- Email: [email protected]
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo en presentación de nalgas
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 5-049-L-49
E – 5-049-L-49
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo en presentación de nalgas B Kaplan D Rabinerson
Resumen. – En general la cesárea se considera la modalidad de parto idónea en las gestaciones gemelares cuando el primer gemelo se encuentra en presentación de nalgas. La tendencia medicolegal actual también recomienda esta práctica. Durante los años noventa, numerosos estudios han demostrado que el parto vaginal de gemelos no tiene ningún efecto adverso en el resultado perinatal o materno. No obstante, el interés de la mayoría de estos estudios es limitado debido al carácter reducido de la muestra, lo que lleva a discutir la validez de las observaciones. Por otro lado, un estudio reciente sobre la presentación de nalgas en partos simples a término concluyó que la vía de parto preferible era la cesárea. Desde el punto de vista tradicional, los partos gemelares se consideran de mayor riesgo que los partos simples y, por otro lado, la presentación de nalgas puede complicar ulteriormente ambos partos. Por lo tanto, cuando el primer gemelo está en presentación de nalgas, la mayoría de los obstetras consideran válido este punto de vista en la mayoría de las situaciones. Sin embargo, en casos cuidadosamente seleccionados, siempre y cuando se disponga de un obstetra y un equipo quirúrgico con experiencia, se puede llevar a cabo el parto por vía vaginal. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: gemelos, presentación de nalgas, modalidad de parto.
Las gestaciones gemelares se presentan con una frecuencia de aproximadamente 1/100 partos y provocan el 10 % de todas las muertes perinatales [21]. Durante el trabajo de parto, la incidencia del primer gemelo sin presentación cefálica es de aproximadamente el 19 % [2]. Aunque el parto por vía vaginal se considera seguro cuando el primer gemelo se encuentra en presentación cefálica, la vía óptima de parto del primer gemelo en cualquier otra presentación es objeto de controversia [2]. El American College of Obstetricians and Gyneclogists [4] sólo recomienda el parto por vía vaginal en caso de pares cefálico-cefálico y, a veces, en los pares cefálico-no cefálico. En 1995, Udom-Rice et al [24] realizaron una revisión exhaustiva sobre la gestación múltiple y concluyeron que la cesárea era el tratamiento de elección en las gestaciones con presentación no cefálica-cefálica. La revisión de Houlihan y Knuppel [16], que consistía en gestaciones de más de 24 semanas, confirmó el mismo resultado. El razonamiento que fundamenta la intervención en presentación no cefálica-cefálica se basa en la observación de una mayor morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas con el parto vaginal [24]. Kelsick y Minoff [18] constataron el 4,5 % de muertes perinatales durante los partos por vía vaginal del
Bari Kaplan : MD. D Rabinerson : MD. Department of Obstetrics and Gynecology, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.
primer gemelo en presentación de nalgas, en relación con el 2,4 % cuando el parto se efectuaba por cesárea. Por otro lado, durante un estudio en el que el 31 % de los gemelos estaban en presentación de nalgas y el 36 % en presentación de nalgas-cefálica, la elevada morbilidad de los partos por vía vaginal con presentación de nalgas llevó a los autores a recomendar la cesárea en todos los casos con el primer gemelo en presentación no cefálica [17]. Según otros estudios, esta última parece ser la convicción que prevalece entre los obstetras [9, 16, 17]. Cuando el primer feto está en presentación de nalgas, los problemas más frecuentes del parto vaginal se producen en las situaciones siguientes: — si el feto es excesivamente grande y si la cabeza obstruye la capacidad del canal del parto; — si el feto es pequeño, pero el tronco y las extremidades salen por un cuello que no está suficientemente borrado ni dilatado para que la cabeza pueda liberarse fácilmente; — si se produce prolapso del cordón umbilical [12]. La colisión de las cabezas fetales es una complicación típica y a veces fatal durante el trabajo de parto y el parto cuando se ha programado el parto vaginal en caso de presentación de nalgas-cefálica [24]. Por ello Oettinger et al recomendaron la cesárea en toda presentación de nalgas del primer gemelo [21]. La colisión gemelar se produce en 1/1 000 gestaciones gemelares [10]; y es diez veces más frecuente (1/88) en la presentación de nalgas-cefálica que en la presentación cefálica-de nalgas [11].
