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Lundi 22 janvier 2018

Modules MOD01

Classification et indications des pansements Christine Faure*,1, Sylvie Meaume2 1

Montpellier, France 2Paris, France

*Adresse e-mail : [email protected] (C. Faure)

Le marché des pansements est en pleine évolution : nouvelles associations de matériaux, nouveaux concepts, adjonction de topiques locaux… Toujours en quête d’innovations, l’industrie pharmaceutique cherche à répondre le plus efficacement possible à certaines exigences de la cicatrisation en ciblant les principaux processus pathologiques mis en cause lors des différentes phases de la cicatrisation par la mise à disposition de pansements incorporant ou non des substances dites actives. De nouveaux pansements apparaissent ainsi inscrits sous description générique dans la liste des produits et prestations (prévue à l’article L165-1 du Code de la santé publique) ou non générique et sont à l’heure actuelle soit remboursés parce qu’ils sont génériques, soit remboursés sous nom de marque, soit non remboursés. Face à ces bouleversements, les professionnels se trouvent toujours confrontés à un choix difficile qui est celui de choisir le bon pansement pour le patient en fonction de l’état de sa plaie mais aussi de critères de disponibilité, de prix, de remboursement par exemple. Nous présenterons lors de cet atelier la classification des différents pansements actuellement disponibles en précisant les diverses présentations, les propriétés, les indications et contre-indications ainsi que l’état du remboursement pour la France. Plusieurs cas cliniques viendront illustrer l’utilisation pratique de ces dispositifs médicaux qui aident à la détersion des plaies, accompagnent ou stimulent le bourgeonnement et l’épithélialisation. Nous vous présenterons des tableaux récapitulatifs permettant de se repérer dans le choix des pansements en fonction de l’état clinique de la plaie. Déclaration de liens d’intérêts C. Faure : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. S. Meaume déclare avoir des liens d’intérêts avec : 3M, Aller, Carpenter, Gennevrier, Lohman Raucher, Mölnlycke, Sentech, Urgo. MOD02

Prise en charge de l’escarre Martine Barateau, Nathalie Salles* Bordeaux, France *Adresse e-mail : [email protected] (N. Salles)

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La prise en charge locale d’une escarre sous-entend : 1) l’évaluation globale du patient (autonomie, comorbidités, nutrition, douleur, continence, etc.) ; 2) l’évaluation de la plaie (stade, colorimétrie, surface et volume) ; 3) l’évaluation des circonstances de survenue de l’escarre (facteurs de risque mécaniques ou cliniques) ; 4) le diagnostic des causes de ralentissement du processus de cicatrisation (infection, ischémie artérielle, etc.). Le recueil de l’ensemble de ces informations permet de mettre en place les actions appropriées (préventives et thérapeutiques) et de définir l’objectif de soin en tenant compte de l’état du patient : détersion, granulation, soin de confort… En pratique, le traitement d’une plaie chronique à type d’escarre nécessite des connaissances en termes de classes de pansements primaires et dispositifs médicaux et en termes de classes de pansements secondaires et moyens de fixation. En synthèse, cet atelier permettra d’acquérir des connaissances sur les outils thérapeutiques des plaies chroniques de type escarres avec comme fil rouge la notion d’absence de pansement idéal et la notion d’adapter la stratégie de soin au cas par cas.  Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD03

Le B.A-BA de la prise en charge des plaies du pied diabétique Isabelle Gueguen*,1, Jacques Martini2 1

Paris, France 2Toulouse, France

*Adresse e-mail : [email protected] (I. Gueguen)

Le pied diabétique est un problème majeur de santé publique de par son poids économique et son retentissement sur les patients. 15 à 25 % des personnes diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie. Le risque de récidive est estimé entre 50 et 70 % à 5 ans. L’apparition d’une lésion du pied diabétique est une urgence qui nécessite une prise en charge par une équipe spécialisée, multidisciplinaire, forte de compétences complémentaires, chirurgicales et paramédicales. Les objectifs de cette prise en charge sont multiples. Ils associent mesures locales (évaluation précise de la plaie neuropathique, artériopathique, mixte ; soins locaux ; détersion ; traitement d’une éventuelle infection ; éducation à la décharge...) mais également générales (équilibre du diabète ; nutrition ; dépistage des sujets à risque ; éducation thérapeutique ; prévention...).

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La prise en charge de cette pathologie complexe est difficile mais capitale et vise à éviter les récidives. Sur la base de cas cliniques, cet atelier sera centré sur les gestes et mesures à mettre en place mais aussi sur les attitudes à risque pouvant aggraver le pronostic de ces patients. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD04

Plaies et ostéite Raphaël Masson*,1, Éric Senneville2 1

Genève, Suisse 2Tourcoing, France

*Adresse e-mail : [email protected] (R. Masson)

Les plaies compliquées d’ostéite chronique s’inscrivent dans une problématique actuelle et impliquent de nombreux défis simultanés : prise en charge d’une population vieillissante, gestion d’une écologie bactérienne avec multirésistance et concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire. Elles sont bien souvent le marqueur d’une pathologie chronique évolutive. Les pratiques diagnostiques et thérapeutiques sont actuellement très hétérogènes, reflétant certes la diversité des situations cliniques mais aussi l’insuffisance de données issues d’essais cliniques dans la littérature et le peu de connaissance sur le biofilm. On pourrait être tenté d’aborder le problème par un abord purement chirurgical ou infectieux mais cette vision serait limitative et probablement source d’échec. La plaie compliquée d’ostéite nécessite l’implication d’équipes pluridisciplinaires pérennes et expertes capables de mettre en place des stratégies diagnostiques et thérapeutiques adaptées. Ces stratégies en articulant les différents acteurs entre eux doivent s’adapter de façon dynamique aux enjeux fonctionnels, aux contraintes et particularités liées à l’hôte (état vasculaire, allergies, capacité de décharge ou d’immobilisation, comorbidités, adhésion et tolérance psychologique). Elles doivent permettre de définir l’indication et le moment chirurgical juste. Elles permettent le choix d’une documentation microbiologique pertinente pour l’élaboration d’une antibiothérapie maîtrisée et orientent vers les techniques de couverture cutanée et de soins locaux les plus appropriés.  Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD05

Le B.A-B A de la compression

à démontrer, elle est indissociable des pansements locaux. Malgré les recommandations de la Haute Autorité de santé, elle est un point d’obscurité pour un bon nombre de soignants médicaux et paramédicaux par manque de connaissance et de formation. Cet atelier a pour but d’apporter les bases des connaissances essentielles de la compression médicale : allongement court, long ou multitypes. Les indications des différents allongements, les dispositifs médicaux disponibles et les astuces pour poser une compression seront présentés lors de cet atelier afin de vous aider dans la prise en charge de vos patients porteurs d’ulcères. Déclaration de liens d’intérêts A. Philippe déclare avoir des liens d’intérêts avec : Urgo, Lohman Rauscher, 3M. F. Vin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD06

Hypnose et plaies Pascal Vasseur*,1, Hervé Maillard2 1

La Crau, France 2Le Mans, France

*Adresse e-mail : [email protected] (P. Vasseur)

Les plaies sont des effractions de la barrière cutanée. Elles se classent en deux grandes catégories : les plaies aigues (traumatologie, morsures, gelures, brûlures) et les plaies chroniques (escarres, plaies du pied diabétique, ulcères). Les douleurs induites lors des soins de plaies ont fait l’objet d’études cliniques permettant d’améliorer les pratiques professionnelles voire de proposer de nouveaux dispositifs médicaux. Plus récemment, l’hypnose s’invite dans cette réflexion comme une technique, une approche complémentaire aux soins et aux traitements. Elle s’avère un outil particulièrement efficace dans la prise en charge des douleurs liées aux soins et dans le traitement des douleurs chroniques. Différentes études valident, aujourd’hui, les bénéfices de cette approche psychocorporelle sur le confort physique et psychologique des patients. L’objectif de cet atelier est de vous permettre d’identifier les situations douloureuses générées au cours des soins de plaies de vous sensibiliser à l’identification des représentations limitantes liées à la plaie ou cicatrice, de situer l’hypnoanalgésie dans le contexte de la santé et de permettre d’identifier les situations de soin où la communication hypnotique est pertinente (pré-, per-, post-pansement). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Anne Philippe*,1, Frédéric Vin 2 1

MOD07

*Adresse e-mail : [email protected] (A. Philippe)

Détersion en pratique

Paris, France 2Neuilly-sur-Seine, France

Sylvie Palmier*,1, Pierre Perrot2

Dans la prise en charge du traitement de l’ulcère veineux, le port d’une compression médicale n’est plus

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Montpellier, France 2Nantes, France

*Adresse e-mail : [email protected] (S. Palmier)

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La détersion est au cœur de la prise en charge d’une grande majorité des plaies, et plus particulièrement des plaies chroniques. Elle a pour but de débarrasser la plaie des tissus nécrotiques et fibrineux jusqu’à la mise à nu de tissu sain. Ce geste parfois chirurgical (réalisé au bloc opératoire ou en consultation), est aussi un geste infirmier en ville comme à l’hôpital qui nécessite une formation et un entraînement technique. Par conséquent, il est indispensable de rappeler : pourquoi déterger ? quand déterger ? comment déterger ? Les modalités de débridement des plaies sont conditionnées par l’aspect visuel, l’extension et le siège de la lésion, ainsi que l’état général du patient. Suivant le type de plaie, la détersion sera donc adaptée au patient et à la plaie. En pratique, plusieurs éléments conditionnent le choix du procédé. Nous aborderons dans cet atelier les différents moyens non chirurgicaux ou chirurgicaux de détersion mécanique et autolytique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD08

Plaies et soins dans les pays tropicaux et milieux humides Éric Comte1, Hubert Vuagnat1, Hugues Lefort*,2 1

Genève, Suisse 2Service des urgences, Hôpital d’instruction

des armées Legouest, 57070 Metz, France *Adresse e-mail : [email protected] (H. Lefort)

Les plaies aiguës ou chroniques sont un problème important de santé publique trop souvent ignoré en Afrique. De nombreuses pathologies infectieuses tropicales se traduisent par des ulcérations cutanées comme la lèpre, l’ulcère phagédénique, l’ulcère de Buruli, la leishmaniose ou le Pian. On oublie que la transition épidémiologique en cours dans de nombreux pays africains va se traduire aussi par une augmentation des plaies vasculaires liées à l’âge ou des plaies diabétiques. Faute de documentation rigoureuse, il est actuellement difficile d’évaluer avec précision l’ampleur et les étiologies des plaies chroniques. Cette absence de visibilité entraîne un manque d’intérêt de la part des ministères de la santé et des organisations humanitaires médicales. Le service de soins de plaies de l’hôpital d’Akonolinga accueille depuis 2002 les patients atteints de l’ulcère de Buruli et d’autres plaies chroniques. Une analyse des dossiers de patients permet d’identifier les principales causes de pathologies responsables des plaies dans ce milieu rural tropical. L’expérience développée par les Hôpitaux universitaire de Genève et le CIRES (Centre international de recherches, d’enseignements et de soins) au Cameroun, au Togo ou en Côte-d’Ivoire montre qu’une approche moderne de soins de plaies peut être pratiquée y compris avec du matériel de pansement classique ou avec des produits locaux non commerciaux.

