo del uso de métodos farmacológicos. La embolización preoperatoria de los miomas también es un método eficaz. • Los métodos peroperatorios utilizados pueden ser químicos o mecánicos.
Inyección de oxitócicos por vía general Baldoni et al [54]estudiaron el beneficio de una inyección de oxitócicos durante la intervención (15 UI en 500 ml desuero fisiológico), que se inicia en el momento de efectuar la incisión uterina. La inyección intravenosa de un derivado de la prostaglandina E2 en el peroperatorio de una miomectomía por vía laparoscópica parece reducir la pérdida de sangre asociada a la intervención. En fechas más recientes, en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego efectuado en una serie de 84 pacientes sometidas a miomectomía, Agostini et al [55] no encontraron diferencias significativas entre el grupo de «oxitocina» y el grupo «placebo» en cuanto a la hemorragia peroperatoria y a los porcentajes de transfusión. Sin embargo, para una valoración completa de esta sustancia en esta indicación se necesitarían nuevos estudios.
■ Bibliografìa [1]
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■ Otras técnicas
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La técnica de la miólisis con láser Yag puede ser una alternativa a la miomectomía laparoscópica en las pacientes con miomas intramurales múltiples que no desean nuevos embarazos. Esta técnica permite reducir el volumen de los miomas en alrededor del 40%, pero parece favorecer la formación de adherencias densas en los lugares donde ocurre la coagulación [56]. Parece que la miomectomía con láser de CO2 provoca menos adherencias, proporcionando al mismo tiempo una mejor hemostasia [57]. Para Mac Laughlin, esta técnica permite minimizar la hemorragia postoperatoria e incrementar la conservación de tejido sano [58]. El tratamiento con ultrasonidos focalizados, dirigidos por resonancia magnética, es un método que hace posible la necrosis del tumor [59]. Al parecer, la criomiólisis efectuada tras un tratamiento con agonistas de la GnRH estabiliza o reduce el tamaño de los miomas [60].
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Puntos importantes
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C. Davitian, Chef de clinique-assistant. G. Ducarme, Chef de clinique-assistant. A.-B. Rodrigues, Praticien hospitalier. A. Tigaizin, Chef de clinique-assistant. H. Dauphin, Chef de clinique-assistant. M. Benchimol, Chef de clinique-assistant. N. Seince, Praticien hospitalier. M. Uzan, Professeur des Universités, praticien hospitalier. C. Poncelet, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de gynécologie obstétrique du Pr Uzan, Centre hospitalier universitaire Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Davitian C., Ducarme G., Rodrigues A.-B., Tigaizin A., Dauphin H., Benchimol M., Seince N., Uzan M., Poncelet C. Myomectomies : prévention de l’hémorragie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-666, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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Informaciones complementarias
Autoevaluación
Cirugía general
Miomectomía: prevención de la hemorragia C. Davitian, G. Ducarme, A.-B. Rodrigues, A. Tigaizin, H. Dauphin, M. Benchimol, N. Seince, M. Uzan, C. Poncelet La miomectomía es una intervención quirúrgica que, en los casos de miomatosis, permite a la paciente conservar su útero. Para realizar esta intervención pueden utilizarse diversas vías de acceso. Sin embargo, una hemorragia peroperatoria abundante puede originar determinadas complicaciones como, por ejemplo, una cirugía incompleta, una modificación de la vía de acceso, un shock hipovolémico, una transfusión sanguínea o una anemia postoperatoria grave que obligue a una transfusión o a la administración de hierro y un retraso de la reanudación de las actividades normales. Teniendo en cuenta estas posibilidades, parece justificado adoptar las medidas oportunas para prevenir la hemorragia peroperatoria. Se han valorado con detenimiento varios métodos médicos preoperatorios. Así, la administración de agonistas de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) antes de la intervención parece reducir la hemorragia peroperatoria mediante una disminución del volumen uterino por modificaciones de la vascularización del miometrio, pero estos resultados son aún objeto de debate. La administración de antagonistas de la GnRH, de misoprostol o de antiprogesterona parece prometedora, pero antes de llegar a una conclusión definitiva deben hacerse estudios complementarios. La embolización preoperatoria de los miomas podría reducir las pérdidas de sangre peroperatorias. Sin embargo, su uso en las mujeres que desean un embarazo posterior todavía se está evaluando. También pueden utilizarse métodos peroperatorios de tipo químico, como el empleo de productos vasoconstrictores o de oxitócicos, y mecánicos que interrumpen de forma transitoria el flujo sanguíneo del miometrio. Algunos de ellos poseen una eficacia demostrada. Las alternativas a la cirugía, como la técnica de la miólisis, que implica la destrucción in situ de los miomas, requiere información adicional, sobre todo para las mujeres jóvenes que desean tener hijos. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Miomectomía; Hemorragia; Hormona liberadora de gonadotropinas; Embolización ; Oxitócicos
Plan ¶ Introducción
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¶ Métodos hemostáticos preoperatorios Autotransfusión y administración de eritropoyetina humana recombinante Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) Antagonistas de la GnRH Misoprostol Antiprogestágenos (mifepristona) Embolización preoperatoria de los miomas uterinos
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¶ Métodos hemostáticos peroperatorios Métodos mecánicos Métodos químicos
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Cirugía general
¶ Otras técnicas
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¶ Conclusión
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■ Introducción
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Los miomas constituyen el trastorno tumoral pélvico benigno más frecuente de las mujeres en edad fértil [1]. En las pacientes que desean tener hijos es obligada la conservación del útero. Otras mujeres, aunque no quieran nuevos embarazos o hayan alcanzado ya la menopausia, pueden considerar la intervención radical como una mutilación genital. Por tanto, cada vez es más frecuente la demanda de conservación del útero.