E – 5-049-L-49
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo…
Por otro lado, los gemelos en presentación de nalgas-cefálica presentan un riesgo de colisión significativamente más elevado que los gemelos en otras posiciones [19, 23]. También puede ocurrir que el segundo gemelo dificulte el parto vaginal del primero (de nalgas) de forma más sutil, por ejemplo por deflexión cefálica durante el descenso [24]. Al mismo tiempo, existe cierta reticencia para realizar sistemáticamente una cesárea en todas las presentaciones de nalgas, tal como recomendó Wright en 1959 [25]. La frecuencia mundial de cesáreas, teniendo en cuenta los partos en presentación de nalgas ha superado el 90 %. De forma más concreta, un estudio sobre la evaluación de las vías de parto y el resultado de 158 nacimientos gemelares [3] reveló que la puntuación de Apgar era generalmente alta independientemente de la vía de parto, excepto en el caso de los partos con presentación de nalgas. El índice de mortalidad perinatal era generalmente más elevado en el segundo gemelo que en el primero y mayor en los partos gemelares que en los simples, sea cual sea la modalidad de parto. Los autores concluyeron que no existía una vía predeterminada de parto en caso de gestación gemelar asociada a un mejor resultado. Por consiguiente, Liapis et al [20] examinaron la morbilidad y mortalidad perinatal de 150 pares de gemelos nacidos después de 26 semanas de gestación y observaron que la prematuridad parecía ser la causa más frecuente de muerte perinatal, mientras que la modalidad de parto carecía de importancia. Durante la década de los noventa, sólo algunos estudios se han ocupado del tratamiento perinatal de los nacimientos en presentación de nalgas-no cefálica. Los autores del artículo se interesan en cinco de estos estudios, debido a sus implicaciones medicolegales. No obstante, sería necesario basarse en información más reciente para optimizar el proceso de decisión. Blickstein et al [6] compararon retrospectivamente el resultado perinatal de dos grupos de gemelos en presentación de nalgas-cefálica, 24 nacidos por vía vaginal y 35 por vía abdominal o cesárea. En el caso de los partos vaginales, los primeros gemelos con presentación de nalgas debían cumplir los siguientes requisitos: peso estimado mediante ecografía entre 1 500 y 2 500 gramos, sin deflexión de la cabeza ni presentación podálica o cicatriz uterina anterior. Las características maternas y neonatales eran similares en los dos grupos. Los resultados demostraron que las diferencias del resultado perinatal entre los grupos, medidas con la puntuación de Apgar, así como la morbilidad y mortalidad, no eran significativas. Por lo tanto, los autores concluyeron que para una población seleccionada de primeros gemelos con presentación de nalgas, el parto vaginal podía ser al menos tan seguro como el parto por vía abdominal. Oettinger et al [21] estudiaron retrospectivamente 82 gestaciones, en las que el primer gemelo estaba en presentación de nalgas, a lo largo de dos períodos de estudio durante los cuales el porcentaje de cesáreas fue del 20,9 y del 94,9 %. Al comparar la morbilidad y la mortalidad neonatal y materna de los dos períodos de estudio, los autores observaron que no se había producido ninguna muerte neonatal ni ninguna colisión gemelar y que la morbilidad neonatal no estaba relacionada con la vía de parto. Los autores dedujeron que, en caso de primeros gemelos a término con buena salud y presentación de nalgas, el parto vaginal podía ser una alternativa posible a la cesárea. Essel y Opai-Tetteh [13] analizaron prospectivamente el efecto de la vía de parto en el resultado perinatal de 35 gemelos con presentación de nalgas y seis gemelos con presentación de nalgas-transversa nacidos por vía vaginal y el resultado de 27 gemelos con presentaciones similares nacidos por cesárea. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, en la puntuación Apgar a los 5 minutos, ni en el porcentaje de mortalidad neonatal. Una vez más, la conclusión fue que el parto gemelar por vía vaginal en 2
Ginecología