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L’application des principes de cicatrisation simples en milieu chaud, humide n’impose que très peu d’ajustement en suivant des recommandations de plus en plus normalisées. L’expérience des soins des plaies en milieu tropical par des professionnels de la cicatrisation est exemplaire dans la recherche de pertinence et d’efficience. Elle est source d’économie en soins, en matériel, avec pour objectif de limiter au maximum l’impact social d’une prise en charge parfois loin du lieu de vie.  Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD09

Plaies en réanimation Emilie Martin*, Mathilde Neuville Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (E. Martin)

Les personnes hospitalisées en réanimation constituent une population particulièrement fragilisée, non seulement par la sévérité de leur pathologie mais aussi en raison de l’intensité des soins pratiqués. L’état de choc, situation fréquente en réanimation, est responsable d’une insuffisance circulatoire aiguë conduisant à une altération de la perfusion tissulaire qui entraîne ellemême une anoxie cellulaire. On observe également un hypercatabolisme responsable d’un déficit nutritionnel voire une dénutrition. Les mécanismes biologiques mis en œuvre au cours de l’état de choc favorisent donc en eux-mêmes l’apparition de plaies ou d’escarres. Mais ces dernières sont également favorisées par les techniques utilisées au cours de la réanimation d’une personne en état de choc : • les dispositifs invasifs sont souvent nombreux : sonde d’intubation, sonde gastrique, sonde urinaire, cathéter veineux central, cathéter artériel, désilet, canules d’ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). Ils peuvent provoquer des plaies au niveau du visage, du méat urétral, des membres... • l’instauration d’une sédation (voire une curarisation) entraîne une perte de sensibilité, une inhibition de la perception du besoin de changer de position, une diminution de la mobilité voire une immobilité totale conduisant à l’apparition d’escarres. Les changements de position ne sont pas toujours réalisables par l’équipe soignante, comme par exemple en cas de défaillance pulmonaire majeure ; • la sédation est également responsable d’une incontinence fécale pouvant être à l’origine d’un phénomène de macération, ce dernier étant un des mécanismes de survenue des escarres ; • la prise en charge d’une personne en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) peut nécessiter sa mise en décubitus ventral. Cette position est

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fréquemment associée à des plaies de localisation spécifique : visage, épaules, épines iliaques, genoux, crêtes tibiales... • l’instauration de drogues vasopressives induit une vasoconstriction qui aggrave l’hypoperfusion des tissus périphériques en y diminuant le débit capillaire, rendant ainsi l’épiderme particulièrement vulnérable et pouvant même provoquer la nécrose des extrémités. Il est donc primordial d’être rigoureux lors de l’installation des patients, d’effectuer des soins d’hygiène et de nursing de qualité et de recourir à du matériel spécifique pour prévenir l’apparition de lésions (tout ceci sera détaillé lors de ce module). Lorsque des lésions apparaissent, leur traitement doit répondre à un protocole de soins établi par le service (ou l’établissement), en sachant que, dans le contexte de la réanimation, il peut être long et difficile. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD10

Mise en décharge du pied diabétique : cas clinique Solange Ehrler*,1, Marguerite Masanovic2 1

Kehl, Allemagne, 2Saint-Denis, Réunion, France

*Adresse e-mail : [email protected] (S. Ehrler)

Dans cet atelier nous nous référons au chemin clinique proposé en 2015 dans les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), et d’étoffer par des cas cliniques ce parcours, entre autres, sur les multiples moyens de décharge de ce pied diabétique en précisant leurs avantages et leurs inconvénients. Que cette prise en charge soit une urgence n’étonnera plus personne. Nous verrons comment y répondre rapidement. Mais éviter une récidive est un autre enjeu auquel nous devons aussi participer en tant que professionnel de santé. C’est le seul moyen d’améliorer la dévastatrice situation actuelle, celle du doublement de cette population dans les quinze années à venir. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD11

Trente minutes pour sauver une victime de guerre en milieu civil Fabien Robardet*,1, Jérôme Bordachar2, Romain Kedzierewicz1, Hugues Lefort2 1

Division santé, Brigade de sapeurs-pompiers de Paris, Paris,

France 2Service des urgences, Hôpital d’instruction des armées Legouest, Metz, France *Adresse e-mail : [email protected] (H. Lefort)

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La prise en charge des plaies aiguës est en constante évolution. Malgré les efforts de santé publique concernant la lutte contre les accidents de la route, la prise en compte du suicide et les règles drastiques de la santé au travail, les accidents demeurent nombreux. La population générale, premier maillon de la chaîne de secours relayée par les primo-intervenants professionnels de santé, sapeurs-pompiers et associatifs, médecins et infirmiers, sont confrontés chaque jour à la prise en charge de victimes présentant des plaies aiguës. La plaie représente ainsi dans le quotidien de l’urgence médicale 5 % à 13 % des motifs d’admission aux urgences. Les vagues d’attentats subis par la France depuis 2015 pointent l’impérieuse nécessité de former la population et les professionnels de santé à la prise en charge de victimes de guerre en milieu civil. L’initiation aux gestes simples qui sauvent, après avoir rappelé les causes de décès évitables, permet à la population et aux soignants de pouvoir s’ajuster de façon pertinente et efficiente avec très peu de moyen à un chaos imprévu et subit : comment faire un bilan et déclencher les secours, éviter le sur-accident, prévenir le sur-attentat, s’insérer dans un dispositif de secours, prioriser les actions à mener, contrôler une hémorragie, éviter un pronostic désastreux pour les patients en détresse respiratoire ou neurologique, lutter contre l’hypothermie, etc. La prise en charge des traumatismes pénétrants, particulièrement des plaies hémorragiques, ne souffre d’aucune attente, particulièrement pas celle liée à la sécurisation des lieux nécessaire à l’organisation et à l’intervention des forces de secours. Le rôle des premiers témoins sur site, parfois des blessés eux-mêmes, est donc primordiale pour gagner du temps, appliquer des connaissances simples, nécessitant peu de ressources, mais avec une plus-value considérable en termes de morbi-mortalité. C’est tout l’enjeu des trente premières minutes pour sauver. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD12

Nutrition et escarres : diagnostic et prise en charge de la dénutrition Agathe Raynaud-Simon*,1, Emmanuelle Di-Valentin2 1

Département de gériatrie, Hôpital Bichat, Paris, France

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Service diététique, Hôpital Bichat, Paris, France

*Adresse e-mail : [email protected] (A. Raynaud-Simon)

La dénutrition concerne 5 à 10 % des personnes âgées à domicile, 20 à 40 % en Ehpad et peut dépasser 50 % à l’hôpital. Escarres et dénutrition sont souvent associées, surtout chez les malades âgés polypathologiques et dépendants.

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La dénutrition augmente le risque d’apparition des escarres et retarde la cicatrisation des escarres constituées. Les escarres s’accompagnent d’une fuite protéique et d’un hypercatabolisme qui aggrave la dénutrition. L’évaluation nutritionnelle doit faire partie du bilan des escarres. Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’au moins un des critères suivants : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, IMC < 21, albuminémie < 35 g/l ou un score MNA < 17. La prise en charge nutritionnelle est associée à des conseils nutritionnels et compléments nutritionnels oraux, vitamines et éléments traces. Les études interventionnelles concernant l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle sur la prévention des escarres et sur la qualité de la cicatrisation sont rares et de méthodologie parfois discutable. Pour autant, d’une part, la prise en charge nutritionnelle semble bien limiter le risque d’apparition des escarres, et d’autre part des apports protéinoénergétiques élevés pourraient accélérer la vitesse de cicatrisation. Dans les deux cas, des apports énergétiques 30-40 kcal/kg/jour, et des apports protéiques de 1,2-1,5 g/kg/jour sont conseillés. En raison de la fréquence des carences nutritionnelles associées, il est raisonnable de proposer une supplémentation multivitamines et éléments traces à dose physiologique. L’alpha-cétoglutarate d’ornithine, précurseur de l’arginine et de la glutamine, pourrait avoir un effet positif sur la cicatrisation. De même, les compléments nutritionnels oraux (CNO) spécifiquement formulés pour favoriser la cicatrisation (enrichis en arginine et micronutriments) ont montré des résultats significatifs sur la vitesse de cicatrisation en comparaison à des CNO isoénergétiques et isoprotéiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD13

Centres de cicatrisations Philippe Léger*,1, Patricia Bocquet2 1

Médecin, Clinique Pasteur, Toulouse, France 2Infirmière,

Fondation Bagatelle, Bordeaux, France *Adresse e-mail : [email protected] (P. Léger)

Cet atelier se décomposera en deux parties. Lors de la première partie, deux présentations : une première présentation générale sur ce qu’est un centre de cicatrisation, sur son rôle, sa composition, sa place dans le parcours de soins, ses modalités de fonctionnement, son financement ses perspectives d’avenir, les outils utilisés pour maintenir un contact permanent avec les soignants habituels du patient. Puis une seconde présentation sur “la place de l’infirmière dans un centre de cicatrisation”. Ces deux présentations seront assez

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courtes pour laisser place à la discussion. Cet atelier s’adresse à la fois à la personne travaillant dans un centre de cicatrisation en recherche de “trucs et astuces” pour améliorer la prise en charge des patients, le financement, le développement, du centre… Mais aussi aux personnes novices de ce type d’activités et cherchant des leviers, des partenaires ou simplement des informations sur les centres de cicatrisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD14

Brûlures domestiques, adultes et enfants Sonia Gaucher* 1, André Magnette2 1

Paris, France 2Liège, Belgique

*Adresse e-mail : [email protected] (S. Gaucher)

L’épidémiologie des brûlures permet d’identifier les populations touchées, et de dégager les pistes de prévention en termes d’information, de législation et de développement des produits. En Belgique, aucun répertoire national n’a pu être mis en place. À ce jour, seules existent des collectes et des analyses de données locales. Néanmoins, des campagnes de prévention se sont montrées efficaces. En France, le dernier rapport de l’Institut national de veille sanitaire (INVS) en collaboration avec la SFB (Société française de brûlologie, ex-SFETB) livre une vision globale de la population brûlée hospitalisée dans les centres de traitement des patients brûlés, alors que près de 60 % des patients brûlés sont pris en charge hors filière dédiée aux “brûlures”. Les causes de brûlures en Europe de l’ouest restent cependant fort semblables. Les accidents se produisent le plus souvent dans le cadre de la vie privée (accidents domestiques) et touchent une population majoritairement masculine. La cuisine et la salle de bains sont les points dangereux de l’habitat. Durant cet atelier, des cas cliniques seront présentés, et les modalités de prise en charge et de traitement seront discutées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD15

