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Molusco contagioso y dermatófitos: coinfección en paciente VIH
piel (barc).
2012;27(9):500–501
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Molusco contagioso y dermato´fitos: coinfeccio´n en paciente VIH Molluscum Contagiosum and Dermatophytes: Co-infection in an HIV-infected patient Pedro Jaramillo a,*, Laura Giesen b, Alejandra Jaque a, Patricio Soler c y Sergio Gonza´lez d a
Departamento de Dermatologı´a, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica, Santiago, Chile Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile c Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Complejo Asistencial Dr. So´tero del Rı´o, Santiago, Chile d Departamento de Anatomı´a Patolo´gica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica, Santiago, Chile b
Caso clı´nico Mujer de 42 an˜os de edad, con antecedentes de infeccio´n por HIV diagnosticada hace 9 an˜os, terapia antirretroviral suspendida hace 4 an˜os, hospitalizada recientemente por neumonı´a por Pneumocystis jirovecii en el contexto de inmunosupresio´n severa (CD4: 24 ce´l/ml). Derivada a nuestro servicio por cuadro de 5 meses de evolucio´n, caracterizado por lesiones solevantadas en regio´n facial y pectoral, que aumentaron en nu´mero y taman˜o en forma progresiva. Al examen fı´sico (fig. 1) presentaba mu´ltiples lesiones papulares color piel a eritematosas, de 2 a 5 mm, la mayor parte de ellas agrupadas en mento´n, algunas con umbilicacio´n central. Destacaba en zona cervical anterior, una placa de borde circinado eritematoso y levemente descamativo, con tendencia a la curacio´n central, adema´s de escasas pu´stulas pequen˜as perife´ricas. No presentaba alteraciones en mucosas. Debido al taman˜o y polimorfismo de las lesiones y en el contexto de los antecedentes clı´nicos, se plantearon los diagno´sticos de molusco contagioso versus micosis profunda. Se realizo´ biopsia tangencial de 2 lesiones. El estudio histopatolo´gico mostro´ infeccio´n por virus del molusco. Se realizo´ tincio´n de PAS que evidencio´ adema´s abundantes hifas tabicadas invasoras en la dermis.
Se inicio´ tratamiento con fluconazol 150 mg por semana, con ra´pida resolucio´n de las lesiones tras completar un mes de tratamiento (fig. 2). Paralelamente la paciente reinicio´ la terapia antirretroviral. El recuento de ce´lulas CD4 al inicio de la terapia con fluconazol era de 24 ce´l/ml.
Comentario Un 90 a 100% de los pacientes con sı´ndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), presentan manifestaciones cuta´neas durante el curso de su enfermedad, siendo caracterı´sticas las infecciones mico´ticas superficiales y virales. La dermatofitosis en pacientes con VIH/sida es 4 veces ma´s frecuente que en la poblacio´n general, con una prevalencia de 7-25% y presenta´ndose de manera ma´s extensa y severa. Hasta un 54% de los casos se presenta como tinea corporis, 50% compromete la regio´n inguinal, 27% un˜as, 17% pies, 15% cara y 2% manos1. Los agentes causales ma´s frecuentes son T. rubrum y T. mentagrophytes2. Las infecciones siguen un curso cro´nico de no mediar tratamiento antiretroviral o antimico´tico. Una vez confirmado el diagno´stico el tratamiento de infecciones extensas o profundas se realiza con antimico´ticos orales. La infeccio´n por el virus del molusco contagioso se presenta con una incidencia de 2-8% en la poblacio´n general y 5 a 20% en pacientes con sida, en quienes suele manifestarse de forma
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Jaramillo), [email protected] (L. Giesen). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.04.008
piel (barc).
Figura 1 – Lesiones papulares color piel a eritematosas, de 2 a 5 mm, agrupadas en mento´n, algunas con umbilicacio´n central. Destaca en zona cervical anterior, placa de borde circinado, eritematoso y levemente descamativo, con tendencia a la curacio´n central, adema´s ´ stulas pequen de escasas pu ˜ as perife´ricas.