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E – 41-666 ¶ Miomectomía: prevención de la hemorragia
A comienzos del siglo XX, Sampson y Bardon estudiaron la vascularización de los miomas y describieron la riqueza vascular de la red periférica del miometrio adyacente a los mismos. Esta red vascular había sido descrita ya como una canasta alrededor del proceso tumoral [2, 3]. Así pues, parece que el riesgo de hemorragia es uno de los principales problemas de la miomectomía [4]. La hemorragia peroperatoria puede originar numerosas complicaciones que obliguen a la conversión a una laparotomía de una miomectomía laparoscópica [5, 6]. En las histeroscopias puede suceder que la intervención quede incompleta o que se produzca la intravasación de un volumen considerable del medio de distensión [7]. Además, la hemorragia peroperatoria reduce las posibilidades de fases de exposición y prolonga la intervención. En casos más inusuales, un shock hipovolémico puede exigir una transfusión sanguínea, una histerectomía hemostática o a ambas. La anemia postoperatoria necesita a menudo un tratamiento con hierro y, a veces, una transfusión sanguínea. En la actualidad, se considera que la proporción de transfusiones peroperatorias se sitúa en torno al 5% [8]. Las vías de acceso clásicas para la miomectomía son la laparotomía, la laparoscopia, la vía vaginal y la histeroscopia. La laparotomía se reserva cada vez más para los casos en que las demás están contraindicadas y parece ser la causante de las hemorragias peroperatorias más graves [9-12]. Para Takeuchi y Kuwatsuru, un tamaño superior a 10 cm en un mioma es un factor que agrava la hemorragia peroperatoria [13]. La vía laparoscópica también tiene sus limitaciones, de las que forma parte la hemorragia [14] . Además, esto implica una mayor duración de la intervención [11]. La vía histeroscópica puede utilizarse en los miomas submucosos o intramurales de tipo II, que no superan los 4 cm [15]. Sea cual sea la vía de acceso quirúrgico, parece indispensable reducir al mínimo el riesgo de hemorragia. Para ello pueden emplearse diversos métodos médicos y varias técnicas quirúrgicas en el preoperatorio, durante la intervención o en ambos períodos, con la finalidad de combatir la hemorragia peroperatoria y evitar sus complicaciones. El objetivo de este artículo es describir y evaluar los distintos métodos.
■ Métodos hemostáticos preoperatorios Algunos métodos preoperatorios tienen como fin aumentar el volumen sanguíneo disponible. Otros pueden utilizarse para reducir el volumen del útero o del proceso tumoral y limitar así el riesgo de hemorragia.
Autotransfusión y administración de eritropoyetina humana recombinante El recurso a la autotransfusión se considerará si el momento y el estado general de la paciente lo permiten. La estrategia de ahorro sanguíneo se plantea en el período preoperatorio. Las modalidades de este procedimiento deben valorarse durante la consulta con el cirujano y la entrevista preanestésica. Se trata de un procedimiento sometido a reglas estrictas. No puede realizarse cuando existen contraindicaciones cardíacas (angina inestable, estenosis considerable del tronco común, estenosis o insuficiencia aórtica sincopales, índice cardíaco no controlado) o anemia intensa,
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hemoglobinopatías, infección bacteriana activa, estenosis carotídea, isquemia cerebral transitoria, hipovolemia, deshidratación o desnutrición [16]. La administración preoperatoria de eritropoyetina humana recombinante permite corregir una posible anemia como prevención de la hemorragia peroperatoria [17]. Pese a su interés potencial, fácil de comprender, estos procedimientos obligan a diferir la cirugía y no protegen de una transfusión sanguínea heteróloga complementaria. Además, no han sido objeto de suficiente evaluación específica.