Déontologie, plaie et savoir-être : la communication dans le soin, intérêt de l’entretien centré solution et des stratégies de l’hypnose éricksonienne Jules Lagrafeuil Seilhac, France Adresse e-mail : [email protected] (J. Lagrafeuil)

La démarche de soin contemporaine donne une place prépondérante au soigné, comme acteur du processus

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de soin : entretien motivationnel, éducation thérapeutique, consentement... Et la recherche nous montre chaque jour un peu plus que ce concept améliore l’efficacité du soin. Alors faisons un pas de côté et observons autrement la situation : • l’expert du problème, c’est celui qui le vit ; • un problème, dans notre contexte c’est une plaie ; • la solution consiste en une amélioration, un confort, une modification d’aspect (bourgeonnement, détersion...). Ce sont les cellules du patient, expert, qui permettent d’activer la solution, en tirant bénéfice de notre soutien (détersion mécanique, pansement, etc.) ; • l’entretien orienté solution permet d’impulser une dynamique centrée sur l’amélioration, une amélioration raisonnable et non magique ou illusoire. Pour cela, une alliance forte vers un projet commun est nécessaire, avec une bonne connaissance du contexte physiologique, émotionnel, historique et social. Dans cet atelier, nous expérimenterons comment faire alliance, définir un projet commun réalisable, explorer les ressources du patient, les exceptions au problème, utiliser la position basse, communiquer de manière positive dans le respect de la situation vécue, en orientant le discours vers ce que nous avons nommé la solution. Enfin, nous travaillerons à améliorer et rendre plus “honnêtes” nos techniques de diversion grâce à l’apport des stratégies de l’hypnose conversationnelle... Cela pourrait commencer par : « Je suis sûr que vous aimeriez être ailleurs en ce moment, n’est-ce pas ? Vous aimeriez être où ? Dans votre jardin ? Il est comment votre jardin ? Si vous permettez j’aimerais bien qu’on en parle pendant que je fais le pansement, ça m’aérerait un peu les méninges ! » Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD16

Substituts dermiques dans la prise en charge des plaies de tous types Isabelle Fromantin*, Sonia Gaucher Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (I. Fromantin)

Les substituts dermiques ont révolutionné la prise en charge des plaies complexes. Leur apparition s’est faite initialement dans le domaine de la brûlure, puis leur utilisation s’est étendue aux différents champs de la chirurgie plastique. Le succès de leur utilisation repose néanmoins sur le respect de règles, en termes d’indication chirurgicale, puis de réalisation (gestion technique) des pansements postopératoires. La première partie de l’atelier livre à la fois l’historique des différents substituts dermiques et leurs perspectives actuelles.

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La seconde partie de l’atelier consiste en la présentation et la discussion de cas cliniques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD17

Diagnostic et prise en charge des lymphœdèmes Stéphane Vignes*, Mathilde Dulieu Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (S. Vignes)

Les lymphœdèmes des membres sont classés en forme primaire ou secondaire. Le diagnostic est clinique et habituellement facile, notamment dans les formes secondaires après traitement de cancer comprenant chirurgie et/ou radiothérapie. Les formes primaires touchent essentiellement les femmes jeunes, avec un membre inférieur atteint en totalité ou les deux membres en sous-gonal. Le lipœdème est le principal diagnostic différentiel et l’érysipèle la principale complication. La lymphoscintigraphie est utile pour confirmer le lymphœdème. Le traitement a pour objectif de réduire durablement le volume du lymphœdème et a fait l’objet de recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et de consensus internationaux. Il comporte une phase intensive destinée à réduire le volume du lymphœdème et une phase d’entretien destinée à maintenir le volume réduit. Les bandages multicouches monotypes, sont l’élément essentiel permettant de diminuer le volume de 30-40 %. Ils sont réalisés avec des bandes à allongement court (< 100 %) posées sur un capitonnage de coton ou de mousse en ambulatoire ou en hospitalisation, gardés 24-48 heures puis renouvelés. Dans le cadre de programme d’éducation thérapeutique, ils peuvent aussi être appris aux patients par un kinésithérapeute afin d’être faits régulièrement la nuit (3/semaine) lors de la phase d’entretien. La compression élastique est indispensable pour stabiliser le lymphœdème lors de la phase d’entretien. Le recours à des compressions sur mesure (bas, chaussette, manchon, gantelet) est souvent nécessaire. La pression doit être élevée (classes 3 : 20-36 mmHg, 4 : > 36 mmHg), en utilisant une superposition aux membres inférieurs. Les bas-cuisses sont préférables aux chaussettes et les pieds fermés aux pieds ouverts, avec un remplacement tous les 3-4 mois. Les autres traitements (chirurgies de reconstruction, pressothérapie, endermologie, balnéothérapie, etc.) n’ont pas fait l’objet d’évaluation suffisante pour être recommandés. D’autres outils thérapeutiques (contention nocturnes type wrap) sont en cours d’évaluation en phase intensive et d’entretien. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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MOD19

Éducation thérapeutique, podologique et pied diabétique

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Georges Ha Van*, Aude Djongang

MOD20

Paris, France

Dermite associée à l’incontinence (DAI)

*Adresse e-mail : [email protected] (G. Ha Van)

Nathalie Faucher*, Anne Philippe Paris, France

Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’éducation thérapeutique vise à aider le patient à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider ainsi que leurs familles à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. Le programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) de notre unité pour le pied diabétique ne concerne que des patients diabétiques à risque podologique de grade 1, 2 et 3 selon le plan suivant : 1. Questionnaire concernant le diagnostic éducatif sur : – la connaissance du patient sur sa maladie et son risque podologique ; – son comportement vis-à-vis de la surveillance de ses pieds ; – son comportement en cas de nouvelle plaie ; – son comportement par rapport à la pédicurie.  2. Questionnaire par un soignant : – peut-il voir ses pieds et les toucher ? – hygiène ; – zones de kératose ; – examen du chaussage. 3. Examen clinique neuropathie, AOMI, déformations des pieds : – grade du risque podologique ; – âge du diabète, antécédents podologiques, pontage, angioplastie, etc. Ateliers : – autosoin par massage des pieds ; – apprendre regarder à l’intérieur des chaussures ; – atelier podologique : examen des chaussures ; instruments de pédicurie dangereux et situations dangereuses pour le pied à risques ; conclusion avec diagnostic personnalisé du risque podologique et des conseils de base de pédicurie (soins des mycoses et prescription d’orthèses plantaires ou de chaussures orthopédiques).

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*Adresse e-mail : [email protected] (N. Faucher)

La dermite associée à l’incontinence (DAI) est une pathologie fréquente liée à une exposition prolongée de la région périnéale et anale aux urines et/ou aux selles. Elle fait partie d’un groupe plus vaste d’affections cutanées en rapport avec un excès d’humidité, appelé MASD pour Moisture Associated Skin Damage telles que la dermite péristomiale, l’intertrigo ou la dermite péri-ulcéreuse. Elle se traduit par des lésions érythémato-vésiculeuses évoluant sans traitement vers une dermite sévère avec perte de substance dermo-épidermique. Elles peuvent être confluentes, étendues, très érosives, voire nécrotiques, très douloureuses et se surinfecter par des levures en l’absence de traitement précoce. La dermite associée à l’incontinence est parfois confondue avec des escarres de stade 1 ou 2. Les deux pathologies ont des facteurs de risque communs. La prévention de la dermite passe par une prise en charge adéquate de l’incontinence urinaire et/ou fécale. Les traitements locaux à disposition permettent d’en assurer la prévention de façon efficace et économique et sont associés à des soins d’hygiène de qualité. Le traitement des DAI s’appuie sur des réparateurs cutanés. Mais les DAI évoluées posent souvent des problèmes de pansement qui restent complexes. Depuis 2015, les recommandations européennes sont disponibles en français. Nous les aborderons dans cet atelier ainsi que les différentes manifestations cliniques et leurs prises en charge. Déclaration de liens d’intérêts N. Faucher déclare avoir des liens d’intérêts avec : Urgo, Molnlycke, Hartmann, Coloplast. A. Philippe déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD21

Évaluation de la brûlure Franck Duteille Nantes, France Adresse e-mail : [email protected] (F. Duteille)

La brûlure correspond à une nécrose et les degrés à la profondeur de cette nécrose au niveau du tissu cutané. Cette notion est fondamentale car elle va amener à des prises en charge totalement différentes. Ainsi, on séparera les brûlures en superficielles pouvant, a priori, évoluer de façon favorable sous pansement. Au contraire, les brûlures graves ou profondes nécessiteront une

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prise en charge chirurgicale. Comme souvent, il existe des formes intermédiaires qui évolueront en fonction du contexte (âge, état vasculaire du patient…) vers une forme chirurgicale ou non. Mais si la connaissance du degré de la brûlure est importante elle n’est pas toujours facile. Certaines étiologies (chimique, électrique…), certains mécanismes (ébouillantement), certains contextes (immunosuppression…) peuvent amener à des diagnostics erronés. Aussi s’il faut savoir s’accrocher initialement à une symptomatologie classique, il faut également vérifier la bonne évolution (ou non) de la brûlure qui permettra de redresser un diagnostic erroné et d’adapter le mode thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les amputations du membre inférieur sont actuellement principalement d’origine vasculaire et touchent des patients diabétiques et souvent polypathologiques. Cet atelier a pour objectif de cibler la prise en charge précoce afin d’éviter la grabatisation. Nous insisterons sur la préparation du moignon à l’appareillage. Ainsi seront abordés : la cicatrisation dirigée, l’œdème postopératoire, l’indispensable contention pour envisager la prothétisation. Quelques réponses à la difficile question “Quels patients appareiller ?”, seront également données. Des cas cliniques viendront étoffer nos propos. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MODPRA01

Tuto TPN

Compression des membres inférieurs dans les ulcères de jambes

Marguerite Nicodème*,1, Chloé Trial2

Jean-Patrick Benigni

1

Saint-Mandé, France

*Adresse e-mail : [email protected]

Adresse e-mail : [email protected] (J-P. Benigni)

MOD22

Paris, France 2Montpellier, France

(M. Nicodème)