presentación de nalgas o de nalgas-transversa era una opción razonable. Finalmente, en el estudio de Abu-Heija et al [1], se describieron 21 partos vaginales y 37 por cesárea de gestaciones gemelares en las que el primer gemelo se encontraba en presentación de nalgas. Los autores no observaron ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad y el resultado perinatal medido con la puntuación de Apgar. Estos informes, procedentes de Oriente Medio y de África del Sur, son alentadores y pueden significar un cambio de actitud en el manejo de las gestaciones gemelares con el primer gemelo en presentación de nalgas. No obstante, todas las muestras de estudio eran reducidas, con un riesgo de error estadístico de tipo II [24]. Recientemente en Israel, en un estudio multicéntrico retrospectivo de casos y controles de 613 pares de gemelos, se evaluó el riesgo relacionado con el nacimiento por vía vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas [5]. Los resultados se basaron en la puntuación de Apgar y en la mortalidad. Los 13 centros médicos participantes autorizaron el nacimiento por vía vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas. El parto vaginal se llevó a cabo en 239 casos (39 %) y la cesárea en 374 (61 %). Los resultados demostraron que la multiparidad y la cesárea electiva apenas influían en los resultados. La mortalidad neonatal estaba relacionada con la prematuridad extrema, coincidiendo de esta forma con el estudio de Liapis et al [20]. Por lo tanto, los autores concluyeron que no existía ninguna prueba que confirmara el riesgo del parto vaginal en cuanto a la puntuación de Apgar baja y la mortalidad neonatal en caso de un primer gemelo en presentación de nalgas de 1 500 gramos como mínimo. Este punto de vista a favor del parto vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas contradice la creencia más extendida de que el parto por cesárea es la vía de elección en estas circunstancias. Ello se basa en los estudios publicados en los años noventa [5, 6, 21]. No obstante, en un estudio reciente multicéntrico aleatorizado (octubre 2000) (121 centros en 26 países) que incluía 2 083 gestaciones simples a término con el feto en presentación de nalgas completa o incompleta [22], se observó que la cesárea programada conllevaba tanto una mortalidad neonatal y perinatal menor como una morbilidad neonatal menos grave que el parto vaginal. Las complicaciones graves de la madre eran parecidas en los dos grupos. Debido a que la mortalidad perinatal es más elevada en las gestaciones gemelares que en las simples [3] y que la medicina defensiva existe en obstetricia [15], este estudio podría bloquear la tendencia al cambio en el tratamiento de las gestaciones gemelares. Los médicos podrían volver a practicar partos por cesárea, más convencionales y probablemente más seguros (al menos desde el punto de vista medicolegal). Bloomfield y Philipson [7] describieron un punto de vista interesante relacionado con el problema del primer gemelo en presentación de nalgas. Los autores se basaron en dos series de gemelos, a los que practicaron con éxito la versión mediante maniobras externas del primer gemelo en presentación de nalgas, permitiendo así el parto por vía vaginal de ambos gemelos. En conclusión, la modalidad de parto preferible en caso de gemelos en presentación de nalgas-cefálica aún no se conoce bien. Aunque la tendencia que prevalece está a favor de la cesárea, varios informes recientes indican que el parto vaginal es viable si se tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad perinatal, al menos en casos cuidadosamente seleccionados. No obstante, estos informes son limitados debido al pequeño tamaño de la muestra. Hasta que una mayor cantidad de estudios controlados multicéntricos prospectivos y aleatorizados no aclare este problema, la capacidad, la experiencia y la opinión del obstetra tendrán un papel importante en el proceso de decisión.
Ginecología
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo…
E – 5-049-L-49
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Kaplan B et Rabinerson D. Mode d´accouchement des grossesses gémellaires avec un premier jumeau en présentation par le siège. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-49, 2002, 4 p.