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) El uso de agonistas de la GnRH durante el preoperatorio ha sido objeto de varios estudios para determinar si su empleo aportaría alguna ventaja. Los resultados publicados en la literatura son contradictorios. El mecanismo de acción de los agonistas de la GnRH implica un estado de hipoestrogenismo que conlleva una disminución del volumen de los miomas. Además, induce una reducción del flujo sanguíneo uterino por disminución del diámetro y del grosor de las paredes vasculares de las arterias, que puede provocar fenómenos de trombosis e hialinización de los miomas [18, 19]. No obstante, su administración también puede causar problemas quirúrgicos, y algunos autores han descrito dificultades para identificar el plano de separación entre el miometrio sano y el mioma [20]. Para algunos autores, el empleo de los agonistas de la GnRH durante 1-3 meses antes de la intervención permite reducir el volumen de los miomas [21-24], disminuir la pérdida de sangre peroperatoria [21-23, 25, 26]y una menor duración de la intervención [25, 26]. Sin embargo, para otros, este tratamiento no produce un descenso significativo ni de las hemorragias ni de la duración de la intervención [23, 24, 27].Además, parece que el riesgo de recidiva es mayor en las pacientes tratadas [21, 28, 29]. Para Lethaby et al, la disminución del volumen de los miomas en los grupos tratados con estos agonistas permitiría reducir la necesidad de recurrir a la laparotomía por incisión media [23].
Antagonistas de la GnRH La administración de antagonistas de la GnRH durante 3 meses produjo disminución del volumen uterino [30], lo que facilitaría la separación del mioma y permitiría reducir la hemorragia peroperatoria [31] en las mujeres no menopáusicas. Estos compuestos, interesantes desde el punto de vista fisiopatológico, todavía no han sido objeto de una valoración suficiente en este contexto.
Misoprostol La administración de una dosis única de 400 µg de misoprostol por vía vaginal a 25 pacientes una hora antes de la miomectomía, redujo las pérdidas de sangre peroperatorias y la duración de la intervención [32]. El uso de este fármaco parece prometedor, pero aún se necesitan estudios complementarios [33].
Antiprogestágenos (mifepristona) En una serie de 30 pacientes, la administración de 25-50 mg diarios de RU 486 durante 3 meses produjo, en comparación con los análogos de la GnRH, una Cirugía general
Miomectomía: prevención de la hemorragia ¶ E – 41-666
disminución del volumen de los miomas [34] que fue secundaria a la reducción del flujo sanguíneo en las arterias uterinas [35].Sin embargo, no existe ningún dato disponible sobre su interés en el preoperatorio en relación con la disminución de las pérdidas de sangre.
Algunos autores insisten en el hecho de que la isquemia artificial no debe ser continua. Sin embargo, para otros, una isquemia continua de 1 hora o más no sería perjudicial [44].
Ligadura de las arterias uterinas
Embolización preoperatoria de los miomas uterinos Esta técnica se utiliza en las intervenciones potencialmente hemorrágicas y difíciles. Para visualizar la red vascular perimiomatosa, se realiza una ecografía Doppler antes de la embolización [36]. La embolización consiste en la obliteración transitoria (72 horas por término medio) de las dos arterias uterinas y de sus ramas proximales con partículas reabsorbibles, lo que permite practicar una cirugía casi exangüe. La embolización debe hacerse de forma absolutamente bilateral, con el fin de evitar los fracasos derivados de la riqueza de la red vascular anastomótica perimiomatosa [37] . La embolización practicada inmediatamente antes de la cirugía parece conseguir una disminución de las pérdidas de sangre durante la intervención [37-39].
■ Métodos hemostáticos peroperatorios El volumen de la hemorragia peroperatoria depende de varios criterios. Para Vercellini et al, aumenta de forma significativa cuando el tamaño del útero es superior al de un embarazo de 12 semanas y cuando la longitud total de las incisiones realizadas en el útero supera los 10 cm [24].Para Ginsburg et al [40], el volumen total de los miomas extirpados influye sobre las pérdidas de sangre durante la intervención, pero no puede decirse lo mismo de su número. La duración de la intervención también parece proporcional al volumen de la hemorragia [40]. Los riesgos de hemorragia y de transfusión parecen aumentar cuando el peso total del útero es igual o superior a 500 g, con pérdidas de sangre al menos iguales a 500 ml [41].