La thérapie par pression négative (TPN) est un système de traitement des plaies qui par le biais d’un pansement occlusif relié à un moteur, va mettre la plaie à une pression inférieure de la pression atmosphérique ambiante (entre 75 et 125 mmHg). Cette technologie a des objectifs différents en fonction de la manière dont elle est utilisée, la TPN aidera entre autres à obtenir plus rapidement un tissu de granulation de qualité, à drainer des exsudats, à limiter les forces de traction sur une plaie ouverte. Il est important que les objectifs soient clairement définis avant la mise en place de la thérapie. Les indications sont variées, que ce soit pour la plaie aiguë ou chronique, il existe également des recommandations dans lesquelles il faut éviter son utilisation. Il n’y a pas d’argument clinique pour utiliser un système plutôt qu’un autre pour un traitement standard (continu, sans instillations). Il existe cependant des différences entre les systèmes (présentations, utilisation, film…) La mise en place d’une TPN nécessite une prescription médicale après un avis spécialisé. Il est primordial que le soignant qui mettra en place le dispositif y soit formé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les bandages, même si l’on fait abstraction des bandes qui les composent, ont des indications différentes des bas de compression malgré la remarque de la Haute Autorité de santé qui n’a pas retrouvé de publications démontrant clairement une différence entre les 2 types de dispositifs. Un consensus se dégage pour appliquer une pression optimale de 30 à 50 mmHg lors de la pose. La rigidité du bandage semble également une propriété importante.  En pratique, au-delà des propriétés attendues de la compression, le choix entre bandage ou bas de compression se fera en en fonction de la taille de la plaie, de l’épaisseur du pansement, du stade de la plaie, de l’importance de l’œdème et de l’existence ou non d’une dysmorphie de la jambe. Au cours de cet atelier, des démonstrations pratiques vont avoir lieu. Pose, pression d’interface, calcul de rigidité entre les différents dispositifs vont être montrés. Des recommandations pratiques vont être rappelées. En effet, une bonne prise en charge est la clé d’une cicatrisation optimale et à moindre coût.  Déclaration de liens d’intérêts J.-P. Benigni déclare avoir des liens d’intérêts avec : Medi, Sigvaris, Lohmann & Rauscher, Urgo, Radiante, Thuasne.

MOD23

Gestion des moignons d’amputation ouverts et fermés Solange Ehrler*,1, Stéphanie Wintzerith2 1

Kehl, Allemagne 2Strasbourg, France

*Adresse e-mail : [email protected]

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modules

Mardi 23 janvier 2018

Modules MOD24

Évaluation vasculaire au lit du patient : IPS, pression d’orteil, oxymétrie cutanée Francis Pesteil*, Sophie Pénichon *

Limoges, France

Adresse e-mail : [email protected] (F. Pesteil)

  La prévalence de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs augmente avec l’âge. Elle est supérieure à 15 % au-delà de 70 ans. Le diagnostic est généralement aisé chez les patients jeunes dont la présentation clinique permet rapidement d’évoquer le diagnostic. Chez les sujets diabétiques et âgés, l’évaluation clinique est plus difficile. Du fait de la neuropathie d’une part et du fait des comorbidités limitant l’activité physique des sujets âgés d’autre part, le diagnostic est souvent tardif, réalisé au stade des troubles trophiques et parfois dans un contexte infectieux. La présentation clinique des troubles trophiques peut aussi être variable : ulcère artériel, lésions ischémiques nécrotiques des orteils, mal perforant plantaire mais aussi retards de cicatrisation de plaies post-traumatiques, désunions de cicatrices opératoires et escarres. La prise en charge de ces plaies doit faire rechercher et évaluer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. L’évaluation de l’index de pression systolique et de la pression d’orteils sont facilement réalisables au lit du patient. Ces données hémodynamiques permettent de confirmer le diagnostic d’artériopathie, d’évaluer le retentissement hémodynamique et de proposer des mesures préventives simples avant la survenue de plaies. Au stade des troubles trophiques, le bilan doit être complété par un écho-doppler, une imagerie artérielle et une oxymétrie cutanée afin d’évaluer les possibilités de cicatrisation et de proposer un geste de revascularisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD25

Douleur et plaie Saïqa Ghulam*,1, Nathalie Faucher2 1

IDE libérale, Corbeil-Essonnes, France 2Hôpital Bichat, Paris,

France *Adresse e-mail : [email protected] (S. Ghulam)

De nombreuses études démontrent qu’aujourd’hui encore les plaies provoquent de la douleur malgré les

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progrès de ces dernières années. Le patient ayant une plaie peut ressentir différents types de douleurs. Elles sont souvent plurifactorielles, d’origine morale, nociceptives ou neuropathiques. Cette douleur peut être envahissante et durer toute la journée ou s’exprimer aux moments des soins. Les conséquences de cette souffrance sont multiples. Aussi, la douleur détériore la qualité de vie des patients. En provoquant un stress, elle ralentit la cicatrisation. La difficulté à soulager la douleur du patient peut affecter la relation soigné/soignant. Les moyens de permettre au patient de vivre sans douleur peuvent être médicamenteux et/ou non médicamenteux. De nombreux facteurs environnementaux, sociaux, psychologiques sont également à prendre en compte. Nous vous proposons de réfléchir à ce qui peut les provoquer et à ce que nous pouvons mettre en place afin de les éviter et les soulager. Déclaration de liens d’intérêts S. Ghulam déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. N. Faucher déclare avoir des liens d’intérêts avec : Urgo, Mölnlycke, Hartmann et Convatec. MOD26

Chirurgie des plaies chroniques, escarres et plaies diabétiques Julian Vitse*, Xavier Loche Montpellier, France *

Adresse e-mail : [email protected] (J. Vitse)

La prise en charge des plaies chroniques, escarres et plaies diabétiques est vaste et complexe. La place de la chirurgie est conséquente mais elle ne saurait s’intégrer que dans une prise en charge globale et multidisciplinaire du patient. De plus, elle participe à la mise en place des règles de prévention. Nous décrirons les différentes techniques chirurgicales qui permettent cette prise en charge : détersion, greffe de peau, derme artificiel, lambeaux. De plus, pour chaque type de plaie, nous expliquerons les grands principes de la chirurgie de plaies afin d’intégrer ces techniques dans une stratégie chirurgicale plus globale. En effet, afin d’envisager une couverture, il faut permettre le contrôle infectieux d’une plaie et favoriser le développement d’un tissu de granulation pour permettre la cicatrisation et mieux anticiper le moment chirurgical. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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MOD27

Classification et utilisation des pansements Jérôme Kern*,1, Yves Lurton2 1

Cannes, France 2Rennes, France

*Adresse e-mail : [email protected] (J. Kern)

Depuis quelques années la prise en charge des plaies a beaucoup changé : • un marché des pansements en pleine évolution : nouvelles associations de matériaux (fibres à haut pouvoir d’absorption, hydrocellulaires retravaillés…), nouveaux concepts… • une organisation des soins de plus en plus diversifiée : consultations spécialisées en milieu hospitalier, réseaux de soins plaies et cicatrisation, soins à domicile et prise en charge ambulatoire, développement de la télémédecine… • de nouvelles répartitions des rôles : pluridisciplinarité et interdisciplinarité, droit de prescription et coordination infirmière, protocoles de coopération entre professionnels de santé, recherche clinique… • une réglementation qui impose de nouvelles contraintes : nouvelle nomenclature relative au remboursement des pansements et compresses (arrêté du 16 juillet 2010), exigences accrues des tutelles quant à la sécurité et l’efficacité des pansements, évolution et modification des classes de pansements (arrêté du 7 mars 2016 publié au Journal officiel du 11 mars 2016). Face à ces bouleversements, les professionnels se trouvent confrontés à un choix difficile : quel pansement pour quelle plaie ? Nous essayerons lors de cet atelier d’établir une classification des différents pansements en précisant les présentations disponibles, les propriétés, les indications et contre-indications. Plusieurs cas cliniques viendront illustrer l’utilisation pratique de ces pansements. En conclusion, nous vous présenterons des tableaux récapitulatifs permettant de se repérer dans le choix des pansements en fonction de l’état clinique de la plaie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD28

Les greffes cutanées en secteur dermatologique Hervé Maillard*, Isabelle Fléchard, Catherine Pontchateau Le Mans, France *Adresse e-mail : [email protected] (H. Maillard)

La greffe cutanée est une technique très utile en dermatologie : elle permet une couverture des plaies, et stimule la cicatrisation. Elle permet aussi d’obtenir

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une antalgie, en l’occurrence dans l’angiodermite nécrotique. La greffe en pastille est, en raison de sa simplicité, réalisable au lit du patient et souvent utilisée en dermatologie, mais la greffe en filet est souvent confiée aux chirurgiens et fait souvent appel à une anesthésie générale. Nous rapportons notre expérience de greffes réalisées sous anesthésie locale en dermatologie, et la combinaison de plusieurs techniques de détersion ou compression pour optimiser la prise de greffons. Cet atelier se divisera en 4 parties : 1. présentation des techniques de greffes en pastilles, filet après anesthésie locale par crème EMLA +/xylocaïne intradermique et leurs indications ; 2. combinaison des autogreffes avec Profore, technique de pression négative qui peut se positionner avant et/ou après la greffe (VAC, Vista), détersion par hydrochirurgie (Versajet) sous anesthésie locale et analgésie ; 3. présentation d’une technique qui permet l’accès facile à la greffe : Cellutome™ ; 4. rôle infirmier dans ce type de techniques avec une collaboration entre 3 structures hospitalières au sein d’un même service (HDJ, Hospitalisation traditionnelle et de semaine), mais aussi avec les structures de ville. De nombreuses illustrations iconographiques seront incluses dans ces différentes parties. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD29

Quand s’inquiéter devant un ulcère de jambe ? Isabelle Lazareth Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (I. Lazareth)

Les ulcères de jambe sont une pathologie chronique. Le temps de cicatrisation est long pour les ulcères d’origine veineuse et des complications sont possibles. La plus sévère est l’infection, soit sous forme d’une dermohypodermite bactérienne aiguë, facile à diagnostiquer et relativement facile à traiter à partir du moment où les doses minimales d’antibiotiques sont respectées, soit sous la forme d’infections localisées de diagnostic plus difficile. En effet, il n’y a pas de consensus dans la littérature sur les critères cliniques permettant de retenir le diagnostic d’infection localisée, ni sur l’attitude thérapeutique à proposer. La stratégie dépendra du profilage de l’ulcère et du patient.  La deuxième complication volontiers observée est l’allergie à un topique appliqué sur la plaie. Le taux de sensibilisation des patients souffrant d’ulcères de