Bibliografía
3
E – 5-049-L-49
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo en presentación de nalgas B Kaplan D Rabinerson
Resumen. – En general la cesárea se considera la modalidad de parto idónea en las gestaciones gemelares cuando el primer gemelo se encuentra en presentación de nalgas. La tendencia medicolegal actual también recomienda esta práctica. Durante los años noventa, numerosos estudios han demostrado que el parto vaginal de gemelos no tiene ningún efecto adverso en el resultado perinatal o materno. No obstante, el interés de la mayoría de estos estudios es limitado debido al carácter reducido de la muestra, lo que lleva a discutir la validez de las observaciones. Por otro lado, un estudio reciente sobre la presentación de nalgas en partos simples a término concluyó que la vía de parto preferible era la cesárea. Desde el punto de vista tradicional, los partos gemelares se consideran de mayor riesgo que los partos simples y, por otro lado, la presentación de nalgas puede complicar ulteriormente ambos partos. Por lo tanto, cuando el primer gemelo está en presentación de nalgas, la mayoría de los obstetras consideran válido este punto de vista en la mayoría de las situaciones. Sin embargo, en casos cuidadosamente seleccionados, siempre y cuando se disponga de un obstetra y un equipo quirúrgico con experiencia, se puede llevar a cabo el parto por vía vaginal. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: gemelos, presentación de nalgas, modalidad de parto.
Las gestaciones gemelares se presentan con una frecuencia de aproximadamente 1/100 partos y provocan el 10 % de todas las muertes perinatales [21]. Durante el trabajo de parto, la incidencia del primer gemelo sin presentación cefálica es de aproximadamente el 19 % [2]. Aunque el parto por vía vaginal se considera seguro cuando el primer gemelo se encuentra en presentación cefálica, la vía óptima de parto del primer gemelo en cualquier otra presentación es objeto de controversia [2]. El American College of Obstetricians and Gyneclogists [4] sólo recomienda el parto por vía vaginal en caso de pares cefálico-cefálico y, a veces, en los pares cefálico-no cefálico. En 1995, Udom-Rice et al [24] realizaron una revisión exhaustiva sobre la gestación múltiple y concluyeron que la cesárea era el tratamiento de elección en las gestaciones con presentación no cefálica-cefálica. La revisión de Houlihan y Knuppel [16], que consistía en gestaciones de más de 24 semanas, confirmó el mismo resultado. El razonamiento que fundamenta la intervención en presentación no cefálica-cefálica se basa en la observación de una mayor morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas con el parto vaginal [24]. Kelsick y Minoff [18] constataron el 4,5 % de muertes perinatales durante los partos por vía vaginal del
Bari Kaplan : MD. D Rabinerson : MD. Department of Obstetrics and Gynecology, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.
primer gemelo en presentación de nalgas, en relación con el 2,4 % cuando el parto se efectuaba por cesárea. Por otro lado, durante un estudio en el que el 31 % de los gemelos estaban en presentación de nalgas y el 36 % en presentación de nalgas-cefálica, la elevada morbilidad de los partos por vía vaginal con presentación de nalgas llevó a los autores a recomendar la cesárea en todos los casos con el primer gemelo en presentación no cefálica [17]. Según otros estudios, esta última parece ser la convicción que prevalece entre los obstetras [9, 16, 17]. Cuando el primer feto está en presentación de nalgas, los problemas más frecuentes del parto vaginal se producen en las situaciones siguientes: — si el feto es excesivamente grande y si la cabeza obstruye la capacidad del canal del parto; — si el feto es pequeño, pero el tronco y las extremidades salen por un cuello que no está suficientemente borrado ni dilatado para que la cabeza pueda liberarse fácilmente; — si se produce prolapso del cordón umbilical [12]. La colisión de las cabezas fetales es una complicación típica y a veces fatal durante el trabajo de parto y el parto cuando se ha programado el parto vaginal en caso de presentación de nalgas-cefálica [24]. Por ello Oettinger et al recomendaron la cesárea en toda presentación de nalgas del primer gemelo [21]. La colisión gemelar se produce en 1/1 000 gestaciones gemelares [10]; y es diez veces más frecuente (1/88) en la presentación de nalgas-cefálica que en la presentación cefálica-de nalgas [11].