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ma´s severa y refractaria a los tratamientos habituales. Las caracterı´sticas lesiones papulares umbilicadas traslu´cidas de 3 a 5 mm de dia´metro, en estos pacientes son de mayor taman˜o y numerosas, incluso con lesiones nodulares de hasta 1,5 cm. La distribucio´n habitual es en cara, cuello y tronco. El diagno´stico diferencial debe establecerse con infecciones mico´ticas profundas por Histoplasma capsulatum o Cryptococcus neoformans, lo que se puede hacerse histolo´gicamente. En pacientes VIH + la infeccio´n es habitualmente ma´s prolongada, pudiendo ser refractaria a terapias convencionales como el curetaje, electrocoagulacio´n o aplicacio´n de agentes to´picos. Por otra parte, se ha demostrado una relacio´n directa entre el estado de inmunosupresio´n de los pacientes con VIH y la respuesta al tratamiento, siendo esta u´ltima completa y sin remisio´n una vez recuperado el estado inmunolo´gico con terapia antirretroviral. Hasta un 10% de los pacientes que inician terapia antirretroviral presentan dentro de los primeros 90 dı´as un sı´ndrome de reconstitucio´n inmunolo´gica, en donde es frecuente la reactivacio´n del molusco contagioso e infecciones mico´ticas como la tin˜a. La coinfeccio´n por virus del molusco contagioso y agentes mico´ticos confirmada mediante estudio histopatolo´gico ha sido descrita previamente, particularmente con agentes del ge´nero Cryptococcus3. Sin embargo, la presencia simulta´nea de infeccio´n por el virus y agentes dermato´fitos no ha sido reportada con anterioridad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
Figura 2 – Resolucio´n de las lesiones tras completar un mes de tratamiento con fluconazol 150 mg por semana.
1. Johnson RA. Dermatophyte infections in human immune deficiency virus (HIV) disease. J Am Acad Dermatol. 2000;43:S135–42. 2. Gur I. The epidemiology of Molluscum contagiosum in HIV-seropositive patients: a unique entity or insignificant finding? Int J STD AIDS. 2008;19:503–6. 3. Annam V, Inamadar AC, Palit A, Yelikar BR. Co-infection of molluscum contagiosum virus and cryptococcosis in the same skin lesion in a HIV-infected patient. J Cutan Pathol. 2008;35 Suppl. 1:29–31.
2012;27(9):500–501
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Molusco contagioso y dermato´fitos: coinfeccio´n en paciente VIH Molluscum Contagiosum and Dermatophytes: Co-infection in an HIV-infected patient Pedro Jaramillo a,*, Laura Giesen b, Alejandra Jaque a, Patricio Soler c y Sergio Gonza´lez d a
Departamento de Dermatologı´a, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica, Santiago, Chile Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile c Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Complejo Asistencial Dr. So´tero del Rı´o, Santiago, Chile d Departamento de Anatomı´a Patolo´gica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cato´lica, Santiago, Chile b
Caso clı´nico Mujer de 42 an˜os de edad, con antecedentes de infeccio´n por HIV diagnosticada hace 9 an˜os, terapia antirretroviral suspendida hace 4 an˜os, hospitalizada recientemente por neumonı´a por Pneumocystis jirovecii en el contexto de inmunosupresio´n severa (CD4: 24 ce´l/ml). Derivada a nuestro servicio por cuadro de 5 meses de evolucio´n, caracterizado por lesiones solevantadas en regio´n facial y pectoral, que aumentaron en nu´mero y taman˜o en forma progresiva. Al examen fı´sico (fig. 1) presentaba mu´ltiples lesiones papulares color piel a eritematosas, de 2 a 5 mm, la mayor parte de ellas agrupadas en mento´n, algunas con umbilicacio´n central. Destacaba en zona cervical anterior, una placa de borde circinado eritematoso y levemente descamativo, con tendencia a la curacio´n central, adema´s de escasas pu´stulas pequen˜as perife´ricas. No presentaba alteraciones en mucosas. Debido al taman˜o y polimorfismo de las lesiones y en el contexto de los antecedentes clı´nicos, se plantearon los diagno´sticos de molusco contagioso versus micosis profunda. Se realizo´ biopsia tangencial de 2 lesiones. El estudio histopatolo´gico mostro´ infeccio´n por virus del molusco. Se realizo´ tincio´n de PAS que evidencio´ adema´s abundantes hifas tabicadas invasoras en la dermis.