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jambe est élevé (60 %) même s’il a tendance à diminuer avec l’utilisation des pansements modernes. Il n’y a pas de produits parfaitement sûrs chez les patients polysensibilisés. Certains ulcères de jambe sont d’emblée inquiétants. Les ulcères creusants, voire nécrotiques, évoquent d’emblée une étiologie artérielle, et les ulcères nécrotiques, très douloureux, superficiels et extensifs, une angiodermite nécrotique. L’hospitalisation rapide est nécessaire. Enfin, les ulcères de localisation atypique, ou les ulcères ne cicatrisant pas malgré des soins bien conduits, doivent faire l’objet de biopsies cutanées, éventuellement répétées pour ne pas méconnaître un carcinome. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD30

Prise en charge des plaies tumorales Isabelle Fromantin*, Charlotte Ngo Paris, France *

Adresse e-mail : [email protected] (I. Fromantin)

Les plaies tumorales peuvent présenter des aspects et une symptomatologie très variable. Les inconforts les plus fréquents sont les odeurs, des écoulements abondants, des saignements, des douleurs associées ou non à des démangeaisons, auxquels peuvent s’ajouter un risque hémorragique et/ou infectieux. La prise en charge de ces patients est nécessairement multidisciplinaire. L’évaluation et les soins de ces plaies sont le plus souvent considérés comme complexes. L’objectif de la prise en charge et l’évolution des plaies tumorales sont fonction de la réponse du patient aux traitements anti-cancéreux, des éventuelles possibilités chirurgicales. La cicatrisation n’est pas toujours possible. Un grand choix de produits, pansements et techniques permettent de réaliser des soins de qualité pour tenter de répondre aux différentes problématiques de la plaie. Ils doivent être accompagnés d’un savoir-faire et d’une bonne connaissance des différentes thérapeutiques et de leurs éventuels effets secondaires. Le but est de trouver un équilibre entre le patient, la plaie, ses risques et ses traitements. La maîtrise du soin ne protège pas des situations difficiles. Face à des situations délicates, il est nécessaire de se donner un temps de réflexion en équipe ou avec l’aide d’unités spécialisées et de maintenir un dialogue entre les équipes ville et hôpital qui prennent en charge ces patients et leurs familles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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MOD31

Diagnostic et traitement de la nécrose : une prise en charge multidisciplinaire Bruno Sassolas*, Sophie Briand-Feve *

Brest, France

Adresse e-mail : [email protected] (B. Sassolas)

La nécrose est un processus pathologique complexe que subit la matière vivante et qui aboutit à sa mort prématurée. Elle se distingue du mécanisme physiologique de l’apoptose, qualifiée de mort cellulaire programmée. Elle concerne une cellule, un tissu, un organe ou une région anatomique, alors que le reste de l’organisme continue de vivre. Sa prise en charge obéit à une double nécessité : l’élimination des zones nécrosées, une fois le mécanisme causal recherché, identifié et bloqué. Elle dépendra ainsi beaucoup de la situation étiologique concernée. Celle-ci implique en effet, des mécanismes variés sur lesquels il sera essentiel d’agir, pour limiter l’extension de cette nécrose. On reconnaît différentes situations : nécrose ischémique (la plus classique), nécrose de liquéfaction, nécrose caséeuse, nécrose fibrinoïde, nécrose du tissu adipeux, nécrose toxique par activation pathologique de l’apoptose… Notre présentation sera basée essentiellement sur des situations cliniques rencontrées en pratique soignante courante multidisciplinaire, qui serviront de base aux discussions sur les étiologies et les prises en charge spécifiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD32

Éthique et plaies Cynthia Le Bon*, Nicolas Foureur Paris, France *

Adresse e-mail : [email protected] (C. Le Bon)

Soigner les plaies cutanées expose à des questionnements éthiques particuliers. Les soins des plaies peuvent être souvent répétés, longs, parfois douloureux. Elles nécessitent des techniques spécifiques et parfois lourdes (chirurgie, alimentation artificielle). Le centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin a souvent été sollicité par des équipes soignantes et des patients (ou leurs proches) à propos de situations médicales interrogeant sur le plan éthique : les soins de plaies entraînant souvent des douleurs fortes, jusqu’ à quel point pouvons-nous proposer ce soin douloureux aux patients hospitalisés pour soigner leurs plaies ? Est-ce toujours utile ? Faut-il poser une gastrostomie à cette patiente âgée de 83 ans pour l’aider à cicatriser son escarre développée suite à un accident vasculaire

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cérébral alors que sa récupération motrice et globale sera minime ? Faut-il amputer mon père âgé de 78 ans à cause de plaies chroniques liées à une artérite alors même que cela risque d’entraîner son institutionnalisation en Ehpad qu’il a toujours refusé ? Faut-il contraindre cet homme âgé de 50 ans, atteint de troubles mentaux, isolé et confiné à domicile, à être hospitalisé en raison d’une infection d’ulcères de jambes ? Lors de cet atelier, la méthode d’éthique clinique sera présentée à partir de cas cliniques concrets à discuter collectivement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD33

Complications cutanées péristomiales Danièle Chaumier*,1, Marie-Magdeleine Lefort2 1

Paris, France, 2Bruxelles, Belgique

*Adresse e-mail : [email protected] (D. Chaumier)

La préservation de l’intégrité de la peau péristomiale est essentielle pour garantir un appareillage étanche, gage de sécurité et de confiance du patient. Une information précise auprès du stomisé et de son entourage sera donc réalisée en postopératoire et lors du suivi ambulatoire. L’Association française d’entérostoma-thérapeutes (AFET) a rédigé en 2003 des guides de bonne pratique où des recommandations sont données pour optimiser la prise en charge des stomisés. Ces recommandations seront détaillées dans la première partie de l’atelier afin de prévenir au mieux les lésions péristomiales. Dans la deuxième partie de l’atelier seront abordées les plaies et autres lésions péristomiales qui représentent un problème important car elles peuvent induire une dégradation rapide de la qualité de vie du patient stomisé. Celles-ci peuvent être liées à une complication postopératoire, à une intolérance au matériel ou à une mauvaise utilisation de celui-ci, ou encore à une maladie dermatologique. L’adhésivité de l’appareillage est compromise, ce qui peut entraîner rapidement le patient dans une spirale infernale de fuites et d’aggravation des lésions. Le défi consistera en la détection et la guérison aussi rapide que possible par un traitement compatible avec un appareillage garantissant une sécurité optimale pour le patient (pas de fuite, bonne protection cutanée). Il est fondamental que chaque soin soit une démarche coordonnée car la confiance du patient en la sécurité de son appareillage est la première condition pour qu’il puisse retrouver une qualité de vie optimale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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MOD34

Filières de soins de plaies en ambulatoire Irene Kriegel*, Marjorie Cabrol Institut Curie, Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (I. Kriegel)

La prise en charge des plaies chroniques est un enjeu de santé publique ; en cause, le vieillissement attendu de la population. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a consacré la notion territoriale de filière de soin, trajectoire empruntée par un patient. Cette filière doit s’entendre comme une organisation qui fédère plusieurs maillons de l’activité plaies et cicatrisation. Elle peut être labélisée et confortée par l’élaboration d’une convention liant tous les membres d’une filière et précisant son mode de fonctionnement, dans une logique de travail en réseau, permettant une organisation cohérente et graduée des soins. Les objectifs prioritaires d’une filière de soins de plaies s’articulent autour de plusieurs axes : • le renforcement de l’accès à des soins de proximité : médecin généraliste, IDEL, consultations et pôle d’évaluation, hôpital local, télémédecine ; • le développement de l’ambulatoire dans des centres experts multidisciplinaires, soit en consultation spécialisée permettant un diagnostic du type de plaie, une évaluation médicale globale, un protocole de soin, voire une hospitalisation en ambulatoire avec des consultations spécialisées avec, selon les besoins, le podologue, le chirurgien, l’infectiologue, le diabétologue, le nutritionniste, l’anesthésiste, l’algologue, le gériatre, le dermatologue ou l’hypnothérapeuthe ; • des techniques de détersion des plaies, des techniques de préparation à la greffe, des greffes de peau, des techniques de revascularisation avec des techniques de prise en charge de la douleur allant jusqu’à l’anesthésie générale peuvent alors être proposées en ambulatoire quand c’est possible dans le but d’optimiser l’organisation de l’hôpital, de préserver l’autonomie des patients, de réduire le risque d’infections liées aux soins et de réduire les coûts pour l’établissement et pour l’Assurance maladie. Outre son rôle de coordonnateur, le centre expert doit être centre de formation, de recherche et de programme d’éducation thérapeutique. La labélisation permet la contractualisation avec l’Agence régionale de santé (ARS) sur des objectifs territoriaux, la mise en place de forfait dédié et d’indicateurs évaluant la réponse de la filière aux besoins de la population. Développer ainsi une approche globale et multidisciplinaire, construire un réseau “plaies chroniques” sur le territoire de santé, évaluer ces différents dispositifs et tenir compte des difficultés et “clivages” entre les différents modes de prise en charge ne peut qu’améliorer

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la prise en charge de patients menacés d’exclusion et désociabilisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD35

La sélection des patients et l’oxygénothérapie hyperbare Jean-Christophe Linke*, Daniel Mathieu Lille, France *

Adresse e-mail : [email protected] (J-C. Linke)

L’oxygénothérapie hyperbare est une méthode thérapeutique qui a fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge des plaies de cicatrisation difficile du fait d’un terrain ischémique ou infectieux. Ce moyen de traitement doit s’intégrer dans des protocoles médicaux associant d’autres moyens comme l’antibiothérapie, des mesures physiques telles que les pansements. L’oxygénothérapie hyperbare s’avère particulièrement utile dans les stratégies de prise en charge de l’ischémie critique dans la mesure où elle peut retarder et limiter un geste d’amputation, laisser le temps nécessaire aux explorations en vue d’une revascularisation, favoriser la prise d’une greffe cutanée ou d’un lambeau musculo-cutané. Son utilisation, dans ce cas, s’effectue en coordination avec les autres acteurs de la chaîne de soins et intervient tantôt au début de la prise en charge, tantôt en cours de traitement, mais aussi parfois en fin de protocole thérapeutique. Dans tous ces cas, ses indications sont aujourd’hui bien codifiées.