E – 5-049-L-49
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo…
Por otro lado, los gemelos en presentación de nalgas-cefálica presentan un riesgo de colisión significativamente más elevado que los gemelos en otras posiciones [19, 23]. También puede ocurrir que el segundo gemelo dificulte el parto vaginal del primero (de nalgas) de forma más sutil, por ejemplo por deflexión cefálica durante el descenso [24]. Al mismo tiempo, existe cierta reticencia para realizar sistemáticamente una cesárea en todas las presentaciones de nalgas, tal como recomendó Wright en 1959 [25]. La frecuencia mundial de cesáreas, teniendo en cuenta los partos en presentación de nalgas ha superado el 90 %. De forma más concreta, un estudio sobre la evaluación de las vías de parto y el resultado de 158 nacimientos gemelares [3] reveló que la puntuación de Apgar era generalmente alta independientemente de la vía de parto, excepto en el caso de los partos con presentación de nalgas. El índice de mortalidad perinatal era generalmente más elevado en el segundo gemelo que en el primero y mayor en los partos gemelares que en los simples, sea cual sea la modalidad de parto. Los autores concluyeron que no existía una vía predeterminada de parto en caso de gestación gemelar asociada a un mejor resultado. Por consiguiente, Liapis et al [20] examinaron la morbilidad y mortalidad perinatal de 150 pares de gemelos nacidos después de 26 semanas de gestación y observaron que la prematuridad parecía ser la causa más frecuente de muerte perinatal, mientras que la modalidad de parto carecía de importancia. Durante la década de los noventa, sólo algunos estudios se han ocupado del tratamiento perinatal de los nacimientos en presentación de nalgas-no cefálica. Los autores del artículo se interesan en cinco de estos estudios, debido a sus implicaciones medicolegales. No obstante, sería necesario basarse en información más reciente para optimizar el proceso de decisión. Blickstein et al [6] compararon retrospectivamente el resultado perinatal de dos grupos de gemelos en presentación de nalgas-cefálica, 24 nacidos por vía vaginal y 35 por vía abdominal o cesárea. En el caso de los partos vaginales, los primeros gemelos con presentación de nalgas debían cumplir los siguientes requisitos: peso estimado mediante ecografía entre 1 500 y 2 500 gramos, sin deflexión de la cabeza ni presentación podálica o cicatriz uterina anterior. Las características maternas y neonatales eran similares en los dos grupos. Los resultados demostraron que las diferencias del resultado perinatal entre los grupos, medidas con la puntuación de Apgar, así como la morbilidad y mortalidad, no eran significativas. Por lo tanto, los autores concluyeron que para una población seleccionada de primeros gemelos con presentación de nalgas, el parto vaginal podía ser al menos tan seguro como el parto por vía abdominal. Oettinger et al [21] estudiaron retrospectivamente 82 gestaciones, en las que el primer gemelo estaba en presentación de nalgas, a lo largo de dos períodos de estudio durante los cuales el porcentaje de cesáreas fue del 20,9 y del 94,9 %. Al comparar la morbilidad y la mortalidad neonatal y materna de los dos períodos de estudio, los autores observaron que no se había producido ninguna muerte neonatal ni ninguna colisión gemelar y que la morbilidad neonatal no estaba relacionada con la vía de parto. Los autores dedujeron que, en caso de primeros gemelos a término con buena salud y presentación de nalgas, el parto vaginal podía ser una alternativa posible a la cesárea. Essel y Opai-Tetteh [13] analizaron prospectivamente el efecto de la vía de parto en el resultado perinatal de 35 gemelos con presentación de nalgas y seis gemelos con presentación de nalgas-transversa nacidos por vía vaginal y el resultado de 27 gemelos con presentaciones similares nacidos por cesárea. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, en la puntuación Apgar a los 5 minutos, ni en el porcentaje de mortalidad neonatal. Una vez más, la conclusión fue que el parto gemelar por vía vaginal en 2
Ginecología