Métodos mecánicos La interrupción transitoria del flujo sanguíneo a través del cuerpo uterino permite reducir la hemorragia peroperatoria. Se han descrito varias técnicas para conseguir este efecto.
Tras la identificación de las dos arterias uterinas y de los uréteres, se efectúa una ligadura doble con un hilo reabsorbible (poliglactina 2/0, Ethicon) en la porción ascendente de las arterias, antes de iniciar la miomectomía. Al contrario que los métodos mecánicos (cf supra), esta técnica sigue siendo activa después de la intervención, ya que los hilos se dejan en su lugar, por lo que parece que también contribuiría a amortiguar la pérdida de sangre en el postoperatorio inmediato. Liu et al [46] constataron una disminución significativa de la duración de la intervención y de las pérdidas de sangre en el grupo de «miomectomía y ligadura arterial», en comparación con el grupo de «miomectomía». Las pacientes de ambos grupos recibieron una inyección local de vasopresina. Sapmaz et al [47] compararon la eficacia de la ligadura de las arterias uterinas (grupo 1) con la de la técnica del torniquete (grupo 2) en casos de miomectomía por laparotomía y observaron menores volúmenes de pérdida sanguínea peroperatoria y concentraciones de hemoglobina más altas en el postoperatorio del grupo 1.
Pinzamiento vascular selectivo de las arterias ováricas De Lancey [48] utilizó la técnica del torniquete combinada con la ligadura selectiva del ligamento úteroovárico. Parece que esta última maniobra no aporta ninguna ventaja cuando se utiliza sola. Por el contrario, combinada con otra técnica, parece capaz de contribuir a una excelente hemostasia peroperatoria.
Empleo de un «recuperador de células» (cell saver) Puede plantearse el uso peroperatorio de un recuperador de células (cell-saver). Su empleo debe valorarse de forma individualizada, pues parece beneficioso cuando la intervención es especialmente hemorrágica [49]. Estos casos parecen difíciles de identificar antes de la intervención por lo que el uso sistemático de estos sistemas debería ser objeto de una valoración más profunda, sobre todo debido a la falta de disponibilidad de estos equipos.
Pinzamiento de la región cérvico-ístmica
Métodos químicos
Técnica de Bonney (1922)
Como los efectos secundarios de los métodos mecánicos no son despreciables, se han propuesto diversos procedimientos farmacológicos.
Consiste en efectuar un pinzamiento anteroposterior del istmo con una pinza de Shirodkar [42]. Técnica de Rubin [43, 44] Esta técnica, también llamada del torniquete, consiste en la colocación y cierre de un torniquete elástico (dren de látex) que pasa cerca de la base de cada uno de los pedículos uterinos. En la técnica descrita por Rubin, la presión se libera cada 10 minutos para evitar la secreción de sustancias tóxicas que podrían provocar una hipotensión si difundieran a la circulación general. Monaghan [45] propone liberar la presión del torniquete sólo cada 20 minutos. No obstante, estos métodos de compresión mecánica pueden causar complicaciones tromboembólicas, isquémicas (sobre todo en las trompas) y necróticas, así como coagulopatías y shock durante la compresión del istmo. Cirugía general
Inyección in situ de productos vasoconstrictores Se han estudiado sustancias como la vasopresina., la ornitina 8 vasopresina y la neosinefrina. Todas ellas provocan espasmo vascular, tanto en los vasos uterinos como en las ramas vasculares procedentes de las anastomosis de los ligamentos útero-ováricos, así como una contracción del músculo uterino. La adrenalina se ha abandonado, pues sus efectos secundarios eran demasiado graves. Estos compuestos deben utilizarse con prudencia y nunca hay que administrarlos por vía intravascular [50]. Están contraindicados en casos de angina, hipertensión arterial o epilepsia,
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E – 41-666 ¶ Miomectomía: prevención de la hemorragia
debido a sus graves efectos sistémicos. A priori no parecen asociarse a efecto de rebote de la hemorragia ni a riesgo de necrosis hística. Su uso está prohibido en diversos países, como es el caso de Francia. Durante la intervención, se inyectan 20 UI de vasopresina diluidas en 20 ml de suero fisiológico en la serosa, en el miometrio o en ambos lugares, antes de proceder a la incisión. Smith y Uhlir [51] recomendaron diluir 20 UI de vasopresina en 200 ml de suero fisiológico, mientras que Russel [52] emplea 20 UI diluidas en 10 ml de suero fisiológico sin encontrar complicaciones peligrosas. Se ha demostrado una reducción significativa de las pérdidas de sangre peroperatorias en el grupo tratado con vasopresina en comparación con el grupo placebo [53]. Por otra parte, Fletcher et al [44] compararon en un estudio aleatorizado la técnica de Rubin (torniquete) con la administración de vasopresina durante la intervención y demostraron una diferencia significativa favorable al grupo de vasopresina en lo que se refiere a las pérdidas de sangre y al número de pacientes que sufrieron hemorragias superiores a 1 litro. En miomectomías por vía histeroscópica, Corson et al [7] comprobaron que una inyección de vasopresina en el cuello uterino antes de la intervención reducía la hemorragia peroperatoria en comparación con el grupo control.