Déclaration de liens d’intérêts I. Dumont déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. G. Ha Van déclare avoir des liens d’intérêts avec : laboratoire Brother, financement des frais du congrès à Lisbonne (EASD) en 2017. MOD37

Stratégies de prise en charge de l’escarre du paraplégique/tétraplégique Célia Rech*, Agnès Meugniot, Christine Jacmard

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Garches, France

MOD36

La prise en charge multidisciplinaire de l’escarre neurologique est organisée à Garches depuis plusieurs années et concerne, pour 90 %, des patients lésés médullaires. Cette activité s’articule autour de deux infirmières spécialisées et des médecins de médecine physique et réadaptation (MPR). Nous avons la possibilité d’accueillir les patients en consultation, en hôpital de jour, et en hospitalisation de semaine. La moitié des patients ont des escarres multiples et la moitié sont multirécidivistes. Nous prenons en charge plus de 250 patients par an dont 2/3 en cicatrisation dirigée et 1/3 d’escarres chirurgicales. Nous bénéficions d’un programme d’éducation thérapeutique depuis 2011. Les séances sont le plus souvent individuelles, quelques ateliers collectifs sont proposés. La prise en charge de l’escarre du patient paraplégique ou tétraplégique requiert une équipe pluriprofessionnelle.

Décharge des plaies du pied diabétique en pratique Isabelle Dumont*,1, Georges Ha Van2 1

Bruxelles, Belgique, 2Paris, France

*Adresse e-mail : [email protected] (I. Dumont)

Nous allons brièvement discuter de la décharge et des divers moyens de décharge. Pourquoi ? La réponse est évidente, même si la pratique ne reflète pas exactement cela. Comment ? Divers moyens de décharge, principalement les décharges par plâtre, seront envisagées dans une rapide revue de la littérature. Bien que le niveau de preuves soit plus important pour les plaies plantaires neuropathiques la décharge est de l’avis des experts essentielle à la cicatrisation de toutes les plaies du pied diabétique ischémiques, neuro-ischémiques ou neuropathiques Elle est plus urgente que le type de traitement local utilisé

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ou l’antibiothérapie souvent inutile au début de la plaie La mauvaise gestion de ce problème essentiel est probablement à l’origine de l’aggravation des plaies de leur infection secondaire et des amputations. À chaque localisation de plaie correspond une chaussure de décharge à bien connaître c’est-à-dire leurs avantages et leurs inconvénients qui sont à décrire précisément aux patients. On peut y a ajouter de nouveaux dispositifs de marche amovible à type de bottine avec des plots de décharge ou des plâtres inamovibles en cas de mauvaise observance Une véritable logique de sauvetage de membre est en jeu dans la stratégie à mettre en, œuvre pour obtenir la bonne observance des patients neuropathiques dont les plaies sont complètement indolores et qui ne ressentent pas a priori l’intérêt de se contraindre à marcher avec des dispositifs contraignants. Tout dispositif de décharge porté en permanence sera plus efficace qu’un dispositif non porté dès que le patient appuie sur sa plaie. Dans cet atelier seront montrés quelques dispositifs de décharge et une discussion sur le discours à tenir aux patients sur la nécessité de la décharge sera animée par les intervenants.

*Adresse e-mail : [email protected] (C. Rech)

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modules

Le traitement de l’escarre implique de bien connaître les différents types de soins et de pansements, mais surtout d’éduquer le patient à l’auto-soin, aux repérages des signes d’alerte, à l’équilibre hygiéno-diététique. Les patients bénéficient d’une évaluation et d’un suivi psychologique ou psychiatrique, d’un accompagnement social et d’une évaluation kinésithérapique et ergothérapique des supports. Une fois par mois nous voyons les patients les plus complexes en hôpital de jour médico-chirurgical pluridisciplinaire pour les décisions techniques, éthiques ou nécessitant une concertation des paramédicaux, internistes, urologues, orthopédistes… Nous verrons au cours de cet atelier des exemples représentatifs de cette gestion : les escarres sacrée, ischiatique, trochantérienne, malléolaire. Ces différents exemples permettront de mettre en évidence les spécificités de l’évaluation, du soin, de la chirurgie, de l’éducation pour cette population constituée majoritairement d’hommes jeunes actifs. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD38

Supports thérapeutiques Marine Baume*,1, Marion Le Gall2 1

Ergothérapie, AP-HP Hôpital Sainte-Périne, Paris, France

2

Montpellier, France

*Adresse e-mail : [email protected] (M. Beaume)

Le support thérapeutique est un des alliés irremplaçables de la lutte contre les escarres. Il permet soit de décharger une zone anatomique de toute contrainte mécanique, soit d’augmenter la surface d’appui pour diminuer les pressions locales. Aujourd’hui, le manque d’informations disponibles pour les équipes soignantes et la difficulté d’adapter les recommandations internationales dans la pratique quotidienne créent un réel dilemme autour du choix du support thérapeutique adapté au patient. Pour aider cette prise de décision, nous reviendrons dans ce module sur les différents supports thérapeutiques existants, leurs modes de fonctionnement et les dernières innovations technologiques, mais également sur le positionnement au lit du patient, ainsi que sur la mobilisation des patients et la prévention des troubles musculo-squelettiques. Ce module donnera les clés aux soignants pour comprendre et optimiser les outils qu’ils ont à disposition dans leurs missions quotidiennes pour prévenir et traiter plus efficacement les escarres. Déclaration de liens d’intérêts M. Baume déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. M. Le Gall déclare avoir des liens d’intérêts avec : entreprise Hill-Rom, thèse financée.

Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2018 •

MOD39

Initiation aux plaies du sujet âgé Emmanuelle Candas*, Anne Philippe Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (E. Candas)

Chez la personne âgée, et tout particulièrement dans un contexte de fragilité et polypathologie, la prévalence des plaies est majeure. En ville, en institution ou à l’hôpital, tout soignant en charge de personnes âgées aura à prendre en charge un patient porteur de plaie(s). Lors de ce module, nous évoquerons les différents types de plaies existantes qu’elles soient aiguës ou chroniques. Pour chacune d’entre elles, mécanisme et circonstances de survenue, caractéristiques propres, facteurs de risque, prévention, mesures de prise en charge générale et locale seront abordées. Cette connaissance est primordiale pour garantir une prévention de qualité autant qu’une prise en charge adaptée lorsque la plaie est déclarée. En toutes circonstances, une prise en charge dynamique, pluridisciplinaire et concertée s’impose. Tous les moyens à disposition, généraux comme locaux, devront être mis en place pour favoriser la cicatrisation, qui, dans ce contexte de fragilité, ne sera pas toujours garantie de succès sans jamais oublier de prévenir dans le même temps, la survenue de nouvelles plaies. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD40

Plaies et démence : faire face à une prise en charge plus complexe Emmanuelle Candas*, Caroline Baclet-Roussel Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (E. Candas)

Avec l’âge, le risque de survenue de plaies aiguës comme chroniques augmente considérablement. Pour exemple, en Île-de-France, 60 % des patients porteurs d’escarre ont plus de 80 ans. Par ailleurs, l’âge constitue le premier facteur de risque d’apparition d’une pathologie démentielle. On estime, dans notre pays, à 20 % le risque de survenue d’une pathologie neuro-dégénérative après 80 ans, selon les projections actualisées de l’étude PAQUID. Ainsi, le patient dément a un risque majoré de présenter une plaie, qu’elle soit propre à sa situation de personne âgée, ou qu’elle soit en lien spécifique avec sa démence. Les soignants sont ainsi fréquemment confrontés à la prise en charge de plaies chez les personnes âgées démentes, avec toutes les difficultés spécifiques que

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modules

cela ajoute, et notamment la faible ou inexistante compliance du patient. La problématique est donc à considérer sous deux angles : • le point de vue du patient dans sa façon de comprendre et d’accepter la plaie, le soin et le pansement ; • le point de vue du soignant dans son appréhension avant et pendant la réalisation du soin, et dans les difficultés qu’il rencontre ensuite pour s’assurer du maintien du pansement appliqué. Lors de ce module, nous reviendrons sur les principaux signes de la démence qui permettront de comprendre l’existence de plaies spécifiques à cette pathologie. Nous proposerons ensuite des moyens de mieux concevoir comment le patient âgé dément perçoit et vit sa plaie. Enfin, seront proposés des outils pratiques et des stratégies permettant d’accompagner et d’aider les soignants dans la prise en charge toujours complexe de la plaie chez le dément. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

MOD42

Les ulcères de cause rare vus par le dermatologue Hervé Maillard*,1, Priscille Carvalho2 1

Le Mans, France 2Rouen, France

*Adresse e-mail : [email protected] (H. Maillard)

L’ulcère de jambe correspond à une perte localisée de peau sur la jambe, évoluant de façon chronique. Il est lié à 90 % à une insuffisance veineuse et ou artérielle, mais on doit discuter les autres étiologies lorsque l’ulcère ne semble pas relever des causes qui viennent d’être énumérées ou ne répond pas au traitement approprié à ces étiologies. C’est là où la qualité de l’examen clinique prend toute son importance : la localisation, les caractéristiques et les bords de la perte de substance, les signes cutanés associés peuvent permettre de dépister une cause plus rare d’ulcère de jambe. Il peut s’agir de vascularites, d’anomalies sanguines, de causes infectieuses, tumorales, médicamenteuses, de pathologies inflammatoires en lien avec d’autres affections systémiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD43

Plaies secondaires en chimiothérapie

MOD41

Détersion des plaies *,1

Maud Gerard*, Delphine Loirat 2

Andrée-Alice Allain , Julian Vitse

Paris, France

1

*Adresse e-mail : [email protected] (M. Gerard)

Rennes, France 2Montpellier, France

*Adresse e-mail : [email protected] (A.-A. Allain)

La cicatrisation des plaies est un phénomène complexe qui dépend de nombreux facteurs. La prise en charge étiologique est fondamentale et doit être associée à une prise en charge locale. La détersion est une étape indispensable pour favoriser la cicatrisation et fait partie de l’arsenal thérapeutique. Elle est décidée en fonction du contexte médical et de l’objectif (cicatrisation, confort). Plusieurs techniques de détersion existent : naturelle, autolytique, enzymatique, bio-détersion, manuelle, chirurgicale. Le choix dépend du type de plaie, du stade de la lésion, de sa localisation, de la douleur, de l’environnement et des compétences du soignant. La détersion peut se faire au lit du patient par les IDE ou médecins, ou au bloc opératoire en fonction des caractéristiques de la plaie. La prise en compte de la douleur est évidemment primordiale lors du choix des conditions et des techniques à privilégier. La détersion est la clé de la prise en charge d’une plaie aiguë ou chronique et sa maîtrise par les équipes soignantes demeure essentielle. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Les traitements anti-cancéreux sont de plus en plus nombreux, incluant différents classes thérapeutiques (chimiothérapie cytotoxique, thérapies ciblées orales, anticorps, immunothérapies…). Il est fréquent d’observer des toxicités qui peuvent toucher la peau, les muqueuses, les ongles, et les cheveux. Ces effets secondaires sont variables (intensité, symptomatologie) d’un traitement à l’autre et selon les individus. La mise en place de mesures préventives et curatives adaptées à chaque traitement oncologique est nécessaire afin de réduire l’impact de ces effets secondaires sur la vie quotidienne des patients et permettre la poursuite des traitements. Leur prise en charge est multi-disciplinaire, en amont et pendant le traitement, avec l’oncologue, le dermatologue, l’infirmière et la pédicure-podologue. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD44