presentación de nalgas o de nalgas-transversa era una opción razonable. Finalmente, en el estudio de Abu-Heija et al [1], se describieron 21 partos vaginales y 37 por cesárea de gestaciones gemelares en las que el primer gemelo se encontraba en presentación de nalgas. Los autores no observaron ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad y el resultado perinatal medido con la puntuación de Apgar. Estos informes, procedentes de Oriente Medio y de África del Sur, son alentadores y pueden significar un cambio de actitud en el manejo de las gestaciones gemelares con el primer gemelo en presentación de nalgas. No obstante, todas las muestras de estudio eran reducidas, con un riesgo de error estadístico de tipo II [24]. Recientemente en Israel, en un estudio multicéntrico retrospectivo de casos y controles de 613 pares de gemelos, se evaluó el riesgo relacionado con el nacimiento por vía vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas [5]. Los resultados se basaron en la puntuación de Apgar y en la mortalidad. Los 13 centros médicos participantes autorizaron el nacimiento por vía vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas. El parto vaginal se llevó a cabo en 239 casos (39 %) y la cesárea en 374 (61 %). Los resultados demostraron que la multiparidad y la cesárea electiva apenas influían en los resultados. La mortalidad neonatal estaba relacionada con la prematuridad extrema, coincidiendo de esta forma con el estudio de Liapis et al [20]. Por lo tanto, los autores concluyeron que no existía ninguna prueba que confirmara el riesgo del parto vaginal en cuanto a la puntuación de Apgar baja y la mortalidad neonatal en caso de un primer gemelo en presentación de nalgas de 1 500 gramos como mínimo. Este punto de vista a favor del parto vaginal del primer gemelo en presentación de nalgas contradice la creencia más extendida de que el parto por cesárea es la vía de elección en estas circunstancias. Ello se basa en los estudios publicados en los años noventa [5, 6, 21]. No obstante, en un estudio reciente multicéntrico aleatorizado (octubre 2000) (121 centros en 26 países) que incluía 2 083 gestaciones simples a término con el feto en presentación de nalgas completa o incompleta [22], se observó que la cesárea programada conllevaba tanto una mortalidad neonatal y perinatal menor como una morbilidad neonatal menos grave que el parto vaginal. Las complicaciones graves de la madre eran parecidas en los dos grupos. Debido a que la mortalidad perinatal es más elevada en las gestaciones gemelares que en las simples [3] y que la medicina defensiva existe en obstetricia [15], este estudio podría bloquear la tendencia al cambio en el tratamiento de las gestaciones gemelares. Los médicos podrían volver a practicar partos por cesárea, más convencionales y probablemente más seguros (al menos desde el punto de vista medicolegal). Bloomfield y Philipson [7] describieron un punto de vista interesante relacionado con el problema del primer gemelo en presentación de nalgas. Los autores se basaron en dos series de gemelos, a los que practicaron con éxito la versión mediante maniobras externas del primer gemelo en presentación de nalgas, permitiendo así el parto por vía vaginal de ambos gemelos. En conclusión, la modalidad de parto preferible en caso de gemelos en presentación de nalgas-cefálica aún no se conoce bien. Aunque la tendencia que prevalece está a favor de la cesárea, varios informes recientes indican que el parto vaginal es viable si se tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad perinatal, al menos en casos cuidadosamente seleccionados. No obstante, estos informes son limitados debido al pequeño tamaño de la muestra. Hasta que una mayor cantidad de estudios controlados multicéntricos prospectivos y aleatorizados no aclare este problema, la capacidad, la experiencia y la opinión del obstetra tendrán un papel importante en el proceso de decisión.
Ginecología
Modalidad de parto de las gestaciones gemelares con el primer gemelo…
E – 5-049-L-49
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Kaplan B et Rabinerson D. Mode d´accouchement des grossesses gémellaires avec un premier jumeau en présentation par le siège. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-49, 2002, 4 p.
Bibliografía
3