Se inicio´ tratamiento con fluconazol 150 mg por semana, con ra´pida resolucio´n de las lesiones tras completar un mes de tratamiento (fig. 2). Paralelamente la paciente reinicio´ la terapia antirretroviral. El recuento de ce´lulas CD4 al inicio de la terapia con fluconazol era de 24 ce´l/ml.
Comentario Un 90 a 100% de los pacientes con sı´ndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), presentan manifestaciones cuta´neas durante el curso de su enfermedad, siendo caracterı´sticas las infecciones mico´ticas superficiales y virales. La dermatofitosis en pacientes con VIH/sida es 4 veces ma´s frecuente que en la poblacio´n general, con una prevalencia de 7-25% y presenta´ndose de manera ma´s extensa y severa. Hasta un 54% de los casos se presenta como tinea corporis, 50% compromete la regio´n inguinal, 27% un˜as, 17% pies, 15% cara y 2% manos1. Los agentes causales ma´s frecuentes son T. rubrum y T. mentagrophytes2. Las infecciones siguen un curso cro´nico de no mediar tratamiento antiretroviral o antimico´tico. Una vez confirmado el diagno´stico el tratamiento de infecciones extensas o profundas se realiza con antimico´ticos orales. La infeccio´n por el virus del molusco contagioso se presenta con una incidencia de 2-8% en la poblacio´n general y 5 a 20% en pacientes con sida, en quienes suele manifestarse de forma
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Jaramillo), [email protected] (L. Giesen). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.04.008
piel (barc).
Figura 1 – Lesiones papulares color piel a eritematosas, de 2 a 5 mm, agrupadas en mento´n, algunas con umbilicacio´n central. Destaca en zona cervical anterior, placa de borde circinado, eritematoso y levemente descamativo, con tendencia a la curacio´n central, adema´s ´ stulas pequen de escasas pu ˜ as perife´ricas.
2012;27(9):500–501
501
ma´s severa y refractaria a los tratamientos habituales. Las caracterı´sticas lesiones papulares umbilicadas traslu´cidas de 3 a 5 mm de dia´metro, en estos pacientes son de mayor taman˜o y numerosas, incluso con lesiones nodulares de hasta 1,5 cm. La distribucio´n habitual es en cara, cuello y tronco. El diagno´stico diferencial debe establecerse con infecciones mico´ticas profundas por Histoplasma capsulatum o Cryptococcus neoformans, lo que se puede hacerse histolo´gicamente. En pacientes VIH + la infeccio´n es habitualmente ma´s prolongada, pudiendo ser refractaria a terapias convencionales como el curetaje, electrocoagulacio´n o aplicacio´n de agentes to´picos. Por otra parte, se ha demostrado una relacio´n directa entre el estado de inmunosupresio´n de los pacientes con VIH y la respuesta al tratamiento, siendo esta u´ltima completa y sin remisio´n una vez recuperado el estado inmunolo´gico con terapia antirretroviral. Hasta un 10% de los pacientes que inician terapia antirretroviral presentan dentro de los primeros 90 dı´as un sı´ndrome de reconstitucio´n inmunolo´gica, en donde es frecuente la reactivacio´n del molusco contagioso e infecciones mico´ticas como la tin˜a. La coinfeccio´n por virus del molusco contagioso y agentes mico´ticos confirmada mediante estudio histopatolo´gico ha sido descrita previamente, particularmente con agentes del ge´nero Cryptococcus3. Sin embargo, la presencia simulta´nea de infeccio´n por el virus y agentes dermato´fitos no ha sido reportada con anterioridad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
Figura 2 – Resolucio´n de las lesiones tras completar un mes de tratamiento con fluconazol 150 mg por semana.
1. Johnson RA. Dermatophyte infections in human immune deficiency virus (HIV) disease. J Am Acad Dermatol. 2000;43:S135–42. 2. Gur I. The epidemiology of Molluscum contagiosum in HIV-seropositive patients: a unique entity or insignificant finding? Int J STD AIDS. 2008;19:503–6. 3. Annam V, Inamadar AC, Palit A, Yelikar BR. Co-infection of molluscum contagiosum virus and cryptococcosis in the same skin lesion in a HIV-infected patient. J Cutan Pathol. 2008;35 Suppl. 1:29–31.