Traitements photoniques des cicatrices : classification et prise en charge, arbre décisionnel Thierry Fusade Paris, France Adresse e-mail : scientifi[email protected] (T. Fusade)

Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2018 •

modules

Pour éviter des résultats moyens, une prise en charge par laser des cicatrices ne doit pas être isolée. La prise en charge thérapeutique reste globale et multidisciplinaire. En dehors du traitement des cicatrices hypertrophiques, cette prise en charge ne peut démarrer avant la fin de la phase de remodelage spontané (18 à 24 mois) qui améliore naturellement l’aspect cicatriciel. Une cicatrice peut revêtir plusieurs aspects sémiologiques qui sont souvent combinés : érythémateuse, hypertrophique, pigmentée, en relief, en creux, tatouée, soumise à des tensions. La prise en charge doit se faire en fonction de l’aspect clinique selon un ordre pré-établi : 1) traiter les hypertrophies cicatricielles ; 2) réviser les cicatrices élargies et déprimées ; 3) abraser les reliefs cicatriciels et les épaules des dépressions non révisables ; 4) épaissir les cicatrices chalazodermiques ; 5) supprimer l’érythème cicatriciel ; 6) estomper la pigmentation cicatricielle ; 7) traiter les inclusions traumatiques ; 8) améliorer la souplesse cicatricielle. La première étape de la correction d’une cicatrice doit être chirurgicale si cela s’avère utile : excision-suture en deux plans de cicatrices élargies ; relèvement cicatriciel de cicatrices varicelliformes ; cure chirurgicale de brides par plastie d’allongement. L’excision suture n’est à proposer que si le geste peut diminuer à terme la largeur d’une cicatrice longiligne (pas de tension, plan profond et fils de résorption lente). L’avis d’un chirurgien correspondant habitué à la correction cicatricielle s’avère nécessaire. Le relèvement cicatriciel se fait sur cicatrices allongées (juxtaposer les relèvements, bistouri ophtalmique pour diamètre de 1 à 3 cm de diamètre) ; ou cicatrices en pic à glace (excision et suture en un à deux plans pour les plus significatives). Les plasties par allongement (Z ou VY) permettent de soulager certaines brides. Dans certains cas, les cicatrices déprimées peuvent bénéficier avantageusement d’un comblement par acide hyaluronique. On abrase les reliefs cicatriciels et les épaules des dépressions non révisables par lasers abrasifs impulsionnels ou par lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs. On supprime l’érythème cicatriciel persistant par une destruction des dilatations vasculaires persistantes par laser à colorant pulsé. L’hyperpigmentation des cicatrices hyperchromiques se traite en utilisant des lumières pulsées. Les inclusions telluriques cicatricielles sont traitées par laser déclenché (Q switched). La majorité des tatouages traumatiques s’effacent en un à trois passages espacés de deux mois minimum. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2018 •

MOD45

Plaies de l’enfant : plaies domestiques Anne Le Touze* et service de chirurgie pédiatrique du CHRU de Tours Tours, France *Adresse e-mail : [email protected] (A. Le Touze)

Nous aborderons successivement : 1. Les plaies aiguës traumatiques de l’enfant qui sont un motif fréquent de consultation dans les services d’urgences. Les accidents domestiques liés à un environnement peu adapté à l’enfant en bas âge en sont souvent responsables, mais aussi les morsures animales, et les brûlures, enfin, devant certaines situations, il faut savoir évoquer la maltraitance. Nous envisagerons la prise en charges des “petites plaies”, les conseils pratiques et ce qu’il faut éviter, la prise en charge des plaies complexes avec les particularités pédiatriques, et celle des délabrements. Certaines localisations ou mécanismes seront plus particulièrement détaillés. La prise en charge de la douleur et le retentissement psychologique seront également abordés. 2. Les plaies non traumatiques qui sont souvent le fait de pathologies chroniques avec tout le retentissement psychologique que cela implique et les plaies liées à la iatrogénie survenant sur des enfants hospitalisés, très fragiles soit du fait de leur prématurité et donc de leur fragilité soit du fait de pathologies lourdes. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD46

TPN de localisation difficile Chloé Trial-Geri*, Évelyne Ribal 1

Montpellier, France

*Adresse e-mail : [email protected] (C. Trial-Geri)

La thérapie par pression négative (TPN) fait aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal des dispositifs nécessaires à la prise en charge les plaies. Largement répandue, elle fait encore trop souvent l’objet de mésusages. La technique de pansement est parfois mal maîtrisée, donnant lieu à des retards de cicatrisation ou autres effets indésirables, et impactant le rapport bénéfice/risque, comme le rapport coût/efficacité.  La maîtrise du geste, et principalement dans le cas de plaies de localisation difficile, doit être acquise par tout expert en plaies et cicatrisation. Cet atelier a pour objectif d’aider les soignants qui manipulent déjà la TPN en pratique quotidienne, à échanger autour de situations cliniques complexes pour améliorer leur expertise.

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modules

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD47

Plaies aiguës en gériatrie : hématome disséquant, déchirures cutanées Hester Colboc*,1, Cécile Moisan2

Ces deux types de plaies peuvent bien sûr constituer la phase initiale d’un ulcère de jambe sur un terrain d’insuffisance veineuse ou artérielle sous-jacente. Leur diagnostic, clinique avant tout, doit par conséquent être suivi d’une prise en charge adaptée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

1

Paris, France 2Saint-Brieuc, France

*Adresse e-mail : [email protected] (H. Colboc)

MOD48

Plaies postopératoires de chirurgie bariatrique Les déchirures cutanées et l’hématome disséquant observés en gériatrie sont la conséquence directe de la dermatoporose. Le terme de dermatoporose, par analogie à l’ostéoporose, définit l’ensemble des manifestations liées au vieillissement entraînant une fragilité cutanée. Les déchirures cutanées sont des plaies fréquentes en gériatrie et souvent banalisées par les soignants. Elles surviennent au décours d’une chute ou d’une simple manipulation. Ces déchirures peuvent être de sévérité variée, allant de la simple lésion sans perte de substance (déchirure linéaire ou lambeau, le plus souvent triangulaire) à la perte étendue de substance. La prise en charge de ces déchirures repose sur des soins locaux : le plus souvent les sutures sont inutiles et limitées par la fragilité de la peau. Le repositionnement du lambeau, maintenu secondairement par un tulle gras ou une interface siliconée, représente une alternative efficace et simple aux sutures. L’hématome disséquant (HD) fait suite à un traumatisme direct. Il s’étend entre deux plans sous cutanés : l’hypoderme et le fascia musculaire. Il provoque une dissection entre ces deux plans, privant les zones concernées de leur vascularisation et provoquant une nécrose cutanée en regard. Il est de constitution rapide et peut être très volumineux, avec à l’extrême des conséquences hémodynamiques. L’HD est plus souvent rapporté chez la femme, atteinte de dermatoporose et sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Il est localisé le plus souvent aux membres inférieurs. Les signes cliniques de HD sont aspécifiques : douleur intense, érythème, augmentation du volume du membre, pouvant conduire à des erreurs de diagnostic. On distingue plusieurs formes cliniques, allant de la forme débutante fermée à la forme ouverte spontanée, en passant par le stade de voussure avec ou sans nécrose de l’épiderme en regard. La prise en charge médico-chirurgicale doit être rapide, au risque de voir survenir un choc hémorragique ou une surinfection. La balance bénéfice-risque de la poursuite du traitement anticoagulant doit systématiquement être évaluée. Selon l’ancienneté et le stade de l’hématome disséquant, une prise en charge chirurgicale par excision du tissu nécrotique, décaillotage et débridement jusqu’au plan musculaire peut être nécessaire.

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David Maladry*, Andrea Lazzati et chirurgie plastique après perte de poids - Paris (C4P) Paris, France *Adresse e-mail : [email protected] (D. Maladry)

  L’obésité est devenue une véritable pandémie mondiale avec une prévalence estimée en 2014 de 13 % sur la population mondiale et de 15 % en France. La chirurgie bariatrique s’est imposée progressivement comme le traitement le plus efficace pour la perte de poids : plus de 50 000 personnes sont opérées chaque année en France. Malgré une morbimortalité qui est relativement faible, la chirurgie bariatrique est pratiquée par définition sur une population, celle des obèses, qui est très particulière. En effet, l’obésité est associée à un grand nombre de comorbidités, telles que le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les pathologies cardiovasculaires, l’apnée du sommeil, etc. Les problèmes de cicatrisations chez la personne obèse sont connus depuis longtemps. De plus, chez le patient opéré d’une chirurgie bariatrique, il faut considérer les troubles nutritionnelles secondaires aux modifications du comportement alimentaire. La chirurgie plastique, réparatrice et esthétique après perte de poids massive s’est affirmée aussi comme très importante dans la prise en charge de ces patients. Ce type de chirurgie comporte le plus souvent des incisions importantes dont la cicatrisation est parfois compliquée. En effet, les anomalies de cicatrisation après chirurgie plastique post-bariatrique sont fréquentes (autour de 10 %), certains auteurs faisant même état d’un taux dépassant 20 %. Il s’agit de désunions, nécroses, épanchements et écoulements souvent sur infectés. Certains sites opératoires ainsi que les conditions locales (plis macérés) et les dystrophies veino-lymphatiques secondaires à la réduction de poids massive expliquent ces phénomènes. Sans négliger d’éventuels troubles nutritionnels qui seraient prévenus par un traitement substitutif, des points techniques chirurgicaux, la conduite de la prévention antithrombotique ainsi que des soins de pansements postopératoires spécifiques sont à même de favoriser une évolution cicatricielle postopératoire immédiate favorable. L’aspect tardif de la cicatrice et la

Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2018 •

modules

durée d’évolution de la phase hypertrophique habituelle la première année peuvent requérir aussi des soins spécifiques qui visent un résultat esthétique optimum. Le nombre de patients opérés de chirurgie plastique post-bariatrique est important : 1 patient sur 5 qui a été amaigri par un protocole de chirurgie bariatrique sera opéré d’au moins une chirurgie plastique (ventre, cuisses, bras, seins, thorax, fesses…), dans les 2 ans suivant la chirurgie bariatrique. La plupart de ces patients recourant à la chirurgie plastique feront réaliser entre 2 et 3 interventions de chirurgie plastique : les soins à la cicatrice, qui reste l’ultime marque, sont donc tout à fait importants à évaluer. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MOD49