Sin embargo, estas diferentes técnicas impiden realizar el estudio histológico del tumor. Además, aún no se ha publicado ningún dato a largo plazo sobre la fertilidad.
■ Conclusión La miomectomía es una intervención frecuente. Su complicación más grave es la hemorragia peroperatoria. El uso de métodos médicos, quirúrgicos o de ambos tipos parece permitir, con varios de ellos, una reducción significativa de la hemorragia peroperatoria. Algunos dependen del estado de la paciente, de las posibilidades técnicas disponibles y de la vía de acceso quirúrgico. En todo caso, muchos necesitan estudios más detallados. Por último, sin duda alguna no debe despreciarse el factor de la experiencia del cirujano. Las alternativas a la miomectomía son interesantes, pero exigen una valoración más precisa.
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• La miomectomía es una intervención cuya complicación más grave es la hemorragia peroperatoria. • Parece indispensable utilizar métodos pre- y peroperatorios destinados a reducir la pérdida de sangre. • Las técnicas preoperatorias dependen sobre todo del uso de métodos farmacológicos. La embolización preoperatoria de los miomas también es un método eficaz. • Los métodos peroperatorios utilizados pueden ser químicos o mecánicos.
Inyección de oxitócicos por vía general Baldoni et al [54]estudiaron el beneficio de una inyección de oxitócicos durante la intervención (15 UI en 500 ml desuero fisiológico), que se inicia en el momento de efectuar la incisión uterina. La inyección intravenosa de un derivado de la prostaglandina E2 en el peroperatorio de una miomectomía por vía laparoscópica parece reducir la pérdida de sangre asociada a la intervención. En fechas más recientes, en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego efectuado en una serie de 84 pacientes sometidas a miomectomía, Agostini et al [55] no encontraron diferencias significativas entre el grupo de «oxitocina» y el grupo «placebo» en cuanto a la hemorragia peroperatoria y a los porcentajes de transfusión. Sin embargo, para una valoración completa de esta sustancia en esta indicación se necesitarían nuevos estudios.
■ Bibliografìa [1]
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■ Otras técnicas
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La técnica de la miólisis con láser Yag puede ser una alternativa a la miomectomía laparoscópica en las pacientes con miomas intramurales múltiples que no desean nuevos embarazos. Esta técnica permite reducir el volumen de los miomas en alrededor del 40%, pero parece favorecer la formación de adherencias densas en los lugares donde ocurre la coagulación [56]. Parece que la miomectomía con láser de CO2 provoca menos adherencias, proporcionando al mismo tiempo una mejor hemostasia [57]. Para Mac Laughlin, esta técnica permite minimizar la hemorragia postoperatoria e incrementar la conservación de tejido sano [58]. El tratamiento con ultrasonidos focalizados, dirigidos por resonancia magnética, es un método que hace posible la necrosis del tumor [59]. Al parecer, la criomiólisis efectuada tras un tratamiento con agonistas de la GnRH estabiliza o reduce el tamaño de los miomas [60].
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Puntos importantes
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C. Davitian, Chef de clinique-assistant. G. Ducarme, Chef de clinique-assistant. A.-B. Rodrigues, Praticien hospitalier. A. Tigaizin, Chef de clinique-assistant. H. Dauphin, Chef de clinique-assistant. M. Benchimol, Chef de clinique-assistant. N. Seince, Praticien hospitalier. M. Uzan, Professeur des Universités, praticien hospitalier. C. Poncelet, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de gynécologie obstétrique du Pr Uzan, Centre hospitalier universitaire Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Davitian C., Ducarme G., Rodrigues A.-B., Tigaizin A., Dauphin H., Benchimol M., Seince N., Uzan M., Poncelet C. Myomectomies : prévention de l’hémorragie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-666, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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