Comment éviter les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie au pied ? Véronique Labbe Gentils*,1, Éric Fourniols2 1

Rosny-sous-Bois, France 2Paris, France

*Adresse e-mail : [email protected] (V. Labbe Gentils)

La survenue d’une lésion du pied diabétique est une complication fréquente du diabète qui nécessite une évaluation de la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée. Les plaies du pied diabétique exposent aux risques d’infection, parfois grave, pouvant mettre en jeux le pronostic vital. Le risque d’amputation, hélas encore fréquent, est directement lié à la qualité du parcours et à la prise en charge lors de l’hospitalisation. Le risque de réhospitalisation est très élevé. Il peut être lié directement à la prise en charge initiale avec en particulier les amputations non réfléchies entraînant des déséquilibres majeurs d’appui ou un état vasculaire déficient non pris en charge… Mais il est surtout lié à l’absence de prévention secondaire. Notre patient doit pouvoir bénéficier d’un accès aux soins, d’une coordination médicochirurgicale formée aux spécificités du pied diabétique, d’une adaptation du chaussage, de la confection d’orthèses, d’une prévention orthopédique intégrant une éducation thérapeutique et un suivi dirigé régulier. Faute de cette prise en charge, le patient fera une récidive dans 60 % des cas. Durant cet exposé, nous essaierons de vous tracer un parcours personnalisé du patient diabétique à risque podologique tant au niveau du geste orthopédique que des soins de podologie (confection d’orthèses, chaussage) et vous démontrerons l’importance d’une équipe pluridisciplinaire formée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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MOD50

Comprendre la cicatrisation Hester Colboc*,1, Amélie Schoeffler2, Jean-François Cuny3 1

Paris, France 2Metz, France 3Nancy, France

*Adresse e-mail : [email protected] (H. Colboc)

La cicatrisation cutanée est un processus physiologique complexe ayant pour but de rétablir les intégrités structurelle et fonctionnelle de la peau après une lésion. De multiples acteurs interviennent : les cellules (plaquettes, polynucléaires neutrophiles, cellules endothéliales, fibroblastes, kératinocytes, macrophage), la matrice extra-cellulaire permettant la migration cellulaire, de multiples cytokines et facteurs de croissance dont les rôles commencent à être mieux connus, des enzymes (collagénases, métalloprotéinases…), et des récepteurs cellulaires. Sous l’influence de ces différents types cellulaires, le processus cicatriciel peut être schématiquement divisé en trois phases, successives par un souci didactique, mais en fait intriquées dans le temps : la phase vasculaire et inflammatoire, la phase proliférative et de ré-épidermisation et la phase de remodelage. La défaillance de ces phénomènes interactifs et dynamiques peut conduire à des cicatrisations excessives (hypertrophiques, chéloïdes), ou à l’inverse à des retards de cicatrisation. Les plaies chroniques se caractérisent ainsi par une absence de cicatrisation après un délai de 6 semaines, due à la pérennisation de la phase inflammatoire : il existe alors un déséquilibre dans la régulation où interviennent les bactéries du biofilm, les métalloprotéinases et les fibroblastes sénescents. Plusieurs facteurs physiopathologiques, locaux et généraux, peuvent alors interférer, de façon indépendante ou additionnelle, avec les phases de la cicatrisation et pérenniser une plaie aiguë : âge, pathologies (telles que le diabète, l’insuffisance artérielle ou veineuse), tabac, médicaments (corticoïdes, chimiothérapie) et facteurs hormonaux. Les progrès actuels dans la connaissance des mécanismes de la cicatrisation font envisager de nouveaux axes thérapeutiques tels que l’adaptation du pansement en fonction du pH, l’utilisation de cellules souches ou de peptides antimicrobiens. De plus amples études restent nécessaires pour élaborer de nouvelles recommandations. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. MODPRA03

Pansement de la main brûlée : atelier pratique Saïqa Ghulam*,1, Laurent Kieffer2, Laura Lagache3 1

Corbeil-Essonnes, France 2Lomme, France 3Montpellier,

France *Adresse e-mail : [email protected] (S. Ghulam)

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modules

Les brûlures de la main sont des brûlures très fréquentes, susceptibles d’engager à la fois le pronostic fonctionnel et le pronostic esthétique, même lorsqu’elles sont superficielles, d’où l’importance d’un traitement initial adapté. Les pansements des brûlures de la main doivent respecter plusieurs règles : • leur réalisation dans le cadre d’une gestion optimisée de la douleur ; • la préservation du potentiel de cicatrisation spontanée ; • l’obtention de la cicatrisation des brûlures dans un délai rapide (inférieur à 2 semaines pour les brûlures superficielles) ; • l’association à une rééducation précoce. La première partie de l’atelier est un rappel théorique sur le diagnostic, la classification et les modalités de traitement des brûlures. La seconde partie de l’atelier consiste en la présentation et la réalisation d’un bandage cohésif de la main brûlée. Déclaration de liens d’intérêts S. Ghulam déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. L. Kieffer déclare avoir des liens d’intérêts avec : laboratoire Urgo. L. Lagache déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La compression d’un membre ulcéré est le plus souvent réalisée par des bandes de compression car elles sont plus adaptables à un volume de jambe complexe du fait de la présence d’un pansement et/ou d’un œdème, mais nécessite un apprentissage de la pose pour une utilisation correcte. Il existe un large choix de matériel pour exercer une compression sur un membre inférieur, chaque produit présentant une indication de choix dans une situation donnée. Il est indispensable de connaître les avantages et les inconvénients des différents produits, pour une utilisation précise, efficace et adaptée à chaque patient. L’utilisation de la compression nécessite la formation du personnel soignant sur le matériel disponible, les méthodes de pose du matériel, ainsi que la réévaluation régulière de l’efficacité, de l’adaptation et de la tolérance de la compression à chaque patient. L’objectif de cet atelier consiste en un apprentissage de la pose d’une compression à allongement court, d’une compression à allongement long et d’une compression multitype. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. MODPRA05

MODPRA04

Compression des membres inférieurs dans les ulcères de jambes

Compression des membres inférieurs dans les ulcères de jambes Frédéric Vin

Anne-Sophie Moiziard*

Paris, France

Paris, France

Adresse e-mail : [email protected] (F. Vin)

*Adresse e-mail : [email protected] (A-S. Moiziard)

La maladie veineuse chronique est une affection fréquente dans la population générale et constitue un véritable problème de santé publique, avec un retentissement sur la vie quotidienne des patients et des conséquences économiques non négligeables. La compression de membre inférieur permet de maîtriser la plupart des symptômes de la maladie veineuse chronique, de limiter son développement, et contribue à la prévention de la thrombose veineuse profonde. Elle constitue le traitement le plus efficace pour la cicatrisation de l’ulcère veineux. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’utilisation d’une compression de haut niveau de pression pour le traitement des ulcères de jambe à prédominance veineuse. À condition que la force de compression n’ait pas d’effet négatif sur le débit artériel et que la bonne technique de pose et le bon matériel soient utilisés, les effets de la compression peuvent être spectaculaires, réduisant l’œdème et soulageant la douleur tout en favorisant la cicatrisation des ulcères dus à l’insuffisance veineuse.

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Le traitement compressif au niveau des membres inférieurs est très ancien puisqu’il était déjà utilisé par les grecs et les romains. Son mode d’action n’est réellement bien connu que depuis la seconde partie du XXe siècle au cours duquel beaucoup d’études scientifiques ont été menées. La compression thérapie implique l’application d’une pression pour produire un effet clinique. Elle doit fournir un niveau de compression efficace et reproductible, doit être dégressive depuis la racine des orteils jusqu’à son niveau supérieur, constante et doit rester dans sa position initiale sur le membre durant toute sa période d’application. Obéissant à la loi de Laplace, la pression est fonction de la tension et du rayon du segment de membre qui est assimilé à un cylindre. La section du membre n’est pas cylindrique. Il existe des zones concaves comme les régions rétro-malléolaires et la face antéro-interne de la jambe. La présence des contractions musculaires chez le sujet en position debout immobile ou lors de la marche ainsi que l’hypotonie musculaire durant le repos modifient les valeurs de la pression exercée.

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modules

On distingue les bandes et les bas à pression dégressive. La compression pneumatique intermittente ainsi que la compression par bain de mercure ont été développées pour certaines indications durant ces vingt dernières années. Les bandes sont caractérisées par leur extensibilité. Elles peuvent être inélastiques, à allongement court, à allongement moyen ou à allongement long. Les bas sont définis par différentes classes de I à IV en fonction de la pression exercée au niveau de la cheville (de 10 à 50 mmHg). Une conférence internationale de consensus sur la compression élastique a été organisée à Paris en 2002 sous les auspices de la Société française de phlébologie et de l’Union internationale de phlébologie. Elle a permis de réunir plus de 30 experts internationaux qui après avoir retenu 312 références bibliographiques sur les 4 250 analysées, ont pu rédiger les conclusions concernant le mode d’action et les indications de la compression élastique. Des forces de recommandations de grade A, B et C ont été établis en fonction des niveaux des preuves scientifiques des différentes études retenues. Au cours de cette conférence, le mode d’action des bas et des bandes a été défini. Les indications de la compression élastique et non élastique par bas et bandes ont été abordées ainsi que leur effet sur la qualité de vie. La compression thérapie a une action pour la prévention des thromboses veineuses profondes et est recommandée en association aux anti-coagulants dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë.

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Au cours de la maladie veineuse chronique, elle est également recommandée pour réduire les symptômes tels que les lourdeurs, douleurs, sensation de gonflement et crampes permettant d’obtenir une réduction du calibre des veines superficielles et de réduire l’œdème. Dans l’ulcère de jambe, la compression est le traitement de base et une pression de haut niveau est nécessaire pour réduire la durée de cicatrisation. L’application de multicouches permet d’augmenter ce niveau de pression. Dans les techniques de sclérothérapie de Sigg et Feagan, la compression est indispensable alors qu’elle est moins systématique dans la technique française d’injection de haut en bas. Dans les suites d’intervention de chirurgie veineuse, les bandes doivent être utilisées pour réduire les complications hémorragiques et les hématomes. L’utilisation d’un bas de faible pression (15 mmHg) durant la première semaine améliore la symptomatologie. Depuis plusieurs décennies le mode d’action de la compression élastique est mieux connu et grâce à de nombreuses études scientifiques elle est aujourd’hui considérée comme un médicament avec des indications en fonction des classes thérapeutiques et des non indications. Les progrès de l’industrie textile et l’incorporation de nouvelles fibres synthétiques ou de coton permettent une meilleure compliance des patients à ce type de traitement. Des études sont encore nécessaires pour valider dans certaines indications la preuve d’efficacité de cette thérapeutique irremplaçable. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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